Neuromuskulära sjd & anestesiproblem

Neuromuskulära sjukdomar och
anestesiproblem
Gunilla Islander
Överläkare Skånes Universitetssjukhus/Lund
Hej alla!
Kul att träffas. Jag skickar här en sammanfattning och ”plockar” upp en del trådar
som kanske hänger i luften. Vi hann inte ta upp så mycket om sjukdomar i synapsen
och därovan. Jag bifogar sammanfattning, och en del kommentar.
Notera att jag inte tagit upp några av inlagringssjukdomarna.
Om man är väl förberedd så går det oftast bra. Men det är bra att vara förberedd och
ha kunskap om vilka risker som finns
Take home message
Inför en anestesi: Försök att få fram så korrekt diagnos som möjligt. Läs
på. Man kan inte komma ihåg allt. Ny kunskap tillkommer.
Ge inte suxameton (Celokurin®) till patienter med perifera
muskelsjukdomar ryggmärgslesioner, brännskador och
intensivvårdsmyopati. Det sistnämda inte så vanligt nu som för 15 år
sedan.
EN ENKEL BILD
1. Hypokalemisk periodisk
paralys
8. Mitokondriesjukdom
2. MH
3. Myastenia
gravis.
7. Hyperkalemisk
periodisk paralys
6. Myotonia congenita
4. Duchenne
5. Dystrofia myotonika
1. DHP receptorn (DiHydroPyridinrecptorn andra namn Cav1.1, skeletal muscle L-type Ca2+ channel ).
Det är en spänningsberoende calciumkanal som interagerar intimt med
ryanodinreceptorn (RYR). En sjukdom i denna DHP är hypokalemisk periodisk
paralys (HypoPP), det finns några enstaka franska familjer där allt tyder på att MH
känsligheten finns i denna gen.
1
2. Ryanodinreceptorn (RYR 1). RYR1 finns i skelettmuskulaturen. RYR1 är en
intracellulär calciumkanal som styr frisättningen av calcium från sarkoplasmatiska
retiklet. Den absoluta majoriteten av MH känslighet orsakas av mutationer i RYR1.
3. Myastenia gravis (MG). Hos vuxna är det en sjukdom i synapsen. Oftast inte ärftlig.
4. Duchenne. Duchennepatienter saknar helt eller har ett defekt dystrofin. Dystrofin kan
sägas vara en del av ”cellskelettet”
5. Dystrofia myotonika (DM) orsakas av fel i ett proteinkinas som styr en kloridkanal.
6. Myotonia congenita felet sitter i en kloridkanal.
7. Hyperkalemisk periodisk paralys sitter i en natriumkanal (SCN4A).
8. Mirokondriesjukdomar sitter i mitokondrierna.
Allmänt:
Muskeldystrofier
1.Ge inte celo vid perifera
muskelsjukdomar
2. Glöm inte att lustgas ofta kan vara ett
bra alternativ, 80% motsvarar ungefär 10
mg morfin
3. Muskel och hjärt smpt har inte alltid
samband.
4. Planera narkosen, läs på, tänk igenom
5. Monitorera
6. Övervaka tillräckligt lång tid
postoperativt
1. Ge inte celo
2. Använd helst inte halogenerade gaser
till Duchennepat (divergerande åsikter i
litteraturen)
3. Fundera över vilka andra organmanifestationer pat kan ha
4. Planera narkosen, läs på, tänk igenom
MH känslighet
Myotonier
1. Ge inte celo
2. Gas går bra, kan vara ett bra val.
3. Förebygg myotoni
4. Fundera över om pat kan ha andra
organmanifestationer
5. Planera anestesin
1. Kunskap och vaksamhet viktigt.
2. Dantrolen i skåpet. Starta med 2 mg/kg
3. Ringer i kylskåpet
4. Ge aldrig någon diagnosen MH
känslig för säkerhets skull. Det ger
problem i framtiden. Ulf Bäcklund visade
det klart!
