להורדת טופס בקשה למלגת סיוע כלכלי כולל הנחיות לחץ כאן

‫מלגת סיוע כלכלי לשנת הלימודים תשע"ו‬
‫מידע והנחיות למתחילי סמסטר א'‬
‫מלגת סיוע כלכלי עד ‪ 3,000‬ש"ח‬
‫המלגה מוענקת על בסיס מצבו הכלכלי של הסטודנט ומשפחתו ועל פי מידת המאמץ שעושה הסטודנט למחייתו‪.‬‬
‫סטודנט שעובד אינו פוגע בזכאותו למלגה‪.‬‬
‫התנאי לקבלת המלגה‬
‫‪ .1‬לימודים בשנה זו בהיקף של לפחות ‪ 30‬נקודת זכות לתואר ראשון )‪ 27‬נקודות זכות ללומדים בתוכנית מעוף(‬
‫או ‪ 18‬נקודות זכות לתואר שני במהלך שנת הלימודים‪ .‬לצורך זה ייחשבו רק נקודות זכות בהן מילא הסטודנט‬
‫את מטלת הסיום בקורס ‪ -‬בחינה או עבודה‪ .‬לסטודנט לתואר ראשון ייחשבו במכסה זו ‪ 4‬שעות לימוד בקורס‬
‫אנגלית ברמת בינוני או ברמת מתקדמים‪ ,‬שבו הושג ציון עובר‪.‬‬
‫כמו כן‪ ,‬כל סטודנט‪ ,‬בין אם זכאי לסיוע ובין אם לאו‪ ,‬רשאי להגיש מועמדות לקבלת מלגה בגין השתתפות‬
‫בפעילות חברתית למען הקהילה במסגרת המרכז לקשרי אקדמיה קהילה באקדמית כפי שמפורט באתר‬
‫המכללה << מעורבות חברתית‪.‬‬
‫אינם רשאים להגיש בקשה למלגת סיוע כלכלי‬
‫‪ .1‬סטודנט שלימודיו ממומנים באופן מלא או חלקי ע"י גורם חיצוני‪ ,‬מוסד ציבורי או ע"י מעביד )למעט מלגת‬
‫פר"ח‪ ,‬הלוואות ומענקי משרד החינוך ומענקי מינהל הסטודנטים‪ .‬אלה אינם נחשבים כמימון ע"י גורם‬
‫חיצוני(‪.‬‬
‫‪ .2‬סטודנט שהינו בעל דירה‪ ,‬גילו נמוך מ‪ 30 -‬ואינו הורה‪.‬‬
‫‪ .3‬סטודנט בעל רכב משנת ייצור ‪ 2008‬ואילך )למעט מקרה נכות(‪.‬‬
‫‪ .4‬סטודנט הלומד בתוכנית שלא לקראת תואר‪.‬‬
‫‪ .5‬סטודנט שעבר את מספר שנות התקן לתואר )תואר ראשון ‪ -‬שלוש שנים‪ ,‬תואר שני ‪ -‬שנתיים(‪ .‬סטודנט במצב זה רשאי‬
‫להגיש בקשה לסיוע כלכלי בצירוף מכתב הנמקה בלבד!‬
‫מועד אחרון להגשת הבקשה‬
‫סטודנט ממשיך לא יאוחר מיום ‪.29.05.2015‬‬
‫סטודנט חדש לא יאוחר מיום ‪ .16.08.2015‬סטודנט חדש שתשלום המקדמה שלו חל לאחר ‪ 09.08.2015‬יגיש את‬
‫בקשתו תוך שבוע ימים מיום תשלום המקדמה‪.‬‬
‫את הבקשות יש להעביר במלואן ובצורה מסודרת לכתובת המופיעה מטה )בדואר רשום!!( או במסירה אישית‬
‫ביחידת שכר לימוד ומלגות‪.‬‬
