søknad om tilkobling til offentlig vann- og avløpsledning

SØKNAD OM TILKOBLING TIL OFFENTLIG
VANN- OG AVLØPSLEDNING
Det søkes herved om tillatelse om tilkobling til offentlig
vann- og avløpsledning i henhold til gjeldende
avgiftsforskrifter og reglement for sanitæranlegg.
Til Glåmdal interkommunale vann- og avløpsselskap (GIVAS IKS)
Byggeplass/eiendom, adresse
Gnr
Bnr
Festenr
Seksjons nr Tomt/hus nr
Eier/fester av eiendom og sanitæranlegg
Fødselsnummer (11 siffer)
Adresse
Telefon
Postnr./sted
Ansvarshavende rørlegger
Adresse
Postnr/sted
Telefon
Bygningens art
Bolig, selveier
Forretnings-/kontorlokaler
Industrilokaler
Bolig, borettsalg, andelsleilighet
Skole/forsamlingshus
Annen bygning
Arbeidets art
Nyanlegg
Omlegging/Reparasjon
Andre arbeider
Vanninstallasjon utvendig
Avløpsainstallasjon utvendig
Vannforsyning
Dim i mm
Materiale
Trykklasse
Stikkledning
Reduksjonsventil
Ja
Nei
Trykkforsterkning
Ja
Nei
Vannmåler
Ja antall:___
Nei
Avløp/stikkledning
Dim i mm
Materiale
Trykklasse
Dim i mm
Materiale
Trykklasse
Spillevannsledning
Overvannsledning
Slamavskiller
Annet rensetiltak/-utstyr
Ja
Ja
3
Nei
Nei
Våtvolum i m ____
Antall kummer: ___
Angi hvilket
Arealer m.m.
Brutto golvflate i m
2
Leieareal i m
2
Avgiftspliktig tilleggsareal i m
Byggets/tilbyggets areal
Svømmebasseng
ja
Antall etasjer: ____
nei
3
Volum i m _____
2
Vannklosett
Ja
Nei
Grunnforhold:
Antatt lengde til offentlige ledninger (i m):
Felles grøft for vann og avløp (i m):
Plassering av stoppekran
Plassering av vannmåler
Oppmåling av tilkoblingspunkt:
x________ y________
z________
Tegningsbilag
Vedlagt søknaden
Situasjonsplan
Andre tegninger
Kjellerplan
Etasjeplan
Angi hvilke:
Tinglyste erklæringer
Vedlagt søknaden
Tillatelse til å legge og vedlikeholde ledninger, kummer m.v. på andres eiendom
Solidarisk ansvar for eiere av felles ledninger
Rett og plikt til nødvendig service av pumpeanlegg, maskinelt utstyr m.m.
GIVAS rett til å kreve provisorisk anlegg satt ut av funksjon ved tilknytning til offentlige ledninger
Andre forhold
Angi hvilke:
Tilleggsopplysninger
Situasjonsplan (kartskisse i målestokk) for utvendige anleggsarbeider
Utvendig stoppventil, tilkoblingssted, kummer m.v. skal vises og målsettes nøyaktig.
Rørdimensjoner skal påføres, også for offentlige ledninger.
Situasjonsplanen tegnes nedenfor eller vises på kartkopi som pålimes.
Erklæring og underskrift
Erklæring om forpliktelser i henhold til gjeldene bestemmelser:
Arbeidene vil bli utført i henhold til gjeldende lover, forskrifter og reglementer.
Jeg er kjent med at gjeldende tilkoblingsavgifter må være innbetalt før gravearbeidene kan
påbegynnes. Som eier av eiendom forplikter jeg meg til å overholde de til enhver tid gjeldende
forskrifts og avgiftsbestemmelser.
Tillatelse til å legge og vedlikeholde ledninger, kummer m.v. på egen og andres eiendom ordnes av
eier (søker). Kartutsnittet vedlegges av søker.
Hvis det er noen uklarheter i forbindelse med søknaden, kontakt GIVAS på telefon 62 80 82 00
Søknaden sendes til: GIVAS IKS, Oterveien 9, 2211 Kongsvinger
Sted:_____________ Dato:_______
Sted: _______________ Dato:________
Eiers underskrift:____________________
Ansvarshavendes underskrift:__________________
For GIVAS behandling av søknaden
Vedtak
Søknaden godkjent på følgende betingelser
Beregnet leieareal: _____________
Tilkoblingsavgift vann
Søknaden er ikke godkjent av følgende grunn
1)
kr______________
Tilkoblingsavgift avløp kr______________
2)
Avgiftsklasse______________
Kostnadsoverslag vedr. tilkobling kr_________
Tinglyste grunnerklæringer
Ja
3)
Nei
Nybygg
Eksisterende bygg
Sted:_________________ Dato:_________
Underskrift:_____________________________
Besøks- og postadresse: GIVAS IKS, Otervegen 9, 2211 Kongsvinger
Tlf: 62 80 82 00 Fax: 62 80 82 20
Mail: post@givas.no Web: www.givas.no