Hvilken betydning har elektroniske sigaretter?

Transcription

SIRUS
SIRUS RAPPORT 1/2015
Karl Erik Lund og Tord Finne Vedøy (red.)
Hvilken betydning har elektroniske
sigaretter?
– for røykeslutt, som inngangsport til røyking blant
unge, for renormalisering av tobakksrøyking i
samfunnet og som mulig inntaksmetode for narkotika
Statens institutt for rusmiddelforskning
Oslo 2015
Hvilken betydning har elektroniske
sigaretter?
– for røykeslutt, som inngangsport til
røyking blant unge, for renormalisering av
tobakksrøyking i samfunnet og som mulig
inntaksmetode for narkotika
Karl Erik Lund og Tord Finne Vedøy (red.)
En antologi med bidrag fra:
Ola Røed Bilgrei
Ingeborg Lund
Karl Erik Lund
Janne Scheffels
Gunnar Sæbø
Rikke Tokle
Tord Finne Vedøy
Statens institutt for rusmiddelforskning (SIRUS) er et selvstendig forskningsinstitutt under Helse- og
omsorgsdepartementet. SIRUS har som formål å utføre forskning, dokumentasjon og formidling omkring
rusmiddelspørsmål, med særlig vekt på samfunnsvitenskapelige problemstillinger. Instituttet har nasjonalt
kompetansebibliotek på rusmiddelfeltet og er nasjonalt kontaktpunkt for Det europeiske
narkotikaovervåkningssenteret, EMCDDA.
SIRUS-biblioteket er et ressursbibliotek på rusmiddelspørsmål, og er åpent for alle. Ta kontakt for søkehjelp,
artikler eller bøker fra biblioteket. Biblioteket er åpent for publikum ukedager kl. 10–15, og kan nås på
telefonnummer 22 34 04 00, valg 3 eller på e-post til bib@sirus.no.
Copyright SIRUS
Oslo 2015
ISBN 978-82-7171-424-6
ISBN 978-82-7171-423-9 (pdf)
ISSN 1502-8178
SIRUS
Postboks 565 Sentrum
0105 Oslo
Besøksadresse: Øvre Slottsgate 2B
Telefon: 22 34 04 00
E-post: sirus@sirus.no
www.sirus.no
2
|
SIRUS-RAPPORT NR. 1/2015
Forord
Per dags dato er nikotinholdige e-sigaretter forbudt å selge i Norge. E-sigaretter uten nikotin
kan selges med 18-årsgrense, men reklame for e-sigaretter er forbudt. I forbindelse med
regjeringens gjennomgang av bestemmelsene om tilgjengelighet og bruk av elektroniske
nikotinfordampere (e-sigaretter), ba Helse- og omsorgsdepartementet i 2014 Helsedirektoratet
om å utrede de tobakkspolitiske og folkehelserelaterte sidene ved eventuelle endringer i
dagens regulering. Departementet ba Statens institutt for rusmiddelforskning (SIRUS) om å
bistå Helsedirektoratet. Oppdraget omfattet ni områder:
1. E-sigaretters effekt på røykevaner som et skadereduserende alternativ og
avvenningsprodukt
2. Den sosiale og demografiske sammensetningen av brukerne av e-sigaretter
3. Potensialet for rekruttering av ikke-røykere, særlig ungdom
4. E-sigaretter som inngangsport for bruk av ordinære tobakksprodukter
5. E-sigaretters innvirkning på den pågående denormaliseringen av tobakksbruk, både
når det gjelder bruk og salgsbetingelser
6. Behovet for utvidelse av røykeforbudet til å omfatte bruk av e-sigaretter, herunder
håndhevelsesproblematikk
7. Alternativ bruk av e-sigaretter, blant annet til bruk av narkotiske stoffer
8. Særskilte problemstillinger knyttet til reklameforbudet
9. Behovet for særskilte salgsbegrensninger
Helsedirektoratet og SIRUS fordelte arbeidsoppgavene knyttet til utredningen, og SIRUS fikk
hovedansvar for å oppsummere kunnskap og komme med en vurdering av eksisterende
kunnskap på punktene 1–5, samt punkt 7. Bidragene fra SIRUS ble oversendt
Helsedirektoratet 15. desember 2014 og vedlagt betenkningen som direktoratet oversendte
Helse- og omsorgsdepartementet.
I denne antologien har SIRUS samlet instituttets bidrag, supplert med et noe større
innledningskapittel enn det som originalt ble oversendt Helsedirektoratet/Helse- og
omsorgsdepartementet. Bidragsytere har vært Ola Røed Bilgrei, Ingeborg Lund, Karl Erik
Lund, Janne Scheffels, Gunnar Sæbø, Rikke Tokle og Tord Finne Vedøy.
Litteraturen som ligger til grunn for denne antologien stammer fra et videst mulig tilfang av
vitenskapelige publikasjoner der søkeord har vært ‘e-cigarettes’, ‘ENDS’, ‘electronic
cigarettes’, ‘alternative nicotine products’, ‘unlicensed nicotine’, ‘nicotine containing
products (NCP)’ alene og i kombinasjon med søkeord relatert til de ulike kapitlenes
hovedfokus. Søkedatabaser har i hovedsak vært Ebsco Discovery Service, Pub-med, Web of
Knowledge, Scopus, Google og Google Scholar. Det er verdt å merke seg at mange av
studiene er referert i flere av kapitlene.
HVILKEN BETYDNING HAR ELEKTRONISKE SIGARETTER ?
|3
SIRUS har gjennom tid fulgt den internasjonale forskningen om e-sigaretter, deltatt i den
hjemlige debatten om regulering av produktet og igangsatt egne forskningsprosjekter på
området. Instituttet har tidligere utgitt følgende publikasjoner om elektroniske sigaretter:
Lund, K. E. (2013). Blir elektroniske sigaretter løsningen på tobakksproblemet? Hentet fra
http://www.sirus.no/wp-content/uploads/2015/01/elektroniskesigaretter.pdf
Lund, K. E. (2013). Hva er elektroniske sigaretter, hvor farlige er de og hvordan bør de
reguleres? (SIRUS-rapport 5/2013). Oslo: Statens institutt for rusmiddelforskning.
Hentet fra http://www.sirus.no/wp-content/uploads/2014/12/sirusrap.5.13.pdf
Lund, K. E. (2013). Kan "føre-var"-prinsippet brukes for å forby elektroniske sigaretter?
Hentet fra http://www.forebygging.no/Global/Fagartikkel%20om%20esigaretter%20og%20f%C3%B8revar%20prinsippet%20KE%20Lund,%20siste%20utkast.pdf
Tokle, R. (2014). Elektroniske sigaretter. Brukermønster, brukergrupper og brukerkultur
(SIRUS-rapport 5/2014). Oslo: Statens institutt for rusmiddelforskning. Hentet fra
http://www.sirus.no/wp-content/uploads/2014/12/sirusrap.5.14.pdf
Oslo 06.02.2015
Karl Erik Lund & Tord Finne Vedøy (redaktør)
4
|
Innhold
Forord .......................................................................................................................................... 3
Rapportsammendrag .................................................................................................................... 8
Skadereduksjon på tobakksområdet ...................................................................................... 9
Holder de tradisjonelle virkemidlene?..................................................................................... 10
Sosial ulikhet i røykevaner ....................................................................................................... 11
Risiko i et skadereduksjonsperspektiv ..................................................................................... 12
Vurderingskriterier for skadereduksjon på individ- og samfunnsnivå..................................... 13
Skadereduksjon og føre-var-prinsippet ................................................................................... 15
Referanser ......................................................................................................................................... 17
Elektroniske sigaretter og effekt på røykevaner ................................................................... 19
Forskningens kontekst ............................................................................................................. 19
De to betingelsene for virkning................................................................................................ 20
2.2.1
Vilje til bruk ................................................................................................................. 20
2.2.2
Effekt ........................................................................................................................... 20
Hvilke sluttemetoder anbefales røykerne – og fra hvem? ...................................................... 21
Vilje til bruk av e-sigaretter...................................................................................................... 22
Effekt på røykevaner ................................................................................................................ 24
2.5.1
Nikotinopptak .............................................................................................................. 25
2.5.2
Røyketrang og røykemønster ...................................................................................... 26
2.5.3
Røykeslutt.................................................................................................................... 26
Hvordan vil legalisering av nikotinholdige fordampere påvirke røykeslutt? ........................... 30
Konklusjon................................................................................................................................ 31
Referanser ......................................................................................................................................... 31
Den sosiale og demografiske sammensetningen av e-sigarett-brukere ................................. 38
Studier basert på informasjon fra brukere .............................................................................. 38
Undersøkelser basert på befolkningsdata ............................................................................... 40
E-sigarett og utdannelsesnivå .................................................................................................. 41
E-sigarettbruk blant unge ........................................................................................................ 42
Bruk av e-sigaretter i Norge ..................................................................................................... 43
3.5.1
Utbredelse ................................................................................................................... 43
|5
3.5.2
Lyst på bruk av e-sigaretter ......................................................................................... 45
3.6 Konklusjon .......................................................................................................................... 47
Referanser ......................................................................................................................................... 48
Potensialet for rekruttering av ikke-røykere ........................................................................ 50
Introduksjon ............................................................................................................................. 50
Potensialet for rekruttering av ikke-røykere, særlig ungdom ................................................. 51
4.2.1
Utbredelsen av bruk av e-sigaretter over tid .............................................................. 51
4.2.2
Bruk blant aldri-røykere .............................................................................................. 54
4.2.3
Bruk blant aldri-røykere, voksne ................................................................................. 54
4.2.4
Studier som undersøker bakgrunnsfaktorer for bruk av e-sigaretter ......................... 56
Oppsummering ........................................................................................................................ 58
Referanser ......................................................................................................................................... 58
E-sigaretter som inngangsport for bruk av ordinære sigaretter. ............................................ 62
Et spørsmål om kausalitet ........................................................................................................ 62
En kort vurdering av gateway-teorien ..................................................................................... 63
Er e-sigaretter en inngangsport til røyking? ............................................................................ 64
5.3.1
Hva vet vi foreløpig om sammenhengen mellom e-sigaretter og ordinære sigaretter?
64
5.3.2
Hva vet vi fra forsking på snus..................................................................................... 65
Mulige mekanismer for progresjon fra e-sigaretter til ordinære sigaretter ........................... 66
Oppsummering ........................................................................................................................ 67
Referanser ......................................................................................................................................... 68
E-sigaretters innvirkning på den pågående denormaliseringen av tobakksbruk ..................... 72
Bakgrunn og innledende begrepsavklaring ............................................................................. 72
6.1.1
Bakgrunnen for «denormalisering» av røyking som strategi i kampen mot tobakk... 72
6.1.2
E-sigaretten og mulig «renormalisering» av røykeatferd ........................................... 74
Kunnskapsstatus ...................................................................................................................... 76
6.2.1
Brukseffekter ............................................................................................................... 77
6.2.2
Synlighetsindikasjoner................................................................................................. 77
6.2.3
Policyindikasjoner ....................................................................................................... 78
6.2.4
Tobakksindustriens rolle ............................................................................................. 80
Hvordan kan opphevelse av forbudet mot e-sigaretter påvirke (re)normaliseringen? .......... 81
6
|
6.3.1
Hvordan kan ulike reguleringsalternativer påvirke (re)normaliseringen? .................. 81
Konklusjon................................................................................................................................ 83
Referanser ......................................................................................................................................... 85
E-sigaretter som potensiale for inhalering og innførsel av narkotika ..................................... 89
Hvilke typer e-sigaretter kan brukes for inntak av narkotika? ................................................ 90
Hvilke typer illegale rusmidler vil kunne være aktuelle å innta i ampullen som brukes til esigaretter? ......................................................................................................................................... 91
Vil tillatelse til å selge nikotinholdige e-sigaretter i Norge bidra til økt bruk av noen typer
illegale rusmidler? ............................................................................................................................. 92
Vil tillatelse til å selge nikotinholdige e-sigaretter i Norge bidra til økt smugling av narkotika?
93
Oppsummering ........................................................................................................................ 94
Referanser ......................................................................................................................................... 94
Vedlegg .............................................................................................................................................. 96
|7
Rapportsammendrag
Denne antologien sammenfatter eksisterende kunnskap om de samfunnsmessige aspektene
ved elektroniske sigaretter. Innledningsvis (del 1) gjør Karl Erik Lund rede for et mulig
skadereduserende potensiale ved e-sigaretter og diskuterer dette i lys av eksisterende
tobakkspreventive tiltak. Videre diskuterer Lund (del 2) mulige sammenhenger mellom bruk
av e-sigaretter og røykeslutt. Hovedkonklusjonen er at per dags dato viser forskning at esigaretter demper røyketrang, mildner abstinenssymptomer, reduserer sigarettforbruket og har
effekt på røykeslutt.
Den sosial og demografiske sammensetningen av e-sigarettbrukerne undersøkes av Ingeborg
Lund i del 3. Studier fra Europa og USA har vist at siden e-sigaretter kom på markedet har
bruken økt jevnt, særlig i land hvor tilgangen på produktet er god. Det er først og fremst
røykere og tidligere røykere som både har eksperimentert med e-sigaretter, og som har blitt
faste brukere. Dette viser også nye tall over e-sigarettbruk i Norge; blant ikke-røykere og
røykere som ikke tidligere hadde røykt daglig, var det ingen som brukte e-sigaretter
regelmessig.
E-sigarettens potensiale for nyrekruttering av ungdom uten foregående erfaring med
tobakksprodukter blir diskutert av Tord Finne Vedøy i del 4. Studier fra England kan tyde på
at e-sigaretten følger et diffusjonsforløp, men at de er stort sett tiltrekkende blant de som
allerede røyker vanlige sigaretter. Vedøy adresserer også spørsmålet om bruk av e-sigaretter
kan være en inngangsport til røyking (del 5). Da det ikke foreligger gode studier av en
eventuell «gateway-effekt» blir denne diskutert i lys av de krav som må tilfredsstilles for at vi
kan si at det foreligger en årsakssammenheng mellom e-sigaretter og røyking. Konklusjonen
er at e-sigaretter foreløpig ikke kan ansees som en inngangsport til røyking.
I del 6 diskuterer Gunnar Sæbø & Janne Scheffels et begrep som ofte settes i sammenheng
med e-sigaretter, nemlig at e-sigarettene renormaliserer røyking. Sæbø & Scheffels
argumenter for at dette potensialet må sees i sammenheng med e-sigarettens
denormaliseringspotensiale og at slike begrep må forstås normativt. Konklusjonen er at det til
nå er lite som tyder på at e-sigarettene renormaliserer sigarettrøyking.
Avslutningsvis diskuterer Ola Røed Bilgrei og Rikke Tokle e-sigaretter som potensiale for
inhalering og innførsel av narkotika. Syntetiske cannabinoider og cannabis (marihuana) er de
illegale rusmidlene som per i dag synes mest aktuelle for bruk i disse elektroniske
fordamperne. Det foreligger imidlertid lite forskning på utbredelsen av fenomenet.
8
|
Skadereduksjon på tobakksområdet
Karl Erik Lund
Framveksten av elektroniske sigaretter har intensivert debatten om hvorvidt skadereduksjon
bør være et supplement til den tradisjonelle tobakkspolitikken. På tobakksområdet innebærer
skadereduksjon
i) å sette mislykkede røykesluttere i stand til å redusere sin egen risiko for
tobakksrelaterte sykdommer og død ved å informere om, tilrettelegge for og oppfordre
til bytte til mindre farlige nikotinprodukter – selv om bruk av disse innebærer fortsatt
eksponering for giftstoffer og fare for nikotinavhengighet.
For nye potensielle brukere av nikotin i kommende generasjoner innebærer skadereduksjon
ii) å gjøre tilgjengelig mindre farlige nikotinprodukter for ungdom som ellers ville ha
begynt å røyke sigaretter – til tross for at slike produkter også vil kunne bli brukt av
ungdom som ellers ikke ville ha begynt med nikotin.
På tobakksområdet har varianter av skadereduksjonsdebatter tidligere blitt ført ved
introduksjonen av filtersigarettene på 1960-tallet, og ved lanseringen av de såkalte «lightsigarettene» med nedsatte verdier av tjære og kullos i 1980-årene. Forskning avdekket
imidlertid at helsegevinstene forbundet med overgang til slike produkter var liten – om noen i
det hele tatt (Institute of Medicine, 2001). Slike dårlige erfaringer har ført til en avmålt
entusiasme for forebyggingsstrategier som inkluderer overgang til mindre farlige tobakks- og
nikotinprodukter. I 2013 vedtok Stortinget å lovfeste en langsiktig intensjon om et tobakksfritt
samfunn i tobakksskadeloven, og utelukket dermed at også snus kunne inngå som et akseptert
alternativ i gruppen av potensialt skadereduserende inntaksmetoder for nikotin.
Dagens skadereduksjonsdebatt handler derfor primært om elektroniske sigaretter. E-sigaretter
inneholder ikke tobakk, men de fleste produktene på det internasjonale markedet inneholder
likevel nikotin i ulike mengder. I likhet med de nikotinholdige legemidlene er nikotinet i esigaretter også utvunnet fra tobakksblader. I prinsippet kan nikotin også framstilles syntetisk,
eller utvinnes fra tomat- og potetplanter, men dette har foreløpig ikke vist seg økonomisk
drivverdig. De aller fleste av de om lag 450 ulike e-sigarettmerkene blir verken produsert av
tobakks- eller legemiddelindustri, men begge aktører har begynt å teste egne produkter i
markedet. Til forskjell fra eksempelvis snus kan ikke e-sigaretter kobles til tobakksblad og
tobakksindustri, noe som har hatt betydning for e-sigaretten som et produkt det er mulig å
akseptere i en myndighetslegitimert strategi for skadereduksjon.
Grunnet e-sigarettenes korte brukshistorie, foreligger det ennå ikke epidemiologiske
undersøkelser av eventuelle følgeskader ved lang tids bruk. Toksikologiske undersøkelser,
dyreeksperimentelle studier og målinger av akutte fysiologiske konsekvenser hos mennesker
|9
tilsier imidlertid at overgang fra tobakkssigaretter til e-sigaretter vil medføre en betydelig
risikoreduksjon for den enkelte røyker. Uvisshet om e-sigaretter også vil føre til gevinst på
folkehelsenivå har likevel ført til en noe blandet mottakelse fra helsesiden.
Statlig politikk for å forebygge tobakksrelatert syke- og dødelighet har tradisjonelt vært
bygget langs fire områder; opplysning, restriksjoner, beskatning og assistanse til røykeslutt. I
den nåværende strategiplan mot tobakksskader er denne politikken videreført og foreslått
intensivert (Helse- og omsorgsdepartementet, 2012). Skadereduksjon, slik begrepet ble
definert innledningsvis, har enn så lenge ikke hatt noen plass i nyere norsk tobakkspolitikk1.
Dette innledningskapittelet tar opp noen forhold som bør kunne stimulere til en nytenkning
omkring skadereduksjon som et supplement til dagens tobakkspolitikk.
Holder de tradisjonelle virkemidlene?
Norge har langt på vei allerede utnyttet de virkemidlene for å forebygge tobakkskader som
Verdens Helseorganisasjon anbefaler. Vi har en omfattende tobakklovgivning som fra 1975
blant annet førte til et totalt forbud mot all tobakksreklame, innførte helseadvarsler på
tobakkspakkene og satte en 16-års aldersgrense for kjøp og salg. Loven ble senere utvidet
med bestemmelser som beskyttet mot passiv røyking på arbeidsplasser og transportmidler
(1989) og serveringssteder (2004), satte forbud mot nye nikotinprodukter (1989) og innførte
flere (1984) og større helseadvarsler (2003) – etter hvert også med bilder av røykingens
følgeskader på emballasjen (2010). Heving av aldersgrensen til 18 år (1996), forbud mot
produktbetegnelser som «light» og «mild» (2003), forbud mot synlige vareoppstillinger
(2010), forbud mot tipakninger (2014) og opphør av røykerom i offentlig virksomhet (2014)
har også kommet til (Skretting et al., 2014). En bevillingsordning for tobakksforhandlere er
under utredning og standardisert innpakning av tobakksprodukter kan være et annet tiltak som
blir vurdert. Parallelt har realprisen på tobakk økt, kampanjevirksomheten for å få røykere til
å slutte har blitt intensivert og systematiske avvenningstiltak har blitt satt i verk med blant
annet opprettelse av gratis innringing til en Røyketelefon og ekstra betaling til allmennleger
for veiledning i avvenning fra røyking. I systematiske rangeringer av de europeiske lands
tobakkskontroll utført siden 2003, har Norge hele tiden vært blant de tre-fire beste nasjonene
(Joossens & Raw, 2010).
1
I 1967 skrev imidlertid det innflytelsesrike «Utvalget for forskning i røykevaner» at «direkte endring av det
skadelige produkt synes å være en av de avgjort mest lovende fremgangsmåter» for å bekjempe skadene fra
sigarettrøykingen (Sosialdepartementets opplysningssekretariat 1967, s. 126). Videre, at myndighetene burde
benytte «den mulighet at man forsøker å lede konsumet over på de minst helseskadelige produkter ved en
bevisst avgifts- og reguleringspolitikk» (s. 125). Skadereduksjonsideologien var med andre ord sterkt
framtredende da tidens fremste eksperter fra medisin, kriminologi, sosialpsykologi, økonomi og pedagogikk
gikk sammen for å meisle ut Norges første systematiske program for tobakkspreventive tiltak.
10
|
Dagens røykere har langt på vei gjort informerte valg. De er villige til å betale en høy pris for
sin bruk av tobakk og må akseptere at atferden kun kan utøves på anviste steder i det
offentlige rom (utendørs). Mer informasjon, høyere avgifter og enda sterkere reguleringer vil
naturlig nok ha begrenset effekt i et samfunn som allerede har en robust infrastruktur for
tobakkskontroll. Dessuten er det praktisk-politiske problemer forbundet med en intensivering
av de tradisjonelle virkemidlene. Grensehandel og reiseimport av tobakk utgjør nå nærmere
40 prosent av totalforsyningen (Skretting et al., 2014), og det vil trolig være politisk vanskelig
å gjennomføre annet enn kun inflasjonsjusterte avgiftsendringer. Ytterliggere intensivering av
informasjonsvirksomheten er svært kostnadskrevende og vil i hovedsak kun resultere i
kunnskapsbekreftelse til allerede opplyste observatører. Nye kampanjer vil kunne ha
normdannende effekt på unge, tidligere ueksponerte observatører som har vokst opp til
røykeferdig alder siden forrige kampanje, men i et allerede tobakksnegativt normklima vil
også denne effekten være begrenset. Ytterliggere begrensninger for røyking i et samfunn hvor
atferden allerede langt på vei betraktes som et sosialt avvik, vil sannsynligvis også ha
marginal betydning. Samfunnet er endret, og i tillegg er også røykerne endret (Warner &
Mendez, 2010).
Sosial ulikhet i røykevaner
Røykerne (både de etablerte og de som kommer til) har nå andre karakteristika og andre
hjelpebehov enn de som helsemyndighetene henvendte seg til før tusenårsskiftet. Den sosiale
gradienten i utbredelsen av røyking vil komme til å forsterke de sosiale forskjellene i
framtidig helsestatus som allerede finnes. I følge Folkehelseinstituttet er røyking den viktigste
enkeltårsaken til forskjeller i levealder mellom personer med høy og lav sosioøkonomisk
status. I land som har adoptert en aktiv skadereduksjonspolitikk på tobakksområdet, som for
eksempel England, begrunnes strategivalget blant annet i muligheten dette gir for å utlikne
framtidige sosiale helseforskjeller (Royal College of Physicians, 2007). E-sigaretter ser ut til å
kunne ha brukspotensial i marginaliserte røykepopulasjoner som har høy immunitet for
tradisjonelle røykepreventive virkemidler, og blant røykere uten planer om røykeslutt (såkalte
«accidental quitters»).
Mesteparten av effektforskningen omkring tobakkspreventive tiltak har blitt utført i
populasjoner av røykere med en annen sosial sammensetning enn i dag. Overføringsverdien
fra disse resultatene kan derfor være noe begrenset. For eksempel ble det ikke funnet noen
effekter fra en syv ukers informasjonskampanje fra Helsedirektoratet om røyking vinteren
2012 (Halkjelsvik et al., 2014). Tiltak med spesielt god effekt blant røykere som blant annet
kjennetegnes av kort utdanning er ikke identifisert i de systematiske oppsummeringene av
forskningslitteraturen som er foretatt på området (Steiro et al., 2007; Niederdeppe et al.,
| 11
2008). Myndighetene ser generelt ut til å mangle skreddersydde virkemidler som kan bevege
de mest innbarkede røykerne.
SIRUS har beregnet at om lag 200 000 av de 700 000 daglig-røykerne her i landet har
karakteristika som er assosiert med lav sannsynlighet for røykeslutt (Lund et al., 2011). En
ytterligere intensivering av de tradisjonelle virkemidlene vil for denne gruppen innebære økt
sosial eksklusjon, økt eksponering for ubehagelig informasjon, større økonomiske utlegg,
sterkere følelse av stigmatisering eller liknende (Sæbø, 2012). Dette er såkalte
‘kontrollskader’ som i liten grad har blitt viet oppmerksomhet i offentlige tobakkspolitiske
dokumenter.
Folkehelseinstituttet har anslått at det årlig dør ca. 5500 personer av sykdommer som direkte
eller indirekte har sammenheng med røyking (Vollset et al., 2006). Mange av
tobakksykdommene oppstår først etter eksponering over lang tid, noe som sannsynligvis
innebærer at dagens tapstall reflekterer et etterslep fra røykemønsteret flere tiår tilbake.
Ventelig vil derfor omfanget av tobakksskader fra røyking reduseres i årene som kommer.
Denne positive utviklingen vil likevel ikke hindre at sigarettrøyking i lang tid vil fortsette å
være den viktigste årsak til sykdom og tidlig død som lar seg forebygge, og at dette vil ramme
de som fra før er vanskeligst stilt.
Risiko i et skadereduksjonsperspektiv
Anvendelse av en skadereduksjonsstrategi på tobakksfeltet vil utfordre den konvensjonelle
måten å tenke omkring risiko. Tradisjonelt har myndighetenes virkemiddelbruk for å redusere
tobakksbruk hatt sin forankring i tre prinsipper innen medisinsk etikk. Ikke-skade prinsippet
legger opp til at man skal fraråde bruk av produkter som vil ha åpenbare følgeskader på grunn
av sitt giftinnhold. Føre-var prinsippet advarer mot bruk av produkter der man ikke kan
utelukke at uoppdagede følgeskader kan oppstå i framtiden, og at disse kan være irreversible.
Tap-av-autonomi prinsippet advarer mot bruk av produkter som kan være
avhengighetsskapende.
Med enerådende bruk av dette risikoperspektivet – ofte kalt det biokjemisk-reduksjonistiske
perspektiv – vil bruke av e-sigaretter ikke kunne tilrås. Fra denne vinkel fokuseres det
utelukkende på mulige skader som kan påføres brukere fra potensielt farlig innhold – enten
dette er i væsken som ligger i ampullene eller i dampen som inhaleres/ekshaleres. Kjemiske
innholdsanalyser, celletesting, resultater fra eksperimenter på dyr og
påvisning/selvrapportering av akutte medisinske virkninger hos brukere, ligger gjerne til
grunn for risikovurderinger på dette nivået. Observasjonstiden er ennå ikke tilstrekkelig for å
kunne utsi noe om eventuelle skader på mennesker etter lang tids bruk, og dette er en viktig
usikkerhet i vurderingen av risiko. De medisinske bekymringene er i første rekke knyttet til
12
|
eventuelle respiratoriske effekter ved gjentatt inhalasjon av propylenglykol, og til
langtidseksponering for formaldehyd og acreolein, som det er funnet spor av i noen typer esigaretter. Inhalasjon av diacetyl og acetyl propionyl, som er identifisert i noen søtlige
tilsetningsvæsker, er også blant de stoffene som forskere mener en framtidig
produktregulering bør forsøke å fjerne (Farsalinos & Polosa, 2014).
Fra et komparativt perspektiv bruker man skadevirkninger fra sigarettrøyking som
sammenligningsgrunnlag for skadevirkninger fra bruk av e-sigaretter. Konvensjonelle
sigaretter og e-sigaretter er nikotinprodukter i et såkalt substitusjonsforhold i den forstand at
bruksfunksjoner og brukergrupper er sterkt overlappende. På dette nivået er vi interessert i å
vite hvilken endring i risiko hel eller delvis overgang fra røyking til damping vil innebære for
den enkelte bruker. Størrelsen på risikoreduksjonen ved overgang fra sigaretter til e-sigaretter
vil selvsagt kunne variere for ulike sykdommer. Det overordnede estimatet for risikoendring
vil derfor være en funksjon av risikoforskjeller mellom røyking og damping regnet ut for en
rekke enkeltsykdommer, i kombinasjon med den vekt hver av disse sykdommene har for det
totale skadepanorama fra tobakksbruk.
På samfunnsnivå – også kalt folkehelsenivå – er vi interessert i å finne ut om e-sigarettene