‫הנחיות למילוי הטופס‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫יש להקפיד ולמלא את כל הפרטים הנדרשים בכתב ברור‪ ,‬בעט כחול ולחתום על ההצהרה המיועדת לכך בסוף‬
‫הטופס‪.‬‬
‫הסימן ‪ ‬מסמל דרישה לאישור מתאים‪ .‬יש לצרף העתקים קריאים של כל האישורים הנדרשים )אין לצרף‬
‫אישורים מקוריים(‪.‬‬
‫אין לבצע מחיקות ותיקונים כלשהם על גבי הטופס‪ ,‬לרבות נוזל מחיקה לבן )טיפקס(‪.‬‬
‫סטודנט שהגיש בקשה למלגה ממקורות חיצוניים‪ ,‬יציין זאת במקום המתאים בטופס ויעדכן בהתאם במהלך‬
‫שנת הלימודים‪.‬‬
‫**טופס שלא ימולא כראוי לא ייבדק **‬
‫יחידת שכר לימוד ומלגות רח' רבנו ירוחם ת‪.‬ד‪ 8401 .‬יפו מיקוד ‪61083‬‬
‫טלפון‪ 03-6803330 :‬פקס‪tuition@mta.ac.il .03-6803361 :‬‬
‫אישורי הכנסה‬
‫סטודנט יצרף לטופס הבקשה אישורים על‪ :‬הכנסותיו‪ ,‬הכנסות בן‪/‬בת זוגו )במידה והסטודנט נשוי(‪ ,‬הכנסות‬
‫הוריו )לרבות סטודנטים נשואים‪ ,‬סטודנטים שהוריהם גרושים‪ ,‬סטודנטים שהוריהם אינם תומכים בהם‬
‫כלכלית(‪ ,‬כמפורט‪:‬‬
‫שכיר‬
‫‪ ‬יצרף שלושה תלושי משכורת אחרונים‪.‬‬
‫‪ ‬אם השכר החודשי מתקבל מעסק הנמצא בבעלות )מלאה ו‪/‬או חלקית(‪ ,‬יש לצרף שומת מס סופית ממס‬
‫הכנסה לשנת המס האחרונה )‪.(2014‬‬
‫עצמאי‬
‫‪ ‬יצרף שומת מס סופית ממס הכנסה לשנת המס האחרונה )‪.(2014‬‬
‫‪ ‬אם התיק במס הכנסה נסגר‪ ,‬יש לצרף על כך אישור ממס הכנסה ולצרף את כל האישורים המעידים על‬
‫הכנסת המשפחה‪.‬‬
‫חסרי הכנסה )להורים בלבד‪ ,‬יש לצרף את שני האישורים(‬
‫‪ ‬יש לצרף אישור מביטוח לאומי על כך שההורה ו‪/‬או בן‪/‬בת הזוג )לסטודנט נשוי( רשום בביטוח לאומי כלא‬
‫עובד‪.‬‬
‫‪ ‬יש לצרף אישור מביטוח לאומי כי הורה חסר הכנסה ו‪/‬או בן‪/‬בת הזוג )לסטודנט נשוי( אינו מקבל קצבה‬
‫כלשהי מביטוח לאומי‪.‬‬
‫פנסיה‬
‫‪ ‬יש לצרף שלושה תלושי פנסיה אחרונים‪.‬‬
‫קצבאות‬
‫‪ ‬יש לצרף אישור מביטוח לאומי ו‪/‬או מקור אחר לכל קצבה – נכות‪ ,‬זקנה‪ ,‬שאירים‪ ,‬דמי אבטלה‪ ,‬הבטחת‬
‫הכנסה וכו'‪.‬‬
‫חבר קיבוץ ‪ -‬יצרף שלושה תלושי משכורת אחרונים‪ .‬באם אינו מקבל תלושי משכורת יצרף שלושה תלושי תקציב‬
‫אחרונים ‪ -‬לא יתקבלו אישורים אחרים המעידים על הכנסת המשפחה!‬
‫** יש לציין את כל מקורות ההכנסה ולצרף את כל האישורים כנדרש**‬
‫אישורים נוספים‪:‬‬
