(helse- og omsorgstjenesteloven) kap 9

Innføring i: Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester
(helse- og omsorgstjenesteloven) kap 9
Vegard Henriksen
Hvorfor dette lovverket
• Statlige føringer, gitt i form av regler og
rundskriv om å regulere bruk av tvang og makt
overfor noen med utviklingshemming gjengir
de verdistandpunkt som er tatt.
Normalisering og
selvbestemmelse
Normalisering
• Med HVPU/ansvarsreformen blenormalisering
løftet frem som et sentralt prinsipp.
• Avviklet institusjoner – mennesker med
utviklingshemming skal kunne leve og bo
selvstendig og ha en aktiv og meningsfyll
tiværelse med andre.
Selvbestemmelsesretten
• Alle mennesker har samme verdi og
menneskeverd. Ikke med bakgrunn i
egenskaper, men det å være menneske.
Lovverk som regulerer tvangsbruk
• Psykisk helsevernloven
– tvungent psykisk helsevern (kapittel 3)
– tvangsbehandling (§4.4)
– tvangsmiddelbruk (§4.8)
• Pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A
• Barnevernloven §§ 4-6- 4-9 , §§ 4-10 og 4- 11,
§ 4-29
• Helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9
Personal
Bruker
Kommunens
økonomi
Foreldres
forventninger
HMS
Lovverk Kap 9
Grensesetting
Brukermedvirkning
Klarer ikke å
bestemme selv
Bestemme selv
Sånn ser loven ut
Kapittel 9. Rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor
enkelte personer med psykisk utviklingshemning
§ 9-1. Formål
§ 9-2. Virkeområde
§ 9-3. Rett til medvirkning og informasjon
§ 9-4. Krav til forebygging
§ 9-5. Vilkår for bruk av tvang og makt
§ 9-6. Særlige grenser for bruk av enkelte tiltak
§ 9-7. Kommunens saksbehandling
§ 9-8. Fylkesmannens overprøving
§ 9-9. Krav til gjennomføring og evaluering
§ 9-10. Plikt til å føre journal
§ 9-11. Klage
§ 9-12. Overprøving i tingretten
§ 9-13. Spesialisthelsetjenesten
§ 9-14. Forskrift
Henriksen
Bakgrunn

Sosialpolitiske reformer




Fagutvikling



Ansvarsreform
Avgresning av bruk av tvang
Åpenhet og samfunnsutvikling
Teorinormalisering Empowerment og
brukermedvirkning
Person-i-verden-forståelse
Moralfilosofisk

Verdighet versus krenkelse
Henriksen
Bakgrunn: Kritikk av HVPU

70- og 80-årenes omsorgsformer kom under sterk kritikk








Institusjonslivets begrensede og kollektive utforming
Betydelig bruk av tvang, aversive behandlingsmetoder og grensesetting
Konstant krav om å innordne og underkaste seg institusjonens regler
(konformitetspress)
Skandalesaker som avdekket mangelfull rettssikkerhet, vilkårlig behandling og
mangelfull ressurssituasjon både økonomisk, materielt og faglig
HVPU nedlagt i 1991
Rettighetsorientering der alle er innbyggere i en kommune, der alle skal kunne leie
eller eie sin egen bolig, og kunne motta tjenester på vanlig måte
Avviklingen av HVPU endret rettsstillingen i forhold til tvang. Tvang bare som
nødverge (straffeloven)
Betydelig omfang av uregulert (ulovlig) bruk av tvang i peioden 1991 til 1999
Henriksen
Lovbestemmelsene





Kapittel 6A trådte i kraft 1. januar 1999
Prøvetid i 5 år
Rådgivende gruppe som skulle følge praktiseringen
Permanent lov, kapittel 4A, fra 1. januar 2004
Lovendring som følge av samhandlingsreformen. Ny lov fra 01.01.12
helse- og omsorgstjenesteloven kap 9.
Henriksen
Formålet med lovbestemmene




