docEvidens kontra praksis - Fysioterapeutens kunnskap og
download 
Report Transcription
Evidens kontra praksis - Fysioterapeutens kunnskap og
Evidens kontra praksis - Fysioterapeutens kunnskap og kompetanse ved undersøkelse og behandling av perifer vestibular dysfunksjon Bilde hentet fra: http://www.vietnow.com/va-claims-tinnitus/ University College Syddanmark Fysioterapeututdannelsen i Esbjerg Hold 11AB 7. Semester Bachelorprosjekt 02.Juni.2014 Metodeveileder: Fysioterapeut, PD, MLP Esther Skovhus Jensen Antall anslag: 72.520 Utarbeidet av: Lone Omholt Lossius Kari Bjordal Maiken Lillevik Myren Marie Bjørneseth Denne opgave er udarbejdet af studerende ved Fysioterapeutuddannelsen i Esbjerg Haderslev som led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og ukommenteret fra uddannelsens side og er således udtryk for den/de studerendes egne synspunkter. Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med forfatter(ne)s tilladelse jf. Bekendtgørelse af lov om ophavsret nr. 763 af 30.06.2006. Tittelblad Norsk tittel: “Evidens kontra praksis - Fysioterapeutens kunnskap om og kompetanse med undersøkelse og behandling ved perifer vestibular dysfunksjon. ” Engelsk tittel: “Evidence versus practice - the physiotherapists’ knowledge and competence with examination and treatment of peripheral vestibular dysfunction.” Forfattere: Lossius, Lone Omholt 11A Bjordal, Kari 11A Myren, Maiken Lillevik 11A Bjørneseth, Marie 11B Metodeveileder/ Eksaminator: Jensen, Esther Skovhus Fysioterapeut, PD, MLP Sensor: Neuberg, Lea Nøkkelord: Perifer vestibular dysfunksjon, Vestibular Rehabilitering, Fysioterapi, Kompetanse. Anslag: 72.520 Besvarelsen må offentliggøres til undervisningsbrug. Ja______Nej_____ De studerende bekræfter ved sin underskrift, at opgaven er udfærdiget uden uretmæssig hjælp. ___________________________________________________________________________________________________ Dato Lone Omholt Lossius _________________________________________________________________________________________ Dato Kari Bjordal _________________________________________________________________________________________ Dato Maiken Lillevik Myren _________________________________________________________________________________________ Dato Marie Bjørneseth Abstrakt Tittel: Evidens kontra praksis - Fysioterapeutens kunnskap om og kompetanse med undersøkelse og behandling ved perifer vestibular dysfunksjon. Lossius LO, Bjordal K, Myren ML og Bjørneseth M. University College Syddanmark Bakgrunn: Et betydelig antall pasienter som oppsøker lege med svimmelhet, har symptomer av perifer vestibular opprinnelse. Det er aktuelt å tilby pasientgruppen en effektiv og kostnadsbesparende behandling. Vestibular rehabilitering (VR) anses som en effektiv behandlingsmetode til pasienter med PVD. Det er uvisst hvorvidt fysioterapeuter i Danmark innehar kunnskap og kompetanse på fagområdet, på samme nivå som de andre nordiske land. Formål: Formålet med dette prosjektet var å avdekke hvorvidt det er samsvar mellom foreliggende evidens for effekt ved VR som behandling til pasienter med PVD og klinisk praksis i Danmark ved fysioterapeutisk undersøkelse og behandling av yrkesføre pasienter med PVD. Metode: Prosjektets metode har vitenskapsteoretisk grunnlag i Kvales teorier om fenomenologien og hermeneutikkens plass i kvalitativ forskning. Det ble utført et litteratursøk etter relevante forskningsartikler gjennom et systematisk søk i databasene PubMed og CINAHL. Det ble utført fire semistrukturerte forskningsintervjuer av fire fysioterapeuter. Data forskningsintervjuene ble analysert med bakgrunn i Steinar Kvales deduktive analysemetode. Hensikten var å formidle fysioterapeutenes opplevelse av fenomenet. Resultat: Fire forskningsartikler ble vurdert å ha høyt vitenskapelig evidensnivå, og fungerte som evidensgrunnlag for prosjektet. Samlet konkluderer artiklene med at det er effekt av VR for pasienter med vestibulare dysfunksjoner. Fysioterapeutene som deltok på intervjuet, ga alle uttrykk for manglende kjennskap til VR. Samtidig ga de uttrykk for å ha kunnskap om og kompetanse med den aktuelle pasientgruppen. Konklusjon: Litteratursøket indikerte at det er effekt av VR som behandlingsmetode, målt ved symptomreduksjon, for pasienter med vestibulare dysfunksjoner. Evidensgrunnlaget er så sterkt at behandlingsmetoden burde være kjent for fysioterapeuter i Danmark. Fysioterapeutene som er intervjuet i dette prosjektet gir uttrykk for å ha kunnskap om og kompetanse i undersøkelse og behandling av den aktuelle pasientgruppen. Det tas forbehold om at de intervjuede fysioterapeutene er representative for danske fysioterapeuter generelt. Nøkkelord: Perifer vestibular dysfunksjon, Vestibular Rehabilitering, Fysioterapi, Kompetanse. Antall ord: 330 Abstract Title: Evidence versus practice - the physiotherapists’ knowledge and competence in examination and treatment with peripheral vestibular dysfunction. Lossius LO, Bjordal K, Myren ML og Bjørneseth M. University College South, Denmark Background: A significant number of patients with problems concerning dizziness who consults a doctor, has symptoms of peripheral vestibular origin. It is appropriate to offer this group of patients an effective and low-cost treatment. Vestibular rehabilitation (VR) is considered an effective treatment of patients with PVD. It is uncertain whether physiotherapists in Denmark holds this knowledge and competence on this field of study, compared to other Nordic countries. Purpose: The aim of this project was to reveal whether there is compliance between presented knowledge regarding the effect of VR as treatment for patients with PVD and clinical practice in Denmark in physiotherapeutical examination and treatment of the economically active patient with PVD. Method: This project has its scientific theoretical basis in Steinar Kvale`s theories on the phenomenology and hermeneutics in qualitative research. A literature search for relevant research articles was performed through a systematic search in the databases PubMed and CINAHL. Four semistructured research interviews of four physiotherapist was conducted. Data is analyzed on the basis of Kvales deductive analysis method. The purpose is to convey the physiotherapists’ experience of the phenomenon. Results: Four research articles has been rated to have a high scientific evidence level, forming the evidence base for this study. The articles concludes that VR is effective as treatment for patients with different forms of vestibular dysfunctions. The research interviews revealed that physiotherapist who participated expressed a lack of knowledge concerning VR. Dispite this, the respondents expressed possessing knowledge and competence with the given group of patients. Conclusion: The literature search showed effects regarding the use VR as a treatment, measured by symptom reduction, for patients with different forms of vestibular dysfunctions. The treatment method should be familiar for physiotherapists in Denmark, as the evidence base indicates. The interviewed physiotherapists had little of knowledge of VR, but still expressed to possess knowledge and competence with the given group of patients. Due to methodological limitations, it can not be concluded that the findings are representative for Danish physiotherapists in general. Keywords: Peripheral vestibular dysfunction, Vestibular rehabilitation, Physiotherapy, Competence. Innhold 1.0 Innledning Felles ..................................................................................................................... 1 1.1 Problembakgrunn Felles ...................................................................................................... 1 1.2 Formål Felles ....................................................................................................................... 3 1.4 Begrepsavgrensing Felles .................................................................................................... 3 2.0 Metode Felles........................................................................................................................... 3 2.1 Studiedesign Felles .............................................................................................................. 3 2.2 Litteratursøk Felles .............................................................................................................. 4 2.2.1 Søketrategi Lone .......................................................................................................... 4 2.2.2 Søkestrategi i PubMed Kari ......................................................................................... 5 2.2.3 Søkestrategi i Cinahl Maiken ........................................................................................ 6 2.2.4 Metode for litteraturvurdering Marie............................................................................ 7 2.2.5 Litteraturbearbeiding Felles .......................................................................................... 8 2.3 Kvalitativt forskningsintervju Felles ................................................................................. 12 2.3.1 Utvelgelse av intervjuobjekt Lone ............................................................................. 12 2.3.3 Utarbeiding av intervjuguide Kari ............................................................................. 13 2.3.4 Gjennomføring Maiken ............................................................................................... 14 2.3.5 Databearbeiding Marie ............................................................................................... 15 2.3.6 Transkribering Felles .................................................................................................. 15 2.3.7 Metode for analyse av intervju Felles ......................................................................... 15 2.4 Etikk Felles ........................................................................................................................ 17 3.0 Teori ................................................................................................................................... 18 3.1 Vestibulare dysfunskjoner Lone & Marie .............................................................................. 18 3.2 Vestibular rehabilitering Kari & Maiken................................................................................ 21 4.0 Resultater ............................................................................................................................ 22 4.1 Presentasjon av resultater fra litteratursøk Lone ............................................................... 22 4.1.1 Presentasjon av hovedfunn fra litteratursøk Lone ...................................................... 23 4.1.2 Artikkel 1: Vestibular rehabilitation for unilateral peripheral vestibular dysfunction Kari ..................................................................................................................................... 23 4.1.3 Artikkel 2: Vestibular rehabilitation Kari .................................................................. 23 4.1.4 Artikkel 3: Short-term effects of vestibular rehabilitation in patients with chronic unilateral vestibular dysfunction: A randomized controlled study Maiken.......................... 23 4.1.5 Artikkel 4: The effect of vestibular rehabilitation on adults with bilateral vestibular hypofunction : A systematic review Maiken ........................................................................ 24 4.2 Presentasjon av resultater fra de kvalitative forskningsintervjuene Marie ........................ 24 4.2.1 Presentasjon av hovedfunn fra intervjuene Marie ...................................................... 24 4.2.2 Den “typiske” pasient Marie ....................................................................................... 25 4.2.3 Fysioterapeutisk undersøkelse og –diagnostisering Marie ......................................... 25 4.2.4 Behandling Marie ....................................................................................................... 26 4.2.5 Vurdering av effekt Lone ........................................................................................... 26 4.2.6 Klinikkens behandlingsprosedyrer Lone .................................................................... 26 4.2.7 Egen opplevelse av erfaringsbasert kompetanse Lone ............................................... 26 4.2.9 Andre temaer Lone ..................................................................................................... 27 5.0 Diskusjon Kari ...................................................................................................................... 28 5.1 Ekstern validitet (resultatdiskusjon) Kari ......................................................................... 28 5.1.1 Evidensgrunnlagets eksterne validitet Maiken ............................................................ 28 5.1.2 Intevjuresultatenes eksterne validitet Marie ............................................................... 29 5.2 Intern validitet (diskusjon av metode) Lone ..................................................................... 30 5.2.1 Prosjektets validitet og reliabilitet Kari & Lone ............................................................ 30 6.0 Konklusjon Felles .................................................................................................................. 32 7.0 Perspektivering Felles ............................................................................................................ 32 8.0 Referanser ........................................................................................................................... 34 9.0 Bilagsliste ........................................................................................................................... 41 Bilag 1 – Artikkelvurdering…………………………………………………………………..1 Bilag 2 - Oversettelse av “abstract”…………………………………………………………..3 Bilag 3 – Intervjuguide…………………………………………………………………….....5 Bilag 4 – Samtykkeerklæring………………………………………………………………...7 Bilag 5 – Analyseskjema……………………………………………………………………..8 Bilag 6 - Bekreftelse på intervju…………………………………………………………….19 Bilag 7 - Cawthorne og Cookseys øvelsesprogram…………………………………………20 1.0 Innledning Ideen til dette prosjektet utsprang primært fra et nylig mediefokus på utbredelsen av svimmelhet som symptom i befolkningen. Prosjektet belyser en spesifikk gruppe lidelser som kan ligge til grunn for svimmelhet. Fysioterapeutens rolle i undersøkelse og behandling settes i fokus og stilles i et kritisk søkelys ift. hvorvidt faggruppen innehar tilstrekkelig kunnskap og kompetanser på det aktuelle fagområdet, og dermed kan sees som en ressurs i optimalisering av behandlingen som tilbys i dag. 1.1 Problembakgrunn I den norske avisen Dagbladet, kan man i en artikkel fra 15.03.14 lese tall fra den norske helseundersøkelsen Hubro (2000- 2001) som viser at av de spurte i undersøkelsen, var 30% av norske kvinner og 20% av norske menn plaget med svimmelhet i løpet av de siste 14 dagene (1). Helseundersøkelsen viser at i tilfeller hvor pasienten oppsøkte lege med problemet, var det i 44% av disse snakk om en svimmelhet av perifer vestibular opprinnelse (2). En tysk studie fra 2009 konkluderer med at vestibular vertigo er en vanlig og undervurdert lidelse i befolkningen (3). Tall hentet fra Balanselaboratoriet ,Nasjonalt Kompetansesenter for Vestibulære sykdommer i Norge, viser at 2 av 3 som blir rammet av svimmelhet er i yrkesfør alder. Folketrygden betalte i 2005, 230 millioner kroner i sykepenger til pasienter med svimmelhet som hoveddiagnose (4). Det er dermed aktuelt å tilby pasientgruppen en effektiv og kostnadsbesparende behandling. I ”Svimmelhet og Vestibulære sykdommer” påpeker fysioterapeut Kjersti Wilhelmsen, lege Fredrik Goplen og Prof. Otto Inge Molvær ved kompetansesenteret, at denne pasientgruppen sjelden henvises til fysioterapeut (5). Flere møter med pasientgruppen i forbindelse med praksis, har gitt en motstridende oppfatning av at dette tvert i mot er en pasientgruppe som ofte oppsøker fysioterapeut, med eller uten diagnose fra lege. Ved disse tilfellene har fysioterapeuten blitt stående i en posisjon hvor hans/hennes kunnskap om- og kompetanser i undersøkelse og behandling har vært avgjørende for hvorvidt pasienten har mottatt optimal behandling. Det kan tenkes at årsaken til at det er uklarheter omkring faggruppens rolle ift. pasientgruppen, er at det er uvisst hvilke kompetanser faggruppen har på området. ”Bekendtgørelse om uddannelsen til professionsbachelor i fysioterapi”, BEK 831 af 1 17/08/2008, gir en indikasjon på hvilken kompetanse det kan forventes at faggruppen har på generell basis. Bekjentgjørelsen omhandler faglig innhold og tilretteleggelse i utdannelsen. §5 stk. 3 lyder som følger: ”Uddannelsens udviklingsbasering sikres gennem inddragelse af relevante resultater fra national og international forskning, således at uddannelsen til stadighed er funderet i den nyeste viden.” (6). Paragrafen understreker således at det faglige innholdet skal inkludere oppdatert forskning innenfor fysioterapeutens fagområde, nasjonal så vel som internasjonal. Hvorvidt danske fysioterapeuter holder seg oppdatert på internasjonal forskning innen det aktuelle fagområdet blir satt under tvil av fysioterapeut Tom Jørgensens i “Vestibulær Rehabilitering”. Forfatteren påpeker at det er god effekt ved behandlingsformen vestibular rehablitering til behandling av svimmelhetspasienter med vestibular dysfunksjon, og underbygger dette med internasjonale forskningsresultater. Videre viser han til danske studier som konkluderer med at fysioterapeuter i andre land i Norden har mer kjennskap til og større kompetanse med bruk av VR som behandling til pasienter med PVD (7). Bekendtgørelse om uddannelsen til professionsbachelor i fysioterapi, bilag 1, omhandler læringsutbytte for en ferdig utdannet fysioterapeut, og her presiseres det følgende: ”Læringsudbytte omfatter den viden, de færdigheder og de kompetencer, som en professionsbachelor i fysioterapi har opnået i uddannelsen.”