Allmänna villkor för Gruppförsäkring – Företag BAS

Transcription

Allmänna villkor för
Gruppförsäkring – Företag BAS
Frivillig Tjänstegruppliv (TGL)
Gruppolycksfall Arbetstid (GOA)
Olycksfall Fritid (OF)
Gäller från 1 april 2012
Innehåll
Allmänna bestämmelser ............................................................................ 9 A A.1 Gruppavtal och Gruppförsäkringsplan ....................................................... 9 A.2 Att teckna försäkring .................................................................................. 9 A.3 När anställd/företagare omfattas av försäkringen och tiden för
försäkringsgivarens ansvar ...................................................................... 10 A.4 Årliga uppgifter......................................................................................... 10 A.5 Premiebetalning ....................................................................................... 11 A.6 När avtalet upphör ................................................................................... 11 A.7 Om verksamheten upphör ....................................................................... 12 A.8 Frivillig fortsättningsförsäkring OF ........................................................... 12 A.9 Ändring av försäkringsvillkoren ................................................................ 12 A.10 Överskott ................................................................................................. 12 A.11 Försäkringens giltighetstid ....................................................................... 12 A.12 Upplysningsplikten ................................................................................... 13 B Reglering av försäkringsfall .................................................................... 14 C Allmänna bestämmelser för TGL ............................................................ 16 C.1 TGL- under anställning ............................................................................ 16 C.2 Förfogande över försäkringen .................................................................. 16 C.3 Premiebefrielse ........................................................................................ 16 C.4 Försäkringsskydd vid sjukdom eller olycksfall.......................................... 17 C.5 Efterskydd ................................................................................................ 17 C.6 Frivillig fortsättningsförsäkring ................................................................. 18 D Försäkringsförmånerna för TGL ............................................................. 19 D.1 Försäkringsbelopp ................................................................................... 19 D.2 Begravningshjälp ..................................................................................... 19 D.3 Barnbelopp .............................................................................................. 19 D.4 TGL-förmåner efter anställd som fyllt 65 år ............................................. 20 D.5 TGL-förmåner efter den som varit anställd för att utföra arbete under
mindre än 8 timmar/vecka ....................................................................... 20 D.6 Samordning ............................................................................................. 20 D.7 Generellt förmånstagarförordnande ......................................................... 20 D.8 Barnbelopp .............................................................................................. 21 D.9 Begravningshjälp ..................................................................................... 21 D.10 TGL-förmåner efter den anställdes make/registrerad partner/sambo ...... 21 D.11 Beräkning av arbetstid i vissa fall............................................................. 22 E Begränsningar i försäkringsgivarens ansvar för TGL .......................... 23 F Gruppolycksfall Arbetstid (GOA)............................................................ 25 F.1 Allmänt ..................................................................................................... 25 F.2 När försäkringen gäller ............................................................................ 25 F.3 Omfattning vid olycksfall i arbetet ............................................................ 26 F.4 Begreppsförklaring avseende försäkringens omfattning .......................... 27 F.5 Inkomstförlust .......................................................................................... 28 F.6 Allmänt om ersättning för kostnader (läke-, rese-, meroch
rehabiliteringskostnader) ......................................................................... 28 F.7 Självrisk vid kostnader ............................................................................. 29 F.8 Läkekostnader ......................................................................................... 29 3
F.9 F.10 F.11 F.12 F.13 F.14 F.15 F.16 F.17 F.18 F.19 F.20 F.21 G G.1 G.2 G.3 G.4 G.5 G.6 G.7 G.8 H I J 4
Resekostnader......................................................................................... 30 Merkostnader ........................................................................................... 30 Sveda och värk ........................................................................................ 31 Rehabilitering och hjälpmedel .................................................................. 31 Hälsoombud............................................................................................. 32 Kristerapi ................................................................................................. 32 Medicinsk invaliditet ................................................................................. 32 Ekonomisk invaliditet ............................................................................... 34 Ersättningens storlek ............................................................................... 35 Vanprydande ärr ...................................................................................... 35 Möjlighet till omprövning av ersättning om invaliditeten ökar ................... 36 Dödsfallsersättning .................................................................................. 36 Ansvarsbelopp ......................................................................................... 36 Olycksfallsförsäkring Fritid (OF) ............................................................ 37 Allmänt ..................................................................................................... 37 När försäkringen gäller ............................................................................ 37 Omfattning ............................................................................................... 37 Allmänt om ersättning för kostnader (läke-, tandskade-, rese-, meroch
rehabiliteringskostnader) ......................................................................... 38 Sveda och värk ........................................................................................ 42 Krisförsäkring ........................................................................................... 42 Hälsoombud............................................................................................. 43 Dödsfallsersättning .................................................................................. 43 Begränsningar i försäkringsgivarens ansvar ........................................ 44 Om du inte är nöjd ................................................................................... 47 Information om behandling av personuppgifter ................................... 49 Inledning
Vad är Företag BAS?
Företag BAS är en obligatorisk gruppförsäkring som en företagare kan teckna för sig
själv och sina anställda. Grundskyddet omfattar Tjänstegruppliv (TGL) och Gruppolycksfallsförsäkring Arbetstid (GOA). Försäkringen kan tecknas av företag som
saknar kollektivavtal. TGL är en kapitalförsäkring för dödsfall utan sparande. Detta
innebär att ett försäkringsbelopp betalas ut vid den försäkrades dödsfall till den
försäkrades förmånstagare. Försäkringen är en ren riskförsäkring som saknar värde
om den upphör att gälla innan ett försäkringsfall inträffat. Olycksfallsförsäkring
Arbetstid är en riskförsäkring utan sparande.
Olycksfallsförsäkring Fritid (OF) kan tecknas som en frivillig försäkring för de
anställda.
För försäkringsavtal gäller utöver vad som anges i gruppavtal och dessa villkor
dessutom vad som anges i lagen om försäkringsavtal och allmän svensk rätt i övrigt,
oavsett var den försäkrade/försäkringstagaren har sin vistelseort.
Om du har frågor om försäkringen skall du i första hand ta kontakt med gruppföreträdaren (arbetsgivarens kontaktperson), i andra hand med SalusAnsvar, 106 77
Stockholm, telefonnummer 08-55 54 50 00.
Försäkringsgivare
SalusAnsvar Personförsäkring AB, organisationsnummer 516401-8573, är
försäkringsgivare för försäkringen. I villkorstexten kallat försäkringsgivare.
Försäkringsgivaren står under Finansinspektionens tillsyn. Avtal om
Gruppförsäkring är tecknat mellan företrädare för de försäkringsberättigade och
SalusAnsvar.
Skatteregler
Försäkringen är en kapitalförsäkring enligt inkomstskattelagen. Att försäkringen är
en kapitalförsäkring i skattehänseende innebär bland annat att ersättning från
försäkringen är fri från inkomstskatt
5
Definitioner
Arbetsoförmåga
GOA:Med bestående arbetsoförmåga avses i detta villkor att den försäkrade har på
grund av olycksfall i arbetet förlorat arbetsförmågan eller fått den nedsatt med minst
hälften. För ersättning av inkomstförlust menas dock med arbetsoförmåga, att den
försäkrade efter olycksfallsskada har fått arbetsförmågan nedsatt med minst 25
procent. Nedsättningen bedöms, där inte annat anges, enligt Socialförsäkringsbalken
och försäkrad erhåller ersättning enligt denna lag.
OF: Med bestående arbetsoförmåga avses i detta villkor att den försäkrade har på
grund av olycksfall på fritiden, förlorat arbetsförmågan eller fått den nedsatt med
minst hälften. Nedsättningen bedöms, där inte annat anges, enligt
Socialförsäkringsbalken och försäkrad erhåller ersättning enligt denna lag.
Arbetsskada
Med arbetsskada menas skada till följd av olycksfall i arbetet enligt Socialförsäkringsbalken. Olycksfall vid färd till eller från arbetsstället räknas som olycksfall i arbetet, om färden föranleddes av och stod i nära samband med arbetet (sk färdolycksfall). Arbetssjukdom omfattas inte av dessa villkor och inte heller färdolycksfall som
omfattas av trafik- eller ansvarsförsäkring.
Arbetstid
Arbetstid är sådan tid i verksamhet hos arbetsgivare, eller som egen företagare, som
omfattas av arbetsskada enligt Socialförsäkringsbalken. Som arbetstid betraktas
också resor till och från arbetet. Övrig tid är fritid.
Fullt arbetsför
Att den anställde kan fullgöra sitt arbete utan inskränkning avseende anställningen
hos den arbetsgivare som ansöker om försäkring. Beträffande denna anställning får
den anställde inte ha rätt till vare sig sjuklön från arbetsgivaren eller utbetalning från
Försäkringskassan. Med utbetalning från Försäkringskassan avses sjukersättning,
tidsbegränsad sjukersättning, aktivitetsersättning, sjukpenning, vilande ersättning
eller annan motsvarande ersättning. Den som ska försäkras kan vara
lönebidragsanställd.
Förmånstagare
Är den eller de personer som livbeloppet utbetalas till vid den försäkrades dödsfall. Försäkrad
Den person på vars liv eller hälsa en försäkring gäller.
Försäkringsfall/skadefall
Tidpunkt för försäkringsfallet är vid:
 Livförsäkring: den tidpunkt då den försäkrade avlidit.
 Olycksfallsskada: den dag och tidpunkt då olycksfallet inträffade även om
symtom/besvär/försämring på skada skulle visa sig vid senare tidpunkt.
