«Barnevern til barnets beste»

Transcription

«Barnevern til barnets beste»
«Barnevern til barnets beste»
Barnevernets møte med
barn med Autisme, ADHD,
Tourettes syndrom og Narkolepsi
Velkommen
Annette Drangsholt
Leder av Autismeforeningen
Åpning
Stortingsrepresentant
Abid Raja
Autismespekterforstyrrelser –
en kort innføring
Psykologspesialist Terje Nærland PhD
Nasjonal kompetanseenhet for
Autisme
Autismespekter diagnoser (ASD)
Kort innføring
Terje Nærland
Psykolog / PhD
Nasjonal kompetanseenhet for autisme; OUS
NORMENT / Institutt for klinisk medisin; UIO
Autismeenheten
Nasjonal kompetanseenhet for autisme
Plan for de følgende 10 minutt
•
•
•
•
Bakgrunn I: Definisjon
Bakgrunn II: ASD en sammensatt gruppe
Forståelsesvanskene
Teorier om ASD
– Biologiske teorier
– Psykologiske/pedagogiske teorier
• Intervensjon og behandling
– Sentrale prinsipper
Autismeenheten
Nasjonal kompetanseenhet for autisme
Bakgrunn I
ASD Definisjon
Det atferdsmessige uttrykket for
en nevrobiologisk betinget dysfunksjon
som defineres ved avvikende atferd på 3 områder:
• Kvalitative avvik i sosialt samspill
• Kvalitative avvik i kommunikasjonsmønster
• Begrenset, stereotypt og repeterende
repertoar av interesser og aktiviteter
• Disse avvikene er gjennomgripende
Autismeenheten
Nasjonal kompetanseenhet for autisme
Bakgrunn I
ASD Diagnosene
• F84.0 Barneautisme
•
•
•
•
F84.1 Atypisk autisme
F84.2 Retts syndrom
F84.3 Annen disintegrativ forstyrrelse i barndommen
F84.4 Forstyrrelse med overaktivitet forbundet med psykisk
utviklingshemning og bevegelsesstereotypier
• F84.5 Asperger syndrom
• F84.8 Andre spesifiserte gjennomgripende utviklingsforstyrrelser
• F84.9 Uspesifisert gjennomgripende utviklingsforstyrrelse
Autismeenheten
Nasjonal kompetanseenhet for autisme
Bakgrunn II
ASD en høyst heterogen gruppe
Genetikk:
Familiær arvelighet
Spontan mutasjon
Intelligens:
Dypt MR
Uvanlig høy IQ
Språk:
Språkløs
Fremragende språk (kun
pragmatiske vansker)
Motorikk:
Ekstremt klossete
Normalt god motorikk
Medisinske
funn:
Anatomiske,
Ingen
fysiologiske, genetiske
Sosiale
ferdigheter:
Ekstrem
tilbaketrekking
Subtile avvik
Spesielle
ferdigheter:
Ingen
Fremtredende
Særtrekkene forandres også over tid
Autismeenheten
Nasjonal kompetanseenhet for autisme
ASD
Vanlige forståelsesvansker i ASD gruppen
• Bokstavelig forståelse av hva folk sier og regler for sosial
atferd
• Filtreringsproblemer; oppfatter og legger merke til andre
ting enn hva andre gjør i samme situasjon
• Skjevt fokus; opptatt av, interessert i og vurderer andre
forhold som viktige enn hva andre gjør
• Vansker med å forholde seg til flere ting som foregår
samtidig
• Vanskeligheter med å forholde seg til uutalte forhold
Autismeenheten
Nasjonal kompetanseenhet for autisme
ASD
Teorier og forklaringer
• Teorier og forklaringer
– Biologiske forklaringer:
• Enkeltgen
• Kombinasjon av ulike gen
• Kombinasjon av gener og miljøfaktorer
– Kognitive forklaringer:
• ToM. Central Coherence. Executive funksjoner.
– En utviklingsforstyrrelse
Autismeenheten
Nasjonal kompetanseenhet for autisme
ASD Intervensjon
Sentrale prinsipper
•
•
•
•
Oversikt
Tilgang på språk
Opplæring i spesifikke ferdigheter
Forebygging/behandling av somatiske og
psykiske tilleggsvansker
• Biologisk intervensjon?
– For noen biologiske veier til ASD finnes det
effektiv forebygging
Autismeenheten
Nasjonal kompetanseenhet for autisme
Autismespekterforstyrrelser i
hverdagen
Ragne Larsen
Autismeforeningen
ADHD - kort innføring
Psykologspesialist Egil Midtlyng
Nasjonalt kompetansesenter for AD/HD,
Tourettes syndrom og narkolepsi(NK)
ADHD
Barnevern til barnets beste
Fredag 24. oktober 2014
Egil Midtlyng
psykologspesialist
Egil Midtlyng Nasjonalt kompetansesenter for AD/HD, Tourettes syndrom og narkolepsi
AD/HD – lang historie
"Let me see if Philip
can be a little
gentleman,
Let me see if he is
able to sit still for
once at table."
•
Struwwelpeter/Fidgety
Phil
As he trudged
along to school,
It was always
Johnny's rule
To be looking at
the sky….
Johnny head in the air
Dr. Heinrich Hoffmann 1844
Egil Midtlyng Nasjonalt kompetansesenter for AD/HD, Tourettes syndrom og narkolepsi
Symptomer og diagnose
•
•
•
•
•
•
ADHD er en sammensatt utviklingsforstyrrelse karakterisert ved
Vedvarende mønster med
– konsentrasjonsvansker og/eller
– hyperaktivitet/impulsivitet
Skal gi nedsatt funksjonsevne i den daglige fungeringen
Symptomene må inntreffe før 7 år (ICD-10)/12 år (DSM-5)
Stor variasjon i type symptomer, hyppighet, intensitet og innvirkning på dagliglivet
ICD-10 bruker betegnelsen hyperkinetisk forstyrrelse. DSM-5 bruker betegnelsen
Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder
I Norge og i de europeiske land bruker vi ICD-10, men i klinisk praksis benyttes også
den Amerikanske diagnosemanualen DSM5
Forskjellene mellom de to systemene går først og fremst på omfanget av symptomer
og påvirkning av funksjon.
ICD-10 definerer en mindre gruppe med høyere alvorlighetsgrad enn DSM5
Egil Midtlyng Nasjonalt kompetansesenter for AD/HD, Tourettes syndrom og narkolepsi
Forekomst
•
•
•
•
•
•
Ulike tall avhengig av kartleggingsmetode, utvalg og diagnosesystem
1-3 prosent (ICD-10). Rundt 5 prosent (DSM5)
1,1 og 1,3 prosent (Barn i Bergen)
2 prosent (Norsk pasientregister) 3,4 prosent (11-åringer Surén 2012)
2,7 prosent (Reseptregisteret 2013 i aldersgruppen 10-14 år)
Forekommer oftere hos gutter enn hos jenter (4:1/9:1)
Funksjonsvansker
•
•
•
•
•
•
Reguleringsvansker av atferd
Forsinket kognitiv utvikling
Problemer på skolen og svakere skoleresultater enn forventet
Vansker i sosiale relasjoner
Hos mange skjer det en aldersmessig modning og symptomer på uro dempes
Organiseringsvansker og vansker i sosiale relasjoner er mer vedvarende
Egil Midtlyng Nasjonalt kompetansesenter for AD/HD, Tourettes syndrom og narkolepsi
Tilleggsdiagnoser hos barn/unge
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Lærevansker (1/3)
Atferdsforstyrrelser (50 prosent)
Angst (1/3)
Tics/Tourettes syndrom (20 prosent)
Autismespekterforstyrrelse (6,4 prosent Suren et. al. 2012)
Søvnvansker (70 prosent)
Depresjon/bipolar lidelse
Epilepsi (5,8 prosent Surén et. al. 2012)
Cystisk fibrose/cerebral parese
Egil Midtlyng Nasjonalt kompetansesenter for AD/HD, Tourettes syndrom og narkolepsi
Ervervede biologiske faktorer –
(eksogene faktorer)
– Under svangerskapet: røyking, alkohol, misbruk av amfetamin eller
kokain
– Lav fødselsvekt
– Hjerneskade pga blødning, infeksjoner etc.
– Miljøgifter (PCB, dioxiner, bly)
– Tidlige ernæringsmessige forhold
– Andre hjerneorganiske forhold
•
Ofte kombinasjon av genetiske og ervervede biologiske faktorer
Egil Midtlyng Nasjonalt kompetansesenter for AD/HD, Tourettes syndrom og narkolepsi
Ustabile psykososiale forhold
som forverrer situasjonen
•konflikter
•psykisk sykdom
•manglende struktur og rutiner
•samspill voksne/barn
•sosioøkonomisk status (?)