(6). I dokumentet listes det blant annet opp hvilke kompetanser en nyutdannet fysioterapeut skal besitte. Under punkt nr.3 påpekes det at den nyutdannede fysioterapeuten skal kunne sørge for at behandlingen er evidensbasert og i tråd med nyeste vitenskap. Bekjentgjørelsen kan gi en pekepinn på hvilket faglig innhold som ligger i grunnutdannelsen samt hvilken kunnskap og hvilke kompetanser det dermed kan forventes at en nyutdannet fysioterapeut innehar. Den nyeste kunnskapen innen det aktuelle fagområdet inkluderer artikler som belyser evidens for ulike legelige og fysioterapeutiske behandlingsmetoder til pasienter med PVD, herunder VR. En stor andel av artiklene konkluderer med at VR er en effektiv behandlingsmetode til denne pasientgruppen (8-11). Effekt er i dette prosjektet forstått som reduksjon av symptomer. Det er ikke kjent for foratterene av dette prosjektet hvorvidt danske fysioterapeuter har kjennskap til behandlingsmetoden og den nevnte evidensen for denne, eller hvorvidt behandlingsmetoden blir benyttet i klinisk praksis i Danmark. Med “klinisk praksis” menes det i denne sammenheng generell fysioterapeutisk praksis som foregår ved 2 fysioterapeutiske institusjoner og som utføres av fysioterapeuter uten spesialkompetanse på det aktuelle fagområdet. 1.2 Formål Formålet med prosjektet er å avdekke hvorvidt det er samsvar mellom foreliggende evidens og klinisk praksis ved fysioterapeutisk undersøkelse og behandling av yrkesføre pasienter med PVD. 1.3 Prosjektets problemformulering Hvilken kunnskap og kompetanse har fysioterapeuter i Danmark ved undersøkelse og behandling av pasienter i yrkesaktiv alder med perifer vestibular dysfunksjon, herunder kjennskap til vestibular rehabilitering? 1.4 Begrepsavgrensing Begreper med relevans for å forstå prosjektets problemformulering, vil bli utdypet i dette avsnittet. Fysioterapeuter i Danmark betegner i dette prosjektet helsefagarbeidere med grunnutdannelse og autorisasjon i fysioterapi som er praktiserende pr. dags dato. Begrepet kompetanser blir brukt med bakgrunn i definisjonen; “Evnen til at takle situationer og problemer når de opstår ved at udvælge, trække på egen viden, erfaringer og færdigheder”, og bygger dermed på de tre grunnstenene kunnskap, erfaring og ferdigheter. Kunnskap kan være teoretisk eller erfaringsbasert, hvorav teoretisk kunnskap omfatter faktuelle kunnskapsområder, og den erfaringsbaserte omfatter kunnskap som er tilegnet gjennom opplevelser og erfaringer (12). Ved henvising til VR som behandlingsmetode, støtter prosjektet seg til definisjonen av behandlingsmetoden som fasiliterering av vestibulære helingsmekanismer: vestibular adaptasjon, substitusjon og habituering (13). 2.0 Metode I dette avsnittet vil det bli gjort rede for metodiske valg i prosjektet, herunder valgenes vitenskapsteoretiske bakgrunn. 2.1 Studiedesign Prosjektets design består av søking og vurdering av litteratur litteratursøk samt fire kvalitative forskningsintervjuer. For å få oversikt over gjeldende evidens for effekt av VR som behandlingsmetode til den aktuelle pasientgruppen, utføres litteratursøket i forkant av intervjuene. Forskningsresultatene fra litteratursøket vil fungere som et evidensgrunnlag som vil gi en indikasjon på hvorvidt kjennskap til VR kan sees som et uttrykk for kompetanse med 3 pasientgruppen. Evidensgrunnlaget vil bestå av forskningsartikler og undersøkelsesresultater som peker på effekt av VR. Formålet med litteraturstudiet er oppdrive relevante artikler av høy kvalitet som kan tjene som en standard som fysioterapeutenes kompetanse kan vurderes opp mot. Det er satt noen overordnede in- og eksklusjonskriterier for den aktuelle pasientgruppen, som er gjeldende for litteratursøket såvel som utvelging av intervjuobjekter. Det er satt begrensninger relatert til alder på den undersøkte pasientgruppen, ettersom det hos eldre pasienter ofte er en multifaktorell årsakssammenheng knyttet til svimmelhet (14), og at denne gruppen dermed ikke har fått en spesifikk diagnose av perifer vestibular art. Barn er eksludert da de vestibulare lidelsene Benign Paroksysmal Posisjonsvertigo (BPPV) og Menieres sykdom synes å være sjeldent for denne aldersgruppen (15). 2.2 Litteratursøk Litteratursøket, som er gjennomført i tidsperioden mars-mai 2014, ble utført ved hjelp av skolens virtuelle søkeportal og ved bruk av databasene PubMed (PubMed Health) og CINAHL. PubMed ble benyttet på bakgrunn av at artiklene i databasen er hentet fra National Library of Medicine (NLM), verdens største medisinske bibliotek. PubMed inneholder mer enn 23 millioner vitenskapelige artikler innenfor medisin og helse. Størrelsen på databasen taler for at det er mulig å oppdrive relevante artikler vedrørende det aktuelle fagområdet (16). CINAHL inneholder likeledes artikler om helsevitenskap, helsefremmende arbeid og utdanning, biomedisin og alternative behandlingsmetoder. Databasen er en av verdens mest omfattende kilder til fulltekstartikler innenfor sykepleie og andre helsefag, herunder fysioterapi (17). 2.2.1 Søketrategi Det ble gjort gjentatte søk med ulike søketermer. Det ble søkt etter artikler av høy vitenskapelig verdi, systematiske oversiktsartikler og randomiserte kontrollerte studier, svarende til evidensnivå 1a- og b, jf. Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (OCEBM), og systemet for vurdering av forskningsartikler: Levels of Evidence (18). I første omgang bestod søkningen av fritekstsøkning relatert til effekt av vestibular rehabilitering. Boolske operatorer som AND og OR ble benyttet for å bygge opp søkingen, hvorav AND ble benyttet for å kombinere-, og OR for å skille de ulike termene (19). I Tabell 2.1 gis det et eksempel på en slik fritekstsøkning. 4 Vestibular dysfunction Physiotherapy Vestibular disease Rehabilitation Adults Physical therapy Treatment Vestibular hypofunction Therapy Middle age Exercises Vestibular peripheral dysfunction Tabell 2.1. Eksempel på fritekstsøkning brukt ved PubMed og CINAHL 2.2.2 Søkestrategi i PubMed For å øke presisjonen i søkeprosessen, ble søkingen spesifisert ved bruk av MeSH-termer. I første omgang ble det søkt med MeSH-termene “Vestibular Diseases” og “Rehabilitation” (Tabell 2.2). MeSH (Medical Subject Headings) er utarbeidet av NLM og er et kontrollert hierarkisk oppbygget vokabular som inkluderer synonymer og nærliggende termer innen medisin, helsefag og relaterte områder (20). Det finnes et bredt utvalg av forhåndlagte termer relatert til ulike fagområder, noe som øker sjansen for å oppnå relevante resultater fra litteratursøket. Videre i søkeprosessen ble filteret “Systematic Review” tilført, og antall hits ble dermed redusert ytterligere. Ved henholdsvis søk nummer 3, 4 og 5, ble filterne “free full text”, “published in the last 10 years” og “adults 19- 44 years” tilført. Det ble søkt etter hele tekster med fritt tilgjengelig innhold, for å sikre muligheten for å analysere artiklene nøyere. Endelig ble det benyttet et filter som spesifiserte aldersgruppen og dermed sørget for at undersøkelsene utelukkende omhandlet pasienter i yrkesfør alder. Artiklenes relevans ble vurdert ved en gjennomgang av hvert enkelt studies “abstract”. Etter gjennomlesing av relevante artiklers bakgrunn, ble det valgt ut artikler til nærmere analysering på bakgrunn av prosjektets in-og eksklusjonskriterier (Tabell 2.3). Den angitte søkestrategien benyttet i PubMed blir demonstrert i Tabell 2.3 nedenfor. 5 Søk nr. Søkeord/MeSH 1 Filter Vestibular diseases AND rehabilitation 2 Vestibular diseases AND Systematic review rehabilitation 3 Vestibular diseases AND Systematic review, free full text rehabilitation 4 5 Vestibular diseases AND Systematic review, free full text, published in the rehabilitation last 10 years Vestibular diseases AND Systematic review, free full text, published in the rehabilitation last 10 years, adults 19-44 years Tabell 2.2. Eksempel på søkestrategien brukt i PubMed. Inklusjonskriterier Eksklusjonskriterier Populasjonen må ha en PVD Sentral dysfunksjon Studiene må ha foretatt en vurdering av VR Tabell 2.3. In- og eksklusjonskriterier for utvelgelse av litteratur 2.2.3 Søkestrategi i Cinahl Søkestrategien i databasen CINAHL utartet seg noe annerledes da ønsket presisjon ble oppnådd ved å benytte kun ett enkelt filter, jf. Tabell 2.4. Studier eldre enn 10 år ble filtrert bort. I motsetning til søkingen i PubMed ble det i denne søkebasen benyttet et økende antall MeSH-termer. Ved å tilføre flere søketermer ble antall hits betydelig redusert, og ved gjennomlesing av artiklenes “abstract” ble artikler uten relevans forkastet. Etter gjennomlesing av relevante artikler ble det på bakgrunn av prosjektets fastsatte in- og eksklusjonskriterier (Tabell 2.3), utvalgt artikler til videre vurdering. Under sees en tabell som viser den angitte søkestrategien i CINAHL. 6 Søk Søkeord/MeSH Filter nr. 1 Vestibular 2 Vestibular AND dysfunction 3 Vestibular AND dysfunction AND treatment 4 Vestibular AND dysfunction AND treatment AND rehabilitation 5 Vestibular AND dysfunction AND treatment AND Published in the last 10 rehabilitation years Tabell 2.4. Eksempel på søkestrategien brukt i CINAHL. 2.2.4 Metode for litteraturvurdering For å kunne benytte artiklene til det gitte formålet, ble det foretatt metodiske grep som skulle avdekke artiklenes eksterne og interne validitet. Dette ble gjort ved å vurdere systematiske feil gjennom to vurderingsprosesser. Den primære prosessen var basert på inklusjons- og eksklusjonskriteriene som beskrevet i de foregående avsnitt. For å vurdere kvaliteten på de aktuelle artiklene ble det utført en sekundær vurderingsprosess hvor standardiserte sjekklister fra Sundhetsstyrelsen sine hjemmesider ble benyttet. Sjekklistene blir her omtalt som internasjonalt anerkjente, og kan derfor sees som gode redskaper til bruk i litteraturvurderinger (21). Artiklene som skulle utgjøre evidensgrunnlaget bestod av to ulike studiedesign: ett randomisert kontrollert studie og tre systematiske oversiktsartikler. Derfor ble sjekklistene “Checkliste 1: Systematiske oversigtsartikler og metaanalyser” (22) og “Checkliste 2: Randomiserede kontrollerede undersøgelser” (23) benyttet. I avsnitt “2.2.5 Artikkelvurdering”, blir det gjort ved vurdering av artikkelen “Vestibular rehabilitation for unilateral peripheral vestibular dysfunction”, som har bakgrunn i sjekkliste 1. Sjekkliste 1 er delt opp i fire seksjoner, hvorav den første, “Intern pålidelighed”, stiller spørsmål som har til formål å avdekke et område av prosjektets metodologi. En vurdering av 7 metodologien kan avdekke metodiske feil, og belyse hvorvidt den undersøkte behandlingsmetoden har relevans til artikkelens konklusjon. Sjekklisten legger opp til en graduering ved bruk av tall fra 1-6, hvorav 1 representerer at evalueringskriterier i høy grad er oppfylt. I likhet med første seksjon, forholder seksjon 2 seg også til metodologien, men her stilles spørsmål som åpner for en grundigere vurdering ved graduering i tre grader. Seksjonen baserer seg på svarene fra seksjon 1, og resulterer i et endelig evidensnivå. Artikkelens kvalitet samt hvorvidt resultatene er overførbare til dette prosjektet blir dermed avdekket. Ved å sette et antall “+” eller “-” ved de stilte spørsmål, avhengig av om artikkelen oppfyller evalueringskriterier eller ei, vurderes artiklenes konklusjon, herunder hvor stor sjanse det er for at denne kan endres på bakgrunn av metodiske feil. Sjekklistens to siste seksjoner, 3 og 4, gir anledning til å sammenfatte nøkkelpunkter og nedsette egne generelle kommentarer, noe som vil gi en mer detaljert beskrivelse av artikkelen (22). Sundhetsstyrelsens sjekkliste for randomiserte kontrollerte studier, sjekkliste 2, er delt opp i tre seksjoner. Oppbyggingen av samtlige seksjoner tilsvarer oppbyggingen av de ulike seksjonene i sjekkliste 1, med ulike spørsmål fra hver seksjon, tilpasset det studiedesignet som vurderes. Videre finner man ingen seksjon 4 i sjekkliste 2. 2.2.5 Litteraturbearbeiding Samtlige artikler har blitt vurdert til å være av et høyt vitenskapelig nivå, være valide og ha høy relevans til dette prosjektet, jf. Levels of Evidence. I det følgende avsnittet blir det gjort rede for en mer utdypende beskrivelse av vurderingen foretatt av artikkel 1. Vurderingsprosessen i sin helhet samt en oversettelse av artikkelens “abstract” finnes i Bilag 1, (Artikkelvurdering) og Bilag 2 (Oversettelse av “abstract”). Heretter følger en kort sammenfatning av de mest vesentlige overveielsene ved vurderingen av artiklene 2- 4. Artiklene som utgjør evidensgrunnlaget for behandlingseffekten av VR, er fremstilt i tabell 2.5. 8 Nr Forfatter 1 Tittel Publisert Studiedesign Hillier SL, Vestibular rehabilitation for 2011 McDonnell M unilateral peripheral Systematisk oversiktsartikkel vestibular dysfunction 2 Herdman, SJ Vestibular rehabilitation 2013 Oversiktsartikkel 3 Giray M, Kirazli Y, Short-term effects of 2009 Randomisert Karapolat H, vestibular rehabilitation in Celebisoy N, Bilgen patients with chronic C, Kirazli TC unilateral vestibular kontrollstudie dysfunction: A randomized controlled study 4 Porciuncula F, The effect of vestibular Johnson rehabilitation on adults with CC, Glickman LB bilateral vestibular 2012 Systematisk oversiktsartikkel hypofunction: A systematic review Tabell 2.5: Oversikt over de 4 studier inkludert i artikkelvurderingen. 2.2.5.1 Utdyping av vurdering, artikkel 1 Artikkel 1, Vestibular rehabilitation for unilateral peripheral vestibular dysfunction, er skrevet av Hillier SL og McDonnell M og publisert i Cochrane Library i 2011 (8). Artikkelens studiedesign er systematisk oversiktsartikkel, og studiet tar for seg effekten av VR hos den voksne befolkning som lider av symptomatisk unilateral perifer vestibular dysfunksjon. Studiet er vurdert til å ha et høyt evidensnivå, da den oppfyller kriteriene i sjekklisten i høy grad. Ved vurderingen av studiets interne validitet ble studiet vurdert til å ha en velavgrenset og klar problemformulering, som i tillegg var relevant for formålet med dette prosjektet. Beskrivelsen av studiets metodologi tar for seg inklusjons- og eksklusjonskriterier, både for deltakere, studiedesign og behandlingsmetoder. Videre gir forfatterne er grundig beskrivelse av søkestrategier, datainnsamling og -bearbeiding. Ved analyse av data beskriver forfatterne hvordan de har minimert bias ved å benytte anbefalte kriterier fra Cochrane Handbook for 9 Systematic Reviews and Interventions, og har dermed redegjort for kvalitetssikring av de enkelte inkluderte studier som ligger til grunn for konklusjon. Den totale populasjonen var av en tilstrekkelig størrelse, og ved noen av de enkelte mindre studier ble den statistiske usikkerheten tatt høyde for, i avsnittet for implikasjoner for studiet. De inkluderte studiene lar seg godt kombinere, da de alle overlapper temaet VR. Hans Lund understreker i metodeartikkelen Kritisk vurdering av en oversiktsartikkel viktigheten av at de inkluderte studiene skal undersøke det samme problem, eller se på den samme pasientgruppe, og dets betydning for artikkelens troverdighet (24). Studiets resultater er oversiktlig og grundig presentert, og det er konvergens mellom den presenterte evidens og forfatterens konklusjon. Videre er det gjort en vurdering av den generelle metodologiske kvaliteten, og på bakgrunn av oppfylte kriterier har det blitt vurdert som meget usannsynlig at artikkelens konklusjon skal kunne endres. I denne vurderingen har det blant annet blitt overveid om studiets resultater er anvendelige på deres beskrevne pasientgruppe, noe den er i høy grad. Et unntak er bruk av VR kontra bruk av fysiske manøvrer til pasienter med BPPV, hvor fysiske manøvrer hadde best kortsiktige effekter. Disse resultatene og hvordan dette samsvarer med pasientgruppen er diskutert under forfatterens konklusjoner (“implications of practice”) i artikkelen, og forfatterne har dermed tatt høyde for den manglende effekten hos pasienter med BPPV, i deres konklusjon. Den systematiske oversiktsartikkelen har utelukkende inkludert randomiserte kontrollerte studier. Jf. Sundshedsstyrelsens “Evidensnivauer og styrkegraderinger af anbefalinger” (25), vil dette tilsi at artikkelen har et høyt evidensnivå, svarende til 1a i Levels of Evidence utarbeidet av OCEBM (18). Hvilke effekter som er beskrevet i artikkelen, er også utslagsgivende for den metodologiske kvaliteten. Artikkelen vurderer effekten av VR opp mot tre alternative behandlingsmetoder (kontroll, annen behandling f.eks. medisinering samt. andre typer av VR), og angir både primære og sekundære utfall ved de ulike behandlingsmetoder. Lund påpeker at det i en vurdering av behandlingsresultatene skal overveies hvorvidt de gunstige effektene oppveier de potensielle bivirkningene (24). I artikkelen understreker forfatterne at det ikke var noen uønskede effekter av de undersøkte behandlingsmetodene. Avslutningsvis kan det nevnes at den inkluderte populasjon er godt beskrevet ved alder og sykdomskarakteristika, samt at det er gjort grundig rede for fra hvor populasjonen er rekruttert. 