Stanse unødvendig bruk av tvang
Tillate og hjemle nødvendig bruk av tvang
Utvikle andre metoder og tilnærminger
 Alternative tiltak (6A)
 Andre løsninger (4A +9)
Kvalitetssikring av tjenestetilbudet til brukeren
Henriksen
Kriterier for kap 9
•
Må ha diagnosen psykisk utviklingshemmet
•
Må ha enkeltvedtak
•
Gjelder kun når det ytes tjenester hjemlet etter helse- og omsorgstjenester.
•
Gjelder ikke behandling av psykiske og somatiske lidelser.
•
Må forhindre vesentlig skade på seg selv eller andre og forebygge og begrense bruk av tvang
og makt.
•
Må være ledd av helsetjenester til pleie- og omsorgsformål.
•
Alder er uvesentlig.
Henriksen
Anvendelse:
Rundskrivet til kap 4A(s.34 nytt og tilpasset rundskriv kommer i løpet av året) gjør det
klart at reglene i kapittel 9 gir ikke hjemmel for bruk av tvang i:
• Skoleverket
• Barnehager
• Arbeidsplasser.
Reglene kommer kun til anvendelse der hvor tjenester er tildelt, dette gjelder:
• Praktisk bistand og opplæring
• Avlastning
• Støttekontakt
• Opphold i institusjon eller bolig med heldøgns omsorg.
Henriksen
Det kan anvendes tvang og makt i følgende
tilfeller:
A) skadeavvergende tiltak i nødssituasjoner
B) planlagte skadeavvergende tiltak i gjentatte
nødssituasjoner
C) tiltak for å dekke brukerens eller pasientens
grunnleggende behov for mat og drikke,
påkledning, hvile, søvn, hygiene og personlig
trygghet, herunder opplærings- og treningstiltak.
Henriksen
Først må vi definere. Hva er tvang?
Loven definerer tvang følgende:
– Som bruk av tvang eller makt etter reglene i dette
kapitlet regnes tiltak som
tjenestemottakeren
motsetter seg eller tiltak som er så
inngripende at de uansett motstand må
regnes som bruk av tvang eller makt. Bruk av
varslingssystemer
inngripende
med
tekniske innretninger skal alltid regnes som bruk av
tvang eller makt…………
Henriksen
Hva er tvang?
• Juridisk begrep :
•
•
•
•
•
holdning/reaksjon og objektiv vurdering
Alle tiltak som utføres i strid med……… med mindre
”alminnelige, verbale instruksjoner eller korreksjoner og
håndledelse uten holding eller andre … lignende
Tiltak som ut fra sin art regnes som tvang eller makt uansett
motstand fra tjenestemottakeren
Skal munne ut i Helhetsvurdering
Inngripende varslingssystemer med tekniske innretninger
skal alltid regnes som bruk av tvang eller makt
Henriksen
Noen ganger er det ikke tvil om at man bruker
tvang,,, men vi har mange tilfeller hvor det er
tvil og rom for diskusjon
Henriksen
Grenser for bruk av tvang og makt
Nedre grense (s.39):
• Alminnelige oppfordringer.
• Ledelse med hånden eller andre
fysiske påvirkninger av liknende
art. (Enkel håndledelse hjelp til å
reise seg opp)
• Viss grad av grensesetting og
styring av andres handlinger uten
at det kreves hjemmel. (forandres
med alder)
Henriksen
Grenser for bruk av tvang og makt
Ulovlig (eks):
• Påføring av ubehagsstimuli
(watermist, bruk av høy lyd m.m.)
• Blending
• Ekskluderende time out
• Overkorreksjon
• Trusler eller stemmebruk for å
skape frykt eller underkastelse
(trussel vs forklaring)
Henriksen
Foreldrenes/foresattes rolle
•
•
•
•
Medvirkning avgjørende for saksbehandlingen
Uttalelse
Anledning til å klage
Kan ikke ”bestemme” at tvangsbruk skal
iverksettes
Henriksen
Tvang og omsorg?
• Gjensidig utelukkende ”motpoler”?
• Baseres på at noen ikke kan eller vil ivareta sine egne behov - i alle fall
ikke slik andre mener de bør ivaretas
• Samtykke eller fravær av protest til at hjelpen ytes
• Bedre vitende hos omsorgsyter
• Bedre vitende (fravær av inngripen kan også være moralsk tvilsomt
eller ulovlig)
• Skal skje etter bestemte retningslinjer
• Retningslinjene er forskjellige for private og profesjonelle
• Det finnes ingen klart definert ”grense” for hva som i ett gitt tilfelle
kan oppfattes som tvang eller omsorg.
• Selvbestemmelse økende med alder og modenhet
Henriksen
”Tvang” første utvei?
•
•
Naturlig når noen gjør ett eller annet uønsket, så er det første man som oppdrager tenker
på/tyr til er en form for straff?
Eks fra foreldreveiledning/samtaler
Henriksen
Hvor går ”grensen”
•
”Personalferdigheter” kan være avgjørende for om noe er tvang eller ikke…
–
–
–
–
•
Miljøregler
–
–
•
Forebyggende
Grenser for tvang
Samhandling
Kroppsspråk
Restriktive?
”kontroll på”
Unngåelse av loven
–
Handle hver dag,, eller flytte til andre etasje.. Lettere enn å fatte et vedtak?
Det viktigste er kanskje å øke kunnskapen om hva som regnes som tvang.. Som øker
bevisstheten og forebygger tvangsbruk i kommunene.
Henriksen
Ulike problemstillinger til diskusjon…
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Holding
Oppfordringer og ledelse med hånden
Alarmtiltak
Låsing av utgangsdør i leiligheten
Låsing av verandadør i leilighet
Låsing av fryser, kjøleskap, matskap
Låsing av garderobeskap
Avstenging av vann
Låsing av skap i leiligheten
Bakkneppet pysjamas
Teiping av bleier
Regulering av tilgang på mat, klær med mer
Regulering av leggetid
Fjerne tilgang på tv/musikk
Nedlegging
Skjerming
