ringer i brukermedvirkningsrelasjoner

Sykepleievitenskap . Omvårdnadsforskning . Nursing Science
Selvpsykologiske tilnærminger til utfordringer i brukermedvirkningsrelasjoner
– En kvalitativ studie blant psykisk helsearbeidere
Kjellaug K. Myklebust, høgskolelektor, Stål Bjørkly, professor, Høgskolen i Molde og Kompetansesenter for rettspsykiatri,
Oslo Universitetssykehus.
A SELF PSYCHOLOGY PERSPECTIVE ON CHALLENGES AND APPROACHESIN PROFESSIONAL INTERACTIONS
WITH SERVICE USERS:
– A qualitative interview of mental health workers.
ABSTRACT
Research exploring users´ and professionals´ experiences of user participation in practice is not extensive and so far findings appear inconclusive. This study aimed to generate knowledge about how mental health workers perceive user participation in challenging interactions.
Data were collected from qualitative interviews with mental health workers in Norwegian community services. Vignettes describing challenging situations were used in the interviews in order to elicit reflections pertaining to user participation. Kvale’s phenomenological- hermeneutical method was employed to analyze interview data according to his three levels of interpretation: 1) self-understanding, 2) critical
“common sense” understanding, and 3) theoretical understanding. Self-psychology was used to interpret data at the third level. The informants
emphasized three main strategies to secure user participation: Workingtowards the user’s goals, facilitating flexible communication and
enhancing a good relationship. Still, informants perceived the challenging interactions as either being dominated by the user or the mental
health worker.This dichotomy indicates that a better understanding of the relationship and improved communication skills are required to
enhance mutual participation for user and caregiver.
KEY WORDS: user participation, mental health worker,self-psychology
Bakgrunn
Betydningen av brukermedvirkning i psykisk helsevern har vært viet
betydelig oppmerksomhet fra brukerorganisasjoner, helsemyndigheter
og fagmiljøer. Likevel etterlyses det mer forskning knyttet til effekten
av brukermedvirkning og metoder for å få involvert brukeren (1). Det
synes fortsatt uklart hva brukermedvirkning innebærer i praksis (2-5).
Noen studier viser at brukere opplever manglende medvirkning, og
det reises stadig kritikk mot helsearbeideres paternalistiske holdninger
i møte med brukere (3, 5-7).
Psykiatrisk sykepleier eller psykisk helsearbeider er en av aktørene
innenfor tjenestetilbudet psykisk helsearbeid i kommunene. Begrepet
psykisk helsearbeider vil i artikkelen henvise til alle med 3-årig helseeller sosialfaglig høgskolebakgrunn med videreutdanning i psykiatri
eller psykisk helsearbeid. Psykisk helsearbeiders rolle i lokalsamfunnet er beskrevet som uklart definert sammenlignet med psykisk helsearbeid i institusjon (8, 9). Oppfølgingen av brukere skjer over lengre
tid og i mange tilfeller er psykisk helsearbeider en sentral aktør i dette
arbeidet (2, 9, 10). Et resymé av internasjonal forskning (11) fram til
2002, viser generelt manglende forskning knyttet til lokalsamfunnet
og utviklingen av psykisk helsearbeid der. Få studier er gjort der både
bruker og hjelper er med. Psykisk helsearbeiders oppgaver har endret
seg og det etterlyses kunnskap om innholdet i hjelpen som gis i hjemmet, med spesiell vekt på etiske dilemmaer. Det pekes videre på en
dreining fra psykoterapeutiske og medisinske ideologier til mer brukerorienterte ideologier (11). Nyere studier peker spesifikt på behovet
for å fokusere på brukermedvirkning i hjelperelasjonen (1, 3, 4). Det
er gjort studier, med brukermedvirkning som tema, knyttet til kommunale dag- og døgninstitusjoner (4, 12). Vårt litteratursøk i Medline,
Proquest og Psycinfo gav imidlertid få treff i forhold til psykisk helsearbeidere som arbeider i lokalsamfunnet utenfor institusjon.
I denne artikkelen settes hovedfokus på psykisk helsearbeidere i
kommunehelsetjenesten som arbeider alene og har en-til-en kontakt
med brukerne. Her analyseres syv informanters forståelses- og tilnærmingsmåter til relasjoner de har opplevd utfordrende med tanke på å
få til et samspill som gir brukermedvirkning. For mer utfyllende informasjon om hele studien vises til masteroppgaven som denne artikkelen bygger på (13).
Brukermedvirkning har mye til felles med empowerment, som i en
hjelperelasjon vil handle om prosesser som har til hensikt å øke brukerens kontroll og påvirkning i eget liv (14). I denne prosessen forutsettes
det at hjelperen gir fra seg makt til brukeren (15). Målet om å oppnå en
relasjon med optimal maktbalanse er sannsynligvis noe både brukere og
profesjonelle hjelpere, i utgangspunktet, vil være positive til. Samtidig
kan dette innebære utfordringer i forhold til hvilken kunnskap som skal
råde. Hva skjer med brukermedvirkningsrelasjonen når brukere og hjelpere tilsynelatende er uenige om både mål og veien dit?