6
Försäkringstagare
Den arbetsgivare som har ingått avtal om TGL/GOA/OF med SalusAnsvar. De
skyldigheter, som enligt lagen om försäkringsavtal åvilar försäkringstagaren
gentemot försäkringsgivaren, skall dock avse arbetsgivaren, om det inte är fråga om
uppgifter som den försäkrade har att lämna till SalusAnsvar. I fråga om rätten att
göra förmånstagarförordnande (TGL) och rätten till försäkringsersättning anses dock
varje försäkrad som försäkringstagare.
Försäkringstid
Den tid en försäkrad omfattas av TGL, GOA och OF i SalusAnsvar.
Försäkringsperiod
Varje grupp har en gemensam huvudförfallodag för samtliga försäkringar. För
nytillkomna gruppavtal med gemensam huvudförfallodag blir första
försäkringsperioden den tid som är kvar till gruppens huvudförfallodag. Varje
försäkringsperiod därefter blir tolv månader.
GOA
Gruppolycksfallsförsäkring Arbetstid.
Gruppavtal
Avtal som anger förutsättningarna för gruppförsäkring för en bestämd grupp
personer.
Gruppföreträdare
Den person som företräder gruppen för att sköta försäkringen och vara
kontaktperson med SalusAnsvar.
Gruppmedlem
Utgörs av den som tillhör den grupp som är berättigad att anslutas till försäkringen
enligt gruppavtalet och är försäkrad enligt avtalet. Ägare verksam i företaget,
verksam make/registrerad partner/sambo och företagsledare i det företag som
tecknar gruppavtalet kan ingå i försäkringen som gruppmedlem.
Obligatorisk gruppförsäkring
En gruppförsäkring som varje medlem i gruppen är direkt ansluten till på grund av
gruppavtalet.
OF
Olycksfallsförsäkring Fritid.
Olycksfall
Kroppsskada som den försäkrade ofrivilligt drabbats av genom en plötslig yttre
händelse (ett utifrån kommande våld mot kroppen). Med olycksfallsskada jämställs
kroppsskada som uppkommit genom förfrysning, värmeslag eller solsting. Den dag
sådan skada visade sig anses då vara tidpunkten för olycksfallsskadan.
7
Preskription
Den tid som begränsar rätten att göra anspråk på ersättning. Inkommer anspråk efter
den tiden har rätten till ersättning förlorats genom preskription.
Prisbasbelopp
Prisbasbelopp fastställs varje år enligt Socialförsäkringsbalken och räknas fram på
grundval av ändringar i det allmänna prisläget.
Stadigvarande bosatt i Sverige
Person som är inskriven i svensk försäkringskassa alternativt är boende i Sverige
minst 8 månader om året.
Skadeanmälan
Försäkringsfall/skadefall skall snarast möjligt anmälas till SalusAnsvar via
arbetsgivaren. Blanketter kan rekvireras från gruppföreträdaren.
Registrerad partner
Person med vilken gruppmedlemmen låtit registrera partnerskap enligt lagen om
registrerat partnerskap.
Sambo
Person som gruppmedlemmen stadigvarande bor tillsammans med i ett
parförhållande och har ett gemensamt hushåll enligt sambolagen.
TGL
Tjänstegrupplivförsäkring.
8
A
Allmänna bestämmelser
A.1
Gruppavtal och Gruppförsäkringsplan
Arbetsgivare/gruppföreträdaren har med SalusAnsvar ingått ett gruppavtal för alla
sina anställda som försäkras enligt avtal, om inget annat framgår av
Gruppförsäkringsplanen.
Försäkringen gäller på det sätt som framgår av gruppavtal och därtill hörande
handlingar, dessa försäkringsvillkor, lag om försäkringsavtal och allmän lag i övrigt.
I gruppavtalet angivna särskilda villkor eller klausuler, gäller före försäkringsvillkor.
De anställda som omfattas av försäkringen har rätt till förmåner enligt vad som
framgår av gruppavtalet. Om gruppavtalet ändras följer därmed att de försäkrades
förmåner ändras i motsvarande mån.
Avtalad försäkringstid är ett år och försäkringen förlängs med ett år i sänder. Om
den inte sägs upp av någon av parterna förnyas avtalet årsvis. Vid nyteckning gäller
försäkringen fram till huvudförfallodagen som är gemensam och förlängs därefter ett
år i sänder.
A.2
Att teckna försäkring
Försäkringen kan endast tecknas av arbetsgivare som inte är ålagda enligt
kollektivavtal att teckna särskild försäkring, men som ändå önskar försäkra sina
anställda. Arbetsgivaren förbinder sig att betala för avtalsperioden fastställd premie
för tecknad försäkring.
För att den anställde/företagaren ska kunna försäkras krävs att denne är
stadigvarande bosatt i Sverige. För att kunna omfattas av försäkring krävs full
arbetsförhet (se definitioner) vid den tidpunkt då försäkring söks eller den tidpunkt då
kollektiv anslutning till försäkring sker.
Företaget ska ha sitt säte i Sverige.
Företagare kan teckna försäkringar enligt dessa villkor även för egen del.
Förutsättningen är att företagaren är verksam i företaget. Företaget får inte vara
verksamt inom näringsgrenarna jordbruk, skogsbruk, (inkl rennäring) eller fiske,om
inget annat framgår av Gruppförsäkringsplanen.
Som företagare betraktas:
 samtliga ägare i ett företag som inte är juridisk person (enskild firma, enkelt
bolag)
 samtliga bolagsmän i ett handelsbolag
 komplementären i ett kommanditbolag
 i aktiebolag, fysiska personer som är aktieägare och som ensam eller
sammanräknad med annan sådan aktieägare, som är make/maka/registrerad
partner, förälder eller barn till honom/henne äger minst 20 procent av aktierna i
bolaget.
9
TGL och/eller GOA är en obligatorisk gruppförsäkring, det vill säga en
gruppförsäkring som varje medlem i gruppen är direkt ansluten till på grund av
avtalet under förutsättning att krav på hälsan är uppfylld.
Företag med upp till 10 anställda som försäkras ska personnummer och namn anges.
A.3
När anställd/företagare omfattas av försäkringen och
tiden för försäkringsgivarens ansvar
För att den som ska försäkras och kunna omfattas av försäkring- en/-arna krävs att
denne är fullt arbetsför (se definitioner) och att den anställde arbetar minst 8 tim
per helgfri vecka, räknat i genomsnitt per månad. Den anställde kan fullgöra sitt
arbete utan inskränkningar hos arbetsgivare vid den tidpunkt då försäkringen söks
eller den tidpunkt då kollektiv anslutning till försäkringen sker. Detta gäller också
vid utökning av försäkringsskyddet. För inträde i försäkringen eller utökning av
försäkringsskyddet gäller vid var tid gällande hälsokrav.
Försäkringsgivarens ansvar träder i kraft vid den tidpunkt som anges i gruppavtalet,
dock aldrig tidigare än den dag SalusAnsvar mottagit fullständiga
ansökningshandlingar. I gruppavtalet eller ansökan kan avtalas att försäkringen skall
träda i kraft från annan tidpunkt.
Om någon inträder i gruppen efter då gruppavtalet ingicks, gäller den från och med
dagen efter inträdet under förutsättning att den anställde uppfyller kraven för inträde
enligt dessa villkor. Endast den som är anmäld omfattas av försäkringen.
Anställd som inte är fullt arbetsför för sitt arbete när försäkringsskyddet trädde i
kraft enligt avtalet, inträder försäkringsskyddet för den anställde först sedan denne
blivit fullt arbetsför för sitt arbete.
Hos arbetsgivare med färre än tio anställda gäller att personnummer och namn anges
för de som ska försäkras.
Vid nyanställning skall den nyanställde anmälas individuellt till SalusAnsvar med
uppgift om dennes namn, personnummer och anställningsdag. Endast den som är
anmäld omfattas av försäkringen.
Var den anställde frånvarande från arbetet den dag försäkringsavtalet trädde i kraft
föreligger ändå försäkringsskydd om frånvaron inte översteg 90 dagar. Försäkringsskydd inträder dock inte om den anställde från tidpunkt under dessa 90 dagar får mer
än halv sjukersättning eller aktivitetsersättning enligt lagen om allmän försäkring.
SalusAnsvar kan träffa avtal med enskild grupp om att varje anställd vid varje tidpunkt är försäkrad. Nyanställda behöver då inte anmälas.
A.4
Årliga uppgifter
Arbetsgivaren skall kontinuerligt under försäkringsåret informera SalusAnsvar om
nyanställda som skall omfattas av avtalet, om anställda som lämnar sin tjänst och
inte längre omfattas av avtalet.
10
Har SalusAnsvar träffat avtal med enskild grupp om att varje anställd vid varje
tidpunkt är försäkrad skall arbetsgivaren på begäran av SalusAnsvar tillhandahålla
en förteckning med namn, personnummer och anställningsdag för de anställda som
omfattas av försäkringen.
A.5
Premiebetalning
Den första premien ska betalas inom 14 dagar från den dag försäkringsgivaren
avsänt krav på premie. Premie för en senare premieperiod ska betalas senast på
förfallodagen. Premie behöver dock inte betalas tidigare än en månad från den dag
försäkringsgivaren avsände krav på premie.
Premien uttages som preliminär och slutlig premie, det vill säga den baseras varje år
vid avisering på anställningstid och på uppgivet antal anställda och avräknas årligen
i efterhand på faktiskt antal anställda.
Gäller försäkringen med halvt belopp (TGL), beroende på omfattningen av den
försäkrades arbetstid, ska ändå hel premie betalas.
