GASTROINTESTINAL KANALEN

GASTROINTESTINAL KANALEN
INKL. LEVER OCH PANKREAS
LEVER
DSM059
(7g)
LEVERSTAS
Klinisk sammanfattning
68-årig man med angina pectoris. Vid intagningen visar EKG suspekt bakväggsinfarkt.
Utvecklar cirkulationsstillestånd med ventrikel-flimmer. Ad mortum.
Ur obduktionsprotokollet
Levern visar normal konfiguration och väger cirka 1350 gram. Vid snittning ses förstärkt
stasteckning samt inom vissa delar omvänd stasteckning.
Histopatologisk undersökning
Histopatologiskt föreligger en markerad leverstas med inslag av fettinlagring och
levercellsnekroser. Portasystemet är måttligt fibrotiserat och kroniskt inflammerat, icke
relaterat till stasen. Även om levercellsnekroser kan vara svåra att känna igen, iakttas
inom centrilobulära områden en viss upplösning av celler och i anslutning därtill en
inflammatorisk reaktion.
I randzonen mot bevarad lobulus påträffas leverceller med finvakuolärt uppluckrad
cytoplasma, som tecken till degeneration.
Sammanfattningsvis: Bild som motsvarar subakut stas.
DSM061
(24)
LEVER MED KRONISK CIRKULATORISK STAS
50-årig kvinna med reumatisk feber i tonåren. Sedan många år tecken på
hjärtinsufficiens till följd av ett konstaterat mitralisfel. Avlider.
Makro: Vid obduktionen påvisas en mitralisstenos samt mycket stor lever uppvisande s
k muskotteckning, d v s mörkröda prickar på gulvitstråkig botten liknande muskotnötens
tvärsnitt.
Mikro: De mörkt röda “prickarna” utgörs av stasade centrala delar av lobuli. De vita
stråken är degenerativt förändrade, bleka levercellsförband centrerade huvudsakligen
omkring portaområdena. God histologisk motsvarighet till den s k muskotteckningen.
PAD: Kronisk staslever.
DSM005
(1e)
LEVERFÖRFETTNING
Klinisk bakgrund
50-årig man som insjuknar med hjärtinfarkt, utvecklar hjärtinkom-pensation och avlider i
bilden av cardiogen chock.
Makroskopisk beskrivning:
Förstorad lever, vikt 2100 gram, rundad främre kant. Färgen är gulbrun med suddig
snittyta. Rikligt fettbeslag på knivbladet, när man skär igenom levern.
Mikroskopisk undersökning
Levervävnadsstycke på ena sidan klätt med kapsel.
I översiktsobjektivet ses levervävnad med i stort sett bevarad grundstruktur, urskiljbara
leverlobuli och väl bevarade portazoner. Betydande vakuolisering ses i leverceller som
ej ligger i direkt anslutning till portazonen.
I högre förstoring ses periportalt ordinära leverceller eller leverceller med sparsam
vakuolisering. Leverceller som ej ligger i direkt anslutning till portazonen uppvisar en
betydande vakuolisering med fettcellsliknande utseende. Dessa celler innehåller en
stor, till synes tom, vakuol som i många celler till och med trängt kärnan mot periferin.
Vakuolen har varit fylld med fett, men genom preparations-tekniken har detta lösts ut
och ses ej i preparatet. Den i normala fall mycket välordnade trabekulära orienteringen
av hepatocyterna är upphävd. Inga utbredda nekroser, ingen infiltration av
inflammatoriska celler. Portazonerna ordinära med normala gallvägar och blodkärl.
Sammanfattningsvis: Lever med betydande stordroppig förfettning. Den histologiska
bilden avslöjar inte etiologiska eller patogenetiska mekanismer men kliniskt förefaller
cirkulationsinsufficiens med hypoxi mest sannolik.
DSM 062
(7h)
LEVERCIRRHOS
Klinisk bakgrund
80-årig man som inkommer för bukutredning. Man palperar en stor resistens i
epigastriet. Gastroskopi med histologisk undersökning visar ventrikelcancer. Leverscint
visar förstorad vänsterlob men normalt upptag.
Histologisk undersökning
I snitt från lever ses att lobuli är olikstora och oregelbundet formade, centralvener är
delvis undanträngda och svåra att identifiera, portafälten breddökade och vissa portafält
förenade genom överbyggande fibros. Dessutom ställvis lätt till måttlig grovdroppig
förfettning av hepatocyterna. Vid granskning av lobuli, varav flera är större än ordinärt,
påträffas
ställvis
oregelbundet
anordnade
levercellsbalkar
samt
en
viss
kärnpolymorfism. Dessa förändringar tyder på regeneration. Lobuligränsen mot
portafalten är flerstädes oskarp eller utsuddad, föranlett av den påträngande portala
inflammationen (vilket påminner om kronisk aktiv hepatit). Dessutom ses glesa,
härdformiga
inflammationsinfiltrat
i
lobuli,
på
något
ställe
i
anslutning
till
levercellsnekros.
Inom portafälten föreligger en måttlig, övervägande lymfocytär, inflammatorisk infiltration
samt lätt till måttlig fibros. Fibrosen, åtföljd av inflammatoriska celler, sträcker sig
stråkformigt inuti flera lobuli och i viss mån uppdelande dessa genom s k septabildning
av
överbyggande
porta-porta
eller
porta-centralven
fibros.
Ingen
gallgångsproliferation påvisas.
Sammanfattningsvis en måttligt avancerad cirrhosbild. Därtill förfettning och
inflammatorisk aktivitet.
betydande
DSM063
(9)
LEVERCIRRHOS
40-årig man med känt långvarigt spritmissbruk inkommer med ikterus och
leverinsufficiens och avlider i koma.
Makro: Vid obduktionen påvisas en skrumpen, starkt förhårdnad, finknölig, gul lever.
Knölarna är upp till en cm i storlek. Inga större härdar och inga stora ärriga indragningar.