‫‪ ‬צילום ת‪.‬ז‪ .‬של הסטודנט – חובה‪ .‬בעת שינוי מען במהלך שנה"ל‪ ,‬יש להעביר צילום מעודכן ליחידת שכ"ל‬
‫ומלגות‪.‬‬
‫‪ ‬קורות חיים של הסטודנט – חובה‪.‬‬
‫‪ ‬מגבלות רפואיות של הסטודנט ו‪/‬או של הוריו ו‪/‬או של בן‪/‬בת הזוג של סטודנט נשוי‪.‬‬
‫‪ ‬חבר‪/‬בן קיבוץ יצרף הצהרה מהקיבוץ בדבר מימון או אי מימון של שכר הלימוד‪ ,‬שכר דירה וכיו"ב‪.‬‬
‫‪ ‬סטודנט בודד יצרף אישור הכרה כחייל בודד מטעם המדור לסיוע חיילים בודדים‪ .‬סטודנט שאין ברשותו‬
‫אישור זה חייב בתצהיר בפני עו"ד על ניתוק כל קשר‪ ,‬ולא רק כלכלי‪ .‬התצהיר חייב להיות של הסטודנט‬
‫ולכלול תאריך ניתוק הקשר‪ .‬יש לצרף מכתב הסבר על הנסיבות‪.‬‬
‫‪ ‬אחים סטודנטים יש לצרף אישור לימודים לשנה"ל תשע"ה מהמוסד האקדמי בו לומדים אחיו של הסטודנט‪.‬‬
‫‪ ‬השתתפות במעורבות חברתית סטודנט שהשתתף בשנה"ל תשע"ה יצרף אישור על הפעילות‪.‬‬
‫‪ ‬סטודנט אשר למד במהלך שנה"ל תשע"ה )בלבד( במוסד אחר יצרף אישור לימודים מהמוסד בו למד‪.‬‬
‫‪ ‬סטודנט נשוי ימלא את העמוד המיועד לסטודנט נשוי ) עמוד אחרון( על כל סעיפיו‪.‬‬
‫‪ ‬חוזה שכר דירה סטודנט המתגורר בשכירות יצרף עותק מחוזה השכירות שברשותו‪ .‬סטודנט שעתיד לעבור‬
‫לגור בשכירות במהלך שנה"ל הקרובה‪ ,‬יציין זאת בטופס המלגה ויעביר העתק מחוזה השכירות ברגע שזה‬
‫ייחתם‪.‬‬
‫* חובת הגשת מסמכים גם על סטודנט שהגיש בקשת סיוע כלכלי בעבר‪.‬‬
‫* על כל האישורים המצורפים להיות מעודכנים‪.‬‬
‫* אין לשלוח מסמכים בנפרד מטופס הבקשה‪.‬‬
‫המסמך רשום בלשון זכר‪ ,‬אך מיועד לנשים וגברים כאחד‪.‬‬
‫יחידת שכר לימוד ומלגות רח' רבנו ירוחם ת‪.‬ד‪ 8401 .‬יפו מיקוד ‪61083‬‬
‫טלפון‪ 03-6803330 :‬פקס‪tuition@mta.ac.il .03-6803361 :‬‬
‫כתובת למשלוח הטופס )בצירוף מסמכים(‪:‬‬
‫לכבוד‪:‬‬
‫יחידת שכר לימוד ומלגות‪ ,‬בניין ווסטון‬
‫המכללה האקדמית תל‪-‬אביב‪-‬יפו‬
‫רח' רבנו ירוחם ת‪.‬ד‪ 8401 .‬יפו מיקוד ‪61083‬‬
‫טופס בקשה לסיוע כלכלי – תשע"ו‬
‫קרא‪/‬י בעיון את דף המידע וההנחיות בטרם תמלא‪/‬י את הטופס‬
‫שם משפחה‬
‫מס' תעודת זהות )כולל ספרת ביקורת(‬
‫שם פרטי‬
‫שם משפחה קודם‬
‫מען להתכתבות )רח'‪ ,‬מס' בית‪ ,‬שכונה‪ ,‬עיר‪ ,‬מיקוד(‬
‫טל' בבית _________________________ טל' בעבודה _________________________ טל' סלולרי _________________________‬