Arbetsgivare ansvarar själv för att inte teckna försäkringsavtal hos flera
försäkringsgivare. Premien återbetalas inte retroaktivt.
A.5.1
Uppsägning på grund av obetald premie
Betalas inte premien i rätt tid och dröjsmålet inte är av ringa betydelse, får
försäkringsgivaren säga upp försäkringen. Uppsägning får verkan fjorton dagar efter
det att meddelande om uppsägning avsändes under förutsättning att premien inte
betalas inom denna tid.
A.5.2
Återupplivning
Har en uppsägning på grund av dröjsmål med annan premie än den första premien
fått verkan återupplivas försäkringen till sin tidigare omfattning om det utestående
premiebeloppet betalas inom tre månader från utgången av den frist om fjorton
dagar som anges ovan. Återupplivning kan bara ske för hela gruppen. Premiebetalningen ska avse hela den premieperiod för vilken premien varit obetald. Återupplivas försäkringen börjar försäkringen gälla från och med dagen efter den då
premiebeloppet betalades.
Vid premiehöjning eller ändring av dessa försäkringsvillkor under tid då
försäkringen varit obetald och återupplivning sedan sker ska, på begäran av
försäkringsgivaren, den högre premien erläggas och ändrade villkor gälla.
A.6
När avtalet upphör
Avtalet gäller tills det skriftligt sagts upp av arbetsgivaren eller SalusAnsvar. Avtalet
upphör tidigast vid utgången av månaden efter den månad då avtalet sades upp.
Längre uppsägningstid kan avtalats mellan arbetsgivaren och SalusAnsvar.
11
Om arbetsgivaren försätts i konkurs eller inleder ett likvidationsförfarande får
försäkringsgivaren säga upp avtalet till den tidpunkt då konkursen/likvidationen
avslutas.
Försäkringsgivaren kan säga upp avtalet om arbetsgivaren inte betalar premie i rätt
tid eller på annat sätt bryter mot försäkringsvillkoren.
A.7
Om verksamheten upphör
Upphör företagare med sin verksamhet upphör gruppavtalet efter uppsägning.
Fortsättningsförsäkring kan tecknas av de tidigare försäkrade inom tre månader från
det att gruppavtalet upphörde. Detsamma gäller för företagarens försäkringsavtal om
företagaren upphör med att vara verksam i företaget.
A.8
Frivillig fortsättningsförsäkring OF
Om gruppavtal upphör på grund av arbetsgivarens eller SalusAnsvars uppsägning,
har varje försäkrad rätt att utan hälsoprövning få ett likvärdigt skydd genom att
teckna fortsättningsförsäkring. Ansökan om fortsättningsförsäkring ska ske inom tre
månader från det att Gruppavtal, eller rätten att tillhöra Gruppavtalet, upphört.
Den försäkrade har inte rätt att ansöka om fortsättningsförsäkring om:
 den försäkrade uppnått pensionsålder
 den försäkrade har varit försäkrad under kortare tid än 6 månader.
Fortsättningsförsäkring kan ha delvis andra försäkringsvillkor, försäkringsbelopp
och premie än tidigare.
A.9
Ändring av försäkringsvillkoren
Försäkringsgivaren har rätt att ändra försäkringsvillkoren under försäkringstiden.
Sådan ändring får verkan från tidpunkt som försäkringsgivaren bestämmer, dock
tidigast fyra veckor efter det att försäkringsgivaren avsänt ett meddelande till
arbetsgivaren om villkorsändringen. Arbetsgivare som inte accepterar det nya
villkoret har rätt att, inom fyra veckor, säga upp försäkringen.
A.10
Överskott
Överskott som uppkommer inom denna försäkring används i första hand för att efter
inträffade dödsfall värdesäkra försäkringsbeloppen genom anknytning till prisbasbeloppet. Anpassning sker den 1 januari varje år. Överskott som inte tas i anspråk
för värdesäkring används för att sänka premien.
Närmare bestämmelser för beräkning och fördelning av överskott finns i försäkringsgivarens försäkringstekniska riktlinjer och försäkringstekniska riktlinjer och
försäkringstekniskt beräkningsunderlag.
A.11
Försäkringens giltighetstid
Försäkringen gäller, för den anställde, under anställningstiden hos arbetsgivare som
tecknat försäkringen, dock tidigast från och med månaden efter den då anställde har
fyllt 18 år och som längst till och med månaden innan den försäkrade fyller 70 år.
12
Försäkringen upphör dessförinnan att gälla
 då gruppavtalet upphör
 då gruppmedlemmen inte längre tillhör den i gruppavtalet bestämda grupp av
personer som kan försäkras
 uppsägning fått verkan på grund av dröjsmål med betalning av premie.
A.12
Upplysningsplikten
Försäkringsavtalslagen reglerar konsekvenserna av att försäkringstagaren eller den
försäkrade lämnar någon uppgift som är oriktig eller ofullständig.
Om oriktiga eller ofullständiga uppgifter om förhållanden som är av betydelse för
bedömningen av försäkringsrisken har lämnats, kan detta medföra att
försäkringsgivaren säger upp försäkringen för upphörande eller ändring och att
försäkringsgivaren blir fri från ansvar för inträffade försäkringsfall. Inbetald premie
för tid fram till den tidpunkt försäkring upphör att gälla eller ändras återbetalas inte.
13
B
Reglering av försäkringsfall
B.1.1
Åtgärder för utbetalning
Dödsfall och olycksfallsskada som kan ge rätt till ersättning, skall snarast möjligt
anmälas till försäkringsgivaren.
Skadeanmälan och nödvändiga blanketter kan rekvireras från gruppföreträdaren eller
försäkringsgivaren. De handlingar och övriga upplysningar, som försäkringsgivaren
anser vara av betydelse för bedömning av sin ansvarighet ska anskaffas och insändas
utan kostnad för försäkringsgivaren. Efterlevande ska anskaffa dödsfallsintyg och
släktutredning från lokal skatteverket, samt intyg om dödsorsak.
Medgivande för försäkringsgivaren att för bedömning av sin ansvarighet inhämta
nödvändiga upplysningar från läkare, sjukhus, annan vårdinrättning, statliga- och
kommunala myndigheter, Försäkringskassa eller annan försäkringsinrättning ska
lämnas på försäkringsgivarens begäran. Frågan om nödvändigheten kan på den
försäkrades eller efterlevandes begäran prövas i särskild ordning.
En förutsättning för rätt till ersättning vid försäkringsfall (GOA/OF) är att den
försäkrade
 snarast anlitar läkare
 under sjuktiden står under fortlöpande läkartillsyn
 iakttar läkarens föreskrifter
 aktivt deltar i Försäkringskassans, försäkringsgivaren, arbetsgivaren eller
läkares rekommenderade rehabiliteringsåtgärder
 följer försäkringsgivarens anvisningar.
Försäkringsgivaren kan begära att den försäkrade inställer sig för undersökning
och behandling av särskilt anvisad läkare eller vårdinrättning. Kostnad betalas i
dessa fall av försäkringsgivaren. Om försäkrad inte följer anvisningar kan rätten
till ersättning reduceras, upphöra eller utebli.
B.1.2
Värdesäkring
Ersättningarna är värdesäkrade genom att de bygger på prisbasbeloppet enligt lagen
om allmän försäkring. Eventuella förskott eller delersättningar avräknas från det
beloppet.
B.1.3
Tidpunkt för utbetalning och räntebestämmelser
Sedan rätt till ersättning uppkommit och den försäkrade preciserat krav på ersättning
ska utbetalning ske senast 30 dagar efter det att:
 de åtgärder som angivits för utbetalning fullgjorts, och/eller
 utredning presenterats som skäligen kan begäras för att fastställa försäkringsgivarens betalningsskyldighet och till vem utbetalning ska göras.
14
Sker utbetalning senare än vad som ovan angivits betalas dröjsmålsränta enligt
räntelagen. Beräkning av dröjsmålsränta görs på ersättning som beräknats med det
prisbasbeloppet som gällde när rätten till ersättning uppkom. Härutöver ansvarar
försäkringsgivaren inte för förlust som kan uppstå om utredning rörande skade/försäkringsfall eller utbetalning fördröjs.
Om förmånligare villkor tillämpas på äldre skadefall betalas dröjsmålsränta enbart
på sådant belopp som skulle kunnat betalas enligt de äldre villkoren.
Dröjsmålsränta betalas inte om dröjsmålet beror på:
 krig eller politiska oroligheter
 lagbud
 myndighets åtgärd
 stridsåtgärd i arbetslivet.
B.1.4
Registrering av skadeanmälan
Bolaget har rätt att i ett för försäkringsbranschen gemensamt skadeanmälningsregister (GSR), registrera anmälda skador med anledning av denna försäkring.
Registret innehåller vissa uppgifter om skadan samt uppgift om vem som begärt
ersättning och används endast i samband med skadereglering. Det innebär att
bolaget får reda på om du tidigare anmält någon skada hos annat försäkringsbolag.
Personuppgiftsansvarig för GSR är GSR AB, Box 24171, 104 51 Stockholm
B.1.5
Preskription
Den som vill göra anspråk på försäkringsersättning, måste väcka talan mot
försäkringsbolaget inom tre år efter att ha fått kännedom om att anspråket kunde
göras gällande och i varje fall inom tio år från det att anspråket tidigast kunde göras
gällande. Annars går rätten till ersättning förlorad. Om anspråk har framställts till
försäkringsgivaren inom denna tid, är fristen enligt första meningen alltid minst sex
månader från det att försäkringsgivaren har meddelat sitt slutliga ställningstagande
till ersättningsanspråket.
