SKADEANMÄLAN Page 1 of 2

Kontakta oss vid frågor gällande er försäkring
Telefon: 08-470 26 10
E-post: skador@leaseplan.se
SKADEANMÄLAN
Skadedatum:
Tid:
Skadeplats: (ort, vägnr, gata etc.)
Personskador:
Ja
Vittne: (Namn, address och telnr.)
Fordon A
Registreringsnummer:
Registreringsland:
Sverige
Fabrikat och typ:
Omständigheter
A
Markera de gällande
alternativen
Stod parkerad/stannade
B
Fordon B
Registreringsnummer:
Registreringsland:
Fabrikat och typ:
Lämnade parkeringsplats/
Försäkringstagare
Efternamn: LeasePlan Sverige AB
Förnamn:
Adress: Box 511
169 29 Solna
Telnr: 08-470 26 00
öppnade dörr
Parkerade vi vägkant
Körde ut från parkeringsområde, tomt, etc.
Körde in i rondell
Förare
Efternamn:
Förnamn:
Personnummer:
Adress:
Körde på bakifrån vid
Telnr:
E-post:
Körde åt samma håll
Körkortsnr:
Behörighet:
Giltigt till:
Synliga skador:
Körde i rondell
körning i samma fil
åt samma håll
men i annan fil
Bytte fil
Körde om
Svängde vänster
Svängde höger
Försäkringstagare
Efternamn:
Förnamn:
Adress:
Telnr:
Förare
Efternamn:
Förnamn:
Personnummer:
Adress:
Telnr:
E-post:
Körkortsnr:
Behörighet:
Giltigt till:
Synliga skador:
Backade
Inkräktade på mötande
Andra observationer:
vägbana
Andra observationer:
Lämnade inte företräde
enligt vägmärke
2013-09-25
Page 1 of 2
Nej
Kontakta oss vid frågor gällande er försäkring
Telefon: 08-470 26 10
E-post: skador@leaseplan.se
SKADEANMÄLAN
Beskriv händelseförloppet
Vem anser ni är vållande:
Personskador eller materiella skador
Skador som förare erhöll:
Skador som er/era
passagerare erhöll
Namn, adress, telnr, personnr, skadetyp
Skador som t.ex.
fotgängare eller
fotgängare erhöll
Materiella skador t.ex.
staket, djur,
gatubelysning
Ägare, namn, adress, telnr, beskriv skadan
Kompletterande uppgifter
Er hastighet då faran upptäcktes:
Er hastighet vid
kollisionen:
Väglag:
Gällande hastighet:
Ungefärligt avstånd mellan er och
Ljusförhållande:
olycksplatsen när motpartens fordon
upptäcktes:
Belysning på ert fordon
Antal personer i ert
Helljus
Halvljus
Parkeringsljus
Släckt
fordon:
Var polisen på plats:
Har utandningsprov tagits på förare:
Har bärgare anlitats:
Om ja, företagets namn:
Är ert fordon på verkstad:
Om ja, företagets namn:
2013-09-25
Skicka
Skriv ut
Avstånd till höger vägkant vid
kollisionsplats:
Gatu- eller vägbelysning
Tänd
Släckt
Saknades
Mätarställning vid skadetillfället:
Har blodprov tagits på föraren:
Page 2 of 2