eventuelt vil komme til å redde flere liv enn de eventuelt vil ta. Her balanserer vi den positive
effekt e-sigaretter kan ha for å redusere røyking mot de negative effektene produktet kan ha
for eksempel ved å rekruttere brukere som ellers aldri ville begynt med tobakk. Å veie nytte
mot skade er den største utfordringen når det gjelder å vurdere e-sigarettenes potensial for
skadereduksjon.
Vurderingskriterier for skadereduksjon på individ- og
samfunnsnivå
For at et nikotinprodukt skal karakteriseres som skadereduserende krever det amerikanske
Food and Drug Administration (FDA) at effekten må dokumenteres både på individ- og
samfunnsnivå. I Tobacco Control Act Section 911 (g) går det fram at FDA anser et produkt
som skadereduserende dersom «the product will significantly reduce harm and the risk of
tobacco related disease to individual tobacco users» og i tillegg «benefit the health of the
population as a whole taking into account both users of tobacco products and persons who do
not currently use tobacco products».
Selv uten presis kunnskap om eventuelle langtidseffekter fra bruk av e-sigaretter synes det å
være en utbredt medisinsk enighet om at en overgang fra røyk til damp vil være gunstig for
det enkelte individ. Størrelsen på risikoreduksjonen ved en slik overgang vil variere med type
sykdom, men ekspertgrupper har anslått at den samlede helserisiko ved damping
| 13
sannsynligvis er meget lav i forhold til den samlede risiko ved sigarettrøyking (Farsalinos &
Polosa, 2014; Nutt et al., 2014). FDA’s krav til dokumentert skadereduksjon på individnivå
legger altså opp til bruk av det komparative perspektiv. FDA har blant annet nylig anvendt det
komparative perspektivet ved vurderingen av en søknad fra en snusprodusent som ønsker å
merke 12 av sine produkter med en tekst som opplyser om relativ skadevene i forhold til
sigaretter.
Mens FDA vektlegger et komparativt perspektiv, har helsemyndighetene i Norge frarådet
bruk av et slikt perspektiv ved vurdering av snus. I Helse- og omsorgsdepartementets
proposisjon 55 L (2012–2013) «Endringer i tobakksskadeloven (bevillingsordning mv.)» slås
det eksplisitt fast at myndighetene vil avstå fra å bruke skadevirkninger fra røyking som
sammenligningsgrunnlag for skadevirkninger fra snusbruk (Helse- og omsorgsdepartementet,
2012). Om dette også vil komme til å gjelde e-sigaretter er foreløpig uvisst. Norske
myndigheters politikk på snusområdet tar utgangspunkt i det bio-kjemiske perspektivet;
snusbruk skal bekjempes fordi produktet inneholder kreftfremkallende stoffer (ikke-skadeprinsippet), fordi det kan føre til helseskader som vi i dag ennå ikke kjenner til (føre-varprinsippet) og fordi snusbruk kan føre til nikotinavhengighet (tap-av-autonomi-prinsippet).
Mens det ser ut til å være stor enighet om at dokumentasjon av skadereduksjon for e-sigaretter
på individnivå virker overbevisende, er det en større utfordring å forske fram resultater som
kan kaste lys over effektene på samfunnsnivå. Til tross for en åpenbar helsegevinst på
individnivå, kan effekten på samfunnsnivå likevel kunne bli negativ dersom flere av følgende
mekanismer skulle inntreffe;
i) dersom svært mange flere ikke-røykere enn røykere/potensielle røykere skulle
begynne å dampe e-sigaretter
ii) dersom e-sigarettene skulle bidra til å utsette røykeslutt hos svært mange personer som
ellers hadde klart å slutte
iii) dersom eksperimentering med e-sigaretter skulle være kausal årsak til påfølgende
oppstart av tobakksrøyking blant svært mange ungdommer
iv) dersom dobbeltbruk av e-sigaretter og ordinære sigaretter skulle føre til unike
følgeskader og/eller øke risikoen for følgeskader utover den risiko som eksisterer ved
tobakksrøyking
På den annen side så vil folkehelseeffekten trekke i positiv retning:
i) desto større andel de som ellers ville røykt utgjør blant damperne i forhold til ikkerøykerne
ii) dersom e-sigaretter vil bidra til å øke slutteraten for sigarettrøyking
iii) dersom tilgjengelighet til e-sigaretter vil redusere rekrutteringen til røyking blant
ungdom
14
|
iv) dersom dobbeltbruk av e-sigaretter og ordinære sigaretter skulle bidra til å redusere
konsumet av sistnevnte i et omfang som skulle minke risiko for røykerelaterte
følgeskader
På folkehelsenivå – eller samfunnsnivå – avgjøres altså e-sigarettenes skadeevne utfra
forholdet i bruk av produktet mellom røykere og ikke-røykere, den effekt e-sigarettene
eventuelt har for å modifisere røykevaner, konsekvenser av et eventuelt omfattende
dobbeltbruk, samt den preventive eller forsterkende effekt de eventuelt har for insidensraten
av tobakksrøyking. Selv om hel eller delvis overgang fra røyking til damping vil være
skadereduserende for den enkelte røyker, så kan produktet altså likevel komme til å rekruttere
ikke-røykere, utsette røykeslutt, føre til dobbeltbruk og rekruttere ungdom til røyking
(gateway) i et slikt omfang at skadene vil utligne eller overgå den skadereduksjonen som
inntreffer i den gruppen som velger damping framfor røyking. Det er i denne balansen vi må
lete opp nettoeffekten – og dermed skadereduksjonspotensialet – ved å tillate markedsadgang
for nikotinholdige e-sigaretter.
I likhet med det komparative perspektivet, er heller ikke folkehelseperspektivet særlig
vektlagt i snuspolitikken. Å veie nytte mot skade når det gjelder snus, er en utfordring som
norske helsemyndigheter i liten grad har engasjert seg i (Helse- og omsorgsdepartementet,
2012; Folkehelseinstituttet, 2014). Det gjenstår å se om myndighetenes reguleringspraksis
også for e-sigarettene vil bygge på den reduksjonistiske tenkning som har ligget til grunn for
politikkutformingen på snus, eller om det her vil bli anvendt flere perspektiver.
Skadereduksjon og føre-var-prinsippet
I tillegg til at skadereduksjonsideologien utfordrer den dominans som det biomedisinske
(reduksjonistiske) risikoperspektivet har hatt i tobakkspolitikken, vil det også inspirere til
debatt om føre-var-prinsippets kan brukes for å utestenge potensielt skadereduserende
produkter. Føre-var-prinsippet har til formål å beskytte samfunnsmedlemmene mot framtidig
skade. I det moderne risikopregete samfunn tas viktige avgjørelser ofte under stor grad av
usikkerhet, og det følger med et spesielt ansvar når man skal ta disse på samfunnets vegne.
"Føre-var"-prinsippet brukes da som et normativt ledemotiv for politiske beslutningstakere
når de skal forholde seg til usikre virkninger av de beslutninger som tas. Føre-var prinsippet
er det mest brukte argument mot å oppheve forbudet mot nikotinholdige e-sigaretter.
Det kan reises flere spørsmål som vil problematisere riktigheten av å anvende "føre-var"prinsippet som beslutningskriterium for å opprettholde forbudet mot nikotinholdige esigaretter. Dette har både å gjøre med prinsippets relevansområde og dets kostnader. I
artikkelen «Føre-var-prinsippet som rasjonelt beslutningskriterium» har professor i
| 15
statsvitenskap Jon Hovi (2001) framhevet noen generelle forhold som må være til stede når
man skal påberope seg et slikt prinsipp:
i) det må forekomme stor grad av usikkerhet, og jo større usikkerhet desto mer legitimt
er det å bruke prinsippet
ii) det må eksistere scenarier eller modeller basert på vitenskapelig resonnement som
viser at skadevirkninger av stort omfang er mulig eller sannsynlig
iii) den sannsynlige skaden må ha høy grad av irreversibilitet – altså være uopprettelig
eller alvorlig for nålevende og kommende generasjoner, eller på annen måte moralsk
uakseptabel
Usikkerhet om konsekvenser ved langtids bruk har ligget til grunn for anvendelsen av et førevar-argument mot markedsadgang for nikotinholdige e-sigaretter. Det kreves at
risikoforskjellene mellom tobakk og e-sigaretter må bekreftes i omfattende epidemiologiske
undersøkelser hvor observasjonstiden nødvendigvis er svært lang. En eventuell reduksjon av
usikkerheten vil altså ligge langt fram i tid (jamfør punkt i).
På en annen side er det heller ikke publisert modeller basert på vitenskapelig resonnement
som skulle tilsi at skadevirkninger av et stort omfang er sannsynlig (jamfør punkt ii). Det er
også lite sannsynlig at en eventuell skade ved å oppheve salgsforbudet vil være uopprettelig
eller alvorlig for nålevende og kommende generasjoner (jamfør punkt iii). Konsistente
forskningsresultater viser at brukerne av e-sigaretter nesten utelukkende er røykere eller
forhenværende røykere, og at formålet med bruken er å redusere tobakksforbruket, slutte å
røyke eller hindre tilbakefall til røyking. Dette brukermønsteret vil, sammen med den store
risikoforskjellen mellom tobakk og e-sigaretter, bety at tilgjengelighet til e-sigaretter rent
logisk ikke vil skade nålevende generasjoner. Et logisk resonnement vil snarere være at esigarettene vil bedre helsen for den store majoritet av brukerne – som altså er de som ellers
ville vært røykere.
For kommende generasjoner må det skje svært store endringer i sammensetningen av brukere
dersom e-sigarettene skal kunne resultere i skade. Det er lite trolig at de framtidige brukerne
av e-sigaretter vil domineres av personer som aldri ville ha begynt med sigaretter.
I tillegg til at «føre-var»-prinsippets relevansområde (høy usikkerhet, stort skadeomfang,
irreversibel beskadigelse) ser ut til å passe dårlig for e-sigarettene, poengterer Hovi at
kostnadene ved å anvende denne forsiktighetsregelen også må tas i betraktning av
beslutningstakerne. Kostnadene ved å opprettholde forbudet mot e-sigaretter vil blant annet
være knyttet til at nålevende og framtidige røykere hindres overgang til en skadereduserende
form for nikotinopptak. Prinsippet har også en kostnad dersom ny ungdom som er disponert
for sigarettrøyking, forblir uten valgmulighet mellom et farlig og et mindre farlig produkt. Det
er sannsynlig at markedsadgang til et substitutt for de livsfarlige sigarettene vil kunne bidra til
færre ungdomsrøykere i kommende generasjoner.
16
|
Sannsynligvis ville flesteparten av de 5000 årlige dødsfallene som skyldes sigarettrøyking i
Norge, vært unngått dersom røykernes nikotinopptak isteden hadde skjedd fra en elektronisk
sigarett. Om lag halvparten av røykerne som begynner i tenårene og fortsetter å røyke utover
35 årsalder blir syke og dør av en tobakksrelatert sykdom. Følgelig vil det slå negativt ut for
folkehelsen dersom «føre var»-prinsippet forhindrer eller forsinker røykere i å foreta overgang
til et skadereduserende nikotinalternativ.
En tredje kostnad kan være relatert til at forbudet tvinger forbrukerne til å bestille e-sigaretter
på internett. Det hevdes at dette er en usikker forsyningskilde da den raske markedsveksten
har dratt med seg useriøse salgsaktører som selger dårlige og i verste fall helsefarlige
produkter. Forskning har avdekket at det er enorm produktvariasjon, og etterprøving har vist
at innholdsdeklarasjoner ikke nødvendigvis er konsistent med de faktiske konsentrasjoner.
Dersom skadereduksjon skulle bli tatt inn som et supplerende element i norsk tobakkspolitikk,
kunne man stille kvalitetskrav til produktene og få omsetningen regulert.
Skadereduksjonstanken legger opp til at den framtidige usikkerheten knyttet til fravær av
langtidsobservasjoner må veies opp mot i) kostnadene ved status quo, samt ii) gevinstene som
kan høstes ved å gjøre tilgjengelig et mindre farlig nikotinprodukt. Det er i denne
sammenheng vi må lese og forstå resultatene fra forskningen om e-sigaretter.
Referanser
Farsalinos, K. E., & Polosa, R. (2014). Safety evaluation and risk assessment of electronic
cigarettes as tobacco cigarette substitutes: a systematic review. Therapeutic Advances
in Drug Safety, 5(2), 67-86. doi: http://dx.doi.org/10.1177/2042098614524430
Folkehelseinstituttet. (2014). Helserisiko ved bruk av snus. Oslo: Nasjonalt
Folkehelseinstitutt.
Halkjelsvik, T., Lund, K. E., Kraft, P., & Rise, J. (2013). Fear appeals in advanced tobacco
control environments: the impact of a national mass media campaign in Norway.
Health Education Research, 28(5), 888-897. doi: http://dx.doi.org/10.1093/her/cyt064
Helse- og omsorgsdepartementet. (Januar 2012). Høringsnotat om endringer i
tobakksskadeloven. Oslo.
Helse- og omsorgsdepartementet. (2012). En framtid uten tobakk. Nasjonal strategi for
arbeidet mot tobakksskader 2013–2016. Oslo.
Hovi, J. (2001). Føre var-prinsippet som rasjonelt beslutningskriterium (CICERO Working
Paper 13/2001). Oslo: CICERO Senter for klimaforskning.
Institute of Medicine. (2001). Clearing the smoke: Assessing the science base for tobacco
harm reduction. Washington, DC: The National Academies Press.
| 17
Joossens, L., & Raw, M. (2011). The Tobacco Control Scale 2010 in Europe. Hentet fra
http://www.ensp.org/sites/default/files/TCS_2010_in_Europe_FINAL.pdf
Lund, M., Lund, K. E., & Kvaavik, E. (2011). Hardcore smokers in Norway 1996-2009.
Nicotine & Tobacco Research, 13(11), 1132-1139. doi:
http://dx.doi.org/10.1093/ntr/ntr166
Niederdeppe, J., Kuang, X., Crock, B., & Skelton, A. (2008). Media campaigns to promote
smoking cessation among socioeconomically disadvantaged populations: What do we
know, what do we need to learn, and what should we do now? Social Science &
Medicine, 67(9), 1343-1355. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.socscimed.2008.06.037
Nutt, D. J., Phillips, L. D., Balfour, D., Curran, H. V., Dockrell, M., Foulds, J., . . . Sweanor,
D. (2014). Estimating the harms of nicotine-containing products using the MCDA
approach. European Addiction Research, 20(5), 218-225.
Royal College of Physicians. (2007). Harm reduction in nicotine addiction. Helping people
who can't quit. A report by the Tobacco Advisory Group of the Royal College of
Physicians. Hentet fra http://www.tobaccoprogram.org/pdf/4fc74817-64c5-4105951e-38239b09c5db.pdf
Skretting, A., Lund, K. E., & Bye, E. K. (2014). Rusmidler i Norge 2013. Oslo: Statens
institutt for rusmiddelforskning. Hentet fra http://www.sirus.no/wpcontent/uploads/2014/12/Rusmidler_i_Norge2013.pdf
Sosialdepartementet - Opplysningssekretariatet. (1969). Kan røykevaner endres? Oslo:
Universitetsforlaget.
Steiro, A., Smedslund, G., & T., H. K. (2007). Tiltak for å redusere røyking, spesielt i
grupper med lav sosioøkonomisk status. Rapport fra Kunnskapssenteret. Oslo:
Kunnskapssenteret.
Sæbø, G. (2012). «Vi blir en sånn utstøtt gruppe til slutt…» Røykeres syn på egen røyking og
denormaliseringsstrategier i tobakkspolitikken (SIRUS-rapport 3/2012). Oslo: Statens
institutt for rusmiddelforskning. Hentet fra http://www.sirus.no/wpcontent/uploads/2014/12/sirusrap.3.12.pdf
Vollset, S. E., Selmer, R., Tverdal, A., & Gjessing, H. K. (2006). Hvor dødelig er røyking?
Rapport om dødsfall og tapte leveår som skyldes røyking. Oslo: Nasjonalt
folkehelseinstitutt.
Warner, K. E., & Mendez, D. (2010). Tobacco control policy in developed countries:
Yesterday, today, and tomorrow. Nicotine & Tobacco Research, 12(9), 876-887. doi:
http://dx.doi.org/10.1093/ntr/ntq125
18
|
Elektroniske sigaretter og effekt på røykevaner
Karl Erik Lund
Forskningens kontekst
Det er flere grunner til at det finnes relativt få undersøkelser om e-sigarettenes effekt for
avvenning fra tobakksrøyking. For det første har produktet kort historie. For det andre har
produsentene av e-sigarettene fram til nylig vært små aktører uten økonomisk mulighet for å
sette i gang med kostbare og langvarige uttestinger lik de som fortas fra legemiddelindustrien
på nikotinlegemidler. For det tredje har produsentene av e-sigaretter heller ikke hatt noe motiv
for å sette i gang med denne type forskning. Delvis fordi de ikke ser ut til å behøve slike
resultater for å få markedsadgang og avsetting på sine produkter, men også fordi e-sigaretter
vanligvis ikke markedsføreres med et budskap om avvenning fra tobakksrøyking. Fra
produsent presenteres e-sigaretter som et alternativ til tobakkssigarettene. Dersom e-sigaretter
legges ut til salg med et terapeutisk budskap blir produktet i noen land bli ansett som
legemiddel, med den dokumentasjonsplikt og uønskede begrensning i markedsadgang dette
vil medføre for produsentene. I de fleste land er imidlertid e-sigaretter ikke regulert som
legemiddel, og produsentene trenger derfor verken dokumentere effekt eller bivirkninger.
Situasjonen er altså svært forskjellig fra hva tilfellet har vært for den omfattende forskningen
om produkter for røykeavvenning fra legemiddelindustrien. Her finansierer industrien selv om
lag 60 prosent av effektundersøkelsene (Etter et al., 2007), og resultatene om effekt
kommuniseres med stor tyngde både mot forbrukerne og overfor helsemyndighetene
(Wakefield et al., 2005).
Til tross for at markedet e-sigaretter retter seg inn mot, i liten grad stimulerer produsentene til
forskning om effekt, er det likevel publisert en rekke studier som kan kaste lys over esigarettenes innvirkning på sigarettrøyking. Denne forskningen er metodisk variert, adresserer
forskjellige endepunkt, studiene er initiert og finansiert både av helseaktører og e-sigarett
industrien, og resultatene har varierende grad av reliabilitet. Det finnes etter hvert flere
oppsummeringer av forskningen om e-sigarettenes effekt i røykeavvenning (blant annet Grana
et al., 2014; Hajek et al., 2014; German Research Center, 2014), det er publisert en
metaanalyse (Rahman et al., 2014) samt en systematisk Cochrane-oppsummering (McRobbie
et al., 2014a).
| 19
De to betingelsene for virkning
2.2.1 Vilje til bruk
To betingelser må være oppfylt for at en metode eller et middel skal ha effekt i avvenning fra
sigarettrøyking på befolkningsnivå. For det første må det være vilje blant røykerne til å
anvende prosedyren eller remediet. Graden av brukervilje bestemmes av appell og attraktivitet
ved selve middelet, ofte i kombinasjons med røykernes forventninger om måloppnåelse
(subjektiv tro på effekt). Det siste trenger ikke alltid være tilstede. E-sigaretter brukes
eksempelvis av langt flere enn den minoritet av røykere som har klare intensjoner om å slutte
med tobakk. Selv om tre av fire røykere angrer på at de begynte å røyke, har majoriteten av
røykerne ingen umiddelbare planer – eller implementeringsintensjoner – for et
røykesluttforsøk. For disse er det altså ikke egne forventninger om effekt ved røykeslutt som
stimulerer til bruk av e-sigaretter, snarere at produktet virker som et tiltrekkende alternativ til
tobakken eller har andre attraksjoner, som for eksempel smakstilsetninger, utforming,
nyhetsverdi, med mer. Undersøkelser som måler røykernes lyst til å bruke e-sigaretter er
derfor svært viktige for å kunne utsi noe om den effekt produktet eventuelt kan ha for å
redusere sigarettrøyking i en befolkningsgruppe.
2.2.2 Effekt
Den andre betingelsen som må være oppfylt, er at metoden eller middelet faktisk har effekt i
røykeavvenning. Dette kan måles i eksperimentelle undersøkelser (randomiserte kontrollerte
studier) der persongrupper med samme karakteristika gis ulik behandling og følges opp over
tid. De randomiserte kontrollerte studiene av nikotinlegemidler har kun vist lav til moderat
effekt, og resultatet er enda svakere i undersøkelser av røykere utenfor eksperimentell setting
– såkalte ‘real world situations’2. Et annet forhold som begrenser utsagnskraften fra de
eksperimentelle studiene, er at planleggings- og gjennomføringshastighet er så tidkrevende at
den type e-sigaretter som undersøkes som regel ikke lengere er i salg når resultatene
foreligger. Produktutviklingen for e-sigaretter har vært meget rask. I gjennomsnitt lanseres det
ca. 10 nye produkter hver måned (Zhu et al., 2014), og forskjellene mellom de ulike
generasjonene av e-sigaretter er stor (Grana et al., 2014). Det er derfor hevdet at
observasjonelle undersøkelser er bedre egnet enn eksperimentelle tester for å måle den effekt
en sluttemetode kan ha på befolkningsnivå. Her inviteres store utvalg av røykere og
forhenværende røykere til å rapportere om sine sluttemetoder og resultatene fra sine siste
slutteforsøk. I eksperimentelle undersøkelser forsøker man å sikre sammenlignbarhet mellom
2
Det er foreslått at årsakene kan ligge i at de strenge inklusjonskriteriene i de eksperimentelle studiene gjør
studiepopulasjonene lite representative for dagens røykepopulasjon (Le Strat et al, 2011). Andre har
begrunnelser for avviket i resultater kan ligge i Hawthorne-effekter, at legemiddelindustrien underslår negative
resultater, at negative resultater er vanskeligere å få publisert (Chapman & McKenzie, 2010).
20
|
eksperiment- og kontrollgruppe gjennom bestemte prosedyrer for utvelging til gruppene som
sammenlignes. I observasjonelle studier kontrolleres det for mulige bakenforliggende
påvirkningsfaktorer under dataanalysen, uten at man kan være sikker på at alle slike
konfundere er inkludert i det datasettet som forskeren har tilgjengelig. Undersøkelser
indikerer eksempelvis at røykere som benytter e-sigaretter for å slutte, har karakteristika som
er assosiert med dårlig slutteprognose (Pulvers et al., 2014; Farsalinos & Polosa, 2014), og
slike forhold kan være vanskelig å kontrollere for når man sammenligner effekt fra esigaretter med andre metoder for røykeslutt.
Figur 2.1: Modell for virkning på befolkningsnivå av en metode for røykeslutt
Det er altså kombinasjonen av grad av utbredelse av en sluttemetode og grad av effekt som til
sammen gir uttelling for røykeslutt på befolkningsnivå (figur 2.1). Hvis en av komponentene
er fraværende, hjelper det ikke at den andre er høy. Eksempelvis er det funnet i
eksperimentelle studier at kombinasjonen av gruppebasert terapi, bruk av nikotinlegemiddel
og vareniklin gir bedre resultater enn bruk av de enkelte komponentene hver for seg (Stead &
Lancaster, 2012). Slike intervensjonspakker er som regel upopulære hos røykerne,
utfordrende å administrere for helsemyndighetene og for kostnadskrevende til at de kan
innlemmes i en befolkningsstrategi. Utbredelsen blir lav og da hjelper det lite at effekten av å
kombinere disse tiltakene er god.
Hvilke sluttemetoder anbefales røykerne – og fra hvem?
I de land der tobakksepidemien er i en langt framskreden fase, er normklimaet for røyking
svært fiendtlig, infrastrukturen for tobakkskontroll er avansert, sigarettene har et negativt
symbolinnhold, industrien som produserer tobakken er skandalisert og de prototypiske
forestillingene om røykerne er fordømmelige. Til sammen genererer dette et sterkt sosialt
press mot røykfrihet – noe som også oppleves av røykerne i Norge (Lund, Halkjelsvik &
Lund, 2014). Samfunnet har forsynt røykerne med et ytre motiv for å slutte å røyke, og i
denne situasjonen anbefaler ulike avsendere høyst varierende sluttemetoder
(nikotinlegemidler, antidepressiva, hypnose, akupunktur, snus, telefon- og nettjenester,
konsultasjoner med helsepersonell, urtesalt, e-sigaretter, gruppeterapi, samt et utall av
kombinasjoner av disse og andre metoder).
| 21
Ofte brukes kampanjer for å øke vilje til bruk av en spesifikk sluttemetode. Det er
legemiddelindustrien – og ikke helsemyndighetene – som står bak de fleste kampanjer om
røykeslutt. I USA eksponeres røykerne for 10,4 reklameoppslag fra farmasøytisk industri hver
måned, mens helsemyndighetene kun var avsender av 3,2 oppslag (Wakefield et al., 2005).
Myndighetsfinansierte kampanjer er sjelden så metodespesifikke i sine oppfordringer til
røykeslutt som budskapene fra legemiddelindustrien. I Norge er eksempelvis anbefalinger om
å ta kontakt med helsepersonell, Røyketelefonen eller nettstedet slutta.no ofte ‘pay off’ i
filmsnutter fra Helsedirektoratet.
Utbredelsen av elektroniske sigaretter har skjedd utenfor myndighetenes kontroll og
samtykke, og produktet inngår ikke i de hjelpemidler som anbefales fra autoritativt hold.
Internasjonalt har det imidlertid begynt å komme en del reklame for e-sigaretter, men for å
unngå status som legemiddel er budskapet i reklamen sjeldent vinklet mot terapi eller
avvenning fra tobakksrøyking. Viljen til bruk av e-sigaretter er sannsynligvis derfor mer et
resultat av smak, appell og attraksjon (såkalt product likeability) enn forventninger om
terapeutisk effekt skapt av reklame, slik tilfellet er med nikotinlegemidler.
Vilje til bruk av e-sigaretter
I kapittel 3 går det fram at i november 2013 brukte om lag 6,5 prosent av røykerne i Norge
(det vil si ca. 50 000 personer) e-sigaretter regelmessig, og at ytterligere 17,5 prosent av de
resterende røykerne (ca. 150 000 personer) kunne tenke seg å begynne å bruke produktet3.
Selv om det i Norge er forbud mot salg av og reklame for nikotinholdige e-sigaretter og til
tross for at produktet har blitt møtt med skepsis fra helsehold, ser det ut til at bruk av
elektroniske fordampere på få år er blitt omfattende. Ikke noe annet nikotinalternativ til
tobakk har tidligere fått samme positive mottakelse hos røykerne. I undersøkelser oppgir
røykerne at e-sigarettene langt på vei kan erstatte tobakksrøykingens sensoriske (som for
eksempel smak, lukt og berøring), rituelle, sosiale, fysiologiske og symbolske funksjoner
(Tokle, 2014; Dawkins et al., 2013b). «Vi kan fortsette å røyke uten å røyke», oppgir
eksempelvis en informant i en kvalitativ studie av norske dampere (Tokle, 2014). I
undersøkelser som har sammenlignet røykernes preferanser for alternative nikotinprodukter,
kommer e-sigaretter langt bedre ut enn snus (Berg et al., 2014; Biener et al., 2014) og
nikotinlegemidler (Bullen et al., 2013).
Røykernes motiv for å bruke e-sigaretter er undersøkt i flere studier, og som det framgår i
kapittel 3 er røykeslutt eller røykereduksjon de hyppigst oppgitte beveggrunnene. Det er
imidlertid funnet indikasjoner på at røykere som benytter e-sigaretter for å slutte, vektlegger
3
Nye tall for 2014 vil foreligge i februar 2015
22
|
andre årsaker for røykeslutt enn brukere av nikotinlegemidler. I en studie av sluttemotiv blant
2000 amerikanske røykere ble det eksempelvis avdekket at brukerne av nikotinlegemidler i
høyere grad rapporterte årsaker som var relatert til framtidig helseforringelse enn brukerne av
e-sigaretter. Sistnevnte anga oftere årsaker som var mer nærliggende i tid, som bedret lukt,
økonomi og renslighet (Pokhrel & Herzog, 2014).
Røykere oppgir imidlertid også andre begrunnelser enn røykeslutt for bruk av e-sigaretter. I to
fokusgruppeintervju med til sammen 11 brukere av e-sigaretter i USA fant Barbeau et al.
(2013) at deltakerne – alle forhenværende røykere – rapporterte fire typer begrunnelser for
sine preferanser. For det første kunne damping på e-sigaretter sammenlignes med ordinær
røyking (bio-behavioral feedback, oral fixation, throat hit), samt erstatte sigarettene i rituelle
røykesituasjoner. For det andre ble viktigheten av de nettbaserte brukerforumene understreket.
Disse har veiledningsfunksjon fra likemenn og tilbyr gruppetilhørighet (social benefits). En
tredje faktor var at dampingen ble en slags hobby med et læringselement. Det å orientere seg i
markedet, forsøke nye smaker, etablere private samlinger og finne fram til sitt eget produkt
var en læringsprosess lik den man gjennomgår ved å begynne med en ny hobby. En fjerde
begrunnelse var at valg av e-sigarett hadde samme identitetsformative funksjon som valg av
type sigarett. Brukerutstyret ble en type distinksjonsmarkør. At man bruker, hva man bruker,
måten man bruker på og hvem man bruker sammen med bærer budskap om ens personlighet.
McQueen et al. (2011) rapporterte flere av de samme resultatene fra en annen
fokusgruppeundersøkelse. Respondentene trakk fram at ‘dampere’ brukte særegne ord og
betegnelser som virket sosialt inkluderende, læringskurven for bruk av e-sigaretter var
stimulerende og utfordrende, og floraen av merker og applikasjoner gjorde det mulig å
‘personifisere’ brukerutstyret. At produktet var relativt nytt og regulering var gjenstand for
debatt, ga respondentene følelsen av å være i sentrum for oppmerksomhet.
Substitusjonsfunksjonen fra vanlige sigaretter, at brukskostnaden var lavere enn ved røyking
og at produktene var luktfrie ble også understreket.
I en studie av norske dampere ble mange av de samme trekkene ved damping framhevet;
opprettholdelse av røykeridentitet, imitasjon av røyeritualer, den sensoriske nytelsen ved å
inhalere og ekshalere, hobbyaspektet ved å kunne gjøre individuelle tilpasninger av produktet,
distanseringen fra nikotinlegemidlene, snusen og sigarettene, de selvopplevde
helseforbedringene, brukerkulturen, fellesskapsfølelsen i kampen for markedsadgang, samt
innvielse i og bruk av ny terminologi som markør på distinksjon og kompetanse (Tokle,
2014).
Det er altså ikke bare interessen for røykeslutt eller røykereduksjon som trekker røykerne til
e-sigarettene, og nettopp dette skiller produktet fra de øvrige midlene eller metodene som
anbefales røykerne i denne sammenheng. E-sigaretter ser ut til å tiltrekke seg også røykere
som ved tidspunktet for eksperimentering, ikke har klare intensjoner om et snarlig opphør av
| 23
sin tobakksrøyking. Det at produktet har attraksjonsverdi hos personer som har stabile
preferanser for fortsatt røyking, gjør at e-sigarettene har potensial til å produsere såkalte
«accidental quitters». Dette er røykere som initialt begynte å bruke produktet utfra deres
«likeability-factor» (appell/attraksjon/nyhetsverdi), men som etter hvert finner at e-sigaretten
kan erstatte tobakken. E-sigarettene har således et potensial til å kunne bevege det store
reservoaret av røykere som for eksempel legemidlene mangler. Flere undersøkelser har vist at
utdeling av e-sigaretter til røykere uten intensjoner om å slutte har blitt etterfulgt av økt
motivasjon for røykeslutt (Wagener et al., 2013), faktisk røykeslutt eller sterk reduksjon i
røykeintensitet (Nides et al., 2014; Polosa et al., 2011; Polosa et al., 2014b). Dette ble også
observert blant røykere uten intensjoner om å slutte i en pasientgruppe med kronisk
schizofreni (Caponnetto et al., 2013a, 2014).
Effekt på røykevaner
Det finnes mye anekdotisk evidens på den modifiserende effekt bruk av e-sigaretter har for
bruksmønsteret av ordinære sigaretter. Eksempler på slike datakilder kan være innlegg fra
medlemmer i organiserte internettbaserte nettverk av brukere av e-sigaretter (Norsk
Dampselskap), eller innhold i intervjuer med dampere formidlet via print- og etermedier.
Brukerne oppgir som regel å være enten forhenværende røykere eller nåværende
dobbeltbrukere av tobakk og e-sigaretter. Bruksformål med e-sigarettene opplyses å være
røykeslutt, reduksjon av tobakkskonsumet eller substitusjon for sigaretter på arenaer med
røykeforbud. Det typiske budskapet er at e-sigarettene oppleves å være tjenlige for disse
formål.
Dampere som organiserer seg i brukerfora, er sannsynligvis spesielt entusiastiske, og
journalistene som står bak reportasjene, har kanskje nettopp vært på jakt etter de tilfredse
brukerne. Informantene kan med andre ord ha vært en selektert gruppe av spesielt fornøyde
brukere som nødvendigvis ikke er representative for gruppen dampere som helhet. Dette