Egil Midtlyng Nasjonalt kompetansesenter for AD/HD, Tourettes syndrom og narkolepsi
Områder i hjernen
Parietallappen
Limbiske system
1.
2.
3.
4.
Lillehjernen 5.
Prefrontal korteks
Basalgangliene (motorikk) og thalamus
(regulering av våkenhet, formidling av
sanseinntrykk etc.)
Limbiske system (gyrus cingulus, amygdala,
hippocampus)
Cerebellum/lillehjernen
Bakre parietalregion
Egil Midtlyng Nasjonalt kompetansesenter for AD/HD, Tourettes syndrom og narkolepsi
AD/HD – genetisk grunnlag
• Tvillingstudier
– Monozygote - konkordans 82% *)
– Dizygote - konkordans 38% *)
• Familiestudier
– Barn med AD/HD: 25-40% av førstegradsslektningene
har også AD/HD
– Voksne med AD/HD: mer enn 50% risiko for at også
barnet får AD/HD
*) Levy F et al., 1997
• Heritabiliteten ved AD/HD er ca 0,6-0,8
•
Molekylærgenetiske studier har vist
– avvik i gener som koder for transport og binding til reseptor av signalstoffet
dopamin
– flere forskjellige gener kan være involvert hos den enkelte
Egil Midtlyng Nasjonalt kompetansesenter for AD/HD, Tourettes syndrom og narkolepsi
Funksjonell MR
Fremre del av gyrus cingulus er viktig for oppmerksomhet (fokus og valg av
respons på stimuli)
Friske personer aktiverer et
område i fremre del av gyrus
cingulus under test.
Personer med ADHD aktiverer nervebaner fra
pannelappen til basalgangliene og insula både
på hø. og ve. side.
Egil Midtlyng Nasjonalt kompetansesenter for AD/HD, Tourettes syndrom og narkolepsi
Disse områdene er bl.a. involvert når det gjelde
emosjoner og hukommelse
• Nevrokjemiske og molekylærgenetiske studier tyder
på sviktende tilgang på signalstoffene dopamin og
noradrenalin
• Dette bidrar til å forklare at sentralstimulerende
legemidler og atomoksetin har effekt ved AD/HD
Egil Midtlyng Nasjonalt kompetansesenter for AD/HD, Tourettes syndrom og narkolepsi
Eksekutive funksjoner
• problemformulering, planlegging og gjennomføring av
oppgaver
• knyttet til hjernens frontallapp (pannelapp), spesielt de
fremre områder (prefrontale cortex)
• Sykdom og skade som rammer disse områdene reduserer
evnen til daglig fungering
• Betydelige følelsesmessige problemer kan også ha samme
innvirkning
Egil Midtlyng Nasjonalt kompetansesenter for AD/HD, Tourettes syndrom og narkolepsi
Oppsummering ADHD
• ”Årsaker til AD/HD har med biologiske faktorer å gjøre,
men hvordan det går har å gjøre med hvordan barnet
møter omgivelsene og hvordan omgivelsene møter barnet”
(Prof. Eric Taylor, Institute of Psychiatry, Kings College,
London)
Egil Midtlyng Nasjonalt kompetansesenter for AD/HD, Tourettes syndrom og narkolepsi
Oppsummering (forts.)
• Relativt vanlig å møte tilstanden hos skolebarn
• Både genetiske og ervervede biologiske faktorer øker
risikoen for AD/HD
• Prefrontal kortex og relaterte subkortikale strukturer synes
å spille en fremtredende rolle
• Medfører funksjonsvansker hjemme, på skolen og blant
venner
• Som oftest tilleggsvansker/komorbide diagnoser
• Stor individuell variasjon I hvordan symptomer og
funksjonsvansker kommer til uttrykk
Egil Midtlyng Nasjonalt kompetansesenter for AD/HD, Tourettes syndrom og narkolepsi
ADHD i hverdagen
Hege Borgersen Stevenson
ADHD Norge
Tourettes syndrom - kort
innføring
Barnelege Ebba Wannag, Nasjonalt
kompetansesenter for AD/HD,
Tourettes syndrom og narkolepsi(NK)
Tourettes syndrom –
kort innføring
”Barnevern til barnets beste”, 24.10.14
Ebba Wannag
barnelege
Nasjonalt Kompetansesenter for AD/HD, Tourettes Syndrom og Narkolepsi
Oslo universitetssykehus HF, Ullevål
Tourettes syndrom (TS)
 Arvelig nevrologisk utviklingsforstyrrelse
 Krav til diagnosen
– Motoriske tics (mange)
– Vokale tics (minst ett)
– Tics`ene skal ha vart i mer enn ett år og
vært uten opphold i mer enn 2 måneder
– Start før 18 års alder
– Andre sykdommer må utelukkes
(ICD-10 1996)
Nasjonalt Kompetansesenter for AD/HD, Tourettes Syndrom og Narkolepsi
Oslo universitetssykehus HF, Ullevål
32
Hva er tics ?
 En plutselig, rask, gjentatt, ikke-rytmisk
bevegelse eller lyd
– motoriske eller vokale tics
 Involverer en eller flere muskelgrupper
– enkle eller sammensatte tics
 Varierer i styrke, hyppighet og lokalisasjon
 Tics kan være midlertidige eller kroniske
Nasjonalt Kompetansesenter for AD/HD, Tourettes Syndrom og Narkolepsi
Oslo universitetssykehus HF, Ullevål
33
Hva karakteriserer tics?
 Kan øke under stress og hvile
 Kan avta ved konsentrasjon om oppgaver
 Lar seg delvis undertrykke
 Avtar ofte under søvn
 Ofte ”forvarsel” i forkant av tics
Nasjonalt Kompetansesenter for AD/HD, Tourettes Syndrom og Narkolepsi
Oslo universitetssykehus HF, Ullevål
34
Fakta - TS
 Ca 1% av skolebarn
 Forekommer 3-4 ganger
hyppigere hos gutter enn hos
jenter
 Gjennomsnittlig startalder 5-7 år
 Diagnoseforsinkelse er vanlig
Nasjonalt Kompetansesenter for AD/HD, Tourettes Syndrom og Narkolepsi
Oslo universitetssykehus HF, Ullevål
35
Ledsagertilstander (komorbiditet)
ved TS
Ledsagertilstander er vanlige og
kan være mer problematiske enn
selve tics`ene
Nasjonalt Kompetansesenter for AD/HD, Tourettes Syndrom og Narkolepsi
Oslo universitetssykehus HF, Ullevål
36
Ledsagertilstander ved Tourettes syndrom
 AD/HD
 Tvangssyndrom (OCD)
 Adferdsforstyrrelser
 Angst
 Depresjon
 Autismespektrumtilstand
50-60 %
40 %
10-50%
25 %
20 %
5%
Nasjonalt Kompetansesenter for AD/HD, Tourettes Syndrom og Narkolepsi
Oslo universitetssykehus HF, Ullevål
37
Ledsagertilstander ved Tourettes
syndrom, forts.
 Lærevansker
20-30%
 Motoriske vansker
 Søvnforstyrrelse
Nasjonalt Kompetansesenter for AD/HD, Tourettes Syndrom og Narkolepsi
Oslo universitetssykehus HF, Ullevål
38
Behandling av tics ved TS
Tics-kontrollerende trening (HRT, CBIT)
Legemidler
 Ikke alle trenger legemidler mot tics
 Legemidler demper symptomene, men
kurerer ikke
Nasjonalt Kompetansesenter for AD/HD, Tourettes Syndrom og Narkolepsi
Oslo universitetssykehus HF, Ullevål
39
Tourettes syndrom i hverdagen
Jorunn M Bakke
Leder av Norsk Tourette Forening
Narkolepsi - kort innføring
Nevrolog Stine Knudsen PhD
Nasjonalt kompetansesenter for AD/HD,
Tourettes syndrom og narkolepsi(NK)
Narkolepsi
Stine Knudsen, nevrolog, PhD, søvnekspert
Nasjonalt Kompetansesenter for ADHD, TS og Narkolepsi (NK)
Oslo Universitetssykehus, Ullevål
Katapleksi
Courtesy of Prof. E. Mignot/P.Jennum, Denmark
Narkolepsi symptomer
Svær søvnighed (søvn anfald) (100%)
Katapleksi (muskellammelse udløst af følelser) (77%)
Ustabil søvn
og vågenhed
Hypnagoge hallusinationer (65%)
(overgangen ml søvn og vågenhed)
Ustabil
REM søvn
Søvn paralyse (81%)
(overgangen ml søvn og vågenhed)
Forstyrret nattesøvn (mange opvågninger) (100%)
International classification of sleep disorders (ICSD-2)
Forekomst av narkolepsi
1000-2500 nordmænd har narkolepsi
(men kun få hundrede har fået diagnosen,
så mange ikke er opdagede)
Narkolepsi debutalder omkring 15 år.