B.1.6
Gällande rätt
För försäkringsvillkoret och avtalet gäller svensk rätt.
15
C
Allmänna bestämmelser för TGL
Allmänna bestämmelser under punkt A och Reglering av försäkringsfall under punkt
B gäller även för TGL.
C.1
TGL- under anställning
Sedan försäkringsskydd inträtt för den anställde gäller det så länge denne är anställd
för att utföra arbete minst 8 timmar per vecka, det vill säga försäkringsgrundande
anställningstid.
Frånvaro utöver sex månader i följd av annan orsak än sjukdom eller hel ledighet
enligt föräldraledighetslagen räknas dock inte som försäkringsgrundande
anställningstid. Ledighet med bibehållna anställningsförmåner räknas utan hinder av
vad som anges i första meningen som försäkringsgrundande anställningstid.
C.2
Förfogande över försäkringen
Den försäkrade får inte överlåta försäkringen. Ett förfogande i strid med denna
bestämmelse är utan verkan. Pantsättning av försäkringen är dock tillåten.
Försäkringsgivaren ansvarar inte för förlust eller skada till följd av att en
pantsättning inte har meddelats i rätt tid.
Den försäkrade kan välja att göra ett särskilt förmånstagarförordnande än det
generella förmånstagarförordnandet. Ett förmånstagarförordnande ska vara
egenhändigt undertecknat av försäkringstagaren och insänt till SalusAnsvar för att
vara gällande. Blankett för särskilt förmånstagarförordnande kan rekvireras från
gruppföreträdare eller SalusAnsvar.
C.3
Premiebefrielse
Arbetsgivare och, då företagare tecknat försäkring för egen del, företagaren
premiebefrias för den försäkrade när denne uppbär ersättning från Försäkringskassan
till minst 25 procent i form av sjukförmåner av:
 sjukpenning
 sjukersättning
 tidsbegränsad sjukersättning eller
 aktivitetsersättning
Förutsättningen för premiebefrielse är att arbetsoförmågan förelegat i minst 90 dagar
i följd. En premiebefriad försäkring gäller så länge arbetsoförmågan består, dock
längst till och med månaden innan den försäkrade fyller 65 år. Finns
överenskommelse om tidigare pensionsålder än 65 år erhålls premiebefrielse längst
till och med månaden den försäkrade uppnår den överenskomna pesionsåldern.
En premiebefriad försäkring gäller även om den försäkrades anställning upphör,
dock längst till 65 år ålder.
16
C.3.1
Anmälan av arbetsoförmåga samt friskanmälan
Arbetsoförmåga som medför premiebefrielse ska snarast anmälas till SalusAnsvar
av arbetsgivaren i enlighet med SalusAnsvars anvisningar. När försäkringsgivaren så
begär ska arbetsgivaren, utan kostnad för försäkringsgivaren, inge upplysningar eller
samtliga handlingar rörande arbetsoförmågan som behövs för att kunna bedöma
rätten till premiebefrielse.
Arbetsgivaren ska snarast anmäla till försäkringsgivaren när den försäkrade åter är
arbetsförmögen samt om ersättning från allmänna försäkringen upphör.
C.4
Försäkringsskydd vid sjukdom eller olycksfall
Försäkringsskydd gäller, även efter det att den försäkringsgrundande anställningstiden upphört, vid sjukdom eller olycksfall som inträffat under försäkringsgrundande
anställningstid eller under efterskyddstid och som medfört arbetsoförmåga. TGLskydd gäller även under tid hel rehabiliteringspenning utges med anledning av sådan
sjukdom eller olycksfall som nämns ovan.
C.5
Efterskydd
Med efterskydd avses att försäkringsskyddet fortsätter att gälla efter det att
försäkringsskyddet under anställning och vid sjukdom upphört enligt bestämmelser i
försäkringsvillkoren. Efterskydd gäller längst till dess försäkrad uppnår 65 års ålder.
Har den försäkrade en pensionsålder lägre än 65 år, gäller efterskyddet längst till
utgången av månaden pensionsåldern uppnås.
Efterskydd gäller inte om:
 gruppavtalet helt eller delvis har sagts upp av gruppen
 om försäkringstagaren själv valt att säga upp försäkringen
 den försäkrade varit försäkrad kortare tid än 6 månader
 försäkrad bosätter sig utomlands
 för försäkrad företagare
 om den försäkrade har fått motsvarande försäkringsskydd från annat håll.
C.5.1
Efterskydd efter 180 dagars anställning
För anställd som fullgjort försäkringsgrundande anställningstid under minst
180 dagar gäller nedan angivet efterskydd.
Vid bestämmande av rätten till sådant efterskydd tillgodoräknas även tidigare
försäkringsgrundande anställningstid hos arbetsgivare som tecknat TGL försäkring,
under förutsättning att någon del av den tidigare anställningen innehafts under de två
år som närmast föregått den senaste anställningen.
Efterskydd gäller dock sammanlagt högst två år räknat från den tidpunkt efterskydd
inträdde enligt första stycket.
17
C.5.2
Allmän efterskyddstid
Allmänna efterskyddet gäller under 180 dagar.
För försäkrad som blir arbetslös eller erhåller hel föräldrapenning under allmän
efterskyddstid fortsätter efterskyddet att gälla så länge arbetslösheten består eller
föräldrapenningen utges samt under tid därefter det antal dagar av den allmänna
efterskyddstiden som inte avräknats tidigare.
För försäkrad som under allmän efterskyddstid börjar fullgöra ny
försäkringsgrundande anställningstid gäller, när denna upphört, fortsatt efterskydd
under det antal dagar av den allmänna efterskyddstiden som inte har avräknats före
början av den nya försäkringsgrundande anställningstiden.
Efterskydd gäller dock sammanlagt högst två år räknat från den tidpunkt efterskydd
inträdde enligt C.5.1 första stycket.
C.5.3
Efterskydd vid arbetslöshet
Med arbetslöshet förstås att den försäkrade står till den svenska arbetsmarknadens
förfogande på sätt som krävs för att erhålla ersättning enligt lagen om
arbetslöshetsförsäkring. Den som söker arbete i annan EU-stat på sätt som krävs för
att erhålla dagpenning från arbetslöshetsförsäkringen anses stå till arbetsmarknadens
förfogande, dock längst i tre månader. Arbetslöshet ska styrkas genom intyg från
offentlig arbetsförmedling eller erkänd arbetslöshetskassa.
C.5.4
Efterskydd i övriga fall
Om den anställde inte har rätt till efterskydd enligt C.5.1 gäller efterskydd i stället
lika många dagar som den anställde fullgjort försäkringsgrundande anställningstid.
C.5.5
Beräkning av efterskydd efter TGL-skydd vid sjukdom
Har den försäkrade haft försäkringsskydd under sjukdom enligt reglerna i C.4 gäller
efterskydd efter sjukdomstiden enligt C.5.2 – C.5.5. Efterskyddet beräknas genom
att sjukdomstiden jämställs med försäkringsgrundande anställningstid.
C.6
Frivillig fortsättningsförsäkring
Om avtal om TGL upphör på grund av arbetsgivarens eller SalusAnsvars
uppsägning, har varje försäkrad rätt att utan hälsoprövning få ett likvärdigt skydd
genom att teckna fortsättningsförsäkring. Ansökan om fortsättningsförsäkring ska
göras inom den tid som efterskyddet gäller. Den som inte omfattas av efterskydd ska
ansöka inom tre månader från det att tidigare TGL-försäkring upphörde. Den
försäkrade har inte rätt att ansöka om fortsättningsförsäkring om:
 han eller hon omfattas av, eller uppenbarligen kan omfattas av annan TGL med
huvudsak samma förmåner hos en annan försäkringsgivare
 den försäkrade uppnått pensionsålder
 den försäkrade har varit försäkrad under kortare tid än 6 månader.
Fortsättningsförsäkring kan ha delvis andra försäkringsvillkor, försäkringsbelopp
och premie än tidigare.
18
D
Försäkringsförmånerna för TGL
D.1
Försäkringsbelopp
Om den försäkrade avlider och efterlämnar make/registerad partner/sambo eller
arvsberättigat barn betalas försäkringsersättning från TGL ut med ett belopp enligt
nedan.
D.1.1
Grundbelopp
Helt grundbeloppet betalas ut till förmånstagare i enlighet med kolumn 1 nedan, om
den försäkrade vid tidpunkten för dödsfallet hade en ordinarie arbetstid på minst 16
timmar per helgfri vecka, räknat i genomsnitt per månad.
Halvt grundbelopp betalas ut till förmånstagare i enlighet med kolumn 2 nedan, om
den försäkrade vid tidpunkten för dödsfallet hade en ordinarie arbetstid på minst 8
timmar men mindre än 16 timmar per helgfri vecka, räknat i genomsnitt per månad.
Grundbeloppets storlek angivet i antal prisbasbelopp:
Den försäkrades ålder
vid dödsfallet
Helt grundbelopp
Kolumn 1
18 år men inte 55 år
6,0
5,5
5,0
4,5
4,0
3,5
3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
Halvt grundbelopp
Kolumn 2
3,0
2,75
2,5
2,25
2,0
1,75
1,5
1,25
1,0
0,75
0,5
Om den avlidne fyllt 55 år men inte 65 år och denne efterlämnar arvsberättigat barn
som vid dödsfallet inte har fyllt17 år, reduceras inte grundbeloppet på grund av den
avlidnes ålder.
D.2
Begravningshjälp
Begravningshjälp utbetalas till den avlidnes dödsbo med 0,5 prisbasbelopp.