Muskelrelaxantia
Icke-depolariserande kan ha lite längre anslags- och verkningstid. Dvs mer
oförutsägbart.
Personligen skulle jag gärna reversera med sugammadex
2
Muskelsjukdomar kan indelas på olika sätt. Muskelproblem kan ha sin orsak i första, eller
andra neuronet samt synaps och perifert om synapsen. Jag pratade mest om sjukdomar som
ligger perifert om synapsen och som involvera muskelns fysiologi. Jag tog inte upp de s.k.
inlagringssjukdomarna s.k. inborn errors of metabolism ger inlagring av olika metaboliter.
Den typen av sjukdomar ger andra problem.
Ärftliga muskelsjukdomarna för närvarande indelas i
• Muskeldystrofier
• Myotonier och periodiska paralyser
• Mitokondriesjukdomar
• Malign hypertermi känslighet och Core diseases.
• Övriga som inte tas upp här t.ex. inlagringssjukdomar
I framtiden kan tänkas att dessa sjukdomar byter namn och kommer att kallas t.ex.
natriumkanalsjukdomar, ryanodinreceptor sjukdomar (ryanodinopathies) etc. Men där är man
inte riktigt än. Men begreppet ”chanellopathies” finns redan.
Muskeldystrofier
Duchennes muskeldystrofi inkl Beckers muskeldystrofi
Patofysiologi: Avsaknad/felaktigt dystrofin. Dystrofin är en del av cellskelettet. Genen är
mycket stor och sitter på X kromosomen. I ytterst sällsynta fall kan flickor drabbas. Patienter
med Duchenne har bl.a. ”leaky membranes” och en störd kalciumhomeostas. Sjukdomen är
generell och drabbar fler organssystem, såsom hjärta och glatt muskulatur.
Symptom: Symptomfria vid födelsen. I förskoleåldern, för Beckers variant senare – så blir
patienterna tilltagande muskelsvaga. Detta är kombinerat med en pseudohypertrofi av
muskulaturen. De allra flesta har hjärtpåverkan.
Anestesiproblem: Många.
• Postop andningssvikt - något som vi ofta kan hantera.
• Hjärtstillestånd kort efter tillförsel av Celokurin®. Orsak hyperkalemi.
• Hjärtstillestånd/hjärtsvikt peroperativt postoperativt, ibland utan uppenbar anledning.
Ibland kopplat till extrem hyperkalemi.
• En feber som oftast kommer postoperativt och är lite oförklarlig och den har inte så
god prognos.
Anestesi:
• ”Lyckan står den förberedde bi”.
• God preoperativ utredning och planering av per och postoperativ vård. (Ex EKG,
EKO)
• Celokurin® är kontraindicerat – alltid.
3
•
•
Potenta inhalationsgaser – åsikterna går isär. Min rekommendation är att man inte
skall använda potenta inhalationsanestetika annat än på mycket stark indikation
Lustgas går bra.
God postoperativ övervakning under tillräckligt lång tid dvs. längre än vanligt.
Jag nämde inte men i den senaste artikeln (Segura) noteras att antalet trombotiska
komplikationer var högre än vad som kunde förväntas för denna åldersgrupp.
Anestesikomplikationsfrekvens
(Segura 2013) Allvarliga komplikationer sågs hos 15% av patienterna/6% av anestesierna. 1
hjärtstillestånd där diagnosen var okänd (117 anestesier)
(Breucking 2000) Hjärtstillestånd i 6/444 av anestesier. och det var alltid ett debutsymptom.
Feber rabdomyolys etc 9 9/444
Dystrofia myotonika
Patofysiologi:
Fel i ett proteinkinas som i sin tur påverkar en kloridkanal – ”kloridkanalsjukdom”. Är en
generaliserad sjukdom som drabbar många organsystem. Uppvisar genetisk anticipation och
imprinting dvs den blir värre för varje generation och det blir värre om den ärvs från mamma.
Symptom:
• Progredierande muskelsvaghet.