Henriksen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Sengehest/ Sprinkelseng
Baby-call
Tv overvåking
Bilbelte
Barnesikring av bildør
Belter, remmer, spesialklær, armskinner
Hjelm, hansker, rullestolbelte
Trusler, stemmebruk som skaper frykt
Regulering av valg av klær
Regulering av døgnrytme
Startvansker
Sperre på komfyren
Barnesikring på vinduene
Fyrstikker/Tobakk
Låseknapp på utgangsdør
Gps
Telefonregulering
Holding
• I utgangspunktet er dette tvang som krever vedtak etter kap.
4A.
• Aktuelt i stellesituasjoner (tannpuss, negleklipp, personlig
hygiene, dusj) eller i andre situasjoner.
Ikke tvang i situasjoner som å løfte rullestolbruker fra/til
rullestolen forutsatt at det ikke vises motstand.
• Hva innebærer det å vise motstand?
Henriksen
Alminnelige oppfordringer og ledelse med
hånden eller andre fysiske påvirkninger av
lignende art…
Krever ikke vedtak etter kap 9
Henriksen
Alarmtiltak
I utgangspunktet er dette tvang som krever vedtak
Unntak:
•
Alarm som bare kan utløses etter ønske fra tj.mottakeren selv (trygghetsalarm)
•
Tyverialarm krever i utgangspunktet heller ikke vedtak etter kap 9 fordi det heller ikke her er
tvangselement til stede. Men hvis tyverialarmen i realiteten fungerer som en utbruddsalarm, vil den ha
samme funksjon som alarmer som krever vedtak.
•
Hvis alarmtiltaket er begrunnet i å skaffe rask medisinsk hjelp, kreves kun samtykke etter pasrl og ikke
vedtak etter kap9. Det bør da velges en type alarm som er minst mulig inngripende og som er tilstrekkelig
til å dekke formålet.
Henriksen
Låsing av utgangsdør i leiligheten
•
•
Hvis tjenestemottakeren selv er i stand til å administrere døren selv (åpne døren selv innenfra og låse den)
er det intet tvangselement og det kreves ikke vedtak
Hvis tjenestemottakeren ikke er i stand til å administrere døren selv (åpne døren selv innenfra og låse
den), kreves det i utgangspunktet vedtak.
Eks
•
•
Låseknapp på hovedutgangsdør
Barnesikring på vinduene
•
Henriksen
Låsing av verandadør i leiligheten
•
•
Hvis tjenestemottakeren selv er i stand til å administrere verandadøren selv (åpne døren innenfra og låse
den selv) er det intet tvangselement og det kreves ikke vedtak.
Hvis tj.mottakeren ikke er i stand til å administrere verandadøren, vil låsing av døren være definert som
tvang og makt og kreve vedtak etter kapittel 9
Dette gjelder selv om tjenestemottakeren kan komme ut gjennom utgangsdøren i leiligheten.
•
•
Fylkesmannen betrakter alarm på verandadøren som et mindre inngripende tiltak enn å låse døren.
Må vurderes ut i fra alder
•
Henriksen
Låsing av fryser, kjøleskap og matskap
•
•
•
Legalitetsprinsippet tilsier at så lenge den utviklingshemmede eier matvarene, kreves vedtak for låsing av
hans matvarer.
Utviklingshemmede skal i utgangspunktet, som andre, ha anledning til å spise seg fete. Men
motivasjonsarbeid med sikte på et sunnere kosthold i samarbeid med pårørende og hjelpeverge er
selvsagt positivt. Kostholdsregulering som følge av somatiske forhold i samarbeid med lege, krever ikke
vedtak etter kap 9, da dette er begrunnet i medisinske forhold.
Hvor restriktive er man?
Henriksen
Låsing av garde-robeskap
I utgangspunktet er dette tvang som krever vedtak
•
Det er vanlig at man legger sommertøyet bort på loftet om vinteren og motsatt om sommeren. Finklærne,
som sjelden brukes, likeså. Det som er ute av syne er ute av sinn. Dette er tilrettelegging.
•
Hvis det likevel skulle være behov for låsing av garderobeskapene.. vedtak
Henriksen
Avstenging av vann
I utgangspunktet er dette tvang som krever
vedtak etter sosialtjenesteloven kapittel 9.
Henriksen
Låsing av skap i leiligheten med private
eiendeler
• I utgangspunktet er dette tvang som krever vedtak etter kap9. All låsing av
skap i leiligheten, som tj.mott. ikke kan administrere selv, krever normalt
9-vedtak.
Unntak:
• Zalo, vaskemidler og andre kjemikalier, som det ville være behov for å låse
inn, kan kjøpes inn felles mot en avgift, og disponeres av tjenesteyterne,
uten at dette krever vedtak.
Henriksen
Teiping av bleier
Tvangselementet er at den utviklingshemmede
ikke selv blir i stand til å ta av bleien. Dette
krever vedtak.
Henriksen
Regulering av tilgang på mat, klær,
godteri, tobakk, drikke, toalettpapir,
shampo med mer
Hvis tj.mottakeren motsetter seg en slik regulering vil reguleringen i utgangspunktet være tvang som krever
vedtak etter kap9.
Hvis tj.mottakeren ikke aktivt motsetter seg det vil det komme litt an på situasjonen og måten dette gjøres på.
Tj.mottakeren har rett til brukermedvirkning. Men tjenesteyternes og hjelpevergens/pårørendes
påvirkning for å gi et sunt kosthold må selvsagt være ønskelig uten at dette krever vedtak etter kapittel 9.
Pårørende/hjelpeverge kan påvirke ifht føringer for et sunnere kosthold.
Pårørende/hjelpeverge kan ikke pålegge kommunen å bruke tvang.
Henriksen
Regulering av leggetid
Det kommer an på hvordan dette gjøres.
Alminnelige oppfordringer på å runde av
dagen er selvsagt greit.
Henriksen