‫מין‬
‫שנת‬
‫לידה‬
‫זכר‬
‫נקבה‬
‫ארץ‬
‫לידה‬
‫מצב משפחתי‬
‫אלמן‪/‬ה‬
‫רווק‪/‬ה‬
‫גרוש‪/‬ה‬
‫נשוי‪/‬אה‬
‫חד הורי‪/‬ת‬
‫שנת‬
‫עליה‬
‫האם בבעלותך או ברשותך כלי רכב )לרבות‬
‫בבעלות בן‪/‬בת הזוג( בין אם הנך משתמש בו‬
‫לצרכיך או לצרכים אחרים‪.‬‬
‫כן‬
‫אם כן‪,‬‬
‫פרט‪:‬‬
‫סוג כלי הרכב‬
‫האם יש לך רכוש‬
‫אם כן‪ ,‬פרט‬
‫בית‬
‫דירה‬
‫עסק‬
‫חנות‬
‫לא‬
‫שנת יצור‬
‫מגרשים‬
‫כן‬
‫תאריך גיוס‬
‫מס'‬
‫ילדים‬
‫שנה‬
‫חודש‬
‫שירות צבאי‬
‫חיל_______ תפקיד_______‬
‫תאריך שחרור‬
‫חודש‬
‫משך השירות בחודשים‪:‬‬
‫שנה‬
‫‪ ‬מגבלות רפואיות‬
‫נכה צה"ל‬
‫נכה‬
‫לא‬
‫שירות לאומי‬
‫אחוז נכות‬
‫פרטים על לימודים בשנה הקרובה‬
‫מגמה‬
‫אחר____________‬
‫שנת לימודיך במכללה‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫מימון לימודים‬
‫האם בתשלום שכר הלימוד‬
‫שלך משתתף מוסד כלשהו‪.‬‬
‫כן‬
‫אם כן‪ ,‬פרט‪:‬‬
‫אחוז מימון‬
‫שם המוסד‬
‫לא‬
‫סיוע כלכלי בגין לימודים‬
‫האם הינך מקבל או קיבלת מלגות‪/‬הלוואות לימוד או מענקים‪ ,‬מכל מקור שהוא‪:‬‬
‫אם כן‪ ,‬פרט‪:‬‬
‫מלגה‬
‫הלוואה‬
‫מענק‬
‫‪‬האם הינך או היית חבר‪/‬בן קיבוץ?‬
‫מקור המלגה‪ /‬ההלוואה‪/‬המענק‬
‫כן‬
‫לא‬
‫כן‬
‫אשתקד‬
‫לא‬
‫השנה‬
‫סכום בש"ח‬
‫סטודנט חבר‪/‬בן קיבוץ מתבקש להביא הצהרה מהקיבוץ‬
‫בדבר מימון או אי מימון של שכר הלימוד‪ ,‬שכר הדירה וכד'‪.‬‬
‫יש לצרף את ההסדר בין הקיבוץ לסטודנט‪.‬‬
‫‪4‬‬
‫בשנת הלימודים הקרובה הינך מתכוון‪/‬ת לגור ב‪:‬‬
‫דירה – בבעלותי‪ .‬כתובת‪ ______________________________________________________ :‬מספר חדרים ________‬
‫בשכירות‪ .‬כתובת‪ ______________________________________________ :‬הסכום שאני משלם ___________ש"ח לחודש‬
‫בבית ההורים‪ .‬כתובת‪___________________________________________________________________________ :‬‬
‫אחר‪-‬אצל ___________________________ כתובת‪__________________________________________________ :‬‬
‫‪ ‬השתתפות בפעילות חברתית‬
‫כן‬
‫‪ .1‬האם השתתפת בפעילות חברתית בשנה"ל תשע"ה?‬
‫"חינוך לפסגות"‬
‫פר"ח‬
‫לא‬
‫אם כן‪ ,‬ציין את שם התוכנית וצרף אישור‪.‬‬
‫אחר – פרט‪,‬‬