Brukermedvirkning knyttes i stor grad til demokratiske verdier,
men er også framhevet i markedsteorier som «New Public Management» (14, 16). Her blir brukeren sett på som en kunde eller forbruker.
Regelen «kunden har alltid rett» skal gjelde og kundens ønsker skal,
så langt det lar seg gjøre, oppfylles. Betraktes brukeren som en kunde,
er det han som har rett til å definere premissene, og hjelperen blir en
leverandør av tjenester på brukerens premisser (16). Brukermedvirkningsrelasjonen kan føre til at brukeren blir en passiv tjenestemottager
hvis den forstås som et ukritisk kunde- og serviceforhold. Dette vil
komme i konflikt med empowermentideologiens vektlegging av å
styrke den enkeltes egenkraft for å gi henne økt mulighet til kontroll
over eget liv. På tross av et betydelig fokus på brukermedvirkning er
det skrevet lite om hvordan dette kan oppnås i praksis i hjelperelasjonen (1). Brukermedvirkning forutsetter en dialog der en kan dele opplevelser og oppfattninger knyttet til brukerens situasjon (17).
Selvpsykologi er en psykodynamisk retning som sterkt fremhever
betydningen av likeverdige relasjoner for individuell vekst og
meningsskaping, der dialogen er det sentrale. På tross av at litteraturgjennomgangen viser en nedtoning av psykoterapeutiske perspektiv til
fordel for brukerperspektivet er det, slik vi ser det, relevant å anvende
selvpsykologiske begrep som et refleksjonsgrunnlag for informantenes tilnærminger til utfordrende brukermedvirkningsrelasjoner.
Hovedbegrunnelsen for dette er at selvpsykologien har et systemisk
KJELLAUG K. MYKLEBUST OG STÅL BJØRKLY
Downloaded from njn.sagepub.com by guest on April 1, 2015
35
Sykepleievitenskap . Omvårdnadsforskning . Nursing Science
perspektiv som forutsetter en maktbalansert og likeverdig relasjon. I
denne studien ønsket vi å undersøke om selvpsykologisk forståelse
kan bidra til å skape mening som på sikt kan bidra til forbedret praksis
i kompliserte brukermedvirkningsrelasjoner. Vi bruker begrepet relasjoner i stedet for situasjoner for å understreke at utfordringene manifesterer seg som relasjonelle fenomen over tid.
Forskningsspørsmål:
Hvilke tilnærminger har psykisk helsearbeidere til utfordrende
brukermedvirkningsrelasjoner?
Kan selvpsykologisk forståelse bidra til å skape mening og bedre
samspill i disse relasjonene?
Hensikten med studien er å generere praksisbasert kunnskap som kan
bidra til bedre brukermedvirkning i hjelperelasjonen. Søkelyset rettes
derfor mot tilnærmingsmetoder i forhold til meningsskaping og samspill i utfordrende relasjoner.
Selvpsykologi er ikke en terapeutisk teknikk, men heller en helhetlig
tilnærming der det å møte brukeren på en affektinntonende og empatisk
måte sees på som det terapeutisk virksomme. Affektinntoning handler om
å bli følelsesmessig samstemt med den andre (18). Sentralt i forståelsen av
mennesket er dets grunnleggende behov for relasjoner til andre gjennom
hele livet. Daniel Sterns bidrag fra spedbarnsforskning har vist at barn
allerede fra fødselen av er orientert i retning av gjensidige samspill (19).
Mennesket har behov for å føle seg hel, verdifull og grunnleggende forstått i nære relasjoner. Stern introduserte i denne sammenheng begrepet
vitalitetsaffekt. Utviklingen av vitalitetsaffekter er avhengig av at en opplever affektinntoning i de nære relasjonene. Svikt i affektinntoning kan
føre til manglende kontakt med vitale følelser og bidra til følelser som
tomhet eller andre affektforstyrrelser i voksen alder (20). Kohut (21)
brukte begrepet selvobjektrelasjoner om disse nære relasjonene. Han
beskrev 3 typer selvobjektsrelasjoner mennesket har behov for: Speilende
selvobjektsrelasjon der individet opplever anerkjennelse for den en er, blir
verdsatt, selvavgrenset og forstått. Idealisert selvobjektsrelasjon der individet opplever å kunne bli støttet og holdt oppe av noen eller noe som oppleves å ha større klokskap, indre ro eller mestringskapasitet enn en selv.
Alter-ego selvobjektsrelasjon der individet opplever en grunnleggende
likhet med den andre og relasjonen oppleves som likeverdig og jevnbyrdig
(21). I artikkelen vil utfordringene og tilnærmingene informantene
beskrev bli diskutert opp mot disse selvpsykologiske begrepene.