• Myotoni.
• Hjärtpåverkan.
• Patienternas personlighet är ofta sådan att de inget begär och de ”glider undan”
(erfarna neurologers observation).
• Endokrin insufficiens
Anestesiproblem:
• Uttalad känslighet för den andningsdeprimerande effekten i olika farmaka. Indviduell
variation. Dosen bör titreras fram. Noggrann övervakning. Generella ordinationer
gäller inte.
• Celokurin kan utlösa en myotoni/masseterspasm.
• Hjärtsvikt
• Postoperativ andningssvikt
• Anestesirelaterade komplikationer kan komma upptill flera dygn efter anestesi. Låt
Dig inte övertalas till snabba flöden.
Anestesi
• ”Lyckan står den förberedde bi”.
• God preoperativ utredning och planering av per och postoperativ vård. (EKG; ev
EKO; bedömning av andningfkt.)
4
•
•
•
•
•
Ge inte Celokurin®. Använd icke-depolariserande relaxantia. Reversera med
sugammadex (Bridion®)
Inhalationsgaser går bra
Undvik myotoniutlösande orsaker vg se nedan.
God övervakning per och postoperativt.
Informera avdelningen om den stora känsligheten för andningsdeprimerande effekten i
farmaka. Generella ordinationer gäller ej.
Anestesikomplikationsfrekvens
Pediatriska material 4-43%
Vuxen material 5 -53%
Myotonia kongenita
Patofysiologi:
Felaktigt fungerande klorid kanal. Symptomen drabbar endast tvärstrimmig
skelettmuskulatur. Ingen hjärtpåverkan, ingen ökad känslighet för den andningsdeprimerande
effekten i farmaka.
Symptom:
Myotoni. Myotonin är ofta allvarligar och besvärligare än för patienter med dystrofia
myotonika.
Celokurin® kommer sannolik att utlösa masseterspasm (→ generaliserad muskelrigiditet).
Anestesi
• Använd inte Celokurin®.
• Undvik myotoniutlösande faktorer. Vg se nedan
Anestesikomplikationsfrekvens
Inte känd. En illustrativ fallbeskrivning - Looi I, Bakar AA, Lim CH, Khoo TH, Samuel PE.
Anaesthetists' nightmare: masseter spasm after induction in an undiagnosed case of myotonia
congenita. Med J Malaysia. 2008 Dec;63(5):423-5.
Beckers myotoni
Denna sjukdom är en recessivt myotoni som är allvarligare än myotonia kongenita. Den skall
inte förväxlas med Beckers muskeldystrofi.
Vad skall man göra för att förebygga myotoni. (dystrofia myotonika, myotonia kongenita,
Beckers myotoni)
Eftersom den patofysiologiska mekanismen bakom en myotoni ligger perifert om synapsen så
är det meningslöst att ge muskelrelaxantia. Det saknas effektiva läkemedel för en
5
generaliserad myotoni. En generaliserad myoton reaktion kan vara så stark att det bli omöjligt
att ventilera patienten pga myoton reaktion i interkostalmuskulaturen. Man skall så långt som
möjligt undvika kända utlösande faktorer.
Utlösande orsak till myotoni
Celokurin®
Shivering
Reversering
Inget riv och slit i såret
Diatermi
Reversering
Förebyggande åtgärd
Ge inte Celokurin
Varm pat. Temp monitorering. Varma vätskor. Bair
hugger.
Reversera med sugammadex (Bridion®). Om detta
inte tillgängligt avvakta tills spontan återkomst av
muskelkraft.
Reversera
med
glykopyrron
(atropin)/neostigmin i undantagsfall.
”elegant operatör”
Personligen skulle jag rekommendera att man om
möjligt använder bipolär diatermi. Måste monopolär
användas fundera över var plattan sitter.