Ofte 10 års forsinket diagnose.
Silber et al, 2002
10-dobling av barn med narkolepsi
etter Pandemrix-vaksinasjon i Norge
Age at onset for patients diagnosed with narcolepsy after vaccination/flu diagnosed in 2010-13 (n=76),
data missing in 1
14
diagnosed in 2010-11
number of patients
12
diagnosed in 2012-13
Median 11 years
10
8
6
4
2
0
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19 20-25 26-30 31-35 36-40
years
Knudsen and Heier populations
Narkolepsi-symptomer ved barn etter
vaksinasjon
• Abrupt og fulminant søvnighet
(58/58)
• Gns.alder 10 ½ år
• Katapleksi
• Lav CSF hypocretin-1 niveau
(46/48)
(41/41)
• Hurtig vægtøgning
• Irritabilitet, aggression
• Depression ?
(22/47)
6 (?)
7 (?)
Heier et al 2013
Årsak til narkolepsi
NARCOLEPTIC
NORMAL
Narkolepsi:
Hypokretin neuron tap
Thannickal et al, 2000
tap av hjerneceller
Peyron et al, 2000
Hypocretin kan måles I spinalveske og
brukes diagnostisk for narkolepsi
Knudsen et al 2010
Hypokretin niveauer gn. døgnet
Hypokretin holder dig vågen!!
Så ikke så mærkeligt at narkolepsi-pasienter er søvnige
Zeitzer er al, 2004
Hvorfor forsvinder hjernecellerne ?
Narkolepsi menes at være autoimmun sykdom
autoimmunt angreb (udløst af virus/bakterier?
(eller hvad med vaksinasjon?)
Aran et al 2009, Kawashima et al 2010,
Cvetkovic-Lopes et al 2010
Medisinsk behandling av narkolepsi
Hypokretin-spray?
•
•
•
•
•
Behandling af katapleksi
Tricykliske antidepressiva
SSRI´s
Anti-adrenerge
Xyrem=natriumoxybat (GHB)
LH
•
•
•
•
•
Behandling af søvnighet
Methylphenidat, ModiodalSpeed/amfetamin lign
TMN
hist
Raphe
5-HT
VTA
LDT ACh
PPT ACh
LC
NA
Behandling af REM-forstyrrelser
REM sleep behaviour disorder
Hypnagoge hallucination/søvnparalyse –
Tricykliske antidepressiva/SSRIs
Ikke-medisinsk behandling av narkolepsi
• Hvordan kan man selv ”trickse” med søvnigheden:
• Napping strategier: powernaps (20-30 min) virker forfriskende, hvis
når du er mest træt. Dvs få et sted at hvile i skolen/på job.
• Gå iseng og stå op på faste tidspunkter
• Spis ikke store måltider før vigtige timer/møder, hellere flere små
måltider
• Studer/arbejd helst varieret, dvs helst sid/gå/sid/gå
• Motion, sport…masse sport er vigtigt
Støtte-tiltak ved narkolepsi
Hvordan støtte i hverdagen ved narkolepsi:
•
Optimalt medisinert: uten det, bliver det meget vanskeligt
(som at klare sig uten at have sovet i 2-3 døgn)
•
Omgivelserne må forstå hvad som skjer:
Søvnige barn ser ikke nødvendige trøtte ut. De reagerer med aggressivitet og ”ændrer personlighet”.
De misforstår ting, fordi de har mikrosøvn og ikke får alt med sig. Kan fremstå hyperaktive (for ikke at
sovne).
Søvnige voksne kan virke ukencentrerte og opgivende. Kan mistolkes som depressive eller som
misbrukere (røde øjne, dovne, fremstå dopede).
Støtte-tiltak ved narkolepsi
Hvordan støtte i hverdagen ved narkolepsi:
•
Søvnighet:
Lang skolevei: sovner, bliver forvirret (evt agressiv når man våkner).
Taxi-transport til skole kan blive nødvendig. Narkolepsi-pasienter skal ikke være de
første på ruten.
Hvile/powernaps på skolen: Sørg for at der oprettes et hvilerom.
Lektier: tilrettelægning så de gjøres på skolen, for trøt senere.
Studerende bør have længere tid til eksamen.
Sport/fritid: støttekontakt kan være nyttig. Mange barn isoleres pga trøthet
Voksne narkolepsipasienter med småbarn: overvej støtteperson. (søvnmangel+narkolepsi er vanskeligt)
•
Katapleksi:
Ofte ikke det største problem. Men forværres ved trøthet.
Risikosituationer: f.eks. svømming og klatring bør der være ekstra-lærer/støttekontakt.
Voksne pasienter bør telle barn/amme sittende.
Voksne pasienter bør ikke have risiko-erhverv. Farlige maskiner, jobbe i højden, chauffør-job, pilot etc.
Social isolasjon: man undgår morsomme situationer, eller bliver mobbet.
Nogle gange fordi andre synes det er morsomt at fremkalde katapleksi.
•
Overvægt:
Sport/fritid: sport er vigtigt.
Støttekontakt til sportsaktivitet kan modvirke overvægt og isolation.
Overvægten skyldes selve narkolepsien, men man må tape sig likevel.
Tak for opmærksomheden
Narkolepsi i hverdagen
Margaret Sandøy Ramberg, nestleder
og interessepolitisk talsperson i
Foreningen for Søvnsykdommer
Pause
Tilbake kl. 12.30
Autisme, omsorgssvikt eller
begge deler?
Psykologspesialist Gunn Stokke
Buf-etat Molde.
Hvordan forstå familien
med det uvanlige barnet?
Utviklingsforstyrrelse- omsorgssvikt- eller
begge deler?
Psykologspesialist Gunn Stokke
BUFETAT Senter for foreldre og barn Molde
Barnevernets vurderingsgrunnlag
(etter Beckwith, 2000)
Familiestruktur
& økologi
Forelder
Forelder-barnrelasjon
Utfall hos
barnet
Barn
 Det er viktig å kunne skille mellom tilstander som er
forårsaket av biologiske/genetiske/somatiske forhold
(”uvanlige barn”) fra tilstander som utvikles på grunn av
omsorgssvikt/overgrep (”vanlige barn”)
 Vi har dessuten behov for å vite noe om hvordan ”uvanlige
barn” reagerer på omsorgssvikt. Annerledes, eller likt,
”vanlige barn”?
Men virkeligheten kommer ikke
sortert i bokser…..