‫‪‬פרטים על העבודה ומקורות הכנסה של הסטודנט המבקש )יש לסמן √במשבצת המתאימה ולמלא כל הפרטים המופיעים בטבלה(‪.‬‬
‫סטודנט ממשיך )שלמד בשנה"ל תשע"ה לרבות לימודים במוסד אחר( יצרף שלושה תלושי משכורת רצופים מתקופת לימודיו‪.‬‬
‫סטודנט חדש )שמתחיל לימודיו בשנה"ל תשע"ו( יצרף שלושה תלושי משכורת אחרונים‪.‬‬
‫*‬
‫במידה והינך משרת כחייל בשירות סדיר או כחייל בשירות קבע‪ ,‬נא סמן במשבצת המתאימה‪:‬‬
‫שם מקום העבודה וכתובתו‬
‫תאריך התחלת‬
‫העבודה‬
‫תפקיד‬
‫סה"כ שעות‬
‫עבודה בחודש‬
‫סדיר‬
‫שכר עבודה לשעה‬
‫ברוטו‬
‫קבע‬
‫שכר חודשי‬
‫ברוטו‬
‫סה"כ שכר חודשי ברוטו‬
‫סה"כ שכר חודשי נטו‬
‫אם יש נסיבות מיוחדות המונעות ממך לעבוד‪-‬ציין מהן וצרף אישור_______________________________________________‬
‫‪‬האם יש לך מקורות הכנסה‪/‬מחיה אחרים‪/‬נוספים )כולל חסכונות( כמו שכר דירה‪ ,‬מזונות‪ ,‬מניות‪ ,‬דיבידנדים‪ ,‬תמיכה‪ ,‬קצבה‪ ,‬קצבת‬
‫ילדים וכל הכנסה מרכוש כלשהו‬
‫כן‬
‫לא‬
‫אם כן‪ ,‬פרט‪:‬‬
‫מקור ההכנסה‬
‫סכום ההכנסה ברוטו‬
‫לימודי תיכון‬
‫ציין את שם התיכון בו למדת‬
‫וכתובתו‪ :‬רחוב‬
‫עיר‬
‫אחים ואחיות במשפחתך‬
‫גיל‬
‫שם‬
‫מצב‬
‫משפחתי‬
‫כתובת‬
‫מקום עבודה‪/‬‬
‫לימודים נוכחי‬
‫גיל‬
‫שם‬
‫מצב‬
‫משפחתי‬
‫כתובת‬
‫מקום עבודה‪/‬‬
‫לימודים נוכחי‬
‫אם גרים בבית ההורים קרובים אחרים‪ ,‬פרט‪____________________________________________________ :‬‬
‫מספר נפשות המתגוררות בבית ההורים מלבד הסטודנט‪:‬‬
‫הורים )יש לצרף את האישורים המתאימים בהתאם לדף ההנחיות‪ ,‬ללא האישורים המתאימים טופס הבקשה לא יבדק(‬
‫אם‬
‫אב‬
‫מלא את כל הפרטים גם אם האב‪/‬האם נפטר‪/‬ה‪ .‬אם ההורים חיים בנפרד‪ ,‬נא למלא את כל הפרטים לגבי כל אחד מהם‪.‬‬
‫יש למלא את כל הסכומים בש"ח אלא אם ההורים חיים בחו"ל‪.‬‬
‫שם פרטי‬
‫שם משפחה‬
‫שם פרטי‬
‫שם משפחה‬
‫כתובת מגורים‬
‫שנת לידה‬
‫ארץ לידה‬
‫פרוד‪/‬גרוש‬
‫שנת עליה‬
‫כתובת מגורים‬
‫נפטר‬
‫שנת פטירה‬
‫לא בקשר‬
‫‪‬מקורות מחיה והכנסה‬
‫ארץ לידה‬
‫שנת לידה‬
‫שנת עליה‬
‫נפטרה‬
‫פרודה‪/‬גרושה‬
‫שנת פטירה‬
‫לא בקשר‬
‫‪‬מקורות מחיה והכנסה‬
‫אם האב אינו עובד או נפטר – ציין מקום עבודה אחרון‬
‫שם המעביד ‪ /‬העסק‬
‫תפקיד ‪ /‬סוג העסק‬
‫עובד‬