Sugammadex (Bridion®)
Periodiska paralyser
Hyperkalemisk (HyperPP), hypokalemisk periodisk paralys (HypoPP). Paralyserna kan vara
ytterst påtagliga och kan uppstå under narkos. Andningsmuskulaturen är sällsynt men kan
förekomma ff.a. vid HypoPP. MH orsakat av mutation i samma gen där felet för HypoPP
sitter finns beskrivet i enstaka familjer i Frankrike.
Mitokondriesjukdomar
Ex Leigh MELAS, MERFF etc etc.
Allvarliga försämringar i neurologstatus finns beskrivet efter anestesi (inklusive egen
erfarenhet).
Det är viktigt att veta att dessa patienter inte klarar av stress på samma sätt som andra.
Det finns många åsikter hur man skall söva men lite fakta om olika anestesimedels påverkan
på mitokondrierna. Man kan sammanfatta det med att alla anestesimedel på något sätt
påverkar mitokondriernas funktion.
Preop
• Patienten skall inte svälta
• Behandla preoperativ infektion, feber eller acidos aggressivt
• ”Lyckan står den förberedde bi”.
Peroperativt
• Ha glukos gående
• Kontrollera blodgaser inklusive laktat och blsr.
6
•
Håll patienten normotempererad. Motverka shivering.
Om patienten står på ketogen kost – diskutera med patientens barnneurolog och föräldrar.
Anestesikomplikationsfrekvens: Okänd
Niezgoda J, Morgan PG. Anesthetic considerations in patients with mitochondrial defects.
Paediatr Anaesth. 2013 Sep;23(9):785-93.
Myastenia gravis
Inte ärftligt. Är mycket känsliga för ickedepolariserande muskelrelaxantia men uppvisar
snarast en resistens mot suxameton.
MH känslighet
Oftast friska och en MH reaktion kommer som en överraskning.
Patofysiologi: dysfunktion i den intracellulära kcalciumkanalen som kallas
ryanodinreceptorn. Halogenerade inhalationanestetika och celo utlöser en okontrollerad
frisättning av kalcium från sarkoplasmatiska retiklet till intracellulära rummet. Detta i sin tur
utlöser en exploderande ökning av metabolismen och muskelrigiditet. Detta leder till ökat
syrebeho och slutligen syrebrist och membransönderfall. Fortsättningen kan variea något
”koagulationskollaps”, hjärnödem, tubulär nekros multipel organsvikt är exempel.
Symptom: Preoperativa symptom eller tecken saknas. Om pat eller någon släkting haft en
MH reaktion och utredning ej är gjord måste de sövas som MH känslig
Reaktionerna kan vara ”abortiva” med milda symptom till fulminanta ”exploderande”
Anestesi: Patient med misstänkt eller fastställd MH känslighet skall sövas som MH känslig.
Dvs Alla halogenerade inhalationsanestetika och celokurin är kontraindicerade. Temp
monitorering.
Incidens av MH reaktioner: Oklart Fulminant reaktioner skattningsvis 1:100 000 till 1:250
000 anestesier.
Sjukdomar kopplat till MH känslighet
Central core disease (CCD), Mini core disease, Multi mini core disease
Patofysiologi:
Beror oftast på en mutation i ryanodinreceptor 1 dvs i samma gen som MH oftast härbärgeras.
Symptomen är mycket varierande. Alltifrån helt asymptomatiskt till floppy infant. Sjukdomen
räknas som icke progressiv men i vissa fall ses en försämring med åren.
Multiminicore disease: Kan orsakas av en mutation i RYR1 receptorn men även andra gener
kan vara orsakande, gen för ett selenoprotein
7
Patienter med denna typ av sjukdomar måste sövas som MH känsliga om inte motsatsen är
bevisad, undantag kan finnas i extrema fall.
Att söva MH känslig patient.
Induktion: Propofol, pento, (bzp). Jag skulle inte använda ketamin som
förstahandspreparat utan endast på ”vanlig” indikation.
Underhåll: propofol, N2O
Smärta: opioider (NSAID, ASA, paracetamol OK)
Relaxation: ickedepolariserande relaxantia. RSI med rocuronium (1-1,2mg/kg) och
tillgång till sugammadex, glöm inte räkna ut dosen innan.