Diffus process. Bifynd: rikligt med ascites, förtjockad vena portae-vägg (portahypertension), små testiklar (östrogeneffekt).
Mikro: Totalt ombyggd lever genomsatt av breda, ganska cellfattiga bindvävsstråk som
dock här och var innehåller lymfocyter. Dessa bindvävsstråk avgränsar rundade och
ovala s k pseudolobuli uppbyggda av ömsom djupt eosinofila, ömsom tämligen normala
lever-celler. Ingen nämnvärd förfettning. I ena kanten ses en abscess med riklig mängd
granu-locyter samt med riklig mängd nekrotisk vävnad. Genesen till abscessen framgår
inte klart av snitten, möjligen mykotisk abscess. Härdar av abscederande inflammation
ses även på andra ställen inom leverparenkymet.
PAD: Portal levercirrhos samt abscesser.
DSM064
(53)
FETTLEVER MED CIRRHOS OCH ALKOHOLHEPATIT
En 55-årig man, kronisk alkoholist med perioder av kraftig alkoholkonsumtion. Inkommer med ascites, subikterus och malnutrion. Under sjukhusvistelse har patienten
blodrika kräkningar (hematemes) och går ad mortem.
Makro: Vid obduktion finner man rupturerade varicer i distala esofagus. Ventrikeln var
fylld med blodkoagler. Blod finner man också i tunn- och tjocktarmen. Levern är mindre
och ljusare an normalt och visar en mikronodulär yta.
Mikro: Lever med utplånad arkitektur. I nybildade noduli (pseudolobering) ses förfettning bestående av vakuoliserade hepatocyter (fettet har lösts i de olika alkoholerna och i
xylen under färgningen). Noduli omges av fibrotiska band innehållande gallgångar (som
små pärlhalsband), kärl och inflammatoriska celler av kronisk natur (huvudsakligen lymfocyter). En del fibroblaster ses. Här föreligger bild av alkoholinducerad levercirrhos med
sönderfallande levervävnad omgiven av inflammatoriska celler. Bilden är den av
alkohol-hepatit.
PAD: Alkoholinducerad levercirrhos med pågående alkoholhepatit. I bakgrunden leverförfettning/steatos.
DSM065
(54)
LEVER MED MULTIPLA MIKROABSCESSER
36-årig man med kronisk alkoholism. Han har en obehandlad akut appendicit och går ad
mortem med ömmande buk, febertoppar och slutligen cirkulatorisk chock.
Makro: Vid obduktionen finner man en varig, brusten appendicit med pyoflebit samt en
lever med multipla gula, konfluerande nekrotiska härdar.
Mikro: Histologiskt ses lever med stora konfluerande nekrotiska partier som också uppvisar inflammatoriska celler. Det angränsande parenkymet uppvisar interstiellt ödem och
förfettning. Den histopatologiska bilden av leverparenkymet överensstämmer väl med
abscedering i multipla, små härdar.
PAD: Lever med multipla mikroabscesser.
GALLBLÅSA
DSM066
(48)
AKUT CHOLECYSTIT
En 72-årig man inkom med kliniskt misstänkt akut cholecystit (smärtor i höger arcus,
feber och kräkningar). Man utför en cholecystektomi och finner en tjockväggig, utspänd
gallblåsa innehållande ett solitärt konkrement mätande 15x40 mm. Gallblåsan mäter
7x4.5 cm.
Mikro: Histologiskt ses en gallblåsa med delvis ulcererad slemhinna. Ulcerationen bekläds av fibrin, inflammatoriska celler av akut karaktär, samt något djupare uttalad kärldilatation med marginering av neutrofila granulocyter. På ett ställe ses en ulceration
delvis beklädd av regenerande gallblåsepitel. I submukosan ses riklig fibroblastaktivitet,
inflammatoriska celler av akut karaktär (en del eosinofila granulocyter ses). Inflammationen och den fibroblastiska aktiviteten splittrar både muscularis mucosa och den rikligt
vaskulariserade muscularis propria. Inflammationen förekommer även i subserosan
(den fettförande delen av preparatet). En del av muskulaturen är nekrotisk och på sina
ställen hyalinomvandlad. Den histopatologiska bilden talar för gangränös cholecystit.
PAD: Gangränös cholecystit.
DSM067
(55)
GALLBLÅSA MED CHOLESTEROLOS
54-årig kvinna, kraftigt överviktig, som av och till ca 2 timmar efter varje måltid har ont i
epigastriet och under höger arcus. Smärtorna är relaterade till intag av fet mat, äpple
och kokt kött. Cholecystografi visar en stor sten i gallblåsan. På patientens begäran
utförs operation.
Makro: Vid operationen finner man en tunnväggig gallblåsa som är mycket adherent mot
omgivningen och innehåller ett valnötstort konkrement. Gallblåsan är 6 cm lång.
Slemhinnan är genomsatt av små (knappnålstora) gula upphöjningar, som kontrasterar
mot den röda bakgrunden.
Mikro: Histologiskt ses en tunnväggig gallblåsa med slemhinnebeklädda upphöjningar.
Strax under dessa upphöjningar ses tätt packade histiocyter med granulär cytoplasma.
De representerar kolesterolhaltiga makrofager. Liknande makrofager ses i
slemhinneområdet utan upphöjningar. Både i submucosa och i muscularis ses
infiltration av inflammatoriska celler av kronisk natur, framförallt lymfocyter och en del
plasmaceller.
PAD: Gallbåsa med cholesterolos och lätt kronisk inflammation.
DSM068 (2)
KRONISK CHOLECYSTIT OCH ADENOCARCINOMA IN SITU
41-årig kvinna med gallstensbesvär. Vid operation avlägsnas en lätt väggförtjockad
gallblåsa innehållande två stora konkrement.