Familier med et uvanlig barn blir
ofte uvanlige familier
 Barn med særlige behov former familien
 Familier med funksjonshemmede barn har økte
utfordringer på mange områder – livet blir vanskeligere
 Samspill med uvanlige barn blir uvanlig samspill
 Funksjonshemmede barn har særlige behov og dette
stiller større, ikke mindre, krav til foreldrenes
omsorgsevne
Vanlige barn i en ”uvanlig”
omsorgssituasjon blir uvanlige
barn
 Å bli utsatt for omsorgssvikt og traumer preger barnet –
over tid blir barnet et uvanlig barn
 Komplekse, sammensatte vansker er mest typisk
(Tarren-Sweeney, 2012)







Oppmerksomhet, regulering
Tilknytning
Atferd/væremåte
Emosjoner
Kognitiv utvikling/fungering
Sosial fungering
Somatisk/kroppslig
Typiske trekk - diagnoser
 Det er ikke et en-til-en forhold mellom
påvirkning/opplevelser og reaksjoner
 Ingen diagnose favner helhetsbildet av trekk og vansker
en ser hos barn som har hatt for dårlig omsorg
 Ulike forståelsesmodeller er utviklet: Manglende
selektiv tilknytning , disorganisert tilknytning,
deprivasjon/understimulering, manglende ”forventet
stimulering”, komplekse traumer…
 Noen få aktuelle diagnoser er knyttet til reaksjoner på
omsorgssvikt/overgrep, to av disse er
 F 94.1 Reaktiv tilknytningsforstyrrelse i barndommen
 F 94.2 Udiskriminerende tilknytningsforstyrrelse i
barndommen
Kort om tilknytningsforstyrrelse
(RAD)
 Forårsakes av skadelig omsorg, oppstår i småbarnsalderen,
kjennetegnes i hovedsak av forstyrret sosial fungering på
tvers av kontekst/relasjon. Sjelden tilstand (under 1 %?), men
Lehman et al. (2013) fant 19,4 %; en engelsk undersøkelse
fant 63 % (Kay & Green, 2013), blant plasserte barn
 F 94.1 Reaktiv tilknytningsforstyrrelse i barndommen
 Tilbaketrukket, trist, manglende følelsesmessig respons,
aggressive reaksjoner på egen/andres lidelse,
fryktsom/vaktsom, blikkvegring, selvskading, søker ikke trøst
på vanlig måte, motstridende/ambivalente reaksjoner på
andre
 F 94.2 Udiskriminerende tilknytningsforstyrrelse i
barndommen
 Oppmerksomhetssøking, sosialt pågående, ukritisk kontakt
med fremmede, upassende og inngående utspørring,
manglende grenser/respekt for avstand, sjekker ikke tilbake
Mitt prosjekt:
Hvordan skille mellom
symptomer på
autismespekterforstyrrelse og
symptomer på
tilknytningsforstyrrelse
Rapport 2, 2011,
Autismeenheten
Likheter og forskjeller
 Årsaksforhold er forskjellige. RAD oppstår ikke under gode
oppvekstvilkår. ASD kan imidlertid forekomme både under
gode og dårlige oppvekstvilkår
 Avvikende/annerledes sosial fungering gjelder for begge
gruppene
 ASD: Pågående kontakt på interessebaserte tema- RAD:
pågående kontakt på personlige tema/upassende/invaderende
måter
 Tilknytningskvalitet, barn med ASD knytter seg til foreldrene
omtrent som vanlige barn
 Forstyrret evne til felles oppmerksomhet
(oppmerksomhetsdeling) ved ASD
 Kommunikasjon/språk
 Pr i dag er språkforstyrrelse ikke en del av RAD-diagnosen
 Ny forskning antyder at barn med RAD kan ha like store eller
større vansker enn barn med ASD på noen områder av
pragmatisk språk (språk i sammenheng) (Sadiq et al., 2012)
Likheter og forskjeller forts.
 Stereotypier finnes hos begge gruppene; Sadiq et al (2012)
fant stereotypier som ved ASD hos 20 % av RAD-barna
 Begrensede interesser ses ved Asperger, men ikke ved RAD.
Men obs: traumetema!
 Kognitiv forsinkelse ikke en del av diagnosen men er vanlig
sammen med RAD, og vanlig sammen med Barneautisme
 Vansker med emosjonsregulering ikke en del av diagnosene,
men er svært vanlig i begge gruppene
 Respons på endrede miljøvilkår: RAD-barna forventes å få
merkbart bedre fungering dersom miljøvilkårene endres; barn
med ASD profiterer også på optimale miljøvilkår, men ikke i
samme grad
Summert…..
 Kan være svært vanskelig å skille mellom ASD og
symptomer på alvorlig omsorgssvikt/overgrep
 Holdepunktene for å skille er uklare og usikre
 Vurderingsmetodikken er usikker
Forekomst av
omsorgssvikt/overgrep overfor
barn med funksjonsvansker
 Forekomst av omsorgssvikt/overgrep synes å være
høyere overfor barn med ulike typer funksjonsvansker
enn for vanlige barn (Sullivan & Knutson, 2000)






Høy samlet belastning på foreldrene/familien/barnet
Mange omsorgspersoner
Manglende selvbeskyttelse
Vanskelig atferd
Vanskelig å tolke, vanskelig å forstå
Fare for ”diagnostisk overskyggning”
Reaksjon på
omsorgssvikt/overgrep
hos barn med
funksjonshemming
 I stor grad sammenlignbart med ”vanlige” barn
 Eksempler fra forskning på barn med ASD:
 Utagering, lærevansker, selvmordsforsøk, rømme
hjemmefra (Mandell et al., 2005)
 Aggresjon, selvskading, humørsvingninger,
vegring/unngåelse av traumeassosiasjoner,
søvnforstyrrelser, spisevansker, frykt/fobi (Holin &
Clements, 1995)
Noen utfordringer
 Mer forskning, tydeligere diagnosekriterier, bedre metodikk
 Kunnskap om at utredningsinstrumentene foreløpig er usikre mht
å skille
 Fagmiljøenes kunnskap og erfaring med begge gruppene er
variabel
 Samarbeid og kontakt mellom barnevern og helse ?
 Enda bedre oppfølging av familier med uvanlige barn – blant
annet tidlig diagnostikk/god forståelse, tilknytningsbasert
veiledning, støtte barnas selvutvikling og trivsel/forebygge
sekundærvansker, god kompenserende hjelp til familien…
 Evner vi å ha to tanker i hodet? Vilje til å tro at også barn med
funksjonsvansker kan utsettes for omsorgssvikt/overgrep – og
samtidig til å forstå at familier med ”uvanlige” barn blir
annerledes familier som ofte lever under stort stress
ADHD, omsorgssvikt
eller begge deler?
Sosionom/ cand. polit Liv Wiborg,
ADHD Norge
Tourettes syndrom, omsorgssvikt
eller begge deler?
Overlege dr. med. spesialist i
barnesykdommer Trygve Lindback.
Tourettes syndrom og barnevern
Av
Dr. med. Trygve Lindback
Org. Nr.: 986725520
Tel.: +4793661367
E-post: tlindbac@getmail.no
Tilstander som kan komme i barnevernets søkelys
1. Hemofili
2. Infantil autisme
3. Utviklingsforstyrrelser
Utviklingsforstyrrelser
Hva er ”ESSENCE”?
Symptomene på blant annet AD/HD, TS og autisme lanserer
Gillberg under samlebetegnelsen han har valgt å kalle
”ESSENCE”. Dette står for ”Early Symptomatic Syndromes
Eliciting Neurodevelopmental Clinical Examinations”. Den
referer til tidlige symptomer som fører til kliniske
nevrologiske undersøkelser av barnet. Dette dreier seg om
symptomer innen (a) generell utvikling (b) kommunikasjon
og språk (c) sosiale vansker (d) motoriske vansker (e)
oppmerksomhet (f) aktivitet (h) humør (i) søvn. Essence er
altså ikke èn forstyrrelse, men en samling av symptomer.
AD/HD og komorbiditet hos barn
Trygve Lindback 2002
Tourettes syndrom
En genetisk, nevrobiologisk tilstand
Betingelse for diagnose:
motoriske tics
vokale tics
tics`ene har vart i mer enn ett år uten opphold i
mer enn 2 måneder
debut før 18 år
andre nevrologiske sykdommer er utelukket
Koprofenomener
Koprolali
banning
sexrelaterte ord
sosialt uakseptable ytringer
Kopropraksi
upassende atferd
Sexrelatert atferd
vise fingeren etc.
Koproleksi
støtende tegninger, ord
Tourettes syndrom og barnevern
Det er først når Tourettes syndrom
opptrer i kombinasjon med
normbrytende atferdsforstyrrelse,
eller ADHD,
at det kan oppstå vansker
med selvregulering
Tourettes syndrom
Komorbide diagnoser
AD/HD
60 %
OCD
40 %
OCB
32 %
ODD/CD
15 %
Lærevansker
23 %
Depressive trekk
20 %
Angsttilstander
18 %
PDD (gjennomgripende utviklingsforstyrrelse)
Utviklingshemning
3,9 %
4.5 %
Tourettes syndrom
Komorbide symptomer
Raseri
Søvnvansker
Koprolali
Selvskading
Stamming
Sosiale vansker
Trichotillomani
Sexrelatert atferd
Pre-/perinatale vansker
37 %
25 %
14 %
14 %
8%
20 %
2,7 %
6%
20 %
Forståelse av AD/HD
Forstyrrelse av evnen til å utføre en ferdighet,
ikke mangel på ferdighet
Det handler om når, ikke hvordan
Problemet er ikke å vite hva du skal gjøre,
problemet er å gjøre hva du vet
Forstyrrelse i evnen til selvregulering,
Eksekutive funksjoner
ADHD og hemmingsmekanismer
Inhibisjon, hemmingsmekanismer, kontroll
En av ADHDs kjernefunksjoner
Motorisk uro
Impulsivitet
Emosjonell dysregulering
Affektkontroll
Hvordan tolke tourettisk atferd
Psykodynamisk tilnærming
Miljømessig forklaring
Alternative behandleres forklaring – les Placebodefekten
Nevrobiologisk forklaring
Barnepsykiatriens rolle
I barnepsykiatrien er det greit å ha ulike oppfatninger
Slik er det ikke i andre medisinske disipliner
Man diskuterer ikke hvor blindtarmen sitter
Det er blitt mye bedre, men fortsatt langt igjen
Ole Ivars
En får værra som en er når’n
itte vart som en sku
Inni er vi like
både je og du
Narkolepsi, omsorgssvikt eller
begge deler?