‫אם האם אינה עובדת או נפטרה – ציין מקום עבודה אחרון‬
‫שם המעביד ‪ /‬העסק‬
‫תפקיד ‪ /‬סוג העסק‬
‫עובדת‬
‫לא עובדת‬
‫לא עובד‬
‫פנסיונר‬
‫שכיר‬
‫ברוטו‬
‫ברוטו‬
‫נטו‬
‫נטו‬
‫שכר חודשי או פנסיה‬
‫עצמאי **‬
‫הכנסות ממקורות אחרים*‬
‫פרט מהו מקור ההכנסה‪:‬‬
‫סה"כ הכנסה עפ"י‬
‫פנסיונרית‬
‫שכירה‬
‫ברוטו‬
‫ברוטו‬
‫נטו‬
‫נטו‬
‫שכר חודשי או פנסיה‬
‫עצמאית **‬
‫סה"כ הכנסה עפ"י‬
‫שומה אחרונה‬
‫ברוטו‬
‫נטו‬
‫נטו‬
‫שנת שומה‬
‫שנת שומה‬
‫חבר קיבוץ‬
‫לא‬
‫חברת קיבוץ‬
‫רכוש ההורים‬
‫מס' חדרים בבית ההורים‬
‫האם הדירה בה מתגוררים‬
‫הוריך שייכת להם )סמן בעיגול(‬
‫אם לא‪ ,‬ציין עלות חודשית‪:‬‬
‫פרט מהו מקור ההכנסה‪:‬‬
‫שומה אחרונה‬
‫ברוטו‬
‫כן‬
‫הכנסות ממקורות אחרים*‬
‫כן‬
‫לא‬
‫רכוש ההורים‬
‫שטח הדירה‬
‫כן‬
‫לא‬
‫מ"ר‬
‫דמי מפתח‬
‫האם האב בעל רכב )לרבות רכב ממקום עבודה( כן ‪ /‬לא‬
‫מכונית‬
‫סוג מכונית‬
‫סמ"ק‬
‫שנת יצור‬
‫אם כן‪ ,‬פרט‪:‬‬
‫האם יש להוריך רכוש כגון דירה נוספת‪ ,‬פרדסים‪ ,‬מגרשים‪ ,‬קרקעות או‬
‫כל רכוש אחר‪.‬‬
‫אם כן‪ ,‬פרט‪__________________________________________:‬‬
‫מס' חדרים בבית ההורים‬
‫האם הדירה בה מתגוררים‬
‫הוריך שייכת להם )סמן בעיגול(‬
‫אם לא‪ ,‬ציין עלות חודשית‪:‬‬
‫שטח הדירה‬
‫כן‬
‫לא‬
‫מ"ר‬
‫דמי מפתח‬
‫האם האם בעלת רכב )לרבות רכב ממקום עבודה( כן ‪ /‬לא אם כן‪ ,‬פרט‪:‬‬
‫מכונית‬
‫סוג מכונית‬
‫סמ"ק‬
‫שנת יצור‬
‫האם יש להוריך רכוש כגון דירה נוספת‪ ,‬פרדסים‪ ,‬מגרשים‪ ,‬קרקעות או‬
‫כל רכוש אחר‪.‬‬
‫אם כן‪ ,‬פרט‪__________________________________________:‬‬
‫* הכנסות קבועות כגון חסכונות‪ ,‬שכר דירה‪ ,‬מזונות‪ ,‬מניות‪ ,‬דיבידנדים‪ ,‬תמיכה‪ ,‬קצבה‪ ,‬קצבת ילדים‪ ,‬מלגה‪ ,‬הכנסה ממקום עבודה נוסף וכל הכנסה מרכוש כלשהו‪.‬‬
‫** עצמאי כולל חבר קואופרטיב‪ ,‬שותף או בעל מניות במקום העבודה‪.‬‬
‫בעיות מיוחדות של הסטודנט‪/‬ית או בן משפחה )מומלץ לצרף מכתב הנמקה מפורט ומודפס‪-‬לא יותר מעמוד אחד‪ ,‬וכל‬
‫מסמך המעיד על בעיה מיוחדת(‬
‫_________________________________________________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________________________________________________‬
‫הצהרת הסטודנט‪/‬ית‬