10 2.2.5.2 Sammenfatning av vurdering av artiklene 2 - 4. Basert på randomiserte kontrollerte oversiktsartikler har Herdman SJ sammenfattet resultatene i en systematisk oversiktsartikkel, artikkel 2 (9). Artikkelens evidensnivå vurderes til evidensnivå 1a, jf. Levels of Evidence utarbeidet av OCEBM (18). Artikkelen sammenholder forskningsresultater fra 2011- 2012 som omhandler behandlingseffekt for pasienter med BPPV og vestibular hypofunksjon. Formålet med artikkelen samsvarer dermed med den pasientgruppen som vedrøres i dette prosjektet. Det har blitt tatt med i beregningen at hovedforfatteren av artikkelen også har utført et av de undersøkte randomiserte kontrollerte studier inkludert i artikkelen. Dette faktum kan sees som en potensiell bias da forfatteren står i fare for å inkludere egne forutinntakelser i utfallet av denne oversiktsartikkelen. Artikkelen konkluderer med at det ikke har hatt påvirkning på studiets resultater. Artikkel 3 (10), er et randomisert kontrollert studie utført av Giray M, Kirazli Y, Karapolat H, Celebisoy N, Bilgen C og Kirazli TC. Studiedesignet vurderes til evidensnivå 1b i Levels of Evidence utarbeidet av OCEBM, og kan dermed sies å ha høy vitenskapelig verdi. Formålet med det randomiserte kontrollerte studiet var å evaluere kortidseffekten av VR, basert på symptomer, funksjonsbegrensning, balanse og postural kontroll hos pasienter med kronisk unilateral vestibular dysfunksjon (UVD). Ettersom det utelukkende er kortidseffekter som evalueres i artikkel 3, har den ikke alene tilfredsstillende relevans for å benyttes som evidensgrunnlag for dette prosjektet. Sett i sammenheng med de andre artiklene, fungerer artikkelen likevel som en del av evidensgrunnlaget. I en systematisk oversiktsartikkel, artikkel 4, forfattet av Porciuncula F, Johnson CC, Glickman LB vurderes evidensen for VR hos voksne pasienter med bilateral vestibular hypofunksjon (BVH) (11). Artikkelen har inkludert 14 studier med evidensnivåene 2 og 3 basert på OCEBM. Artikkel 4 er basert på resultatene fra kohortestudier og vurderes til evidensnivå 2a. Artikkelen har dermed lavere evidensnivå enn de resterende artiklene inkludert i evidensgrunnlaget. Videre er de angitte utfallene vurdert i artikkelen etter ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health), noe som avviker fra dette prosjektets definisjon av effekt som symptomreduksjon. Likevel er både undersøkt pasientgruppe og behandling av høy relevans. 11 2.3 Kvalitativt forskningsintervju For å besvare problemformulering har det blitt benyttet en avdekkende kvalitativ metode i form av forskningsintervjuer. Ved å bruke en kvalitativ forskningsmetode kan man tilegne seg kunnskap og forståelse for enkeltindividets subjektive erfaringer og holdninger ift. et gitt fenomen (26). I dette studiet blir den enkelte fysioterapeuts kunnskap og kompetanse knyttet til undersøkelse og behandling av pasienter med PVD kartlagt gjennom fire semistrukturerte forskningsintervju av fysioterapeuter i Esbjerg kommune. Intervjuene ble gjennomført i tidsperioden fra 7. april - 23. april 2014, og skulle forsyne prosjektet med rådata som ble forutsatt representative for fysioterapeuter i Danmarks kunnskap om og kompetanse med den aktuelle pasientgruppen. En kvalitativ forskningsmetode innebærer en fenomenologisk- og en hermeneutisk tilnærming, hvor forståelsen av fenomenet, heller enn forklaringen på dette, er i fokus (1). I tråd med en fenomenologisk tilnærming, er hovedfokuset på fysioterapeutenes opplevelse av egen kunnskap og kompetanse, og ikke selve den vestibulare dysfunksjonen eller behandlingsmetoden. Ved at intervjuobjektene gir en beskrivelse av deres vurderinger og opplevelser av fenomenet vil man få en innsikt i deres menneskelige erfaring. Den kvalitative forskningsmetoden bygger også på hermeneutikk, som innebærer en fortolkning av de beskrevne fenomener (27). Dermed vil det også bli foretatt en tolkning av fysioterapeutenes beskrivelser. I dette prosjektet har fortolkningen skjedd gjennom en analyse av innsamlet data. Videre er det på bakgrunn av analysen foretatt en vurdering av kompetansenivået. 2.3.1 Utvelgelse av intervjuobjekt I en kvalitativ undersøkelse finnes det ingen standard for utvelgelse av informanter (27). I dette prosjektet benyttes tilfeldig stikkprøve som utvelgelsesmetode, som innebærer at objektene blir tilfeldig utvalgt fra en veldefinert gruppe (28). Inklusjon- og eksklusjonskriteriene for denne gruppen angis i Tabell 2.6. I tråd med definisjon av fysioterapeuter i Danmark, ekskluderes fysioterapeuter med spesialisering på det aktuelle området samt fysioterapeuter som arbeider i spesialisthelsetjenesten. For å sikre innblikk i kompetanse med den aktuelle spesifiserte pasientgruppen, ble det satt opp kriterier som forholdt seg til den (Tabell 2.7). 12 Inklusjonskriterier Eksklusjonkriterier Erfaring med minimum 1 pasient med PVD Spesialisering innenfor det aktuelle området Praktiserende i Esbjerg kommune Praktiserende i spesialisthelsetjenesten Tabell 2.6. In- og ekslusjonskriterier for intervjuobjektene Inklusjonskriterier Eksklusjonskriterier Yrkesfør alder (18-65) Befinner seg i den akutte sykdomsfasen Diagnostisert (legelig eller fysioterapeutisk) med PVD Tabell 2.7. In- og eksklusjonskriterier for pasientene. Det var viktig at fysioterapeutene som ble intervjuet, ble tilfeldig valgt, og at deres kunnskap og kompetanse innenfor området ikke var kjent på forhånd. En tilfeldig utvelgelse sikret en bred og variert gruppe av intervjuobjekter, og kontakt med fysioterapeuter med ulik faglig bakgrunn. Fysioterapeuter fra samme klinikk ble utelukket i intervjuet, da disse muligvis deler erfaringer med hverandre og dermed også har lignende prosedyrer ved undersøkelse og behandling av pasientgruppen. Tilfeldig utvelgelse ga redusert sjanse for at dette skulle inntreffe. Prosessen med å finne aktuelle fysioterapeuter bestod av flere trinn. I starten ble søkemotoren Google benyttet for å lokalisere fysioterapiklinikker i Esbjerg kommune. Den videre utvelgelsen skjedde ved bruk av RAND-funksjonen i Microsoft Excel, som foregikk ved at klinikkene ble tildelt hvert sitt respektive tall og at programmet videre tilfeldig plukket ut fire av disse som da representerte en spesifikk klinikk. Ved avslag eller manglende respons fra potensielle intervjuobjekter, ble det tatt kontakt med neste klinikk på listen. 2.3.3 Utarbeiding av intervjuguide Det ble utarbeidet en semistrukturert intervjuguide som inneholdt spørsmål inndelt etter tema (Bilag 3). Overordnet består intervjuguiden av to hovedtemaer som er vekselsvis gjennomgående i intervjuet: fysioterapeutens erfaring og kompetanse med den aktuelle pasientgruppen, og fysioterapeutens kjennskap til og kunnskap omkring vestibular behandling til denne pasientgruppen. Hovedtemaene er direkte knyttet mot problemformuleringen. Videre blir det tatt opp flere undertemaer: tema 1 “Den typiske pasient”, tema 2 “Fysioterapeutisk 13 undersøkelse og diagnostisering”, tema 3 “Behandling”, tema 4 “Vurdering av effekt”, tema 5 “Klinikkens behandlingsprosedyrer”, tema 6 “Egen opplevelse av erfaringsbasert kompetanse” og avslutningsvis tema 7 “Egen opplevelse av faglig kompetanse” (bilag 3). Den gitte rekkefølgen på undertemaene tar utgangspunkt i fysioterapeutens evne til erindring og legger opp til at han/hun dermed vil gjenskape den spesifikke pasientsituasjonen. Dette er i tråd med det kvalitative forskningsintervjuets formål og en fenomenologisk tilgang ved at man får en beskrivelse av fysioterapeutens subjektive erfaringer og opplevelser (27). Rekkefølgen på de spesifikke spørsmålene er valgt for å få en naturlig progresjon mot å utforske de forskjellige aspektene ved emnet, og dermed komme godt omkring dette. Åpne spørsmål gir intervjuobjektet anledning til å snakke bredt innenfor temaet, men kontinuiteten i spørsmålene sikrer at han/hun holder seg innenfor hovedtemaene. Det var nødvendig å tilføye noen supplerende spørsmål som knyttes direkte til vestibular rehabilitering som behandlingsmetode, da det på forhånd var uvisst om intervjuobjektene hadde kjennskap til dette. 2.3.4 Gjennomføring To gruppemedlemmer (intervjuer og observatør) og intervjuobjektet deltok i intervjusesjonen. Gruppemedlem 1 hadde rolle som intervjuer, noe som innebar å opprettholde systematikken i intervjuet. Gruppemedlem 2 fungerte som observatør og supplerte også med eventuelle oppfølgende spørsmål der hun så behov for dette. Rollefordelingen ble opprettholdt ved samtlige intervjusesjoner. Rollen som intervjuer ble alltid fylt av samme gruppemedlem. Formålet med dette var at kvaliteten på intervjuet skulle bedres ved at gruppemedlem 1 fikk tiltagende erfaring i rollen sin. Grunnen til at antallet gruppemedlemmer som deltok pr. intervjusesjon var begrenset til 2, var for at intervjuobjektet ikke ville få for mange personer å forholde seg til. På denne måten unngår man også at intervjuobjektets beskrivelser blir farget av at han/hun føler seg angrepet og inntar en forsvarsposisjon (29). I forkant av intervjusesjonen ble det gitt en kort presentasjon av prosjektet og dets representanter før samtykkeerklæringen (bilag 4) ble underskrevet. På dette tidspunkt ble også opptakelsen på bånd satt i gang. Deretter ble intervjuobjektet løpende introdusert for de ulike undertema og spurt de tilhørende frie og semistrukturerte spørsmål, noe som skulle lede til ukjent eller uventet data (30). 14 2.3.5 Databearbeiding Databearbeidingsprosessen tok til umiddelbart i etterkant av samtlige intervjusesjoner, og bestod av flere faser. I denne fasen av prosjektet var det fokus på systematikk og metodisk analyse, med bakgrunn i Kvales deduktive analysemetode på tre nivåer (27). Ved å benytte en kjent metode for analysestrategi, forenkles arbeidsprosessen samtidig som det blir sikret fullstendighet i analysens innhold. 2.3.6 Transkribering Den første delen av prosessen med å bearbeide de innsamlede data, bestod av en transkripsjon av de respektive intervjuene. Ved transkribering fremstilles beskrivelser av gitte fenomener, som intervjuobjektene gir. Dermed etterstreber man en objektivitet sett gjennom subjektiviteten (27). Gjennom å foreta visse systematiske grep, sikres dermed validitet og reliabilitet ved transkriberingen av hver enkelt intervju. Ved hver transkripsjon er det utnevnt en hovedtranskribent og en kontrollør. Det ble sikret en nøytral hovedtranskribent, ved å utnevne denne oppgaven til et gruppemedlem som ikke har deltatt på intervjuet. Slik ble det sikret en fremstilling av rådata som ikke inneholdt tolkninger av non-verbale uttrykk. For å høyne validiteten på transkripsjonene, ble disse deretter gjennomlest av en kontrollør som hadde deltatt i intervjusesjonen. Et sett med skriftlige retningslinjer ble utarbeidet for å sikre reliabilitet i transkripsjonen. Disse inkluderte at “mumling” og emosjonelle reaksjoner ble behandlet på en bestemt måte. Mumling ble markert med tidspunkt, slik at flere kunne gjøre forsøk på å tolke hva som ble sagt. Ettersom kontrolløren alltid var tilstede under intervjusesjonen, økte dette sannsynligheten for at innholdet ble forstått. Der forsøket mislyktes, samt ved småsnakk, ble frasene utelatt. Der hvor det var gitt utrykk for emosjonelle reaksjoner, ble disse formulert som lydord i parentes. Dette ble også benyttet ved lyder uttrykket i forbindelse med manglende konsentrasjon og usikkerhet. 2.3.7 Metode for analyse av intervju Med utgangspunkt i Kvales deduktive analysemetode som foregår på tre nivåer, ble det utarbeidet et analyseskjema (bilag 5). Analyse av rådata innebærer at man har utarbeidet temaer, og har noen klare teorier rundt disse. Ved de ulike analysenivåene ble det videre benyttet et utvalg av Kvales analysemetoder: meningskondensering, meningsfortolkning og meningskategorisering. En slik analyse som tar utgangspunkt i flere metoder, kan kalles en Ad Hoc meningsgenerering (27). I det første nivået, selvforståelsesnivået, ble det gjort et forsøk på å fremstille intervjuobjektets egen oppfatning av de ulike fenomener. Hvor man tilstreber en objektiv fremstilling av intervjuobjektets subjektivitet. Ved å gjenfortelle 15 intervjuobjektets formuleringer i mer konsise setninger, har innholdets mening blitt belyst som unike analyse-enheter. Det overordnede formålet med meningskondensering er å få en klarere oversikt over intervjuets innhold. Kvales neste nivå for analysen, common-sense, har til formål å trekke mer generell kunnskap om intervjuets innhold for å berike og utvide intervjuobjektets utsagn (27). Her fremstilles en subjektiv oppfatning av intervjuobjektets temaer, formulert som korte setninger. Denne prosessen har elementer av meningskategorisering. Meningskategorisering gir en mer åpenbar oversikt over forekomsten av fenomener i intervjuet. Det ble supplert med en oversikt som tok utgangspunkt i de temaer som allerede var utarbeidet i intervjuguiden, og kategoriserte her innholdet etter disse. Her så man det som nødvendig å legge til en ekstra kategori, “andre temaer”, (tema 8) da intervjuobjektenes beskrivelser berørte temaer utenfor det undersøkte område. Temaet “ift. egen opplevelse av erfaringsbasert- og faglig kompetanse” ble i analyseskjemaet til henholdsvis tema 6 vedrørende erfaringsbasert kompetanse og -7 vedrørende faglig kompetanse. Faglig kompetanse referer her til fagkunnskap. Hver kategori hadde sitt respektive tall, som ble notert kronologisk i en egen kolonne i analyseskjema (Bilag 5). Svarene ble også vurdert i forskjellige kompetansenivå etter hvorvidt de beskrev en tilstedeværende kompetanse, en mangel på kompetanse eller mangel på relevans (A, B eller C). Noen metodiske kriterier ble satt for kategorisering på de ulike kompetansenivåene. Bakgrunnen for å gjøre en slik vurdering er den teoretiske referanserammen som omhandler den aktuelle pasientgruppen og VR som behandling. For at et utsagn skulle bli kategorisert til et kompetansenivå A, måtte intervjuobjektet gi et direkte uttrykk for kompetanse. På bakgrunn av det teoretiske grunnlaget, skal man kunne identifisere når utsagnene gjenspeiler en forståelse for mekanismer bak lidelse og behandling av pasientgruppen. Et utsagn som ikke utrykker en slik forståelse, vil kategoriseres til et kompetansenivå B. Et slikt utsagn er typisk nektende. Er utsagnet derimot klart ikke-relevant og omhandler en annen diagnose, blir det betegnet som et utrykk for kompetansenivå C. 16 Nr A B C 1 6 5 1 2 15 5 6 3 9 7 6 4 4 3 1 5 - 4 - 6 6 6 1 7 6 12 3 8 SUM 46 42 18 10 Tabell 2.10: Bearbeiding for intervjukategorisering. Som et siste steg i prosessen ble det forsøkt å bringe analyseenhetene opp i en større enhet, og knyttet dem opp mot det teoretiske rammeverket. Kvale kaller dette nivået for det teoretiske nivået, og påpeker at dette nivået befinner seg over de to foregående nivåer (27). Her ble det foretatt en meningsfortolkning hvor man går dypere i intervjuobjektets utsagn, og finner meningsrelasjoner som ikke er direkte og umiddelbart synlige. 