Metode:
I denne studien er Kvales (22) fenomenologisk- hermeneutiske
metode anvendt. Denne innbefatter intervju som datainnsamlingsmetode samt analyse i tre steg. Metoden betegnes som velegnet til å få
fram og fortolke erfaringer. I intervjuene var erfaringer med utfordrende brukermedvirkningsrelasjoner det sentrale.
Lederne for helsetjenesten i to kommuner ble kontaktet, og disse
distribuerte skriftlig informasjon til alle som tilfredsstilte inntakskriteriene, i alt 12 personer. Kriteriene for å kunne bli intervjuet var å ha
videreutdanning i psykisk helsearbeid eller psykiatrisk sykepleie, og å
arbeide på kommunalt nivå i direkte kontakt med brukere. 8 deltakere
undertegnet vedlagte samtykkeerklæring. En deltaker fra døgnbemannet bolig ble ekskludert fordi en som følge av litteraturgjennomgangen
ønsket å rette fokus mot psykisk helsearbeidere utenfor institusjon.
Det ble gjort dybdeintervju med 7 personer. Som et utgangspunkt for
intervjuene fikk de på forhånd tilsendt vignetter. Dette er en innfallsvinkel som er brukt innenfor flere forskningsfelt (23-26). Vignettene fungerte som et hjelpemiddel i intervjusituasjonen for å hente fram erfaringer og refleksjoner om brukermedvirkning. Vignettene beskrev situasjoner både knyttet til passivitet og brukere som hadde sterke meninger
om hva slags hjelp de ønsket. Informantene gav uttrykk for at vignettene
tok opp gjenkjennbare utfordringer og de fortalte egne historier knyttet til
dette. Det ble stilt åpne spørsmål i forhold til vignettene og om informantenes egne erfaringer med brukermedvirkning. Videre ble de spurt om
hvilke tilnærminger de brukte i de utfordrende relasjonene. Det ble lagt
vekt på at intervjuet skulle utformes som en åpen samtale.
Intervjuene ble i sin helhet tatt opp elektronisk og transkribert. Det
transkriberte materialet ble gjennomgått med henblikk på å danne seg
et helhetsinntrykk av sentrale meningsbudskap i hvert intervju. Deretter ble meningsbærende enheter identifisert og kondensert. Disse ble
igjen samlet i 5-6 hovedkategorier i hvert enkelt intervju før en fant de
endelige temaene for intervjuene samlet sett. Kvale (22) beskriver tre
fortolkningsnivåer av data:
1. Meningen slik en oppfatter informanten forstår det.
2. Kritisk forståelse av det informanten sa, basert på allmenne argumenter.
3. Teoretisk fortolkningsramme. Selvpsykologi ble valgt som teoretisk
fortolkningsramme da en gjennom fortolkningsprosessen på nivå 1 og
2 kom fram til at tilnærmingsmetodene informantene beskrev, for å
legge til rette for brukermedvirkning, framsto pragmatisk og uten substansiell teoriforankring. Informantenes forståelse av brukeren og
relasjonen, og hvordan de tilnærmet seg dette, blir diskutert opp mot
selvpsykologisk forståelse og tilnærminger.
Gyldighet og pålitelighet ble forsøkt sikret i intervjuene ved oppklarende spørsmål for å hindre at informantene ble misforstått. Siden
førsteforfatter hadde arbeidet i tilsvarende kontekst, ble det lagt vekt
på å ha et refleksivt forhold til egen forforståelse til temaet ved å nedtegne denne på forhånd, og kritisk granske tolkningene av funnene i
forhold til denne. Det ble videre lagt vekt på å diskutere berettigelsen
av tolkninger med kollegaer og medforfatter under veis.
Studien er godkjent av Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste
(NSD). Informasjonsskriv om studiens hensikt, intervjumetoden og vektlegging av frivillig deltakelse, ble distribuert av lederne i helsetjenesten til
mulige informanter. Informantenes anonymitet i forhold til egen arbeidsplass ble ivaretatt ved at samtykkeerklæring ble returnert til førsteforfatter.
Presentasjon og diskusjon av funn:
I Figur 1 presenteres studiens hovedfunn. Sitater som representerer
hovedfunnene i studien er valgt ut. Informantenes egen forståelse og
Figur 1. Et utvalg sitater fra 7 informanter om brukermedvirkning i hjelperelasjonen.
Grunntilnærminger hos hjelper
Utfordrende brukerresponser
Tilnærminger til de utfordrende
brukerresponsene
Jeg jobber ut fra brukerens målsetting.
Han vil ikke ha mål
Han vil bare ha det slik
Jeg senker egne ambisjoner og lar brukeren
bestemme
Jeg må bare godta at slik er det
Jeg strekker meg langt
Jeg prøver å være fleksibel og
imøtekommende
De kan mangle innsikt og ta uforsvarlige
valg
Jeg forsøker å få til en god relasjon
Hun sa: My way or no way.
Så lenge jeg koseprater med henne er det
greit, men er jeg uenig… får jeg ikke
komme igjen.
