Adressatens navn - Haugesund Sanitetsforenings

Til Haugesund Sanitetsforenings Revmatismesykehus AS
Postboks 2175
5504 Haugesund
Søknad for pasient:
Navn:
Adresse:
For navnelapp
Fødselsdato:
Telefon:
Søknaden gjelder læringsopphold for pasient med
SETT
TYPE TILBUD
ANTALL
KRYSS
DAGER
Leddgikt - trinn 1
6
Bekhterevs
sykdom
Artrose
Livsstyrketrening
MÅLGRUPPE
Pasienter med sikker diagnose M05.9/M06.9.
6
Pasienter med sikker diagnose M45
6
Pasienter med sikker diagnose M 16 og M 17.
11
Personer med revmatisk diagnose som har behov for
samlinger selvutvikling og bedre mestring av hverdagen
Fylles ut av pasient
FOR LIVSSTYRKETRENING TRENGER KUN FORVENTINGER FYLLES UT
Er det forhold vi bør ta
hensyn til som kost,
hørsel, bevegelighet,
behov for hjelpemidler?
Ja
Nei
Hvis ja hvilke
Har du individuell plan?
Ja
Nei
Yrke/yrkesaktiv/
attføring/sykmelding
Faste medisiner. Skriv tydelig navn og dose. Evt
som vedlegg ved for liten plass
Har du vært innlagt på
Har du deltatt på læringsopphold ved HSR.AS
HSR AS siste året?
tidligere?
Ja
Ja
Nei
Nei
Hvis ja hvilket år ………
Hvilke forventninger har du til læringsoppholdet/livsstyrketreningskurset?
Dato, underskrift
Haugesund Sanitetsforenings Revmatismesykehus AS
Karmsundsgaten 134, Postadresse: Postboks 2175, 5504 Haugesund Telefon: 52 80 50 00, Telefaks: 52 80 50 09
Organisasjonsnummer: 986 106 839 MVA, Bankgiro: 5337.05.07682 E-post: post@hsr.as, internett: www.hsr.
Fylles ut av lege
For alle søknader:
Komorbiditet
Kols:
Ja
Nei
Hvis ja:
Lett
Alvorlig
Koronar hjertesykdom
Hvis ja, spesifiser
Diabetes
Ja
Nei
Hvis ja, insulinregulert
Ja
Nei
Hjertesvikt:
Ja
Nei
NYHA-klasse
1 Symptomfri:
2 Dyspnoe ved lett aktivitet
3 Dyspnoe ved tung aktivitet
4 Hviledyspnoe
Annen alvorlig sykdom?
Ja
Nei
Hvis ja, spesifiser
Sosial medisinske problemstillinger?
Ja
Nei
Hvis ja, spesifiser
Annen viktig informasjon?
Ja
Nei
Hvis ja, spesifiser
Tåler pasient fysisk trening?
Ja
Nei
Har hatt diagnosen
Hvor
siden
ble revmatologisk vurdering utført/ diagnose stilt?
Læringsopphold
Rtg verifisert iliosacralledd artritt
Rtg må vedlegges.
Bekhterevs sykdom
Ja
Nei
Læringsopphold
Protese?
Småleddartrose
Ja
Nei
Artrose
Ja
Skulderartrose
Ja
Nei
Nei
Store vektbærende ledd
Ja
Nei
Hvis ja, hvor?
Rtg må vedlegges:
Når ble den innsatt?
CD med rtg bilde RTG,CT,
MR), hvis ikke Hgs Fonna.
Livsstyrketrening
Pasienter som har alvorlig psykisk sykdom er ikke egnet for livsstyrketrening.
Har pasienten alvorlig psykisk sykdom?
Ja
Nei
Henvisende lege
Dato, underskrift og stempel
Dato: 26.01.11.
Haugesund Sanitetsforenings Revmatismesykehus AS
Karmsundsgaten 134, Postadresse: Postboks 2175, 5504 Haugesund Telefon: 52 80 50 00, Telefaks: 52 80 50 09
Organisasjonsnummer: 986 106 839 MVA, Bankgiro: 5337.05.07682 E-post: post@hsr.as, internett: www.hsr.