2.4 Etikk Under arbeidet med prosjektet ble det benyttet formelle forskningsetiske retningslinjer i “Lov om videnskabsetisk behandling af sundhedsvidenskabelige forskningsprojekter”, ettersom prosjektet involverer levendefødte menneskelige individer (31). Retningslinjene er utformet for å beskytte intervjuobjektene i forbindelse med intervjuet. Dette innebærer blant annet at det ble gitt samtykke, både muntlig og skriftlig angående deltakelse i intervju. Ved første kontakt med intervjuobjektet, via telefon, ble det samtykket til deltakelse. Dette ble senere bekreftet skriftlig via signering av en samtykkeerklæring etter gjennomlesning av intervjubekreftelsen (Bilag 6) hvor det bla. fantes spesifisering av intervjuets varighet, sted, tidspunkt og informasjon om bruk av båndopptaker. I tråd med Helsinkideklarasjonens beskrivelser av opprettholdelse av konfidensialitet (32), ble intervjuobjektene anonymisert i forhold til offentligheten. Eksempelvis ble det opprettholdt diskresjon ift. informasjonsdeling innad blant de enkelte intervjuobjektene, samt sørget for å destruere lydfiler etter bruk. Visse 17 forskningsetiske forhåndsregler ble tatt under selve intervjusesjonen. For å hindre at intervjuobjektene følte behov for å innta en forsvarsposisjon, idet det ble stilt spørsmålstegn ved fysioterapeutens egen kompetanse, ble det benyttet både verbale og nonverbale kommunikasjonsstrategier. Spørsmålene ble stilt med bruk av et mildt toneleie, og avslappet kroppspråk. 3.0 Teori VR er en behandlingsmetode innen fysioterapi for pasienter som plages av svimmelhet (33). Wilhelmsen, Molvær og Goplen definerer svimmelhet i Fysioterapi for pasienter med svimmelhet som uttrykk for en subjektiv opplevelse av at verden eller en selv er i bevegelse på en eller annen måte (34). Svimmelhet er ikke karakterisert som en sykdom, men som et symptom, som videre kan ha mange årsaker. Det oppstår ofte som en følge av en forstyrrelse i kroppens balanse-/likevektsapparat (35). Svimmelhet kan deles opp i noen hovedgrupper, hvorav de tre viktigste er: vertigo (følelsen av at du selv eller rommet er i bevegelse), lett i hodet (følelsen av å være i ferd med å svime av), ustø (følelsen av å være ustø når du går, og at du kanskje må ta et ekstra steg for å holde balansen) eller andre årsaker (angst, frykt, synsforstyrringer, medisinbruk, diabetes) (36). Det er svært mange lidelser hvor pasienten oppgir svimmelhet som symptom, herunder de vestibulare lidelsene (34). Det er dermed aktuelt å ha kjennskap til mekanismer og tilhørende anatomi relatert til symptomet, dersom vi skal kunne vurdere intervjuobjektenes kompetanse med pasientgruppen. Wilhelmsen, Molvær og Goplen peker på i Svimmelhet og vestibulære sykdommer at balansesystemet har som mål å opprettholde postural kontroll, og at dette systemet inkluderer det vestibulære systemet, muskel- og skjelettsansene (det proprioceptoriske systemet) og synet (34). Videre angis vestibularsystemets tre deler: det perifere sensoriske apparatet, sentrale integreringsprosesser og systemer som styrer motorisk aktivitet. Dette prosjektet omhandler perifere lidelser, lokalisert i det indre øret. 3.1 Vestibulære dysfunksjoner Det indre øret inneholder øresneglen (cochlea), forgården (vestibulum) og de tre bueganger (labyrinten) (Bilde 3.0). I øresneglen finner man sanseceller som stimuleres av lyd, og tre parallelle væskefylte kanaler, som hver inneholder ca. 15.000 sanseceller. Disse stimuleres når sansehårene beveges. Forgården og de tre buegangene utgjør likevektsansen. I forgården finner man to otolittorganer som registrerer tyngdekraften (37). Otolittene, utriculus og sacculus, er en geléaktig substans som inneholder noen små krystallkorn (38). Otolittene gir 18 nervesystemet beskjed om hodets stilling i forhold til en loddrett linje. Informasjonen fra otolittorganene er viktig med tanke på å kunne vite hva som er opp og ned samt for å kunne holde en oppreist stilling. På toppen av forgården finner man buegangene, som gir beskjed om hodets roterende bevegelser. Informasjon fra sansecellene i buegangene og otolitorganene går via sensoriske nervefibre i n.vestibulocochlearis (vestibularisnerven) til likevektsenteret i hjernestammen (37). Bilde 3.0 - Anatomi av øret Bildet er hentet fra: http://www.sansetap.no/voksne-horsel/om/horselssystemet/oret/ Forfatterene av Svimmelhet og vestibulære sykdommer utdyper at dersom denne informasjonen ikke står i samsvar med synet og proprioceptorer, blir hjernen “forvirret”. Dette kan skyldes at det vestibulare systemet ikke fungerer optimalt, f.eks. ved en skade eller sykdom i det indre øret, balansenerven eller dens forbindelse til hjernen. Ved dysfunksjon i en av komponentene i det vestibulare systemet, vil aktiviteten i vestibulariskjernene påvirkes og bli asymmetrisk. En slik patologi er tilstede ved alle de vestibulære sykdommene, og kjennskap til denne mekanismen er dermed en viktig del av fysioterapeutens kompetansegrunnlag ved undersøkelse og behandling av pasientgruppen (39). Fredrik Goplen ved Nasjonalt Kompetansesenter for Vestibulære Sykdommer beskriver patofysiologien bak vestibular dysfunksjon nærmere i ”Svimmelhet – diagnostikk og behandling” (40). Han påpeker at dysfunksjonen kan være av perifer eller sentral opprinnelse, og at den perifere dysfunksjon er forårsaket av en vestibular parese eller –irritasjon. En 19 vestibular parese vil påvirke de afferente stimuli som vestibulariskjernene mottar fra det indre øret, via balansenerven. Forandringen innebærer en reduksjon i aktivitet i samme sides kjerne samt en økt aktivitet på motsatt side. En parese vil være forårsaket av dysfunksjoner som vestibularis nevritt, tinningbensfraktur, labyrintitt, blødning/infarkt i labyrinten eller vestibular trykkfallsyke. Andre vestibulare dysfunksjoner som BPPV og Meniére Sykdom virker irriterende på balanseorganet og fører dermed til feilaktige registreringer til vestibulariskjernene (40). Asymmetrisk tonus i vestibulariskjernene er preget av fire klassiske symptomer: kvalme med brekninger, vertigo, nystagmus, og falltendens. Vestibulariskjernene har efferente forbindelser til ulike områder i hjernen, hjernebarken og ryggmarg, og er dermed koblet til symptomene man ser ved vestibulare sykdommer. På grunn av forbindelsen med brekningssenteret i hjernen, vil en vestibular dysfunksjon kunne gi kvalme og brekninger. Videre vil forbindelser til hjernebarken kunne påvirkes og dermed vil kontroll av balansen forringes og gi vertigo. Den oppreiste stilling er avhengig av forbindelser mellom vestibulariskjernene og ryggmargen, og derfor vil man kunne se falltendens ved en vestibular dysfunksjon (40). Disse fire symptomer kalles ”vertigokvartetten”, og det blir antatt at en fysioterapeut med kompetanse med pasientgruppen vil kjenne deler av kvartetten. Wilhelmsen, Molvær og Goplen forteller at de ulike lidelsene relatert til vestibular dysfunksjon kan kategoriseres etter hvor skaden er lokalisert (34). Ettersom pasientgruppen som undersøkes har en dysfunksjon av perifer opprinnelse, er det relevant å sette seg inn i de vanligste lidelsene relatert til PVD. Den vanligste årsaken til at en PVD oppstår er tilstanden BPPV, som kan beskrives som en anfallsvis stillingsavhengig svimmelhet (41). Svimmelheten skyldes at otolitter i buegangene løsner ved hodebevegelse. Dermed oppstår det større bølgebevegelser enn normalt inne i buegangen, noe som kan resultere i plutselige anfall med svimmelhet (42). Etiologien bak BPPV er usikker, men det blir antatt at dysfunksjonen har sammenheng med forandringer i balanseorganet i det indre øret. Svimmelheten oppstår som regel spontant når en person går fra liggende til sittende/stående posisjon (43). Av andre perifere vestibulære dysfunksjoner er det verdt å nevne vestibularis neuritt, bedre kjent som virus på balansenerven. Dysfunksjonen betegnes som hyppig og har en insidens på 3,5 pr. 100 000 personer pr. år (44). Ved denne lidelsen er balansenervens funksjon påvirket av et virus. Nervegrenen løper gjennom en trang kanal, og står dermed i fare for å bli 20 komprimert ved inflammatoriske tilstander og hevelse. Kompresjon av nerven vil videre føre til mangelfull funksjon (43). I likhet med vestibularis nevritt antas labyrintitt å kunne ha sammenheng med en virusinfeksjon, som resulterer i ensidig lammelse av det perifere balanseorganet (34). Dysfunksjonen oppstår med en betennelse i det indre øret, nærmere bestemt i likevektsorganet (45). Tilstanden kan ha sammenheng med hjernehinnebetennelse eller være et ledd i en generell bakteriell infeksjon eller virusinfeksjon (45). Som en siste dysfunksjon trekkes Mènières sykdom frem. Der hvor denne sykdommen skiller seg fra de andre er ved at det er fare for at tilstanden utbrer seg bilateralt med årene. På grunn av diagnostisk usikkerhet er det vanskelig å fastslå insidens og prevalens. Dog blir det antatt å være ca. 3.500 personer, svarende til 70 pr. 100.000 innbygger i Danmark, som utvikler denne sykdommen. Migrene er påvist å ha en sammenheng med tilstanden, men stress har vist seg å være en utløsende faktor på svimmelhetsanfall (46). 3.2 Vestibular rehabilitering Ettersom VR benyttes i tilfeller hvor en har diagnostisert hypofunksjon i likevektsorganet, er det relevant å se kjennskap til denne behandlingsmetoden som et uttrykk for kompetanse med den aktuelle pasientgruppen. VR bygger på de kompenseringsprosessene som setter inn ved dysfunksjon i det vestibulare systemet. Prosessene består av mekanismer som automatisk kobles inn når likevektsorganet settes ut av spill, og deles i en spontan og en dynamisk fase. Det er uklarheter rundt mekanismene i den spontane fase, men sannsynligvis spiller proprioceptoriske, kognitive og visuelle mekanismer en vesentlig rolle. Sykdomsforløpet er individuelt, da de to fasene overlapper hverandre, og inntrer i forlengelsen av hverandre. Hos noen vil kompenseringsprosessen ikke nå et optimalt nivå, men bli ufullstendig, og det kan i disse tilfellene være aktuelt med VR (33). Iflg. Wilhelmsen, Molvær og Goplen kan VR defineres som et tiltak bestående av øvelser som skal påvirke den normale kompenseringsprosessen fysiologisk og funksjonelt. Videre beskrives formålet med behandlingsmetoden, som inkluderer reduksjon av symptomer, reetablering av effektiv øye- hodekoordinasjon, bedre funksjon og skape trygghet hos pasienten. Tiltaket består av øvelser som skal påvirke en kompenseringsprosess via adaptasjon, habituering og substitusjon, og kan utføres under veiledning av fysioterapeut eller som hjemmeøvelser (33). Under øvelsene bør pasienten forsøke å frembringe svimmelhet slik at “feilsignaler” som da oppstår blir brukt til å fremkalle nevroplastisitet, hvor reorganisering 21 av et skadet nervesystem bidrar til å gjenopprette tapte eller nedsatte funksjoner. De nevrale endringene i vestibularsystemet, kalles for adaptasjon, og endringene er hovedsakelig knyttet til VOR (47). Ved en vestibular dysfunksjon vil reaksjonen på bestemte propriceptive og visuelle stimuli være forhøyet, grunnet et misforhold mellom stimuli og respons. Habituering omfatter reduksjon av en slik patologisk respons, gjennom gjentatt eksponering for provoserende stimuli (48). Det oppfordres til høy overførbarhet til dagligdagse aktiviteter på flere plan (33). Bruk av visuell og sensomotorisk input som substitusjon er viktig i starten av behandlingen, men pasienten bør også lære seg å stole på de gjenværende vestibulare signaler. Derfor bør øvelser etter hvert også foregå med redusert visuell og sensomotorisk input. Dette kan for eksempel gjøres ved at pasienten står på skumgummi og trener med lukkede øyne (49). Den vestibulookulære refleks har til oppgave å holde visuelle bilder stabilt på netthinnen, og påvirkes gjennom sanseinntrykk. En lege og en fysioterapeut, Cawthorne og Cooksey, utviklet allerede på 1940-tallet et øvelsesprogram for behandling av pasienter med vertigo og balanseproblemer. De opplevde at pasientene kunne oppnå større forbedring via øvelser enn via hvile. Øvelsene la opp til stadig progresjon (bilag 7) (50). De fleste klinikker som behandler pasienter med vestibulare dysfunksjoner bruker noen komponenter fra dette øvelsessystemet, og det blir i prosjektet derfor identifisert bruk av slike komponenter som uttrykk for kompetanse med pasientgruppen (48). 4.0 Resultater Dette avsnittet vil inneholde resultater fra litteratursøket samt de kvalitative forskningsintervjuene. 4.1 Presentasjon av resultater fra litteratursøk Litteratursøket resulterte i fire artikler. I PubMed fikk det første søket 444 hits. Etter filtrering ved bruk av databasens egne filter, ble antall hits redusert til 6. Ved gjennomgang av studienes abstract og på bakgrunn av prosjektets in- og ekslusjonkriterer, ble 2 artikler utvalgt til videre kritisk vurdering: The effect of vestibular rehabilitation on adults with bilateral vestibular hypofunction: A systematic review og Vestibular Rehabilitation (11, 9). Det første søket i Cinahl ga et høyt antall hits på hele 2798, men ble forkortet ved bruk av flere MeSH-termer og et filter; studiene skulle ikke være eldre enn 10 år. Dette resulterte i 26 22 artikler hvorav det etter gjennomlesning av titler og “abstract” gjensto 2 aktuelle for videre vurdering av kvalitet og relevans: Vestibular rehabilitation for unilateral peripheral vestibular dysfunction og Short-term effects of vestibular rehabilitation in patients with chronic unilateral vestibular dysfunction: a randomized controlled study (8, 10) I dette avsnittet vil det bli gitt en kort sammenfatning av hovedfunnene fra de 4 artiklene i evidensgrunnlaget, samt gjengi artiklenes resultater enkeltvis. 4.1.1 Presentasjon av hovedfunn fra litteratursøk Samlet konkluderer artiklene med at det er effekt av VR for pasienter med ulike former vestibulare dysfunksjoner. I behandling av BPPV bør det være størst fokus på de fysiske manøvrer, men VR kan også suppleres med god effekt. Ingen av artiklene rapporterer uønskede effekter/bivirkninger ved bruk av VR som behandlingsmetode. VR blir vurdert som en trygg og kostnadsbesparende form for behandling. 4.1.2 Artikkel 1: Vestibular rehabilitation for unilateral peripheral vestibular dysfunction Resultatene fra artikkel 1 (8), viser at det er en statistisk signifikant effekt av VR kontra kontroll eller ingen intervensjon. Unntaket er pasientgruppen med BPPV hvor fysiske manøvrer viste seg å ha best kortsiktig effekt. Det var ingen uønskede effekter av VR. 4.1.3 Artikkel 2: Vestibular rehabilitation Det blir i denne artikkelen presentert resultater som viser at noen pasienter med vestibular hypofunksjon ikke opplever bedring ved VR som behandlingsmetode . De understreker at dette kan ha sammenheng med at de underliggende mekanismene for ulike behandlingstyper til denne pasientgruppen er ukjent. Det er sterk evidens for bruk av VR som bruk av behandlingsmetode for de fleste typer av BPPV (9). 4.1.4 Artikkel 3: Short-term effects of vestibular rehabilitation in patients with chronic unilateral vestibular dysfunction: A randomized controlled study I denne artikkelen sammenligner forskerne to ulike grupper av pasienter med kronisk unilateral vestibular dysfunksjon: en behandlingsgruppe og en kontrollgruppe. Behandlingsgruppen har gjennomgått VR og kontrollgruppen fikk ingen form for behandling. Resultatene viste en hurtig forbedring av symptomer, balanse og postural stabilitet hos behandlingsgruppen. I kontrollgruppen var det ingen signifikante forbedringer i de nevnte 23 parameterne. Det er også verdt å merke seg at denne artikkelen påpeker at denne type behandling er trygg og lite økonomisk krevende (10). 4.1.5 Artikkel 4: The effect of vestibular rehabilitation on adults with bilateral vestibular hypofunction : A systematic review Denne systematiske oversiktsartikkelen tar for seg 14 studier og vurderer effekten av VR målt i International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). På kroppsfunksjonog anatominivået ble det påvist moderat bevis på at voksne med bilateral vestibular hypofunksjon forbedret blikkstabilitet og postural stabilitet som følge av VR. Når det gjelder deltagelsesnivået viste det seg å være utilstrekkelig antall studier inkludert for å kunne vurdere effekt (11). 4.2 Presentasjon av resultater fra de kvalitative forskningsintervjuene Fire danske fysioterapeuter i Esbjerg kommune har deltatt i intervjuet, hvor kjønnsfordelingen var 1:1. I dette avsnittet presenteres resultatene fra de fire semistrukturerte intervjuene. Først blir det gitt en kort presentasjon av hovedfunnene, som forholder seg til intervjuets overordnede hovedtema, samt problemformuleringen. Videre struktureres resultatene kronologisk etter tidligere beskrevne åtte kategorier utarbeidet fra intervjuguidens undertemaer. Tabell 4.1 er en oversikt over resultatene, og hvordan svarene er fordelt på de åtte undertemaer og ulike kompetansenivå. Resultatene vil bli understøttet med, og beskrevet på bakgrunn av intervjuobjektenes sitater. 