Mikro: Snitten visar en oregelbunden, delvis lite polypös, delvis mycket tunn slemhinna
som på sina håll saknar submukosa och vilar direkt mot muskulaturen i
gallblåseväggen, vilket vittnar om att slernhinnan varit ulcererad och regenererat. På
flera håll saknas kör-telepitel på slemhinneytan och det föreligger således erosioner. På
flera håll ses körtel-kryptor sträcka sig genom muskelväggen ut nära subserosan, vilket
är ett vanligt fynd vid gallstenssjukdom. Härutöver finner man måttliga rundcellsinfiltrat
och lätt ödem i väggen. Det vi hittills sett i gallblåsan är således en måttlig kronisk
cholecystit, uppen-barligen som en följd av att stenar skavt sönder slemhinnan. Den
mest markanta förän-dringen i gallblåsan är emellertid den atypiska körtelproliferationen
i slemhinnan. Jfr det normala ljusa höga cylindriska epitelet med de områden där
körtlarna är uttapetserade av ett flerskiktat, cylindriskt epitel, som färgats starkare såväl i
cytoplasma som i kärnorna. I dessa körtlar råder en klar cellträngsel och dessutom ses
en hel del mitoser. Här före-ligger en starkt atypisk körtelproliferation och i princip svarar
bilden mot adenocarci-noma in situ. Mikroanatomin är dock väl bevarad och det
föreligger inga tecken på infiltrativ växt. Om denna gallblåsa fått sitta kvar hade
patienten nog löpt stor risk att utveckla en infiltrativ gallblåsecancer med dålig prognos.
PAD: Måttlig, kronisk cholecystit med adenocarcinoma in situ.
PANKREAS
DSM069
(19)
AKUT PANKREATIT
35-årig man, känd etyliker sedan många år, inkommer med plötsliga våldsamma
smärtor mitt i buken ovan naveln samt tecken på chocktillstånd. Avlider innan åtgärder
hinner insättas.
Makro: Vid obduktionen finner man fettlever och stor hemorragiskt förändrad pankreas
med röda och gula nekroser och multipla ärtstora, grågula härdar i mesenteriet och
peritoneum.
Mikro: Akut hemorrhagisk pankreasnekros med multipla fettvävsnekroser där fettväven
är praktiskt taget helt strukturlös. Dessa områden är omgivna av granulocyter och
enstaka jätteceller (omkring upplöst fett). Enstaka områden visar kvarvarande, tämligen
normal pankreasvävnad.
PAD: Akut pankreatit (enzymatisk pankreasnekros).
DSM008
(1h)
ENZYMATISK FETTVÄVSNEKROS
Klinisk bakgrund
34-årig man med ungdomsdiabetes. Under senare år har sockersjukan blivit allt svårare
att kontrollera och komplikationer har utvecklats i form av blödningar i ögonbotten,
försämrad perifer cirkulation och kraftigt försämrad njurfunktion. Man beslutar därför att
utföra kombinerad njur- och pancreastransplantation. Operationen och det omedelbara
postoperativa förloppet okomplicerat. Efter cirka en vecka buksmärtor, förhöjda
amylaser samt stigande kreatinin. Njurbiopsi och pancreascytologi visar rejektion.
Antirejektionsbehandling med steroider har god effekt, främst på njurfunktionen. Man
utför buksköljning på misstanke om pancreatit utan att buksymptomen förbättras. Två
veckor postoperativt gör man laparatomi och man finner en abscess i anslutning till en
pancreas med tecken på pancreatit. Pancreastransplantatet tas bort.
Histopatologisk undersökning
Pancreas är svullen och i anslutning till svansen påvisas en 3 cm stor abscess.
Härtill rikligt med gulvita fettvävsnekroser. De histologiska snitten är från två nivåer
av corpus pancreatis och båda visar på ytan utbredda områden med amorf, rosa till
svagt blålila struktur. I omgivningen varierande mängder av inflammatoriska celler,
inom de flesta områdena dominerade av granulocyter men med riklig tillblandning
av makrofager och varierande mängder av lymfocyter. Bilden motsvarar
fettvävsnekros. I snittet finner man i fettväven också en medelstor artär med
inflammation i intiman, vilket talar för rejektion. Pancreasvävnaden i övrigt visar
ordinära endokrina strukturer. I en del septa och fokalt bland exokrin pancreas ses
lymfocytinfiltrat av varierande intensitet. Dessa kan vara ett led i
rejektionsprocessen, eventuellt ett delfenomen i pancreatiten.
GASTROINTESTINAL KANALEN
DSM070
(52)
BARRETT´S ESOFAGUS
57-årig man med mångåriga sura uppstötningar och en känsla av halsbränna i mellangärdet. Sedan ca sex månader tilltagande dysfagi, först för medelstora köttbitar, men på
sista tiden även för noggrant tuggad föda. Sista månaden endast välling. Inkommer för
undersökning. Man konstaterar en tumör i esofagus. Esofagoskopi med biopsiprovtag-ning
visar adenocarcinom. Esofagus recesseras. Man finner vid operation inga tecken till
metastaser i mediastinum.
Makro: Resektatet är 10 cm långt och nära den distala resektionsranden ses en (ca 2 cm i
diameter) exofytisk, delvis villös tumör som vid genomskärning ses penetrera djupt mot
adventitian.
Mikro: Vid ena polen ses normalt skivepitel som, inom ett begränsat område, övergår i ett
lågvillöst epitel med dysplasi. En skarp gräns ses mellan detta område och adenocarcinomet som visar en utgjutning av abnorma oregelbundna körtlar med tumörceller. Hela
tumörytan är av villös karaktär. Vid den andra polen av preparaten är tumören ulcererad med
tumörceller i ulcerationsområdet och rikligt vaskulariserat stroma. Tumören penetre-rar djupt
i submukosan, muscularis propria och flerstädes ses även genombrott av denna med
invasion i adventitia. Där finns tjocka nervpaket med perineural invasion av rörlik-nande
tumörhärdar. Den histopatologiska bilden är den av Barrett’s esofagus med dys-plasi och
övergång i invasivt växande delvis papillär delvis körtelbildande adenocarci-nom. På sina
ställen ses mer solida tumörceller (ff a i muscularis propria) vilket talar för en lågt
differentierad tumör.