Fjerning av sikring til TV/ musikk ved
høy lyd
• Krever vedtak etter kap9.
Henriksen
Nedlegging, holding og skjerming
• Krever alltid vedtak etter kap9
Henriksen
Sengehest/
Sprinkelsenger
•
Hvis tj.mottakeren ikke selv er i stand til å komme seg ut av sengen pga
sengehesten, vil dette være tvang som sjelden blir godkjent.
•
Hvis tj.mottakeren har sengehest med sikte på å ikke falle ut av sengen og
tj.mottakeren klarer å komme ut av sengen ved å klatre over sengehesten ved
egen hjelp, er sengehesten ikke å betrakte som tvang, ettersom det ikke finnes noe
tvangselement. Moderne sengehester er bøyde slik at de tjener sitt formål uten å
virke frihetsberøvende.
Henriksen
Baby-call og TV-overvåkning
•
Brukes normalt i situasjoner der tj.mottakeren har behov for rask medisinsk bistand. Da
faller dette utenfor kap9. Samtykke etter pasientrettighetsloven kap 4 er da tilstrekkelig.
•
Baby-call/tv overvåkning som ikke er begrunnet i å sikre rask medisinsk bistand er lite
praktisk og vil neppe være aktuelt som tiltak etter kap9 ettersom det er meget inngripende.
Alarm vil gjøre samme nytten og være mindre inngripende.
Henriksen
Bilbelte
•
Bruk av vanlig bilbelte er normalt ikke bruk av tvang. Hvis bruk av bilbelte
genererer maktkamp/motstand henvisning til spesialisthelsetjenesten.
•
Men hvis bilbeltet er konstruert slik at tj.mottakeren ikke er i stand til å komme seg
ut av bilbeltet ved egen hjelp, er det å anse som bruk av tvang
Henriksen
Barnesikring av dører i bil
•
•
•
Det må en begrunnelse og et faglig refleksjonsnivå for å ha barnesikring i bil
overfor psykisk utviklingshemmede. Ingen automatikk.
Barnesikring der den utviklingshemmede er alene i bilen regnes som ulovlig
frihetsberøvelse.
Hvis den utviklingshemmede går kjapt ut av bilen når bilen stopper må det foretas
en risikovurdering. Krever vedtak.
Henriksen
Belter, remmer, skadeforebyggende
spesialklær, armskinner
• Dette er mekaniske tvangsmidler som krever vedtak etter
kap9, jf § kap9-6, 1. ledd.
Henriksen
Trusler eller stemmebruk som er egnet
til å skape frykt
• Uakseptabelt
Henriksen
• Regulering av valg av klær
• Regulering av når tj.mott. skal stå opp/
regulering av døgnrytme
• Tj.yter ønsker å få tj.mott. over i ny aktivitet.
Startvansker. Tj.mott vil heller sitte i sofaen
Henriksen
Kontroll av fyrstikker/
tobakksrøyk
• Krever vedtak.
Henriksen
GPS
• Bruk av GPS er så inngripende at det objektivt er å regne som tvang. Fordi
det er meget inngripende bør bruk av GPS underlegges en restriktiv
praksis. Jo eldre barnet blir, desto vanskeligere er det å godkjenne bruk av
GPS.
• GPS må ikke brukes som erstatning for personal.
Henriksen
Hva blir brukt av tvang og ikke meldt?
• Diverse varslinger på natt.. Nattevakt er ofte aleine eller har
hvilende vakt..
• Innestenging av eiendeler.. Klær.. Musikk.. Mat.. Godis.. (såpe
og lignende kan låses inn uten å søke om det)
• Ting blir satt høyt, gjort utilgjengelig uten at de blir låst inn..
• Eks m cap…
Henriksen
Nå har vi definert ”Tvang”
Hva mer må vi kunne?
•
•
•
•
•
Vesentlig skade
Nødsituasjon
Faglig og etisk forsvarlig
Krav til Personalet og kompetanse
Forebygging og andre løsninger enn bruk av
tvang og makt
Henriksen
Vesentlig skade
1. Fysisk skade på egen person
2. Psykiske skader på egen person eller hemming av
egen utvikling
3. Sosialt fornedrende atferd
4. Fysiske skader på annen person
5. Krenkelse av personalets eller personalets
integritet
6. Materielle skader på egne eiendeler
7. Materielle skader på andres eiendeler
Henriksen
Nødsituasjon
• Ikke alle situasjoner som utvikler seg uheldig
• Det skal være en nærliggende fare for at
skaden skal oppstå
– Eks unntak, erfaring tilsier at det er lurt å stoppe
atferdskjeden tidlig
Henriksen
Faglig forsvarlighet.. Noen ganger er det lett å se
årsaken, men ikke alltid…
Henriksen 09
Faglig og etisk forsvarlig
• Etisk Forsvarlig
– Er dette ett tilbud som du ville at dine barn skulle hatt
hvis de var i tilsvarende situasjon?
– Det handler ikke bare om hvilke holdninger dere
har(etikk), men på hvordan dere utfører disse
holdningene i praksis(profesjonsetikk)
Faglige forsvarlige tiltak
– Forskning og empiri?
– Ikke bare vanlig oppdragelse, men det er et fagfelt.
– ”funket” på andre tidligere?
Henriksen
På tide å bli enda bedre?
54
Alternativer til tvang!!
• Faglige tilnærminger
Henriksen 09
Forebygge 
Håndtere
Miljø
tilrettelegging
Lære nye
ferdigheter
Behandling
Forenkle situasjoner
Relevant samhandling
Attraktive aktiviteter
Måten instruks blir
formidlet.
Redusere beskjeder
Miljøforurensning
(støy, lys, mange
mennesker m.m.)
Generelle
ferdigheter innen valg,
sosiale handlinger,
problemløsning og
kommunikasjon.
Underliggende
helseplager
Forsterkningsskjemaer
Stimulus kontroll
Instruks kontroll
Medikament justeringer
Diett endringer
Henriksen 09
Kontroll over
forutgående hendelser.
Forstyrre atferdskjeden
Stimulus forandring.
Unnvikende strategier.
Fysisk kontroll
Andre løsninger enn tvang –
personrettede endringer