4.2.1 Presentasjon av hovedfunn fra intervjuene Intervjuobjektene gir uttrykk for at de har manglende kjennskap til VR, da samtlige svarte “nei” på spørsmålet vedrørende dette. På bakgrunn av presentert data (Tabell 4.1) utrykker intervjuobjektene å ha kunnskap om og kompetanse i undersøkelse og behandling av den aktuelle pasientgruppen. Det er overvekt av kompetansenivå A i funnene. Resultatene viser også at de under intervjuseansen i stor grad berører andre temaer som ikke er relevant for problemformuleringen. 24 Tabell 4.1: Presentasjon av data 4.2.2 Den “typiske” pasient Det ble gitt 12 beskrivelser innen kategorien den” typiske” pasient, hvorav 6 beskrivelser ble vurdert til kompetansenivå A, 5 beskrivelser ble vurdert til kompetansenivå B og 1 beskrivelse ble vurdert til kompetansenivå C. Majoriteten av intervjuobjektene gir utrykk for at de har kompetanse innen å beskrive den typiske pasienten med vestibular dysfunksjon, både karakteristikker og typiske plager. Et intervjuobjekt beskriver den “typiske” pasient sine plager på følgende måte: “ ... kvalme og svimmelhet, anspent muskulatur. Eeh.. søvnproblemer faktisk, det kan være lys og lydfølsomhet og konsentrasjonsproblemer.” 4.2.3 Fysioterapeutisk undersøkelse og -diagnostisering I denne kategorien er alle tre kompetansenivåer representert, men med et overveldende flertall av beskrivelser vurdert til kompetansenivå A. Et intervjuobjekt presiserte viktigheten av anamnesen og forklarte hva en slik anamnese kan fortelle om sykdomsbildet. “Det er noe om hvordan de opplever svimmelheten (...) Så i hvilke situasjoner det kommer. Det kan ha så utrolig mange årsaker, svimmelhet…” 25 Et annet intervjuobjekt gir uttrykk for kompetanse innenfor den fysiske undersøkelse av pasientgruppen, og understreker at han vektlegger denne mest i undersøkelsen: “Det er helt klart den fysiske! Den fysiske test, altså hvis du får folk opp og stå, altså kikke på deres bevegelse, holdningsanalyse og sånne ting her som forklarer...” 4.2.4 Behandling Jf. Tabell 4.1, er beskrivelsene fra kategori 3 er oppimot jevnt fordelt mellom de tre kompetansenivåer. I denne kategorien ser man en tydelig tendens til at intervjuobjektene beskriver andre ikke-relevante pasientgrupper når de skal gjøre rede for kompetanse innen behandling, slik som her: “Gjør noe trening omkring det, både for, hva skal jeg si, hvis det er noe dysfunksjon rundt de øvre nakkeledd, så prøver vi selvfølgelig å behandle det, fordi mange ganger ser vi at det forsvinner noe hodepine, at det kommer noe bedring i det.” 4.2.5 Vurdering av effekt I likhet med foregående kategorier er det også her overvekt av beskrivelser som sees som uttrykk for tilstedeværelse av kompetanse innenfor vurdering av effekt hos den aktuelle pasientgruppen. 4.2.6 Klinikkens behandlingsprosedyrer Samtlige beskrivelser er et uttrykk for at det er total mangel på “felleskompetanse” ettersom det ikke finnes noen felles kliniske behandlingsprosedyrer i noen av de undersøkte klinikker. Ett av intervjuobjektene belyser dette i følgende sitat: “Vi har ikke noe felles her i huset, nei.” 4.2.7 Egen opplevelse av erfaringsbasert kompetanse I beskrivelsene fra kategori 6, kan man i tabell 4.1 se et skifte i den til nå tilstedeværende tendensen: det er ikke lengre overvekt av kompetansenivå A, men like stor forekomst av beskrivelser som er vurdert til kompetansenivå B. Videre ser man i tabellen at det kun er 1 beskrivelse som omhandler andre pasientgrupper. 26 4.2.8 Egen opplevelse av faglig kompetanse Godt over halvparten av beskrivelsene som omhandlet den aktuelle pasientgruppen, ble i kategori 7 vurdert som uttrykk for at intervjuobjektene vurderte seg selv til å ha mangel på faglig kompetanse med den pasientgruppen. Hvordan opplevelsen kommer til uttrykk, kan eksempelvis sees i beskrivelsen fra det det ene intervjuobjektet her: “Altså, som utgangspunkt, så er det en del år siden jeg ble ferdig på fysioterapeutskolen men da var det.. Jeg syntes det var veldig lite vi hadde med derfra. Og når man så ikke møter det i klinikken, så er det kanskje det..(…). Så jeg synes ikke jeg har noe særlig godt grunnlag for å arbeide med presis disse pasienter.” Ett annet intervjuobjekt er veldig tydelig på hvilken opplevelse den har av egen faglige kompetanse, når personen blir spurt om han/hun noen gang har følt at egen faglige kompetanse ikke har vært tilstrekkelig til den aktuelle pasientgruppen: “Helt sikkert! Helt sikkert!” 4.2.9 Andre temaer I intervjuet var det en forekomst på 10 beskrivelser som falt under kategorien “andre temaer”. Et eksempel er når et av intervjuobjektene kommer med egne overveielser vedrørende innholdet i fysioterapiutdannelsen: “ Jeg synes generelt utdannelsen er altfor bred (...) man når ikke å komme dypt nok i alle emnene. Fordi som fysioterapeut skal vi kunne alt om barn, voksne og gamle..” Et annet intervjuobjekt forteller på eget initiativ om egne interessefelt: “Og egentlig så har jeg hatt veldig mye interesse for selve stammen i kroppen, altså kraniet, hele ryggsøylen og bekkenet, så hele fundamentet i kroppen er nok der hvor jeg har mine største interesser.” 27 5.0 Diskusjon Resultatene fra litteratursøket har til hensikt å be- eller avkrefte antakelsen som lå til grunn for prosjektets formål. Ved å avdekke om det finnes tilstrekkelig evidens for behandlingsmetoden VR til pasienter med PVD, legges grunnlaget for å kunne besvare på hvorvidt det er samsvar mellom evidens og praksis innenfor fysioterapeutisk behandling av pasientgruppen. Det ble funnet at det er moderat til sterk evidens for bruk av VR til pasienter med vestibular dysfunksjon. Det ble også funnet at VR er superior som behandlingsmetode til pasientgruppen ovenfor kontroll (placebo), ingen behandling og annen behandling (operasjon, medisinering osv.). Funnene bekreftet dermed antakelsen som lå til grunn for prosjektet, om behandlingseffekten av VR. Resultatene fra intervjuene viste at fysioterapeuter i Danmark har kunnskap om og kompetanse i undersøkelse og behandling av yrkesføre pasienter med PVD, men at de ikke har kjennskap til VR. Det må i forbindelse med dette presiseres att fysioterapeutens kjennskap til VR ble vurdert som ett uttrykk for viten om og kompetanse med behandling av den aktuelle pasientgruppen, men ser ikke mangel på kjennskap med VR som ensbetydende med mangel på dette. 5.1 Ekstern validitet (resultatdiskusjon) I det følgende avsnittet blir det redegjort for validiteten i resultatene, fra henholdsvis litteratursøket og forskningsintervjuene. Resultatene blir sammenholdt med andre forskningsresultater innenfor det aktuelle området. I avsnittet vil det også bli gitt en beskrivelse av funn som ikke er direkte relevant for prosjektets problemformulering. 5.1.1 Evidensgrunnlagets eksterne validitet En god del av forskningsartiklene som vurderer effektene av VR, omhandler en eldre pasientgruppe. Ettersom det ble valgt å begrense pasientgruppen i dette prosjektet ved å ekskludere den geriatriske- og pediatriske pasient, ble antall relevante artikler følgelig redusert. På tross av et redusert antall artikler, viste samtlige av de inkluderte studiene positive effekter ved bruk av VR som behandlingsmetode. Forskningsartiklene som ble benyttet i dette prosjektet måler alle effekten av VR, men har ulike formål hvor det er variasjon i hvilken lidelse og hvilke effekter som er undersøkt. Lidelsene som er inkludert i artiklene er av perifer vestibular opprinnelse, og artiklene har dermed relevans for prosjektet (8-11). 28 Det samlede evidensgrunnlag består av systematiske oversiktsartikler og et randomisert kontrollert studie. Disse rangeres høyt i Levels of Evidence fra Oxford Centre for Evidencebased Medicine (18), som henholdsvis evidensnivå 1a, 1b og 2a. I studien av Hillier SL og McDonnell M, Vestibular Rehabilitation for Unlilateral Peripheral Vestibular Dysfunction (Review) (8), kan man peke på metodologiske utfordringer da over 50% av de inkluderte studiene er det høy risiko for bias pga. manglende- eller uklarheter omkring blinding. 25% av de inkluderte studiene i denne systematiske oversiktsartikkelen har også en såkalt selektiv rapportering hvor kun enkelte mulige utfall er beskrevet. Oversiktartikkelen benyttet The Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions som igjen bygger på PRISMAs prinspipper for vurdering av systematiske oversiktsartikler og meta-analyser. 5.1.2 Intervjuresultatenes eksterne validitet Det ble funnet lite forskning som omhandler kompetanse med undersøkelse og behandling av den aktuelle pasientgruppen hos danske fysioterapeuter, og det kan virke som et noe uutforsket felt. I følge forfatteren av artikkelen “Vestibulær Rehabilitering” finnes det dokumentasjon på at danske fysioterapeuter benytter elementer av VR (7). Det stilles videre spørsmålstegn ved at det er manglende kjennskap til VR blant fysioterapeuter i Danmark. Den nevnte dokumentasjonen inneholder påstander som samsvarer med resultatene fra dette prosjektet, og styrker dermed den eksterne validiteten. I likhet med prosjektet, omhandler dokumentasjonen pasienter med vestibulære dysfunksjoner. Det er vanskelig å generalisere resultatene fra intervjuene, da intervjuobjektene i en kvalitativ undersøkelsesmetode kommer med individuelle meninger, beskrivelser og erfaringer kun gjeldende for dem selv. Likevel kan det snakkes om en naturalistisk generalisering, som baseres på personlig erfaring og hvordan den, gjennom verbalisering, går fra å være taus kunnskap til eksplisitt proporsjonel kunnskap (51). Resultatene kan sees som et uttrykk for andre fysioterapeuters erfaring, og dem sees derfor som overførbare. Resultatene inneholdt et uventet funn da fysioterapeutene hadde en egen opplevelse av manglende kunnskap om og kompetanse med vestibular dysfunksjon, på tross av at de hadde høyt kompetansenivå på undersøkelse og behandling av pasientgruppen. 29 5.2 Intern validitet (diskusjon av metode) Den kvalitative forskningsmetoden fremstiller subjektive beskrivelser av gitte fenomener, og det er derfor naturlig å tenke at resultatene er valide (51). Resultatene omhandler intervjuobjektenes beskrivelser av fenomenene, og er dermed en fremstilling av deres sannhet. En definisjons- og innholdsbasert validitet må være tilstede for at et prosjekt kan fremstå som troverdig (52). Validiteten er knyttet til metodiske valg i forkant av-, under- og i etterkant av undersøkelsen. I det påfølgende avsnittet vil metodevalg bli diskutert i forhold til prosjektets validitet og reliabilitet, og hvorvidt prosjektets metodiske valg har vært gunstige for funnenes samsvar med prosjektets hensikt. 5.2.1 Prosjektets validitet og reliabilitet Prosjektets validitet er avhengig av flere metodiske forhold, deriblant mangfold av data i prosjektet, noe som kan sikres ved at man forsøker å avdekke ulike aspekter ved et gitt fenomen (27). Det ble utarbeidet en intervjuguide, med hoved- og undertema, hadde til hensikt å favne det vesentlige forholdet ved fenomenet. Denne prosessen krevde at gruppemedlemmene hadde tilstrekkelig kunnskap om det fagområdet som skulle undersøkes. For å sikre den definisjonsbaserte validiteten, ble det derfor brukt tid på å sette seg inn i teori vedrørende det aktuelle fagområdet. Det ble unnlatt å sende intervjuguiden til gjennomsyn av intervjuobjektene. Dette for å sikre at intervjuobjektenes beskrivelser skulle være et uttrykk for deres reelle kompetanser, og ikke en kunnskap de hadde tilegnet seg i forkant av intervjuet. Dermed kunne man sikre at funnene var i tråd med hensikten for undersøkelsen og høyne prosjektets validitet. På en annen side kan dette ha ført til at intervjuobjektene var uforberedt på de ulike undertemaene. Dersom de hadde sett intervjuguiden på forhånd, ville det vært større rom for at den reelle kunnskapen fikk komme til overflaten, ettersom prosessen med å forberede hvordan man kan formidle egen kompetanse krever tid. Fra dette perspektivet, kan valget sees som en systematisk feil som kan ha påvirkning på prosjektets validitet. Det ble foretatt valg i forbindelse med utvelgelse av intervjuobjekt, som var av betydning for prosjektets innholdsbaserte validitet. Utvelgelsesprosessen baserte seg på tilfeldig stikkprøve, og intervjuobjektene ble dermed tilfeldig valgt fra en veldefinert gruppe. På tross av utarbeidete gitte kriterier for in- og eksklusjon, var det mangel på presisering av dette ved første kontakt med intervjuobjekt 1. Det ble dermed en minsket sannsynlighet for at dette intervjuobjektet kunne komme med relevante data. Kvale peker på viktigheten av å velge ut 30 respondenter som kan svare mest mulig utfyllende på spørsmålet. En slik tilfeldig feil, kan dermed være svekkende for prosjektets innholdsmessige validitet (27). Under intervjusesjonen ble det benyttet båndopptaker for å sikre sensitivitet og oppmerksomhet fra forskerens side, og dermed øke den innholdsmessige validiteten. Det bør videre nevnes at under intervjusesjonen forekom tilfeller av “leding” i tilfeller hvor spørsmål måtte gjentas, forklares eller presiseres. Spørsmål 2 i intervjuguiden (bilag 3) kan sees som et ledende spørsmål, da det inneholder oppramsing og forslag til pasientgruppens typiske plager. Flere av intervjuobjektene refererte til nettopp denne oppramsingen i egen beskrivelse. Spørsmålet ble ikke fjernet eller endret i undersøkelsesfasen, og ettersom ledingen forekom på hvert intervju, kan den sees som en systematisk feil, med betydning for prosjektets reliabilitet. Det kan diskuteres om intervjueren i disse tilfellene aktivt bidrar til at intervjuobjektet får formidlet en reell kompetanse, eller om det er snakk om et bidrag til økt kompetansenivå. Forhold relatert til intervjuobjektenes beskrivelser, kan også knyttes til prosjektets interne validitet. Resultatene viser at intervjuobjektene tidvis gir beskrivelser av andre ikke-relevante pasientgrupper eller -temaer, og dermed bruker mindre tid på beskrivelser av kompetanse innenfor den aktuelle pasientgruppen. Beskrivelsene hvor intervjuobjektene ofte later til å ha kunnskap om og kompetanse med den aktuelle pasientgruppen, men i realiteten beskriver en annen, ikke-aktuell pasientgruppe kan føre til at et utsagn blir vurdert til et feilaktig kompetansenivå. Intervjuer bør guide intervjuobjektet tilbake til intervjuguidens temaer, for å sikre undersøkelsens innhold. Ettersom funnene fra intervjuet viser at denne forekomsten var relativt høy, kan det diskuteres hvorvidt intervjueren har oppfylt dette kravet. Samtidig tillater et semistrukturert intervju at intervjuobjektet kan inndra egne temaer, og at intervjueren skal oppfordre til nettopp dette. Ettersom spørsmålene ble formidlet skriftlig og muntlig under intervjusesjonen, er det en reell sannsynlighet for at det har oppstått misforståelser på bakgrunn av språkbarrierer, noe som påvirker prosjektets reliabilitet. Problematikken omkring språk gjør seg også gjeldende i etterkant av intervjuet, under databearbeiding (transkriberingen), i oversettelsen fra dansk til norsk. Når man oversetter mellom to språk, er det fare for at noe av innholdets mening, forsvinner i oversettelsen, ettersom alt ikke er mulig å si på alle språk (53). Det ble foretatt et bevisst valg om å utelate det som ble ansett som “mumling”, tomsnakk og uklarheter relatert til forstyrrelser (støy) fra transkriberingen. Ved å utelate elementer fra 31 lydfilen er det en fare for at disse elementene har et innhold som ikke blir tatt med til vurdering. På den annen side, ville en subjektiv tolkning av det som var oppfattet som støy, kunne ha ført til “falske” beskrivelser. Videre ble det valgt å ikke ettersendte transkriberingen til de enkelte intervjuobjektene, for gjennomsyn og kommentering, og utelot dermed sjansen for at denne systematiske feilen kunne rettes opp. Ved intervjuanalyse, foreligger det ikke noen allmenne forpliktende prinsipper, noe som gjør det vanskelig å bevise analysens objektivitet. Fordreide, overfladiske og ensidige tolkninger kan oppstå, noe som kan være vanskelig å bevise (52). Det vil derfor alltid være en mulighet for at meningstolkningen i analysen blir misvisende. Feilaktig vurdering av utsagn gi et skjevt bilde på kompetansenivået. 6.0 Konklusjon Basert på symptomreduksjon, viser litteratursøket at det er effekt ved bruk av VR som behandlingsmetode til pasienter med ulike former for vestibular dysfunksjon. Evidensgrunnlaget indikerer at behandlingsmetoden burde være kjent for fysioterapeuter i Danmark, og at den kan sees som et uttrykk for kunnskap om og kompetanse i undersøkelse og behandling av den aktuelle pasientgruppen. Hovedfunn fra kvalitative forskningsintervjuer, viser at fysioterapeuter i Danmark ikke har kjennskap til VR. Intervjuobjektene gir derimot utrykk for at de har kunnskap og kompetanse med den aktuelle pasientgruppen. Det konkluderes dermed at det er uvisst hvilken kunnskap og kompetanse fysioterapeuter i Danmark har med den aktuelle pasientgruppen. 