PAD: Recesserad Barrett’s esofagus med dysplasi och övergång i transmuralt växande,
lågdifferentierat, delvis papillärt adenocarcinom.
DSM071
(51)
ESOFAGUSRESEKTAT MED TRANSMURAL SKIVEPITELCANCER
73-årig kvinna med tilltagande sväljningsvårigheter de senaste åren. Under de senaste
månaderna har patienten övergått till halvflytande föda. Patienten utredes med esofagoskopi som visar tumör. Biopsi tages med histopatologisk bild motsvarande primär esofaguscancer. Patienten opereras. Tyvärr fann man överväxt på stambronken samt suspekta
lymfkörtelmetastaser regionalt. Man gör därför en palliativ resektion.
Makro: 13 cm långt esofagusresektat med centralt belägen ulcererad process med ojämna,
hårda kanter.
Mikro: I preparatets ena pol ses normalt skivepitel från esofagus, vilket övergår i en delvis
hornbildande, medelhögt differentierad skivepitelcancer med transmural invasion
inkluderande genombrott av muscularis propria och invasion av adventitia. Tumörens yta är
ulcererad och beklädd med fibrin, nekros och inflammatoriska celler.
PAD: Esofagusresektat med medelhögt differentierad, transmural, invasivt växande
skivepitelcancer.
DSM072
(94)
VENTRIKELULCUS
43-årig man med långvariga ventrikelulcusbesvär. Operation med resektion enligt Bilroth II p
g a akut blödning.
Makro: Vid curvatura minor i resektatet ses ett stort kraterliknande sår 15 mm i diameter med
uppdrivna kanter. Botten av ärret är starkt ärromvandlat med blodbeläggning.
Mikro: Blod- och fibrinbelagd sårbotten med stark ärrvandling ända ut till serosan
genombrytande och ersättande muscularis propria. Ventrikelsårets kanter företer hyperemisk slemhinna med regenerationsbilder och kronisk inflammation. Betydande kärlförändringar (inflammatorisk endarterit orsakad av ulcusprocessen). Inga tecken till malign
omvandling.
PAD: Kroniskt, kallöst ventrikelulcus med blödning.
DSM073
(7c)
VENTRIKELSÅR
Klinisk sammanfattning
57-årig man som söker kir pol för kräkningar direkt efter maten, något som han haft "lång
tid". Vikten stabil. Har illamående, kräkningar, sura uppstötningar och halsbränna. Äter bara
flytande kost. Röker ganska mycket. Ventrikelröntgen visar höggradig retention och grav
deformering av antrum.
Utför gastroskopi på malignitetsmisstanke. Bulben deformerad och släpper efter visst
manövrerande ned skopet i duodenum. Preplyoralt 2 x 2 cm ulcus. Biopsier tas från
sårkanterna. PAD visar gastrit + ulcus ventriculi. Såret läker dåligt på medicinsk behandling.
Genomgår ventrikelresektion med gastroduodenostomi enligt Billroth I.
Makroskopisk undersökning
Ventrikelresektat med duodenal manschett med måtten 6,5 cm längs major- och 4,5 cm
längs minorsidan. Vid pylorus minorsida djupt sår med diameter 1,2 cm.
Histologisk undersökning
Kurssnittet omfattar såret och angränsande ventrikelslemhinna. Bevarat muskelskikt
påträffas'på varsin sida av den fibrotiskt omvandlade sårbottnen. Fibrosen sträcker sig till
fettvävnaden på ventrikelns serosa sida. Såret är delvis exsudatbelagt. Därunder ses
fläckvis en tunn zon bestående av nekrotiskt material. Sedan vidtar fibrosskiktet, vilket
ersätter muskulaturen fullständigt. Fibrosen är relativt cellrik (kvarvarande
granulationsvävnad). Den visar lätta inflammatoriska infiltrat som utgöres framförallt av
lymfocyter med tillblandning av eosinofila leukocyter. Dessutom, särskilt inom intilliggande
muskulatur, flera reaktiva lymfoida härdar. Muskelskiktet är fläckvis fibrotiserat och på den
ena sidan uppdraget mot slemhinnan intill sårets kant. Medföljande slemhinna är av antral
typ. Den är måttligt inflammerad och villöst uppfransad på ytan, det senare tyder på
pågående regenerativ aktivitet.
Sammanfattningsvis: Histologisk bild av ett kroniskt peptiskt ulcus i ventrikeln.
DSM074
(46)
VENTRIKELCANCER (ADENOCARCINOM; DIFFUS TYP)
45-årig kvinna som har haft värk i magen de senaste tre månaderna. Smärtorna har upp-trätt
i samband med måltider. Gastroskopi visar deformering och rundade, polypösa förändringar
och små ulcerationer på majorsidan i canalis pylorus. Vid operation finner man en scirrös
ventrikelcancer (starkt fibrotiserande tumör).
Makro: Ventrikelresektat mätande 18x12 cm med kraftigt förtjockad vägg.
Mikro: Preparatet beklädes med slemhinnestycke från antrum ventriculi vilket uppvisar
multipla ulcerationer. Tumören utgöres av små, dock polymorfa celler med sparsam,
eosinofil cytoplasma. Tumören infilterar hela ventrikelväggen med genombrott av muscularis propria och invasion av det subperitoneala rummet. En kraftig fibrotisk reaktion ses
kring tumörcellerna, vilket är karaktäristiskt för denna typ av ventrikelcancer.
PAD: Lågt differentierat adenocarcinom av scirrös typ, primärt i ventrikeln.