Behandle sykdom, lindre smerte etc
Medikamentell behandling/endring
Språk- og kommunikasjonsopplæring
Psykoterapi, støttesamtaler etc
Atferdsregulering
Andre løsinger enn tvang –
systemrettede endringer (1)



Redusere og stabilisere antall bistandsytere
Organisere og lede tjenestene tydelig
Variasjon, samenheng og forutsigbarhet i
tjenestene
Andre løsninger enn tvang –
systemrettede endringer (2)




Tilpasning til språk- og forståelsesnivå
Kvalitativt gode relasjoner («masefri sone»)
Tolke utfordrende atferd som emosjonelle
uttrykk
Hjelp til å regulere utfordrende atferd
Virker andre løsninger?

Eksempel fra spesialisthelsetjenesten i Buskerud



Har fulgt 48 brukere gjennom to år som alle ble utsatt for tvang
Systematisk anvendelse av andre løsninger med særlig vekt på miljørettede
endringer
Dramatisk fall i bruk av tvang (76 % uten tvang)
Gode bistandsmiljøer



Organisasjonstruktur med tydelig ledelse, beslutningsveier, rutiner,
gjennomtenkt personalsamensetning og disponering
Organisasjonskultur som vektlegger verdier som åpenhet, samarbeid,
refleksjon og menneskerettgiheter
Opplæring, veiledning og kunnskapsutvikling
Utfordringer: Trusler mot






Gode bistandsmiljøer
Lite offentlig oppmerkomhet
Økonomiske nedskjæringer
Faglig utforbakke, mangel på
kompetanseutvikling
Lite eller ingen forskning
Lite satsning i spesialisthelsetjenesten
Lite tilsyn og kontroll
Dilemmaer


Forståelsesvansker – utviklinshemning
Tvang versus frihet: Hvor mange
avgrensninger av friheten skal vi tillate?
Forstålsesvansker


Utviklinghemning innebærer nedsatt
generelle kognitive og adaptive ferdigheter
Kognitive evner omfatter





Tenkning og problemløsning
Språk og språkforståelse
Begrepsdannelse
Kausalitetsforståelse
Forståelse av konsekvenser av handlinger
Tvang og frihet