illustrerer nødvendigheten av å hente inn data på en systematisk og vitenskapelig måte.
De siste årene har det vært et jevnt tilsig av vitenskapelige publikasjoner om e-sigarettenes
effekt på røykemønsteret, og undersøkelsene har studert ulike endepunkt. I tillegg til å måle
faktisk og varig abstinens fra tobakk, har forskningen også adressert endepunkt som er nært
assosiert med utfall av slutteforsøk (tro på effekt, innvirkning på egen oppfatning om
mestringsevne ved slutteforsøk, påvirkning på lyst til å slutte, effekt på implementeringsintensjoner, evne til å avgi nikotin til blodbanen, virkning på abstinenssymptomer, betydning
for røykeintensitet etc.).
Litteraturen som omtales i dette kapittelet er utelukkende hentet fra vitenskapelige tidsskrift
med fagfellevurdering og er identifisert med bistand fra forskningsbibliotekarer i SIRUS.
24
|
Søkeord har vært ‘e-cigarettes’, ‘ENDS’, ‘electronic cigarettes’, ‘alternative nicotine
products’, ‘unlicensed nicotine’, ‘nicotine containing products (NCP)’ i kombinasjon med
“smoking cessation”, “smoking reduction”, “intentions to quit smoking”, “craving”.
Søkedatabaser har i hovedsak vært Ebsco Discovery Service, Pub-med, Web of Knowledge,
Scopus og Google. Søk ble første gang foretatt i forbindelse med utgivelse av en tidligere
rapport om e-sigaretter (Lund, 2013), og gjentatt i oktober og november 2014. Alle
originalstudier som har formidlet relevante resultater om effekt-komponenten i avvenning fra
sigarettrøyking, er inkludert.
2.5.1 Nikotinopptak
Troen på at alternative former for nikotintilførsel vil dempe røyketrang lå til grunn da
nikotinlegemidlene ble lansert for noen tiår siden. Nikotininnholdet i disse ble dosert så lavt at
risiko for fortsatt avhengighet skulle være minimal. Opptaket av nikotin til blodbanen går
langsommere fra nikotintyggegummi, nikotinplaster og nikotininhalator enn fra en
tobakkssigarett, og konsentrasjonen av nikotin i blodet når heller ikke samme nivå som hos en
røyker. I tidlige studier av nikotinopptak fra e-sigaretter - blant uerfarne brukere som skulle
dampe med fastlagt inhaleringsintensitet – ble det funnet svært lave eller ingen verdier av
nikotin i blodbanen (Bullen et al., 2010; Eissenberg, 2010; Vansickel et al., 2010). I
eksperimenter der brukerne var mer erfarne og fikk dampe i eget tempo, ble det påvist at esigaretter kunne avgi like mye nikotin som nikotintyggegummi og nikotininhalator (ca. 4-5
ng/ml) (Etter & Bullen, 2011a; Nides et al., 2014; Vansickel et al., 2012). Hos noen brukere
har det etter langvarig og intens damping blitt observert blodverdier av nikotin som nesten
nådde de verdier som vanligvis kan påvises hos røykere (14 ng/ml målt etter 60 minutters
bruk) (Etter & Bullen, 2011a; Dawkins & Corcoran, 2014; Vansickel et al., 2013; Etter, 2014;
Flouris et al., 2013). Det ble imidlertid avdekket store variasjoner mellom brukere av samme
type e-sigarett, noe som indikerer at individuell bruksmåte er avgjørende for nikotinopptak –
slik det for øvrig også er ved tobakkssigaretter4.
Nyere forskning på nikotin har imidlertid nyansert oppfatningen av den betydning
nikotintilførsel har for avvenning fra sigaretter. I situasjoner med trang til å røyke ser røykere
ut til å foretrekke nikotinløse og nikotinsvake sigaretter framfor legemidler som doserer
nikotin høyere (Donny et al., 2007). Nikotinløse sigaretter utløser dopamin, i likhet med
ordinære sigaretter (Domino et al., 2013). Forsøksdyr ser ikke ut til å selv-administrere inntak
av nikotin slik de blant annet gjør for opiater (Villegier et al., 2003). I tillegg er det observert
at trangen til å røyke etter en oppholdsperiode vil dempes også med bruk av nikotinfrie esigaretter (Bullen et al., 2010; Dawkins et al., 2013a; Dawkins et al., 2012). I sum indikerer
4
Det at røykeren/damperen ved sin bruksmåte selv kan kontrollere nikotininntaket, gjør at risiko for
overdosering av nikotin er minimal.
| 25
forskningen at nikotin ikke er tilstrekkelig for å kunne forklare avhengighet til
tobakkssigarettene, og følgelig at nikotinerstatning alene er utilstrekkelig for å kurere
avhengighet til sigarettene.
2.5.2 Røyketrang og røykemønster
I flere studier er det observert at trangen til å røyke etter mange timers fravær fra tobakk vil
reduseres med bruk av e-sigaretter (Bullen et al., 2010; Dawkins et al., 2013a; Dawkins et al.,
2012; Vansickel et al., 2010; Vansickel et al., 2012; Barrett et al., 2013; Adriaens et al.,
2014).
Konsistente resultater fra surveyundersøkelser i representative utvalg (Adkison et al., 2013),
surveyundersøkelser blant brukere av e-sigaretter (Etter & Bullen, 2011b; Etter, 2010;
Kralikova et al., 2013; Foulds et al., 2011; Goniewicz et al., 2013; Dawkins et al., 2013b;
Farsalinos et al., 2013; Siegel et al., 2011) og kliniske studier (McRobbie et al., 2014b; Bullen
et al., 2013; Caponnetto et al., 2013a, 2013b; Polosa et al., 2011; Polosa et al., 2014b;
Wagener et al., 2013; Adriaens et al., 2014) viser at røykere som i tillegg bruker e-sigaretter,
reduserer sitt sigarettkonsum. I en longitudinell undersøkelse fant man imidlertid ingen
signifikant forskjell (Choi & Forster, 2014). Nedsatt forbruk av sigaretter har særlig betydning
for tobakksrelaterte følgesykdommer som er i et noenlunde lineært dose-respons forhold til
røyking (som for eksempel lungekreft og de fleste andre tobakksrelaterte kreftformer), og i
mindre grad betydning for sykdommer som er i et ikke-lineært dose-respons forhold (som for
eksempel hjerte-kar-sykdommer). I tillegg til nedsatt risiko for en rekke tobakksrelaterte
sykdommer, øker røykereduksjon sannsynligheten for å gjøre et påfølgende slutteforsøk
(West, 2008).
2.5.3 Røykeslutt
Mens det virker å være stor enighet om at bruk av e-sigaretter reduserer sigarettforbruk, er det
større uenighet om tolkningene av resultatene fra undersøkelsene om røykeslutt. Få betviler at
e-sigaretter kan være nyttig hjelpemiddel for å oppnå røykfrihet, men stridsspørsmålet er
hvorvidt effekten fra e-sigaretter er bedre eller dårligere enn å gjøre uassisterte slutteforsøk
eller benytte nikotinlegemidler.
I en longitudinell studie ble det funnet at sannsynligheten for å klare å slutte å røyke var
signifikant lavere blant brukere av e-sigaretter enn blant ikke-brukere (Vickerman et al.,
2013). Datainnsamlingen ble foretatt blant innringere til en amerikansk hjelpelinje for
røykslutt. Her rapporterte 31 prosent at de hadde erfaring med bruk av e-sigaretter i den
påfølgende syv måneders perioden etter registrering. Majoriteten hadde brukt produktet i
mindre enn en måned, og bare ni prosent var fortsatt brukere på måletidspunktet. Blant
personer som hadde brukt e-sigaretter mer enn en måned, oppga 22 prosent røykfrihet etter
syv måneder, mens 17 prosent av de som hadde brukt produktet i mindre enn én måned,
26
|
rapporterte at de hadde sluttet. Blant ikke-brukere vare det imidlertid 31 prosent som var
abstinente. Undersøkelsen har blitt gjenstand for faglig kritikk (McNeill et al., 2014) fordi den
kun registrerte bruk av e-sigaretter på siste måletidspunkt (etter syv måneder) og ikke ved
innregistrering. Deltakere som hadde brukt e-sigaretter og sluttet underveis i syv måneders
perioden ble altså ikke fanget opp i resultatene. Undersøkelsen hadde lav responsrate (35
prosent). Det er også foreslått at forskjellen kan tilskrives at brukerne av e-sigaretter hadde
flere mislykkede slutteforsøk bak seg og oftere bodde sammen med andre røykere enn ikkebrukerne (Hajek et al., 2014).
Tre andre longitudinelle undersøkelser viste ingen signifikant forskjell i røykeslutt mellom
brukere og ikke-brukere av e-sigaretter (Grana et al., 2014; Choi & Forster, 2014; Adkison et
al., 2013). Sistnevnte har fått kritikk fordi den kun registrerte bruk av e-sigaretter på
oppfølgingstidspunktet og ikke ved innrullering (McNeill et al., 2014).
I en flernasjonal longitudinell undersøkelse av e-sigarettbrukere rekruttert fra internettsider
som omhandlet røykeslutt, ble det observert at 46 prosent av de som oppga å være
dobbeltbrukere av tobakk og e-sigaretter ved baseline, var tobakksfrie etter 1 år.
Undersøkelsen hadde ingen kontrollgruppe, og var beheftet med lav svarrespons (Etter &
Bullen, 2014).
I en nasjonal tverrsnittstudie av røykere trukket fra et web-panel, ble det funnet at voksne
røykere som hadde erfaring med bruk av e-sigaretter hadde signifikant lavere slutterate5 enn
ikke brukere (Popova & Ling, 2013). Det ble kontrollert for demografiske forskjeller mellom
gruppene, men ikke for de fleste andre variabler som påvirker utfall av et slutteforsøk (grad av
nikotinavhengighet, komorbiditet, intensjon om å slutte etc.). Undersøkelsen har blitt kritisert
for mulig seleksjonsbias (McNeill et al., 2014).
En tverrsnittsundersøkelse fra England inkluderte over 5800 personer som hadde gjort minst
ett forsøk på å slutte å røyke uten profesjonell hjelp siste år (Brown et al., 2014). Rundt 460
av disse hadde brukt e-sigarett som hjelpemiddel ved røykeslutt, rundt 1900 hadde brukt
andre nikotinerstatningsmidler og rundt 3500 hadde prøvd å slutte uten spesielle hjelpemidler.
I en modell der det blant annet ble justert for styrke av nikotinavhengighet, var oddsen for å
holde seg røykfri med e-sigarett 63 prosent høyere enn med nikotinerstatning og 61 prosent
høyere enn uten noe hjelpemiddel. Begge resultatene var signifikante. Igjen er svakheten ved
slik naturalistisk studiedesign at gruppene som sammenliknes har ulike karakteristika som
bare til en viss grad lar seg kontrollere for under dataanalysen. Det er utført flere kliniske
undersøkelser om bruk av e-sigaretter i slutteforsøk. Bare noen av studiene har kontrollgruppe
av ikke-brukere, utvalgene er vanligvis små og de produkttypene som er testet ut har vært
5
Slutterate = (ex-røykere x 100)/noen-gang-røykere
| 27
beheftet med dårlig kvalitet, er for lengst ute av markedet og er lite representative for dagens
sortiment av e-sigaretter. Dette begrenser utsagnskraften fra de kliniske undersøkelsene som
blir kommentert nedenfor.
Caponnetto et al. (2013a) sammenlignet effekt på røykeslutt mellom 300 brukere av esigaretter med ulik nikotinstyrke (7,2 mg over 12 uker, nedtrapping fra 7,2 mg til 5,4 mg
halvveis i 12 ukersperioden, og nikotinfrie e-sigaretter). Prosentandelen som hadde sluttet
med tobakk etter ett år var henholdsvis 13 prosent, 9 prosent og 4 prosent, men forskjellene
var ikke signifikante. Forskjellen ble imidlertid signifikant når de to gruppene med
nikotinholdige e-sigaretter ble slått sammen og sammenlignet med den tredje gruppen.
Studien hadde ingen kontrollgruppe av ikke-brukere, og forfatterne understreker at
produktkvaliteten på e-sigarettene var dårlig.
Polosa et al. (2011) forsynte 27 røykere (uten intensjon om å slutte) med første-generasjon esigaretter inneholdende 7,4 mg nikotin og instruerte de til å loggføre data vedrørende sin
røyking. Røykerne ble fortalt at de kunne bruke e-sigarettene for å redusere trang til å røyke
etter eget behov. Etter seks måneder hadde ni sluttet å røyke, fem røykte fortsatt utelukkende
sigaretter, mens 13 brukte begge produkter, men hadde redusert sigarettforbruket med mer
enn 50 prosent.
Polosa et al. (2014b) forlenget den ovennevnte studien, og innhentet nye opplysninger for de
23 gjenværende deltakerne etter 24 måneder. Etter to år var fem fortsatt røykfrie, og 11
dobbeltbrukere hadde redusert sigarettforbruket med mer enn 50 prosent. De øvrige syv
røykte sigaretter eksklusivt eller hadde redusert forbruket mindre enn 50 prosent til tross for
bruk av e-sigaretter.
Polosa et al. (2014a) har også testet ut effekten av en nyere type e-sigarett (såkalt personal
vaporizer). 50 røykere med et daglig forbruk over 15 sigaretter per dag, mer enn ti års
røykehistorie og ingen intensjon om å slutte ble rekruttert til studien gjennom invitasjon på en
brosjyre utdelt fra en sykehuskiosk. Etter 24 uker hadde 36 prosent sluttet å røyke, mens 30
prosent hadde mer enn halvert sigarettforbruket. Studien hadde ingen kontrollgruppe.
Bullen et al. (2013) gjennomførte en randomisert, kontrollert studie der effekt fra første
generasjons e-sigaretter ble sammenlignet med effekt fra et nikotinlegemiddel. Deltakerne
hadde alle intensjoner om å slutte å røyke og ble randomisert i tre grupper; bruk av 16 mg esigarett, bruk av 21 mg nikotinplaster og bruk av nikotinfri e-sigarett. Etter seks måneder var
det signifikant flere av brukerne av nikotinholdige e-sigaretter (57 prosent) som hadde
reduserte forbruket av tobakk med mer enn 50 prosent, enn i de to andre gruppene –
henholdsvis 41 prosent og 45 prosent. Flere hadde også klart å slutte å røyke i den første
gruppen (7,3 prosent) enn i de to andre – henholdsvis 5,8 prosent og 4,1 prosent, men
forskjellene var ikke signifikante.
28
|
I en randomisert kontrollert studie av 48 røykere uten slutteplaner, fant Adriaens et al. (2014)
at en type annen generasjons e-sigarett hadde samme umiddelbare virkning (etter fire timer)
på redusere trangen til å røyke og mildne abstinenssymptomer som tobakkssigaretter
(kontrollgruppe). I eksperimentgruppen, som fikk en guidet innføring i bruk av e-sigaretter og
fritt kunne alternere mellom tobakk og e-sigaretter, hadde 34 prosent sluttet å røyke etter to
måneder. I kontrollgruppen som på dette tidspunkt ennå ikke hadde mottatt informasjon om esigaretter, hadde ingen sluttet å røyke. Etter åtte uker fikk imidlertid også kontrollgruppen
anledning til å bruke e-sigaretter for de påfølgende seks måneder. Ved eksperimentets
sluttdato hadde 25 prosent i kontrollgruppen (overgangsgruppen) sluttet å røyke, 15 prosent
hadde redusert konsumet med mer enn 80 prosent og ytterligere 8 prosent hadde redusert med
mer enn 50 prosent. For alle gruppene sett under ett var reduksjonen i sigarettforbruk på 60
prosent etter åtte måneder.
Noen studier har undersøkt den effekt e-sigaretter kan ha på røyking i pasientgrupper med
mentale lidelser. Capannetto et al. (2013a) fant at en førstegenerasjons e-sigarett førte til at
syv av 14 pasienter etter ett år hadde redusert sitt sigarettforbruk med mer enn 50 prosent,
men to hadde sluttet helt. Prochaska & Grana (2014) rekrutterte fortløpende røykere over tre
år ved en psykiatrisk poliklinikk. På undersøkelsestidspunktet oppga 101 av 956 pasienter at
de hadde erfaring med bruk av e-sigaretter. 21 prosent av disse hadde sluttet å røyke, men det
hadde også 19 prosent i de pasientgruppene som ikke hadde brukserfaring med e-sigaretter,
men hadde mottatt annen hjelp. Undersøkelsen har blitt kritisert for sin klassifisering av
brukerstatus for e-sigaretter.
I England, der e-sigaretter nå har høyere utbredelse i røykesluttforsøk enn nikotinlegemidler,
har økningen i bruken av e-sigaretter inntruffet parallelt med en økning i andel vellykkede
slutteforsøk (West et al., 2014) og nedgang i andel røykere (Brown & West, 2014). Disse
sammenhengene kan imidlertid ikke tolkes som evidens på kausalitet.
Den eneste metastudien som hittil er publisert ble basert på seks undersøkelser; to
randomiserte-kontrollerte forsøk, to prospektive kohort-studier og to tverrsnittsundersøkelser
med til sammen 7551 respondenter (alle undersøkelsene er allerede omtalt i dette kapittelet).
Metastudien inkluderte 1242 respondenter med komplette opplysninger om røykeslutt.
Forfatterne konkluderte med at e-sigaretter med nikotin kan være en effektiv metode for å
slutte å røyke (Rahman et al., 2014).
I en Cochrane-oppsummering fant McRobbie et al. (2014b) at sannsynligheten for å være
røykfri etter seks måneder ble noe mer enn doblet med bruk av e-sigaretter i forhold til
placebo (relativ risk 2,29, 95 prosent konfidensintervall 1,05 - 4,96; placebo 4 prosent versus
e-sigaretter 9 prosent). Forfatterne understreket imidlertid at anslaget var basert på meget få
studier og at usikkerheten var høy. Oppsummeringen konkluderte også med at e-sigaretter
| 29
reduserte sigarettkonsumet blant de som fortsatte å røyke tobakk, og at det ikke var rapportert
om negative helseutfall med bruk av e-sigaretter.
Hvordan vil legalisering av nikotinholdige fordampere
påvirke røykeslutt?
Regjeringen har varslet at de vil se nærmere på regelverket for salg av nikotinholdige esigaretter. Et mulig utfall er at forbudet mot nikotinholdig væske til bruk i e-sigaretter
oppheves og at produktet dermed får markedsadgang. Tilgjengelighet til produktet vil da
avgjøres av det regelverk som vil erstatte forbudet.
Fordi e-sigaretter anses som et surrogatprodukt for konvensjonelle sigaretter anvendes
allerede deler av tobakkskadeloven. Salg av nikotinløse e-sigaretter er tillatt, men loven
forbyr reklame og vareutstillinger for disse produktene. Loven setter også en 18-årsgrense for
salg av surrogater og imitasjoner av sigaretter (§17), og forbyr gratis utdeling av slike
produkter (§20). Skulle forbudet mot nikotinholdige fordampere bli opphevet, vil
markedsadgang ventelig bli begrenset av de reglene som allerede gjelder for surrogater. Det
kan også tenkes at myndighetene vil innføre ytterliggere begrensninger for de nikotinholdige
variantene utover de som i dag gjelder for de nikotinfrie produktene. Et annet alternativ er at
myndighetene regulerer e-sigaretter som et tobakksprodukt, men velger å gi e-sigaretter
markedsmessige konkurransefortrinn framfor tobakkssigarettene for å tilrettelegge for
overgang fra et farlig til et mindre farlig produkt. Legger man vekt på at reglene for
markedsadgang, beskatningen av produktene og helseadvarslene skal reflektere forskjeller i
skadepotesial, kan det for eksempel tenkes at verken oppstillings- eller reklameforbud vil
gjelde e-sigaretter. Det kan også tenkes et utfall der e-sigaretter blir regulert etter
legemiddelloven med for eksempel utsalg kun fra apotek. Fordi nikotinholdige fordampere
verken inneholder tobakk og fordi produktet verken etter funksjon eller presentasjon kan
karakteriseres som et typisk legemiddel, er et realistisk alternativ å gi produktet status som
ordinære konsumvare. Det betyr at verken legemiddel- eller tobakksskadelov vil komme til
anvendelse, men at e-sigaretter må reguleres etter andre, og kanskje nye, forskrifter for økt
produktsikkerhet.
EU’s Tobakksproduktdirektiv vil tre i kraft fra siste halvdel av 2016. Direktivet setter en
rekke krav til produktsikkerhet, slik at porteføljen av framtidige produkter vil være bedre og
sikrere enn dagens, og kanskje gi bedre effekt i forsøkene på å slutte å røyke? Det er
imidlertid ikke på effekt-komponenten i røykeslutt at en eventuell markedsadgang for
nikotinholdige e-sigaretter vil ha størst innflytelse. Opphevelse av forbudet vil øke
tilgjengeligheten til nikotinholdige e-sigaretter. Internettsalget vil kunne bli overtatt av
30
|
detaljister i fysiske utsalgssteder. Dette vil kunne redusere terskelen for bruk, og føre til at
flere røykere vil bli brukere noe som kan føre med seg enda flere ‘accidental quitters’.
Effekten vil imidlertid være avhengig av hvilke regler man velger for å regulere
markedsadgang. Å regulere beskatning, bruk og kjøp av elektroniske fordampere etter de
samme reglene som gjelder for tobakkssigaretter, vil sannsynligvis kunne hindre en overgang
fra det farligste til et mindre farlig produkt for mange av dagens røykere, og befeste tobakkens
markedsandel på nikotinmarkedet. En annen ekstremvariant vil være å regulere og emballere
fordampere som et legemiddel og kun tillate utsalg fra apotek. Som legemiddel vil
produktspekteret innsnevres, produktinnovasjonen forsinkes (på grunn av langvarig uttesting),
føre til prisøkning (på grunn av kostbar uttesting) og produktet vil kunne miste mye av sin
attraktivitet. Viljen til bruk blant røykerne vil da kunne bli redusert. På den andre siden vil
produktsikkerheten øke og effekten i røykeavvenning vil bli dokumentert i forutgående
eksperimentelle studier.
Konklusjon
Evidens fra kliniske tester, longitudinelle studier og nasjonale tverrsnittsundersøkelser viser at
e-sigaretter demper røyketrang, mildner abstinenssymptomer, reduserer sigarettforbruket og
har effekt på røykeslutt. En metastudie, en Cochrane-oppsummering og mye anekdotisk
evidens støtter disse funnene. Foreløpig er undersøkelsene for få og for lite rigorøse til å
kunne avgjøre hvor stor effekten er i forhold til andre sluttemetoder. Undersøkelser på
førstegenerasjons e-sigaretter med svært varierende kvalitet, indikerer at effekten fra disse er
noenlunde lik den man vanligvis finner fra nikotinholdige legemidler. Nyere typer fordampere
ser ut til å ha bedre effekt i røykeslutt. E-sigarettenes overlegne popularitet tilsier imidlertid at
effekten på befolkningsnivå vil overstige effekten fra nikotinlegemidlene.
Referanser
Adkison, S. E., O'Connor, R. J., Bansal-Travers, M., Hyland, A., Borland, R., Yong, H.-H., . .
. Fong, G. T. (2013). Electronic Nicotine Delivery Systems: International Tobacco
Control Four-Country Survey. American Journal of Preventive Medicine, 44(3), 207215. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.amepre.2012.10.018
Adriaens, K., Van Gucht, D., Declerck, P., & Baeyens, F. (2014). Effectiveness of the
electronic cigarette: An eight-week flemish study with six-month follow-up on
smoking reduction, craving and experienced benefits and complaints. International
Journal of Environmental Research and Public Health, 11(11), 11220-11248. doi:
http://dx.doi.org/10.3390/ijerph111111220
| 31
Barbeau, A. M., Burda, J., & Siegel, M. (2013). Perceived efficacy of e-cigarettes versus
nicotine replacement therapy among successful e-cigarette users: a qualitative
approach. Addiction Science & Clinical Practice, 8, 5. doi:
http://dx.doi.org/10.1186/1940-0640-8-5
Barrett, S. P., Campbell, M. L., Roach, S., Stewart, S. H., & Darredeau, C. (2013). The effects
of alcohol on responses to nicotine-containing and denicotinized cigarettes in
dependent and nondaily smokers. Alcoholism: Clinical and Experimental Research,
37(8), 1402-1409. doi: http://dx.doi.org/10.1111/acer.12094
Berg, C. J., Haardoerfer, R., Escoffery, C., Zheng, P., & Kegler, M. (2014). Cigarette Users’
Interest in Using or Switching to Electronic Nicotine Delivery Systems or Smokeless
Tobacco for Harm Reduction, Cessation, or Novelty: A Cross-Sectional Survey of
U.S. Adults. Nicotine & Tobacco Research. doi: http://dx.doi.org/10.1093/ntr/ntu103
Biener, L., Roman, A. M., Mc Inerney, S. A., Bolcic-Jankovic, D., Hatsukami, D. K., Loukas,
A., . . . Romito, L. (2014). Snus use and rejection in the USA. Tobacco Control. doi:
http://dx.doi.org/10.1136/tobaccocontrol-2013-051342
Brown, J., Beard, E., Kotz, D., Michie, S., & West, R. (2014). Real-world effectiveness of ecigarettes when used to aid smoking cessation: a cross-sectional population study.
Addiction, 109(9), 1531-1540. doi: http://dx.doi.org/10.1111/add.12623
Bullen, C., Howe, C., Laugesen, M., McRobbie, H., Parag, V., Williman, J., & Walker, N.
(2013). Electronic cigarettes for smoking cessation: a randomised controlled trial. The
Lancet, 382(9905), 1629-1637. doi: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(13)61842-5
Bullen, C., McRobbie, H., Thornley, S., Glover, M., Lin, R., & Laugesen, M. (2010). Effect
of an electronic nicotine delivery device (e cigarette) on desire to smoke and
withdrawal, user preferences and nicotine delivery: randomised cross-over trial.
Tobacco Control, 19(2), 98-103. doi: http://dx.doi.org/10.1136/tc.2009.031567
Caponnetto, P., Auditore, R., Russo, C., Cappello, G. C., & Polosa, R. (2013). Impact of an
electronic cigarette on smoking reduction and cessation in schizophrenic smokers: a
prospective 12-month pilot study. International Journal of Environmental Research
and Public Health, 10(2), 446-461. doi: http://dx.doi.org/10.3390/ijerph10020446
Caponnetto, P., Campagna, D., Cibella, F., Morjaria, J. B., Caruso, M., Russo, C., & Polosa,
R. (2013). EffiCiency and Safety of an eLectronic cigAreTte (ECLAT) as Tobacco
Cigarettes Substitute: A Prospective 12-Month Randomized Control Design Study.
PLoS ONE, 8(6), e66317. doi: http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0066317
Caponnetto, P., Polosa, R., Auditore, R., Minutolo, G., Signorelli, M., Maglia, M., . . .
Aguglia, E. (2014). Smoking cessation and reduction in schizophrenia (SCARIS) with
e-cigarette: study protocol for a randomized control trial. Trials, 15, 88. doi:
http://dx.doi.org/10.1186/1745-6215-15-88
32
|
Chapman, S., & MacKenzie, R. (2010). The global research neglect of unassisted smoking
cessation: causes and consequences. PLoS Medicine, 7(2), e1000216. doi:
http://dx.doi.org/10.1371/journal.pmed.1000216
Choi, K., & Forster, J. L. (2014). Beliefs and Experimentation with Electronic Cigarettes: A
Prospective Analysis Among Young Adults. American Journal of Preventive
Medicine, 46(2), 175-178. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.amepre.2013.10.007
Dawkins, L., & Corcoran, O. (2014). Acute electronic cigarette use: nicotine delivery and
subjective effects in regular users. Psychopharmacology (Berl), 231(2), 401-407. doi:
http://dx.doi.org/10.1007/s00213-013-3249-8
Dawkins, L., Turner, J., & Crowe, E. (2013a). Nicotine derived from the electronic cigarette
improves time-based prospective memory in abstinent smokers. Psychopharmacology
(Berl), 227(3), 377-384. doi: http://dx.doi.org/10.1007/s00213-013-2983-2
Dawkins, L., Turner, J., Hasna, S., & Soar, K. (2012). The electronic-cigarette: Effects on
desire to smoke, withdrawal symptoms and cognition. Addictive Behaviors, 37(8),
970-973. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.addbeh.2012.03.004
Dawkins, L., Turner, J., Roberts, A., & Soar, K. (2013b). ‘Vaping’ profiles and preferences:
an online survey of electronic cigarette users. Addiction, 108(6), 1115-1125. doi:
http://dx.doi.org/10.1111/add.12150
Domino, E. F., Ni, L., Domino, J. S., Yang, W., Evans, C., Guthrie, S., . . . Zubieta, J.-K.
(2013). Denicotinized Versus Average Nicotine Tobacco Cigarette Smoking
Differentially Releases Striatal Dopamine. Nicotine & Tobacco Research, 15(1), 1121. doi: http://dx.doi.org/10.1093/ntr/nts029
Donny, E. C., & Dierker, L. C. (2007). The absence of DSM-IV nicotine dependence in
moderate-to-heavy daily smokers. Drug Alcohol Depend, 89(1), 93-96. doi:
http://dx.doi.org/10.1016/j.drugalcdep.2006.11.019
Eissenberg, T. (2010). Electronic nicotine delivery devices: ineffective nicotine delivery and
craving suppression after acute administration. Tobacco Control, 19(1), 87-88. doi:
http://dx.doi.org/10.1136/tc.2009.033498
Etter, J.-F. (2010). Electronic cigarettes: a survey of users. Bmc Public Health, 10(1), 231.
Etter, J.-F. (2014). Levels of saliva cotinine in electronic cigarette users. Addiction, 109(5),
825-829. doi: http://dx.doi.org/10.1111/add.12475
Etter, J. F., & Bullen, C. (2011a). Saliva cotinine levels in users of electronic cigarettes. Eur
Respir J, 38(5), 1219-1220. doi: http://dx.doi.org/10.1183/09031936.00066011
Etter, J.-F., & Bullen, C. (2011b). Electronic cigarette: users profile, utilization, satisfaction
and perceived efficacy. Addiction, 106(11), 2017-2028. doi:
http://dx.doi.org/10.1111/j.1360-0443.2011.03505.x
Etter, J.-F., & Bullen, C. (2014). A longitudinal study of electronic cigarette users. Addictive
Behaviors, 39(2), 491-494. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.addbeh.2013.10.028
| 33
Etter, J.-F., Burri, M., & Stapleton, J. (2007). The impact of pharmaceutical company funding
on results of randomized trials of nicotine replacement therapy for smoking cessation:
a meta-analysis. Addiction, 102(5), 815-822. doi: http://dx.doi.org/10.1111/j.13600443.2007.01822.x
Farsalinos, K. E., & Polosa, R. (2014). Safety evaluation and risk assessment of electronic
cigarettes as tobacco cigarette substitutes: a systematic review. Therapeutic Advances
in Drug Safety, 5(2), 67-86. doi: http://dx.doi.org/10.1177/2042098614524430
Farsalinos, K., Romagna, G., Tsiapras, D., Kyrzopoulos, S., & Voudris, V. (2013). Evaluation
of Electronic Cigarette Use (Vaping) Topography and Estimation of Liquid
Consumption: Implications for Research Protocol Standards Definition and for Public
Health Authorities’ Regulation. International Journal of Environmental Research and
Public Health, 10(6), 2500-2514.
Flouris, A. D., Chorti, M. S., Poulianiti, K. P., Jamurtas, A. Z., Kostikas, K., Tzatzarakis, M.
N., . . . Koutedakis, Y. (2013). Acute impact of active and passive electronic cigarette
smoking on serum cotinine and lung function. Inhalation Toxicology, 25(2), 91-101.
doi: http://dx.doi.org/10.3109/08958378.2012.758197
Foulds, J., Veldheer, S., & Berg, A. (2011). Electronic cigarettes (e-cigs): views of
aficionados and clinical/public health perspectives. International Journal of Clinical
Practice, 65(10), 1037-1042. doi: http://dx.doi.org/10.1111/j.1742-1241.2011.02751.x
German Cancer Research Center (Ed.). (2013). Electronic Cigarettes – An Overview. Red
Series Tobacco Prevention and Tobacco Control (Vol. 19, Supplement March 2014).
Heidelberg.
Goniewicz, M. L., Lingas, E. O., & Hajek, P. (2013). Patterns of electronic cigarette use and
user beliefs about their safety and benefits: an internet survey. Drug and Alcohol
Review, 32(2), 133-140. doi: http://dx.doi.org/10.1111/j.1465-3362.2012.00512.x
Grana, R., Benowitz, N., & Glantz, S. A. (2014). E-Cigarettes: A Scientific Review.
Circulation, 129(19), 1972-1986. doi:
http://dx.doi.org/10.1161/circulationaha.114.007667
Hajek, P., Etter, J.-F., Benowitz, N., Eissenberg, T., & McRobbie, H. (2014). Electronic
cigarettes: review of use, content, safety, effects on smokers and potential for harm
and benefit. Addiction, 109(11), 1801-1810. doi: http://dx.doi.org/10.1111/add.12659
Kralikova, E., Novak, J., West, O., Kmetova, A., & Hajek, P. (2013). Do e-cigarettes have the
potential to compete with conventional cigarettes?: A survey of conventional cigarette
smokers’ experiences with e-cigarettes. CHEST Journal, 144(5), 1609-1614. doi:
http://dx.doi.org/10.1378/chest.12-2842
Le Strat, Y., Rehm, J., & Le Foll, B. (2011). How generalisable to community samples are
clinical trial results for treatment of nicotine dependence: a comparison of common
eligibility criteria with respondents of a large representative general population survey.
Tobacco Control, 20(5), 338-343. doi: http://dx.doi.org/10.1136/tc.2010.038703
34
|
Lund, K. E. (2013). Hva er elektroniske sigaretter, hvor farlige er de og hvordan bør de
reguleres? (SIRUS-rapport 5/2013). Oslo: Statens institutt for rusmiddelforskning.
Hentet fra http://www.sirus.no/wp-content/uploads/2014/12/sirusrap.5.13.pdf
Lund, M., Lund, K. E., & Halkjelsvik, T. (2014). Contrasting Smokers’ and Snus Users’
Perceptions of Personal Tobacco Behavior in Norway. Nicotine & Tobacco Research,
16(12), 1577-1585. doi: http://dx.doi.org/10.1093/ntr/ntu109
McNeill, A., Etter, J.-F., Farsalinos, K., Hajek, P., le Houezec, J., & McRobbie, H. (2014). A