7.0 Perspektivering Som nevnt i problembakgrunnen er det indikasjoner på en betydelig forekomst av svimmelhet relatert til vestibular dysfunksjon i befolkningen. Pasientene kan i dag oppsøke fysioterapeuten på eget initiativ, eller bli henvist fra egen lege. Det hersker en oppfattelse om at denne pasientgruppen sjelden henvises til fysioterapi (34). En henvisning fra lege til fysioterapeut vil bero på legens subjektive vurdering av behov for opptrening av muskelstyrke, balanse og koordinasjon. Videre er beskjeden de får under legebesøket ofte at de skal hvile og unngå bevegelse (54, 34), og det blir dermed unaturlig for pasienten å oppsøke en fysioterapeut med problemet. Samtidig ser man at bedringen ved disse lidelsene knyttes til at pasienten skal utfordres til bevegelse (54). Ettersom fysioterapeuten er ekspert på bevegelsesapparatet, vil det være hensiktsmessig at pasientene kommer i kontakt med denne faggruppen tidlig i sykdomsforløpet. Man kan dermed anta at trenden med manglende 32 henvisning til fysioterapi vil snu, og fysioterapeutene bør derfor være kompetent til å forsyne pasientgruppen med optimal undersøkelse og behandling. Det er i forbindelse med dette prosjektet ikke oppdrevet noen nasjonale kliniske retningslinjer for fysioterapeuter i Danmark ved undersøkelse og behandling for pasienter med PVD. Det er dermed uvisst hvilken kunnskap og kompetanse fysioterapeutene innehar pr. dags dato omkring den aktuelle pasientgruppen. Klare retningslinjer for fysioterapeuter kan bidra at til at den enkelte fysioterapeuten føler seg tryggere i møte med pasienten. Fysioterapeuten må kreve sin plass som behandler i forbindelse med disse lidelsene, ved å selv tilegne seg den nødvendige kunnskap om og kompetanse i undersøkelse og behandling av pasientgruppen. På denne måten kan fysioterapeuten få en nøkkelrolle i pasientgruppens behandlingsforløp, noe som igjen kan bidra til å optimere forløpet. Dersom pasienten utelukkende blir fortalt at de “må lære seg å leve med problemet”, og å unngå bevegelse, vil dette trolig påvirke pasienten også på aktivitets- og deltakelsesnivå. Tilstanden kan i disse tilfeller blir så plagsom at pasienten isolerer seg, med de følgene dette har for fysisk og psykisk helse og sosialt liv (33). I 2005 dekket folketrygden 300.000 tapte arbeidsdager relatert til pasienter med svimmelhet som hoveddiagnose (55), og det er dermed en samfunnsøkonomisk gevinst i å redusere sykefraværet hos pasientgruppen. Antall sykedager kan sees i sammenheng med lengden på sykdomsforløpet. Fremtidig forskning på området bør dermed se på hvorvidt fysioterapi som inkluderer optimal behandling, vil kunne forkorte sykdomsforløpet. Videre studier med samme formål som dette, bør undersøke en større gruppe av fysioterapeuter over et større geografisk område i Danmark, og dermed bygge prosjektet på et mer nasjonalt representativ data. 33 8.0 Referanser 1. Gaarder, J. Det er en uoverstemmelse mellom “kartet” i hodet og virkeligheten. Dagbladet [Internett]. 2014. [Lokalisert 2014 mars 15]. Tilgjengelig fra: http://www.dagbladet.no/2014/03/15/tema/pluss/helse/svimmelhet/svimmel/32312450/ 2. Ledin T, Kammerlind AS. Svimmelhet og balanseforstyrrelser. I: Bahr R, red. Aktivitetshåndboken - fysisk aktivitet i forebygging og behandling. [Internett]. Oslo: Helsedirektoratet; 2009 [Lokalisert 2014 apr 01]. Tilgjengelig fra: http://helsedirektoratet.no/publikasjoner/aktivitetshandboken-fysisk-aktivitet-i-forebyggingog-behandling/Sider/default.aspx 3. Neuhauser HK, Radtke A, von Brevern M, Lezius F, Feldmann M, Lempert T. Burden of dizziness and vertigo in the community. Archives of Internal Medicine. [Internett]. 2008 [Lokalisert 2014 mars 16];Oct 27;168(19):2118-24. Tilgjengelig fra: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18955641 4.. Balanselaboratoriet. Selvhjelpspakke for svimle - Hvor vanlig er svimmelhet? . Bergen: Balanselaboratoriet[Internett].2002 [Lokalisert 2014 mai 13]. Tilgjengelig fra http://www.balanselaboratoriet.no/en_vei_ut_av_svimmelheten/selvhjelpspakke/vanlig.html 5.Wilhelmsen K, Goplen F, Molvær OI. Svimmelhet og vestibulære sykdommer. Fysioterapeuten. [Internett]. 2002 [Lokalisert 2014 mars 17];7:11-14. Tilgjengelig fra: http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:0uLSiiJtEoUJ:fysioterapeuten.no/co ntent/download/449/4952/file/0702_Fagartikkel1.pdf+&cd=1&hl=no&ct=clnk&gl=no 6. Bekendtgørelse om uddannelsen til professionsbachelor i fysioterapi, LBK nr. 467 af 08/05/2013 7. Jørgensen T. Vestibulær rehabilitering. Geronto Geriatrisk Fagforum [Internett]. 2013. [Lokalisert 2014 mars 28]. Tilgjengelig fra: http://fysio.dk/Upload/graphics/PDF/Artikeltillaeg/vestibulaer_rehabilitering.pdf 8. Hillier SL, McDonnell M. Vestibular rehabilitation for unilateral peripheral vestibular dysfunction. Wiley online library. [Internett]. 2011 [Lokalisert 2014 mars 34 28];10.1002/14651858. Tilgjengelig fra: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD005397.pub3/full 9. Herdman SJ. Vestibular rehabilitation. Current Opinion Neurology. [Internett]. 2013 [Lokalisert 2014 mars 28];Feb;26(1):96-101. Tilgjengelig fra: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23241567 10. Giray M, Kirazli Y, Karapolat H, Celebisoy N, Bilgen C, Kirazli TC. Short-term effects of vestibular rehabilitation in patients with chronic unilateral vestibular dysfunction: a randomized controlled study. Archives of Physical Medicine & Rehabilitation. [Internett]. 2009 [Lokalisert 2014 mars 28];Aug;90(8):1325-31. Tilgjengelig fra: http://web.b.ebscohost.com.ez-son.statsbiblioteket.dk:2048/ehost/detail?sid=a2815751-fa544dba-94f3de6e9eec6ed3%40sessionmgr113&vid=1&hid=127&bdata=JnNpdGU9ZWhvc3QtbGl2ZQ% 3d%3d#db=c8h&AN=2010377610 11. Porciuncula F, Johnson CC, Glickman LB. The effect of vestibular rehabilitation on adults with bilateral vestibular hypofunction: A systematic review. Journal of Vestibular Research. [Internett]. 2012 [Lokalisert 2014 mars 28];22: 283-298. Tilgjengelig fra: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23302709 12. UC Syddanmark. Refleksjonsdokument for Modul 13 (valgfag). Esbjerg: UC Syd; 2014 13. Byung In Han, Hyun Seok Song, Ji Soo Kim. Vestibular Rehabilitation Therapy: Review of Indications, Mechanisms, and Key Exercises. [Internett]. J Clin Neurol: 2011[Lokalisert 2014 mai 15]; 7(4) S1. Tilgjengelig fra: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3259492/ 14. Bjørnlund KA. Disputas: Anne- Lise Tamber - Fysioterapi. [Internett]. UiO: Institutt for helse og samfunn Det medisinske fakultet. 2014 [Lokalisert 2014 mars 15]. Tilgjengelig fra: http://www.med.uio.no/helsam/forskning/aktuelt/arrangementer/disputaser/2014/tamber-annelise.html 15. Goplen FK. Svimmelhet - Diagnostikk og behandling. [Internett]. Bergen: Kompetansesenter for vestibulære sykdommer; 2009 [Lokalisert 2014 mars 30]. Tilgjengelig 35 fra: http://www.balanselaboratoriet.no/en_vei_ut_av_svimmelheten/veileder/Svimmelhet%20bok. pdf 16. National Center for Biotechnology Information, U. S. National Library of Medicine (NCBI.NLM). About PubMed Health. [Internett]. Maryland: NCBI.NLM: [Lokalisert 2014 mai 12]. Tilgjengelig fra: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/about/ 17. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Journals and databases: CINAHL. [Internett]. London: NICE: 2014 [Lokalisert 2014 mai 12]. Tilgjengelig fra: http://www.library.nhs.uk/help/resource/cinahl 18. Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (OCEBM) Levels of Evidence Working Group (Howick J et al.). The Oxford 2011 Levels of Evidence. [Internett]. Oxford: OCEBM; 2011 [Lokalisert 2014 mai 12]. Tilgjengelig fra: http://www.cebm.net/?o=1025 19. Store Norske Leksikon. Operator - IT, logikk. [Internett]. Trondheim: SNL; 2009 [Lokalisert 2014 apr 05]. Tilgjengelig fra: http://snl.no/operator/IT,_logik 20. Aasen SE. Medical Subject Headings (MeSH) oversettes til norsk. [Internett]. Oslo: Kunnskapssenteret; 2013 [Lokalisert 2014 mai 13]. Tilgjengelig fra http://www.helsebiblioteket.no/for-forskere/medical-subject-headings-mesh-oversettes-tilnorsk 21. Sundhedsstyrelsen. Litteraturvurdering. [Internett]. København: sundhedsstyrelsen.dk; 2012 [Lokalisert 2014 apr 27]. Tilgjengelig fra https://sundhedsstyrelsen.dk/da/sundhed/kvalitet-og-retningslinjer/medicinskteknologivurdering-mtv/litteraturvurdering 22. Sundhedsstyrelsen. Checkliste 1 - Systematiske oversigtsartikler og metaanalyser. [Internett]. København: sundhedsstyrelsen; 2010 [Lokalisert 2014 apr 27]. Tilgjengelig fra https://sundhedsstyrelsen.dk/da/sundhed/kvalitet-og-retningslinjer/medicinskteknologivurdering-mtv/litteraturvurdering/checkliste-1-systematiske-oversigtsartikler-ogmetaanalyser.aspx 36 23. Sundhedsstyrelsen. Checkliste 2 - Randomiserede kontrollerede undersøgelser. [Internett]. København: sundhedsstyrelsen; 2010 [Lokalisert 2014 apr 27]. Tilgjengelig fra: https://sundhedsstyrelsen.dk/da/sundhed/kvalitet-og-retningslinjer/medicinskteknologivurdering-mtv/litteraturvurdering/checkliste-2-randomiserede-kontrolleredeundersoegelser 24. Lund H. Kritisk vurdering af en oversigtsartikel. Forskning i Fysioterapi (1.årg.), s. 1-6. 2000. Parker Instituttet. 25. Sundhedsstyrelsen. Evidensniveauer og styrkegradering af anbefalinger. [Internett]. Sundhedsstyrelsen; 2001 [Lokalisert apr 22]. Tilgjengelig fra: https://sundhedsstyrelsen.dk/da/sundhed/kvalitet-og-retningslinjer/medicinskteknologivurdering-mtv/~/media/3E5E326CD6E54D609575282C73F9F9F2.ashx 26. Malterud K. Kvalitative metoder i medisinsk forskning -forutsetninger, muligheter og utfordringer. [Internett]. Ugeskr læger: 2005 [Lokalisert 2014 apr 3];167/22. s. 2377-2378. Tilgjengelig fra: http://ugeskriftet.dk/files/ugeskriftet.dk/artikel_5429.pdf 27. Kvale, S. Interview - en introduktion til det kvalitative forskningsinterview. København: Hanz reitzels forlag; 1997. 28. Lindahl M, Juhl C. Den sundhedsvidenskabelige opgave - vejledning og værktøjskasse. 2. utg. København: Munksgaard Danmark; 2010. 29. Malterud K. Kvalitative metoder i medisinsk forskning – en innføring. Oslo: TANO, 1996. 30. Kern-Hansen L. Dataindsamlingsmetoder. I: Kern-Hansen L, Jepsen RL, Hald S, red. Lærebog i arbejdsmiljø. København: Munksgaard Danmark; 2011. S. 109 31. Lov om videnskabsetisk behandling af sundhedsvidenskabelige forskningsprojekter. Lov nr. 593 af 14/06/2011 32. WMA. WMA Declaration of Helsinki - Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects. [Internett]. Helsinki: WMA; 2014 [Lokalisert 2014 mai 01]. Tilgjengelig 37 fra: http://www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/index.html 33. Wilhelmsen K, Molvær OI, Goplen F. Fysioterapi for pasienter med svimmelhet. Fysioterapeuten [Internett]. 2002 [Lokalisert 2014 apr 04];7:17. Tilgjengelig fra http://fysioterapeuten.no/Fag-og-vitenskap/Fagartikler/Fysioterapi-for-pasienter-medsvimmelhet 34. Wilhelmsen K, Goplen F, Molvær O I. Svimmelhet og vestibulære sykdommer, Fysioterapeuten. [Internett]. 2002 [Lokalisert 2014 mars 17];7:11-14. Tilgjengelig fra: http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:0uLSiiJtEoUJ:fysioterapeuten.no/co ntent/download/449/4952/file/0702_Fagartikkel1.pdf+&cd=1&hl=no&ct=clnk&gl=no 35. Norsk Helseinformatikk. Svimmelhet. [Internett]. Trondheim: NIH; 2013 [Lokalisert 2014 mars 20]. Tilgjengelig fra: http://nhi.no/sykdommer/hjernenervesystem/symptomer/svimmelhet-1269.html 36. Della-Morte D, Rundek T. Dizziness and Vertigo. I: Paciaroni M, Agnelli G, Caso V, Bogousslavsky J, red. Manifestations of stroke. Sveits.: Karger Medical and Scientific Publishers; 2012. S. 22. 37. Sand O, Sjaastad, ØV, Haug E, Bjålie JG. Menneskets anatomi og fysiologi. 2.Utgave. København: Gads Forlag; 2008. 38. Store Norske Leksikon. Øret. [Internett]. Trondheim: SNL; 2011 [Lokalisert 2014 mars 28]. Tilgjengelig fra: http://snl.no/øret 39. Ledin T, Kammerlind AS. Svimmelhet og balanseforstyrrleser. I: Bahr R, red. Aktivitetshåndboken - fysisk aktivitet i forebygging og behandling. [Internett]. Oslo: Helsedirektoratet; 2009 [Lokalisert 2014 apr 01]. Tilgjengelig fra http://helsedirektoratet.no/publikasjoner/aktivitetshandboken-fysisk-aktivitet-i-forebyggingog-behandling/Sider/default.aspx 40. Goplen FK. Svimmelhet - Diagnostikk og behandling. [Internett]. Bergen: Kompetansesenter for vestibulære sykdommer; 2009 [Lokalisert 2014 mars 30]. Tilgjengelig fra: 38 http://www.balanselaboratoriet.no/en_vei_ut_av_svimmelheten/veileder/Svimmelhet%20bok. pdf 41. Norsk Helseinformatikk. Krystallsyke - benign posisjonell vertigo. [Internett]. Trondheim: NHI; 2013 [Lokalisert 2014 apr 02]. Tilgjengelig fra: http://nhi.no/sykdommer/hjernenervesystem/ulike-sykdommer/benign-posisjonell-vertigo-bppv-2415.html 42. Balanselaboratoriet. Svimmelhet - diagnostikk og behandling. [Internett]. Bergen: Balanselaboratoriet; 2011 [Lokalisert 2014 apr 02]. Tilgjengelig fra: http://www.balanselaboratoriet.no/en_vei_ut_av_svimmelheten/veileder/bppv.html 43. Norsk Elektronisk Legehåndbok. Benign paroksysmal posisjonsvertigo BPPV. [Internett]. Trondheim: NEL; 2013 [Lokalisert 2014 apr 02]. Tilgjengelig fra: http://nevro.legehandboka.no/svimmelhet/benign-paroksysmal-posisjonsvertigo-bppv33905.html 44. Hansen S, Cayé-Thomasen P, Boesen J, Thomsen JC. Neuritis vestibularis. Ugeskrift læger [Internett]. 2008 [Lokalisert 2014 mars 23];170/21. Tilgjengelig fra http://ugeskriftet.dk/files/ugeskriftet.dk/artikel_4169.pdf 45. Store Norske Leksikon. Labyrintitt. [Internett]. Trondheim: SNL; 2009 [Lokalisert 2014 apr 03]. Tilgjengelig fra: http://snl.no/labyrintitt 46. Lægehåndbogen. Menières sygdom. [Internett]. København: Lægehåndbogen; 2012 [Lokalisert 2014 apr 03]. Tilgjengelig fra: https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/oere-naese-hals/tilstande-ogsygdomme/indre-oere/meni-res-sygdom/ 47. Møller AR. Neural Plasticity and Disorders of the Nervous System. Cambridge: University press; 2006. 48. Herdman SJ, Whitey SL. Treatment of vestibular hypofunction. I: Herdman, SJ, red. Vestibular rehabilitation. 2.utg. Philadelphia: F. A. Davis; 2000. S.399. 39 49. Horak FB, Shupert C. Role of the vestibular system in postural control. I: Herdman, S.J, red. Vestibular rehabilitation. 2.utg. Philadelphia: F. A. Davis; 2000. S.26. 50. Herdman SJ, Whitey SL. Treatment of vestibular hypofunction. I: Herdman, SJ, red. Vestibular rehabilitation. 2.utg. Philadelphia: F. A. Davis; 2000. S.397. 51. Jørgensen P S. Kvalitative meninger - som almengørelse af det konkrete. København: Hans Reitzels Forlag; 1997 52. Kvale, S. Det kvalitative forskningsinterview – ansatser til en fenomenologiskhermeneutisk forståelsesform. I: Brooch T, Karup K, Larsen P og Rieper O, red. Kvalitative metoder i dansk samfundsforskning. Lejerbosymposiet 1978, 2 utgave, 3. opplag. 53. Store Norske Leksikon. Oversettelse. [Internett]. Trondheim: SNL; 2014 [Lokalisert 2014 apr 29]. Tilgjengelig fra: http://snl.no/oversettelse 54. Feiring E. Bevegelse bra mot svimmelhet. Tidsskr Nor Legefor. [Internett]. 2010 [Lokalisert 2014 mai 14];130:1316. Tilgjengelig fra http://tidsskriftet.no/article/1990828/ 55. Balanselaboratoriet. Selvhjelpspakke for svimle - Hvor vanlig er svimmelhet? [Internett]. Bergen: Balanselaboratoriet [Lokalisert 2014 mai 13]. Tilgjengelig fra http://www.balanselaboratoriet.no/en_vei_ut_av_svimmelheten/selvhjelpspakke/vanlig.html Anvendt referansesystem: Vancouver. 40 9.0 Bilagsliste Bilag 1 – Artikkelvurdering Bilag 2 - Oversettelse av “abstract” Bilag 3 - Intervjuguide Bilag 4 - Samtykkeerklæring Bilag 5 - Analyseskjema Bilag 6 - Bekreftelse på intervju Bilag 7 - Cawthorne og Cookseys øvelsesprogram 41 Bilag 1 Checkliste 1: Systematiske oversigtsartikler og metaanalyser Forfatter, titel: Hiller SL, McDonnell M, Tidsskrift, år: Vestibular rehabilitation for unilateral peripheral vestibular dysfunction, Cochrane Library, 2011 Checkliste udfyldt af: Maiken L. Myren, Kari Bjordal, Marie Bjørneseth og Lone O. Lossius 1. Intern pålidelighed Evalueringskriterier I hvor høj grad er kriteriet opfyldt? 1.1 Er der en velafgrænset og relevant klinisk problemstilling? 1 1.2 Er der en beskrivelse af den anvendte metodologi? 1 1.3 Var litteratursøgningen tilstrækkelig 1 grundig til at identificere alle relevante undersøgelser? 1.4 Var undersøgelsernes kvalitet vurderet 1 og taget i betragtning? 1.5 Berører analysen alle potentielle positive og negative effekter af interventionen? 2 1.6 Var det rimeligt at kombinere undersøgelserne? 1 1.7 Kan analysens konklusion udledes fra den præsenterede evidens? 1 2. Overordnet bedømmelse af ANALYSEN/ARTIKLEN 2.1 I hvor høj grad forsøgte undersøgelsen at minimere bias? Anfør ++, + eller . 2.2 Hvis bedømt som + eller , i hvilken retning kan bias påvirke undersøgelsesresultatet? 