Margaret Sandøy Ramberg, nestleder
og interessepolitisk talsperson i
Foreningen for Søvnsykdommer
Pause
Tilbake kl. 14:05
Barn med nedsatt funksjonsevne
i barnevernet
En veileder for barnevernet.
Seniorrådgiver Hanne Ingerslev,
Bufdir
Barn og unge med nedsatt funksjonsevne
i barnevernet – en veileder
Seniorrådgiver Hanne Ingerslev
Hanne.Ingerslev@bufdir.no
Side 97
BBB-konferanse 24.10.14
98
Direktoratet
Ansvar:
• Barnevern
• Familievern
• Adopsjon
• Vold i nære relasjoner
• Likestilling og ikkediskriminering
…og oppgaver på områdene:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
ekteskapssaker
foreldreveiledning
incestsenter
krisesenter
menneskehandel
rettferdsvederlag
tilskuddsforvaltning
tvangsekteskap
ungdomsinformasjon
personer med nedsatt funksjonsevne
LHBT-senteret
Barne-, ungdoms- og
familiedirektoratet og
5 underliggende
regioner
Hovedoppgave:
Gi barn, unge og
familier som trenger
hjelp og støtte, tiltak
med høy og riktig
kvalitet i hele landet.
Hvorfor en veileder?
• Utgangspunkt ” Ansvarsfordeling til barns beste? Barn og unge
med funksjonsnedsettelse i barnevernet (2011)/NOVA
– kombinasjonen funksjonsnedsettelse og omsorgssvikt krever en
særlig innsats av hjelpeapparatet og stor grad av tverretatlig
samarbeid
• Fremme likestilling og deltakelse for personer med nedsatt
funksjonsevne
• Tiltak 36 i ”Barndommen kommer ikke i reprise – Strategi for å
bekjempe vold og seksuelle overgrep mot barn og ungdom
(2014-2017)
Side 99
BBB-konferanse 24.10.14
Målgruppe
• Primær målgruppe: Barnevernansatte
• Men skal også være nyttig for barnevernets samarbeidspartnere
Side 100
BBB-konferanse 24.10.14
Utfordringer
• Vanskelig å forstå eller oppdage om barnet har en
funksjonsnedsettelse
• Barn med språklige utfordringer kan ha vansker med å gi uttrykk
for hva de utsettes for – kan føre til at omsorgssvikt verken
fanges opp av personer som er i kontakt med barnet i det
daglige, eller av barnevernet selv
• Hva skyldes barnets vansker? Kan det være omsorgssvikt eller
har det sammenheng med barnets nedsatte funksjonsevne? Eller
eventuelt begge deler?
• Skyldes foreldres utfordringer i den daglige omsorgen at de ikke
får tilstrekkelig hjelp fra helse/omsorgstjenesten, eller har de
behov for foreldrestøttende tiltak i regi av barnevernet?
Side 101
BBB-konferanse 24.10.14
Veilederen skal
• Gi økt kunnskap om ulike funksjonsnedsettelser
• Gi økt kunnskap om livssituasjonen til barnet og dets familie
• Bidra til å kunne kjenne igjen symptomer som kan tyde på skjulte
funksjonsnedsettelser, og som kan forveksles med omsorgssvikt
• Minne barnevernet på å ta i bruk sin kompetanse på
omsorgssvikt også overfor barn med funksjonsnedsettelse
• Gi barnevernets samarbeidspartnere økt kjennskap til
barnevernets arbeidsmåter og vice versa (for å fremme godt
tverretatlig samarbeid)
• Kunne brukes som et oppslagsverk som gir faglig støtte og
veiledning
Side 102
BBB-konferanse 24.10.14
Veilederen er todelt
• Del I
– overordnete perspektiv, kunnskap om funksjonsnedsettelse og
omsorgssvikt, og kjennetegn ved noen av de mest vanlige
funksjonsnedsettelsene, + noen sjeldne
• Del II
– følger saksgangen i barnevernssaker og gir tips og anbefalinger i de
ulike fasene
Side 103
BBB-konferanse 24.10.14
Del I Overordnete perspektiv
– Barnets rett til å bli hørt
– Barnevernets ansvar
– Tiltak etter ulike lovverk
– Tverretatlig samarbeid
– Individuell plan
• Koordinerende enhet/koordinatorrollen
– Taushetsplikt, opplysningsplikt, opplysningsrett
– Bruk av tolk og kommunikasjonsformidlere
• Hvordan samtale med barn som har kommunikasjonsutfordringer
Side 104
BBB-konferanse 24.10.14
Del I forts.
• Informasjon om barn og unge med nedsatt funksjonsevne
– Begrep (funksjonshemmet vs. nedsatt funksjonsevne)
– Foreliggende kunnskap om omsorgssvikt og barn og unge med
nedsatt funksjonsevne (omfang/risiko)
– Tilknytning
• Annerledes tilknytningsatferd
– Funksjonsnedsettelse i et minoritetsperspektiv
Side 105
BBB-konferanse 24.10.14
Del I forts.
• Ulike former for funksjonsnedsettelse
– Autismespekterforstyrrelser
– Synshemming
– Hørselshemming
– Utviklingshemming
– ADHD
– Tourettes syndrom
– CP
– Progredierende hjernesykdommer
– Sjeldne funksjonshemminger
Side 106
BBB-konferanse 24.10.14
Del I forts.
• Under beskrivelse av hver funksjonsnedsettelse
– Årsak og omfang
– Symptomer og kjennetegn
– Huskeregler ved kommunikasjon med barnet
Side 107
BBB-konferanse 24.10.14
Del II Saksgang
• Følger to barn
– Trine med uavklart uviklingsavvik
– Knut med diagnostisert funksjonsnedsettelse
• Bekymringsmelding
• Undersøkelsesfasen
Annerledes foreldreskap
• Hjelpetiltak i hjemmet
• Plassering utenfor hjemmet (etter vedtak i Fn.)
• Ettervern
Anerkjennelse
Side 108
BBB-konferanse 24.10.14
Eks. på noen aktuelle temaer i
samtalen med foreldrene:
• foreldrenes opplevelse av barnet/familiens situasjon
• hvordan foreldrene strukturer hverdagen for å følge opp barnets
behov, for eksempel når det gjelder medisinering eller fysisk
tilrettelegging
• hvilken hjelp og støtte har foreldrene
– oppleves evt. denne hjelpen som tilstrekkelig
• evt. hva slags hjelp og støtte kan bidra til å lette deres hverdag
• søskens situasjon.
Side 109
BBB-konferanse 24.10.14
Veilederen som oppslagsverk
• Omfangsrik
• Gir tips til videre lesning og henvisning til
nettsteder/kompetanseenheter der mer informasjon finnes
• hvert kapittel avsluttes med en oppsummering av de viktigste
momentene og et par av de viktigste lesetipsene
• Veilederen er skrevet med en nyansatt barnevernarbeider med
liten erfaring for øyet. Dette kan frustrere de erfarne.
• Tekst som i hovedsak er ment for barnevernets
samarbeidspartnere - markert med annen bakgrunnsfarge.
Side 110
BBB-konferanse 24.10.14
Takk for oppmerksomheten!
Hanne.Ingerslev@bufdir.no
Side 111
BBB-konferanse 24.10.14
Juristens perspektiv på
differensialdiagnostiske utfordringer.
Advokat Magne Brun
Faglig råd i Autismeforeningen og
Fagrådet ADHD Norge
Juristens perspektiv på
differensialdiagnostiske utfordringer
Advokat Magne Brun
Autismeforeningens faglige råd,
Fagrådet ADHD Norge
Folkets Hus 24.10.2014
Problemstilling:
• Blir barn med skjulte funksjonsnedsettelser
forstått av barnevernet?
• Klarer barnevernet å sette inn riktige tiltak til
riktig tid?
• Samarbeider barnevernet godt nok med BUP /
skole/ kommunal helse- og omsorgstjeneste
og foreldrene?
114
Differensialdiagnostiske utfordringer:
3 mulige utfall
1.