critique of a WHO-commissioned report and associated article on electronic cigarettes.
McQueen, A., Tower, S., & Sumner, W. (2011). Interviews with "vapers": implications for
future research with electronic cigarettes. Nicotine & Tobacco Research, 13(9), 860867. doi: http://dx.doi.org/10.1093/ntr/ntr088
McRobbie, H., Bullen, C., Hartmann-Boyce, J., & Hajek, P. (2014a). Electronic cigarettes for
smoking cessation and reduction. Cochrane Database of Systematic Reviews, 12. doi:
http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD010216.pub2
McRobbie, H., Goniewicz, M. L., Phillips, A., Myers-Smith, K., West, O., & Hajek, P.
(2014b). Effects of the use of electronic cigarettes with and without concurrent
smoking on acrolein delivery. Paper presented at the Society for Research on Nicotine
and Tobacco, 20th Annual Meeting, Seattle, Washington. Hentet 10.07.2014 fra
https://srnt.org/conferences/2014/pdf/SRNT_2014 _Rapids_C.pdf (Arkivert
http://www.webcitation.org/6QxTtjdC6 den 10 juli 2014).
Nides, M. A., Leischow, S. J., Bhatter, M., & Simmons, M. (2014). Nicotine blood levels and
short-term smoking reduction with an electronic nicotine delivery system. American
Journal of Health Behavior, 38(2), 265-274. doi:
http://dx.doi.org/10.5993/ajhb.38.2.12
Pokhrel, P., & Herzog, T. A. (2014). Reasons for Quitting Cigarette Smoking and Electronic
Cigarette Use for Cessation Help. Psychology of Addictive Behaviors. doi:
http://dx.doi.org/10.1037/adb0000025
Polosa, R., Caponnetto, P., Maglia, M., Morjaria, J. B., & Russo, C. (2014a). Success rates
with nicotine personal vaporizers: a prospective 6-month pilot study of smokers not
intending to quit. Bmc Public Health, 14, 1159. doi: http://dx.doi.org/10.1186/14712458-14-1159
Polosa, R., Caponnetto, P., Morjaria, J., Papale, G., Campagna, D., & Russo, C. (2011). Effect
of an electronic nicotine delivery device (e-Cigarette) on smoking reduction and
cessation: a prospective 6-month pilot study. Bmc Public Health, 11(1), 786.
Polosa, R., Morjaria, J., Caponnetto, P., Campagna, D., Russo, C., Alamo, A., . . . Fisichella,
A. (2014b). Effectiveness and tolerability of electronic cigarette in real-life: a 24month prospective observational study. Internal and Emergency Medicine, 9(5), 537546. doi: http://dx.doi.org/10.1007/s11739-013-0977-z
| 35
Popova, L., & Ling, P. M. (2013). Alternative Tobacco Product Use and Smoking Cessation:
A National Study. American Journal of Public Health, 103(5), 923-930. doi:
http://dx.doi.org/10.2105/ajph.2012.301070
Prochaska, J. J., & Grana, R. A. (2014). E-Cigarette Use among Smokers with Serious Mental
Illness. PLoS ONE, 9(11), e113013. doi:
http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0113013
Pulvers, K., Hayes, R. B., Scheuermann, T. S., Romero, D. R., Emami, A. S., Resnicow, K., .
. . Ahluwalia, J. S. (2014). Tobacco Use, Quitting Behavior, and Health
Characteristics Among Current Electronic Cigarette Users in a National Tri-Ethnic
Adult Stable Smoker Sample. Nicotine & Tobacco Research. doi:
http://dx.doi.org/10.1093/ntr/ntu241
Rahman, M. A., Hann, N. R., Wilson, A. M., Mnatzaganian, G., & Worrall-Carter, L. (2014).
Electronic Cigarettes Are Effective for Smoking Cessation: Evidence From a
Systematic Review and Meta-analysis. Circulation, 130(Suppl 2), A14945.
Siegel, M. B., Tanwar, K. L., & Wood, K. S. (2011). Electronic Cigarettes As a SmokingCessation Tool. American Journal of Preventive Medicine, 40(4), 472-475. doi:
http://dx.doi.org/10.1016/j.amepre.2010.12.006
Stead, L. F., & Lancaster, T. (2012). Combined pharmacotherapy and behavioural
interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev, 10, CD008286.
doi: http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD008286.pub2
Tokle, R. (2014). Elektroniske sigaretter. Brukermønster, brukergrupper og brukerkultur.
Vansickel, A. R., Cobb, C. O., Weaver, M. F., & Eissenberg, T. E. (2010). A clinical
laboratory model for evaluating the acute effects of electronic "cigarettes": nicotine
delivery profile and cardiovascular and subjective effects. Cancer Epidemiology,
Biomarkers & Prevention, 19(8), 1945-1953. doi: http://dx.doi.org/10.1158/10559965.epi-10-0288
Vansickel, A. R., & Eissenberg, T. (2013). Electronic cigarettes: effective nicotine delivery
after acute administration. Nicotine & Tobacco Research, 15(1), 267-270. doi:
http://dx.doi.org/10.1093/ntr/ntr316
Vansickel, A. R., Weaver, M. F., & Eissenberg, T. (2012). Clinical laboratory assessment of
the abuse liability of an electronic cigarette. Addiction, 107(8), 1493-1500. doi:
http://dx.doi.org/10.1111/j.1360-0443.2012.03791.x
Vickerman, K. A., Carpenter, K. M., Altman, T., Nash, C. M., & Zbikowski, S. M. (2013).
Use of Electronic Cigarettes Among State Tobacco Cessation Quitline Callers.
Nicotine & Tobacco Research, 15(10), 1787-1791. doi:
http://dx.doi.org/10.1093/ntr/ntt061
36
|
Villegier, A. S., Blanc, G., Glowinski, J., & Tassin, J. P. (2003). Transient behavioral
sensitization to nicotine becomes long-lasting with monoamine oxidases inhibitors.
Pharmacology Biochemistry & Behavior, 76(2), 267-274.
Wagener, T. L., Meier, E., Hale, J. J., Oliver, E. R., Warner, M. L., Driskill, L. M., . . . Foster,
S. (2014). Pilot Investigation of Changes in Readiness and Confidence to Quit
Smoking After E-Cigarette Experimentation and 1 Week of Use. Nicotine & Tobacco
Research, 16(1), 108-114. doi: http://dx.doi.org/10.1093/ntr/ntt138
Wakefield, M., Szczypka, G., Terry-McElrath, Y., Emery, S., Flay, B., Chaloupka, F., &
Saffer, H. (2005). Mixed messages on tobacco: comparative exposure to public health,
tobacco company- and pharmaceutical company-sponsored tobacco-related television
campaigns in the United States, 1999-2003. Addiction, 100(12), 1875-1883. doi:
http://dx.doi.org/10.1111/j.1360-0443.2005.01298.x
West, R. (2008). Finding better ways of motivating and assisting smokers to stop: Research at
the CRUK Health Behaviour Research Centre. The European Health Psychologist, 10,
54-58.
West, R., Brown, J., & Beard, E. (2014). Smoking in England - Latest Statistics. Hentet
27.11.2014 fra http://www.smokinginengland.info/latest-statistics/ (Arkivert
http://www.webcitation.org/6QnBuv2dR den 3 juli)
Zhu, S.-H., Sun, J. Y., Bonnevie, E., Cummins, S. E., Gamst, A., Yin, L., & Lee, M. (2014).
Four hundred and sixty brands of e-cigarettes and counting: implications for product
regulation. Tobacco Control, 23(suppl 3), iii3-iii9. doi:
| 37
Den sosiale og demografiske sammensetningen av
e-sigarett-brukere
Ingeborg Lund
Den type elektronisk sigarett som diskuteres i denne rapporten (og som var forløperen til
senere generasjoner av e-sigaretter) ble først introdusert på det kinesiske markedet i 2004.
Imidlertid, i internasjonal sammenheng regnes 2008 som året da økningen i bruk av esigaretter startet, og allerede i 2009 kom den første studien av sosiale og demografiske
kjennetegn ved brukere av e-sigaretter (Heavner et al., 2009). Fra og med 2011 gjenspeiles esigarettenes økte popularitet i en økning i antall vitenskapelige publikasjoner som analyserer
ulike aspekter knyttet selve e-sigarettens oppbygning, kjemi, skadepotensial kjennetegn ved
brukerne og potensielle folkehelseeffekter ved økt utbredelse av e-sigaretter.
Studier basert på informasjon fra brukere
Fram til de siste par-tre årene har imidlertid bruken av e-sigaretter vært relativt beskjedent.
Dette er sannsynligvis den viktigste grunnen til at flere av de tidligste studiene som søkte å
belyse den sosiale og demografiske sammensetningen av brukere, var basert på data fra
respondenter rekruttert fra elektroniske brukerforum eller liknende. Noen eksempler på slike
brukerbaserte studier er listet opp i tabell 3.1.
I Heavner et al. (2009) besto datamaterialet av 303 amerikanske og europeiske (hovedsakelig
britiske) ‘dampere’ over 18 år, som hadde deltatt i en undersøkelse gjort av sin e-sigarett
leverandør i løpet av forsommeren 2009.
En studie av Etter (2010) inkluderte data fra 81 fransktalende personer over 19 år som brukte
eller hadde brukt e-sigaretter, og som ble rekruttert via en fransk webside rettet mot personer
som hadde sluttet eller var interessert i å slutte å røyke. Etter & Bullen (2011) analyserte data
fra engelske og franske personer (31–50 år gamle), som var rekruttert i 2010 fra websider og
online diskusjonsforum dedikert til e-sigaretter eller røykeslutt, mens Dawkins et al. (2013)
analyserte data fra 1349 voksne brukere fra 33 ulike land (72 prosent europeiske), rekruttert
via hjemmesidene til to populære e-sigarettmerker i løpet av høsten 2011 og våren 2012.
Til en polsk studie som ble publisert i 2013, ble 179 dampere over 15 år rekruttert til en webbasert undersøkelse ved hjelp av informasjon lagt ut på fem diskusjonsfora om e-sigaretter og
leverandør-hjemmesider (Goniewicz et al., 2013). Studien forteller ikke når deltakerne ble
rekruttert, men basert på annen informasjon (artikkelen ble innsendt til tidsskriftet Addiction
første gang i oktober 2012) kan man gå ut fra at det seinest kan ha skjedd i løpet av våren
2012.
38
|
Felles for alle disse web-baserte brukerundersøkelsene var at man observerte høye andeler
tidligere eller nåværende røykere. Likedan var det en tydelig tendens til at utvalgene
inkluderte en relativ liten andel unge og at det var en relativt høy andel blant røykere som
hadde høyere utdanning.
Mye taler for at disse funnene ikke kan brukes til å beskrive e-sigarettbrukere generelt, men at
de som deltok i disse undersøkelsene tilhørte spesielle undergrupper. For det første ble en del
av deltakerne rekruttert fra elektroniske røykeslutt-plattformer, noe som vil ha ført til økt
andel både av nåværende og tidligere røykere av vanlige sigaretter. For det andre er det
sannsynlig at ikke alle e-sigarettbrukere er like aktive på e-brukerfora, og at utvalg trukket fra
slike fora dermed ikke er representative for gruppen som helhet.
De to studiene som benyttet seg av data fra e-sigarettleverandører (Heavner 2009; Dawkins et
al. 2013) kan kanskje sies å være mindre beheftet med den type skjevhet, i og med at online
bestilling har vært en vanlig måte å skaffe seg e-sigaretter eller patroner på. Likevel har også
disse dataene svakheter, først og fremst fordi man ikke vet noe om hvordan de som har valgt å
delta i undersøkelsene eventuelt skiller seg fra de som har valgt å avstå (bortfallsanalyse).
Tabell 3.1: Utvalgte studier basert på respondenter rekruttert fra brukerforum og lignende.
Studie
Heavner et
al., 2009
Etter, 2010
Etter &
Bullen, 2011
Dawkins et
al., 2013
Goniewicz et
al., 2013
Rekruttering
Brukere av esigarettmerker,
hovedsakelig
fra USA og UK
Esigarettbrukere
fra webside
rettet mot
(potensielle)
røykesluttere.
Websider,
diskusjonsfora
for e-sigaretter
og røykeslutt
Esigarettbrukere
fra 33 ulike
land fra
hjemmesider til
2 populære esigarettmerker
Fem online
diskusjonsfora
og esigarettprodus
enters
hjemmesider
N
303
81
3587
1347
179
Alder
18+
19+
18+
43 (snitt)
15+
Alder
13 % under 30
år
Snittalder: 37
år
Snittalder: 41
år
-
5 % under 19
år
Andel menn
-
77 %
65 % (daglig
bruk)
70 %
83 %
Andel eksrøykere
79 %
63 %
76 %
83 %
86 %
Andel røykere
21 %
37 %
24 %
16 %
-
Utdanning
-
-
58 % minst
videregående
skole
44 % høyere
utdanning
44 % høyere
utdanning
Kjennetegn ved
esigarettbrukerne
| 39
Undersøkelser basert på befolkningsdata
Etter 2009 har det også blitt publisert flere studier med utvalg trukket fra den generelle
befolkningen. En gjennomgang av slike studier publisert fram til 2014 (Hajek et al., 2014),
viste at e-sigarettbruk internasjonalt sett var omtrent like vanlig blant kvinner som blant
menn, at hoveddelen av brukerne var nåværende eller tidlige røykere, og at eksperimentering
med e-sigaretter blant unge ikke-røykere hadde liten utbredelse.
Når det gjelder utviklingen over tid, viser undersøkelser fra både USA og Storbritannia at
omfanget økte raskt i årene etter at produktene kom på markedet. I den amerikanske
befolkningen økte andelen som hadde erfaring med e-sigaretter fra 0,6 prosent i 2009 til 2,7
prosent i 2010 (Regan et al., 2013), og videre til 6,2 prosent i 2011 (McMillen et al., 2012). I
Storbritannia har bruk av e-sigaretter siden våren 2011 inngått som en del av
spørsmålsbatteriet i ‘The Smoking Toolkit Study’, som er en svært omfattende undersøkelse
av røyking og røykevaner. I denne blir 1800 husstander trukket ut hver måned, og
representanter for disse blir intervjuet om sitt tobakks- og nikotinbruk. I følge denne
monitoreringen økte andelen britiske røykere og tidligere røykere (såkalte ‘ever-smokers’)
som noensinne hadde prøvd e-sigarett fra 2,4 prosent i begynnelsen av 2011 til 21,5 prosent i
siste halvdel av 2013 (West et al., 2014a). Deretter har utbredelsen, ifølge denne
undersøkelsen, holdt seg stabil ved at en måling i 3. kvartal 2014 viste at det var 21,8 prosent
av røykere og tidligere røykere som hadde brukserfaring med e-sigaretter (West et al., 2014a).
I denne tolvmånedersperioden lå prevalensen av e-sigarettbruk blant nåværende røykere
(20 prosent) lavere enn blant forhenværende røykere som hadde sluttet i løpet av det siste året
(30 prosent). Utbredelsen for e-sigaretter blant personer som aldri hadde røykt eller som
hadde sluttet å røyke for mer enn ett år siden, var svært lav (0,2 prosent for aldri-røykere, og
2,9 prosent forhenværende røykere med langtidsopphold fra sigarettene). Preliminære
resultater fra en datainnsamling utført av ‘Office for National Statistics, UK’ antyder noe
lavere bruksomfang enn det «Smoking Toolkit» indikerer. Deres tall fra begynnelsen av 2014
viste at nærmere 12 prosent av nåværende, og opp mot 5 prosent av tidligere røykere hadde
brukt e-sigaretter regelmessig. Blant aldri-røykere lå andelen brukere på 0,1 prosent. (Office
for National Statistics, 2014).
Forekomst av e-sigarettbruk er relativt høy i Storbritannia sammenlignet med andre land.
Dette har sannsynligvis sammenheng med at e-sigaretter der er regulert som konsumvarer, og
at tilgangen på produkter er svært god. Betydningen av tilgjengeligheten til e-sigaretter ble
belyst i en studie som sammenliknet situasjonen i fire forskjellig land (Adkison et al., 2013).
Mens det i USA og Storbritannia, hvor e-sigarett var lovlig å omsette, var henholdsvis 15
prosent og 10 prosent av nåværende og tidligere røykere med brukserfaring for e-sigaretter i
2010/11, var tilsvarende andeler for Canada og Australia henholdsvis fire prosent og to
prosent. I de to sistnevnte land er imidlertid e-sigaretter ulovlig å omsette (Adkison et al.,
40
|
2013). I EU, hvor de ulike land har hatt forskjellige former for reguleringer, rapporterte syv
prosent av voksne i 2012 at de hadde prøvd e-sigarett noen gang (Britton & Bogdanovica,
2014). Blant røykerne lå omfanget av noen gangs bruk høyere, med 20,3 prosent totalt, men
med store variasjoner mellom land. Lavest lå Slovakia (7,9 prosent) og Italia (8,8 prosent),
mens Danmark (36,3 prosent) og Tsjekkia (34,3 prosent) hadde de høyeste andelene
(Vardavas et al., 2014).
Det å ha prøvd e-sigarett er ikke ensbetydende med å være fast bruker. Tvert imot har mange
undersøkelser vist at kun en mindre andel av alle som noensinne har prøvd, vil fortsette til
regulær bruk. I Storbritannia, hvor 21,5 prosent av røykerne hadde prøvd e-sigarett i 2014, var
andelen daglige e-sigarettbrukere blant røykerne 14 prosent i samme periode (West et al.,
2014a). Tilsvarende viste franske resultater at mens 18 prosent av et representativt utvalg av
personer over 15 år hadde prøvd e-sigarett noen gang, var omfanget av bruk siste måned seks
prosent (Lermenier & Palle, 2014).
E-sigarett og utdannelsesnivå
Mens de tidlige undersøkelsene basert på brukergrupper generelt viste at brukerne var over
middels utdannet (tabell 3.1), har bildet blitt mer nyansert etter hvert som flere
befolkningsstudier har kommet til. Basert på studier fra USA og New Zealand rapporterte
Hajek et al. (2014) at e-sigarettbrukere har høyere utdannelse og høyere inntekt enn andre. Fra
Storbritannia finnes det både studier som viser at e-sigarettbruk er like utbredt i alle
sosialøkonomiske lag (Britton & Bogdanovica, 2014), og studier som viser at e-sigarettbruk
er mer utbredt blant røykere med høyere utdanning (Brown et al., 2014). En studie fra USA i
2013 rapporterte at e-sigarettbruk var mer utbredt i lavere sosiale lag enn i befolkningen som
helhet (Regan et al., 2013), mens en fransk studie rapporterte lik utbredelse av e-sigarett i alle
sosiale lag, justert for alder (Lermenier & Palle, 2014).
Det største problemet i tolkningen av disse resultatene er at referansegruppene ikke er like i de
respektive studiene. Noen studier sammenligner utdannelsesnivået blant e-sigarettbrukere
med utdannelsesnivået blant røykere/tidligere røykere. Andre befolkningsstudier
sammenligner utdannelsesnivået mellom e-sigarettbrukere og ikke-brukere uavhengig av
røykestatus. Ettersom røykere har en tendens til å ha lavere utdanning enn ikke-røykere, og de
aller fleste e-sigarettbrukere er nåværende eller tidligere røykere, vil disse ulike
sammenligningsgrunnlagene kunne få betydning for resultatrapporteringen. Slik som
situasjonen er i dag ser det ut at en kan konkludere med at e-sigarettbrukerne oftere har vist
seg å tilhøre den delen av røykepopulasjonen som har høyere utdannelse, men at de ikke
nødvendigvis har høyere utdannelse enn den ikke-røykende delen av befolkningen.
| 41
E-sigarettbruk blant unge
Utviklingen i bruk av e-sigaretter blant unge er mye debattert internasjonalt. Mens noen
fremmer synspunkter i retning av at det ikke forekommer noen økning (McNeill et al., 2014;
West et al., 2014a, 2014b), eller at den positive effekten som utbredt e-sigarettbruk kan tenkes
å ha for folkehelsen veier opp for ulempene ved en eventuell økning, er andre mer bekymret,
og framhever det uheldige i at ungdom som ellers er tobakksfrie, kan havne i en
nikotinavhengighet på grunn av økt bruk av e-sigarett i ungdomsmiljøer (Dutra & Glantz,
2014). For å redusere risikoen for økt bruk av e-sigarett blant unge har WHO anbefalt at det
innføres aldersgrenser for salg av e-sigaretter (WHO, 2014).
I studier publisert fram til 2014, var et gjennomgående funn at omfanget av bruk blant unge
ikke-røykere var svært lavt (Hajek et al., 2014). I løpet av 2014 har det kommet en del
resultater som kan indikere en økning i bruken av e-sigarett blant unge, men også disse
konkluderer med at bruken i stor grad har vært konsentrert blant unge med tidligere
tobakkserfaring.
I sin undersøkelse av e-sigarettbruk blant personer over 15 år fra 27 EU-land, fant Vardavas et
al. (2014) at selv om den sterkeste prediktoren for bruk var samtidig bruk av sigaretter, var det
også høyere odds for bruk blant unge enn blant eldre. I denne undersøkelsen skilles det
imidlertid ikke mellom eksperimentering og jevnlig bruk. En observasjon fra Frankrike
indikerer at omfanget av eksperimentering med e-sigaretter er høyere blant unge enn blant
eldre, men at overgang til fast bruk er mer utbredt blant voksne enn blant unge (Lermenier &
Palle, 2014).
Resultater fra Storbritannia viste at fem prosent av unge i alderen 16–24 år hadde brukt esigarett i 2013/14. I samme periode hadde 24 prosent av denne aldersgruppen røykt
konvensjonelle sigaretter (West et al., 2014a). Blant britiske 11–14-åringer viste en online
undersøkelse at to prosent av ikke-røykerne hadde prøvd e-sigarett, men at ingen av disse
hadde blitt faste brukere (West et al., 2014b). En undersøkelse fra 2013 blant skotske 13 og
15-åringer viste at 17 prosent av 15-åringer og syv prosent av 13-åringer hadde prøvd esigarett. De aller fleste av disse hadde imidlertid kun prøvd det en eller noen få ganger, slik at
andelen som hadde prøvd mer enn noen få ganger var tre prosent av 15-åringer og én prosent
av 13-åringer (Scotland, 2014). Ungdomsgruppen som eksperimenterte med e-sigaretter
bestod nesten utelukkende av personer med tidligere tobakkserfaring. Blant 13- og 15-åringer
som aldri hadde røykt var andelen som hadde testet e-sigarett fire prosent, og ¾ av disse
hadde kun prøvd én gang, mens ¼ hadde prøvd noen få ganger. Ingen ikke-røykere hadde
altså prøvd mer enn noen få ganger. Et interessant faktum i denne sammenheng er at det ikke
er aldersgrense for å kjøpe e-sigaretter i Storbritannia. Produktene er derfor lett tilgjengelige
også for ungdom, og mer tilgjengelig enn ordinære sigaretter som har hatt en nedre
aldergrense på 18 år for kjøp siden 2007.
42
|
Funnene fra Skottland stemmer godt overens med resultater fra undersøkelser i andre deler av
Storbritannia. Blant skotske ungdommer ble det observert at 66 prosent av faste røykere, 46
prosent av av-og-til-røykere og 39 prosent av tidligere røykere hadde prøvd e-sigarett. En
regional undersøkelse blant 5845 engelske 14–17-åringer i 2013 viste til sammenligning at
66,7 prosent av de faste røykerne, 31 prosent av av-og-til-røykerne og 40 prosent av tidligere
røykere hadde forsøkt e-sigaretter (Hughes et al., 2014). Blant engelsk og skotsk ungdom som
kun hadde eksperimentert med ordinære sigaretter – og ikke gått over til regelmessig bruk av
e-sigaretter – hadde henholdsvis 13 prosent og 24 prosent testet en e-sigarett. Blant ungdom
som aldri hadde forsøkt å røyke ordinære sigaretter, var omfanget av eksperimentering med esigaretter kun 2,4 prosent i den engelske undersøkelsen (Hughes et al., 2014), og fire prosent i
den skotske (Scotland, 2014).
Resultater fra studier blant amerikansk ungdom tyder også på en økning i bruk av e-sigaretter,
og også der primært blant unge som har hatt erfaring med tobakksbruk. I sin gjennomgang av
studier publisert før 2014, fant Hajek et al. (2014) at mindre enn én prosent av amerikanske
ikke-røykende tenåringer noensinne hadde eksperimentert med e-sigarett, mens omfanget av
regelmessig bruk i denne gruppen ble estimert til under 0,1 prosent. I en nylig publisert studie
av 18–25 åringer fant Ramo et al. (2015) at seks prosent av unge voksne røykere hadde brukt
e-sigarett innenfor siste måned i 2009/10. Ett år senere hadde denne andelen økt til 19 prosent,
mens den i 2013 hadde økt ytterligere, og lå da på 41 prosent.
Bruk av e-sigaretter i Norge
I de årlige undersøkelsene om tobakks- og nikotinbruk som SSB utfører på oppdrag fra
SIRUS, inngikk registrering av e-sigaretter fra 2013. Med observasjoner sammenslått for
2013 og 2014 begynner datagrunnlaget å bli robust for utsagnskraftige konklusjoner om
utbredelse. I tillegg kan vi bygge vår observasjoner på en omfattende undersøkelse utført av
IPSOS i desember 2014 og januar 2015 på oppdrag fra SIRUS/Helse- og
omsorgsdepartementet.
3.5.1 Utbredelse
Andel av befolkningen som i SSBs undersøkelse hadde hørt om e-sigaretter økte fra 77
prosent (N=1123) i 2013 til 89 prosent (N=1175) i 2014. Av de som hadde hørt om esigaretter, hadde 14 prosent en eller annen brukserfaring med produktet. De aller fleste (11,6
prosent) hadde kun prøvd en eller noen ganger, 1,4 prosent rapporterte at de brukte esigaretter sjeldnere enn ukentlig, mens kun 1 prosent oppga at de brukte e-sigaretter
regelmessig. Uttestingen av e-sigaretter var langt høyere blant de med røykeerfaring enn de
uten (tabell 3.2).
| 43
Tabell 3.2: Bruksfrekvens av e-sigaretter i ulike kategorier av røykere, i alderen 16–74 år
Bruksfrekvens e-sigaretter
Røykestatus:
Ukentlig
eller oftere
Sjeldnere enn
ukentlig
Prøvd noen
ganger
Ikke prøvd
Total
Røyker daglig
4,3
6,4
31,3
58,0
100
(281)
Redusert fra daglig til
av og til
0
2,4
28,6
69,0
100
(42)
Røykfri nå, tidligere
daglig røyker
0,5
1,0
11,1
87,5
100
(415)
Av og til røyker, aldri
røykt daglig
3,7
1,2
25,9
69,1
100
(81)
Tidligere av og til røyker
0
0,6
13,6
85,8
100
(162)
Aldri røykt
0
0,2
3,5
96,3
100
(918)
Alle
1,0
1,4
11,6
86,0
100
(1899)
Kilde: SSBs tobakksbruksundersøkelse 2013 og 2014 slått sammen
Den landsomfattende undersøkelsen blant 5541 personer over 15 år som ble utført rundt
årsskiftet 2014/2015 av IPSOS, hadde andelen som hadde hørt om e-sigaretter økt til 94,6
prosent. Blant disse hadde 16,1 prosent (N=5240) prøvd produktet. Igjen var uttestingen av esigaretter langt høyere blant de med røykeerfaring (24,7 prosent, N=2730) enn de uten (6,4
prosent, N=2510).
Ut fra IPSOS-undersøkelsen kan en anta at ca 50 000 personer (1,1 prosent) bruker esigaretter ukentlig eller oftere, at ytterligere ca 100 000 personer (2,4 prosent) bruker esigaretter sjeldnere enn ukentlig, mens ca 500 000 personer (12,6 prosent) oppga at de hadde
prøvd en eller noen få ganger.
Utbredelsen av regelmessig bruk av e-sigaretter var relativt sett høyest blant personer som
røykte daglig (3,3 prosent) og blant de som hadde redusert fra daglig til av-og-til-røyking (4,5
prosent). Det er imidlertid i gruppen av tidligere dagligrøykere som nå har sluttet helt å røyke
at vi finner det største antallet personer som bruker e-sigaretter. Blant ikke-røykere og
røykere som ikke tidligere hadde røykt daglig, var det ingen som brukte e-sigaretter
regelmessig. Blant snusbrukere var regelmessig bruk av e-sigaretter lite utbredt (tabell 3.3).
44
|
Tabell 3.3: Bruksfrekvens av e-sigaretter i ulike kategorier av røykere og snusbrukere
Brukerstatus e-sigaretter
Røykestatus:
Ukentlig eller
oftere
Sjeldnere enn
ukentlig
Prøvd noen
ganger
Ikke prøvd
Røyker daglig
3,3
12,5
33,5
50,7
Redusert fra daglig
til av og til
4,5
8,0
28,9
58,6
Røykfri nå, tidligere
daglig røyker
1,4
0,5
9,9
88,2
Av og til røyker, aldri
røykt daglig
0
5,6
26,4
68,0
Aldri røykt
0
0,4
6,4
93,3
Daglig
0,7
3,6
30,9
64,8
Av og til
1,7
6,9
28,8
62,5
Aldri
1,2
1,9
9,0
87,9
Alle
1,1
2,4
12,6
83,9
Total
100
(538)
100
(425)
100
(1642)
100
(125)
100
(2510
Snusbrukerstatus:
100
(583)
100
(288)
100
(4369)
100
(5240)
Kilde: IPSOS’ landsomfattende undersøkelse fra 2014/2015
3.5.2 Lyst på bruk av e-sigaretter
I begge undersøkelser ble personer som hadde hørt om e-sigaretter, men som ennå ikke hadde
prøvd, spurt om de kunne tenke seg å begynne å bruke produktet (tabell 3.4 og 3.5). Nesten
ingen ikke-røykere eller forhenværende dagligrøykere kunne tenke seg å begynne å dampe esigaretter. Heller ikke snusbrukere ser ut til å være særlig tiltalt av e-sigarettene. Det er i
første rekke blant dagligrøykerne vi finner reservoaret av potensielle brukere av e-sigaretter. I
SSBs undersøkelse rapporterte hele 34,9 prosent (N=152) av dagligrøykere uten forutgående
brukserfaring med e-sigaretter at de kunne tenke seg å begynne med produktet. I
undersøkelsen fra IPSOS var tallet 27,1 prosent (N=273).
| 45
Tabell 3.4. Kunne tenke seg å bruke e-sigaretter blant personer uten brukserfaring
Kunne du tenke deg å begynne å bruke e-sigaretter?
Røykestatus:
Ja
Nei
Røyker daglig
27,1
72,9
Redusert fra daglig til av og til
8,8
91,2
Røykfri nå, tidligere daglig røyker
0,4
99,6
Av og til røyker, aldri røykt daglig
4,7
95,3
Aldri røykt
0,2
99,8
Daglig
2,4
97,6
Av og til
3,9
96,1
Aldri
2,5
97,5
Alle
2,5
97,5
Total
100
(273)
100
(249)
100
(1449)
100
(85)
100
(2340)
Snusbruksstatus:
Kilde: IPSOS’ landsomfattende undersøkelse fra 2014/2015
46
|
100
(378)
100
(180)
100
(3838)
100
(4396)
Tabell 3.5. Kunne tenke seg å bruke e-sigaretter blant personer uten brukserfaring
Kunne du tenke deg å begynne å bruke e-sigaretter?
Røykestatus:
Ja
Nei
Røyker daglig
34,9
65,1
Redusert fra daglig til av og til
10,3
89,7
Røykfri nå, tidligere daglig røyker
0,8
99,2
Av og til røyker, aldri røykt daglig
3,7
96,3
Tidligere av og til røyker
1,4
98,6
Aldri røykt
0,1
99,9
Alle
4,0
96,0
Total
100
(152)
100
(29)
100
(363)
100
(54)
100
(139)
100
(883)
100
(1620)
Kilde: SSBs tobakksbruksundersøkelse 2013 og 2014 slått sammen
3.6 Konklusjon
Etter at e-sigaretter kom på markedet har bruken økt jevnt, særlig i land hvor tilgangen på
produktet er god. Det er først og fremst røykere og tidligere røykere som både har
eksperimentert med e-sigaretter, og som har blitt faste brukere. Det ser ikke ut til å være noen
tydelige kjønns- eller utdanningsforskjeller mellom e-sigarettbrukere og resten av
befolkningen. I likhet med bruk blant voksne er bruk blant ungdom i hovedsak konsentrert i
grupper med tidligere tobakkserfaring.
De første landsdekkende data om e-sigarettbruk i Norge viser i hovedtrekk samme bilde som i
andre land, med sterk sammenheng mellom bruk av ordinære sigaretter og bruk,
eksperimentering og interesse for e-sigarett. Denne sammenhengen er tydelig i alle
aldersgrupper, i ulike utdanningsnivåer og for begge kjønn. En større andel av røykere med
lavere utdannelse, og røykere i alderen 25–44 har enten brukt, eller har lyst til å bruke esigarett. Den høye interessen blant voksne røykere kan bety at en del ønsker å bruke esigaretter helt eller delvis i stedet for ordinære sigaretter, og til tross for å ha vært på markedet
i såpass kort tid har produktet også i noen utstrekning blitt brukt som hjelpemiddel ved
røykeslutt og slutteforsøk.
En svakhet ved både norske og utenlandske data er at det ikke skilles mellom e-sigaretter med
og uten nikotin. I Norge er e-sigaretter uten nikotin til salgs i ordinære butikker, mens
| 47
nikotinvæske må kjøpes i utlandet. Nikotinfrie e-sigaretter er derfor langt enklere å få tak i,
noe som kan bety at en del av de som oppgir å ha prøvd e-sigarett kan ha prøvd den
nikotinfrie typen.
Referanser
Adkison, S. E., O'Connor, R. J., Bansal-Travers, M., Hyland, A., Borland, R., Yong, H.-H., . .
. Fong, G. T. (2013). Electronic Nicotine Delivery Systems: International Tobacco
Control Four-Country Survey. American Journal of Preventive Medicine, 44(3), 207215. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.amepre.2012.10.018
Britton, J., & Bogdanovica, I. (2014). Electronic cigarettes - A report commissioned by Public
Health England: London: Public Health England.
Brown, J., West, R., Beard, E., Michie, S., Shahab, L., & McNeill, A. (2014). Prevalence and
characteristics of e-cigarette users in Great Britain: Findings from a general population
survey of smokers. Addictive Behaviors, 39(6), 1120-1125. doi:
http://dx.doi.org/10.1016/j.addbeh.2014.03.009
Dawkins, L., Turner, J., Roberts, A., & Soar, K. (2013). ‘Vaping’ profiles and preferences: an
online survey of electronic cigarette users. Addiction, 108(6), 1115-1125. doi:
Dutra, L. M., & Glantz, S. A. (2014). Electronic Cigarettes and Conventional Cigarette Use
Among US Adolescents: A Cross-sectional Study. JAMA Pediatrics. doi:
http://dx.doi.org/10.1001/jamapediatrics.2013.5488
Etter, J.-F. (2010). Electronic cigarettes: a survey of users. Bmc Public Health, 10(1), 231.
Etter, J.-F., & Bullen, C. (2011). Electronic cigarette: users profile, utilization, satisfaction
and perceived efficacy. Addiction, 106(11), 2017-2028. doi:
http://dx.doi.org/10.1111/j.1360-0443.2011.03505.x
Goniewicz, M. L., Lingas, E. O., & Hajek, P. (2013). Patterns of electronic cigarette use and
user beliefs about their safety and benefits: an internet survey. Drug Alcohol Rev,