DSM 075
(47)
VENTRIKELCANCER (ADENOCARCINOM; INTESTINAL TYP)
59-årig kvinna med ulcusbesvär sedan minst två år. Hon har sedan januari 1987 ett stort sår
på minorsidan 3 cm oralt om pylorus som inte läker. Därför görs idag en ventrikel-resektion.
Kliniskt föreligger en viss tumörmisstanke.
Makro: Ventrikelresektat mätande 16x8 cm med 5 cm från distala resektionsranden ett
oregelbundet sår mätande 2.5 cm i diameter med hårda, vallartade kanter och nekrotisk
botten, som efter avlägsnande lämnar en oregelbunden sårbotten.
Mikro: Histologiskt ses i ena polen en mycket liten bit normal ventrikelslemhinna från antrum
vilken övergår i oregelbundna körtlar beklädda av polymorfa, mörka celler. I detta område
bör tumören betraktas som intramukös (early gastric cancer). Tumören övergår i invasivt
växande, körtelbildande adenocarcinom med invasion i muskulaturen. Ytligt ses ulceration
beklädd med nekrotiska cellelement, fibrin, blod och inflammato-riska celler.
PAD: Ventrikelresektat med invasivt växande medelhögt differentierat adenocarcinom av
”intestinal” typ.
DSM076
(30)
VENTRIKELCANCER (ADENOCARCINOM, INTESTINAL TYP)
Kroniska magbesvär hos 62-årig man som utretts med gastroskopi och biopsi vilken visade
maligna celler. Preparatet utgörs av ventrikelresektat.
Mikro: Ventrikelväggen innehåller fettvävnad, muskelvävnad, submucosa med bindväv samt
en relativt normal, antral slemhinna som är lätt kroniskt inflammerad. Den övergår i en gravt
atypisk slemhinna där tumörcellerna invaderar submucosan och bilden är den av ett invasivt
växande, medelhögt differentierat adenocarcinom. Tumörcellerna ses även växa in i
muscularis mucosae och igenom densamma.
PAD: Medelhögt differentierat adenocarcinom i ventrikeln.
DSM010
(2a)
AKUT INFLAMMATION OCH ABSCESS I APPENDIX
Klinisk bakgrund
52-årig man som för fyra månader sedan varit inlagd på kirurgklinik för observation pga
oklara buksmärtor. Hemskrevs sedan buksmärtorna avklingat. Inkommer nu åter akut med
värk nedtill i buken sedan två dygn, har feber (38,9°), diffus ömhet i hela nedre delen av
buken, SR 12 mm, leukocytos. Röntgen- undersökning visar gasfyllda tunntarmar men ingen
bild av ileus. Pat opereras akut. Man finner en kraftigt inflammerad och perforerad appendix
som ligger uppslagen retrocoekalt. Appendix avlägsnas. Postoperativt komplikationsfritt
förlopp.
Histologisk undersökning
Exsudat i lumen med framförallt lymfocyter och monocyter med tillblandning av neutrofila
granulocyter. Dylika celler samt eosinofila granulocyter infiltrerar även samtliga vägglager i
appendix. I mucosan ses ökat antal inflammatoriska celler, av vilka några infiltrerar
kryptepitel. I appendixväggen ses på ett ställe abscess som penetrerar muskulaturen ända
ut i fettväven. Detta ställe utgör sannolikt platsen för perforationen.
Sammanfattningsvis: 52-årig man med upprepade bukbesvär med fyra månaders intervall.
Visar sig bero på en appendicit med perforation och abscessbildning.
DSM077
(7)
AKUT APPENDICIT
12-årigt gossebarn vars symtom började med illamående och kräkningar, subfebril, klagar
över smärtor i epigastriet. Smärtorna förflyttade sig senare höger fossa iliaca. Vid ankomsten hade pojken distinkt ömhet över höger fossa. Lab-proverna visade SR 18 mm och 9800
vita/mm3 i perifert blod. Vid operation finner man förstorad appendix vermicularis, röd till
färgen, med kärldilatation och distalt en varig beläggning.
Mikro: Tvärskuren appendix uppvisande i lumen (centralt) varigt, retinerat exsudat.
Slemhinnan är ulcererad och saknas flerstädes. Vid närmare granskning ses att slem-hinnan
har ersatts av purulent vävnad som sträcker sig till submucosa och genom muscu-laris
propria där den även infiltrerar den även periappendikulära fettväven (mesoappen-dix). I den
senare ses även akut inflammation kring medelstora kärl. För en diagnos av akut appendicit
erfordras förekomst av akut inflammation (neutrofila granulocyter) i musculanis propria.
PAD: Akut appendicit.
DSM078
(45)
MB CROHN
40-årig man med femton års anamnes på diarréer, anala fistlar och subileus-anfall. Delar av
tarmen har tidigare recesserats i tre olika omgångar med histopatologiska diagnos
motsvarande Mb Crohn. Åter recidiv proximalt om ileotransversostomin och ca 5 dm
recesseras.
Makro: Tarmresektat med svullen, rodnad och ulcererad slemhinna. Tarmlumen är bitvis
stenotisk.
Mikro: I snitt från tjocktarmen ses kraftigt inflammerad slemhinna med atrofi samt, i centrum,
en fistulering. Här och var finner man avsaknad av slemhinna (ulcerationer), istället ses
täcke med purulent material, fibrin och blod. Regenerande ytepitel ses. Den kroniska
inflammationen är transmural, och förekommer inte bara i slemhinnan utan också i den
kraftigt förtjockade, fibrotiserade submucosan, i muskulaturen och i tarm-fettet. Både i
submucosa och muskulatur ses bollformade strukturer bestående av epite-loidceller och
jätteceller delvis av Langhans typ (hästsko-anordnade kärnor) överens-stämmande med ett
jättecells/epiteloidcellsgranulom.
PAD: Den sammantagna histologiska bilden är den av Mb Crohn.