D.3
Barnbelopp
Efterlämnar den försäkrade arvsberättigat barn som vid dödsfallet inte har fyllt 21 år,
betalas ett belopp ut för varje sådant barn.
19
Barnbeloppets storlek angivet i antal prisbasbelopp.
Barnets ålder
vid dödsfallet
Under 17 år
17 år eller 18 år
19 år eller 20 år
D.4
Helt grundbelopp
Kolumn 1
Halvt grundbelopp
Kolumn 2
2,0
1,5
1,0
1,0
0,75
0,5
TGL-förmåner efter anställd som fyllt 65 år
För anställd som fyllt 65 år gäller rätt till försäkringsförmåner enligt dessa försäkringsvillkor under förutsättning att han sedan han fyllt 65 år kvarstått i avlönat
arbete, dock som allra längst till och med månaden före den försäkrade fyller 70 år.
Försäkringsgrundande anställningstid tillgodoräknas dock inte vid frånvaro som
överstiger 90 dagar i en följd. Efterskydd föreligger inte.
D.5
TGL-förmåner efter den som varit anställd för att utföra
arbete under mindre än 8 timmar/vecka
Efter den som varit anställd för att utföra arbete mindre än 8 timmar/vecka föreligger
rätt till begravningshjälp med 0,5 pbb om han avlider under dag då han utfört arbete.
Förutsättning för detta är dock att han uppfyller kraven för inträde av
försäkringsskydd.
D.6
Samordning
Har den försäkrade haft två eller flera anställningar eller anställning och egen rörelse
som
 vardera ger rätt till TGL enligt dessa försäkringsvillkor, betalas
försäkringsbelopp ut från endast en av försäkringarna
 ger rätt till TGL enligt dessa försäkringsvillkor och annan
tjänstegrupplivförsäkring med i huvudsak samma förmåner, betalas
försäkringsbelopp ut från den av försäkringarna som ger den högsta
ersättningen. Exempel på sådana försäkringar är försäkringen i Statens
pensionsverk och försäkring i AFA livförsäkring.
Har arbetsgivaren för samma anställd tecknat flera TGL-försäkringar enligt dessa
villkor eller annan tjänstegrupplivförsäkring med i huvudsak samma förmåner,
samordnas utbetalning av försäkringsbeloppet enligt det som gäller när en försäkrad
har flera anställningar. Samordning av försäkringsbelopp från TGL enligt dessa
försäkringsvillkor och andra tjänstegrupplivförsäkringar sker på sätt som
försäkringsbolagen bestämmer. Reglerna vid samordning gäller även vid
utlandstjänstgöring.
D.7
Generellt förmånstagarförordnande
Försäkrad skall i fråga om försäkringsbeloppen anses ha gjort förmånstagarförordnande av nedan angivet innehåll.
20
Förmånstagarens rätt bestäms enligt svensk lag.
Försäkringstagaren kan när som helst ändra förordnandet. Förmånstagarförordnande
ska skriftligen och egenhändigt undertecknas av försäkringstagaren. Anmälan om
ändring av förordnandet ska anmälas till försäkringsgivaren på särskild fastställd
blankett. Förmånstagarförordnande kan inte ändras genom testamente.
Ändrat förordnande skall inte anses avse utgående barnbelopp eller
begravningshjälp om detta inte uttryckligen angivits i det ändrade förordnandet.
Förmånstagarens rätt kan i vissa fall komma att jämkas beroende på samordning
med annan Tjänstegrupplivförsäkring.
Grundbelopp
Förmånstagare är i här nämnd ordning
1. make/registrerad partner
2. sambo
såväl den försäkrade som den sammanboende skall om gemensamt barn
saknas ha fyllt 18 år,
halva beloppet om även barn som avses i punkt 3 nedan efterlämnas.
Hela beloppet i annat fall.
3. arvsberättigade barn
halva beloppet om även sambo enligt punkt 2 ovan efterlämnas
hela beloppet i annat fall.
Grundbelopp tillfaller efterlevande make/registrerad partner med oinskränkt
äganderätt.
Förordnande till förmån för make/registrerad partner gäller inte om det pågår mål
om äktenskapsskillnad mellan makarna/parterna.
Efterlämnas utom arvsberättigat barn även bröstarvinge till avlidet barn anses
förordnandet innebära att det på barnen fallande försäkringsbeloppet skall fördelas
enligt reglerna i 2 kap. 1§, andra stycket i Ärvdabalken.
D.8
Barnbelopp
Förmånstagare till varje utgående barnbelopp är det barn som beloppet avser.
D.9
Begravningshjälp
Förmånstagare till utgående begravningshjälp är den avlidnes dödsbo.
D.10
TGL-förmåner efter den anställdes make/registrerad
partner/sambo
Begravningshjälp med 0,5 prisbasbelopp utges, om den anställdes make/registrerade
partner/sambo avlider under försäkringstiden och under följande förutsättningar:
1. den anställde skall uppfylla kraven för rätt till Tjänstegrupplivförsäkringsförmåner och att han skall ha varit anställd för att utföra arbete under minst 16
timmar/vecka,
21
2. den anställde skall vid dödsfallet inte ha fyllt 70 år och
3. den avlidne maken/registrerade partnern/sambon skall inte ha fyllt 65 år.
Finns gemensamt hemmaboende barn under 17 år eller hemmaboende barn under
17 år som är endera makens/registrerade partnerns eller sambons, utges dessutom
barnbelopp med ett prisbasbelopp för varje sådant barn.
Rätt till försäkringsbelopp föreligger dock inte om minst motsvarande förmån utges
på grund av att den avlidne maken/registrerade partnern/sambon omfattas av försäkringsskydd.
Försäkringsbelopp enligt denna punkt kan utges även om maken/registrerade
partnern/sambon avlidit senare än den anställde till följd av olycksfall, epidemi eller
liknande som förorsakat också den anställdes död.
D.11
Beräkning av arbetstid i vissa fall
Arbetstiden för deltidsanställd, vars veckoarbetstid inte är fastställd till minst 8
respektive 16 timmar/vecka, beräknas på grundval av den faktiska genomsnittliga
arbetstiden under de senaste 12 arbetsveckorna.
22
E
Begränsningar i försäkringsgivarens ansvar för
TGL
E.1.1
Tjänstgöring utomlands
Vid utlandstjänstgöring gäller TGL-försäkringen för försäkrad med vissa
inskränkningar, se punkt E.1.3 – E.1.5 under förutsättning att premie betalas.
E.1.2
När TGL inte gäller under anställning
TGL gäller inte under anställning vid:
 grundutbildning som värnpliktig
 tjänstledighet enligt lagen 1974:981 om arbetstagares rätt till ledighet för
utbildning – se dock bestämmelserna om efterskydd.
Vid annan tjänstledighet gäller försäkringen så länge anställningen varar.
E.1.3
Vid krigstillstånd i Sverige
Vid krigstillstånd i Sverige gäller lagen om krigsansvarighet för liv- och
invaliditetsförsäkring i fråga om försäkringsgivarens ansvarighet (krigsansvarighet)
enligt denna försäkring och rätt att uttaga särskild krigspremie.
För försäkringsavtal som tecknats efter krigstillståndets inträdande eller inom tre
månader dessförinnan är försäkringsgivaren fritt från krigsansvarighet.
E.1.4
Vid deltagande i främmande krig eller politiska
oroligheter utanför Sverige
Försäkringen gäller inte för försäkringsfall som inträffar då den försäkrade deltar i
ett krig eller politiska oroligheter utanför Sverige. Försäkringen gäller inte heller för
dödsfall som inträffar inom ett år efter sådant deltagande och som kan anses bero på
kriget eller oroligheterna.
Deltagande i militärt fredsbevarandeuppdrag i FN:s regi eller enligt beslut av
Organisationen för säkerhet och samarbete i Europa (OSSE, EU) räknas inte som
deltagande i krig eller politiska oroligheter.
E.1.5
Vid vistelse utom Sverige vid krig eller krigsliknande
politiska oroligheter
Var försäkringen redan tecknad och det inte förflutit tre år från det försäkringen
trädde ikraft gäller inte försäkringen vid dödsfall. Försäkringen gäller inte heller vid
dödsfall som inträffar inom ett år efter sådan vistelses slut och som kan anses vara
beroende på kriget eller oroligheterna.
Efter tre år från det att försäkringsskydd inträtt för den anställde eller dennes
make/registrerade partner/sambo gäller denna inskränkning endast om dödsfallet
förorsakats av deltagande i kriget.
23
E.1.6
Vid vistelse utomlands som inte berörs av
begränsningar vid krigsförhållanden och politiska
oroligheter
Försäkringen gäller även för försäkringsfall som den försäkrade drabbas av vid
vistelse utom Norden men endast under förutsättning att vistelsen inte varat längre
tid än fyra veckor, om inte annat framgår av gruppavtalet.
E.1.7
Framkallande av försäkringsfall
Om den försäkrade har begått självmord efter att det förflutit ett år sedan
försäkringen trädde i kraft är försäkringsgivaren ansvarig för försäkringsfallet. Om
den försäkrade begått självmord inom ett år från det att försäkringen trädde i kraft
ansvarar ändå försäkringsgivaren, om det kan antas att försäkringen tagits utan tanke
på självmord.
E.1.8
Force majeure
Försäkringsgivaren är inte ansvarig för förluster som uppstår om handläggningen av
ansökan om försäkring, utredning av försäkringsfall eller utbetalning eller liknande
förpliktelse för försäkringsgivaren fördröjs på grund av krig, krigsliknande
händelser, revolution, uppror, riksdagsbeslut eller på grund av myndighets åtgärd,
strejk, lockout, bojkott, blockad eller liknande händelse.