36
VÅRD I NORDEN 3/2011. PUBL. NO. 101 VOL. 31 NO. 3 PP 35–39
Downloaded from njn.sagepub.com by guest on April 1, 2015
Det kan bli ansvarsfraskrivelse, jeg må gripe
inn.
Tilslutt satte jeg foten ned, jeg var så sliten
tilnærming til de utfordrende relasjonene beskrives deretter kort.
Videre sammenlignes og diskuteres informantenes tilnærmingsstrategier mer inngående opp mot selvpsykologisk forståelse og tilnærming.
Kolonne 1 viser at informantene mener de legger vekt på brukernes
mål, forsøker å være fleksible og søker å skape en god relasjon. Denne
forståelsen av brukermedvirkning ligger nært opp til det brukere selv
framhever som viktig i hjelperelasjonen (3, 27). Marit Borg (28) skriver om hva det vil si å være en brukerorientert hjelper. Her understrekes betydningen av at hjelper er fleksibel og har en åpen holdning til
hva som hjelper da hverdagen kan være vanskelig å planlegge. Brukere kan ha behov for praktisk hjelp i dagliglivet så vel som en terapeutisk samtale. Det kan synes som om informantene nettopp har
fokus på dette. Selv om informantene la vekt på å bli enig om mål for
arbeidet, hadde de erfaring med at bruker ikke alltid var i en mental
tilstand til å være med på det de tidligere hadde avtalt. I denne
sammenhengen ble det poengtert at hjelper må kunne omstille seg
raskt og vente til brukeren er klar for handling. Dette kunne vise seg
ved at brukeren ikke åpnet døren når de kom til avtalte besøk, og at
informantene da tilbød å komme tilbake på et senere tidspunkt. Videre
var informantene opptatt av å være fleksible i forhold til hvilke oppgaver de kunne gå inn i. De la vekt på å imøtekomme ønsker om praktisk
hjelp. I samtalene ønsket de at brukeren skulle bestemme tema.
Kolonne 2 og 3 i Figur 1 viser at selv om informantene ønsket å
legge til rette for brukermedvirkning i relasjonen var dette utfordrende
å få til i praksis. De beskrev relasjoner der de hadde ulikt syn på hva
som er «gode» mål: De kan få det de vil, men det er ikke sikkert det er
det de har behov for egentlig. En kom med følgende situasjonsbeskrivelse: Angsten lammer alt. Det er trygt å ligge på sofaen. Han vil bare
ha det slik. Utfordringene kunne også være knyttet til det informantene opplevde som manglende innsikt hos bruker. Informantenes fleksibilitet kunne bli utfordret av det de opplevde som kompromissløse
brukere som forlangte annen hjelp enn det informanten syntes var
terapeutisk, og som truet med å takke nei til tjenesten hvis ønskene
ikke ble innfridd. Kolonne 3 viser at informantene lett havner i en
enten- eller posisjon i de utfordrende situasjonene. Det er flest funn
knyttet til situasjoner der brukerens perspektiv ble enerådende. Psykisk helsearbeider ble i disse situasjonene en ukritisk serviceyter som
lot brukerens ønske gå foran faglig overbevisning. De fortalte imidlertid også eksempler på det motsatte, der de hadde tatt styringa, brukt
makt og trosset brukerens ønske. Informantene uttrykte ubehag ved
begge disse tilnærmingsstrategiene. Dette peker i retning av gode
intensjoner hos informantene om å legge til rette for brukermedvirkning, men det avspeiler også utilstrekkelige tilnærmingsmåter i de
utfordrende situasjonene.
Informantene beskrev lange løp der de hadde forsøkt å finne brukers motivasjon og mål. Hvis de over tid ikke lyktes med dette i relasjonen sa flere at de senket egne ambisjoner: Det er bra nok for meg
hvis det er bra nok for dem. Samtalene ble gjerne over en kaffekopp:
Det er samme samtalen hver gang. Det er som å sette på en cd med
samme spørsmål og samme svar. Til tross for at informantene ikke
opplevde dette vekstfremmende for bruker ville de likevel fortsette på
samme måte: Jeg må bare godta. Brukeren får det han ber om, men
veksten uteblir, og det kan virke som om håpet er blitt borte. Betydningen av at hjelper formidler håp framheves av brukere i flere studier
(27, 28). En informant stilte spørsmål ved hvem som egentlig hadde
rett til å definere målene når brukeren ikke hadde vekstfremmende
mål. Betydningen av å finne felles mål understrekes i litteratur om
brukerperspektivet (29). Samtidig kan et ensidig fokus på framtidige
mål hindre brukeren i å bli møtt på de ofte uforutsigbare utfordringene
i dagliglivet (28).
En selvpsykologisk tilnærming vil gi mindre direkte målfokus.