DSM079
(7e)
CROHNS SJUKDOM
Klinisk bakgrund
36-årig kvinna med långvariga tarmbesvär och diarréer av så svår art att man tidigare gjort
högersidig colectomi och nu beslutar om vänstersidig hemicolectomi med ileorectostomi.
Makroskopisk undersökning
Colon-tunntarmsresektat med anastomos. 10 cm av distala colon intill resektionsranden är
påtagligt förtjockad och lumen förträngd med granulerad slemhinna.
Histologisk undersökning
Vid histologisk undersökning bekräftas att colonväggen är avsevärt förtjockad och att
samtliga vägglager är engagerade av en inflammatorisk process. Denna kännetecknas av
ulcerationer, härdformig och diffus rundcellsinfiltration, granulombildningar och fibros.
Slemhinnan är "vulstig", flerstädes uppdragen i knoppartade bildningar, ställvis med sår
emellan. I slemhinnan ses uttalad diffus inflammatorisk cellinfiltration med dominans av
lymfocyter. Kryptabscesser (se IX e) påvisas endast undantagsvis. Såren är djupa, kantade
av en blandad population av inflammatoriska celler, fläckvis med exsudatbeläggning på
sårytan. I nära anslutning till såren dessutom kraftig härdformig inflammatorisk cellinfiltration
med inslag av flerkärniga jätteceller som vid granulom. Processen nästan utplånar
angränsande submucosa och splittrar upp, ställvis även ersätter, muskulaturen ut till
fettvävnaden på tarmens utsida. Submucosan är lätt fibrotiserad och relativt sparsamt
inflammerad med glest förekommande jätteceller. Den är endast obetydligt förtjockad. Den
del av muskulaturen som är bäst bevarad är något förtjockad, lätt inflammerad och uppvisar
ett flertal granulom med jätteceller. Den subserösa fettvävnaden är likaledes indragen i
processen med förekomst av lymfocytinfiltrat, talrika granulombildningar och uttalad fibros.
Sammanfattningsvis: Snittet visar för Crohns sjukdom karaktäristiska förändringar. Avsaknad
av submucosal förtjockning är dock ett avvikande drag.
DSM080
(7f)
ULCERÖS COLIT
Klinisk sammanfattning
36-årig man med tre-fyra års anamnes på svåra diarréer, blod och slem i avföringen.
Colonröntgen 1979 u.a. Rectoskopi med biopsi visar då lätt ospecifik inflammation. Bilden
avancerar med flera akuta skov av svår colitbild, som ej svarar på medicinsk behandling.
Beslutar om colectomi, ileostomi och sigmoidstomi.
Makroskopisk undersökning
Colonresektat, 80 cm inkluderande caecum och appendix och vidsittande ileum i en 25 cm
bred manschett. Resektatets distala 45 cm med granulerad, nästan småpolypös slemhinna
växlande med centimeterstora ulceratimer.
Histologisk undersökning
Histologiskt ses på colonslemhinnans yta dels små polypösa utbukt-ningar, dels ulcerationer.
Submucosan är något förtjockad och fibrotiserad i preparatets centrala del. Muskelskiktet
och medföljande mesocolon u.v.a. Slemhinnans lamina propria är kraftigt infiltrerad av
plasmaceller och lymfocyter med tillblandning av granulocyter. Flerstädes föreligger
härdformiga ansamlingar av neutrofila granulocyter i anslutning till och övergripande på
kryptepitelet eller fritt liggande inuti körtelkryptorna som inflammatoriskt exsudat. Dessa
ansamlingar benämnes kryptabscesser och förekommer betydligt oftare och rikligare vid
ulcerös colit än vid andra colitformer. Ytepitelet är delvis vilröst uppfransat. Körtelepitelet är
delvis pseudostratifierat (kärnor i flera lager) och cellkärnorna uppvisar ökad färgbarhet
(hyperkromasi).
Slemhinnesåren är djupa, ställvis sträckande sig ända ned till muskelskiktet. Ställvis
påträffas exsudat medan sårbottnen utgörs av ett tunt nekrosskikt och därunder kraftigt
inflammatoriskt infiltrat. På gränsen mellan skikten förekommer granulationsvävnad. Ingen
nämnvärd spridning av inflammationen till muskelskikt eller serosa.
Sammanfattningsvis: Bild av ulcerös colit i aktivt skede med omfattande ulcerationer och
polypartade bildningar (motsvarande s k pseudopolypos). Det bör påpekas att såren är
ovanligt djupa och att fibrosbildningen i submucosan associerar till Crohns sjukdom. För
övrigt är förändringarna dock typiska för ulcerös colit.
DSM023
(3f)
CARCINOID TUMÖR I TUNNTARM
Klinisk bakgrund
55-årig tidigare frisk man. Magbesvär senaste tre-fyra åren i form av ständiga diarréer
omväxlande med fast avföring. Inkommer akut pga ökande smärtor i buken de senaste
dagarna. Ingen avföring på två dagar. Röntgen - buköversikt - visar vidgade tarmar med
vätskenivåer. Försämras. En del av tunntarmen har roterat och åstadkommit en
tunntarmsvolvulus med cirkulationsstörning i 1 meter tunntarm med tunntarmsgangrän. Den
cirkulationsstörda tunntarmen reseceras.
Makroskopisk undersökning
Tunntarmspaket ca 15 dm. Omkrets 4,7 cm. På ytan utbredda fibrinbe-läggningar.
Slemhinnan mörkt missfärgad. 6 st slemhinnetäckta, gulaktiga, upp till 2 cm stora tumörer
påträffas.
Histopatologisk undersökning
Snittet omfattar en tumör och angränsande tunntarmsvägg. Tumören buktar in i tarmlumen. I
några snitt återfinnes på slemhinneytan en mycket ytlig ulceration.
Tumören infiltrerar kolvformigt ner i muskulaturens yttre skikt och uppbygges av epiteliala
cellnästen och förgrenade cellförband åtskilda av ett rikligt fibrovaskulärt stroma. Nästena är
var för sig tämligen skarpt avgränsade och ofta kantade av radiärt anordnade cylindriska
celler. Flerstädes förefaller nästena vara invaginerade av stromat, ett förhållande som
påminner om endokrin vävnad.