24
F
Gruppolycksfall Arbetstid (GOA)
Allmänna bestämmelser under punkt A, Reglering av försäkringsfall under punkt B
samt Begränsningar i försäkringsgivarens ansvar under punkt G gäller även för
GOA.
F.1
Allmänt
Olycksfallförsäkringen kan fortsätta att gälla även efter 65 års ålder, dock längst till
och med månaden innan den försäkrade fyller 70 år. Förutsättningen är att den
försäkrade fortsätter att arbeta hos samma arbetsgivare eller i samma företag som
innan 65 års ålder. Efter fyllda 65 år begränsas försäkringsbeloppet för Medicinsk
invaliditet och ersättningsmomenten.
F.2
När försäkringen gäller
GOA – Arbetstid är en olycksfallsförsäkring som gäller under arbetstid. Arbetstid är
sådan tid i verksamhet hos arbetsgivare, eller som egen företagare. Olycksfall vid
färd till eller från arbetsstället räknas som olycksfall i arbetet, om färden föranleddes
av och stod i nära samband med arbetet (s.k. färdolycksfall).
Olycksfallsförsäkringen gäller vid olycksfallsskada som inträffar under
försäkringstiden.
Färdolycksfall som omfattas av trafikförsäkringen eller ansvarsförsäkringen
berättigar dock inte till ersättning enligt dessa villkor.
F.2.1
Vid vistelse utomlands som inte berörs av
begränsningar vid krigsförhållanden och politiska
oroligheter
Försäkringen gäller i Norden. Försäkringen gäller även för olycksfall under arbetstid
som den försäkrade drabbas av vid vistelse utom Norden, men endast under
förutsättning att vistelsen inte varat längre tid än fyra veckor. För kostnader som
uppkommit utanför Norden betalas ersättning med högst två prisbasbelopp.
Kostnader kan ersättas från momenten:
 läkekostnader
 resekostnader
 merkostnader
Självrisk för kostnader vid varje skada är 500 kr. Kostnader ska i första hand ersättas
från tjänstereseförsäkringen. Övriga ersättningsmoment gäller från hemkomsten till
Sverige under förutsättning att vistelsen inte varat längre än fyra veckor utanför
Norden.
25
F.3
Omfattning vid olycksfall i arbetet
Ersättningsmoment som ingår:
 Inkomstförlust
 Läke- och resekostnader
 Merkostnader
 Sveda och värk
 Rehabilitering och hjälpmedel
 Hälsoombud
 Medicinsk invaliditet
 Ekonomisk invaliditet
 Vanprydande ärr
 Kristerapi
 Dödsfallsersättning
26
F.4
Begreppsförklaring avseende försäkringens
omfattning
Olycksfallsskada
Som olycksfallsskada ersätts
 kroppsskada, som drabbar den
försäkrade ofrivilligt genom plötslig
yttre händelse, ett utifrån kommande
våld mot kroppen (olycksfallsskada)
 vridvåld mot knä
 hälseneruptur
 smitta på grund av fästingbett
 kroppsskada som uppkommit på
grund av förfrysning, värmeslag eller
solsting. Sådan kroppsskada anses ha
inträffat den dag den/det visade sig.
Som olycksfallskada ersätts inte
 olycksfallsskada som inträffat före
försäkringens begynnelsedag och inte
heller för följder därav
 frivilligt orsakad kroppsskada
 sjukdom
 kroppsskada till följd av
överansträngning, sträckning, ensidiga
rörelser, förslitningsskada eller
sjukliga förändringar
 smitta genom bakterie, virus eller
annat smittämne
 överkänslighetsreaktion eller allergi
 skada som uppkommit genom
användning av medicinska preparat
eller genom ingrepp, behandling eller
undersökning som inte orsakats av
olycksfallsskada som omfattas av
denna försäkringen
 skada som uppkommit genom
kärnexplosion eller radioaktiv strålning
 försämring av den försäkrades
hälsotillstånd orsakat av kroppsfel,
som antingen redan fanns vid
olycksfallet eller som tillstött senare
utan samband med olycksfallsskadan.
Med kroppsfel avses i detta
sammanhang sjukdom, åldersförändringar, sjukliga förändringar, lyte
eller men. Undantaget tillämpas även
om symtom inte tidigare visat sig på
dessa tillstånd.
Förutsättning för rätt till ersättning är att den försäkrade utan dröjsmål anlitar
behörig ojävig läkare och att kroppsskadan är så allvarlig att läkarbehandling har
krävts.
27
Ersättningsmoment
F.5
Inkomstförlust
Försäkringen ersätter
 inkomstförlust vid arbetsoförmåga
som varar 15 dagar eller mer räknat
från det att olycksfallet inträffade.
Ersättning lämnas då från första
insjuknandedagen.
 inkomstförlust under sjuklönetid samt
sjukpenningtid beräknat på den
försäkrades sjukpenningsgrundande
inkomst enligt socialförsäkringsbalken
 inkomstförluster upp till 7,5
prisbasbelopp
 arbetsoförmåga som berättigar till
ersättning enligt socialförsäkringsbalken
 inkomstförluster till den dag då
ersättning för definitiv Medicinsk
invaliditet utbetalas, dock längst under
12 månader.
Försäkringen ersätter inte
 inkomstförluster för lönedelar över 7,5
prisbasbelopp
 inkomstförlust under tid då rätt till
arbetsskadelivränta föreligger
 inkomstförlust som i tillämpliga delar
ersätts från annat håll enligt lag,
författning, konvention, trafikförsäkring, ansvarsförsäkring, trygghetsförsäkring vid arbetsskada,
tjänstereseförsäkring, annan
försäkring eller kollektivavtal.
Är den försäkrade inte inskriven hos allmän försäkringskassa i Sverige, lämnas
ersättning för inkomstförlust som skulle ha ersatts om sjukpenning hade utbetalats
av försäkringskassan.
Ersättningen är skattepliktig inkomst.
F.6
Allmänt om ersättning för kostnader (läke-, rese-, meroch rehabiliteringskostnader)
 kostnader för vård och behandling av
behörig läkare och för resor som
uppkommer till följd av
olycksfallsskada som drabbat den
försäkrade under tid försäkringen är
gällande
 kostnader längst i 5 år efter olycksfallet
 kostnader utanför Norden under
förutsättningarna enligt punkt F.2.1
 endast kostnader som skulle ha ersatts om den försäkrade varit ansluten
till allmän försäkringskassa i Sverige.
28
 kostnader utanför Norden, utöver det
som anges i punkt F.2.1
 kostnader som ska ersättas från annat
håll enligt lag, författning, konvention,
kollektivavtal eller annan försäkring till
exempel trafikförsäkringen,
ansvarsförsäkring, trygghetsförsäkring
vid arbetsskada eller
tjänstereseförsäkringen
 kostnader vid sjukdom
 kostnader för privat vård eller behandlingar och därmed sammanhängande
kostnader.
Behandling ska ske efter remiss av läkare. Kostnader ska verifieras med originalkvitton och/eller intyg om utbetalad reseersättning. Vid olycksfall utanför hemorten
ska ersättning i första hand lämnas från tjänstereseförsäkringen om sådan finns.
F.7
Självrisk vid kostnader
Självrisk för kostnader vid varje försäkringsfall/skada är 500 kr.
F.8
Läkekostnader
 nödvändiga och skäliga kostnader för
vård och behandling av behörig
läkare, vård på sjukhus samt behandling och hjälpmedel som läkare
föreskrivit för skadans läkning
 behandlingskostnader för vård hos
sjukgymnast, kiropraktor eller annan
om de är anslutna till
Försäkringskassan eller har vårdavtal
med sjukvårdshuvudman och under
förutsättning att behandlingen sker
enligt remiss av läkare
 sjukhusvårdskostnader i Sverige som
överstiger normala levnadskostnader,
1,5 promille per dag av gällande
prisbasbelopp vid utbetalning.
 läkekostnader som uppkommer efter
att den definitiva medicinska
invaliditetsersättningen betalats ut.
Finns remiss till sjukgymnast men den försäkrade väljer annan behandling, ersätts
denna med motsvarande patientavgift vid sjukgymnastik i offentlig vård, men högst
upp till högkostnadsskyddet.
29
F.9
Resekostnader
 resekostnader för nödvändiga resor
för sådan vård och behandling som
läkare föreskrivit för skadans läkning
 högst den så kallade egenavgiften per
resa som tillämpas i hemlandstinget
för vård och behandlingsresor
 resa med egen bil, med det belopp
som motsvarar den inkomstskattefria
ersättningen för resa med egen bil
 billigaste färdsättet som hälsotillståndet medger
 merkostnader för resor mellan bostad
och arbetsplats för att kunna utföra sitt
ordinarie yrkesarbete, om den
försäkrades förmåga att förflytta sig
under den akuta behandlingstiden är
nedsatt och särskilt transportmedel
måste ordnas. Behovet ska tillstyrkas
av behörig läkare.
 resor till privatvård eller behandling
 resa med tjänstebil, förmånsbil etc där
kostand inte uppstått
 resekostnader sedan den definitiva
medicinska invaliditeten utbetalats.
Resor till och från fast arbetsplats kan ersättas från Försäkringskassan. Ersättning
ska i första hand begäras därifrån.