32(2), 133-140. doi: http://dx.doi.org/10.1111/j.1465-3362.2012.00512.x
Heavner, K., Dunworth, J., Bergen, P., Nissen, C., & Phillips, C. V. (2009). Electronic
cigarettes (e-cigarettes) as potential tobacco harm reduction products: Results of an
online survey of e-cigarette users (TobaccoHarmReduction.com working paper).
Hughes, K., Hardcastle, K., Bennett, A., Ireland, R., Sweeney, S., & Pike, K. (2014). Ecigarette access among young people in Cheshire and Merseyside. Findings from the
2013 North West Trading Standards survey. Liverpool: Centre for Public Health.
48
|
Lermenier, A., & Palle, C. (2014). Results of the ETINCEL - OFDT electronic cigarette
survey. Prevalence, purchase and use behaviours, reasons for using electronic
cigarettes. Saint-Denis La Plaine: French Monitoring Centre on Drugs and Drug
Addiction (OFDT).
McMillen, R., Maduka, J., & Winickoff, J. (2012). Use of Emerging Tobacco Products in the
United States. Journal of Environmental and Public Health, 2012, 8. doi:
http://dx.doi.org/10.1155/2012/989474
National Services Scotland. (2014). Smoking among 13 and 15 year olds in Scotland 2013:
Edinburgh: National Services Scotland.
Office for National Statistics. (2014). Adult Smoking Habits in Great Britain, 2013 Statistical
Bulletin.
Ramo, D. E., Young-Wolff, K. C., & Prochaska, J. J. (2015). Prevalence and correlates of
electronic-cigarette use in young adults: Findings from three studies over five years.
Addictive Behaviors, 41(0), 142-147. doi:
Regan, A. K., Promoff, G., Dube, S. R., & Arrazola, R. (2013). Electronic nicotine delivery
systems: adult use and awareness of the 'e-cigarette' in the USA. Tobacco Control,
22(1), 19-23. doi: http://dx.doi.org/10.1136/tobaccocontrol-2011-050044
Vardavas, C. I., Filippidis, F. T., & Agaku, I. T. (2014). Determinants and prevalence of ecigarette use throughout the European Union: a secondary analysis of 26 566 youth
and adults from 27 Countries. Tobacco Control. doi:
West, R., Brown, J., & Beard, E. (2014a). Smoking in England - Latest Statistics. Hentet
West, R., Hajek, P., McNeill, A., Brown, J., & Arnott, D. (2014b). Electronic cigarettes: what
we know so far. UK All-Party Parliamentary Group-briefing.
| 49
Potensialet for rekruttering av ikke-røykere
Tord Finne Vedøy
Introduksjon
For produkter med potensielt uønskede konsekvenser vil det være av interesse å kartlegge
årsakene til at det benyttes, særlig hvis bruken er økende. Dette gjelder eksempelvis for nye
produkter som innholdsmessig og/eller utseendemessig minner om sigaretter. I e-sigarettens
tilfelle må man derfor vurdere mulige årsaker til at noen begynner med e-sigaretter, og derav
fenomenets potensielle størrelse.
Det foreligger imidlertid svært lite forskning som spesifikt har belyst disse spørsmålene. Dette
har sin bakgrunn i at informasjon om bruk av e-sigaretter foreløpig er begrenset, noe som er
en naturlig følge av fenomenets relativt korte alder. De studiene som er gjort er i hovedsak
tverrsnittsstudier av bruk av e-sigaretter blant ungdom, men ingen har testet spesifikke årsaker
til at noen begynner å bruke e-sigaretter eller e-sigarettens kausale effekt på bruken av
ordinære sigaretter. I tillegg er det per dags dato kun rapportert om én longitudinell studie
som kan bidra til å kaste lys over temaet. Det er imidlertid stor aktivitet på forskningsfeltet og
antall nye studier øker raskt. Dette medfører at det foreløpig ikke er mulig å forutse hvor
populær e-sigaretten kommer til å bli, om bruk av e-sigaretter er kausalt relatert til bruk av
andre produkter eller hvilke psykologiske eller sosiale determinanter som kan forklare en
eventuell progresjon fra e-sigaretter til ordinære sigaretter.
Det er viktig å merke seg at ikke alle studier av e-sigarettenes utbredelse vil være av like stor
interesse for situasjonen i Norge. For eksempel begynte røykeprevalensen å synke på et
tidligere tidspunkt i Norge sammenliknet med land i Øst- og Sør-Europa. Dette betyr at det i
Norge er relativt flere ikke-røyker, tidligere røykere og personer som ønsker å slutte å røyker,
og dette vil nødvendigvis ha betydning for interessen for e-sigaretter og dermed den
potensielle utbredelsen.
Det er også viktig å bemerke at spørsmål om årsaker er notorisk vanskelige å svare på. Mulige
årsaker til å begynne med av e-sigaretter må derfor diskuteres heller en konstateres.
50
|
Potensialet for rekruttering av ikke-røykere, særlig
ungdom
Et aktuelt spørsmål i debatten om e-sigaretter er om den har potensial for rekruttering av ikkerøykere. Hvor omfattende kan bruken i denne gruppen tenkes å bli? Et utgangspunkt for å
kunne si noe om dette er å undersøke hvor mange som har eksperimentert med e-sigaretter
eller som bruker e-sigaretter regelmessig blant de som ikke har foregående kjennskap til
ordinære sigaretter eller snus.
I denne sammenheng vil det være av interesse å undersøke utbredelsens form. Et
gjennomgående trekk ved mange nye produkter er at utbredelsen over tid følger en S-formet
kurve, slik beskrevet av teorien om diffusjon av innovasjoner (Rogers, 2003). I begynnelsen
vil produktet kun appellere til noen få entusiaster. Imidlertid, hvis bruken av produktet er
tilstrekkelig synlig eller kjent, og produktets egenskaper fyller et behov eller ønske hos andre,
vil populariteten til fenomenet øke eksponentielt. Etter hvert som alle potensielle brukere har
begynt å bruke produktet vil økningen i popularitet (opptaksraten) synke eksponentielt og til
slutt stoppe helt opp. En rekke studier har vist at spredning av tradisjonell sigarettrøyking
passer dette forløpet (Ferrence, 1989; Pampel, 2005).
En viktig lærdom fra studier av diffusjon er at populariteten til de fleste produkter øker og
avtar innenfor et gitt intervall. Sigarettrøyking, for eksempel, varierte mellom 0 og ca. 60
prosent i de fleste vestlige land i perioden 1900–1960, på tross av stor variasjon i økonomiske,
kulturelle og politiske forhold som kan ha hatt betydning for utbredelsen. Det tilsvarende
intervallet for e-sigaretter vil avhenge av hvilke drivkrefter som faktisk står bak økningen i
bruk av e-sigaretter.
Det vil derfor også være av interesse å belyse slike drivkrefter. Dette gjelder eksempelvis om
e-sigaretten har et bruksområde, fyller et behov eller påkaller følelser eller idéer hos
potensielle brukere. Om slike idéer eller behov er allment utbredte vil potensialet for
rekruttering kunne være stort. Hvis dette er idéer og behov som er særtrekk ved spesifikke
sosiale grupper, grupper med spesifikke biologiske eller psykologiske trekk eller blant
personer som av andre grunner er spesielt sårbare for å begynne med e-sigaretter, vil
potensialet imidlertid være mer begrenset.
4.2.1 Utbredelsen av bruk av e-sigaretter over tid
Det er til nå få nasjonale representative studier av endringer i bruk av e-sigaretter over tid. I
tillegg varierer resultatene en god del mellom land og geografiske regioner (Vardavas et al.,
2014) og om man undersøker andelen som har brukt e-sigaretter noen gang, daglig eller i
løpet av den siste tiden. Studier fra USA, for eksempel, er ofte begrenset til ulike delstater
med dertil stor variasjon i bruk av e-sigaretter (Pepper & Brewer, 2013). Imidlertid viser de
| 51
representative studiene som finnes, at bruken av e-sigaretter var svært lav eller nærmest ikkeeksisterende før 2010, men at det har vært en kraftig vekst i andelen som sier de har brukt esigaretter over de siste 2–3 årene (Pepper & Brewer, 2013).
I følge Centers for Disease Control and Prevention (CDC) i USA, økte andelen som hadde
prøvd e-sigaretter noen gang fra 3,3 prosent i 2011 til 6,6 prosent i 2012 (Bunnell et al.,
2014). I samme tidsrom økte andelen som brukte e-sigaretter regelmessig fra 1,1 prosent til
2,1 prosent blant voksne i Minnesota, USA (Choi og Forster, 2013). En landsdekkende studie
fra USA fant at andelen voksne som hadde prøvd e-sigaretter noen gang økte fra 0,6 prosent i
2009 til 2,7 prosent i 2010 (Regan et al., 2013). En annen studie fant at andelen som hadde
prøvd e-sigaretter økte fra 1,8 prosent i 2010 til 13 prosent i 2013 og at andelen som brukte esigaretter daglig økte fra 0,3 prosent til 6,8 prosent i samme tidsrom (McMillen et al., 2014).
Likeledes viste en studie fra Frankrike at andelen voksne i alderen 15 til 75 som hadde prøvd
e-sigaretter noen gang økte fra syv prosent i 2012 til 18 prosent i 2013 (Lermenier & Palle,
2014).
Den mest detaljerte overvåkningen av bruk av e-sigaretter har foregått i Storbritannina. En
rapport fra The Smoking Toolkit Study i England, fra en undersøkelse som følger endringer i
bruk av blant annet e-sigaretter fra kvartal til kvartal, viste at bruk noen gang økte fra to
prosent i andre kvartal 2010 til 22 prosent i tredje kvartal 2014 (figur 4.1). Daglig bruk økte
fra to prosent til 14 prosent i samme tidsrom. Imidlertid påpeker forfatterne at bruk noen gang
var tilnærmet lik over de siste 5 kvartalene noe som kan indikere at utbredelsen har nådd et
toppunkt. Et annet viktig funn fra disse undersøkelsene var at økningen i andelen som bruker
e-sigarett daglig har vært rettlinjet og viser lite tegn til eksponentiell form, samtidig som bruk
noen gang har en tydeligere S-form (West et al., 2014b). Til sammenlikning viste en annen
studie fra Storbritannia at regelmessig bruk av e-sigaretter økte fra 2,7 prosent i 2010 til 6,7
prosent i 2012 (Dockrell et al., 2013).
52
|
Figur 4.1: Prevalens av bruk av e-sigaretter i England Q2 2011 til Q3 2014
Kilde: West et al., 2014b
Når man undersøker spredningen av et fenomen er det også av interesse å se hvilke
aldersgrupper som er mest involvert. En oversiktsartikkel om bruk av e-sigaretter i en rekke
land konkluderte med at bruk noen gang var størst blant unge voksne mellom 20 til 28 år
(Chapman & Wu, 2014). Imidlertid er bruk noen gang et mål med begrenset verdi da det
sannsynligvis øker med økende alder etter som tiden går. Andre studier tyder på at
regelmessig bruk av e-sigaretter er generelt større blant yngre (18 til 24 år) sammenliknet med
eldre (25 til 44 år) (McMillen et al., 2014, Vardavas et al., 2014) og, selv om det foreligger
lite data på dette området, kan det virke som om produktet blir stadig mer populært blant
tenåringer (German Cancer Research Center (Ed.), 2013).
I kontrast til studiene fra USA og Storbritannina viste en studie blant 15- til 19-åringer i Polen
at regelmessig bruk av e-sigaretter økte fra 5,5 prosent i 2010/11 til 29,9 prosent i 2013/14,
samtidig som tradisjonell sigarettrøyking også økte kraftig fra 23,9 prosent til 38 prosent
(Goniewicz et al., 2014). Imidlertid, gitt at røyking er vesentlig mer utbredt og varierer i mye
større grad med kjønn i Polen sammenliknet med Norge (andelen blant ungdom som røykte
daglig i Polen var for eksempel dobbelt så stor som i Norge i 2012 (World Health
Organization, 2013)), er det vanskelig å se relevansen av disse funnene for situasjonen i
Norge. I tillegg er den dramatiske økningen i sigarettrøyking observert i denne studien, ikke
observert noe annet sted.
| 53
4.2.2 Bruk blant aldri-røykere
Selv om endringen i bruk av e-sigaretter over tid kan gi en indikasjon på hvor stort fenomenet
kan bli, gir den lite informasjon om potensialet for nyrekruttering. Hvis e-sigaretten er et
produkt med stor appell, og ikke bare et substitutt for sigarettrøyking eller et produkt som
benyttes for å slutte å røyke ordinære sigaretter, vil bruken av e-sigaretter kunne bli utbredt
blant de som aldri har prøvd tobakksvarer tidligere.
Gitt at vi her ser på personer som ikke har foregående erfaring med tobakk, må det å begynne
med e-sigaretter være en konsekvens av at den oppfattes som noe det er ønskelig å bruke,
enten fordi den er attråverdig eller fordi den er av praktisk nytte (eller at aktøren tror den er
det, for eksempel for sosiale relasjoner). Det er sannsynlig at disse følelsene og meningene i
noen grad vil være knyttet til kjente mål på sårbarhet for tobakksbruk og i hvor stor grad
personer blir eksponert for bruken.
4.2.3 Bruk blant aldri-røykere, voksne
De fleste studier viser at bruken av e-sigaretter blant de som aldri har røykt ordinære
sigaretter, er svært liten. En landsdekkende studie blant voksne fra USA viste at 0,8 prosent av
aldri-røykere hadde prøvd e-sigaretter i 2010 (Pearson et al., 2012). I en amerikansk
landsdekkende studie av bruk av e-sigaretter blant unge voksne i alderen 18 til 29 år svarte 7,9
prosent av de som aldri hadde vært dagligrøykere, at de hadde prøvd e-sigaretter (de kan
tidligere ha røykt av og til). Av disse var det 14,6 prosent som brukte e-sigaretter regelmessig
(Coleman et al., 2014).
Studier fra Storbritannia viser stort sett det samme bildet. Tall fra første kvartal i 2014 viste at
kun 0,14 prosent av voksne uten foregående kjennskap til røyking brukte e-sigaretter (Office
for National Statistics, 2014). Dette er i samme størrelsesorden som i en tidligere studie av
voksne der man fant at rundt 0,5 prosent av aldri-røykere hadde brukt e-sigaretter noen gang
(Dockrell et al., 2013). Likeledes viste en studie av 2052 franske voksne i alderen 15 til 75 år
at alle som hadde brukt e-sigaretter i den senere tid var daglig- eller tidligere røykere
(Lermenier & Palle, 2014).
Det foreligger lite data fra Norge, men tall fra SSBs røykevaneundersøkelse fra 2013 viste at
3,8 prosent hadde brukt e-sigaretter noen gang. Blant aldri-røykerne var det 2,8 prosent som
hadde prøvd e-sigaretter og ingen som brukte e-sigaretter regelmessig.
Bruk blant aldri-røykere, ungdom
Noen studier tyder på at andelene er noe større blant ungdom. I en studie fra USA var det
mindre enn én prosent av aldri-røykende tenåringer som hadde prøvd e-sigaretter. Andelen av
disse som bruke e-sigaretter regelmessig var riktig nok mindre enn 0,1 prosent (Hajek et al.,
2014).
54
|
Tall fra den tidligere nevnte undersøkelsen fra Polen viste at 3,2 prosent av aldri-røykende
ungdom i alderen 15 til 19 år hadde brukt e-sigaretter noen gang (Goniewicz og ZielinskaDanch, 2012).
I den franske rapporten nevnt over var andelen som hadde brukt e-sigaretter større blant
ungdom og unge voksne enn blant voksne: Blant ungdom mellom 15 og 24 år som ikke hadde
særlig erfaring med andre tobakksprodukter hadde 3,5 prosent prøvd e-sigaretter. Imidlertid
omfattet denne gruppen ikke kun de som aldri hadde røykt tidligere, men også de som hadde
røykt en sjelden gang (Lermenier & Palle, 2014).
Situasjonen var lik blant ungdom i Storbritannia. En studie fra nordvest-England viste at
2,4 prosent av ungdommene i alderen 14 til 17 år som aldri hadde røykt sigaretter, hadde
prøvd e-sigaretter. Regelmessig bruk av e-sigaretter ble ikke rapportert (Hughes et al., 2014).
Likeledes, ifølge en rapport fra Action on Smoking and Health (ASH) fra 2013 hadde kun
to prosent av ungdom i alderen 11 til 18 år som aldri hadde røykt selv, men som kjente til esigaretter, prøvd e-sigaretter. Andelen økte jevnt med alder (Action on Smoking and Health,
2013; West et al., 2014b). Så godt som ingen brukte e-sigaretter regelmessig uten foregående
kjennskap til ordinære sigaretter. I 2014 var denne andelen rundt 0,2 prosent blant de i alderen
16 og over (West et al., 2014c).
Den lave andelen brukere av e-sigaretter blant ungdom som aldri har røykt ble også
understreket av en rapport fra Public Health England. I denne rapporten fant man at én
prosent av de som aldri hadde røykt noen gang hadde prøv e-sigaretter en eller to ganger
(Bauld et al., 2014). Det samme er å finne i en rapport av bruk av e-sigaretter blant ungdom i
alderen 13 til 15 i Skottland: Tre prosent av aldri-røykerne hadde prøvd e-sigaretter én gang
og én prosent hadde prøve noen flere ganger (National Services Scotland, 2014).
Endring i bruk av e-sigaretter over tid blant aldri-røykere
Hvis det likevel er et potensiale for rekruttering av brukere av e-sigaretter blant ungdom uten
foregående kjennskap til ordinære sigaretter, kan vi anta at denne andelen øker over tid. Dette
gis støtte i to landsdekkende studier fra USA. Den første viste at andelen som hadde brukt esigaretter noen gang blant de som ikke hadde tidligere erfaring med sigaretter, økte fra 1,5
prosent til 4,1 prosent fra 2011 til 2012. Andelen regelmessige brukere økte fra 0,5 til 1,0
prosent (Dutra & Glantz, 2014). I en annen studie fra Centers for Disease Control and
Prevention, fant en at antallet aldri-røykende ungdom som hadde prøvd e-sigaretter i USA,
økte fra 79 000 til rundt 263 000 fra 2011 til 2013 (Bunnell et al., 2014).
Denne trenden vises imidlertid ikke i data fra Storbritannia. I rapporten fra Action on
Smoking and Health (2013) var andelen brukere av e-sigaretter blant voksne aldri-røykere
stabil på rundt 0,2 prosent i perioden 2012 til 2014. Det er imidlertid mulig at en økende trend
kan finnes blant ungdom.
| 55
Det foreligger foreløpig kun én longitudinell undersøkelse om bruk av e-sigaretter blant
ungdom (Choi & Forster, 2014). Studien ble gjennomført i Minnesota, USA og undersøkte
bruk blant ungdom som ved baseline (2010/11) aldri hadde prøvd e-sigaretter. Studien viste at
av ungdom som ved baseline aldri hadde røykt sigaretter eller brukt e-sigaretter, hadde 2,9
prosent brukt e-sigaretter ved oppfølgingstidpunktet (2011/12). Til sammenlikning hadde 21,6
prosent av de som ved baseline var dagligrøykere, prøvd e-sigaretter ved
oppfølgingstidspunktet. Den tilsvarende andelen for de som røykte av og til ved baseline, var
11,9 prosent.
4.2.4 Studier som undersøker bakgrunnsfaktorer for bruk av esigaretter
Det er vanskelig å finne de presise årsakene til at ungdom begynner med e-sigaretter. For å
forklare utbredelsen av e-sigaretter er det nødvendig å forstå produktets tiltrekningskraft og
denne må være et produkt av de ønsker, lyster og idéer som ungdom har i forbindelse med esigaretter. Det er også nødvendig at ungdom har informasjon om produktet og muligheter til å
skaffe seg det. Disse bakgrunnsfaktorene vil variere med en rekke sosiale og psykologiske
forhold.
Studier som undersøker den sosiale profilen til brukere av e-sigaretter er nevnt tidligere i
denne rapporten. Det er likevel verdt å repetere at en rekke studier har vist at bruk av esigaretter er vanligere blant ungdom og unge voksne sammenliknet med voksne (Pepper &
Brewer, 2013; Czoli et al., 2014; Vardavas et al., 2014), noe vanligere blant menn enn blant
kvinner, selv om det også finnes studier som ikke finner slike kjønnsforskjeller (Zhu et al.,
2013; Vardavas et al., 2014), og vanligere blant røykere sammenliknet med ikke-røykere
(Lippert, 2014; Goniewicz & Zielinska-Danch, 2012; Lermenier & Palle, 2014; Pearson et al.,
2012; Coleman et al., 2014; Vardavas et al., 2014).
Det ser også ut til at bruk er mer vanlig i urbane sammenliknet med rurale områder
(Goniewicz & Zielinska-Danch, 2012; Vardavas et al., 2014). Data fra Frankrike viser også at
bruken av e-sigaretter er mer utbredt blant manuelt arbeidende enn blant andre yrkesgrupper
(Lermenier & Palle, 2014). Likeledes viste en studie fra USA at bruk av e-sigaretter var mer
utbredt blant unge voksne med lavere sammenliknet med de som hadde høyere utdanning
(Coleman et al., 2014).
Som for sigarettrøyking er det noen studier som tyder på at bruk av e-sigaretter også er mer
utbredt blant de som har venner (Lippert, 2014) eller foreldre som røyker (Goniewicz &
Zielinska-Danch, 2012) sammenlignet med de der venner og foreldre ikke røyker.
En rekke studier har funnet at holdninger til e-sigaretter ikke overraskende er assosiert med
bruk. I den tidligere nevnte longitudinell studien av Choi & Forster (2014) fant man for
56
|
eksempel at ungdom som ved baseline trodde at e-sigaretter gjorde det lettere å slutte å røyke
og at e-sigaretter var mindre farlige enn ordinære sigaretter, hadde større sannsynlighet for å
eksperimentere med e-sigaretter ved oppfølgingstidspunktet. Et interessant funn fra denne
undersøkelsen var at den forhøyede sannsynligheten for eksperimentering var lik på tvers av
ungdom med ulik røykestatus. Et liknende funn ble gjort av Ambrose et al. (2014) og Zhu et
al. (2013). Sistnevnte studie fant at en større andel av de som hadde prøvd e-sigaretter,
sammenliknet med de som hadde prøvd snus, mente at deres produkt var mindre farlig enn
ordinære sigaretter.
En annen studie av holdninger til e-sigaretter fant at sammenliknet med voksne generelt hadde
unge voksne og personer med minst videregående utdanning større sannsynlighet for å
vurderte e-sigaretter som mindre farlige enn ordinære sigaretter (Pearson et al., 2012).
Likeledes viste en studie at ikke-røykere som hadde mere negative holdninger til «typiske»
sigarettrøykere hadde lavere sannsynlighet for å prøve e-sigaretter enn ikke-røykere med
mindre negative holdninger (Pepper et al., 2013).
Et annen sentral bakgrunnsfaktor som kan bidra til å forklare hvorfor noen begynner å bruke
e-sigaretter er informasjon om og reklame for produktet. Studier, særlig fra USA der reklame
for e-sigaretter er tillatt, har vist at andelen som har hørt om e-sigaretter har økt i alle grupper
i løpet av de siste årene (Pepper & Brewer, 2013; Chapman & Wu, 2014).
En studie av hvem som søkte på nettet etter informasjon om e-sigaretter, viste at eksponering
for informasjon om e-sigaretter var større blant unge sammenliknet med eldre, større blant
menn enn blant kvinner, større blant røykere sammenliknet med ikke-røykere og større blant
personer med høyere utdannelse sammenliknet med lavere utdannelse (Emery et al., 2014). I
tillegg var eksponeringen positivt assosiert med tid brukt på nettet og bruk av sosiale medier.
Studien viste også at personer med høyere inntekt, det å være mann og bruk av sosiale medier
var positivt assosiert med å søke etter informasjon om e-sigaretter.
Økt eksponering for bilder og tekst relatert til e-sigaretter er i stor grad et resultat av økt
reklamering for produktet. For eksempel økte antallet tilfeller av eksponeringen for esigarettreklame på TV blant amerikanske ungdommer med rundt 250 prosent fra 2011 til 2013
(Duke et al., 2014; McCarthy, 2014). Blant unge voksne var det tilsvarende tallet over 300
prosent. En direkte årsak til dette er selvfølgelig at det er tillatt med reklame for e-sigaretter i
USA. Det har også vært en kraftig økning i reklame for e-sigaretter på nettet, for eksempel på
YouTube (Paek et al., 2013). En studie av nettsøk gjort gjennom Google i Storbritannia, USA,
Australia og Canada viste at det nå gjøres flere søk på e-sigaretter enn på snus og
nikotinerstatningspreparater og at hvis økningen i antallet søk på e-sigaretter fortsetter i
samme tempo, vil antallet snart passere antallet søk på medisiner for røykeslutt, som for
eksempel Champix (Ayers et al., 2011).
| 57
Oppsummering
For å vurdere potensialet for nyrekruttering av brukere av e-sigaretter er det av interesse å vite
hvordan utbredelsen av e-sigaretter endrer seg over tid, hvor mange som bruker e-sigaretter
uten foregående erfaring med ordinære sigaretter og hvilke bakgrunnsfaktorer som er av
betydning for eksperimentering eller regelmessig bruk av e-sigaretter.
Selv om kunnskapsgrunnlaget foreløpig er svakt tyder forskningsstatusen på at bruk av esigaretter har økt over tid og det er tegn til at økningen følger et diffusjonsforløp som
kjennetegnes av at antallet nye brukere først vil øke eksponentielt og deretter også avta
eksponentielt etter hvert som samfunnet «mettes». Tall fra England kan tyde på at andelen
som har brukt e-sigaretter noen gang, der har flatet ut på ca. 25 prosent. Den maksimale
utbredelsen vil avhenge av hvilke funksjoner eller lyster produktet fyller/dekker,
tilgjengelighet og informasjon, men også den sosioøkonomiske profilen til brukerne.
De som bruker e-sigaretter regelmessig ser nesten utelukkende ut til å være personer som har
tidligere erfaring med tobakk og bruk av e-sigaretter var naturligvis vanligere blant de som er
blitt eksponert for informasjon om eller reklame for e-sigaretter. En begrensning av
markedsføringen av e-sigaretter vil derfor mest sannsynlig begrense andelen som begynner å
bruke produktet.
Referanser
Action on Smoking and Health. (2013). Use of e-cigarettes in Great Britain among adults and
young people. London: Action on Smoking and Health.
Ambrose, B. K., Rostron, B. L., Johnson, S. E., Portnoy, D. B., Apelberg, B. J., Kaufman, A.
R., & Choiniere, C. J. (2014). Perceptions of the relative harm of cigarettes and ecigarettes among U.S. youth. American Journal of Preventive Medicine, 47(2 Suppl
1), S53-60. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.amepre.2014.04.016
Ayers, J. W., Ribisl, K. M., & Brownstein, J. S. (2011). Tracking the rise in popularity of
electronic nicotine delivery systems (electronic cigarettes) using search query
surveillance. American Journal of Preventive Medicine, 40(4), 448-453. doi:
Bauld, L., Angus, K., & de Andrade, M. (2014). E-cigarette uptake and marketing - A report
commissioned by Public Health England. London: Public Health England.
Bunnell, R. E., Agaku, I. T., Arrazola, R., Apelberg, B. J., Caraballo, R. S., Corey, C. G., . . .
King, B. A. (2014). Intentions to smoke cigarettes among never-smoking U.S. middle
and high school electronic cigarette users, National Youth Tobacco Survey, 20112013. Nicotine & Tobacco Research. doi: http://dx.doi.org/10.1093/ntr/ntu166
58
|
Chapman, C., L., S., & Wu, L.-T. (2014). E-cigarette prevalence and correlates of use among
adolescents versus adults: A review and comparison. Journal of Psychiatric Research,
54(0), 43-54. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.jpsychires.2014.03.005
Choi, K., & Forster, J. (2013). Characteristics associated with awareness, perceptions, and use
of electronic nicotine delivery systems among young US Midwestern adults. American
Journal of Public Health, 103(3), 556-561. doi:
Coleman, B. N., Apelberg, B. J., Ambrose, B. K., Green, K. M., Choiniere, C. J., Bunnell, R.,
& King, B. A. (2014). Association Between Electronic Cigarette Use and Openness to
Cigarette Smoking Among U.S. Young Adults. Nicotine & Tobacco Research. doi:
Czoli, C. D., Hammond, D., & White, C. M. (2014). Electronic cigarettes in Canada:
Prevalence of use and perceptions among youth and young adults. Canadian Journal
of Public Health, 105(2), e97-e102.
Dockrell, M., Morrison, R., Bauld, L., & McNeill, A. (2013). E-Cigarettes: Prevalence and
Attitudes in Great Britain. Nicotine & Tobacco Research, 15(10), 1737-1744. doi:
http://dx.doi.org/10.1093/ntr/ntt057
Duke, J. C., Lee, Y. O., Kim, A. E., Watson, K. A., Arnold, K. Y., Nonnemaker, J. M., &
Porter, L. (2014). Exposure to electronic cigarette television advertisements among
youth and young adults. Pediatrics, 134(1), e29-36. doi:
http://dx.doi.org/10.1542/peds.2014-0269
Emery, S. L., Vera, L., Huang, J., & Szczypka, G. (2014). Wanna know about vaping?
Patterns of message exposure, seeking and sharing information about e-cigarettes
across media platforms. Tobacco Control, 23(suppl 3), iii17-iii25. doi:
Ferrence, R. G. (1989). Deadly fashion: the rise and fall of cigarette smoking in North
America. New York: Garland.
German Cancer Research Center (Ed.). (2013). Electronic Cigarettes – An Overview. Red
Series Tobacco Prevention and Tobacco Control (Vol. 19, Supplement March 2014).
Heidelberg.
Goniewicz, M. L., Gawron, M., Nadolska, J., Balwicki, L., & Sobczak, A. (2014). Rise in
electronic cigarette use among adolescents in poland. Journal of Adolescent Health,
55(5), 713-715. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.jadohealth.2014.07.015
Goniewicz, M. L., & Zielinska-Danch, W. (2012). Electronic Cigarette Use Among
Teenagers and Young Adults in Poland. Pediatrics, 130(4), e879-e885. doi:
| 59
Hughes, K., Hardcastle, K., Bennett, A., Ireland, R., Sweeney, S., & Pike, K. (2014). Ecigarette access among young people in Cheshire and Merseyside. Findings from the
2013 North West Trading Standards survey. Liverpool: Centre for Public Health.
Lermenier, A., & Palle, C. (2014). Results of the ETINCEL - OFDT electronic cigarette
survey. Prevalence, purchase and use behaviours, reasons for using electronic
cigarettes. Saint-Denis La Plaine: French Monitoring Centre on Drugs and Drug
Addiction (OFDT).
Lippert, A. M. (2014). Do Adolescent Smokers Use E-Cigarettes to Help Them Quit? The
Sociodemographic Correlates and Cessation Motivations of U.S. Adolescent ECigarette Use. American Journal of Health Promotion, Epub ahead of print.
McMillen, R. C., Gottlieb, M. A., Shaefer, R. M. W., Winickoff, J. P., & Klein, J. D. (2014).
Trends in Electronic Cigarette Use Among U.S. Adults: Use is Increasing in Both
Smokers and Nonsmokers. Nicotine & Tobacco Research. doi:
National Services Scotland. (2014). Smoking among 13 and 15 year olds in Scotland 2013:
Edinburgh: National Services Scotland.
Office for National Statistics. (2014). Adult Smoking Habits in Great Britain, 2013 Statistical
Bulletin (pp. 35).
Paek, H.-J., Kim, S., Hove, T., & Huh, J. Y. (2013). Reduced Harm or Another Gateway to
Smoking? Source, Message, and Information Characteristics of E-Cigarette Videos on
YouTube. Journal of Health Communication, 19(5), 545-560. doi:
http://dx.doi.org/10.1080/10810730.2013.821560
Pampel, F. C. (2005). Diffusion, cohort change, and social patterns of smoking. Social
Science Research, 34(1), 117-139.
Pearson, J. L., Richardson, A., Niaura, R. S., Vallone, D. M., & Abrams, D. B. (2012). eCigarette Awareness, Use, and Harm Perceptions in US Adults. American Journal of
Public Health, 102(9), 1758-1766. doi: http://dx.doi.org/10.2105/ajph.2011.300526
Pepper, J. K., & Brewer, N. T. (2013). Electronic nicotine delivery system (electronic
cigarette) awareness, use, reactions and beliefs: a systematic review. Tobacco Control.
doi: http://dx.doi.org/10.1136/tobaccocontrol-2013-051122
Pepper, J. K., Reiter, P. L., McRee, A.-L., Cameron, L. D., Gilkey, M. B., & Brewer, N. T.
(2013). Adolescent Males' Awareness of and Willingness to Try Electronic Cigarettes.
Journal of Adolescent Health, 52(2), 144-150. doi:
http://dx.doi.org/10.1016/j.jadohealth.2012.09.014
60
|
Regan, A. K., Promoff, G., Dube, S. R., & Arrazola, R. (2013). Electronic nicotine delivery
systems: adult use and awareness of the 'e-cigarette' in the USA. Tobacco Control,
22(1), 19-23. doi: http://dx.doi.org/10.1136/tobaccocontrol-2011-050044
Rogers, E. M. (2003). Diffusion of innovations (5th edition). New York: Free Press.
Vardavas, C. I., Filippidis, F. T., & Agaku, I. T. (2014). Determinants and prevalence of ecigarette use throughout the European Union: a secondary analysis of 26 566 youth
and adults from 27 Countries. Tobacco Control. doi:
West, R., Brown, J., & Beard, E. (2014). Trends in electronic cigarette use in England. Hentet
fra http://www.smokinginengland.info/
West, R., Hajek, P., Mcneill, A., Brown, J., & Arnott, D. (2014). Electronic cigarettes: what
we know so far. Action on Smoking and Health-briefing. London: Action on Smoking
