טופס תביעה תאונות אישיות תלמידים

‫טופס זה יש לשלוח ל‪-‬בית איילון ביטוח‪ ,‬אבא הילל סילבר ‪ 12‬רמת גן ‪ 52008‬ת‪.‬ד‪10957 .‬‬
‫אגף הבריאות‪ :‬טל‪ 1-800-352-001 .‬פקס מס' ‪ 03-7569578‬מייל ‪moked-briut@ayalon-ins.co.il‬‬
‫טופס תביעה תאונות אישיות תלמידים‬
‫(מתייחס לתאונות שארעו החל מ‪)_____/_____/____-‬‬
‫‪ .1‬פרטי הנפגע‬
‫שם משפחה‬
‫שם פרטי‬
‫מספר פוליסה _________________‬
‫ת‪.‬לידה‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬
‫כתובת‬
‫טלפון נייד‬
‫טלפון‬
‫‪ .2‬המוסד החינוכי בו לומד הנפגע‬
‫כתובת‬
‫שם המוסד‬
‫מס' טלפון‬
‫‪ .3‬התאונה‬
‫תאריך האירוע‬
‫מקום הארוע (חצר‪ ,‬כיתה וכו')‬
‫סמל מוסד‬
‫שעה‬
‫במסגרת שעות לימוד‬
‫כן‬
‫לא‬
‫תאור מפורט של התאונה‪/‬אירוע ____________________________________________________________________________________‬
‫__________________________________________________________________________________________________________‬
‫__________________________________________________________________________________________________________‬
‫‪ .4‬תאור הפגיעה‬
‫מהות הפגיעה (יש לצרף מסמכים רפואיים) _____________________________________________________________________________‬
‫__________________________________________________________________________________________________________‬
‫טיפול ראשוני ניתן ע"י ___________________________________________________________________________________________‬
‫רופא מטפל‬
‫ שם קופ"ח‪/‬מוסד אחר‬
‫פניה לקופ"ח‪/‬מוסד רפואי אחר‬
‫אשפוז בבי"ח‬
‫עד תאריך‬
‫מתאריך‬
‫הנפגע נעדר מבית הספר בהוראת רופא מתאריך ____________________ עד תאריך �������������������‬
‫לתשומת ליבך‪ ,‬היעדרות מבית הספר מתחת ל‪ 21-‬ימים לא מזכה בתגמולי ביטוח‬
‫‪ .5‬עדים לתאונה‬
‫שם ____________________________ _כתובת ______________________________________________טלפון ___________________‬
‫שם ____________________________ _כתובת ______________________________________________טלפון ___________________‬
‫האם הילד נפגע בתאונה בעבר?‬
‫לא‬
‫כן‪ ,‬אם כן‪ ,‬ציין‪/‬ני ‪ -‬תאריך ___________________מהות הפגיעה_____________________________ _‬
‫________________________________________________________________________________________________________ _‬
‫‪.6‬אני הח"מ מבקש כי תיבדק התביעה לפיצוי בגין הפגיעה הנ"ל וישולם הפיצוי המגיע על פי פוליסת תאונות אישיות לתלמידים‪.‬‬
‫‬
‫נבקש להעביר את תגמולי הביטוח‪ ,‬אם וככל שמגיעים‪,‬‬
‫לבנק‬
‫שם הסניף‬
‫מס' סניף‬
‫ע"ש‬
‫מס' חשבון‬
‫חתימת ההורים או אפוטרופוס או אדם אחר שבמשמרתו נמצא הילד‬
‫‪ .1‬שם‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬
‫תאריך‬
‫חתימה‬
‫‪ .2‬שם‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬
‫תאריך‬
‫חתימה‬
‫אישור מנהל בית הספר ו‪/‬או המוסד החינוכי בו לומד התלמיד‬
‫‪200204032/06.2015‬‬
‫הנני מאשר בזה‪ ,‬כי התלמיד _______________________________________ נעדר מלימודיו בביה"ס‬
‫מתאריך ____________________ עד תאריך _____________________ סה"כ ___________ ימים‪.‬‬
‫תאריך‬
‫חתימת מנהל ביה"ס‬
‫חותמת ביה"ס‬
‫מס' תביעה‬
‫אין לעכב את מסירת ההודעה אם התלמיד טרם חזר לבית הספר!‬