F.10
Merkostnader
Ersättning kan lämnas med högst 3 prisbasbelopp för merkostnader. Ersättning för
personliga tillhörigheter medges med högst 0,5 prisbasbelopp. Ersättning beräknas
enligt skadeståndsrättsliga regler.
Om olycksfallsskadan medfört läkarbehandling, lämnas ersättning för:
 nödvändiga och oundvikliga
personliga merkostnader som
olycksfallsskadan medfört under den
akuta behandlingstiden t ex personlig
hjälp och omvårdnad
 i samband med olycksfallet skadade
personliga kläder, glasögon (slipade
glas), klocka, hörapparat och protes.
30
 specifik skyddsutrustning
 inkomstförlust
 merkostnader som avser den försäkrades rörelse
 förlust eller skadade personliga
tillhörigheter i övrigt.
F.11
Sveda och värk
 sveda och värk om olycksfallsskadan
medfört sjukskrivning till minst 25
procent under mer än 30 dagar under
skadans akuta behandlings- och
läkningstid. Om skadan varit svår kan
ersättning lämnas oberoende av 30
dagars regeln.
 om sveda- och värkersättning lämnats
från annat håll enligt lag, författning,
annan försäkring
 om ersättningen reducerats på grund
av vårdslöshet eller grov vårdslöshet
från annan försäkring
 sveda och värk vid sjukskrivning
utanför Norden.
Läkarintyg som styrker arbetsoförmågan måste alltid sändas in. Utbetalning sker till
den försäkrade.
F.12
Rehabilitering och hjälpmedel
Kostnader för rehabilitering och hjälpmedel kan utbetalas med högst 3
prisbasbelopp.
rehabiliterande behandling efter den
akuta behandlingstiden. Behandlingen
ska ha föreskrivits av läkare eller
försäkringsgivaren.
 tidsbegränsad behandling
 hjälpmedel som av läkare bedöms
som nödvändiga och medicinskt
motiverade för att förbättra den
medicinska funktionsnedsättningen
 arbetsvårdande åtgärder i form av
anlagsprövning, arbetsträning och
omskolning
 kostnader längst i fem år från det att
olycksfallsskadan inträffade
 billigaste vanligen förekommande
åtgärd som med hänsyn till den
försäkrades hälsotillstånd kunnat
användas
 rehabilitering utomlands endast i de
fall svensk sjukvårdshuvudman
godkänt och till huvudsaklig del
finansierat behandlingen.
 underhållsbehandling
 akut behandling av olycksfallsskada
 hjälpmedelskostnader för standardhöjning
 kostnader för kompetenshöjande
utbildning
 förebyggande åtgärder
 kostnader som ersätts från annat håll
såsom kommun, Försäkringskassa,
landsting, annan försäkring eller
arbetsgivare
 löpande och återkommande
kostnader.
31
Med rehabiliterande behandling menas här åtgärder av medicinsk art som efter den
akuta behandlingstiden görs för att minska invaliditeten och förbättra den
försäkrades funktionsförmåga.
Kostnader för vård och behandling förutsätter att behandlingen utförs av läkare eller
annan som är ansluten till Försäkringskassan eller har vårdavtal med sjukvårdshuvudman. Kostnaderna ska på förhand godkännas av försäkringsgivaren.
F.13
Hälsoombud
Om den försäkrades arbetsförmåga blir nedsatt till följd av olycksfallsskada, rådgör
Hälsoombudet med den försäkrade om vilka rättigheter samt skyldigheter han/hon
har samt vad som kan göras för att så snart som möjligt komma tillbaka till arbetslivet. Hälsoombudets ansvarstid gäller i högst 18 månader från skadetillfället.
Försäkringen omfattar inte ersättning för juridiskt ombud.
F.14
Kristerapi
Skäliga kostnader ersätts för
korttidsterapi hos legitimerad psykolog
eller legitimerad psykoterapeut i
Sverige med upp till tio behandlingar för
varje skadehändelse, under tid
försäkringen är gällande, om den
försäkrade drabbas av psykisk ohälsa
på grund av:
 ersättningsbar olycksfallsskada
 överfall, rån eller våldtäkt som
polisanmälts.
 behandling senare än tre år från varje
skadehändelse
 kostnader för skadehändelser som
inträffat efter det att försäkringen
upphört att gälla
 kostnader orsakade av skadehändelse
som inträffat i samband med att
försäkrad över 18 år utfört eller
medverkat till uppsåtlig gärning som
enligt lag är straffbelagd
 kostnader för korttidsterapi utanför
Sverige.
Behandlingen ska i förväg vara godkänd av försäkringsgivaren.
F.15
Medicinsk invaliditet
 olycksfallsskada som inom tre år från
olycksfallets inträffande medfört
mätbar invaliditet
 för framtiden bestående nedsättning
av den försäkrades kroppsfunktion,
som orsakats av olycksfallsskada.
 invaliditet med mer än 100 procent för
en och samma olycksfallsskada
 invaliditet som förelåg innan
försäkringens begynnelsedag
 försämring av hälsotillståndet eller
kroppsfunktionen som enligt
medicinsk erfarenhet inte är en direkt
följd av olycksfallsskadan.
Bestämning av den medicinska invaliditetsgraden sker med ledning av ett för
försäkringsbranschen gemensamt tabellverk vid utbetalningstillfället.
32
F.15.1
Rätten till ersättning
Rätt till invaliditetsersättning inträder när olycksfallsskadan medfört bestående nedsättning av den försäkrades kroppsfunktion och tillståndet är stationärt och inte livshotande. Med stationärt menas att tillståndet varken ändras till det bättre eller sämre.
Som Medicinsk invaliditet räknas även bestående värk och förlust av sinnesfunktion
eller inre organ.
Invaliditetsbedömningen kan uppskjutas så länge detta enligt medicinsk erfarenhet,
eller med hänsyn till föreliggande rehabiliteringsmöjligheter, är nödvändigt.
Vid Medicinsk invaliditet inträder rätten till ersättning tidigast 12 månader efter det
att olycksfallsskadan inträffade.
När invaliditetstillståndet inträtt och den definitiva invaliditetsgraden ännu inte kan
bedömas, kan om så är möjligt förskott utbetalas. Detta ska svara mot den lägsta
medicinska invaliditeten som kan säkerställas. Vid slutlig invaliditetsbedömning
utbetalas belopp motsvarande den procentuella höjningen av ersättningsgraden.
Ersättning utbetalas till den försäkrade.
Avlider den försäkrade innan rätt till invaliditetsersättning inträder, utbetalas inte
invaliditetsersättning. Om rätten till invaliditetsersättning inträtt vid dödsfallet, utbetalas det belopp som svarar mot den säkerställda medicinska invaliditeten som
förelåg vid dödsfallet. Om förskott på invaliditetsersättningen utbetalats frånräknas
den procentuella ersättningsgraden.
Ersättningen utbetalas till dödsboet efter den avlidne.
Ersättning lämnas inte om dödsfallet inträffar inom 12 månader från det att olycksfallsskadan inträffade.
F.15.2
Ersättningens storlek
Försäkringsbeloppet framgår av försäkringsbeskedet. Försäkringsbeloppet
reduceras om den försäkrade vid skadetillfället fyllt 55 år med 5 procentenheter, för
varje år åldern överstiger 54 år.
Ersättning utbetalas med så stor del av försäkringsbeloppet, efter eventuell åldersreduktion som motsvarar den medicinska invaliditetsgraden.
Var funktionsförmågan redan tidigare nedsatt frånräknas motsvarande medicinska
invaliditetsgrad. Kan förlorad kroppsdel ersättas av protes bestäms invaliditetsgraden med hänsyn till protesfunktionen. Motsvarande gäller korrektion vid synoch hörselskador vilken kan ske med hjälp av glasögon, kontaktlinser och hjälpmedel vid hörselnedsättning.
Bestämningen görs oberoende av vilken grad den försäkrades arbetsförmåga är
nedsatt med.
33
F.16
Ekonomisk invaliditet
Ekonomisk invaliditet för
olycksfallsskada under förutsättning att:
 olycksfallsskadan medfört en mätbar
Medicinsk invaliditet inom tre år från
det att olycksfallsskadan inträffat
 olycksfallsskadan medfört nedsatt
arbetsförmåga inom fem år från det
att olycksfallsskadan inträffade
 arbetsförmågan varit bestående
nedsatt till minst 50 procent under
minst 36 månader inom en
sammanhängande period av 48
månader, karenstid
 karenstiden uppnåtts inom 10 år från
det att olycksfallet inträffade, dock
före 60 års ålder
 samtliga möjligheter till arbete även i
annat yrke prövats samt att
arbetsoförmågan av SalusAnsvar
bedöms som bestående
 nedsättning av arbetsförmågan
uppkommit under försäkringstiden.
F.16.1
 Ekonomisk invaliditet, om arbetsoförmågan understiger 50 procent
 Ekonomisk invaliditet, om den
försäkrade uppbar mer än halv sjukeller aktivitetsersättning när olycksfallsskadan inträffade
 Ekonomisk invaliditet efter fyllda 60 år.
Rätt till ersättning för Ekonomisk invaliditet kan prövas när förutsättningarna enligt
ovan är uppfyllda i sin helhet.
Till grund för bestämning av den Ekonomiska invaliditetsgraden läggs endast
sådana av olycksfallsskadan föranledda symtom som objektivt kan fastställas.
Bestämning av invaliditetsgraden sker med ledning av den medicinskt objektiva
förlusten av arbetsförmåga som olycksfallsskadan medfört. Det är endast
olycksfallets del i arbetsoförmågan som ska bedömas och försäkringen ersätter
endast denna del. Andra omständigheter till arbetsoförmågan än olycksfallsskadan,
som tillkommer frånräknas, t ex sjukdomar, andra olycksfallsskador eller
arbetsmarknadsskäl.