2.3 Er analysens resultat direkte anvendeligt på MTV’ens patientmålgruppe? ++ ++ 1 Bilag 1 3. Beskrivelse af STUDIET 3.1 3.2 Hvilke typer studier inkluderes i oversigtsartiklen? (randomiserede kontrollerede forsøg RCT (RCT), kontrollerede kliniske forsøg (CCT), Kohorte, Case-control undersøgelser). Hvilke behandlinger (interventioner) er VR versus control (placebo, sham or taget i betragtning? usual care), VR versus other treatment ( e.g. pharamcological or surgical), VR of one type versus another form of VR. 3.3 Hvilke resultater (outcome) er anført? (fx gavnlige, skadelige). Those related to symptomatology (Dizziness, dysequilibrium or visual disturbance) or functional status (gait, activities of daily living ADL). Secondary outcome such as visual acuity or posturography. 3.4 Er der anført statistiske mål for usikkerheden? I hvilken retning gik den målte effekt? 3.5 Er potentielle confoundre taget i betragtning? (Dette er specielt vigtigt, hvis andre end RCTstudier er inddraget i oversigtsartiklen). 3.6 Hvad karakteriserer undersøgelsespopulationen? (køn, alder, sygdomskarakteristika i populationen, sygdomsprævalens). 3.7 Hvorfra er forsøgspersonerne rekrutteret? (fx by, land, hospital, ambulatorier, almen praksis, amt). Nei, ingen statistiske mål er brukt. Ikke relevant. Adults who live in the community under normal circumstances with symptomatic confirmed UPVD. Age range varied. In the hospital setting, pre and postoperatively. 4. GENERELLE KOMMENTARER Bilag 1: Artikkelvurdering av “Vestibular rehabilitation for unilateral peripheral vestibular dysfunction” etter sjekkliste 1 (22). 2 Bilag 2 Tittel Vestibular rehabilitation for unilateral peripheral vestibular dysfunction Forfatter Hillier SL, McDonnell M År 2011 Studiedesign Systematisk oversiktsartikkel Bakgrunn UPVD kan oppstå som et resultat av sykdom, traume eller postoperativt. Dysfunksjonen karakteriserer av symptomer som svimmelhet, visuelle forstyrrelser og balanseproblemer. Aktuell behandling inkluderer medisinering, fysiske manøvre og treningsregimer, de to sistnevnte felles kjent som VR. Formål Formålet er å vurdere effekten av VR i den voksne samfunnsdeltakende populasjonen av personer med symptomatisk UPVD. Søkemetoder Det ble søkt i Cochrane Ear, Nose abd Throat Disorders Group Trials Register, The Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), PubMed, EMBASE, CINAHL, Web of Science, BIOSIS Previews, CAmbridge Scientific Abstracts, ISRCTN og andre kilder for publiserte og ikke-publiserte forsøksartikler. Utvelgelseskriterier Randomiserte forsøk på voksne samfunssborgere med diagnosen symptomatisk UPVD. Det ble lett etter sammenligninger mellom VR kontra kontroll (placebo, osv.), annen behandling (ikke-VR, f.eks. farmakologisk) eller andre former for VR. De vurderte resultatmålene etter hyppighet og alvorlighetsgrad av svimmelhet og vusielle forstyrrelser, endring i balanseproblemer, funksjon eller livskvalitet, og mål på fysiologisk status med kjent funksjonell sammenheng. Datainnsamling og analyse Begge forfatterene hentet data og vurderte forsøksartiklene ift bias, hver for seg. Hovedresultater De ble inkludert 27 forsøk, som sammenlagt involverte 1668 deltakere. Forøkene adresserte effektiviteten av VR opp mot 3 Bilag 2 kontroll/falske intervensjoner, medisinske intervensjoner eller andre former for VR. Indivduelt og samlet viste data en statistisk signifikant effekt i fordel av VR over kontroll eller ingen intervensjon. Untaket var når bevegelsesbasert VR var sammenlignet med fysiske manøvre for BPPV, hvor sistnevnte viste seg overlegen i kortsiktig helingsrate.Det var ikke report om noen uønsket/skadelige effekter. Forfatterens konklusjoner Det er moderat til sterk evidens for at VR er en trygg og effektiv behandling for UPVD, basert på et antall av høykvalitets randomiserte kontrollerte forsøk. Det er moderat evidens for at VR gir en reduksjon av symptomer og en moderat forbedring i funksjon. Likevel, er det evidens for at den diagnose spesifikke gruppen av BPPV, er fysisk manøvre mer effektivt på kortere sikt enn øvelsesbasert VR, selvom en kombinasjon av disse to er effektivt for en mer langsiktig funksjonell forbedring. Det er ikke tilstrekkelig evidens for å skille mellom de forskjellige typer av VR. Bilag 2: Oversettelse av “abstract” 4 Bilag 3 Intervjuguide I forhold til den” typiske” pasient med vestibular dysfunksjon 1. Hvem er den “typiske” pasient med vestibular dysfunksjon? 2. Hva er de typiske plagene til pasientgruppen, ut fra deres egen opplevelse? F. eks kvalme, svimmelhet, anspent muskulatur, angst osv. I forhold til den fysioterapuetiske undersøkelse og -diagnose av den “typiske” vestibulære pasient 3. Hvilke spørsmål anser du som anvendelig i anamnesen? 4. Hvilken undersøkelse samt spesifikke tester benyttet du i din fysioterapeutiske undersøkelse? 5. Hvilken fysioterapeutisk diagnose stilte du? 6. Hvilken del av undersøkelsen var utslagsgivende for den fysioterapeutiske diagnosen du stilte? 7. Hva opplevde du som pasientens hovedproblem? I forhold til behandling av“den typiske vestibulære pasient”: 8. Hvilken behandling benytter du hovedsaklig til den pasientgruppen? 9. Hvor langt behandlingsforløp har normalpasienten? 10. Ligger det noe faglig evidens til grunn for valg av behandling? 11. Har du kjennskap til Vestibular Rehabilitering? → Hvis ja: 11.a. Anvender du dette selv? 11.b. Hvilken sammenheng fikk du først kjennskap til denne behandlingsmetoden? 11.c. Hva vet du om evidens for bruk av denne behandlingsformen? 11.d. Hvilken oppfatning har du av utbredelsen av behandlingsformen i Danmark? I forhold til vurdering av effekten: 11. Hvilken effektmål bruker du i din behandling? 12. Kjenner du de fysiske og psykiske virkningsmekanismene bak behandlingen du benytter? 5 Bilag 3 I forhold til klinikkens behandlingsprosedyrer ved denne pasientgruppen: 13. Har dere noen felles kliniske retningslinjer/ felles forståelse ved behandling av pasienter med vestibular dysfunksjon? I forhold til egen opplevelse av erfaringsbasert og -faglig kompetanse: 14. Hvor sikker føler du deg på det fysioterapeutfaglige teorigrunnlaget ift. vestibulare lidelser? 15. Hvor sikker føler du deg på det fysioterapeutfaglige teorigrunnlaget som ligger til grunn for ditt valg av behandlingsmetode? 16. Har du noen gang følt at din faglige kompetanse ikke har vært tilstrekkelig ved behandling av denne pasientgruppen? 17. Hva skal til for at du henviser en slik pasient videre til en spesialist? 18. I forhold til egen erfaring, hvor sikker føler du deg på at din behandling er optimal? 19. Har du av egen interesse satt deg inn i dette emnet, evt hvilke kilder har du brukt? 6 Bilag 4 Samtykkeerklæring Utfylles før intervju. Samtykke vedr . intervju Jeg bekrefter herved, at jeg etter å ha mottatt ovenstående informasjon, såvel muntlig som skriftlig, samtykker til å delta i intervjuet. Dato : Underskrift: _____________________________________________________________ Navn: _____________________________________________________________ Tlf.: Mail adr.: _____________________________________________________________ 7 Bilag 5 Kategoriseringsvariabler: A - Tilstedeværelse av kompetanse B - Mangel på kompteanse C - Mangel på relevans D - Andre temaer 1- Den typiske pasient 2 - Fysioterapeutisk undersøkelse og -diagnostisering 3 - Behandling 4 - Vurdering av effekt 5 - Klinikkens behandlingsprosedyrer 6 - Egen opplevelse av erfaringsbasert kompetanse 7 - Egen opplevelse av faglig kompetanse 8 - Andre temaer Naturlig enhet Analyse på 3 nivåer Tema 1.1 - MB: vi starter litt med den typiske pasient; for deg, hvem, hvordan vil du forklare den typiske pasient med vestibular dysfunksjon? Selvforståelsesnivået: Han mener at pasienten har behov for behandling på symptomnivå. Han ser pasienten som en hodepinepasient eller svimmelhetspasient. 1b Det er litt vanskelig fordi jeg ser ikke riktig så mange som har primært det der problemet, jeg vil høyst sannsynlig se det med en sekundær ting, med en hodepineproblematikk, også har de en lille dysfunksjon underliggende, men det er jo typisk det der med svimmelhet og til tider hodepine som jeg ser. Ehm det er det jeg ser, må jeg innrømme. Så behandler jeg først for hodepine også finner vi ut av det den vei igjennom. 1.2 - MB: Hva er de typiske problemene til den her pasientgruppen? Jeg ser dem.. Altså at de ikke kan koordinere, de kan ikke finne, holde balansen og koordinere deres bevegelse innover trappegang og generell bevegelse, det er det Common-sensenivået: Behandling av symptomer, dysfunksjon som sekundært fokusområde. Det teoretiske nivået: Subjektiv vurdering av pasientens hovedproblem. Selvforståelsesnivået: Han mener hovedproblemet til pasientgruppen er ift. balanse og koordinasjon samt trappegang og generell bevegelse. Refererer til liten vestibular 1a, 1b, 1c 8 Bilag 5 jeg ser i allefall. Nå har vi ikke pokkers mange av dem her inne, det er ikke dem vi har flest av i hvertfall, så det er en meget lille gruppe jeg snakker utifra her, men, men typisk er det snakk om hodepine, det er oftest de som kommer hit. Altså spenningshodepine og derfra annenliggende patologi bak som er årsaken bak. pasientgruppe. Common-sensenivået: Et nyansert symptombilde som kan relateres til spenningshodepine. Forteller om mangel på pasienter med aktuell diagnose. Det teoretiske nivået: Patologien bak spenningshodepine 2.1 - MB: I forhold til den fysioterapeutiske undersøkelse og diagnose av en vestibular pasient, hvilke spørsmål anser du som anvendelige i anamnesen? I forhold til den dysfunksjonen her? Ja. Det er i hvor høy grad det påvirker dem i hverdagen og hva for noen situasjoner det er som er problemgivende, altså de som gir dem problemer i hverdagen også håndterer vi utifra det fordi her inne blir det mest at vi skal prøve å hjelpe folk videre og gi dem noen redskaper til å komme videre derfra, og det er jo ikke, hvis man går inn på andre situasjoner, så får de noe vanskelige kontekster hvor vi har, det er jo hverdagsrettede ting om vi skal kalle det her, at de kommer tilbake til deres hverdag så fort som mulig. Men det er mest det her hvor og når er det det er problematisk; er det konstant? Er det noe vi skal ha videre utbredt som ikke er i fysioterapeutens øyemed? Er det noen andre patologier bak det som kan gi den her dysfunksjonen? 2.2 MB: Hvilke undersøkelse/spesifikke tester benytter du i din fysioterapeutiske undersøkelse? Ikke i forhold til det her, da har jeg simpelthen ikke noen. Så vil det være, hvis jeg skal tenke og huske det ut ifra utdannelsen så er det DGI testen, den her dynamiske gait index, er det ikke det den heter? Det vil være den jeg bruker, men det er ikke ofte vi tar den i hendene og tar den hele med inn. Så vurderer jeg det som regel ut ifra timed up and go hvis det er eldre, ehm, Selvforståelsesnivået: Han mener at det viktigste i anamnese er å avdekke hvilke situasjoner som er vanskelig for pasienten. 2a Common-sensenivået: Pasientens oppfattelse av eget problem. Det teoretiske nivået: Pasientsentrert diagnostisering. Selvforståelsesnivået: Han vurderer selv ulike tester, men konkluderer selv at han ikke bruker noen spesifikke tester selv til pasientgruppen. 2b, 2a Common-sensenivået: Diskusjon rundt anvendelige tester til pasientgruppen. Det teoretiske nivået: 9 Bilag 5 går inn og ser på “Okei, er det noe her de ikke kan koordinere i deres bevegelse?”, “Er det et balanseproblem vi har med å gjøre?” Så kan jeg vurdere det på den måten, jeg bruker ikke noen spesifikk test på dem. Vurdering av spesifikke tester i undersøkelsen (Måleredskaper). 2.3 - MB: Når du har hatt denne type pasienter, hva slags fysioterapeutisk diagnose har du kommet frem til? Selvforståelsesnivået: Bruker MDT som diagnostiseringsverktøy. Konkluderer ofte med cervikal derangement, ser også apoplexiog whiplashpasienter. Uttrykker usikkerhet rundt hva vestibular dysfunksjon er. Fysioterapeutisk diagnose, da arbeider jeg ut ifra noe som heter MDT, altså mekanisk diagnostikk og terapi, også vil, i min forståelse så er sånn, da er dysfunksjon noe annet, men eeeh, i forhold til den her lidelse her så vil jeg komme frem til derangement av cervikal columna, som så kan være underliggende til at de har den her, det er jo mange ganger så er det jo også noen apoplexipasienter og noen senhjerneskader som kommer innom her. Eeeh, men derangement ser faktisk også dem som har problemer med, hvor vi kan se det på eeeh.. På vestibular, at de blir påvirket av, eller… Får lyst til å si whiplash også for jeg har sett noen av de, hvor de er svimmel. Nå er jeg ikke helt klar på diagnosen her som dere arbeider med, men, men den kan vi arbeide oss hen mot senere hvis det er. 2c, 2b Common-sensenivået: Manglende forståelse rundt det faglige teorigrunnlaget om vestibulære dysfunksjoner. Det teoretiske nivået: Diagnostiseringsverktøy og usikkerhet rundt vestibular dysfunksjon som diagnose. Selvforståelsesnivået: Mener at den fysiske delen av Det er helt klart den fysiske! Den fysiske test, undersøkelsen er viktigst i diagnostiseringen. altså hvis du får folk opp og stå, altså kikke på deres bevegelse, holdningsanalyse og sånne ting her som forklarer “Det er egentlig Common-sensenivået: Subjektiv vurdering av hva som er den her skal vi være oppmerksom på”. Hvis viktig i fysioterapeutisk vi tenker sånn ren anamnese, fysisk undersøkelse i forhold til undersøkelse, spesifikke tester, de her ting diagnostisering av pasientgruppen. her, så vil det være den som gir den første indikator på det. Var det ikke det Det teoretiske nivået: spørsmålet..? Diagnostisering 2a 2.5 - MB: Hva er det du selv har opplevd som pasientens hovedproblem? I den her pasientgruppen… 2a 2.4 MB: Hvilken del av undersøkelsen var utslagsgivende for den diagnosen du stilte? Selvforståelsesnivået: Han mener pasientenes hovedproblemer er manglende koordinasjon, svimmelhet og kvalme. 10 Bilag 5 Det som plager dem mest, men det er jo oftest det her med at de føler seg konfuse, altså de kan ikke koordinere bevegelsene, de er hele tiden svimle, det kan jo også være kvalme i forbindelse med det her, det er virkelig frustrerende for dem at de hele tiden er ukoordinerte og svimmel det er det jeg ser, så kommer nok hodepinen som nok den sekundære ting, vi ser ofte de her inne. 3.1 - MB: I forhold til behandling av den typiske vestibulare pasienten, hvilken behandling benytter du deg hovedsakelig av i den her pasientgruppen? Hvis vi tar utgangspunkt i den MDT som jeg snakket om, så vil jeg gå inn og arbeide sånn rent pasient, med øvelsesmessig, hvor de kommer inn selv og får behandling for den her derangement som de så har, også senere hen gå likeså stille bygge det på, hvis vi tar i forhold til hvis det er en reell svimmelhet eller noe som gjelder ubalanse eller noe i den duren. Likeså stille bygge på den her gentiles taksonomi hvor de får flere og flere oppgaver i forhold til deres givne omgivelser. Så kan jeg finne på noe man kan trene med dem, men det er ikke på det her området i privat praksis vi har så mange av disse her, og det er jo sånn det er, men altså når vi har de hodepinepasienter, sekundært tenker jeg de kommer inn med, så er det det jeg går inn og arbeider med. Eeeeh ja… Gå ut til trappen, få noen mennesker omkring dem, det er det som skal til. Common-sensenivået: Oppramsing av pasientenes primære og sekkundære problemer. Det teoretiske nivået: Symptom Selvforståelsesnivået: Tar utgangspunkt i MDT og behandler primært for derangement syndrom, videre ser han på svimmelhet og ubalanse og behandler dette via øvelser bygget på gentiles taksonomi. Common-sensenivået: Forklarer pasientgrupper og forteller om aktuell behandling til de ulike pasientgruppene. Forteller igjen om mangel på pasienter med aktuell diagnose. Det teoretiske nivået: Behandling av pasientgruppen 3.2 - MB: Med den her type pasienter, hvor langt behandlingsforløp pleier din type pasienter å ha? Selvforståelsesnivået: Behandlingsforløp har varighet på 2 uker til flere måneder. Åh, den er vanskelig (haha). Det veksler. Eeeh, alt fra 4 uker til… Ja, 2 uker til flere måneder, jeg kan ikke gi spesifikk scenario på det. Common-sensenivået: Har problemer med å sette tidsvarighet på behandlingsforløpet og angir et stort spenn. MB: Sånn ca? 3c 3a Det teoretiske nivået: 11 Bilag 5 Ca. ja, flere måneder, altså det er godt eller det ikke? (haha) 3.3 - MB: Ligger det noe faglig evidens til grunn for valg av din behandling? Igjen, det er sånne sekundære ting, det som, som det når jeg behandler for hodepine så blir det sånn, så er det evidens for McKenzie eller MDT terapi, det er det klar evidens for i forhold til hodepine, jeg vet ikke hvor meget i forhold til, jo også i forhold til svimmelhet, men det er jo ikke, det er jo binære ting, det er jo biprodukter. Så er det jo alt det der vi har lært på skolen og det har jeg faktisk ingen ide om, om det har en, i forhold til gentiles taksonomi, det her med trening i den form, det vet jeg faktisk ikke, det kan jeg ikke svare på, det har jeg faktisk ikke undersøkt, det er jo en mindre gruppe av våre pasienter. Tid på behandlingsforløp på pasientgruppen Selvforståelsesnivået: Forteller om evidens på McKenzie og MDT i forhold til hodepine og svimmelhet. Har lært noe på skolen ift evidens og gentiles taksonomi, men kan ikke utdype ift pasientgruppen. 