Övervakning: Sedvanlig inkl EKG samt temp. Undantag för temp vid mycket korta
ingrepp.
Förbereda narkosapparat inför narkos i lugnt läge:
Vilken apparat har Ni?– dokumentation finns för en del. Vi gör så här.
1. Ta bort anestesimedelsförgasaren
2. Byt till nydiskat; andningssystem, rullmembran, slangar, ventilationsballong och mask.
Numera byter vi till nya engångsslangar inklusive filter.
3. Montera ny; samplingsslang, vattenfälla, patientfilter, absorber.
Utsköljning av anestesiarbetsstation Primus
1. Utför läckagetest
2. Ställ APL-ventil i läge SPONTAN
3. Ställ in 10 l färskgasflöde och 100% syrgas
4. Låt utsköljning pågå i 10 minuter
I akuta fall ta av förgasaren använd högflöde.
”Bayesianskt tänkande”.
Jag använde detta uttrycket när jag pratade om diagnostik av ovanliga sjukdomar. Det är
kanske välkänt för Er men jag ger ett exempel för säkerhets skull.
Prediktiva värdet av ett test.
Exempel:
Ett kanske hypotetiskt exempel för enzymatisk diagnostik av porfyri
I detta exempel hat testet har sensitivitet 82% och specificitet 96,3%.
A. Inga misstankar om porfyri inga riskfaktorer. Risken för att patientA har porfyri skattas till
0,01%.
Populationsscreening test räknat på population 1 000 000:
8
Patienten har Patienten har porfyri inte porfyri Patologiskt blodprov 82 36 996 Icke patologiskt blodprov 18 962 904 100 999 900 Prediktivt värde generellt i populationen 0,22% (82/37 078)
Totalt 37 078 962 922 1 000 000 B. Patient B har ett syskon med porfyri. Risken för att patienten har det är 50%.
Man kalkylerar på en undersökning baserad på 1000 syskon.
Patienten har Patienten har porfyri inte porfyri Patologiskt blodprov 410 19 Icke patologiskt blodprov 90 481 500 500 Prediktivt värde cirka 96% (410/429).
Totalt 429 571 1 000 C. Patient C har normalt blodprov men patientens syskon har porfyri.
Baserat på sensitivitet och specificitet samt antagandet om dominant ärftlighet dvs 50% risk
för syskon att ha sjukdomen så är det positiva prediktiva värdet av ett normalt test i denna
situation 98,6 %. Jämför exempel A.
Patienten har Patienten har porfyri inte porfyri Patologiskt blodprov 219 2 Icke patologiskt blodprov 281 498 500 500 Prediktivt värde 98,6% (219/222)
Totalt 221 779 1 000 Detta exempel för att illustrera att man måste han kunskap om ”prior probability” och ta
hänsyn till sensitivitet och specificitet när man bedömer utfallet av en undersökning för
sällsynt sjukdom.
Den som skrev om detta först var reverend Bayes en matematiskt intresserad kyrkoherde i
England på 1700 talet. De som spelar på höstar kan ofta denna statistik bra…. .
Lund 2013-11-01
Gunilla Islander
P.S.
Mycket information finns på nätet. Man måste ha ett kritiskt öga. Det finns ett projekt som är i
sin linda OrphanAnesthesia.org. Kan bli bra framöver. Tidigare var OMIM (i pubmed) för
9
genetiker i pubmed bra för de riktigt konstiga sjukdomarna. OMIM ger en kort klinisk
beskrivning och som normalbegåvad anestesiolog kan man räkna oftast ut vilka problem som
kan uppkomma. Men OMIM börjar bli alltför komplicerad.
Faktum är att mycket bra kunskap finns i den pediatriskt anestesiologisk litteratur, men det är
inte så stor skillnad mellan barn och vuxna utan det gäller att använda kunskap som finns.
D.S.
10