Hvor mange avgrensninger i friheten skal vi tillate?
Hva innebærer tillitsskapende tiltak og andre løsninger?
–
Hvor mye tid er det rimelig å bruke på å det?
–
Hva innebærer dette konkret?
•
Forklaringer som er forståelige (overtalelse?)
•
Tillitsvekkende relasjon
•
Skal denne relasjonen i varetas av den som utfører behandlingen?
Kan personale være ”tvang” eller kan de være tillitskapende og forebyggende
Henriksen
Tillitskapendearbeid
Tillit
Mistillit
Kompetanse
Inkompetanse
Nok tid
For lite tid
God relasjon
Dårlig relasjon
Kjente tilstander
Uavklarte tilstander
Klare målsettinger
Uklare målsettinger
Samarbeid
Motarbeid
Systematikk
Usystematikk
Fleksibel
Rigid
Historie med å lykkes
Historie med å mislykkes
Morsom, raus og variert
Henriksen
Kjip, gjerrig og kjedelig
Brukerfokus gir mindre tvang
Sintef Helse.av Johan Votvik, mars 2008 – Gjelder sykehus
• Tvangsalternativer må sees i et bredt organisatorisk og
forebyggende perspektiv hvor det er nødvendig med flere typer
intervensjoner på ulike nivå.
• Det er svært viktig å skape et miljø som virker ivaretakende og
konfliktforebyggende.
• Endring av behandlingsfilosofi mot økt vekt på individuell- og
familierettet behandling, krisehåndtering samt trauma-informert
behandling for å unngå traumer ved tvangsbruk.
• Tvang og rigid grensesetting øker faren for skader på personell
og pasienter. Man bør derfor prøve å håndtere vanskelig atferd
og krisesituasjoner ved hjelp av forebygging og kommunikasjon.
• God erfaring med å inkludere ledelsen i tvangssituasjoner og å
benytte spesielt erfarent personell og/eller krise-team i postene
for å løse krisene eller problemene på alternative måter.
Henriksen
Brukerfokus gir mindre tvang
Sintef Helse.av Johan Votvik, mars 2008 – Gjelder sykehus
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Økt involvering av pasienter og pårørende i behandlingen.
Endrede fysiske lokaler og romlige løsninger.
Lederskap på ulike nivå fremheves som en avgjørende faktor. Det er viktig å utarbeide en
felles visjon og strategisk handlingsplan for tvangsreduksjon i sykehusene.
Bruk av data for å få oversikt over og følge opp virksomheten rundt tvangsreduksjon.
Hyppig og systematisk bruk av refleksjon, review og debriefing hvor ledelsen og brukerne er
involvert for å se på forebygging av tvang og muligheter for tvangsreduksjon gjennom
alternative tilnærminger (andre løsninger).
Kvalitetssikring av forhåndsvurderingene og beslutningene om å iverksette tvang.
Utvikling av personalgruppen gjennom målbevisste ansettelser, utvikling av holdninger og
faglig, etisk refleksjon over praksis
Systematiske utdanningskurs rettet mot økt kompetanse og ferdigheter i forhold ny
behandlingsfilosofi og å løse vanskelige situasjoner i praksis uten tvang.
Personalet må bli mer bevisst mulighetene for å intervenere på en mindre restriktiv og mer
samarbeidende måte med pasientene.
Økt kompetanse hos pasienten i forhold til å håndtere vanskelige følelser, sinne og aggresjon
på bedre måter bl.a. gjennom "sinne-håndteringsverktøy", kriseforebyggende planer og
stress-/sinne- håndteringsgrupper for pasienter.
Henriksen 09
Forebygging av behovet for bruk av tvang
• Lage systemer som sikrer beste praksis
• Sørge for at medarbeiderne har ”verktøyet”
Henriksen
Risikovurdering
Arbeidstilsynets variant
• Trinn 1: Finn farekildene
• Trinn 2: Hva kan skje og hvor sannsynlig er
det?
• Trinn 3: Hva kan vi gjøre for å hindre det?
• Trinn 4: Tiltak og videre arbeid
Henriksen
Kjennetegn på forebyggende tiltak
• Kan personen velge og er det muligheter for det?
• Er det oversiktelig for personen? (dagsplan)
• Kan personen selv kontrollere/påvirke hva som skal
skje? (hvor lenge, med hvem)
• Finnes det en plan for motivasjon
(forsterkningsarrangement)
• Hvor lenge varer aktiviteter?
• Hvilken teknologi brukes i innlæring? (instruksmetode)
• Har man kjennskap til personens kognitive kapasitet?
• Oversikt over behov, interesser personen har?
Henriksen
Pensum for personen
• ADL-Ferdigheter
• Rutiner
• Kommunisere (topografi er underordnet)
– mands
•
•
•
•
Sosiale
Akademiske
Utholdenhet og toleranse
Alternative strategier
Henriksen
Pensum for medarbeidere
•
•
•
•
•
•
•
•
Lær deg det du skal lære bort, og forstå hvorfor…
Team fungerer bedre – lær av de andre!
Kartlegging er viktig, lær deg flere verktøy
Kartlegging gir grunnlag for å undersøke atferdens funksjon
(hvorfor)
Lær deg om forsterkning av atferd
Se det du gjør i sammenheng med resten av nettverket til
personen (økologi)
Kan systemet endres på en enkel måte, slik at personen
endrer atferd?
Tiltaket skal komme før atferden når vi jobber proaktivt
Henriksen
Generelle risikofaktorer for utvikling av
problematferd:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Dårlige levekår
Manglende sosial stabilitet / tilknytningsmulighet
Fokus på uønsket atferd
Inkonsekvente reaksjoner
Kompliserte sosiale situasjoner
Deprivasjon (tid uten tilgang..)
Uheldige modeller
Avvisning
Lært hjelpeløshet
Lett påvirkbar
Mestring av stress
Oppmerksomhets problemer
Uklare forventninger
Fravær av gode beskjeder
Utvikling av problematferd må forstås i den kontekst personen befinner seg (inkludert
historien)
(Hill 2002, Moffitt m. fl. 2002)
Henriksen 09
Effektive tiltak har:
• Fokus på arena som et system (helhet)
• Fokus på felles forståelse av forventet atferd/regler og
håndtering av disse
• Fokus på positiv forsterkning og positiv involvering
• Tydelige, forutsigbare, milde og umiddelbare konsekvenser for
negativ atferd
• Negative konsekvenser for å hindre destruktiv atferd fra å
forstyrre arenaens miljø (negative konsekvenser alene
forandrer ikke negative atferdsmønstre)
(Todd, Horner, Sugai & Sprague, 2002)
Henriksen 09
Målrettet arbeidsmodell
0. Kartlegging / Observasjon
før tiltaket
1. Målsetting for tiltaket
2. Planlegging av tiltaket
3. Gjennomføring av tiltaket
5. Nye målsettinger
4. Evaluering av tiltaket
5. Avslutning
Henriksen
Hvorfor blir straff brukt?
• Hva er det du har i ”bagen”
• Effektivt? Der og da effekt, ofte uforenlig med
problematferden. Liten eller feil langtidseffekt.
• Erfaringer fra barneoppdragelse
• Modeller
• Naturlige reaksjoner. Instinktivt, beskyttelse,
trenger å få ut noe. Angrep er beste forsvar..
Henriksen 09
Fokus på ønsket atferd
•
•
•
•
Det har vist seg mye mer effektivt å fokusere på ferdigheter vi ønsker mer av
istedenfor å forsøke å straffe atferder vi vil ha mindre av.
Straff har ofte en eskalerende effekt på atferdsproblemer
Man må stadig ”straffe” hardere for at straff skal virke.
For mennesker med atferdsvansker er det sjelden sånn at de ikke har hatt nok
konsekvenser ved uønsket atferd, men de lærer ikke av disse konsekvesene.
Henriksen 09
Oppsummering







