Stavanger Aftenblad, 15/11/2011

22
tirsdag 15. november 2011 · stavanger aftenblad
Debatt
Sykehusene
etter 22. juli
Regjeringsbygget
I Teknisk Ukeblad nr. 3611 står det med store bokstaver: «Riv høyblokka!»
Å rive bygget ville etter min mening være
å gi etter for terroraksjonen. Det som dessuten taler for en rehabilitering, er byggets
store arkitektoniske og historiske verdi. I
tillegg vil jeg tro at det er best økonomi i en
restaurering i stedet for en riving. En kan
godt forstå at de som var i bygget og opplevde den forferdelige eksplosjonen har aversjon mot å komme tilbake. Men at de som
ikke var der, ikke kan tenke seg å jobbe i et
nyrenovert regjeringsbygg mener jeg er en
overdrivelse. Hva ville skjedd dersom Stortingsbygget hadde blitt utsatt for det samme som Regjeringsbygget? Ville det blitt
revet? Neppe!
HArAld EkrEM
Sandnes
«4500 dødsfall ved norske
sykehus i fjor skyldes skader
som oppsto på sykehuset.
Omkring halvparten av dem
kunne trolig vært unngått,»
skriver Skoglund og Wille.
språk
NRK og oversettelser
Jeg følger tv-serien «Downton Abbey»
(NRK1) med interesse, men undrer meg
over at det engelske «footman» er oversatt med «lakei». Leksikalsk er nok dette
korrekt, fordi lakei opprinnelig var ordet
for en (uniformert) tjener på samme måte
som det engelske footman.
Men lakei har etter hvert på norsk (og i
andre språk) fått en mer nedsettende betydning. Derfor syns jeg at tjener hadde
vært en bedre oversettelse.
Erling AndErsEn
Kattem
overfallsvoldtekt
Reduser risikoen
Det gjør virkelig vondt å lese og høre om
alle voldtektene som skjer rundt om i landet vårt. De fleste ofre er våre kjekke jenter som på denne måten lider og må betale
dyrt i form av uhyggelige og nedverdigende opplevelser. Tross det våger jeg å nevne
noe som jeg tror jentene selv kan bidra med
når det gjelder å redusere denne risikoen:
hh
Gå overhode ikke uten følge nattestider.
Vi har flere eksempler på jenter helt ned
i 13 -14-årsalderen som går alene hjem
etter midnatt. Frarådes på det sterkeste!
hh
Vær nøye med hvordan dere jenter går
kledd. Flere av dagens moter er temmelig utfordrende og kan bidra til at mannen mister kontrollen over sitt begjær.
Det er nok de som synes forslagene er
pirkete. Vel, den kritikken får jeg tåle. Men
jeg tror faktisk jentene selv kan bidra positivt når det gjelder disse punktene.
sissEl ruud BAkkE
Sandnes
stavanger
Rundkjøring
Det skal gjøres veiarbeider i krysset Zetlitzveien/Gulaksveien på Mariero. Det skal
bygges en 150 meter lang tunnell til SKjeringen. I mellomtiden skal lyskrysset bort,
og det skal bygges en midlertidig rundkjøring.
Jeg ønsker lyskrysset i Zetlitzveien/Mariero bort for alltid. Det er mye unødig venting før vi får grønt lys.
Mitt forslag er ikke bare å ha en midlertidig, provisorisk rundkjøring her, men la det
bli permanent.
oddrun AlMås WAllAcE
Stavanger
Foto: Colourbox
Pasientskader
og sikkerhetskultur
hHva
h hadde vi gjort hvis ti fullastede, norske passasjerfly
hadde styrtet årlig og alle passasjerer hadde omkommet?
I fjor døde et tilsvarende antall pasienter på norske sykehus av skader som
oppsto på sykehuset.
Ufeilbarlighet og prestisje
I en kultur hvor prestisje er knyttet til
ufeilbarlighet, vil menneskelig feiling
bli forsøkt skjult eller dekket til. I de
tilfellene hvor feilene leder til ulykker,
blir ofte enkeltpersoner eller enkeltelementer trukket fram som årsaksforklaring. Dette var situasjonen i luftfartsindustrien før de foretok en radikal endring av sin sikkerhetskultur,
med dramatisk nedgang i ulykkesfrekvensen som resultat.
En tilsynelatende uforståelig flyulykke på slutten av 1970-tallet, hvor
583 personer mistet livet, dannet utgangspunktet for det som senere er
blitt kalt Crew Resource Management-teorien. I tett tåke på rullebanen på Tenerifes flyplass kolliderte et
KLM Jumbo Jet med et Pan Am Jumbo Jet. Dette skjedde til tross for at to
av mannskapet i KLM-flyets cockpit
hadde gjort observasjoner som tydet
på at rullebanen ikke var klar for take-off på grunn av Pan Am-flyets posisjon.