and Health.
World Health Organization. (2013). WHO Report on the Global Tobacco Epidemic 2013.
Geneva: WHO.
Zhu, S. H., Gamst, A., Lee, M., Cummins, S., Yin, L., & L., Z. (2013). The use and
perception of electronic cigarettes and snus among the U.S. population. PLoS ONE,
8(10). doi: http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0079332
| 61
E-sigaretter som inngangsport for bruk av ordinære
sigaretter.
Tord Finne Vedøy
Med begrepet «inngangsport» eller «gateway» ønsker man å avdekke eventuelle
årsakssammenhenger eller kausal sammenheng mellom bruken av to eller flere rusmidler eller
avhengighetsskapende stoffer. Når det gjelder bruk av e-sigaretter foreligger det foreløpig
ingen gode studier som søker å avdekke eventuelle årsakssammenhenger mellom bruk av esigaretter og påfølgende bruk av andre tobakksprodukter, som for eksempel snus eller
ordinære sigaretter.
Imidlertid kan vi være ganske sikre på at denne effekten må være begrenset. Andelen som
røyker ordinære sigaretter faller i de aller fleste land det er naturlig å sammenlikne oss med. I
tillegg har nedgangen i røyking i den senere tid vært særlig stor blant ungdom. Om det er en
effekt av e-sigaretter på etterfølgende røykestart kan denne derfor ikke være sterkere enn at
røykeprevalensen faller langsommere enn den ellers ville gjort.
Et spørsmål om kausalitet
Mens man innen naturvitenskapene tradisjonelt har ansett årsakssammenhenger som et
uttrykk for lovmessigheter, må kausalitet i samfunnsvitenskapene i mye større grad forstås
som et resultat av sosiale mekanismer. Dette betyr at man i stedet for å søke etter en lov som
forklarer sammenhengen mellom to eller flere fenomener, i stedet søker nødvendige og
relativt stabile faktorer som fører til at bruken av et produkt, for eksempel e-sigaretter, øker
sannsynligheten for senere bruk av et annet produkt, som i dette tilfellet vil være ordinære
sigaretter.
Ønsker man å avdekke om e-sigaretter er årsak til å begynne med ordinære sigaretter er man
nødt til å undersøke om personer som aldri har røykt sigaretter (og helst ikke andre
tobakksprodukter), begynte å røyke sigaretter fordi de hadde brukt e-sigaretter på et tidligere
tidspunkt. Informasjon om overgang fra e-sigaretter til ordinære sigaretter er ikke tilstrekkelig
for å konstatere en årsakssammenheng, da det godt kan være at disse personene hadde begynt
å røyke ordinære sigaretter uansett. En streng tolkning av kausalitet vil også kreve at
sammenhengen må være kontrafaktisk, det vil si at den etterfølgende røykingen av sigaretter
ikke ville funnet sted dersom personene ikke hadde brukt e-sigaretter.
62
|
En kort vurdering av gateway-teorien
Overgang fra et rusmiddel til et annet blir ofte satt i sammenheng med gateway-teorien
(Kandel & Kandel, 2014; Kandel et al., 2006). Teorien bygger på en naturvitenskapelig
forståelse av kausalitet og argumenterer for en lovmessig overgang eller progresjon fra
mindre til mer farlige, ulovlige eller avhengighetsskapende stoffer.
Gateway-teorien ble lansert i 1975 (Kandel, 1975) og var i utgangspunktet deskriptiv og
hevdet at opptakt av ulike rusmidler skjer sekvensielt over tid og at bruk av «hardere» eller
«sterkere» stoffer etterfølger bruken av «mykere» eller «svakere» stoffer. Over tid ble teorien
gitt mer prediktiv kraft og forfatterne hevdet at bruk av «svakere» stoffer var årsaken til bruk
av «sterkere» narkotiske stoffer på et senere tidspunkt, selv om dette ikke alltid ble hevdet
eksplisitt (Vanyukov et al., 2012). Det er viktig å merke seg at den kausale agenten i gatewayteorien er rusmidlet selv og de medfølgende biokjemiske prosessene i hjernen ved at disse
predisponerer hjernen for avhengighet av andre rusmidler.
Mange er av den oppfatning at gateway-teorien er nyttig og studier har funnet at for eksempel
cannabis er assosiert med å begynne med andre og «hardere» stoffer, selv etter å ha
kontrollert for relevante bakgrunnsfaktorer (Yamaguchi & Kandel, 1984; Fergusson og
Horwood, 2000; Lynskey, 2002). Teorien er imidlertid omdiskutert i forskningsmiljøene,
særlig når den brukes for å sannsynliggjøre årsakssammenhenger. Siden bruk av illegale
stoffer stort sett alltid finner sted senere i tid enn bruk av legale stoffer, er det eksempelvis
vanskelig å vurderer hvilket stoff som skal være den første kausale agenten. Som poengtert av
Vanyukov et al. (2012) er det kun «ikke-bruk» som ikke varierer med bruk av andre stoffer og
som i alle tilfeller går forut for bruk av andre stoffer.
En annen innvending er at det finnes forskning som viser at bruken av ulike rusmidler ikke
følger en rettlinjet progresjon fra «svakere» til «sterkere» stoffer. For eksempel viser flere
studier at en viss andel av rusmiddelbrukere tar i bruk illegale rusmiddel før legale rusmidler
(Golub & Johnsom, 2002; Kandel & Yamaguchi, 2002; Earleywine, 2002). Andre har
argumentert for at bruk av ulike rusmidler ofte har felles bakgrunnsfaktorer som for eksempel
sosial eller psykologisk sårbarhet og stress, og at det er disse, og ikke rusmidlene i seg selv,
som er årsak til etterfølgende rusmiddelbruk (Vanyukov et al., 2012; Morral et al., 2002).
Gateway-teorien står i kontrast til forklaringsmodeller brukt i samfunnsvitenskapene og er
også omdiskutert innen tobakksforskningen. Fra et samfunnsvitenskapelig ståsted vil et
produkt i seg selv aldri kunne ansees for å være en kausal faktor. Hvis vi tar som eksempel
den siste studien av Kandel & Kandel (2014) som argumenterer for at nikotin er en «gateway»
til bruk av kokain, vil innvendingen være at selv om nikotin gjør hjernen mer disponert for
kokainavhengighet kan dette ikke forklare hvorfor noen som aldri tidligere har prøvd kokain,
prøver kokain for første gang. Imidlertid er det mulig at nikotin kan ha en effekt etter at man
| 63
har eksperimentert med eller har begynt å bruke kokain. Likeledes og direkte relatert til esigaretter, i tilfeller der personer ikke har foregående erfaring med ordinære sigaretter, kan
avhengighet av nikotin grunnet bruk av e-sigaretter ikke forklare hvorfor noen prøver eller
eksperimenterer med ordinære sigaretter. Imidlertid kan dette forklare at en nyetablert
røykevane øker i intensitet eller regelmessighet.
En mindre streng og mer gjennomførbar framgangsmåte er å undersøke hva det er med esigaretter som kan sannsynliggjøre etterfølgende bruk av ordinære sigaretter, altså hvilke
sosiale mekanismer som kan forklare overgang/progresjon. Årsakene til eventuell progresjon
må være at e-sigaretten skaper ønsker, følelser eller ideer knyttet til bruk av ordinære
sigaretter eller at ordinære sigaretter tjener de samme formålene eller tilfredsstille de samme
behovene som e-sigaretter, men på en bedre måte samtidig som eventuelle ulemper ved
overgangen til røyking ikke overgår eventuelle fordeler. For eksempel er mengden nikotin
ofte større i ordinære sigaretter og kan derfor gi større tilfredstillelse i tilfellet
nikotinavhengighet. Disse ideene vil nødvendigvis stamme fra ulike kilder, som for eksempel
erfaringer hos signifikante andre, myndighetenes informasjon om både e-sigaretter og
ordinære sigaretter og den generelle diskursen rundt sigaretter i samfunnet. Det er viktig å
merke seg at fravær av slike idéer gjør at vi ikke kan konkludere med at det foreligger en
årsakssammenheng.
Er e-sigaretter en inngangsport til røyking?
Innen forskning på tobakk har gateway-teorien først og fremst blitt benyttet til å forklare en
mulig årsakssammenheng mellom bruk av snus eller andre former for røykfri tobakk og
sigaretter. Imidlertid er nytten av gateway-teorien som nevnt omdiskutert. For e-sigaretter er
situasjonen enn så lenge den samme som for snus og om det sistnevnte produktet konkluderte
Lund (2009) med at «ingen forskningsdesign til nå har adressert spørsmålet om
introduksjonsport med et strengere krav til kausalitet enn å avdekke økninger i
sannsynlighet».
5.3.1 Hva vet vi foreløpig om sammenhengen mellom e-sigaretter og
ordinære sigaretter?
I tilfellet e-sigaretter foreligger det foreløpig ingen studier som spesifikt tester om det er
årsakssammenhenger mellom bruk av e-sigaretter og ordinære sigaretter. I noen studier blir
det imidlertid hevdet at visse forhold ved bruk av e-sigaretter gjør at man ikke kan utelukke en
gateway-effekt (Grana et al., 2014; Grana, 2013). I en rapport til Verdens helseorganisasjon
(WHO) om bruk av e-sigaretter legges det vekt på at en stor andel som bruker e-sigaretter,
også røyker ordinære sigaretter (Grana et al., 2013). Det refereres blant annet til en studie fra
to regioner i USA (Connecticut og New York) der man fant at over 80 prosent av elevene ved
64
|
videregående skoler som brukte e-sigaretter, også røykte (Camenga et al., 2014). Tilsvarende
tall ble også funnet i en landsdekkende amerikansk undersøkelse (Centers for Disease Control
and Prevention, 2013). En mulig forklaringsmekanisme er at e-sigaretter gjør det lettere å
opprettholde en etablert røykevane (Grana et al., 2014). Det er også funn som tyder på at de
som bruker e-sigaretter eller andre former for røykfri tobakk, har noe større intensjoner om å
prøve ordinære sigaretter sammenliknet aldri-røykere (Bunnell et al., 2014).
En mye omtalt studie av Dutra & Glantz (2014) hevdet at e-sigaretter sannsynligvis ikke fører
til en bedring, men snarere en forverring av sigarettepidemien. Denne konklusjonen ble
trukket på bakgrunn av data fra to tverrsnitt og gir derfor ingen mulighet til å trekke
konklusjoner om årsakssammenhenger. Selv om forfatterne var klar over dette, ble studien
framstilt som en studie av kausale sammenhenger, og mange stilte seg kritisk til hvordan
resultatene var blitt kommunisert (Farsalinos & Polosa, 2014).
Samtidig hevder en rekke andre at viktige trekk ved bruk av e-sigaretter taler imot en mulig
gateway-effekt (McNeill et al., 2014). For det første er eksperimentering med e-sigaretter,
som tidligere nevnt, langt mer vanlig blant ungdom med tidligere røykeerfaring enn blant
ungdom som aldri har røykt (Action on Smoking and Health, 2013, Bogdanovica et al., 2011;
Dutra & Glantz, 2014). En studie fra Canada viste for eksempel at oddsen for å ha prøvd esigaretter noen gang var rundt 10 ganger høyere blant dagligrøykere sammenliknet med
personer som aldri hadde røykt. I tillegg var oddsen for å bruke e-sigaretter daglig 15 ganger
høyere blant dagligrøykere sammenliknet med aldri-røykere (Czoli et al., 2014).
For det andre og kanskje enda viktigere, er det at nedgangen i røyking blant ungdom i de land
det gir mening å sammenlikne Norge med, fortsetter å synke, samtidig som bruken av esigaretter øker (McNeill et al., 2014; West et al., 2014a; Minnesota Department of Health,
2014). I tillegg viser tall fra England at andelen blant ungdom og unge voksne i alderen 16 til
25 år som noen gang har røykt regelmessig, har vært rundt 30 prosent i hele perioden bruken
av e-sigaretter har økt mest (West et al., 2014b).
5.3.2 Hva vet vi fra forsking på snus
Som diskutert av Hitchman et al. (2014) minner diskusjonen om gateway-teoriens prediktive
kraft med hensyn til e-sigaretter og ordinære sigaretter svært mye om diskusjonen om snus er
en årsak til etterfølgende røyking. Forfatterne poengterer også at det ikke er enighet om hva
som vil være tilstrekkelig bevis for en «gateway» og at det er behov for en felles standard på
dette området.
Hva gjelder snus har en rekke studier tilbakevist at det foreligger tilstrekkelig støtte for å
konkludere at snus er en «gateway» til røyking (Bates et al., 2003; Ramström & Foulds, 2006;
Furberg et al., 2005; Rodu & Cole, 2010; O'Connor et al., 2005; Kozlowski et al., 2004;
Galanti et al., 2008). Samtidig mener andre at det finnes tilstrekkelige støtte (Tomar & Loree,
| 65
2004; Tomar, 2003b; Haddock et al., 2001; Severson et al., 2007; Tomar, 2003a).
Europakommisjonens vitenskapelige komite for nylig identifiserte helsefarer (SCENHIR)
konkluderte med at:
There is some evidence from the USA that smokeless tobacco use may lead to
subsequent cigarette smoking. On the other hand the Swedish data do not support the
hypothesis that smokeless tobacco (i.e. Swedish snus) is a gateway to future smoking.
The marked social, cultural and product differences between North America and
Europe suggest caution in translating findings across countries, also within Europe
(Scientific Committee on Emerging and Newly-Identified Health Risks (SCENHIR),
2008:121).
Som rapporten konkluderer, kan det være slik at regionale forhold er avgjørende for om det
faktisk er en årsakssammenheng mellom bruk av snus og senere opptak av røyking, det vil si
at årsakssammenhengen er betinget av bakenforliggende faktorer. Det er all grunn til å tro at
situasjonen vil være den samme for e-sigaretter.
Mulige mekanismer for progresjon fra e-sigaretter til
ordinære sigaretter
Selv om det ikke foreligger noen studier av e-sigarettenes betydning for opptak av ordinære
sigaretter kan man gjøre seg noen tanker om det eksiterer noen mekanismer som kunne
produsere en slik sammenheng. For eksempel gjorde Niaura et al. (2014) en alternativ
tolkning av dataene benyttet av Dutra & Glantz (2014) og som lå til grunn for den
ubegrunnede konklusjon om at e-sigaretter forverrer røykeepidemien blant ungdom. Niaura et
al.’s argument var at hvis e-sigaretten er attråverdig, for eksempel på grunn av at den er et
«high tech»-produkt, og at ungdom anser den som mindre farlig, vil antallet brukere kanskje
øke. Men for at e-sigaretten skal være en inngangsport til ordinære sigaretter må disse
ungdommene også ha en grunn for en slik overgang. I så fall, er det smaken av ordinære
sigaretter eller at de gir en raskere tilgang på nikotin? Uten slik kunnskap kan vi ikke trekke
konklusjoner om en mulig «gateway».
Selv om erfaring med snus ikke nødvendigvis kan sammenliknes med e-sigaretter, har man i
tilfellet snus noe mer kunnskap om mulige mekanismer som kan styrke eller svekke
sannsynligheten for en «gateway». Med hensyn til viktige bakgrunnsfaktorer har for eksempel
en norsk studie vist at snus ikke påvirker flertallet av tanker og oppfatninger som er kjent for å
predikere opptak av røyking (Larsen et al., 2012). Det er også vist at brukere av snus skiller
seg fra røykere med hensyn til en rekke psykososiale trekk som er kjent for å predikere
helseatferd (Larsen et al., 2013). Likeledes viste O’Connor (2003) at sammenhengen mellom
snus og etterfølgende røyking svekkes hvis man kontrollerer for kjente psykososiale
66
|
determinanter for røyking som for eksempel svake prestasjoner i skolen, røyking blant
signifikante andre, og involvering i voldelig atferd som slåssing.
Det er viktig å poengtere at selv om det skulle foreligger en årsakssammenheng mellom esigaretter og vanlige sigaretter, kan styrken på en slik sammenheng variere kraftig. For
eksempel, hvis vi antar at det jevnt over fødes ca. 60 000 per år i Norge og at andelen som
røykte falt fra 16 prosent til 10 prosent i tidsrommet 2009 til 2013, så vil antallet røykere ha
sunket med ca. 1100 per år i det samme tidsrommet, fra ca. 10 000 til ca. 5000. Hvis vi også
antar at andelen som brukte e-sigaretter blant ikke-røykere økte eksponentielt (fra fire
promille til fire prosent i tidsrommet 2009–2013), så ville antallet brukere av e-sigaretter ha
økt med gjennomsnittlig 450 per år (fra ca. 200 til ca. 2200 i tidsrommet 2009 til 2013). Hvis
vi deretter antar at alle som brukte e-sigaretter begynte med vanlige sigaretter (altså om
gateway-effekten var total), så ville nedgangen i antall røykere i stedet være 1100-450=650
per år. Det vil si at røykenedgangsraten synker med ca. 40 prosent, med andre ord blir
nedgangen i røyking i dette eksempelet nesten halvert. Hvis vi i stedet antar at ca. 10 prosent
av de som brukte e-sigaretter begynte å røyke vanlige sigaretter, så ville nedgangen i antall
røykere i stedet være 1100-46=1054 per år. Det vil si at røykenegangsraten synker med ca.
fire prosent, med andre ord blir nedgangen i røyking i dette eksempelet nesten ikke berørt.
Selv om forutsetningene til disse regnestykkene er usikre og at viktige faktorer er utelatt,
illustrerer eksemplene den store variasjonen i en mulig effekt av e-sigaretter på andelen
røykere.
Oppsummering
Det finnes ingen støtte for at e-sigaretter fungerer som inngangsport til ordinære sigaretter,
men resultatene tyder på at dobbeltbruk er vanlig. Dette kan føre til vedlikehold av
røykevanen, men kan også bidra til å øke andelen som etter hvert slutter å røyke ved hjelp av
e-sigaretter.
Det foreligger foreløpig lite kunnskap om mulige sosiale og psykologiske mekanismer som
kan sannsynliggjøre om bruk av e-sigaretter som årsak til senere bruk av ordinære sigaretter.
Imidlertid må en eventuell slik effekt sees i sammenheng med e-sigarettens potensielle effekt
på røykeslutt. I tillegg er det verdt å poengtere at selv om det skulle foreligger en
årsakssammenheng mellom bruk av e-sigaretter og overgang til ordinære sigaretter (eller
motsatt vei), kan det være stor variasjon i styrken på en slik sammenheng.
Betydningen av endrede salgsbetingelser er også vanskelig å vurdere. Legalisering av
nikotinholdige e-sigaretter i Norge vil mest sannsynlig føre til økt bruk, kanskje til nivåer vi
ser i England. Om betydning av legalisering påvirker en eventuell gateway-effekt er tvilsom,
da motivene for en eventuell progresjon ikke vil endres. Skulle det imidlertid foreligge en
| 67
gateway-effekt, er det mest sannsynlig at flere brukere av e-sigaretter vil føre til en mindre
sterk nedgang i andelen røykere. Det samme vil gjelde for alternative reguleringer av esigaretten, enten produktet blir regulert som et tobakksprodukt, et legemiddel eller en ordinær
konsumvare.
Referanser
Action on Smoking and Health. (2013). Use of e-cigarettes in Great Britain among adults and
young people. London: Action on Smoking and Health.
Bates, C., Fagerstrom, K., Jarvis, M. J., Kunze, M., McNeill, A., & Ramstrom, L. (2003).
European Union policy on smokeless tobacco: a statement in favour of evidence based
regulation for public health. Tobacco Control, 12(4), 360-367.
Bogdanovica, I., Godfrey, F., McNeill, A., & Britton, J. (2011). Smoking prevalence in the
European Union: a comparison of national and transnational prevalence survey
methods and results. Tobacco Control, 20(1), e4. doi:
http://dx.doi.org/10.1136/tc.2010.036103
Bunnell, R. E., Agaku, I. T., Arrazola, R., Apelberg, B. J., Caraballo, R. S., Corey, C. G., . . .
King, B. A. (2014). Intentions to smoke cigarettes among never-smoking U.S. middle
and high school electronic cigarette users, National Youth Tobacco Survey, 20112013. Nicotine & Tobacco Research. doi: http://dx.doi.org/10.1093/ntr/ntu166
Camenga, D. R., Delmerico, J., Kong, G., Cavallo, D., Hyland, A., Cummings, K. M., &
Krishnan-Sarin, S. (2014). Trends in use of electronic nicotine delivery systems by
adolescents. Addictive Behaviors, 39(1), 338-340. doi:
Centers for Disease Control and Prevention. (2013). Hentet 25/02-2013 fra
http://www.cdc.gov/tobacco/data_statistics/fact_sheets/adult_data/cig_smoking/
Czoli, C. D., Hammond, D., & White, C. M. (2014). Electronic cigarettes in Canada:
Prevalence of use and perceptions among youth and young adults. Canadian Journal
of Public Health, 105(2), e97-e102.
Earleywine, M. (2002). Understanding Marijuana: A New Look at the Scientific Evidence.
New York: Oxford University Press.
Farsalinos, K. E., & Polosa, R. (2014). Youth tobacco use and electronic cigarettes. JAMA
Pediatrics, 168(8), 775-775. doi: http://dx.doi.org/10.1001/jamapediatrics.2014.727
Fergusson, D. M., & Horwood, L. J. (2000). Does cannabis use encourage other forms of
illicit drug use? Addiction, 95(4), 505-520.
68
|
Furberg, H., Bulik, C. M., Lerman, C., Lichtenstein, P., Pedersen, N. L., & Sullivan, P. F.
(2005). Is Swedish snus associated with smoking initiation or smoking cessation?
[Article]. Tobacco Control, 14(6), 422-424. doi:
http://dx.doi.org/10.1136/tc.2005.012476
Galanti, M. R., Rosendahl, I., & Wickholm, S. (2008). The development of tobacco use in
adolescence among "snus starters" and "cigarette starters": an analysis of the Swedish
"BROMS" cohort. Nicotine & Tobacco Research, 10(2), 315-323. doi:
http://dx.doi.org/10.1080/14622200701825858
Golub, A., & Johnsom, A. (2002). Substance use progression and hard drug use in inner city
New York. In D. B. Kandel (Ed.), Stages and pathways of drug involvement:
examining the gateway hypothesis (pp. 90-112). Cambridge: Cambridge University
Press.
Grana, R., Benowitz, N., & Glantz, S. A. (2014). E-Cigarettes: A Scientific Review.
Circulation, 129(19), 1972-1986. doi:
http://dx.doi.org/10.1161/circulationaha.114.007667
Grana, R. A. (2013). Electronic Cigarettes: A New Nicotine Gateway? Journal of Adolescent
Health, 52(2), 135-136. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.jadohealth.2012.11.007
Grana, R. A., Benowitz, N. L., & Glantz, S. A. (2013). Background Paper on E-cigarettes
(Electronic Nicotine Delivery Systems). WHO Tobacco Control Papers. San Francisco:
Center for Tobacco Control Research and Education.
Haddock, C. K., Weg, M. V., DeBon, M., Klesges, R. C., Talcott, G. W., Lando, H., &
Peterson, A. (2001). Evidence that smokeless tobacco use is a gateway for smoking
initiation in young adult males. Preventive Medicine, 32(3), 262-267. doi:
http://dx.doi.org/10.1006/pmed.2000.0802
Hitchman, S. C., McNeill, A., & Brose, L. S. (2014). Electronic cigarettes: time for an
accurate and evidence-based debate. Addiction, 109(6), 867-868. doi:
Kandel, D. (1975). Stages in adolescent involvement in drug use. Science, 190(4217), 912914.
Kandel, D. B., & Yamaguchi, K. (2002). Stages of drug involvement in the U.S. population.
In D. B. Kandel (Ed.), Stages and pathways of drug involvement: examining the
gateway hypothesis (pp. 65-89).
Kandel, D. B., Yamaguchi, K., & Klein, L. C. (2006). Testing the gateway hypothesis.
Addiction, 101(4), 470-472. doi: http://dx.doi.org/10.1111/j.1360-0443.2006.01426.x
Kandel, E. R., & Kandel, D. B. (2014). A Molecular Basis for Nicotine as a Gateway Drug.
New England Journal of Medicine, 371(10), 932-943. doi:
http://dx.doi.org/doi:10.1056/NEJMsa1405092
| 69
Kozlowski, L. T., O'Connor, R. J., Edwards, B. Q., & Flaherty, B. P. (2004). Most smokeless
tobacco use is not a causal gateway to cigarettes: Response to Tomar & Loree 2004.
Addiction, 99(2), 262-264.
Larsen, E., Rise, J., & Lund, K. E. (2012). The relationship between snus use and smoking
cognitions. Addiction Research & Theory, 20(6), 447-455. doi:
http://dx.doi.org/10.3109/16066359.2012.665521
Larsen, E., Rise, J., & Lund, K. E. (2013). Risk and protective factors of adolescent exclusive
snus users compared to non-users of tobacco, exclusive smokers and dual users of
snus and cigarettes. Addictive Behaviors, 38(7), 2288-2294. doi:
Lund, K. E. (2009). Tobakksfritt samfunn eller skadereduksjon? Hvilken målsetting tjener de
gjenstående røykerne? (SIRUS-rapport 2/2009). Oslo: Statens institutt for
rusmiddelforskning. Hentet fra http://www.sirus.no/wpcontent/uploads/2015/01/sirusrap.2.09.pdf
Lynskey, M. T. (2002). An alternative model is feasible, but the gateway hypothesis has not
been invalidated: comments on Morral et al. Addiction, 97(12), 1505-1507. doi:
http://dx.doi.org/10.1046/j.1360-0443.2002.00288.x
Minnesota Department of Health. (2014). Cigarette use among high school students drops to
10.6 percent. Hentet 20/11/2014 fra
http://www.health.state.mn.us/news/pressrel/2014/tobacco111014.html
Morral, A. R., McCaffrey, D. F., & Paddock, S. M. (2002). Reassessing the marijuana
gateway effect. Addiction, 97(12), 1493-1504. doi: http://dx.doi.org/10.1046/j.13600443.2002.00280.x
Niaura, R. S., Glynn, T. J., & Abrams, D. B. (2014). Youth experimentation with e-cigarettes:
Another interpretation of the data. JAMA, 312(6), 641-642. doi:
http://dx.doi.org/10.1001/jama.2014.6894
O'Connor, R. J., Flaherty, B. P., Edwards, B. Q., & Kozlowski, L. T. (2003). Regular
smokeless tobacco use is not a reliable predictor of smoking onset when psychosocial
predictors are included in the model. Nicotine & Tobacco Research, 5(4), 535-543.
doi: http://dx.doi.org/10.1080/1462220031000118676
O'Connor, R. J., Kozlowski, L. T., Flaherty, B. P., & Edwards, B. Q. (2005). Most smokeless
tobacco use does not cause cigarette smoking: Results from the 2000 National
Household Survey on Drug Abuse. Addictive Behaviors, 30(2), 325-336.
Ramström, L. M., & Foulds, J. (2006). Role of snus in initiation and cessation of tobacco
smoking in Sweden. Tobacco Control, 15(3), 210-214.
70
|
Rodu, B., & Cole, P. (2010). Evidence against a gateway from smokeless tobacco use to
smoking. Nicotine & Tobacco Research, 12(5), 530-534. doi:
http://dx.doi.org/10.1093/ntr/ntq033
Scientific Committee on Emerging and Newly-Identified Health Risks (SCENHIR). (2008).
Scientific opinion on the Health Effects of Smokeless Tobacco products.
Severson, H. H., Forrester, K. K., & Biglan, A. (2007). Use of Smokeless Tobacco is a Risk
Factor for Cigarette Smoking. Nicotine & Tobacco Research, 9(12), 1331-1337. doi:
http://dx.doi.org/10.1080/14622200701705209
Tomar, S. L. (2003a). Is use of smokeless tobacco a risk factor for cigarette smoking? The
U.S. experience. Nicotine & Tobacco Research, 5(4), 561-569.
Tomar, S. L. (2003b). Smokeless tobacco use is a significant predictor of smoking when
appropriately modeled. Nicotine & Tobacco Research, 5(4), 571-573.
Tomar, S. L., & Loree, M. (2004). Errors in analyzing associations between use of smokeless
tobacco and cigarettes. Addiction, 99(2), 260-262.
Vanyukov, M. M., Tarter, R. E., Kirillova, G. P., Kirisci, L., Reynolds, M. D., Kreek, M. J., . .
. Ridenour, T. A. (2012). Common liability to addiction and "gateway hypothesis":
theoretical, empirical and evolutionary perspective. Drug & Alcohol Dependence, 123
Suppl 1, S3-17. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.drugalcdep.2011.12.018
West, R., Brown, J., & Beard, E. (2014a). Smoking in England - Latest Statistics. Hentet
West, R., Brown, J., & Beard, E. (2014). Trends in electronic cigarette use in England. Hentet
fra http://www.smokinginengland.info/
Yamaguchi, K., & Kandel, D. B. (1984). Patterns of drug use from adolescence to young
adulthood: III. Predictors of progression. American Journal of Public Health, 74(7),
673-681.
| 71
E-sigaretters innvirkning på den pågående
denormaliseringen av tobakksbruk
Gunnar Sæbø & Janne Scheffels
I dette kapitelet skal vi drøfte e-sigarettens mulige innvirkning på den pågående
denormaliseringen av tobakksbruk. Først skal vi gjøre rede for denormaliseringsbegrepet og
hvordan vi vil forstå mulig renormalisering av røykeatferd i lys av e-sigarettens framkomst.
Med det som utgangspunkt, vil vi gjøre rede for forskningsstatus om problemstillingen. Vi
understreker at det empiriske grunnlaget for å gjøre opp kunnskapsstatus p.t. er svært
begrenset.6 Avslutningsvis skal vi, med utgangspunkt i denne kunnskapsstatusen, kort
diskutere hvordan en mulig legalisering kan tenkes å virke inn på den pågående
denormaliseringen og noen mulige konsekvenser av ulike reguleringsalternativer.
Bakgrunn og innledende begrepsavklaring
6.1.1 Bakgrunnen for «denormalisering» av røyking som strategi i
kampen mot tobakk
I utviklingen av moderne tobakkspolitikk er det særlig fire former for evidens som over tid
har legitimert de stadig sterkere virkemidlene. Den kausale sammenhengen mellom røyking
og lungekreft ble fastslått tidlig på 1960-tallet (USPHS, 1964) og resulterte i at flere land
innførte omfattende reguleringer av tobakkspromotering og salg. Reaksjonen i Norge var
restriktive tiltak som reklameforbud, obligatoriske helseadvarsler på røykpakkene og heving
av aldersgrensen (Sæbø, 2012a). Midt på 1980-tallet ble det påvist at passiv røyking kunne
være skadelig for ikke-røykere (USDHHS, 1986). Skadepanoramaet for røyking ble dermed
utvidet fra «harm to self» til også å omfatte «harm to others». Dette førte til nye
intervensjoner for å begrense røyking på sosiale arenaer, og dermed risikoen for skade på
tredjepart.
Samtidig ble det etablert en ny forståelse av nikotinavhengighet, da det ble påstått at
avhengigheten av nikotin kunne virke like sterkt som heroinavhengighet (USDHHS, 1988).
Sigarettene ble med dette oppgradert fra «vanedannende» til «avhengighetsskapende» og som
et enda farligere produkt enn før. Sist, men ikke minst, ble tobakksindustriens manipulerende
kommunikasjonsstrategier avslørt i boka The Cigarette Papers (Glantz et al., 1996). Her ble
6
Vi har søkt etter artikler hvor «renormalisering» og e-sigaretter («electronic cigarettes, «e-cigarettes» eller
«e-cigs») forekommer i tittel, sammendrag eller blant nøkkelordene. I tillegg har vi samlet inn aktuell litteratur
fra referanselistene som framkom i de aktuelle treffene.
72
|
tidligere hemmelige interne dokumenter fra tobakksindustrien, som avdekket bevisste forsøk
på å holde tilbake informasjon om røykingens skadevirkninger, offentligjort. The Cigarette
Papers intensiverte kampen mot tobakksindustrien og legitimerte også kontroll med
industriens kommunikasjon til markedet.
Disse fire «kunnskapsbegivenhetene» har samlet sett inspirert og legitimert en rekke nye tiltak
mot røyking og innstramminger i lovgivningen fra 1980-tallet og framover. Selv om det ikke
alltid har vært tydelig artikulert i grunngivingen for politikken, kan disse tilstrammingene i
regulering av røyking sies å være grunnlagt på en idè om «denormalisering» av tobakksatferd
og en tilhørende forsterking av røykefrihetsnormen (Chapman & Freeman, 2008).
Denormalisering betyr i denne sammenhengen at røyking ikke skal være normalt, og heller
ikke akseptabelt (Hammond et al., 2006). Ikke bare røykeatferden, men også
tobakksindustriens virksomhet søkes definert som uønsket, uakseptabel og uvanlig («ikke
normal») i dette perspektivet (Ashley & Cohen, 2008; Malone et al., 2012).
Det mer eksplisitte rasjonalet bak denormaliseringspolitikken kan identifiseres som følger:
i) Å definere røyking som uønsket og unormal atferd (i opposisjon til industriens og
reklamens definisjon av røyking som ønskelig og normalt).
ii) Å usynliggjøre tobakk, røykeatferd og tobakksindustri
iii) Å fase ut røyking fortere enn ved at røykerne forsvinner fra befolkningen, samtidig
som nyrekrutteringen blant ungdom stoppes.
«Denormalisering» viser dermed både til mål for tobakkskontrollpolitikken (ønskede effekter)
og settet av virkemidler for å nå disse målene samt de sosiale normene for røyking.
Usynliggjøring av tobakk og røykeatferd ved hjelp av reklameforbud og røykeforbud
illustrerer hvordan denormalisering dreier seg både om mål og virkemidler: Å usynliggjøre
røykeatferd og tobakksindustrien er et virkemiddel i kampen mot tobakk, men også et mål i
seg selv. Virkemidlene for å oppnå ønskede effekter har blitt stadig sterkere (vanskeligere