‫אני הח"מ ___________________ מצהיר‪/‬ה בזאת כי קראתי את דף ההסבר והבנתי את תוכנו וכי הפרטים שמסרתי לעיל מלאים‪ ,‬נכונים‬
‫ומדויקים ואני מתחייב‪/‬ת לדווח על כל שינוי בפרטים שמסרתי מיד כשיארע שינוי כאמור‪.‬‬
‫ידוע לי כי מסירת פרטים לא נכונים או לא מלאים‪ ,‬או אי עדכונם של פרטים במהלך שנת הלימודים‪ ,‬יכולים לשמש כסיבה לביטול הסיוע ולהעמדה‬
‫לדין משמעתי‪ .‬אני מסכים‪/‬ה כי מידע מתוך הטופס שמילאתי יימסר‪ ,‬כשיהיה צורך בכך למוסדות ו‪/‬או לאנשים העשויים להעניק מלגות לסטודנטים‪.‬‬
‫אני מיפה את כוחה של המכללה לבדוק כראות עיניה את הפרטים שמסרתי בטופס זה‪ .‬במקרה של ביטול הסיוע ע"י המכללה אני מתחייב‪/‬ת להחזיר‬
‫את סכום המלגה באופן שיקבע ע"י המכללה או ע"י ועדת משמעת‪ .‬ידוע לי שאם לא אעשה כן‪ ,‬תהיה המכללה זכאית לעכב תעודת גמר או כל תעודה‬
‫אחרת עד שאקיים התחייבותי זו‪.‬‬
‫אני מתחייב‪/‬ת להודיע למכללה על קבלת מלגה אחרת‪/‬נוספת ממקורות אחרים‪ ,‬וזאת תוך שבועיים מיום קבלת המלגה הנוספת‪/‬האחרת‪.‬‬
‫אנו מפנים את תשומת לבך כי מסירת פרטים לא נכונים יכולה להיחשב כעבירה פלילית‬
‫____________________‬
‫תאריך‬
‫____________________‬
‫חתימה‬
‫לנשואים בלבד‬
‫פרטי בן‪/‬בת הזוג‬
‫מס' תעודת זהות )כולל ספרת ביקורת(‬
‫שם משפחה‬
‫שם משפחה קודם‬
‫‪‬האם בן‪/‬בת הזוג עובד‪/‬ת )צרף אישור(‬
‫שם פרטי‬
‫לא‬
‫כן‬
‫תאריך התחלת‬
‫העבודה‬
‫שם מקום העבודה וכתובתו‬
‫חייל‪/‬ת בחובה‬
‫סה"כ שעות‬
‫עבודה בחודש‬
‫תפקיד‬
‫האם בן‪/‬בת הזוג למד במוסד להשכלה גבוהה בשנת הלימודים תשע"ה‪:‬‬
‫אם כן‪ ,‬פרט את שם המוסד )צרף אישור לימודים(‪:‬‬
‫האם הינך נעזר‪/‬ת בהורי בן‪/‬בת הזוג‬
‫לא אם כן‪ ,‬פרט‪:‬‬
‫כן‬
‫אם כן‪ ,‬פרט‪:‬‬
‫כן‬
‫שכר חודשי‬
‫ברוטו‬
‫שכר עבודה לשעה‬
‫ברוטו‬
‫סה"כ שכר חודשי ברוטו‬
‫לא‬
‫סה"כ שכר חודשי נטו‬
‫הורי בן‪/‬בת הזוג‬
‫אם‬
‫אב‬
‫מלא את כל הפרטים גם אם האב‪/‬האם נפטר‪/‬ה‪ .‬אם ההורים חיים בנפרד‪ ,‬נא למלא את כל הפרטים לגבי כל אחד מהם‪.‬‬
‫יש למלא את כל הסכומים בש"ח אלא אם ההורים חיים בחו"ל‪.‬‬
‫שם פרטי‬
‫שם משפחה‬
‫שם משפחה‬
‫כתובת מגורים‬
‫שנת לידה‬
‫ארץ לידה‬
‫פרוד‪/‬גרוש‬
‫שנת עליה‬
‫שם פרטי‬
‫כתובת מגורים‬