Beskrivelsene av brukerne som tilsynelatende ikke ville ha noen mål
for å komme videre kan forstås som tegn på manglende nærhet til
vitale følelser. Svikt i inntoning og empati fra barnets selvobjekter kan
føre til mangelfull utvikling av vitalitetsaffekter som i sin tur kan føre
til en opplevelse av tomhet og livløshet i voksen alder (20). Tar en
utgangspunkt i selvpsykologiske tilnærminger vil en derfor være opptatt av å inntone seg til brukeren slik at han kan komme i kontakt med
egne vitale følelser. Opplevelsesnær empati vil trolig stå i kontrast til
samtalen som ble beskrevet som å sette på cd med samme spørsmål og
svar der hjelper ikke er følelsesmessig til stede. Når hjelper kjenner på
egen opplevd meningsløshet i situasjonen kan en alternativ tilnærming
være å spørre etter brukerens opplevelse. Oppleves disse samtalene
betydningsfulle for brukeren eller deler begge parter opplevelsen av at
dette ikke skaper ny mening? Hjelperens oppgave blir i denne
sammenheng å være konstant søkende etter hvilke følelser brukeren
har i situasjonen. Målet med slike tilnærminger er å gi en opplevelse
av å bli forstått og møtt på en ny måte. Dette kan bidra til at brukeren
kommer i kontakt med egne vitale følelser og tomhetsfølelsen kan bli
mindre dominerende, noe som kan gi en følelse av håp og føre til at en
på sikt ser nye vekstfremmende mål. Da blir spørsmålet om hvem som
skal bestemme målene når bruker og hjelper har ulikt syn underordnet. Det vil heller handle om hvordan psykisk helsearbeider kan inntone seg i forhold til den enkelte bruker, for derigjennom å legge til
rette for selvutvikling slik at vekstfremmende mål kommer naturlig.
Informantene skildret en rekke utfordringer knyttet til det de opplevde som kompromissløse brukere: Jeg følte det var my way or no
way fra brukerens side. Flere informanter la i disse situasjonene vekt
på å strekke seg langt eller legge seg flate. De beskrev situasjoner der
de hadde forholdt seg nærmest grenseløst: Jeg har stilt opp med
(bil)kjøring, og hjulpet henne med småting som å skru korka av en
flaske og vri opp en klut. Jeg måtte strekke meg langt for at hun ikke
skulle takke nei til tjenesten. En annen fortalte at selv om personen var
ruset da hun kom, ville hun være forsiktig med å avbryte besøket eller
kommentere det. Hun begrunnet dette slik:
En kollega sa til brukeren: «Hvis du er full, så går jeg». Kollegaen
min satte tydelige grenser, og det skar seg helt. Brukeren ville ikke
ha mer kontakt med henne.
Selv om flere mente at det var riktig å nærmest ukritisk etterkomme
brukerens ønske i den hensikt å bevare relasjonen, uttrykte de samtidig ubehag ved dette: Det var ikke bra for henne, hun ble ikke bedre.
Det er ikke riktig at brukeren skal styre alt. En kan ikke legge seg flat
hele tiden. Tilsvarende funn om at det oppleves konfliktfylt å følge
brukers ønske på bekostning av egen faglig overbevisning er gjort i
andre studier (12).
Informantene la stor vekt på å skape og bevare relasjonen, men det
er uklart hvilke kvaliteter denne skal romme. Innenfor selvpsykologien ansees mennesket for å være avhengig av relasjoner fra fødsel til
død. Stern (30) fant at spedbarn er klar for å gå inn i gjensidige samspill med omsorgspersonene. Ut fra dette synet er det uheldig hvis
hjelper opptrer grenseløst og ukritisk gir all praktisk hjelp bruker ber
om. Brukeren fratas da muligheten for gjensidighet i relasjonen, noe
som regnes som et grunnleggende behov i mennesket. Grenseløs hjelp
vil trolig også stå i et motsetningsforhold til prosesser som fremmer
empowerment. Noen studier peker på at brukere ønsker å være aktive
og bli møtt av hjelpere med forventninger om at de kan jobbe for å
komme seg videre i livet (27, 28). Informantene beskrev derimot situasjoner der brukerens uttalte ønske var å få gjort ting for seg. Beskrivelsene tyder på at bruker-hjelper-relasjonen i disse situasjonene kan
karakteriseres som en ukritisk kunde-serviceyter relasjon. Kanskje
kan en her snakke om selektiv inntoning fra hjelpers side der brukeren
får mange av sine ønsker oppfylt, men ikke blir møtt på de følelsesmessige aspektene (30). Et selvpsykologisk utgangspunkt i forhold til
brukeren som forlangte hjelp med å skru korka av ei flaske og vri opp
en klut, kan være å utforske hvordan brukeren opplever relasjonen, seg
selv i forhold til hverdagens utfordringer, og hvordan det oppleves å
være den som har behov for så mye hjelp. Å forsøke å forstå brukeren
slik at hun opplever seg møtt vil være det sentrale. Kohut (21) antok at
individet har behov for, og kan gå inn i, ulike selvobjektrelasjoner.