Cellbilden är tämligen monomorf med mestadels polygonala eller kubiska celler. Kärnorna är
rundade med jämnt fördelad kromatin och små nukleoler. Inom några nästen ses en lätt
variation av kärnstorleken (kärlpolymorfism).
Sammanfattningsvis: En djupt infiltrerande, ytligt ulcererande carcinoid tumör i
tunntarm. Denna tumör har sitt ursprung i det enterokromaffina cellsystemet och
kan ge upphov till carcinoid syndrom.
DSM021
(3d)
VILLÖST ADENOM I COLON
Klinisk bakgrund
83-årig kvinna som vårdas på medicinkliniken för hjärtsvikt, förmaksflimmer,
åldersdiabetes, anemi, mm.
Blöder per rectum. Vid rectoskopi upptäcks en kastanjestor polyp
3 cm upp. Px härifrån visar villöst adenom. Övertages av kirurgen för
exstiration av polypen.
Rectoskopi visar skaftad polyp 13 cm upp från anus som exstirperas med diatermislynga.
Histologisk undersökning
1,6 cm tarmslemhinna har exstirperats. Histologiskt snitt från polypen visar att dess stjälk
beklädes mestadels av regelbunden, colon-slemhinna, medan polypen i övrigt uppbyggs av
fingerlika stroma-haltiga slemhinneprojektioner (papiller) samt körtelrör.
Papill- och körtelepitelet är påtagligt cellrikt, högt cylindriskt med stora kärnor och
prominenta nukleoler. Epitelet är flerstädes "pseudo-stratifierat" eller flerradigt.
Mitosfrekvensen är tämligen hög. Påfallande kärnpolymorfism eller dyspolarisering
förekommer dock ej. De tätt liggande körtlarna är genomgående åtskilda av stroma.
Tumörens gräns mot normal slemhinna är relativt skarp.
Sammanfattningsvis: föreligger i rectalslemhinnan ett papillbildande (papillärt)
adenom, s k villöst adenom, vars malignitetspotential är större än vid tubulära
adenom.
DSM020
(3c)
TUBULART ADENOM I COLON
Klinisk bakgrund
56-årig kvinna som söker för flera blödningar per rectuin. Colonröntgen visar polyper
i sigmoideum. Man utför coloskopi och avlägsnar en stjälkad, stor polyp i sigmoideum
och en mindre polyp ävenledes i sigmoideum. Efterkontroll visar slät rectumsigmoideumslemhinna utan polyper.
Histologisk undersökning
I snitt av den stjälkade polypen ses ett stort antal körteltubuli, medan lamina propria
är sparsamt förekommande. Körtlarna är tätt packade, dock ej sammanslagna och
körtelepitelet högt och ställvis "pseudostratifierat" eller flerradigt. Mitosfrekvensen är
hög och slemhalten i cytoplasman nedsatt. Bilden tyder på en neoplastisk process
under tillväxt. Epitelatypi anses dock ej föreligga.
Polypens stjälk utgöres av fibrovaskulär vävnad med ursprung i submucosa. I den
skarpa gränszonen mellan körtlar och stjälk ligger sig muscularis mucosae. Även
gränsen mellan adenomatös vävnad och normal slemhinna förefaller relativt skarp.
Således finns inga tecken till infiltrativt växtsätt.
Sammanfattningsvis: En i rectum stjälkad polyp av den histologiska typen
tubulärt adenom.
DSM081
(49)
VILLÖST ADENOM MED ÖVERGÅNG i LÅGT DIFFERENTIERAD REKTAL
CANCER
73-årig man som har en tidigare histologiskt verifierad adenocarcinom i rectum. Man
gör en rektal amputation ad modum Milles (abdominoperineal resektion).
Makro: Preparatet mäter 21 cm i längd med en 2.5 cm i diameter stor
blomkålsliknande tumör.
Mikro: Histologiskt ses i preparatets bägge ändar normal rektalslemhinna. Detta
övergår i ett villöst adenom med grava epitelatypier motsvarande carcinoma in situ
(där finns en stratifiering, och kärnorna ses nå den luminala sidan av slemhinnan).
Detta villösa ade-nom övergår i ett tämligen lågt differentierad adenocarcinom med
både extra- och intra-cellulär slemproduktion (signetring-celler). Invasionen
penetrerar submukosan, men något genombrott av muscularis propria kan icke
påvisas.
PAD: Lågt differentierat adenocarcinom utgånget från villöst adenom.
ADENOCARCINOM I COLON
DSM022
(3e)
Klinisk bakgrund
85-årig kvinna op 1966 för malignt melanom höger lillfinger. Har tidigare sökt
läkare för tillfällig obstipation. Sedan ett år smärtor i nedre delen av buken,
trög avföring, tilltagande obstipation och smärta i ändtarmen och viktnedgång
(20 kg på två år). Ventrikelröntgen visade ett litet ulcus i bulbus duodeni. Man
palperar även en fixerad resistens i nedre delen av buken. Colonröntgen
visade en manschettformad striktur i övergången sigmoideum-rectum.
Rectoskopi visade en striktur 10 cm upp i rectum. Px ger vid handen att det
rör sig om ett adenocarcinom.
Opereras med resectio anterior. Man finner inga tecken till
metastasering av regionala lymfkörtlar eller till levern.
Makroskopisk undersökning
För undersökning inkommer 16 cm rectalresektat. 2 cm från ena resektionsranden ses en 3,5 cm bred manschettformad ulcererad cancer.
Tumörens tjocklek cirka 2 cm. Resektionsränderna är fria från tumörvävnad.