Barnevernet henlegger saker de burde fulgt:
– Barnevernet ser bare diagnosen, ikke omsorgssvikt
– Barnet får ikke tiltak det trenger
– Eks. "du tror det ikke før du ser det"
2.
Barnevernet bruker tvang i saker de burde henlagt:
– Barnevernet forstår ikke funksjonsnedsettelsen.
– Barnevernet aksepterer ikke funksjonsnedsettelsen.
– Setter inn tvangstiltak basert på feil virkelighetsforståelse.
3.
Midtposisjonen:
– Barnevernet ser både funksjonsnedsettelsen og eventuell omsorgssvikt.
– Individuelt tilpassede tiltak settes inn mot det ene eller begge.
– Samarbeider med andre deler av forvaltningen om
•
•
•
•
Utredning
Behandling
Veiledning
Tiltak
115
Påstand
• Et helsevesen som i liten grad bruker barnevernsbriller – ser
ikke etter omsorgssvikt, vektlegger barnets og familiens
opplevelse av situasjonen.
• Et barnevern som ikke bruker helsefaglige briller
– ser bare etter omsorgssvikt. Forstår ikke familien og deres
utfordringer. Vektlegger i mindre grad barnets og familiens
opplevelse av situasjonen.
• Behov for bedre dialog og samarbeid.
116
Hvilken lov?
• Lov om barneverntjenester
• Lov om kommunale helse- og
omsorgstjenester
• Opplæringslova
• Lov om spesialisthelsetjenester
117
Barneverntjenesteloven
§ 1-1.Lovens formål.
Formålet med denne loven er
 å sikre at barn og unge som lever under forhold som kan
skade deres helse og utvikling, får nødvendig hjelp og
omsorg til rett tid,
118
§ 3-2.Samarbeid med andre deler av forvaltningen.
• Barneverntjenesten skal medvirke til at barns interesser
ivaretas også av andre offentlige organer.
• Barneverntjenesten skal samarbeide med andre sektorer
og forvaltningsnivåer når dette kan bidra til å løse
oppgaver som den er pålagt etter denne loven.
• Som ledd i disse oppgavene skal barneverntjenesten gi
uttalelser og råd, og delta i den kommunale og
fylkeskommunale planleggingsvirksomhet og i de
samarbeidsorganer som blir opprettet.
119
§ 3-2.Samarbeid med andre deler av forvaltningen.
• Skole.
• Helse- og omsorgstjenesten i kommunen.
• Spesialisthelsetjenesten.
120
§ 4-24.Plassering og tilbakehold i institusjon uten
eget samtykke
• Et barn som har vist alvorlige atferdsvansker
– ved alvorlig eller gjentatt kriminalitet,
– ved vedvarende misbruk av rusmidler eller
– på annen måte
• Atferdsbestemmelsene i barnevernloven er ikke ment å
skulle omfatte atferdsproblemer som skyldes
funksjonshemminger. (Ot.prp. nr.44 (91-92))
121
Helse og omsorgstjenesteloven
§ 1-1.Lovens formål
Lovens formål er særlig å:
1. forebygge, behandle og tilrettelegge for mestring av sykdom, skade, lidelse og nedsatt
funksjonsevne
§ 3-2.Kommunens ansvar for helse- og omsorgstjenester
For å oppfylle ansvaret etter § 3-1 skal kommunen blant annet tilby
følgende:
3. Utredning, diagnostisering og behandling, herunder fastlegeordning
4. Sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering
5. Andre helse- og omsorgstjenester, herunder:
a)
b)
c)
d)
helsetjenester i hjemmet,
personlig assistanse, herunder praktisk bistand og opplæring og støttekontakt,
plass i institusjon, herunder sykehjem og
avlastningstiltak.
122
Opplæringslova
§ 2-1.Rett og plikt til grunnskoleopplæring
Barn og unge har plikt til grunnskoleopplæring, og rett til ein offentleg
grunnskoleopplæring i samsvar med denne lova og tilhøyrande forskrifter. Plikten
kan ivaretakast gjennom offentleg grunnskoleopplæring eller gjennom anna,
tilsvarande opplæring.
§ 1-3.Tilpassa opplæring og tidleg innsats
Opplæringa skal tilpassast evnene og føresetnadene hjå den enkelte eleven,
lærlingen og lærekandidaten.
§ 5-1.Rett til spesialundervisning
Elevar som ikkje har eller som ikkje kan få tilfredsstillande utbytte av det ordinære
opplæringstilbodet, har rett til spesialundervisning.
123
Opplæringslova
§ 9a-3.Det psykososiale miljøet
• Skolen skal aktivt og systematisk arbeide for å fremje eit godt psykososialt
miljø, der den enkelte eleven kan oppleve tryggleik og sosialt tilhør.
• Dersom nokon som er tilsett ved skolen, får kunnskap eller mistanke om
at ein elev blir utsett for krenkjande ord eller handlingar som mobbing,
diskriminering, vald eller rasisme, skal vedkommande snarast undersøkje
saka og varsle skoleleiinga, og dersom det er nødvendig og mogleg, sjølv
gripe direkte inn.
• Dersom ein elev eller forelder ber om tiltak som vedkjem det psykososiale
miljøet, deriblant tiltak mot krenkjande åtferd som mobbing,
diskriminering, vald eller rasisme, skal skolen snarast mogleg behandle
saka etter reglane om enkeltvedtak i forvaltningslova. Om skolen ikkje
innan rimeleg tid har teke stilling til saka, vil det likevel kunne
klagast etter føresegnene i forvaltningslova som om det var gjort
enkeltvedtak.
124
Diskriminerings og tilgjengelighetslovens § 16. Rett til
individuell tilrettelegging av kommunale tjenester
• Barn med nedsatt funksjonsevne har rett til egnet individuell
tilrettelegging av kommunale barnehagetilbud for å sikre
likeverdige utviklings- og aktivitetsmuligheter.
• Personer med nedsatt funksjonsevne har rett til egnet
individuell tilrettelegging av kommunale tjenestetilbud etter
helse- og omsorgstjenesteloven av varig karakter for den
enkelte, for å sikre at personer
med nedsatt funksjonsevne får et likeverdig tilbud.
• Retten gjelder tilrettelegging som ikke innebærer en
uforholdsmessig byrde. Ved vurderingen av om
tilretteleggingen innebærer en uforholdsmessig byrde skal
det særlig legges vekt på tilretteleggingens effekt for å
nedbygge funksjonshemmende barrierer, de nødvendige
kostnadene ved tilretteleggingen og virksomhetens ressurser
125
Oppsummering
• Det er vanskelig å forstå barn med
utviklingsforstyrrelser.
• Barnevernet må bruke andres kompetanse for å
forstå det uvanlige barnet i familien.
• Skjønnsmessige vurderinger som gjøres i dette
landskapet har mange potensielle feilkilder. Det
er viktig å være ydmyk og la tvil komme frem.
126
Takk for oppmerksomheten!
127
Refleksjoner rundt rollen som
sakkyndig i barnevernssaker
Psykologspesialist Einar C Salvesen
Columbus Consulting
Refleksjoner rundt rollen som
sakkyndig i barnevernssaker
Psykolog Einar C. Salvesen
www.columbusconsulting.no
www.columbusconsulting.no– demokratisk dialog
S
Klassiske fallgruver i
sakkyndighetsarbeid
S Diagnoser
S Mangelfulle observasjoner/tendensiøse fortolkninger
S Teoretisering uten det nødvendige faktagrunnlag
S Habilitet
www.columbusconsulting.no– demokratisk dialog
S
Uoverensstemmelse mellom kompetanse og maktutøvelse i
barneverntjenesten –
bidrar til utviklingen av autoritære og lukkete
systemer/ kulturer.
S
Ideologi, kultur og begrepsbruk - mekaniske, subjektive og konvensjonelle
standarder
S
Manglende forståelse for omsorgsovertakelsens pris
S
Privat vs. offentlig part: David og Goliat
www.columbusconsulting.no– demokratisk dialog
Hva kan gjøres?
S
Pilotprosjekt – Analyse og vurdering av et antall saker med fokus på metodebruk og
observasjonsgrunnlag – vitenskapelig holdbarhet.
S
Heve kompetansen på «den Menneskelige faktor» for å skape:
S
Dialogorienterte prosesser i forbindelse med utredning og eventuell
omsorgsovertakelse
S
Samspill/samarbeid mellom parter (barnevern/foreldre/barna/fosterforeldre
S
Etablere egnete arenaer – familiedomstol tilpasset feltet
www.columbusconsulting.no– demokratisk dialog
Makt og Avmakt
S Vår naive tro på rettsikkerheten - at det offentlige
systemet fungerer rettferdig og etter lovenes intensjon
om «barnets beste» - Ukritiske forestillinger om åpenhet
og rettferdighet i forvaltningsorgan.