KLM-flyet ble styrt av en av selskapets mest anerkjente flygere, den
som aldri gjorde feil. Sikkerhetsarbeid ble fra da av tvunget over fra en
tankegang som handlet om å plassere
skyld på enkeltpersoner til å undersøke hvordan mannskapet hadde sviktet som team. Kapteinen hadde avfeid sine kollegaers forsiktige forsøk
på å formidle livsviktig informasjon
som kunne hindret katastrofen. Men-
Aftenbladet forbeholder seg retten til å forkorte og redigere leserbrev.
De blir redigert etter Vær Varsom-plakatens regler om saklighet
og anstendig form og kan bli publisert i alle Aftenbladets mediekanaler.
Skriv kort. E-post: debatt@aftenbladet.no
Postadresse: Aftenbladets debattside, postboks 229, 4001 Stavanger.
Debattinnlegg
neskelige faktorer som kommunikasjon, arbeidskultur i forhold til rangordning og stress, påvirket situasjonsoppfatningene og beslutningene som
ble tatt. Tenerife-ulykken handler om
menneskelig feiling i mange ledd og
om et ikke-fungerende team.
Overføringsverdi
I Blå Mediamentor kjenner vi overføringsverdien av sikkerhetskultur basert på Crew Resource Management
fra luftfart til shipping og offshore
gjennom vårt arbeid i dette feltet de
siste tjue årene. Vi tror at sikkerhetsarbeid basert på CRM kan hjelpe sykehusene med de utfordringer de står
overfor i sitt arbeid med pasientsikkerhet. I følge en rapport fra Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten presentert i VG 6. oktober 2011,
skyldtes 4500 dødsfall ved norske sykehus i fjor skader som oppsto på sykehuset. Omkring halvparten av dem
kunne trolig vært unngått med høyere
prioritering av pasientsikkerhet. Disse 2250 unødvendige dødsfallene tilsvarer mengden passasjerer på mer
enn 10 fullastede passasjerfly.
I sin bok Why Hospitals Should Fly
illustrerer John J. Nance hvordan sykehus som opererer etter CRM-prinsippene kan få ned dødstallene som skyldes sykehusskader. Selv om boken er
skrevet i skjønnlitterær form, er hans
argumenter for CRM i helsevesenet
verdt å få med seg. Nance sier blant
annet at medisinske feil er menneskelige feil begått i et menneskelig system som ikke er egnet til å nøytralisere
disse feilene i tide. Luftfart og helseve-
sendes til debatt@aftenbladet.no
Kommentar: inntil 5000 tegn. Legg ved portrettfoto.
Hovedinnlegg: ca. 3500 tegn.
Underinnlegg: ca. 1700 tegn.
Kortinnlegg: 700-1100 tegn.
Alle lengder er inkludert ordmellomrom.
sen har flere ulikheter. Men en av fellesnevnerne er at det i begge bransjene jobber høyt kvalifiserte mennesker
under tidvis ekstremt press for å sikre
trygge og effektive operasjoner.
Må tåle menneskelige feil
Fra sikkerhetsarbeid i andre høyrisikobransjer, har vi erfart viktigheten av
å luke ut menneskelige feil i tide, før
liv går tapt. Det innebærer bygging av
en sikkerhetskultur som ikke prøver
å utelukke menneskelig feiling, men
som er robust nok til å tåle menneskelige feilhandlinger uten at de utvikler seg til en ulykke. Organisasjonen
må utvikle en kultur som bygger på
åpen kommunikasjon, gjensidig kunnskapsutveksling og et reelt ønske om
å identifisere og forbedre menneskelige feil. I et slikt miljø kan man be om
råd og få råd fra andre medlemmer
av teamet, uten at det truer personlig og profesjonell integritet, og alle
medlemmer av teamet kan trygt stille spørsmål omkring tvilsomme eller
uklare situasjoner uavhengig av rang
og erfaringsbakgrunn.
Det er ofte ikke mangel på individuelle ferdigheter som gjør at ulykker
skjer, men svikt i samarbeidet mellom
individene som jobber sammen. Ressursene i teamet blir ikke utnyttet fullt
ut. Noen deler av helsevesenet jobber
i dag etter CRM-prinsippene i større
eller mindre grad. Vi tror at ved å satse på en gjennomgående endring av
sikkerhetskulturen i helsevesenet basert på Crew Resource Management,
vil pasientene være i tryggere hender.
Finn skoglund
Blå Mediamentor
MonA WillE
Blå Mediamentor
Kronikk
sendes til kronikk@aftenbladet.no
Lengde inntil 6000 tegn inkl. ordmellomrom.
Foto av forfatter legges ved.