Brukeren må være utviklingshemmet
Fare for vesentlig skade i nødsituasjoner
Rett til medvirkning og informasjon
Forebygging og gode tjenester
Ande løsninger skal være prøvd
Faglig og etisk forsvarlighet
Spesialisttjenesten skal delta
Oppsummering(2)





Automatisk overprøving av Fylkesmannen
Tydelige ansvarslinjer
Personalkompetansen skal være tilstrekklig
Omfattende saksbehandlingsregler
Evaluering
Målrettet
arbeidsprosess
Holdninger
Profesjonelt
målrettet
miljøarbeid
Profesjonelle
ferdigheter
Målrettet miljøarbeid:
•
”Skal en miljøarbeider kunne kalle
seg profesjonell, må man kunne
beherske arbeidsredskaper som viser
at det ikke er vilkårlighet eller
gammel vane som ligger til grunn for
det arbeidet de gjør”
(Linde og Nordlund, 2003)
•
For å være en profesjonell
miljøarbeider er det ikke tilstrekkelig
kun med gode fagkunnskaper,
kvaliteten på det arbeidet man gjør,
er også helt avhengig av gode
holdninger og verdier
Målrettet miljøarbeid:
•
”Atferdsstøtte er endring av miljøet,
ikke endring av personer”
(Horner, 2002)
•
”Man må gjøre endringer i miljøet
som er tilrettelagt for å endre en
persons atferd. Man må beskrive hva
vi (lærere, personalet, foreldre osv.)
skal gjøre annerledes for å endre
personens atferd.”
Målrettet arbeidsmodell
0. Kartlegging / Observasjon
før tiltaket
1. Målsetting for tiltaket
2. Planlegging av tiltaket
3. Gjennomføring av tiltaket
5. Nye målsettinger
4. Evaluering av tiltaket
5. Avslutning
0. Kartlegging /observasjon
• Hva er problemstillingen, hvem er problemstillingen
for, og er dette den viktigste problemstillingen
akkurat nå?
• Kartlegging og observasjon både i forhold til
opplæring og avlæring.
• Kartlegging/registrering danner grunnlag for
evalueringen
1. Målsettinger
Overordnet målsetting
Generell mål
Spesifikke mål
Evt. del mål
1. Målsettinger
Mål skal være SMARTE
• Spesifikke
• Målbare
• Aksepterte
• Realistiske
• Tidsbestemte
• Enkle
1. Målsettinger
• Forberedelsestrening (lære å sitte rolig, være oppmerksom,
lære å lytte, imitere osv)
• Kommunikasjonstrening
• ADL ferdigheter
• Renslighetstrening
• Forebygging av passivitet
• Behandling og håndtering av utfordrende atferd
Mål er uttrykk for prioriteringer
1. Målsettinger
Hvordan skal mål utformes?
Atferdsrettede mål foregår ved å spesifisere tre dimensjoner i fysiske målbare termer:
A) Hvordan atferden ser ut
(Atferdsverb eks. skriver, snakker, går)
B) Under hvilke omgivelser, betingelser eller foranledninger
atferden forekommer
( Betingelser)
C) Hvordan atferden måles; hvor mye atferd som utføres eller
hvor godt atferden utføres. Kriterienivå eller mestringsnivå
(Kriterier)
Eks:
"Jeg grer (a) håret hver morgen (b) slik at det blir fritt for knuter (c)”
2. Planlegging av tiltak
• Valg av metodikk
• Valg av metode, valg av prompting teknikk,
forsterkningsprosedyrer, registreringsrutiner, tiltaksperiode,
avbrytelseskriterier…
• Tilrettelegging av miljøbetingelser, fremskaffe nødvendig
utstyr …
3. Gjennomføring av tiltaket
• Personalet må holde seg til den beskrevne
måten å jobbe på… Lojalitet !!!
• Opplæring og veiledning
• Gode registreringsrutiner
4. Evaluering av tiltaket
• Evalueres på bakgrunn av de registreringer
som er gjort i tiltaksperioden.
• Registrering sammenlignes med registreringer
fra kartleggingsperioden
• Hvis tiltaket ikke viser seg effektivt… BRA…
5. Nye målvalg eller avslutning
• Er målet nådd? Hvorfor, hvorfor ikke?
• Nye mål, hvis målet er oppnådd
• Hvis ikke, skal man holde på en stund til, skal man endre
taktikk eller skal man avslutte og finne på noe annet
• Det er viktig å huske at hvis vi skal få til endring av
målpersonens atferd, krever det først endring av vår atferd…
Hva er atferd?
• Atferd er det vi ”gjør”
• Indre og ytre atferd
• Observerbar atferd
• Reflekser
Avhengighet - kontingens
• To hovedklasser av atferd
– «Det å reagere på noe» - respondent atferd, står
i et avhengighetsforhold til forutgående
stimulus/stimuli
– «Det å gjøre noe» - operant atferd, står i et
avhengighetsforhold til etterfølgende
stimulus/stimuli
Kartlegging
• For å vite hva som er årsaken til atferd, må man samle