S Uoverensstemmelse mellom kompetanse og
maktutøvelse i barneverntjenesten – som i sin tur bidrar
til utviklingen av autoritære og lukkete systemer/ kulturer.
S Omsorgsovertakelsens pris
www.columbusconsulting.no– demokratisk dialog
Makt og Avmakt
forts.
S Sviktende kvalitet på sakkyndighetsarbeid – kombinert med
habilitetsproblematikk
S Ukritisk og manipulerende anvendelse av diagnoser
S Ideologi, kultur og begrepsbruk - mekaniske, subjektive og
konvensjonelle standarder
S Svikt i sikringsmekanismene. Mangelfullt
observasjonsgrunnlag og tendensiøse fortolkninger følger
sakene gjennom alle rettsinstanser.
www.columbusconsulting.no– demokratisk dialog
Hvordan arbeide for et
barnevern til barnets beste?
Barnevernleder Cecilie Roverudseter
Odal barnevern
Veien videre
Marianne Oftedahl
generalsekretær ADHD Norge.
Takk for deltagelsen
RETTSIKKERHET I OMSORGSOVERTAKELSER: MAKT OG AVMAKT
Einar C. Salvesen, psykologspesialist Columbus@online.no www.columbusconsulting.no
Vi vet det finnes mange tilfeller der det er nødvendig at myndighetsorganer griper
inn og overtar omsorgen for barn, og der barnevernet skjøtter sine oppgaver på
beste måte. Mange vil derfor oppfatte min kritikk som urettmessig og altfor generell.
Jeg vil allikevel med tyngde hevde at vi i altfor mange saker – langt flere enn vi ønsker
å tro – ser tendenser på at systemet rundt omsorgsovertakelser av barn i Norge ikke
fungerer.
Hvor dramatisk og traumatisk omsorgsovertakelse oppleves av familiene som
utsettes for dette, kan ikke overvurderes. Bortsett fra bruk av tvang i psykiatrien,
finnes det knapt noe annet område i vårt samfunn der staten griper inn så
fundamentalt i menneskers private sfære. Barnevernets oppgave er i slike tilfeller
derfor særdeles krevende og fordrer høy kompetanse på en rekke områder.
En slik kompetanse er oftere enn vi forventer fraværende i de intervensjons- og
undersøkelsesprosesser som kreves i forbindelse med omsorgsovertakelser. Det
fattes dårlig funderte beslutninger som rammer de involverte meget hardt.
Konklusjoner trekkes på grunnlag av antakelser og på et altfor tynt
observasjonsgrunnlag. Gode alternative tiltak uteblir, og den store ustoppelige
kvernen – som sjelden lar seg snu - blir igangsatt. Som en erfaren barnevernsleder i
en spissformulering uttrykte det til meg: «Vi kjører i grøfta begge veier. Vi tar ikke de
barna vi skulle ta, men tar de vi ikke skulle ta!».
Mange fagpersoner og familier beskriver offentlige instansers håndtering av
omsorgsovertakelser som traumatiserende, nedverdigende og respektløs og som
eksempler på hvordan et dysfunksjonelt system fører til katastrofalt feilaktige
avgjørelser i alle ledd. Det er disse forholdene som her skal settes i fokus.
I det følgende presenteres en oppsummering av erfaringer innsamlet gjennom møter
og dialog med foreldre, vitner, advokater, helsearbeidere, nåværende og tidligere
barnevernsarbeidere som har opplevet norsk barneverns praksis på nært hold.
Videre, erfaringer fra saker der undertegnede har vært sakkyndig eller på annet vis
vært involvert som fagperson (ca 40 saker). Ut i fra dette etter hvert omfattende
materiale har jeg gjort meg en del kritiske betraktinger som kan oppsummeres i 7
hovedpunkter.
1. Vår naive tro på rettsikkerheten - at det offentlige systemet fungerer rettferdig og
etter lovenes intensjon om «barnets beste» - Ukritiske forestillinger om åpenhet og
rettferdighet i forvaltningsorgan.
2. Uoverensstemmelse mellom kompetanse og maktutøvelse i barneverntjenesten –
som i sin tur bidrar til utviklingen av autoritære og lukkete systemer/ kulturer.
3. Manglende forståelse for omsorgsovertakelsens pris
4. Sviktende kvalitet på sakkyndighetsarbeid – kombinert med habilitetsproblematikk
5. Ukritisk og manipulerende anvendelse av diagnoser
6. Ideologi, kultur og begrepsbruk - mekaniske, subjektive og konvensjonelle
standarder
7. Svikt i sikringsmekanismene. Mangelfullt observasjonsgrunnlag og tendensiøse
fortolkninger følger sakene gjennom alle rettsinstanser.
Naiv tro på rettsikkerhet i det offentlige systemet
«Dersom jeg ikke selv hadde opplevd barnevernets fremferd ville jeg ikke trodd dette
var mulig i et land som vårt». «Hovedproblemet er at ingen som ikke har opplevd
dette, selv vil tro at det kan være slik». «Når utenforstående gjøres kjent med sakens
fakta er responsen at det må jo være noe mer, det er helt sikkert en annen grunn til
at barnevernet griper inn». Dette og lignende utsagn går igjen i samtaler med
foreldre, legfolk og fra fagpersoner som får innblikk i prosessene omkring
omsorgsovertakelser.
Etiske retningslinjer, tilsynsordninger, og uavhengige organer som skal godkjenne
akuttvedtakene, forventes å være sikringsmekanismer som skal hindre urettmessige
inngrep. Med andre ord går vi ut fra at den faglige kompetanse og det gode skjønn
ivaretas gjennom barnevernets lovpålagte tilnærming kombinert med de øvrige
instansers innspill og ansvar som skal tre i kraft for å ivareta rettsikkerheten.
Slik vil vi gjerne ha tillitt til at systemet fungerer, men erfaringen er dessverre altfor
ofte en helt annen for oss som har gått enkeltsaker nærmere etter i sømmene.
Det kan ofte se ut som disse sikringsmekanismene ofte virker mot sin hensikt:
Nettopp fordi aktører i barnevernssystemet har så overdimensjonert tillit til systemet
og til Norge som rettstat, uteblir i mange tilfeller den kritiske og objektive
tilnærmingen.
Mange familier, norske så vel som utenlandske, rammes. Særlig hardt er det for de
familier som ikke har store ressurser, hverken økonomisk eller sosialt til å føre sin
egen sak og få gehør for denne gjennom rettsapparatet.
Uoverensstemmelse mellom makt og kompetanse
Vi ser at barneverntjenesten har uforholdsmessig stor makt og myndighet omkring
omsorgsovertakelser av barn. Dette står ikke i forhold til den kompetanse vi mange
steder ser i den enkelte barnevernstjeneste. Mangel på relevant kompetanse
(kombinert med menneskelig egnethet) bidrar til å utvikle dysfunksjonelle,
autoritære og lukkete kulturer. I møte med barnevernet opplever derfor mange
foreldre og deres støttespillere et system preget av manglende empati og tillit,
manglende evne til å skape dialog og konstruktivt samspill. Dette rammer kvaliteten
på barnevernets intervensjon på de arenaer der de møter utsatte familier ved
hjemmebesøk, intervjuer, observasjoner, samvær foreldre/barn og i relasjonen til
fosterforeldre. Det rammer også kvaliteten i valg og gjennomføring av tiltak.
Omsorgsovertakelsens pris
Vi vet at det finnes omsorgsovertakelser som er høyst nødvendige og som i mange
tilfeller inntreffer for sent. Mitt anliggende er saker der bekymringsmeldingene er
diffuse, der krisene i familien kan være midlertidige, der kvaliteten på tiltakene samt
barnevernet/fagfolks kompetanse er avgjørende dersom det skal føre til endring. Jeg
har sett tilfeller der et inkompetent barnevern går til omsorgsovertakelse fordi de
mangler evne til å kommunisere med familien, skape tillit og således blir stående
opprådd for gode tiltak. Dersom de går til et akuttvedtak med omsorgsovertakelse
kan de iallfall vise at de gjør noe, dette til tross for at tiltaket er hjerteskjærende feil.