Kanskje bruker opplever psykisk helsearbeider som et viktig selvobjekt. Gjennom inntoning vil psykisk helsearbeider kunne forstå mer
om hvilken type selvobjektsrelasjon brukeren har behov for her og nå.
Et viktig poeng i denne sammenheng er at inntoning ikke nødvendigvis skjer gjennom samtale, men godt kan skje gjennom felles aktiviteter. Kanskje ser brukeren i eksemplet over hjelperen som et idealisert
selvobjekt som kan gi støtte og hjelp til å overkomme hverdagens
mange utfordringer. Med utgangspunkt i selvpsykologi kan psykisk
helsearbeider imøtekomme noen av de praktiske ønskene i den hensikt
KJELLAUG K. MYKLEBUST OG STÅL BJØRKLY
Downloaded from njn.sagepub.com by guest on April 1, 2015
37
Sykepleievitenskap . Omvårdnadsforskning . Nursing Science
38
at brukeren skal oppleve seg møtt og forstått (31). Likevel vil denne
tilnærmingen med en selvavgrensende hjelper som er opptatt av
affektinntoning stå i kontrast til kunderelasjonen som ikke på samme
måte gir rom for felles refleksjon over følelsesaspektet.
Flere studier avdekker paternalistiske tilnærminger og holdninger
fra hjelpernes side (5-7). Selv om de fleste funnene i denne studien
ikke går i den retning, var det likevel noen beskrivelser som avspeiler
paternalistiske hjelperelasjoner. Slike relasjoner kunne utvikles når
det ble uholdbart for hjelperen å innfri alle ønskene: Til slutt satte jeg
foten ned. Vi hadde ikke kapasitet. Jeg sa hun kunne gjøre det selv. Jeg
var så sliten. Videre ville flere informanter forsøke å ta styringa hvis
de opplevde at brukeren var i ferd med å ta direkte uforsvarlige valg.
En informant hadde gjentatte ganger opplevd at en bruker hadde gått
inn i alvorlige psykoser når hun sluttet å ta de forordnede medisinene.
Hun hadde følgende refleksjon over en telefonsamtale der brukeren
hadde fortalt at hun igjen tenkte å slutte med medisiner: Hun opplevde
nok at jeg truet henne litt….Jeg har en bismak når jeg tenker på det.
Informanten opplevde ubehag ved å ta styringa og så det som en konflikt i forhold til å legge til rette for brukermedvirkning. En selvpsykologisk tilnærming, i denne situasjonen, kan være å forsøke å innta en
speilende posisjon. I en speilende objektrelasjon opplever brukeren å
bli anerkjent, selvavgrenset, verdsatt og forstått. I likhet med affektinntoning handler speiling om å gjenkjenne den andres følelse, men i
tillegg til å dele denne følelsen legger en noe til før en gir den tilbake
(20). Eksempelvis kan hjelperen være spørrende til hvilke følelser
brukeren har til valget hun har tenkt å ta. Hjelperen kan fortelle om sin
redsel og bekymring for hvilke konsekvenser hun frykter valget kan
få. Ved at hjelperen er selvavgrenset på denne måten fremmes en mer
jevnbyrdig relasjon. Hun fratar ikke brukeren valget, men hun bringer
inn noe av sitt eget, som kan gi nye refleksjoner i forhold til det valget
vedkomne står i. Informantenes beskrivelser tyder på at utfordringen
med brukermedvirkning ligger i å gi brukeren innflytelse og samtidig
kunne tilføre ny mening gjennom egen fagkunnskap. Følgende sitat
kan illustrere utfordringen:
Så lenge jeg koseprater med henne er det greit, men er jeg uenig i
noe, stiller litt krav eller sier jeg er bekymret for ungene, får jeg ikke
komme igjen.
Brukeren godtar ikke hjelperen i en overposisjon. Kanskje har hun
mer behov for en alter- ego relasjon der opplevelsen av grunnleggende
likhet og fellesskap er det viktigste. Kan samarbeid om oppgaver og
aktiviteter være en måte å styrke fellesskapsfølelsen på i dette tilfellet? Er det mulig at en samtale om gleder og bekymringer som begge
kan ha erfart som omsorgspersoner, mer generelt, kan være en døråpner til å nærme seg sårbare tema om barnas situasjon, og igjennom
dette klare å inntone seg til brukeren over tid?