informasjon om det.
• Siden mennesker oppfatter ting forskjellig, er det viktig at
man benytter verktøy slik at informasjonen blir forstått likt
av alle.
• Dette arbeidet starter med at man lager konkrete
beskrivelser av atferden.
Topografi og funksjon
• Atferd må analyseres med hensyn på:
Topografi
– Responsers utseende, beskrivelser av nøyaktig hva personen gjør
Funksjon
– Atferdens funksjonelle sammenheng, hvilken betydning har atferden
for personen, hvorfor gjør vedkommende det han/hun gjør?
Anvendt Atferdsanalyse
SE  MO  SD  O  SR
P
Setting Events
Motivasjonelle operasjoner
Diskriminative Stimuli
Operant
Forsterkende hendelser
Prompts
Forsterkning og straff
Forsterkning
Straff
Tilføre
Fjerne
Positiv forsterker
En positiv forsterker er en stimulus
som øker (eller opprettholder)
forekomsten av responser den
presenteres umiddelbart etter.
Negativ forsterker
En negativ forsterker er en stimulus
som øker (eller oppre ttholder)
forekomsten av responser som den
responsen den ble fjernet
umiddelbart etter.
Positiv straff
En positiv straffer er en stimulus
som reduserer forekomsten av
responser den presenteres
umiddelbart etter.
Negativ straff
En negativ st raffer er en stimulus
som reduserer forekomsten av
responser som den responsen den
ble fjernet umiddelbart etter.
Hva er en positiv forsterker?
• En positiv forsterker er et gode (stimulus) som
blir tilført etter en bestemt atferd, som øker
sannsynligheten for at samme eller lignende
atferd forekommer igjen, under de samme
eller lignende betingelser.
• Eksempler på positive forsterkere:
Penger, gjenstander/ting, verbal ros/skryt eller
anerkjennelse, sosial kontakt/sosiale relasjoner,
poeng/tokens, mat, drikke…
Hva er en negativ forsterker?
• En negativ forsterker er et ubehag (stimulus)
som fjernes etter en bestem atferd, som øker
sannsynligheten for at samme eller lignende
atferd forekommer igjen, under de samme
eller lignende betingelser.
• Eksempler på negative forsterkere:
Unngåelse av krav eller unngåelse av ubehag (aversive stimuli)
Potente forsterkere
• En forsterker (enten positiv eller negativ) er
ikke en forsterker dersom den ikke
sannsynliggjør økning i forekomst av en
bestemt atferd (målatferd), eller en gruppe
atferder.
• Altså, ingen økning i målatferd – ikke riktig
forsterker!
Eksempler på atferd opprettholdt av
forsterkere:
Motivasjonelle
operasjoner
MO
Foranledning
Atferd
SD
R
Forsterker/konse
kvens
SR+/SR-
Er sulten
Mat tilgjengelig
Spiser mat
Blir mett
Er kvalm
Toalett
tilgjengelig
Kaster opp
Kvalmen
forsvinner
Er mørkeredd
Mørkt i rommet
Slår på lyset
Redsel opphører
Krav om å gjøre
oppgave
Utfører oppgave
Får ros av lærer
Krav om å gjøre
oppgave
Utfører oppgave
Får klistremerke
(token)
Når man forsterker atferd må man
være sikker på…
• Man må være sikker på om man forsterker en
ønsket atferd – eller om man forsterker
”uønsket atferd”!
• Er det positiv forsterkning eller negativ
forsterkning man driver med?
• Er det elevens atferd som forsterkes – eller er
det din egen atferd som blir forsterket?
Tegnøkonomi
Hva er tegnøkonomi?
• Tegnøkonomi er et ”kunstig” motivasjons-system
• Systematisert formidling av forsterkere (belønning) knyttet opp mot
bestemte målatferder.
• Et tegnøkonomisystem består av ”tokens”, eller betingede forsterkere.
• De betingede forsterkerne (tokens) kan på et bestemt tidspunkt veksles
inn i en sluttforsterker.
• Tegnøkonomi kan øke sannsynligheten av atferdsforekomst (dersom
forsterkeren er potent).
• Tegnøkonomi kan være et godt verktøy dersom barnet/ungdommen ikke
”klarer” å vente på en forsterker.
• Viktig: I et tegnøkonomi-system er det svært viktig at eleven kjenner
betingelse for å oppnå sluttforsterker, samt at eleven vet hva som er
sluttforsterker!
Når forsterkerne ikke virker…
• Hvis forsterkerne ikke virker – da er de ikke
forsterkere!
• Kan skyldes metning
• Kan skyldes vikarierende forsterkning
• Hva kan vi gjøre?
• vegard.henriksen@siv.no
Henriksen
Ulike linker for videre arbeid
• http://www.nrk.no/norge/mener-tvang-borvaere-lov-i-skolen-1.11624844
• http://demo.datakvalitet.no/egg/dok/dok317
24.pdf