tilgjengelighet, høyere avgifter, mer fryktinngytende informasjonskampanjer, strengere
restriksjoner og reguleringer) over tid. I dagens meningsklima er denormalisering tett koplet
til visjoner om et tobakksfritt samfunn og «tobacco endgame»-politikk (Fairchild, 2014). I
denne forståelsen er det mer denormaliseringspolitikk som skal til for å nå et slikt politisk
mål. Denormalisering betegner derfor også hele den moderne prosessen (jamfør
denormalisering) med å drive tobakken bort fra samfunnet.
Denne politikken har vært drevet fram av antitobakkbevegelse, helsemyndigheter og forskere.
Begrepet «denormalisering» ble for alvor tatt i bruk mot slutten av 1990-tallet, etter
offentliggjørelsen av førnevnte The Cigarette Papers. Hovedforfatteren var blant de tidligste
brukerne av begrepet (Glantz et al., 1996:157). Begrepet ble også hyppig brukt til å betegne
den omfattende «pakken» med reguleringer av tobakk i California: The California Tobacco
| 73
Control Program (Bayer & Stuber, 2006; Green et al., 2006). Denne fungerte igjen som
modell for tobakkskontrollreguleringer i land som Irland, Norge, Canada og Australia. Man
kan si at denne kontrollpolitikken har virket. Den har i hvert fall gitt sitt bidrag til en
sosiokulturell dreining i det normative klimaet for røyking som igjen henger sammen med at
andelen røykere i befolkningen har blitt betydelig redusert (Chapman & Freeman, 2008; Sæbø
2012b).
Det var lenge enighet om mål og virkemidler i arbeidet mot tobakksskadene, men de siste ti
årene har skadereduksjon av en rekke aktører blir betraktet som en supplementær (ikke
alternativ) strategi til tradisjonell tobakkskontroll basert på denormalisering (Lund, 2009;
Rodu, 2011; Britton & McNeil, 2013; Fagerstrøm & Bridgman, 2014). Andre holder fast ved
at all bruk av tobakksbaserte nikotinprodukter bør være uakseptabel, og at den eneste farbare
vei i tobakkspolitikken er den som har denormalisering av alle produkter fra industrien og
fullstendig avhold i befolkningen som mål. I Norge var det lenge den svenske snusen som
innehadde det fremste skadereduksjonspotensialet. Siden 2009 har også e-sigarettene kommet
til. Mens et vektig argument mot snus i debatten om skadereduksjon har vært at den
produseres av tobakksindustrien, er ikke dette tilfelle for e-sigarettene.
6.1.2 E-sigaretten og mulig «renormalisering» av røykeatferd
Med «renormalisering» siktes det til krefter som virker i motsatt retning av denormalisering
av røykeatferd og tobakksindustri. «Renormalisering» går i motsatt retning av målene for
denormalisering gjennom en definering av røyking som normalt eller ønskelig, synliggjøring
av tobakk og røykeatferd og opprettholdelse av røykevaner i befolkningen. Begrepet om
renormalisering er av nyere dato. I tobakksforskningen har bruken av begrepet oppstått i
forbindelse med framveksten av e-sigaretter. Ingensteds ser vi dette tydeligere enn i WHOs
forståelse av renormaliseringseffekt(er), som defineres som «muligheten for at alt som kan
gjøre e-sigaretter attraktive for røykere også kan styrke attraktiviteten til vanlig røyking og
derfor forlenge røykeepidemien» (WHO posisjonspapir 21.7.2014, s. 7).
Spørsmålet vi skal drøfte i dette kapitlet, er hvilken innvirkning framveksten av e-sigaretter
kan ha for det allerede etablerte denormaliseringsarbeidet. Idéen om renormalisering kan sies
å forutsette idéen om denormalisering. Som nevnt kan en i dag snakke om to ulike
retninger/posisjoner for hva som er den mest hensiktsmessige strategi, for å bekjempe død og
skader forårsaket av tobakksbruk – henholdsvis totalavhold eller aksept for skadereduksjon.
Disse to posisjonene gir et godt utgangspunkt for en balansert drøfting av en mulig
renormalisering av røykeatferd.
Vi vil argumentere for at det er en iboende tosidighet ved e-sigarettene som er avgjørende for
hvordan vi skal forstå e-sigarettene som fenomen, en tosidighet som kan sies å være parallell
til de to posisjonene vi nevnte over (se figur 6.1). For det første imiterer e-sigaretten
74
|
røykeritualet, og er utviklet for å gjøre akkurat det. Dette gjør at e-sigarettene blir ganske like
ordinære sigaretter på en del avgjørende måter. Det er nettopp derfor de kan framstå som
attraktive (med høy «likability») for etablerte røykere. Dette er imidlertid ideologisk
problematisk for mange tobakksmotstandere. Selv om dampen fra e-sigaretter ikke inneholder
tobakk, representerer den kulturelle og visuelle likheten med virkelige sigaretter et problem
(Bell & Keane, 2012). Slik er problemstillingen parallell den som angår andre surrogater og
imitasjoner og som har ført til at salget av for eksempel lakrispiper i dag er regulert av
tobakksskadeloven. Men argumentet trekkes også lenger, ikke bare fordi e-sigarettbruk kan
være forbundet med helsefare, men også fordi man tenker seg en sannsynlig overlapp i bruk
og brukskulturer mellom ordinære sigaretter og e-sigaretter. WHO baserer for eksempel sin
argumentasjon på at e-sigarettene imiterer den personlige erfaringen med å røyke og den
sosiale framtoningen av røykeatferd, slik at frislipp av e-sigarettene på markedet vil innebære
synliggjøring og potensiell promotering av et produkt, som, fordi det er røykeliknende, vil
utfordre allerede eksisterende reguleringer av sigaretter.
Figur 6.1: Iboende tosidighet ved e-sigarettene. Modell.
For det andre utgjør e-sigaretten et alternativ til den vanlige sigaretten. E-sigaretten er et
«renere» produkt enn alle former for røyketobakk og snus, og det er vesentlig mindre
helsefare forbundet med bruken (Burstyn, 2014). Bruk av e-sigarett innebærer «damping»,
ikke «røyking». Det benyttes en rekke smakstilsetninger, hvorav flere også benyttes i
ordinære matvarer. E-sigarettene kan oppfattes som «kulere» enn tobakksprodukter, og de gir
andre assosiasjoner enn den regulære sigaretten (Tokle, 2014). I land hvor det er tillatt å selge
| 75
e-sigaretter, selges de for eksempel i butikkmiljøer som likner mer på teknologibutikker enn
ordinære tobakksutsalg (Rey Pino et al., 2014). De promoteres av kjendiser og filmstjerner
som noe annet enn røyk og som et sunnere (på grensa til ufarlig) alternativ. Dette gjør trolig esigaretten attraktiv, også for ungdom som ikke røyker eller som ikke engang er «disponert»
for røyking. Men det er viktig å understreke at attraktiviteten er basert på at vanlig røyking
allerede er denormalisert og stigmatisert, e-sigaretten er attraktiv nettopp fordi vanlige
sigaretter ikke er det (Tokle, 2014). I den siste kunnskapsoppsummeringen til den
amerikanske helsedirektøren åpnes det for at e-sigaretten kan være et supplement til andre
strategier for å nå visjonen om et tobakksfritt samfunn (USDHHS, 2014:855-6).
Med utgangspunkt i denne dobbeltheten kan vi derfor si at e-sigarettene både konkurrerer og
ikke konkurrerer med sigarettene; de er både ulike og like. Mye av e-sigarettens appell er
knyttet til at den imiterer sigaretten og røykeritualet, mens en annen type appell henger
sammen med det mange av dagens e-sigarettbrukere er opptatt av å kommunisere: at esigaretter er noe annet enn sigaretter. Man «røyker uten å røyke» (Tokle, 2014). I denne
sammenhengen er det imidlertid viktig å merke seg at e-sigarettproduktene har endret seg
ganske mye, fra de tidligste sigarettimitasjonene (cigalikes) til dagens e-sigaretter som kan
likne vel så mye på andre produkter, som for eksempel fyllepenner (mods).
De to modellene henger sammen og er ikke gjensidig utelukkende (derav «tosidighet»). Men
de indikerer to ulike utfall med hensyn til hvorvidt e-sigaretten kan sies å innebære en mulig
renormalisering av røyking. Mens likhetsmodellen legger til grunn at e-sigarettene vil
innebære renormalisering av sigaretten, legger alternativsmodellen til grunn normalisering av
e-sigaretten. Vi kan også si at tilhengere av likhetsmodellen enten ser bort fra
alternativmodellen eller eventuelt inkorporerer den, men at dens betydning utraderes/veies
opp av likhetene, som ansees som viktigere. Tilhengerne av alternativmodellen tenker snarere
at modellene ikke utelukker hverandre logisk, og at det er mulig å belyse dem empirisk –
innebærer e-sigarettene renormalisering av røyking eller normalisering av damping? I det
følgende skal vi diskutere disse forståelsene mot hverandre, ved å vurdere modellene ut fra
både logikk og empiriske indikasjoner.
Kunnskapsstatus
I det følgende skal vi diskutere renormalisering sett opp mot de dimensjonene av
denormalisering vi identifiserte over. Vi skal også skille mellom tre former for
renormalisering, henholdsvis brukseffekter (det vil si observasjon av normative endringer ut
fra bruksmønstre), synlighetsindikasjoner (med utgangspunkt i synliggjøring av e-sigaretten
som produkt og bruken av dette produktet) og policyindikasjoner (reguleringer som skiller
76
|
mellom ordinære sigaretter og e-sigaretter). Akkurat som med denormalisering kan begrepet
om renormalisering knyttes til både virkemidler, mål og selve prosessene.
6.2.1 Brukseffekter
Mulige indikasjoner på renormaliseringseffekter av røyking som uønsket atferd, målt ved
hjelp av bruksdata, kan være økning i røykeprevalens (eller stopp i nedgang) parallelt med at
e-sigarettbruken øker. I Norge har vi ennå ikke data som kan belyse dette over tid, fordi det
ikke ble spurt om e-sigarettbruk i nasjonale representative undersøkelser før i 2013. En slik
utvikling har imidlertid ikke vært observert i England, et land det er naturlig å sammenlikne
Norge med, gitt landenes like plassering i tobakksepidemien. Her har man også hatt gode data
til å undersøke dette, nemlig Smoking Toolkit Study, hvor 1800 husstander intervjues
annenhver måned. I England har økt e-sigarettbruk gått sammen med økning i røykesluttrater
og fallende røykerprevalens (West, 2014). En studie fra Minnesota (Minnesota Department of
Health, 2014) har vist det samme. Den eneste indikasjonen per i dag på at det finnes en
renormaliseringseffekt av dette slaget, stammer fra en polsk skolestudie, som viste parallell
oppgang i bruk av både sigaretter og e-sigaretter i løpet av tre skoleår (Goniewicz et al.,
2014). Denne studien er kun basert på to skoler og har derfor klare begrensninger når det
gjelder representativitet.
En annen indikasjon kan være økning i såkalt «dobbeltbruk» (bruk av både sigaretter og esigaretter) på individnivå, uten at det samlede tobakkskonsumet går. Dette vil bety at esigarettene kun bidrar til å opprettholde nikotinavhengighet, ikke til at flere røykere lykkes
med å slutte. Det har ikke lykkes oss å finne noen studier som studerer en slik problemstilling.
Som nevnt andre steder i rapporten er dobbeltbruk relativt utbredt, men konsekvensene av
dobbeltbruk over tid er fortsatt lite utforsket.
En eventuell gateway-effekt av e-sigarettbruk vil være en tredje mulig
«renormaliseringseffekt». Renormalisering kan sies å inntreffe dersom e-sigaretter viser seg å
være en inngangsport til vanlig røyking, for flere individer eller for andre grupper enn de som
ellers ville vært predisponert for vanlig røyking. Som det framgår av kapittel 5, ser ikke dette
ut til å være tilfelle.
6.2.2 Synlighetsindikasjoner
Mulige indikasjoner på renormalisering knyttet til (økt) synlighet av tobakksutstyr og
tobakksatferd kan være:
Modellpåvirkning via synlig e-sigarettatferd i det offentlige rom eller i media. En
eksperimentell studie har vist at synlig e-sigarettbruk fungerer som «cue» for dagligrøykere,
det vil si at røykere som observerer e-sigarettbruk selv får lyst på å røyke (King et al., 2014).
Denne formen for «cue reactivity» kan også tenkes å virke blant eks-røykere, slik at synlig e-
| 77
sigarettrøyk kan bidra til at røykere som har slutta med sigaretter, sprekker og at motivasjonen
for å slutte generelt svekkes. Utover denne studien, kjenner vi ikke andre som har
dokumentert slike virkninger av e-sigaretter. Det foreligger heller ikke studier av indirekte
reklame og/eller av rollemodellæring fra medieinnhold. Det finns noen anekdotiske tilfeller av
skuespillere/kjendiser som promoterer e-sigaretter, men dette kan i seg selv ikke tas til inntekt
for at renormalisering av røykeatferd finner sted. En eksperimentell studie fra USA blant
røykere som aldri hadde brukt e-sigaretter, viste derimot at interessen for å prøve e-sigaretter
var større blant dem som ble eksponert for reklame som vektla forskjellene mellom esigarettene og konvensjonelle sigaretter (e-sigaretter billigere, sunnere og mulig middel til
røykeslutt) enn blant dem som ble eksponert for reklame som ikke vektla slike forskjeller
(Pepper et al., 2014)
Synliggjøring av produkter og utstyr. Det er imidlertid klart at antallet brands og
smakstilsetninger øker i e-sigarettprodukter som tilbys på web (Zhu et al., 2014). Omfanget
av reklamen øker (Wagoner et al., 2014, Kim et al., 2014) og det samme gjør
tilgjengeligheten og synlighet i butikker i land hvor produktet er lov å omsette (Wagoner et
al., 2014, Hsu et al. 2013). Bevisstheten om produktet øker også (Tan & Bigman, 2014), ofte
via ulike medieplattformer (Emery et al., 2014, Duke et al. 2014). På YouTube er en klar
majoritet av de mest sette videoene om e-sigarettene reklamefilmer for spesifikke merker,
med en positiv valør (Paek et al., 2014). Alt dette er for så vidt ganske opplagte funn når et
nytt legalt produkt lykkes på et marked. Slik sett vil også en eventuell legalising av esigaretter i Norge høyst sannsynlig innebære økt omtale og større synlighet av e-sigarettatferd.
Synlighet av e-sigaretter er imidlertid ikke i seg selv renormalisering av røykeatferd. Selv om
synligheten av en røykeliknende praksis blir større, er ikke dette det samme som at vanlig
tobakksrøyking vil øke. Synligheten kan like gjerne fungere «alternativt», ved å bidra til
normalisering av e-sigarettatferd på bekostning av vanlig røykeatferd. Det er vel så logisk at
oppmerksomhet om e-sigaretten vil normalisere e-sigaretten som alternativ til røyking som at
den igjen vil gjøre det attraktivt å røyke sigaretter (jamfør Pepper et al., 2014; Bates, 2014).
6.2.3 Policyindikasjoner
Vi kan her skille mellom indikasjoner på renormalisering av e-sigaretter på policy (esigarettens egenskaper utfordrer den etablerte måten å tenke tobakkskontroll på) og av policy.
Så vidt vi vet foreligger det ikke studier av policyvirkninger, av den enkle grunn at esigarettenes legalitet i en del land ikke er resultater av egen e-sigarett politikk, men snarere
konsekvenser/ringvirkninger av eksisterende tobakksreguleringer7. Likevel kan en skissere
7
I USA har riktignok enkelte delstater vedtatt egne reguleringer (Gourdet et al., 2014)
78
|
noen «tenkte effekter» ut fra mulige framtidige reguleringer. Forutsatt at likhetsmodellen
legges til grunn, kan indikasjoner på renormaliseringseffekter av mulig framtidig policy være:
i) At e-sigaretter får et videre tillatt bruksområde enn vanlige sigaretter (man tillater for
eksempel e-sigaretter på utesteder eller på sykehus, skoler, fly og så videre)
ii) At e-sigaretter reguleres mindre strengt enn ordinære sigaretter (for eksempel som en
konsumvare, ikke som tobakksprodukt eller legemiddel)
iii) At det tillates å reklamere (eller i hvert fall informere) om e-sigaretter. Dette vil kunne
innebære promotering også av tobakksrøykeatferd. At man tillater promotering av et
«røykeprodukt» rokker ved dagens reklameforbud og ønske om minst mulig «positiv»
synliggjøring av tobakksprodukter og røykeatferd. Hvis det blir tillatt å reklamere for esigaretter, slik man tidligere reklamerte for ordinære sigaretter, må man også forvente at det
blir benyttet effektive markedsføringsvirkemidler, noe som kan føre til at også røyking kan bli
«kult» igjen (Vates, 2014). Reklame for e-sigaretter kan dermed få overføringsverdi til vanlig
røyking og virke tiltrekkende på unge ikke-røykere.
På grunn av den visuelle likheten mellom e-sigaretter og konvensjonelle sigaretter, og mellom
damping og røyking, kan man heller ikke se bort fra at reklame for e-sigaretter kan trigge,
ikke bare røykere og eks-røykeres røyksug, men også et ønske om å eksperimentere med esigaretter blant unge ikke-røykere (Choi et al., 2012). Selv om reklamer for e-sigaretter i
utgangspunktet posisjonerer e-sigaretten som motsats til sigaretter, og til og med eksplisitt kan
rakke ned på ordinære tobakksprodukter, utfordrer de uansett reklameforbudet (med
tilhørende usynliggjøring av glamorøse røykebudskap) på grunn av visuell likhet med vanlig
røyking. Å legge begrensinger på synligheten av e-sigaretter og damping vil derimot kunne
forsterke røykfrihetsnormen (Al-hamdani, 2014).
Det foreligger imidlertid ingen empiriske studier av slik påvirkningsoverføring, noe som
innebærer at påstandene foreløpig må betraktes som spekulasjon (jamfør den hyppige bruken
av «kan» i de to avsnittene over), riktignok med et visst logisk utgangspunkt i tidligere
forskning om røyking og tobakksindustri. WHO advarte allerede i 2009 om at e-sigarettene
utgjorde en trussel mot røykeforbud på sosiale arenaer (Fairchild et al., 2014). Forskere
advarte mot glamorisering av dem i mediene (Grana et al., 2009), og enkelte gikk så langt
som til å hevde at røykeforbudspolitikken er i ferd med å bli «kidnappet» av esigarettprodusenter med ett mål for øye: å stimulere til dobbeltbruk (Chapman & Wakefield,
2013). Dette er argumenter som uttrykker en logisk forståelig, men samtidig også ideologisk,
skepsis til e-sigarettene, fordi standpunktet er tatt før e-sigarettempirien har spilt seg ut.
Standpunktet kommer altså før observasjonene, det avledes ikke av empiri. Det tas nærmes
for gitt at e-sigaretter vil innebære renormalising av røyking, ikke normalisering av damping.
| 79
6.2.4 Tobakksindustriens rolle
Påstanden om at e-sigaretten vil kunne føre til renormalisering, slik WHO definerer det, er
vanskelig å studere empirisk og kan foreløpig se ut til å handle mest om frykt for å slippe
opp/reversere policy-trykket i kampen mot sigarettene, med tilhørende fare for at vanlig
røyking blir «attraktivt» igjen (Fairchild, 2014). Fundamentet for idéen om renormalisering er
som tidligere nevnt, at e-sigaretten imiterer sigaretter og røykeritualet. Dette er ingen
indikasjon på renormalisering i seg selv, men en forutsetning for å snakke om at
renormalisering kan tenkes å være tilfelle.
Et mulig argument til støtte for renormaliseringstesen er imidlertid at tobakksindustrien nå er
engasjert i e-sigarettproduksjon: BAT fra 2011, Lorillard og Imperial Tobacco fra 2012 (Alhamdani, 2014). E-sigaretten og dens forsvarere rammes dermed automatisk av mistanker om
manipulasjon og kynisk spill. Etter utgivelsen av The Cigarette Papers har tobakksindustrien
blitt regnet som umulige å samarbeide med av tobakksmotstanderne, og med kun en interesse;
å holde på røykere som kunder. Potensielt seriøse e-sigarett-aktører med for eksempel
folkehelsen for øyet, kan dermed fort utmanøvreres av tobakksindustriens store økonomiske
ressurser. Med et slikt perspektiv i bakhodet, vil en bekymring kunne være at industrien har
en egeninteresse i å fremme e-sigarettbruk for å opprettholde nikotinavhengighet, eller også
en brukskultur som, fordi den imiterer røyking, kan tenkes å stimulere vekselbruk.
Hvis man ser bort fra dette argumentet, er det en rekke logiske problemer knyttet til tanken
om e-sigarettene som renormalisering av sigarettrøyking. Fortsatt produseres de aller fleste esigarettmerker av produsenter som er uavhengige av tobakksindustrien. Og hvis e-sigarettene
faktisk konkurrerer med sigarettene, hvordan kan de samtidig renormalisere bruken av vanlige
sigaretter? (Bates, 2014). Et tankeeksperiment som kan bidra til å tydeliggjøre dette er for
eksempel om man skulle si at den økende bruken av soyamelk skulle bidra til at flere enn før
begynner å drikke helmelk – dette blir et logisk problem.
Tilhengerne av e-sigaretter vil isteden hevde at e-sigaretter og sigaretter er ulike produkter og
derfor må reguleres ulikt. De vil også argumentere for at det er urimelig å forby e-sigaretter,
mens sigaretter tillates, all den tid helserisikoene ved e-sigaretter åpenbart er liten
sammenliknet med sigaretter.
For å oppsummere, så kan både bruksmål (prevalens), synlighetsmål (empiriske og/eller
logiske) og policy-mål (potensiell framtidig regulering – som eventuelt gjør det vanskeligere å
håndheve røykfri-politikk) brukes til å illustrere mulig renormalisering. Det er imidlertid bare
førstnevnte gruppe som kan sies å være virkelige tester av renormaliseringseffekter. Både
synlighet og policymål handler foreløpig kun om logiske forutsetninger for mulig
renormalisering. De er ikke tilstrekkelige mål på renormalisering i seg selv (og kan også
forstås som mulige konsekvenser av normalisering av e-sigaretter). Den viktigste testen på
80
|
hvordan politikken virker, vil fortsatt være prevalensmål. Akkurat som nedadgående
prevalensmål har vært lakmustesten på om denormaliseringspolitikken av sigaretten har
virket, vil stagnasjon eller oppgang i røykeprevalensen være den viktigste indikatoren på
mulig renormalisering. Generelt vil synet på mulige renormaliseringseffekter derfor avhenge
av hvilket grunnperspektiv man anlegger på e-sigaretter: om man ser på e-sigaretten som et
konkurrerende eller et supplerende produkt til sigaretten (jamfør modell 1).
Hvordan kan opphevelse av forbudet mot e-sigaretter
påvirke (re)normaliseringen?
Kan forskningen si noe om hvordan en eventuelt legalisering av e-sigaretter vil kunne påvirke
en potensiell renormalisering? Legalisering vil opplagt innebære en viss legitimering av esigarettbruk ved at det blir lovlig adgang til e-sigaretter. Dette innebærer en formell aksept av
produktet og åpner også for (mer eller mindre generell) aksept av bruk. Graden av
legitimering vil imidlertid også avhenge av hvordan reguleringen for øvrig blir (aldergrenser,
regulering som tobakksprodukt eller legemiddel etc.). Selv om legalisering kan åpne for
renormalisering gjennom økt synlighet av e-sigaretter og forsinket utfasing av
tobakksprodukter, kan slike virkninger også modereres dersom e-sigaretten samtidig defineres
som tobakksprodukt og damping som røyking.
Legalisering vil imidlertid være nødvendig for å gjøre e-sigarettene konkurransedyktige med
sigarettene. Kanskje kan man kan si at e-sigaretten er «nesten-legalisert» allerede, i hvert fall
når det gjelder bruk, som i praksis er tillatt gjennom privatimport. Produksjon og systematisk
innføring og omsetning av e-sigaretter er derimot ikke lov i Norge. Det vil muligens ikke
innebære noen radikal endring å åpne for salg, selv om oppmerksomheten om produktet vil
kunne øke. Fortsatt forbud mot salg av en populær og vesentlig mindre helsefarlig vare enn
sigaretten kan imidlertid innebære legitimitetsproblemer, i form av liten oppslutning i
befolkningen.
6.3.1 Hvordan kan ulike reguleringsalternativer påvirke
(re)normaliseringen?
Kan forskningen si noe hvordan ulike framtidige reguleringer påvirker renormalisering? Og
hva innebærer de ulike regimene? Med utgangspunkt i tabell 6.1, som gir en oversikt over den
nåværende reguleringen av e-sigaretter, skal vi her kort diskutere noen mulige framtidige
endringer.
Som tobakksprodukt
For det første kan vi tenke oss at e-sigarettene reguleres som et tobakksprodukt på linje med
sigaretter. Begrunnelsen for dette kan, ut fra likhetsmodellen, være frykt for at e-sigaretten vil
| 81
føre til «renormalisering» av røyking dersom den ikke reguleres på tilnærmet lik linje med
vanlige sigaretter. E-sigaretter vil da kunne omsettes på steder hvor tobakk omsettes, som
tobakk, og bruken vil være regulert av tobakkskadeloven. Dette vil slik sett både innebære en
legalisering (opphevelse av forbud mot salg) og en innstramming (ikke lov å dampe der
tobakkskadeloven gjelder) i forhold til nåværende regulering. Det er uklart hvilken virkning
dette kan ha som renormalisering, fordi de to tiltakene kan tenkes å balansere hverandre.
Ettersom e-sigaretten etter alt å dømme er vesentlig mindre farlig enn vanlige sigaretter, og
heller ikke er basert på tobakksplanten, kan det synes strengt å regulere dette produktet like
restriktivt som sigaretten (og kanskje enda mer restriktivt, dersom e-sigaretten skulle forbli
forbudt). Å legge e-sigaretter inn under tobakkskadeloven, burde i så fall legitimeres ved å
vise til at det bidrar til renormalisering av røykeatferd generelt, ikke av hensyn til hvor farlig
produktet i seg selv er. Det samme vil gjelde for reklameforbud eller andre restriksjoner.
I WHOs (2014: 9) drøfting av e-sigaretten løftes imidlertid problematikken omkring passiv
røyking/damping tydelig fram som et selvstendig argument. WHOs posisjonsnotat indikerer at
en vil arbeide for å etablere et evidensgrunnlag for regulering mest mulig likt det som ligger
til grunn for dagens regulering av røykeatferd (det vil si helsefare knyttet til passiv damping,
forbud mot bruk av e-sigaretter på offentlig sted og restriksjoner i forhold til
markedsføring/promotering).
Vi kan også tenke oss regulering som tobakksprodukt, men at e-sigarettene reguleres ulikt
sigaretter, for eksempel ved at aldersgrensen opprettholdes, men at det åpnes for å informere
om et mindre helseskadelig nikotinprodukt enn hva gjelder sigaretter. Eller man kan tenke seg
tillatelse av smaker som øker appellen for etablerte røykere, men ikke at man tillater smaker
som øker smaksopplevelsen for unge ikke-røykere. Denne tankegangen vil i større grad basere
seg på den nevnte alternativmodellen, og primært understøtte normalisering av e-sigaretter,
ikke renormalisering av sigaretten.
Tabell 6.1: Dagens regulering av e-sigaretter, ordnet etter område (tobakk, legemiddel, andre
regelverk) (Kilde: helsedirektoratet.no). Mulige framtidige endringer angitt i kursiv.
Tobakk
Surrogat; rammes derfor av reklameforbud, forbud mot synlig oppstilling,
aldersgrense og forbud mot gratis utdeling (gjelder alle modeller, både med og uten
nikotin)
Framtidig: For eksempel mulig å reklamere, synliggjøre og/eller informere?
Nikotinprodukt, rammes derfor av forbud mot nye nikotinprodukter (forbudt å
produsere, innføre og omsette)
Framtidig: Legalisere?
Ikke omfattet av røykeloven, fordi de ikke er tobakksvare som avgir røyk.
Framtidig: Som nå? Eller forbud?
Legemiddel
82
|
Kan importeres til privat bruk som røykeavvenningsmiddel. Må være lovlig anskaffet
og ikke overskride 3 måneders forbruk.
Framtidig: Faller bort ved legalisering?
Andre
regelverk
Ampullene omfattes av regelverk om farlige kjemikalier
Framtidig: Som nå?
Regelverk for elektrisk/-elektronisk utstyr
Framtidig: Som nå?
Som legemiddel
For det andre kan vi tenke oss at e-sigarettene reguleres som nikotinerstatningsprodukter, som
medisiner, med eller uten resept. Dette vil trolig kunne hindre enhver renormalisering av
røykeatferd, fordi e-sigaretten tydelig defineres som et medisinsk produkt og ikke som
nytelsesmiddel. Samtidig kan et slikt grep komme til å ødelegge mye av appellen til esigaretten. Man mister med andre ord den mulige helsegevinsten ved e-sigaretten, fordi man
først og fremst frykter økning i konvensjonell røyking.
Som konsumvare
For det tredje kan vi tenke oss at e-sigaretten reguleres som konsumvare. Dette kan bidra til
renormalisering av sigaretter, men kanskje først og fremst til normalisering av e-sigaretter,
fordi e-sigarettene i så fall løftes ut av tobakkskonteksten og inn blant ordinære varer. I denne
sammenhengen er det nærliggende å trekke inn forskningen fra England, hvor e-sigarettene
nettopp har vært regulert som konsumvare. Som nevnt fant man der ingen indikasjoner på
renormalisering i form av økt røykeprevalens eller at mangel på avtakende røykeprevalens
skyldes dobbelbruk av e-sigaretter og vanlige sigaretter. Utviklingen i England blir av denne
grunn viktig å følge framover, fordi e-sigarettene her har en lengre historie enn i de fleste
andre land.
Konklusjon
«Denormalisering» og «renormalisering» er begreper som viser til en normativ
forståelsesramme for bruk av sigaretter og e-sigaretter. Mens idéen om denormalisering av
sigaretter/røyking har utbredt støtte blant de aller fleste som jobber med tobakkskontroll,
gjelder ikke dette idéen om at e-sigaretten fører til renormalisering av sigarettrøyking.
Sistnevnte støttes hovedsakelig av tobakkskontrollrepresentanter som ikke ser
nødvendigheten av skadereduksjon på tobakksfeltet for å imøtekomme behovene til de som
ikke klarer/ønsker å slutte å røyke, men som ser et tobakksfritt samfunn som det eneste målet.
Foreløpig er det ikke kunnskapsmessig grunnlag for å hevde at e-sigaretter fører til
renormalisering. Tvert imot er det grunnlag for å hevde at tesen om renormalisering hittil har
vært et uttrykk for frykt for hva som kan komme til å skje dersom man tillater e-sigarettbruk
og promotering av slik bruk.
| 83
E-sigarettens eventuelle bidrag til renormalisering av røykeatferd er imidlertid vanskelig å
studere empirisk. Man vil trenge tid til å gjøre de nødvendige erfaringer, og disse må bli
gjenstand for forskning, både eksperimenter, observasjon av bruk i det virkelige liv samt
studier av hvordan bruk oppfattes. I denne drøftingen har vi gått igjennom de få aktuelle
studiene som finnes per idag, samt drøftet spørsmålet om e-sigarettene kan bidra til
renormalisering av sigarettrøyking. Analysen peker på at den kulturelle og visuelle likheten
mellom e-sigaretter og vanlige sigaretter er vanskelig for mange tobakksmotstandere fordi den
potensielt utfordrer usynliggjøringen av røykeatferd som forbudene mot reklame og røyking
på sosiale arenaer har medført. Når man har gjort så mye for å usynliggjøre tobakkskultur at
man gjemmer produktene bort hos forhandlerne og/eller gir dem nøytral innpakking for å
fjerne reklame- og brandingseffekter av logoer og innpakning, hvorfor skal vi da plutselig
tillate promoterende informasjon om e-sigaretter? Vil ikke dette underminere effektene av det
etablerte reklameforbudet for tobakksprodukter? Og hvis vi tillater bruk av e-sigaretter på
arenaer hvor røyking allerede er forbudt, er det ikke trolig at dette kan bidra til
renormalisering av sigarettrøyking, slik WHO advarte mot allerede i 2009? Den etablerte
denormaliseringspolitikken innebærer at synlig røykeatferd og røyk skal usynliggjøres, må
ikke dette også gjelde e-sigarettene?
Å argumentere for effekter av synlighet (rollemodeller, synlig atferd i offentligheten) som en
renormaliseringseffekt i seg selv, forutsetter imidlertid at vi anlegger «likhetsperspektivet».
Med utgangspunkt i et perspektiv som ser e-sigarettene som et alternativ kan man i stedet
spørre: Hvordan kan et produkt som får sin popularitet nettopp ved å være noe annet enn
sigaretter føre til økt popularitet for det produktet det erstatter? Kan man også tenke at økt
synlighet av e-sigaretter innebærer at vanlig røyking blir mindre synlig og akseptabelt? (esigaretten som alternativ). Her kan det også være aktuelt å trekke inn utviklingen fra cigalikes