Informantene opplevde at de hadde stor grad av frihet og selvstendighet i rollen som psykisk helsearbeider, noe som bekreftes i andre
studier (2, 9, 10). Slik sett kan psykisk helsearbeider i kommunen ha
mulighet til å møte brukerne på en fleksibel måte og legge til rette for
at hver enkelt får gjort det han synes er meningsfylt. Samtidig viser
funnene at relasjonen lett kan bli et ukritisk kundeforhold med manglende gjensidig deltakelse. Bare to informanter var inne på at brukermedvirkning er avhengig av et samspill med maktdeling mellom bruker og hjelper. Disse to informantenes arbeidskontekst skilte seg fra de
andres ved at de arbeidet mer i team, hadde klarere definert ansvarsområde og oppfattet seg ikke som siste ledd i tjenesterekken. I de
utfordrende situasjonene der de var uenige i brukers mål, eller der bruker stilte krav om hjelp de mente ikke var terapeutisk, ville en ha følgende tilnærming: Jeg er tydelig på hva jeg kan tilby og ikke. De var
mindre bekymret enn de andre for at brukeren skulle avslå tilbud om
hjelp: Jeg kan si nei. Det kan hende han ikke vil ha mer med meg å
gjøre, og det er ok. Dette står i kontrast til hovedfunnene i studien som
handler om at hjelper enten lett havner i en grenseløs posisjon eller i
en paternalistisk posisjon. Denne studien gir ikke holdepunkter for å si
noe om hvorfor noen av disse to informantenes utsagn skilte seg fra de
andres. Uansett peker dette funnet i retning av et behov for mer forskning knyttet til psykisk helsearbeiders rolle i kommunen, og hvilken
organisering som gir best mulighet for tilrettelegging av brukermedvirkning som en gjensidig prosess.
I denne studien er selvpsykologi valgt som et refleksjonsgrunnlag for
tilnærminger til brukermedvirkning. Hensikten med diskusjonen har
vært å synliggjøre at selvpsykologi åpner for andre tilnærmingsmåter
enn det informantene beskrev og at disse tilnærmingene kan bidra til økt
medvirkning fra både bruker og hjelper selv i situasjoner med motstridende interesser. En innvending mot en slik tilnærming kan være at selvpsykologi kan bidra til at hjelper blir en ekspert som i for stor grad definerer relasjonen. Hvis hjelpers inntoning svikter kan i verste fall ønsker
om praktisk hjelp bli møtt med malplasserte terapeutiske samtaler.
Funnene synliggjør noe av utfordringene med brukermedvirkning i
praksis. Diskusjonen må ikke oppfattes som om selvpsykologi er den
eneste riktige tilnærmingen. I disse komplekse utfordringene vil det
viktigste være å ta i bruk individuelt tilpassede perspektiv og tilnærminger som kan bidra til vekst og meningsskaping for den aktuelle
brukeren.
Konklusjon:
Studien viser at informantenes syn på brukermedvirkning er sammenfallende med hva brukere, i følge andre studier, framhever som viktig
i relasjonen. I de utfordrende relasjonene blir imidlertid hjelpen ofte
enten ensidig styrt av bruker, eller av hjelper.
Kanskje viser dette et behov for en mer integrert opplæring i brukerperspektiv og metoder for å oppnå brukermedvirkning i utfordrende relasjoner. Selvpsykologiske tilnærminger er foreslått som
relasjonsbyggende hjelp i denne sammenhengen og kravet til god
affektinntoning kan motvirke at også denne tilnærmingen blir utformet som en ekspertrolle. Aller viktigst for videre studier er likevel at
disse tar utgangspunkt i brukerens stemme.
Godkjent for publisering 20.05.2011
Kjellaug K. Myklebust, høgskolelektor, Høgskolen i Molde, Stål
Bjørkly, professor, Høgskolen i Molde og Kompetansesenter for rettspsykiatri, Oslo Universitetssykehus.
Kontaktperson: Kjellaug K. Myklebust, Høgskolen i Molde, PB 2110,
NO- 6402 MOLDE. Kjellaug.myklebust@himolde.no
Litteraturliste
1. Nielsen ES, Myrhaug HT, Johansen M, Oliver S, Oxman AD. Methods of
consumer involvement in developing healthcare policy and reasearch, clinical practise guidelines and patient information material (Review). The
Cochrane Library. 2010(1).
2. Almvik A, Borge L. Psykisk helsearbeid i nye sko. Bergen: Fagbokforlaget; 2006.
3. Larsen E, Aasheim F, Nordal A. Plan for brukermedvirkning: Mål, anbefalinger og tiltak i Opptrappingsplanen for psykisk helse. [Rapport] Oslo:
Sosial- og helsedirektoratet; 2006; Bestillingsnummer IS- 1315. Available
from: www.shdir.no.
4. Elstad TA, Eide AH. User participation in community mental health services: exploring the experiences of users and professionals. Scandinavian
Journal of Caring Science. 2009;23(4):674-81.
5. Hansen T, Hatling T, Lidal E, Ruud T. The user perspective: respected or
rejected in mental health care? Journal of Psychiatric and Mental Health
Nursing. 2004;11:292-7.
6. Anthony P, Crawford P. Service user involvement in care planning: the
mental health nurse`s perscpective. Journal of Psychiatric & Mental
Health Nursing. 2000;7(5):425-34.
7. Stringer B, Van Meijel B, De Vree W, Van Der Bijl J. User involvement in
mental health care: the role of nurses. A literature review. Journal of Psychiatric & Mental Health Nursing. 2008;15(8):678-83.