3c Common-sensenivået: Forteller igjen mangel på pasienter med aktuell diagnose. Har delvis manglende forklaring rundt evidensen av sin behandling i forhold til pasienter med hodepine og svimmelhet. Det teoretiske nivået: Faglig evidens bak valg av behandling 3.4 - MB: Har du kjennskap til vestibular rehabilitering? Nei! Det kan jeg si, det kan jeg ikke noe særlig om. Selvforståelsesnivået: Forteller at han ikke har særlig kjennskap til vestibular rehabilitering. 3b Common-sensenivået: Har ikke særlig kjennskap til vestibular rehabilitering. Det teoretiske nivået: Vestibular rehabilitering 8 - MB: Er det selv noe du kunne tenkt deg å lese mer om? Altså det… igjen… før jeg skal begynne å lese på det så vil jeg, jo faktisk få si det har jeg glemt å fortelle; jeg har kjørt et forløp med en pasient her inne i forhold til dårlig balanse og svimmelhet og sånn der hvor jeg brukte akupunktur og det virket faktisk rett meget fint på ham. Men det var egentlig et Selvforståelsesnivået: Forteller om en tidligere pasient med dårlig balanse og svimmelhet som ble behandlet med akupunktur med god effekt. 3a, 8 Forteller at han prioriterer å fordype seg faglig i behandlingsmetoder til mer aktuelle pasientgrupper. 12 Bilag 5 lenger forløp, det var ikke hovedsakelig det som var hovedproblemet, det var også noen andre ting under den der. Det var noen sekundære diagnoser som også hang innunder der, jeg kan ikke si om det var en direkte vestibular dysfunksjon, men var i hvertfall noe som minnet om det og da var det effektivt med akupunktur. Common-sensenivået: Forteller igjen om mangel på pasienter med aktuell diagnose. Hopper tilbake til spørsmål om behandling og forteller om et pasientforløp hvor han behandlet med akupunktur. Svarer så på hvorfor han ikke kunne tenke seg å fordype seg i vestibular rehabilitering. Til ditt spørsmål om det var om hvis jeg har lyst til å lese mer, lære mer om det; det var det her med når det ikke er en større gruppe jeg har her, jeg ser kanskje en pasient hver Det teoretiske nivået: tredje månede, så det, det jeg finner som det første jeg vil lese om, nå er jeg forholdsvis ny Tilegne seg kunnskap om ukjente i feltet så vil jeg heller velge noen andre ting behandlingsmetoder. fremfor vestibular, men på sikt, hvis det var noe jeg kom inn og arbeidet med, skulle arbeide med, en stor gruppe pasienter: helt klart! Fordi det er en ting mange går og plages med og det sjenerer dem. Men det er mange ting under det som vanlig, og det er jo, også skal man jo finne frem sin spesielle, spesifikke diagnose, vestibular dysfunksjon, og den er jo ikke sånn helt simpel syns jeg. 4b, Selvforståelsesnivået: Mener selv at han bruker et 2b, 4c spørreskjema til Det er kun den ene pasienten jeg har brukt, svimmelhetspasienter og Numerisk og det er den akupunkturen her, det er en jeg Rang Skala (NRS). brukte på henne. Det er en eller annen Forteller at pasienten ofte har et spørre.. spørreskjema man har i forhold til det komplekst sykdomsbilde og at det her med vestibular, hvordan svimmelhet… derfor er vanskelig å måle og å Nå kan jeg ikke huske hva den heter… diagnostisere helhetlig. 4.1 - MB: Hvilke effektmål bruker du i din behandling? Til den her type pasientgruppe. MB: Dizziness inventory? M: (avbryter) Ja, det er sånn der scoreindex KB: Men det er et sånt skjema? Common-sensenivået: Er usikker på spesifikke måleredskaper til pasientgruppen. Referer til casen som er nevnt tidligere og forklarer om et komplekst sykdomsbilde. Ja det er et skjema. Ja det er et skjema fordi det er det som er så vanskelig å vurdere, også bruker jeg jo 0-10 prinsippet igjen på hvor vondt er det, men det er jo også for å få indikator på hva skjer det fram til noe..., men Det teoretiske nivået: det er det eneste, på papiret kan du si, på Bruk av måleredskap til skjema i takt med sånne ting kanskje.. Det pasientgruppen. der var en sekundær ting hos hennes diagnose 13 Bilag 5 var at hun også hadde en kraftig depresjon og de her ting oveni, så det var en masse, masse parameter og spenninger som gjør at det ikke er en desidert dysfunksjon hvis vestibularsystemet, men det kan være mange andre ting også. Derfor den er så svær å presisere. Det kan være så vanskelig å diagnostisere helhetlig når man ikke arbeider så mye med det. 7.1 - MB: Kjenner du til de fysiske og psykiske virkningsmekanismene bak behandlingen du benytter? Selvforståelsesnivået: Forklarer at han ikke kjenner til virkningsmekanismene bak behandlingen han benytter. Altså jeg vil ikke, nei, jeg kjenner ikke de, Mener at rent fysisk så vil man ikke hundre prosent. Jo de fysiske mer, at du kunne løsne opp muskulære gjerne vil inn hvis det er hodepine, hvis det er spenninger ved hodepine. derfra det kommer, det kommer spenninger derfra så vil vi jo løsne opp fordi musklene er Common-sensenivået: de rent fysiske også de psykiske med Stort sett usikker rundt både trygghetsrammer og gjerne vil bygge på det fysiske og psykiske selv. Overordnet så ja, men det er ikke noe virkningsmekanismer ved de ulike jeg som liksom kan få fatt i.. desverre ikke behandlingene. har på stående fot i hvert fall. 7b, 7c Det teoretiske nivået: Forståelse rundt fysiske og psykiske virkningmekanismer ved behandling. 5.1 - MB: I forhold til klinikkens behandlingsprosedyrer, ved den her pasientgruppen, har dere noen felles klinisk retningslinjer eller felles forståelse av behandling av pasienter med vestibular dysfunksjon? 5b Selvforståelsesnivået: Klinikken har ingen fastsatt ramme rundt behandlingsprosedyre. Selvstendig valg av behandling, men fysioterapeutene bruker hverandre som sparringspartnere. Nei. Vi har ikke noen behandlingsrammer eller noe vi sier “ok den her faller i den kategori, så har vi den her rekken vi arbeider i”, nei det har vi ikke. Det er mest pasientens eller terapeutens eget skjønn, hva vi finner frem til her, så samarbeider vi.. Common-sensenivået: Forklarer at det er ingen felles kliniske retningslinjer eller forståelse når det gjelder pasientgruppen. MB: (Avbryter) Dere er selvstendige? Ja vi er selvstendige, men vi snakker ofte med hverandre hvis det er noe som ikke Det teoretiske nivået: Klinikkens retningslinjer ved behandling av pasientgruppen. 14 Bilag 5 fungerer. Selvfølgelig gir vi det en sjanse, og hvis det er noe som virker sånn helt “hen i der” så tar vi jo selvfølgelig å snakker med hverandre og bruker hverandre som sparring. Men ellers nei, så har vi ikke noen kasse, altså et papir vi hiver frem og sier “det er det her vi skal arbeide med”. Nei. 7.2 - MB: Så har vi til sist noen spørsmål i forhold til din egen opplevelse av erfaringsbasert- og faglig kompetanse. Hvor sikker føler du deg på det fysioterapeutfaglige og teorigrunnlaget i forhold til vestibular dysfunksjon? Hvor sikker jeg føler meg? Altså det er ingen steder man føler seg helt sikker. Det er litt der ute vi prøver å arbeide hen ut mot tingene også tar vi ting fra toppen av og arbeider med de ting som er vanskelige for pasienten. Så nei, det er ikke noe jeg er stående sikker på og det er også noe jeg skal… Hvis jeg får en pasient hvor det., direkte så må jeg hjem og lese meg opp på det så tar jeg det derfra. Det er sånn vi har det noen ganger. Når vi er inne på privat praksis så har vi mange områder. Så nei, jeg føler meg ikke hundre prosent sikker, jeg vet ikke om jeg skal gi et tall på det? Fordi det er ikke jeg sånn (PANG) vet helt presis hva jeg skal gjøre hvis for eksempel man har et overbelastet kne eller noe, så er det jo hvile som er første behandling, men det her det har jeg ikke like, en rekke jeg sånn vil følge. 7.3 - MB: Hvor sikker føler du deg på det fysioterapeutfaglige teorigrunnlaget som ligger til grunn for dine valg av dine behandlingsmetoder? Der føler jeg meg forholdsvis sikker, fordi ellers så hadde jeg ikke valgt å gjøre de ting. Fordi jeg blir nødt til å kunne stå innenfor, rent fag (….) hva det er jeg setter dem i gang med. Også må man jo også kjenne, hvis man har en pasient, hvor man ikke føler seg sikker på, så må man jo erkjenne ovenfor pasienten at “jeg syns ikke du skal gå”, så det er derfra jeg tar det. Men jeg føler meg, når jeg tar Selvforståelsesnivået: Mener at man som fysioterapeut aldri føler seg helt sikker, men tar prosessen steg for steg. Ville ved den aktuelle pasienten lest seg opp innenfor emnet. Gir uttrykk for at man som fysioterapeut i privat prakis har en bred pasientgruppe, og at dette kan være noe av årsaken til manglende kunnskap om emner. 7b, 7c Common-sensenivået: Han har ikke kjennskap til teorigrunnlaget ift. dysfunksjonen. Det teoretiske nivået: Fysioterapeutens terorigrunnlag ift. vestibulære dysfunksjoner. 7a, 4a Selvforståelsesnivået: Mener selv han er forholdsvis sikker, og i tilfeller han ikke er det, erkjenner han dette til pasienten. Bruker tester som effektmål. Common-sensenivået: Føler seg sikker, men bruker effektmål for å kvalitetssikre. Benytter utelukkende behandlingsmetoder han føler seg sikker på. 15 Bilag 5 noen valg, så føler jeg meg sikker. Også må jeg jo teste meg frem til om det virker. Så er Det teoretiske nivået: det ikke så mye mer å gjøre enn å se på “ok, Teorigrunnlaget rundt har vi noen spørreskjema i forhold til behandlingsmetoder. dizziness score”, om vi kan bruke den til å se om vi har en bedring under tiden. Men mange ganger så er det en samtale med pasienten, at de også bare kan prøve å finne ut av det, er det noen ting vi kan utelukke, så må vi jo klare det derfra. 7.4 - MB: Har du noen gang følt at din faglige kompetanse ikke har vært tilstrekkelig ved behandling av den her pasientgruppen? Men jeg… Jo det er det, det kan det være, det kan det være, men så finner man en løsning på det der punktet, også har man heldigvis andre som gjør det der, er klokere på det. Eeeh, og det er så derfra det kommer. 7c Selvforståelsesnivået: Mener selv at det er mulighet for at en slik situasjon har oppstått. Forteller at i disse tilfellene finnes det andre fysioterapeuter som vet mer. Common-sensenivået: Tidvis utilstrekkelig kompetanse ved behandling av denne pasientgruppen. Det teoretiske nivået: Utilstrekkelig faglig kompetanse ved behandling av denne pasientgruppen. 8 - MB: Hva skal til for at du henviser en sånn pasient videre til for eksempel en annen fys eller en spesialist på det her området? Det skal være fordi det er noen røde flagg, eller hvis det er, vi over en lengre periode ikke har hatt noe fremgang. De to faktorene altså, så skal det gjøres at de sendes til egen lege hvis det er et eller annet, hvis vi har en avklemning til eeeh… til her oppe (peker på nakken) eller noe annet prolaps-lignende som er kritisk, så begynner jeg å reagere på det den vei igjennom, men ellers så… så(...) Noen behandlingsmetoder hvor jeg føler “okei det her gir ikke lengre hjelp”, men så vil jeg sende de videre. Spurte du om tidsforløp eller..? Selvforståelsesnivået: Han forteller at det er to faktorer som ligger til grunn for at han skal henvise: røde flagg og manglende effekt ved behandling. 8 Common-sensenivået: Forteller om faktorene og gir eksempler på dette. Ber om spesifisering av spørsmålet, og gjentar en konkretisering av de to faktorene. Det teoretiske nivået: Angående videre henvisning. MB: Nei det var bare generelt hva som skal til… 16 Bilag 5 Hva som skal til? Ja da er det de to ting; røde flagg eller manglende effekt. Sånn jeg reagerer på det. 6.1 - MB: I forhold til din egen erfaring, hvor sikker føler du deg på at du, din behandling er optimal? Inntil det motsatte er bevist (haha). Nei… Manglende fremgang igjen, eeeh og røde flagg, hvis det, ja, det er nesten det jeg sier til det, fordi de… Hvis du kan se fremgangen i behandlingen, så er du, så er man sikker på at det virker. Hvis du ikke kan, så må du jo ta det derfra. Pasienten gir mye klar og tydelig bekreftelse i, eller avkreftelse av om det har hatt en effekt eller ei, især med disse her symptomer her, hvor de har, hvis det er noe konstant svimmelhet eller det er noe svimmelhet, så gir de riktig klar… Men hvis vi snakker om at det er virus på balansenerven, så er det jo noe som tar tid og det er jo ikke noe vi kan pille ved overhodet, så er det de to andre her som jeg ikke er helt skarp i forløpet i, men mange ganger så kan man se en effekt av det hvis man går inn og får endret på noen små ting. Men.. det er alltid effektmålet som er belastende faktor her, den givende faktor for om man er sikker eller ei. Noen ganger så kan man også være litt usikker, men så når pasienten kommer fjorten dager etter og sier det bare har vært fantastisk. Også har det blitt bedre to dager etter. Også det motsatte. (Haha) 8 - MB: Har du selv av egen interesse satt deg inn i noe som helst av det her emnet, eventuelt hvilke kilder har du brukt? Om jeg har søkt det? Nei, det, nei jeg har ikke søkt noe. Jeg har bare tatt det fra toppen av. Så ikke gjort noe med det. så må jeg jo ta det som en utfordring og gå hjem og lese på dette senere. Men igjen, jeg tror ikke jeg har hatt en på fire måneder nå, men ikke helt som jeg vil definere som en dysfunksjon. Vi kan ha noen ting som gir symptomer fra andre steder, men jeg har ikke hatt noen av de med dysfunksjon, så… Innenfor de siste fire fem 6a, Selvforståelsesnivået: Sikker på behandling, fordi han 6b, 4a krever at den har en viss effekt på pasienten. Mener at ved virus på balansenerven skal pasienten ha ro. Er opptatt av pasientens egen vurdering av effekt. Common-sensenivået: Han sier at han har krav til effekt av behandling ved denne pasientgruppen, og at han på denne måten kan kvalitetssikre behandlingen sin. Kommer med en påstand i forhold til pasienter med virus på balansenerven. Det teoretiske nivået: Sikkerhet rundt valg av egen behandling, og hvorvidt denne er optimal. Selvforståelsesnivået: Han mener han ikke har satt seg inn i emnet, og at pasientgruppen er lite tilstede på klinikken. 1b, 8 Common-sensenivået: Forteller igjen om mangel på pasienter med aktuell diagnose. Det teoretiske nivået: Egeninteresse i fagområdet vestibular dysfunksjon. 17 Bilag 5 måneder. Så det er lang tid siden ja og det er ikke veldig ofte vi bruker det her. Men igjen, det er jo spørsmål på hvilken klinikk man kommer inn på, ikkesant. Bilag 5: Analyseskjema 18 Bilag 6 Esbjerg 07.04.14 Bekreftelse på intervju Kjære ansatt ved …….. Takk for at du vil medvirke i et intervju. I følge avtale vil intervjuet finne sted 07.04.2014 kl. 16.15 og vil vare høyst 30 minutter. Av hensyn til prosjektets videre forløp, ber vi om å kunne ta opp intervjuet på bånd. De opplysninger du gir, vil bli behandlet fortrolig. I rapporten vil du fremstå som en privatpraktiserende, og bli anonymisert. Her følger en kort innledning om våres interesseområder etterfulgt av noen spørsmål innenfor bestemte områder. Vi er oppmerksomme på at det er mulighet for flere overlappinger dersom vi har oversett noe. Du er velkommen til å supplere der du finner det relevant. Vårt interesseområde er vestibular dysfunksjon hos voksne samt VR som behandlingsmetode. Herunder lurer vi på hvilken kompetanse, faglig og erfaringsbasert, den “typiske” danske fysioterapeut har med denne pasientgruppen. Med kompetanse mener vi fysioterapeutens subjektive syn på egen kompetanse. Vi har spesiell interesse for hver enkelts kliniske ressonering under den fysioterapeutiske undersøkelse og ved videre valg av behandlingsmetoder. Mvh Maiken L. Myren, Marie Bjørneseth, Kari Bjordal og Lone Lossius Fysioterapistuderende, modul 14 University College Sydddanmark 19 Bilag 7 Cawthorne og Cookseys øvelsesprogram A. I sengen 1. Øyebevegelser, først langsomt, deretter hurtig a) Opp-ned b) Fra side til side c) Beveg fingeren i området 30-100 centimeter fra ansiktet ditt. Fokuser på fingeren. 2. Hodebevegelser, først langsomt, deretter hurtig. Senere også med lukkete øyne a) Bøy hodet forover/bakover b) Snu hodet fra side til side B. Sittende (gruppetrening) 1. og 2.: Øvelser som over 3. Heis opp skuldrene, lag sirkler 4. Bøy forover og ta opp noe fra gulvet C. Stående 1. Samme som A1, A2 og B3 2. Beveg deg fra sittende til stående med øynene åpne og deretter lukket 3. Kast en liten ball fra hånd til hånd over hodet 4. Kast en ball fra hånd til hånd under kneet 5. Beveg deg fra sittende til stående og snu deg rundt når du står D.Bevegelser i rommet 1. Beveg deg i en stor sirkel rundt en person som kaster ball – returner ballen 2. Gå frem og tilbake i rommet med henholdsvis åpne/lukkete øyne 3. Gå opp og ned trapper med henholdsvis åpne/lukkete øyne. 4. Legge opp til aktiviteter sammen med andre som omfatter bøyning/strekking, varier tempo Bilag 7: Herdman SJ (red): Vestibular rehabilitation. Philadelphia, F A Davis, 2007. Oversatt av Kjersti Wilhelmsen fra artikkelen Fysioterapi for pasienter med svimmelhet (50). 20