‫שנת פטירה‬
‫נפטר‬
‫לא בקשר‬
‫ארץ לידה‬
‫שנת לידה‬
‫פרודה‪/‬גרושה‬
‫שנת עליה‬
‫נפטרה‬
‫מקורות מחיה והכנסה‬
‫מקורות מחיה והכנסה‬
‫אם האב אינו עובד או נפטר – ציין מקום עבודה אחרון‬
‫שם המעביד ‪ /‬העסק‬
‫אם האם אינה עובדת או נפטרה – ציין מקום עבודה אחרון‬
‫שם המעביד ‪ /‬העסק‬
‫תפקיד ‪ /‬סוג העסק‬
‫עובד‬
‫עובדת‬
‫שנת פטירה‬
‫לא בקשר‬
‫תפקיד ‪ /‬סוג העסק‬
‫לא עובדת‬
‫\לא עובד‬
‫פנסיונר‬
‫שכיר‬
‫ברוטו‬
‫ברוטו‬
‫נטו‬
‫נטו‬
‫עצמאי **‬
‫הכנסות ממקורות אחרים*‬
‫שכר חודשי או פנסיה‬
‫פרט מהו מקור ההכנסה‪:‬‬
‫סה"כ הכנסה עפ"י‬
‫פנסיונרית‬
‫שכירה‬
‫ברוטו‬
‫ברוטו‬
‫נטו‬
‫נטו‬
‫עצמאית **‬
‫שכר חודשי או פנסיה‬
‫סה"כ הכנסה עפ"י‬
‫שומה אחרונה‬
‫ברוטו‬
‫נטו‬
‫נטו‬
‫שנת שומה‬
‫שנת שומה‬
‫חבר קיבוץ‬
‫רכוש ההורים‬
‫לא‬
‫מס' חדרים בבית ההורים‬
‫האם הדירה בה מתגוררים הורי‬
‫בן‪/‬בת הזוג שייכת להם? )סמן בעיגול(‬
‫אם לא‪ ,‬ציין עלות חודשית‪:‬‬
‫פרט מהו מקור ההכנסה‪:‬‬
‫שומה אחרונה‬
‫ברוטו‬
‫כן‬
‫הכנסות ממקורות אחרים*‬
‫חברת קיבוץ‬
‫רכוש ההורים‬
‫שטח הדירה‬
‫כן‬
‫לא‬
‫האם האב בעל רכב )לרבות רכב ממקום עבודה( כן ‪ /‬לא‬
‫מכונית‬
‫סוג מכונית‬
‫סמ"ק‬
‫שנת יצור‬
‫מ"ר‬
‫דמי מפתח‬
‫אם כן‪ ,‬פרט‪:‬‬
‫האם יש להורי בן‪/‬בת הזוג רכוש כגון דירה נוספת‪ ,‬פרדסים‪ ,‬מגרשים‪,‬‬
‫קרקעות או כל רכוש אחר‪.‬‬
‫אם כן‪ ,‬פרט‪__________________________________________:‬‬
‫כן‬
‫לא‬
‫מס' חדרים בבית ההורים‬
‫האם הדירה בה מתגוררים הורי‬
‫בן‪/‬בת הזוג שייכת להם? )סמן בעיגול(‬
‫אם לא‪ ,‬ציין עלות חודשית‪:‬‬
‫שטח הדירה‬
‫כן‬
‫מ"ר‬
‫לא‬
‫דמי מפתח‬
‫האם האם בעלת רכב )לרבות רכב ממקום עבודה( כן ‪ /‬לא אם כן‪ ,‬פרט‪:‬‬
‫מכונית‬
‫סוג מכונית‬
‫סמ"ק‬
‫שנת יצור‬
‫האם יש להורי בן‪/‬בת הזוג רכוש כגון דירה נוספת‪ ,‬פרדסים‪ ,‬מגרשים‪,‬‬
‫קרקעות או כל רכוש אחר‪.‬‬
‫אם כן‪ ,‬פרט‪__________________________________________:‬‬
‫* הכנסות קבועות כגון חסכונות‪ ,‬שכר דירה‪ ,‬מזונות‪ ,‬מניות‪ ,‬דיבידנדים‪ ,‬תמיכה‪ ,‬קצבה‪ ,‬קצבת ילדים‪ ,‬מלגה‪ ,‬הכנסה ממקום עבודה נוסף וכל הכנסה מרכוש כלשהו‪.‬‬
‫** עצמאי כולל חבר קואופרטיב‪ ,‬שותף או בעל מניות במקום העבודה‪.‬‬