הרשאה לחיוב חשבון באמצעות כרטיס אשראי ₪. 00444 מוגבל

‫הרשאה לחיוב חשבון באמצעות כרטיס אשראי‬
‫מוגבל לחיוב דו חודשי של עד ‪.₪ 00444‬‬
‫אני הח"מ (שם בעל‪/‬י החשבון כפי שמופיע בספר הבנק)‬
‫‪.‬‬
‫תעודת זהות‪:‬‬
‫שם‪:‬‬
‫נותן בזה ליובלים אשדוד בע"מ הוראה לחייב את חשבוני‪/‬נו כמפורט להלן‪ 0‬בגין חיובי מים וביוב‬
‫בסכומים ובמועדים שיקבעו ע"י יובלים אשדוד בע"מ ובתנאים הבאים‪:‬‬
‫א‪ .‬הודעת התשלום תשלח אלי ‪ 7‬ימים לפחות לפני המועד האחרון לתשלום שמצוין על גבי‬
‫הודעת החיוב‪.‬‬
‫ב‪ .‬ביטול הוראה זו יכנס לתוקפו שבוע ימים לאחר מסירת הודעה בכתב ממני ליובלים‬
‫אשדוד בע"מ‪.‬‬
‫ג‪ .‬ידוע לי כי התאגיד יפעל בהתאם להוראות בכתב הרשאה זו‪ 0‬כל עוד מצב החשבון יאפשר‬
‫זאת‪ 0‬וכל עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוען‪.‬‬
‫ד‪ .‬ידוע לי כי כל עוד לא תופענה על חשבון הדו חודשי המילה "לא לתשלום" יהיה עלי לפרוע‬
‫את החשבון באופן עצמאי‪.‬‬
‫ה‪ .‬הוראת קבע זו מבטלת הוראת קבע קודמת שניתנה על ידי בעבר‪ 0‬בגין התשלום השוטף של‬
‫חשבון המים התקופתי ומים שלי‪.‬‬
‫ו‪ .‬הוראה זו היא עבור חיובים שוטפים בלבד‪.‬‬
‫פרטי כרטיס אשראי (ימולא ידנית או באישור טלפוני ע"י בעל הכרטיס)‪:‬‬
‫מספר כרטיס‬
‫בתוקף עד‬
‫שם בעל הכרטיס‬
‫ת‪.‬ז בעל הכרטיס‬
‫פרטי הנכס‬
‫מספר המשלם‬
‫מספר הנכס‬
‫כתובת הנכס‬
‫טלפון בבית‪/‬נייד‬
‫חתימת הפקיד המאשר‬
‫‪ .‬תאריך‬
‫‪ .‬חתימת בעל‪/‬י הכרטיס‬
‫קניון לב אשדוד‪ ,‬בלפור ‪ 41‬אשדוד‪ ,‬טלפון‪ 4011-011-655 :‬פקס‪10-0590266 :‬‬
‫כתובת דואר אלקטרוני – ‪TOSHAV@YUVALLIM.CO.IL‬‬
‫‪.‬‬