Histologisk undersökning
Snittet härstammar från tumörens ena kant och omfattar därjämte ordinär
colonvägg. Tumören uppbygges av olikstora, ofta sammangyttrade
körtelliknande tubuli. Påfallande ofta påträffas celldebris i körtellumina, dvs
nekrotiserade cellrester tillblandade med inflammatoriska celler. Detta kan
vara ett tecken på cancercellernas relativa labilitet och/eller vara ischemiskt
betingat. Tumörförbanden infiltrerar tarmens samtliga vägglager och når ut i
fettväven. Tumörinfiltration av muskelskiktet är dock sparsamt representerat i
kurssnittet.
Cancerkörtlarna beklädes företrädesvis av cylindriskt epitel, ofta flerradigt
och oregelbundet uppbyggt. Cellerna är tätt sammanpackade, polymorfa
och av varierande storlek och konfiguration. Kärnorna är relativt stora och
hyperkromatiska och ses i flera lager ("pseudo-stratifiering") pga trängsel.
Slemhalten i cytoplasman är kraftigt nedsatt jämfört med det normala.
Mitoser är talrika.
Sammanfattningsvis: Ett adenocarcinom (körtelbildande cancer) i colon.
DSM186
ISCHEMISK TARMSKADA
Klinisk sammanfattning
50 årig kvinna inkommer till akutmottagningen med intervallsmärtor. Tidigare op. med
appendectomi. Opereras med bridileus, där cirka 120 cm totalgangränös tarm
reseceras.
Makro:
Cirka 1,2 m, mörkt missfärgad tunntarm utan tumörstrukturer. I båda
resektionsränderna ses knappt cm väsentligen ordinär tarm, med skarp avgränsning
mot det ischemiska tarmfragmentet.
Mikro:
Histologiskt uppvisar bitar från preparatets centrala delar en helt nekrotiserad
tarmslemhinna, tarmväggen är gravt ödematös och visar tecken till uttalad
cirkulatorisk stas. Skarp avgränsning ses även histologiskt mot viabel tarmepitel.
Ingen inflammation. Inga tumörstrukturer.
PAD: Ischemisk tarm. Inget malignitetssuspekt.
DSM187/DSM188
DIVERTIKULOS
Klinisk sammanfattning
75 årig man med upprepade attacker med feber och smärta. Coloskopi visar flertal
divertiklar i colon sigmoideum. Vid operation misstanke om täckt perforation mot
bukväggen.
Makro: Tjockväggigt, cirka 17 cm långt uppklippt sigmoideumpreparat innehållande
multipla divertiklar. Något säkert perforationsställe har ej kunnat påvisas. Inga
cancersuspekta partier.
Mikro: Mikroskopiskt ses djupa slemhinneveck som tränger igenom muskelskiktet,
motsvarande divertiklarna. Tunica muscularis är kraftigt förtjockad. En av
divertiklarna uppvisar en fekal sten i lumen men ingen inflammation. Ej heller i snitten
fångas någon perforation. Inget malignt.
PAD: Divertikulos
SPOTTKÖRTEL
DSM082
(7a)
PLEOMORFT ADENOM I SPOTTKÖRTEL
Klinisk bakgrund
33-årig kvinna som märkt en "knöl" till höger pä halsen. I nedre delen av höger
parotis palperas en cirka 1 x 1 cm stor resistens som exstir-peras.
Makroskopisk bild
2 x 1,5 cm stort vävnadsstycke. På snittytan ses spottkörtelvävnad samt en
välavgränsad, rundad, elastisk, gråvit tumör.
Histoloqisk undersökning
I snittet ses en ej fullständigt avkapslad, men välavgränsad tumör som består av en
dominerande mesenkymal och en mindre representerad epitelial komponent. Den
förstnämnda är myxoid med spridda, smala, stjärnliknande celler som har långa
utlöpare. Inom detta ligger mer eller mindre tätt av olikstora stråk och nästen och
små regelbundna epiteliala celler, vilka ställvis utformar tubulära-acinära strukturer.
Inga hållpunkter för malignitet. Tumören var radikalt avlägsnad av snittet att döma,
dock med mycket snäv marginal.
PAD: Pleomorft adenom i parotis.
DSM083
(86)
SPOTTKÖRTELCANCER (ADENOIDCYSTISK CANCER)
Snittet kommer från en exciderad tumör i underläppen på en 44-årig man.
Mikro: Det är lätt att se vad som är in- och utsida på preparatet då utsidan ju är
hudklädd med riklig förekomst av av s k annex, d v s talgkörtlar och hårfolliklar.
Slemhinnesidan av preparatet är klädd med skivepitel och under detta finns det ett
par grupper av normala spottkörtlar. I den ytliga delen av läppen föreligger en tumör
med mycket specifikt och karaktäristiskt utseende. Tumören är uppbyggd av ganska
små monomorfa epiteliala celler i solida formationer kring massor av olikstora
hålrum. Bilden är patognomom för den typ av spottkörtelcancer som fått
benämningen ”adenoid cystic carcinoma”. Den håliga strukturen kan beskrivas
såsom “kribröst mönster” (jfr lamina cribrosa = hålig platta). Denna typ av tumör är
oftast högt differentierad och långsamt växande. Den har dock på lång sikt dålig
prognos, vilket huvudsakligen beror på att tumören har en alldeles ypperlig förmåga
att växa längs nerver, vilket också kan iakttas i det aktuella snittet. På så sätt kan
tumörvävnad i tunna strängar växande utmed nervgrenar söka sig långt utanför det
man kliniskt uppfattar som tumör, vilket gör att tumörvävnad ofta finns kvar efter
extirpation av modertumören. I det aktuella fallet ser det i det histologiska snittet ut
som om tumören var radikalt extirperad med mycket goda marginaler. Likväl fick
patienten multipla recidiv inom operationsområdet två år senare. Ett fall som detta
skall givetvis behandlas på specialklinik, där man har stor erfarenhet av
otolaryngologisk tumör-behandling.
PAD: Adenoid cystic carcinoma i spottkörteln.