8. Holte JS, Hummelvoll JK. Den spesialiserte generalisten: den psykiske
helsearbeiders kjernekompetanse og faglige selvforståelse innen kommunal pleie- og omsorgstjeneste. Elverum: Høgskolen; 2004.
9. Morrall PA. Professionalism and community psychiatric nursing: a case
study of four mental health teams. Journal of Advanced Nursing.
1997;25:1133-7.
VÅRD I NORDEN 3/2011. PUBL. NO. 101 VOL. 31 NO. 3 PP 35–39
Downloaded from njn.sagepub.com by guest on April 1, 2015
10. Robberstad H. Kommunepsykiatri. Pionerar, vekst og utvikling. Bergen:
Fagbokforlaget; 2002.
11. Hedelin B, Severinsson E, Hummelvoll JK. Psykiatrisk omvårdnad och
psykiskt hälsoarbete i lokalsamhället: en resumé av internationell forskning och yrkesmässig reflektion. Elverum: Høgskolen; 2003.
12. Sanna HK, Granerud A. Menneskesyn og verdier; utgangspunkt for selvbestemmelse. -En kvalitativ studie om erfaringer fra psykisk helsearbeid i
førstelinjetjenesten, sett fra et personalperspektiv. Vård i Norden.
2009;29(3):37-41.
13. Myklebust K. Brukermedvirkning: Utfordringer og tilnærminger. Høgskolen i Molde; 2010; Available from: http://idtjeneste.nb.no/URN:NBN:nobibsys_brage_14506.
14. Ekeland T-J, Heggen K. Meistring og myndiggjering: reform eller retorikk? Oslo: Gyldendal Norsk Forlag AS; 2007.
15. Askheim OP. Fra normalisering til empowerment: Ideologier og praksis i
arbeid med funksjonshemmede. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2003.
16. Ørstavik S. Det tvetydige brukerperspektivet – en teoretisk analyse. Oslo:
Gyldendal akademisk; 2002.
17. Sigstad HMH. Brukermedvirkning – alibi eller realitet? Tidsskrift for Den
norske legeforening. 2004;124:63-4.
18. Bråten S. Kommunikasjon og samspill: Fra fødsel til alderdom. Otta: Tano
Aschehoug; 1998.
19. Stern DN. Barnets interpersonelle univers: et psykoanalytisk og udviklingspsykologisk perspektiv. København: Reitzels forlag; 1991.
20. Schibbye A-LL. En dialektisk relasjonsforståelse i psykoterapi med individ, par og familie. Oslo: Universitetsforl.; 2002.
21. Karterud S. Selvpsykologi: Utviklingen etter Kohut. Sigmund Karterud
og Jan T Monsen, editor. Oslo: ad Notam Gyldendal; 1997.
22. Kvale S, Brinkmann S. Det kvalitative forskningsintervju. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag AS; 2009.
23. Bjørkly S. The interrater reliability of the Report Form for Aggressive Episodes. Journal of Family violence. 2000;15:269-79.
24. Finch J. The vignette technique in Survey Research. Sociology.
1987;21(1):105-14.
25. Flaskerud JH. Use of vignettes to elicit responses toward broad concepts.
Nursing Research. 1979;28(4):210-2.
26. Soydan H, Stål R. How to use the vignette technique in cross-cultural social
work research. Scandinavian Journal of Social Welfare. 1994;3:75-80.
27. Birkeland A, Kristoffersen, K. Opplevelse av behov for hjelp hos psykiatriske pasienter som bor i egen bolig. Vård i Norden. 2004;24(4):15-9.
28. Borg M. Bedringsprosesser slik de leves i hverdagslivet: Brukererfaringer
ved alvorlige psykiske lidelser. Tidsskrift for Norsk Psykologiforening.
2009;46(5):452-9.
29. Ulvestad AK, Henriksen, AK, Tuseth, A-G, Fjeldstad, T, editor. Klienten –
den glemte terapeut. Brukerstyring i psykisk helsearbeid. Oslo: Gyldendal
Akademisk; 2007.
30. Urnes Ø. Utviklingspsykologi og selvpsykologi. Oslo: Ad Notam Gyldendal; 1997.
31. Hartmann E. Fra drift til selv: Konsekvenser for dynamisk psykoterapi.
Oslo: Gyldendal Akademisk; 2000.
39
Advanced
d Practice
Nurse
Nur
rse
På
P
å iinternationell
nternationell n
nivå
ivå o
och
ch i een
nn
nordisk
ordisk k
kontext
ontext
En introduktion i vad
avancerad klinisk omvårdnad
är, både på en internationell
nivå och i en nordisk kontext.
ISBN 9789144059471
Läs mer och beställ boken på
studentlitteratur.se/33701
KJELLAUG K. MYKLEBUST OG STÅL BJØRKLY
Downloaded from njn.sagepub.com by guest on April 1, 2015