Barn som blir fjernet fra hjemmet mister ikke bare sine foreldre. De risikerer å miste
kontakt med skole, lokalmiljø og venner. Også besteforeldre og annen biologisk
familie som barna har nært forhold til, og som ikke er omfattet av
bekymringsmeldinger, nektes i mange tilfelle samvær og omgang med barna. Søsken
kan bli plassert langt fra hverandre, begrunnet f.eks. med kapasitet i beredskaps/fosterhjem.
I mange saker kan det virke som man i altfor liten grad veier kostnaden som ligger i
en omsorgsovertakelse - med alle brudd og tap dette medfører - opp imot de
konsekvenser dette kan få for barnets totale omsorgsituasjon. Barnevernet vurderer
at omsorgen i hjemmet er utilstrekkelig, men hvilket faglig godt arbeid er lagt ned i
forkant, hvilken kompetanse innehar barnevernet til å støtte, veilede og drive
endringsarbeid i familien, til å skape tillit, utvise empati og støtte? I hvilken grad
satser man på oppegående besteforeldre, biologisk familie med omsorgsressurser, alt
dette for å hindre, så langt som det med rimelighet lar seg gjøre, å rive barna ut fra
alt som er dem kjent og kjært og sette dem i fosterhjem som man slett ikke har
garanti for kan veie opp for det som barnet mister.
Sviktende kvalitet på sakkyndighetsarbeid kombinert med habilitetsproblematikk
Først og fremst viser sakkyndige mangler i forhold til å nærme seg en sak på en
forsvarlig vitenskapelig måte: Det trekkes slutninger uten et tilstrekkelig
faktagrunnlag, eller uten grunnlag i det hele tatt (synsing). Vi finner store sprik
mellom faktagrunnlag (som i seg selv kan være syltynt), og
vurderinger/konklusjoner. Det blir tatt liten høyde for alternative fortolkninger og
kulturspesifikke uttrykk .
Vi ser utallige eksempler på at sakkyndige trekker ut enkelte
observasjoner/uttalelser, men overser andre som er like relevante. Vi ser selektive
utdrag av faktagrunnlaget kombinert med tendensiøse og forenklete fortolkninger og
manglende ydmykhet i forhold til oppgavens kompleksitet. En kritisk tilnærming til
komplekse størrelser vi her har med å gjøre, bør være et åpenbart utgangspunkt for
enhver akademisk skolert person. Ofte kan det se ut som den sakkyndige har en
tendens til å ta utgangspunkt i en gitt konklusjon og vektlegger de observasjoner og
vurderinger som underbygger denne. Her kommer spørsmålet om habilitet inn: I en
del saker er det tette bånd mellom barnevernet og de sakkyndige psykologer de
oppnevner etter et akuttvedtak. « Når barnevernet først har fattet et akuttvedtak og
satt barna i beredskapshjem er det gått prestisje i saken. Det er vanskelig å legge seg
på en linje som avviker fra barnevernet», uttaler en sakkyndig psykolog jeg har
drøftet dette med. Flere psykologer har uttrykt at det oppstår en avhengighet til
barnevernet ettersom det er her de får flest sakkyndighetsoppdrag. Én fortalte at
han ikke fikk flere oppdrag fra barneverntjenesten i fylket der han bodde etter at han
hadde gått imot deres konklusjoner i en omsorgsovertakelse. Mange sakkyndige
lever av oppdrag fra barnevernet, og enkelte har liten mulighet for alternative
inntektskilder. Inntektene for et sakkyndig oppdrag for barnevernet, inkludert en
sakkyndig rapport og oppmøte i Retten, er betydelige. Det kan trygt sies å være et
rettssikkerhetsproblem at Barnevernstjenesten står som godt betalende
oppdragsgivere for de sakkyndige psykologene som i utgangspunktet har som sin
oppgave å sikre at barnevernets vedtak er fattet på rett grunnlag.
Ukritisk og manipulerende anvendelse av diagnoser
Til tross for uforsvarlig tynt observasjonsgrunnlag er det ikke sjelden at sakkyndige
går langt i å diagnostisere foreldre som står i fare for å miste omsorgen for sine barn.
Sakkyndiges utredninger er ikke av en slik art at de gir grunnlag for å gi diagnoser
overhodet. Allikevel gjøres dette i mange tilfeller. Diagnosen er ikke «konklusiv»
heter det, men den følges gjerne opp med en lengre teoretisk utredning om hva som
karakteriserer personer med diagnosen og konsekvensene dette har i forbindelse
med omsorgsevne. Dette er en meget betenkelig og manipulerende anvendelse av
stoffet. Slike antydninger og generelle formuleringer om foreldrenes psykiske helse
dukker gjerne opp igjen i rapportenes vurderinger og konklusjoner. Dette bidrar til at
retten assosierer diagnosen med omsorgspersonens psykiske tilstand, og slike dårlig
funderte vurderinger følger saken videre i rettsvesenet. Få stiller spørsmålstegn ved
validiteten av diagnosen.
Ideologi, Kultur og Begrepsbruk
I de sakene vi her snakker om – der det ikke dreier seg om grov omsorgssvikt,
forsømmelse eller overgrep, er det uhyre finvevde og sammensatte «størrelser» vi
har med å gjøre når vi skal avgjøre kvaliteten på barnets omsorg. Sakkyndiges og
barnevernets definisjoner og oppfatninger om barns behov kan oppleves som en
mangel på ydmykhet i forhold til dette. Den gjengse og godtatte standard kan i
enkelte tilfeller bli firkantet og «trang», og med liten høyde for kulturelle og
individuelle forskjeller, for variasjon og mangfold, og det komplekse samspill som
foregår i familier og mellom foreldre og barn.
Sentrale begreper vi bruker i dag for å vurdere omsorg er tilknytning, mentalisering,
evne til å samarbeide, evne til endring. Dette høres plausibelt ut, men ofte fremgår
det ikke hvilke kriterier man legger til grunn for bruken av begrepene. De anvendes
av sakkyndige og barnevern nærmest som mantraer. Ofte ser vi at det er
oppfatninger og synsing ut fra ens personlige preferanser og livshorisont som avgjør
hvordan begrepene kommer til anvendelse i forhold til faktagrunnlaget som
foreligger i saken. Det mangesidige nyanserte nett som menneskelige relasjon og
tilhørighet innebærer, blir ofte feid over med et lettvint, standardisert
begrepsapparat og fortolkninger som ikke gjenspeiler det faktagrunnlag og de
objektive funn som foreligger.
Svikt i Sikringsmekanismene
Mekanismene som skal sikre at omsorgsovertakelser er til «barnets beste», fungerer i
mange tilfeller ikke slik vi ønsker å tro. Til tross for at det i mange tilfeller er
manglende kvalitet på barnevernets undersøkelser og på de på sakkyndiges
utredninger, bøyer domstolen seg i altfor stor grad for «ekspertisen» når de tar sine
avgjørelser i saker som dette. Der både barnevern og de sakkyndige kan ha et svakt
observasjonsgrunnlag å bygge sine konklusjoner på, er deres definisjonsmakt i
rettsalen likevel stor. I mange saker ser vi at dommeren overlater avgjørelsen til
«ekspertisen» og slutter å utøve eget godt juridisk skjønn. Slik bygger den ene dårlig
funderte beslutningen på den annen.
Sakkyndige for privat part derimot har liten eller ingen definisjonsmakt i forhold til
den sakkyndige som barnevernet har oppnevnt. Sakkyndig for privat part oppfattes i
praksis som partisk, uten at man ser at dette i kanskje større grad – som jeg har
argumentert for tidligere – kan gjelde motpartens sakkyndige. Det er også få familier
som har økonomi til å dekke en egen utredning fra en psykolog. De vitner biologiske
foreldrene fører i retten blir tillagt liten vekt, og en ser at det utspiller seg en «David
mot Goliat» kamp der biologiske foreldre og deres støttespillere har en meget spinkel
stemme i forhold til det mektige apparat de har som sin motpart.
Det er således min erfaring at rettsinstansene er gjennomsyret av denne underdanige
holdningen til «ekspertisen». Slik er det en reell fare for at de aktuelle klageinstanser
ikke ivaretar rettsikkerheten på forsvarlig vis.
Avslutning
Det er all grunn til å tro at beskyttelsen av barn gjennom lovverket har de beste intensjoner.
Lovverket ser imidlertid ut til å være langt i forkant av faglig kompetanse, etikk og
etterrettelighet slik dette kommer til uttrykk i prosessen omkring omsorgsovertakelser. Det
er på høy tid med en kritisk gjennomgang, ikke bare av barnevernets arbeid og kompetanse,
men av hele det omfattende apparatet som trer i kraft fra offentlige myndigheters side når
barn fjernes fra sin biologiske familie.