til tekno-produkt, som indikerer at e-sigaretten over tid blir mindre og mindre likt sigaretten –
og mer og mer likt en nikotininhalator. Bør en usynliggjøre e-sigarettene så lenge de ikke
inneholder tobakk og ikke innehar sigarettenes skadepotensial? Hvor går grensen mellom esigaretters potensiale til å opprettholde nikotinavhengighet og nikotinerstatningsproduktene
potensiale til det samme?
Et mål for framtidig regulering kan være å regulere e-sigaretten på en måte som forhindrer
bruk blant unge (for eksempel smak, design, vanskelig tilgjengelighet, pris og så videre), men
likevel sørger for tilgjengelighet og appell til etablerte røykere. Politikkutformingen må
uansett være bevisst på hvilket grunnleggende perspektiv man legger på e-sigaretter, hva som
ligger bak formuleringen av de ulike perspektivene, og at de valgene man gjør går inn i en
større strategi/veivalg for tobakkspolitikken framover.
84
|
Referanser
Al-hamdani, M. (2014). A short note on e-cigarette issues: harm reduction, re-normalization,
and Big Tobacco. Journal of Public Health Policy, 35(1), 132-134. doi:
http://dx.doi.org/10.1057/jphp.2013.42
Ashley, M. J., & Cohen, J. E. (2003). What the public thinks about the tobacco industry and
its products. Tobacco Control, 12(4), 396-400. doi:
http://dx.doi.org/10.1136/tc.12.4.396
Bates, C. (2014). WHO position on ENDS (e-cigarettes). A critique of the use of science and
communication of risk.
Bayer, R., & Stuber, J. (2006). Tobacco Control, Stigma, and Public Health: Rethinking the
Relations. American Journal of Public Health, 96(1), 47-50. doi:
Bell, K., & Keane, H. (2012). Nicotine control: E-cigarettes, smoking and addiction.
International Journal of Drug Policy, 23(3), 242-247. doi:
http://dx.doi.org/10.1016/j.drugpo.2012.01.006
Britton, J., & McNeill, A. (2013). Nicotine regulation and tobacco harm reduction in the UK.
The Lancet, 381(9881), 1879-1880. doi: http://dx.doi.org/10.1016/s01406736(13)61122-8
Burstyn, I. (2014). Peering through the mist: systematic review of what the chemistry of
contaminants in electronic cigarettes tells us about health risks. Bmc Public Health,
14(1), 18.
Chapman, S., & Freeman, B. (2008). Markers of the denormalisation of smoking and the
tobacco industry. Tobacco Control, 17(1), 25-31. doi:
http://dx.doi.org/10.1136/tc.2007.021386
Chapman, S., & Wakefield, M. A. (2013). Large-scale unassisted smoking cessation over 50
years: lessons from history for endgame planning in tobacco control. Tobacco Control,
22 (suppl 1), i33-i35. doi: http://dx.doi.org/10.1136/tobaccocontrol-2012-050767
Choi, K., Fabian, L., Mottey, N., Corbett, A., & Forster, J. (2012). Young Adults’ Favorable
Perceptions of Snus, Dissolvable Tobacco Products, and Electronic Cigarettes:
Findings From a Focus Group Study. American Journal of Public Health, 102(11),
2088-2093. doi: http://dx.doi.org/10.2105/ajph.2011.300525
Duke, J. C., Lee, Y. O., Kim, A. E., Watson, K. A., Arnold, K. Y., Nonnemaker, J. M., &
Porter, L. (2014). Exposure to electronic cigarette television advertisements among
youth and young adults. Pediatrics, 134(1), e29-36. doi:
Emery, S. L., Vera, L., Huang, J., & Szczypka, G. (2014). Wanna know about vaping?
Patterns of message exposure, seeking and sharing information about e-cigarettes
| 85
across media platforms. Tobacco Control, 23(suppl 3), iii17-iii25. doi:
Fagerström, K. O., & Bridgman, K. (2014). Tobacco harm reduction: The need for new
products that can compete with cigarettes. Addictive Behaviors, 39(3), 507-511. doi:
Fairchild, A. L., Bayer, R., & Colgrove, J. (2014). The Renormalization of Smoking? ECigarettes and the Tobacco “Endgame”. New England Journal of Medicine, 370(4),
293-295. doi: http://dx.doi.org/10.1056/NEJMp1313940
Glantz, S. A. (1996). Preventing tobacco use--the youth access trap. American Journal of
Public Health, 86(2), 156-158.
Glantz, S. A., Slade, J., Bero, L. A., Hanauer, P., & Barnes, D. E. (1996). The cigarette
papers. Berkeley: University of California Press.
Goniewicz, M. L., Gawron, M., Nadolska, J., Balwicki, L., & Sobczak, A. (2014). Rise in
electronic cigarette use among adolescents in poland. Journal of Adolescent Health,
55(5), 713-715. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.jadohealth.2014.07.015
Gourdet, C. K., Chriqui, J. F., & Chaloupka, F. J. (2014). A baseline understanding of state
laws governing e-cigarettes. Tobacco Control, 23(suppl 3), iii37-iii40. doi:
Grana, R. A., Glantz, S. A., & Ling, P. M. (2011). Electronic nicotine delivery systems in the
hands of Hollywood. Tobacco Control, 20(6), 425-426. doi:
http://dx.doi.org/10.1136/tc.2011.043778
Green, L. W., Orleans, C. T., Ottoson, J. M., Cameron, R., Pierce, J. P., & Bettinghaus, E. P.
(2006). Inferring strategies for disseminating physical activity policies, programs, and
practices from the successes of tobacco control. American Journal of Preventive
Medicine, 31(4 Suppl), S66-81. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.amepre.2006.06.023
Hsu, R., Myers, A. E., Ribisl, K. M., & Marteau, T. M. (2013). An observational study of
retail availability and in-store marketing of e-cigarettes in London: potential to
undermine recent tobacco control gains? BMJ Open, 3(12). doi:
http://dx.doi.org/10.1136/bmjopen-2013-004085
Kim, A. E., Arnold, K. Y., & Makarenko, O. (2014). E-cigarette advertising expenditures in
the U.S., 2011-2012. American Journal of Preventive Medicine, 46(4), 409-412. doi:
King, A. C., Smith, L. J., McNamara, P. J., Matthews, A. K., & Fridberg, D. J. (2014).
Passive exposure to electronic cigarette (e-cigarette) use increases desire for
combustible and e-cigarettes in young adult smokers. Tobacco Control. doi:
Lund, K. E. (2009). Tobakksfritt samfunn eller skadereduksjon? Hvilken målsetting tjener de
gjenstående røykerne? (SIRUS-rapport 2/2009). Oslo: Statens institutt for
86
|
Malone, R. E., Grundy, Q., & Bero, L. A. (2012). Tobacco industry denormalisation as a
tobacco control intervention: a review. Tobacco Control, 21(2), 162-170. doi:
Minnesota Department of Health. (2014). Cigarette use among high school students drops to
10.6 percent. Hentet 20/11/2014 fra
http://www.health.state.mn.us/news/pressrel/2014/tobacco111014.html
Paek, H.-J., Kim, S., Hove, T., & Huh, J. Y. (2013). Reduced Harm or Another Gateway to
Smoking? Source, Message, and Information Characteristics of E-Cigarette Videos on
YouTube. Journal of Health Communication, 19(5), 545-560. doi:
http://dx.doi.org/10.1080/10810730.2013.821560
Pepper, J. K., Emery, S. L., Ribisl, K. M., Southwell, B. G., & Brewer, N. T. (2014). Effects
of advertisements on smokers’ interest in trying e-cigarettes: the roles of product
comparison and visual cues. Tobacco Control, 23 (suppl 3), iii31-iii36. doi:
Rey-Pino, J. M., Álvarez, M., Esquivias, A., López, R. M., & Gallopel-Morvan, K. (2014).
Fancy an e-cigarette? The value creation of “vaping” in the mind of Spanish
consumers. . Paper presented at the SRNT Europe 15th Annual Meeting, Santiago de
Compostela , 18.-20. September 2014.
Rodu, B. (2011). The scientific foundation for tobacco harm reduction, 2006-2011. Harm
Reduction Journal, 8(1), 19.
Sæbø, G. (2012a). The Regulation of Smoking and Smokers in Norway 1964-2010. In M.
Hellman, G. Roos & J. von Wright (Eds.), A Welfare Policy Patchwork. Negotiating
the Public Good in Times of Transition (pp. 21-41). Helsingsfors: Nordic Centre for
Welfare and Social Issues (NVC).
Sæbø, G. (2012b). «Vi blir en sånn utstøtt gruppe til slutt…» Røykeres syn på egen røyking og
denormaliseringsstrategier i tobakkspolitikken. (SIRUS-rapport 3/2012). Oslo: Statens
institutt for rusmiddelforskning. Hentet fra http://www.sirus.no/wpcontent/uploads/2014/12/sirusrap.3.12.pdf
Tan, A. S., & Bigman, C. A. (2014). E-cigarette awareness and perceived harmfulness:
prevalence and associations with smoking-cessation outcomes. American Journal of
Preventive Medicine, 47(2), 141-149. doi:
Tokle, R. (2014). Elektroniske sigaretter. Brukermønster, brukergrupper og brukerkultur
| 87
U.S. Department of Health and Human Services. (1964). Smoking and health - Report of the
advisory committee to the Surgeon General of the Public Health Service. Washington,
United States: Public Health Service. Office of the Surgeon General
U.S. Department of Health and Human Services. (1986). The Health Consequences of
Involuntary Smoking: A Report of the Surgeon General. Rockville, United States:
Public Health Service. Office of the Surgeon General
Smoking: Nicotine Addiction: A Report of the Surgeon General. Rockville, United
States: Department of Health and Human Services.
Smoking - 50 Years of Progress. A Report of the Surgeon General. Rockville, United
States: Department of Health and Human Services.
Vates, S. (2014). The insidious re-normalisation of smoking. Hentet fra
http://blogs.spectator.co.uk/spectator-surgery/2014/07/the-insidious-re-normalisationof-smoking/
Wagoner, K. G., Song, E. Y., Egan, K. L., Sutfin, E. L., Reboussin, B. A., Spangler, J., &
Wolfson, M. (2014). E-cigarette availability and promotion among retail outlets near
college campuses in two southeastern states. Nicotine & Tobacco Research, 16(8),
1150-1155. doi: http://dx.doi.org/10.1093/ntr/ntu081
West, R., & Brown, J. (2014). Electronic cigarettes: fact and faction. British Journal of
General Practice, 64(626), 442-443. doi: http://dx.doi.org/10.3399/bjgp14X681253
World Health Organization. (2014). Electronic nicotine delivery systems. Geneve: WHO.
Zhu, S.-H., Sun, J. Y., Bonnevie, E., Cummins, S. E., Gamst, A., Yin, L., & Lee, M. (2014).
Four hundred and sixty brands of e-cigarettes and counting: implications for product
regulation. Tobacco Control, 23(suppl 3), iii3-iii9. doi:
88
|
E-sigaretter som potensiale for inhalering og
innførsel av narkotika
Ola Røed Bilgrei og Rikke Tokle
SIRUS startet høsten 2013 opp prosjektet «Elektroniske sigaretter – bruksmønster,
brukergrupper og brukerkulturer» der formålet var å innhente informasjon fra et utvalg
dampere om deres erfaringer og bruksmotiv. Ingen av de intervjuede hadde brukt disse
apparatene for inntak av narkotika, men noen opplyste at de hadde hørt og lest om slik
alternativ bruk (se utdrag fra rapporten til slutt i dette kapitelet). At slik bruk forekommer
bekreftes ved enkelte beslag der narkotika er funnet i væske til bruk i e-sigaretter, blant annet
på Hove-festivalen i 2014 (Larsen, 2014). Det er videre spekulert i om e-sigarettene, som i
motsetning til de ordinære sigarettene ikke avgir særlig sterk odør, kan føre til økt
narkotikabruk på utesteder.
I dette kapittelet vil vi ut fra dette se nærmere på:
i) Hvilke typer e-sigaretter kan brukes for inntak av narkotika?
ii) Hvilke typer illegale rusmidler vil kunne være aktuelle å innta i ampullen som brukes
til e-sigaretter?
Mens apparater til fordamping av e-væske samt nikotinfrie e-sigaretter er tillatt solgt i Norge,
er det som kjent et forbud mot import av nikotinholdige e-sigaretter og nikotinholdig væske
for kommersielt videresalg. De nikotinholdige produktene er imidlertid lett tilgjengelig fra
tilbydere på internett, og det er tillatt å importere slike produkter for tre måneders forbruk. Til
tross for at Tollvesenet har gjort noen beslag som er større enn et normalt tremåneders
forbruk, antas det at de aller fleste forsendelser går igjennom tollen uten at innholdet blir
gjenstand for nøye kontroll. Med bakgrunn i at helsemyndighetene nå vurderer å oppheve
salgsforbudet av nikotinholdige produkter til bruk i elektroniske fordampingsapparater vil vi
også drøfte hvorvidt:
i) tillatelse til å selge nikotinholdige e-sigaretter i Norge vil kunne bidra til økt bruk av
noen typer illegale rusmidler?
ii) tillatelse til å selge nikotinholdige e-sigaretter i Norge vil kunne bidra til økt smugling
av noen typer illegale rusmidler?
| 89
Hvilke typer e-sigaretter kan brukes for inntak av
narkotika?
Elektroniske fordampere som kan anvendes for inhalasjon av illegale narkotiske stoffer
gjelder i første rekke slike der væskeoppløsningen blandes og påfylles av brukeren selv i en
ekstern tank eller en innebygd beholder. Søk på internett gir flere treff på forhandlere som
tilbyr utstyr og cannabisvæsker til bruk i elektroniske fordampere. Cannabisvæskene er THCholdige e-juicer som kan fylles på fordampere og dampes på linje med andre væsker
utarbeidet for elektroniske sigaretter (THC er det aktive rusfremkallende virkestoffet i
cannabis).
I den første generasjon elektroniske fordampere – som i størrelse, form og farge lignet på en
ordinær sigarett (såkalte cig-a-likes) – var væskebeholderen en integrert del av apparatet uten
mulighet for påfyll. Disse kan derfor ikke brukes for inntak av andre stoffer enn de som
allerede er i væskeoppløsningen fra produsenten. Etter hvert er det imidlertid kommet flere
typer «cig-a-likes» der væskeampullen med ferdigblandet e-juice kan erstattes med nye
ampuller som skrues rett inn i kroppen på fordamperen. Innholdet i disse refillbeholderne er
vanskelig å modifisere for brukeren, men slike refilltanker kan i prinsippet produseres med
narkotisk innhold og deretter importeres.
Det finnes også elektroniske fordampere som er direkte produsert for å innta narkotika. To
avisoverskrifter illustrerer dette: «Worlds first e-joint takes the electronic cigarette to a new
high» (Booth, 2014) og “Now there's the e-SPLIFF: Dutch company develops world's first
electronic joint” (Payne, 2014). Overskriftene omtaler lansereringen av en nederlandsk «ejoint» – en e-sigarett designet for å kunne inhalere fordampet cannabisveske. Leverandørene
reklamerer med at e-jointen og damping av THC-holdige juicer og cannabisolje gir samme
rituelle og sensoriske nytelse som ved røykingen av en tradisjonell joint. Det opplyses også
om at produktet er mindre skadelig og mer diskre i bruk og lukt sammenlignet med de
konvensjonelle inntaksmetodene for cannabis, noe som oftest skjer i kombinasjon med
tobakksrøyking.
Internasjonalt har det lenge vært et marked for såkalte «vaporizers», som er et apparat for å
innta cannabis der virkestoffene fordampes fremfor å forbrennes. Disse apparatene er utbredt
blant annet i Israel og deler av USA der cannabis foreskrives som smertelindring for spesielle
pasientgrupper. «Vaporizerene» har tradisjonelt hatt likhetstrekk til astmainnhaltorer eller
blåseapparater for promilletesting, men brukergruppen har etterhvert begynt å anvende de
langt mer diskre e-sigarettene for sitt inntak av cannabisstoffer
Flasker med e-juice, væskeampuller i «cig-a-likes» og refill-beholdere vil kunne brukes for å
smugle narkotika. I Norge foregår nesten all handel av væske til bruk i e-sigaretter på
90
|
internett, og denne importen er vanskelig å kontrollere. De fleste typer narkotika i flytende
form kan derfor smugles i beholdere til bruk i fordampningsapparater.
Hvilke typer illegale rusmidler vil kunne være aktuelle å
innta i ampullen som brukes til e-sigaretter?
Det er per i dag begrenset kunnskap om bruk av illegale rusmidler ved hjelp av e-sigaretter.
Det framgår imidlertid av informasjon fra internettbrukerforum, nettbutikker og intervjuer
med dampere at syntetiske cannabinoider og cannabis (marihuana) er de rusmidlene som per i
dag er mest aktuelle for bruk i e-sigaretter.
Internettmarkedet for nye psykoaktive stoffer, og da spesielt når det gjelder syntetiske
cannabinoider, har lenge vært kjennetegnet av en enorm innovasjonsiver og evne til å omgå
nasjonale narkotikabestemmelser. Det kan se ut til at e-væske iblandet syntetiske
cannabinoider er det nyeste tilskuddet i dette raskt endrende markedet. Flere internettbutikker
tilbyr i dag slike produkter. På produktsidene gis det sjeldent informasjon om hvilke aktive
ingredienser som er i e-væsken og de markedsføres ofte med fengende logoer og navn, ikke
ulikt det man kunne observere da syntetiske cannabinoider først ble introdusert på markedet
gjennom ulike såkalte «Spice-produkter». De e-væskene som inneholder syntetisk
cannabinoider markedsføres blant annet som duftolje og uten kjemiske tester vil det være
vanskelig for tollere å vite hvilke kjemiske komponenter produktene inneholder.
Noen av produktene som er gjort tilgjengelig på internettmarkedet markedsføres blant annet
under navnene «Cloud 9», «Relax» og «Crown», og er vist å inneholde syntetiske
cannabinoider. Det nasjonale instituttet for narkotikamisbruk (NIDA) i USA, beskriver
produktet på følgende måte:
AB-PINACA, AB-FUBINACA, (sold as «Cloud 9», «Relax» and «Crown») is sold as a
liquid in eyedropper bottles and often used with vaporizing devices – e-cigarettes or
“hookah pens”. Numerous hospitalizations in Michigan prompted the Macomb
County Health Department to issue an emergency warning and ban on the sale of
these drugs, which are reported to cause hallucinations, aggressive behavior, racing
heartbeat, drowsiness, and vomiting. (National Institute on Drug Abuse, 2014)
Den mest utbredte bruken av illegale stoffer i e-sigaretter ser imidlertid ut til å være
tradisjonell cannabis. Ved å blande marihuana med blant annet vegetabilsk glyserin og
propylenglykol er det mulig å ekstrahere THC i flytende form til bruk i e-sigaretter. Den
THC-holdige e-væsken kan deretter fylles i e-sigarettenes ampuller og dampes på linje med
ordinære e-væsker. På YouTube og andre videodelingsnettsteder ligger det flere
instruksjonsfilmer som viser produksjonsmetoden steg for steg.
| 91
Brukernes motiv ser ut til å være muligheten til å innta cannabis uten alle skadestoffene som
utløses når tobakken forbrenner, samt muligheten denne inntaksmetoden gir for å skjule
narkotikabruk for omgivelsene. Ved å blande illegale stoffer i e-sigarettenes e-væske, er det
mulig å innta slike stoffer i settinger som ellers ville vært risikabelt for brukeren. Selv ved
mistanke vil det være vanskelig å avdekke hvilket stoff som er iblandet, uten at væsken
gjennomgår kjemisk testing. Fraværet av lukt trekkes også frem som en positiv egenskap. Når
inhalasjon av cannabis via e-sigaretter ikke kan skilles fra ordinær damping på e-sigaretter,
kan en eventuell tillatelse til innendørs damping gjøre det lettere å innta narkotika på for
eksempel utesteder. Hvor stort dette problemet eventuelt vil kunne bli, er det imidlertid
vanskelig å ha noen formening om.
Når det gjelder e-sigarettenes potensial som inntaksmetode for andre illegale rusmidler enn
cannabis, er bildet mer uklart. Det foregår mange diskusjoner på rusmiddelrelaterte
internettforum der deltagerne utviser nysgjerrighet på mulige bruksområder for e-sigarettene.
Et avgjørende punkt for å innta rusmidler via e-sigaretter ser ut til å være det aktuelle stoffets
kokepunkt. En gjennomgang av de mest sentrale rusmiddelrelaterte internettforumene, viser
eksempler på brukere som forteller at de har inntatt heroin, MXE (methoxetamin) og DMT
(N,N-Dimethyltryptamine), i tillegg til cannabis og syntetiske cannabinoider. På de aktuelle
internettforumene er det flere som viser tydelig interesse for e-sigarettenes utvidede
bruksområde og det diskuteres hvilke stoffer det vil være mulig å bruke.8
Vil tillatelse til å selge nikotinholdige e-sigaretter i
Norge bidra til økt bruk av noen typer illegale rusmidler?
Til tross for dagens forbud mot nikotinholdig væske til bruk i e-sigaretter, er det som allerede
nevnt lett å skaffe seg brukerutstyr for damping. Dette selges lovlig i butikk, men de fleste
skaffer seg brukerutstyr gjennom kjøp på internett. Dette brukerutstyret kan, som vi har sett,
misbrukes til å innta narkotiske stoffer, i hovedsak cannabis og syntetiske cannbinoider. Det
finnes flere internettsider som tilbyr et rikt utvalg av brukerutstyr der det også opplyses om at
dette kan anvendes for inntak av narkotika. Det er ut fra dette vanskelig å se at en opphevelse
av forbudet mot import av nikotinholdig væske til bruk i e-sigaretter vil ha noen særlig
innvirkning på anskaffelse av brukerutstyr for damping der formålet er å innta narkotika. På
den annen side vil en opphevelse av forbudet mot nikotinholdige e-sigaretter trolig øke bruk
av e-sigaretter og dermed også gjøre brukerutstyret mer synlig og utbredt.
8
Det er viktig å understreke at forumene som benyttes som datakilde har en internasjonal brukergruppe, og
ikke nødvendigvis gjenspeiler norske forhold.
92
|
Fordamperne er verktøyet, væsken er varen. Siden fordamperne allerede tilbys på det norske
markedet er det er lite som tilsier at selve salget av nikotinholdig væske i Norge vil øke
omfanget i bruk av cannabisolje og væske med narkotisk innhold i elektroniske sigaretter.
Regulert markedsadgang for nikotinholdig væske vil imidlertid gi forbrukerne mulighet til å
handle med større produktsikkerhet fra seriøse forhandlere i fysiske utsalg. Dette kan igjen
tenkes å redusere norske damperes netthandel. Redusert netthandel vil også kunne lette
tollvesenets jobb med å identifisere nettleveranser som inneholder narkotika.
Vil tillatelse til å selge nikotinholdige e-sigaretter i
Norge bidra til økt smugling av narkotika?
Dagens forbud mot salg av nikotinholdige produkter til bruk i elektroniske fordampere
kanaliserer etterspørselen mot tilbydere på internett. Undersøkelser viser at det her finnes
useriøse aktører som selger produkter med feil og materialsvakheter, som tilbyr artikler uten
eller med mangelfull/upresis angivelse av kjemisk innhold og som omsetter e-væske med
konsentrasjoner av giftstoffer som ved gjentatt eksponering kan gi verdier over terskelverdien
for helserisiko (Farsalinos et al., 2014; Burstyn, 2013: 12). At de aktuelle produktene bare er
tilgjengelig for norske brukere gjennom nettbutikkene, bidrar også til å eksponere kunder for
tilbydere som selger cannabis ‘kamuflert’ som e-juice.
Dette gjelder særlig syntetiske cannabinoider. Internettmarkedet for denne store og
uoversiktlige stoffgruppen kjennetegnes ved kreativ markedsføring av produktene og at det
selges i mange ulike former (se Bilgrei & Bretteville-Jensen, 2013). Produktene merkes
sjeldent med hvilke aktive virkestoff de inneholder og de markedsføres blant annet som
duftolje eller som tradisjonell e-væske til bruk i fordampere.
De er grunn til å tro at en oppheving av forbudet mot nikotinholdige produkter til bruk i
elektroniske fordampere vil redusere etterspørselen fra nettbutikkene og dermed også redusere
eksponeringen for tilbydere av narkotika forkledd som e-juice. Størrelsen på
etterspørselsreduksjonen vil imidlertid avhenge av de reglene som eventuelt vil erstatte
dagens salgsforbud. Dersom nikotinholdige e-sigaretter blir regulert som legemiddel og
omsatt gjennom apotek, vil dette gi begrenset tilgjengelighet for et avgrenset sortiment av
produkter til fordamping. Mye av netthandelen vil da ventelig fortsette som før, og
eksponeringen for tilbydere av narkotika være den samme.
| 93
Oppsummering
Det er i første rekke andre og tredjegenerasjon av elektroniske fordampere som potensielt kan
brukes for inntak av narkotika. Syntetiske cannabinoider og cannabis (marihuana) er de
illegale rusmidlene som per i dag synes mest aktuelle for bruk i disse elektroniske
fordamperne. Brukernes motiv ser ut til å være muligheten til å innta cannabis uten de
skadelige stoffene som utvikles når tobakken forbrenner (skadereduksjon), samt muligheten
det gir for å skjule egen bruk for omgivelsene. Opphevelse av forbudet mot nikotinholdig evæske i Norge vil sannsynligvis ha liten effekt på omfanget av anskaffelse av brukerutstyr for
inntak av narkotiske stoffer. Under de gjeldende bestemmelser er allerede brukerutstyr til
damping tillatt solgt fra butikk i Norge, og det kan også enkelt anskaffes via internett.
Syntetiske cannabinoider er det stoffet som per i dag utpeker seg som det mest aktuelle stoffet
som lar seg innsmugle i brukerutstyr for damping. Andre stoffer kan potensielt også smugles
ved å forkle virkestoffene som e-væske til bruk i e-sigaretter. Omfanget av dette vil i liten
grad påvirkes av en eventuell opphevelse av det innenlandske forbudet mot nikotinholdig evæske. Per i dag foreligger det ingen data om bruk av illegale rusmidler i e-sigaretter i
utelivet.
Referanser
Bilgrei, O. R., & Bretteville-Jensen, A. L. (2013). Syntetiske cannabinoider. Nettbasert
marked og en virtuell ruskultur. (SIRUS-rapport 2/2013). Oslo: Statens institutt for
Booth, P. (2014, 23.juni). World's first e-joint takes the electronic cigarette to a new high.
Mirror Online. Hentet fra http://www.mirror.co.uk/news/weird-news/worlds-first-ejoint-takes-electronic-3746814
Burstyn, I. (2013). Peering Through the mist: What does the chemistry of contaminants in
electronic cigarettes tell us about the health risk? (Technical report). Hentet fra
http://publichealth.drexel.edu/SiteData/docs/ms08/f90349264250e603/ms08.pdf
Farsalinos, K. E., Kistler, K. A., Gillman, G. & Voudris, V. (2014). Evaluation of electronic
cigarette liquids and aerosol for the presence of selected inhalation toxins. Nicotine
and Tobacco Research. (First published online September 1,2014). Doi:
Larsen, B. (2014, 3. juli). Fant hasjolje i bagasjen til Hove-artist: Første funn av hasjolje
noensinne. Fædrelandsvennen. Hentet fra http://www.fvn.no/lokalt/kristiansand/Fanthasjolje-i-bagasjen-til-Hove-artist-2634121.html
National Institute on Drug Abuse. (2014). Emerging trends. Hentet 12.12.2014 fra
http://www.drugabuse.gov/drugs-abuse/emerging-trends
94
|
Payne, E. (2014, 23. juni). Now there's the e-spliff: Dutch company develops world's first
electronic joint. Daily mail. Hentet fra http://www.dailymail.co.uk/health/article2665808/Now-theres-e-Spliff-Dutch-company-develops-worlds-electronicjoint.html#ixzz38CJiGkAM
Tokle, R. (2014). Elektroniske sigaretter: Brukermønster, brukergrupper og brukerkultur.
| 95
Vedlegg
Norske dampere snakker om alternativ bruk av elektroniske sigaretter. Utdrag fra rapporten
«Elektroniske sigaretter – bruksmønster, brukergrupper og brukerkulturer» (Tokle 2014).
Hele rapporten finnes på www.sirus.no
Ulovlige substanser inntatt på nye måter?
Under intervjuene spurte vi informantene om de hadde noen tanker om misbrukerpotensiale
og bruk av elektroniske fordampere til å innta ulovlige substanser. For flere var dette et
fremmed spørsmål – noe de ikke hadde gjort seg noen tanker om eller hadde kjennskap til.
Andre hadde fått reaksjoner fra omgivelsen som hadde gjort dem oppmerksom på
problemstillingen.
«Haha, er det hasj i den? Nå ser du mistenkelig ut?» Med engang du avviker fra
sigarettformatet så er du en slags narkorøyker? Det syntes jeg er et interessant
kulturelt fenomen. Men det må være en ekstra kjip vits for de som er idealister langt
utenfor cannabismiljøet. (Nils 28)
Nils virket litt oppgitt over spørsmålet. Flere fremholder samtidig at de har hørt at
elektroniske sigaretter kan benyttes for inntak av hemp-olje og ande ulovlige stoffer, men at
de synes det er feil fokus og at de er bekymret for at dette er en problemstilling som kan true
e-sigarettene legitimitet. At dersom frykten for den type misbruk skal være et holdbart
argument for å begrense utbredelsen av e-sigaretter, er det mange produkter som må forbys
først.
Misbrukerpotensiale? Det gjelder jo alt – du kan smugle i sjampoflasker og bruke skei
i forbindelse med å ta heroin. Skal dette også forbys? Da må du slutte å selge
rullepapir og tobakk også da. (Rolf 25)
Ingen av informantene fortalte om egne erfaringer med å dampe annet enn nikotinholdig eller
nikotinfrie juicer, dette var noe de hadde lest om på nett eller hørt om via bekjente.
Jeg tenker som så, du må vel teoretisk sett kunne dampe hva som helst i oljeform.
Pluss at det også finnes vapere for weed hvor du bare putter weeden direkte i den. Jeg
har hørt at folk i statene bruker hempolje veldig aktivt, at der gjør alle det hele tiden,
og ingen bryr seg. I USA har jo legaliseringen av marihuana begynt å åpne seg opp.
Så da har det blitt til at folk egentlig bare går rundt med hemp-olje i den hele tiden
fordi det lukter jo ikke noe. (Ola 32)
Man kan putte hva som helst oppi da, men så kan man jo putte hva som helst oppi en
røyk også, og det gjør man jo. Så sånn sett så er det jo ikke noe mer farlig. Altså er det
jo mer diskré, det syntes ikke at du røyker noe som ikke er lovlig for å si det sånn. Men
96
|
folk som ruser seg finner jo måter å gjøre det på uansett. Jeg tror ikke e-sigg er veien
til heroin-helvete liksom. Men jeg ser jo potensialet i dette her som er mye mer enn
nikotin. For dette er jo snakk om røykevarer som man kan fylle på selv, så det må jo
være en misbrukers våte drøm. «Hvordan kan man piffe opp den e-juicen?». Kan man
putte oppi litt GHB for eksempel, hva skjer hvis man røyker GHB? Kunne man puttet
oppi ketamin for eksempel eller sånn andre type drugs som man vanligvis røyker da?
(Anne 33)
Jeg kan forestille meg at det vil være andre narkotiske rusmidler du kan lett putte i en
sånn, som preparater, ecstacy, LSD, alt mulig kan jeg forestille meg at man kan lett
mikse det inn i en sånn olje slik at man kan fordampe det. Alt har potensiale til
misbruk ikke sant. Du kan misbruke kaffe ikke sant. Det har jo litt med hvordan man
gjør det. (Emma 27)
Informantene er med andre ord ikke fremmede for at produktet potensielt kan anvendes til
inntak av andre stoffer en nikotin, men sier at dette kun vil være relevant for en svært smal
gruppe av de som allerede misbruker substanser.
Du får kjøpt sånne egne hoder, ja. Altså internettet er såpass fritt at hvis du har en
maskin så kan du bare kjøpe en ekstra del til den maskinen. Men jeg ser ikke på det
som noe problem i forhold til e-siggen, fordi som sagt så kjøper du bare en annen del
til den maskinen du har, det er ikke e-siggen som sådan. Du må være en blanding av
teknologisk fantast og cannabisfantast for å skulle gjøre det tror jeg. Det er smalt.
(Edvard 25).
Misbrukerpotensialet til e-sigarettene, slik informantene forteller, fremstår som en del av
produktutviklingen, hvor illegale produkter tilbys ut fra etterspørsel. Slik bruk vil være på
siden av loven og ingen av informantene rapporterer om egen damping av illegale rusmidler.
Flere ga uttrykk for at de mislikte fokuset fordi det fremsto som en trussel mot e-sigarettens
legitimitet. Selv om inntak av ulovlige substanser via elektroniske fordamperne fremstår som
et marginalt fenomen, er det likevel en potensiell uønsket effekt som bør følges nøye.
| 97
SIRUS
Postboks 565 Sentrum, 0105 Oslo
ISBN 978-82-7171-424-6
ISBN 978-82-7171-423-9 (pdf)
ISSN 1502-8178

Hvilken betydning har elektroniske sigaretter?

Transcription

Similar documents

24 - BIO - Universitetet i Bergen

Siste BIO-info

Siste BIO-info - Universitetet i Bergen

Marianne Eika

Les rapporten (pdf-fil, 0,6 mb)

Identifisering, diagnostisering og oppfølging/behandling av

biologisk institutt - Det matematisk

NORSAR Foundation

View/Open - Bora - Universitetet i Bergen

Årsmelding 2013 - Annual Report 2013

Recoveryorienterte praksiser