Om arbetsoförmågan har varierat under perioden utbetalas ersättning efter den lägsta
graden av arbetsoförmåga.
Bedömningen görs med hänsyn till den försäkrades förmåga att trots
olycksfallsskada utföra sitt vanliga arbete eller ett annat normalt förekommande
arbete på arbetsmarknaden. Samtliga möjligheter till rehabilitering ska också vara
uttömda.
34
Om olycksfallsskadan medför bestående arbetsoförmåga från och med fyllda 60 år
lämnas ersättning endbart för den försäkrades bestående nedsatta kroppsfunktion,
Medicinsk invaliditet till följd av olycksfallsskadan.
Inträffar dödsfall innan rätt till ersättning inträtt utbetalas inte ersättning för
Ekonomisk invaliditet.
F.17
Försäkringsbeloppet är det som framgår av försäkringsbeskedet. Ersättning utbetalas
med så stor del av försäkringsbeloppet som motsvarar invaliditetsgraden. Om inte
annat anges i Gruppförsäkringsplan, reduceras försäkringsbeloppet om den
försäkrade vid skadetillfället fyllt 55 år med 5 procentenheter, för varje år åldern
överstiger 54 år.
Vid olycksfallsskada som medför Ekonomisk invaliditet utbetalas i stället ersättning
som avser Medicinsk invaliditet om det leder till högre ersättning. Ersättning kan
aldrig lämnas för både Medicinsk och Ekonomisk invaliditet för en och samma
olycksfallsskada.
Om invaliditetsersättning i samma skada tidigare utbetalats från försäkringen,
frånräknas den procentuella ersättningsgraden som ersatts.
F.18
Vanprydande ärr
 vanprydande ärr till följd av olycksfallsskada som inträffat under försäkringstiden och som har krävt läkarbehandling.
 vanprydande ärr som uppkommit före
försäkringens begynnelsedag
 ärr av mindre omfattning.
Ett absolut krav för att ersättning ska kunna lämnas är att skadan är så allvarlig att
läkarbehandling har krävts. Med behandling avses här att läkaren vidtar någon
behandling, exempelvis att sårskadan måste sys.
F.18.1
Rätten till ersättning inträder tidigast 12 månader efter det olycksfallsskadan
inträffat. Behandlingen ska var avslutad samt ärren bedömda som bestående för
framtiden.
F.18.2
Ersättning lämnas enligt en av SalusAnsvar fastställd tabell gällande vid utbetalningstillfället, dock högst 15 procent av invaliditetskapitalet efter eventuell
åldersreducering.
35
F.19
Möjlighet till omprövning av ersättning om invaliditeten
ökar
Medicinsk invaliditet - om olycksfallsskadan medför att den försäkrades kroppsfunktion bestående väsentligt medicinskt försämrats efter det att den definitiva
invaliditeten utbetalats är förutsättningarna för omprövning:
 att den bestående väsentliga medicinska försämringen är minst 5 procents invaliditet
 att den bestående väsentliga medicinska försämringen inträffar inom 10 år från
det att olycksfallsskadan inträffade.
Ekonomisk invaliditet – om olycksfallet medför att den försäkrade förlorar
ytterligare arbetsförmåga efter att försäkringsgivaren tagit slutlig ställning till den
försäkrades rätt till ersättning, har den försäkrades rätt att på grund av nya
omständigheter få arbetsoförmågan omprövad. Omprövning medges om den
försäkrade inom 10 år från olycksfallsskadan och före fyllda 60 år skriftligen
anmäler sitt önskemål.
Anmälan ska ske skriftligen till försäkringsgivaren inom ovanstående tid och innehålla önskemål om omprövning och uppgift om omständigheter enligt ovan, som
kan medföra rätt till omprövning.
Kostnaden för nytt invaliditetsintyg belastas försäkrad till dess att den väsentliga
medicinska försämringen av kroppsfunktion objektivt kunnat fastställas. Vid konstaterad försämring lämnar försäkringsgivaren ersättning för det nya invaliditetsintyget.
F.20
Dödsfallsersättning
 om den försäkrade avlider på grund av
olycksfallsskadan inom fem år från
olycksfallet.
F.20.1
 dödsfall av annan orsak än
olycksfallsskada.
Ersättningens storlek är 0,5 prisbasbelopp, om inte annat anges i
Gruppförsäkringsplan. Ersättningen beräknas utifrån det prisbasbelopp som gäller
vid utbetalningstillfället.
F.20.2
Vem erhåller ersättningen
Dödsfallsbeloppet utbetalas till den försäkrades dödsbo, som begravningshjälp.
F.21
Ansvarsbelopp
För varje skadehändelse är SalusAnsvars ansvarighet begränsad till 300 miljoner
kronor. Denna begränsning gäller även om flera personer, som omfattas av ett eller
flera försäkringsavtal i SalusAnsvar skadas samtidigt.
36
G
Olycksfallsförsäkring Fritid (OF)
Allmänna bestämmelser under punkt A, Reglering av försäkringsfall under punkt B
samt Begränsningar i försäkringsgivarens ansvar under punkt G gäller även för OF.
G.1
Allmänt
Av Gruppförsäkringsplan framgår om olycksfallsförsäkring fritid kan tecknas för
samtliga anställda hos arbetsgivaren som en obligatorisk-/kollektivförsäkring.
Försäkringen gäller till 65 års ålder, dock som längst till 70 års ålder om anställningen
kvarstår. Efter fyllda 65 år begränsas ersättningsmomenten samt försäkringsbeloppen.
Försäkringen gäller utan självrisk.
G.2
När försäkringen gäller
Försäkringen gäller vid olycksfallsskada som inträffar under försäkringstiden. Försäkringen är tecknad att gälla på fritid.
Fritid – Försäkringen gäller under fritiden, det vill säga tid som inte är arbetstid och
inte är tid för resa till och från arbetet.
G.3
Omfattning
Försäkringens omfattning och eventuella avvikelser från villkoret framgår av
Gruppförsäkringsplan.
Ersättningsmoment som ingår:
 Medicinsk invaliditet, se punkt F.15
 Ekonomisk invaliditet, se punkt F.16
 Vanprydande ärr, se punkt F.18
 Övriga ersättningsmoment under punkt G
 Läke-, rese-, tand-, meroch rehabiliteringskostnader
 Sveda och värk
 Krisförsäkring
 Hälsoombud
 Dödsfallsersättning
Hänvisning till begreppsförklaring avseende försäkringens omfattning
 Se punkt F.4.
Hänvisning till ”Möjlighet till omprövning av ersättning om invaliditeten
ökar”
 Se punkt F.19.
37
Övriga ersättningsmoment
G.4
Allmänt om ersättning för kostnader (läke-, tandskade-,
rese-, meroch rehabiliteringskostnader)
 kostnader för vård och behandling av
behörig läkare eller tandläkare och för
resor som uppkommer till följd av
olycksfallsskada som drabbat den
försäkrade under tid försäkringen är
gällande
 kostnader längst i 5 år efter olycksfallet
 endast kostnader som skulle ha ersatts om den försäkrade varit ansluten
till Försäkringskassa i Sverige.
 inkomstförlust
 kostnader utanför Norden
 kostnader som ska ersättas från annat
håll enligt lag, författning, konvention,
kollektivavtal eller annan försäkring till
exempel trafikförsäkringen,
trygghetsförsäkringen vid arbetsskada
eller hemförsäkringens resemoment
 kostnader vid sjukdom
 kostnader för privat vård eller behandlingar och därmed sammanhängande
kostnader.
Behandling ska ske efter remiss av läkare. Kostnader ska verifieras med originalkvitton och/eller intyg om utbetalad reseersättning. Vid olycksfall utanför hemorten
ska ersättning i första hand lämnas från resemomentet i hemförsäkringen om sådan
finns.
G.4.1
Läkekostnader
vård och behandling av behörig
läkare, vård på sjukhus samt behandling och hjälpmedel som läkare
föreskrivit för skadans läkning
 behandlingskostnader för vård hos
sjukgymnast, kiropraktor eller annan
om de är anslutna till
Försäkringskassan eller har vårdavtal
med sjukvårdshuvudman och under
förutsättning att behandlingen sker
enligt remiss av läkare
 sjukhusvårdskostnader som överstiger
normala levnadskostnader, 1,5
promille per dag av gällande prisbasbelopp vid utbetalning.
 läkekostnader som uppkommer efter
att den definitiva medicinska
invaliditetsersättningen betalats ut.
Finns remiss till sjukgymnast men den försäkrade väljer annan behandling, ersätts
denna med motsvarande patientavgift vid sjukgymnastik i offentlig vård, men högst
upp till högkostnadsskyddet.
38
G.4.2
Tandskadekostnad
behandling som utförts av behörig
tandläkare vilken är ansluten till
Försäkringskassan
 nödvändig akutbehandling, med
skälig kostnad utan förhandsgod
kännande av försäkringsgivaren
 kostnader som på förhand är
godkända av försäkringsgivaren
 behandlingar som omfattas av den
allmänna tandvårdförsäkringen
 implantatbehandling som omfattas av
den allmänna tandvårdsförsäkringen
 skada på fast protes enligt motsvarande regler som skada på
naturlig tand. Detta gäller även
avtagbar protes, som när den
skadades var på plats i munnen.
 skada vid tuggning eller bitning
 ytterligare kostnader, efter att ersättning för en slutbehandling och
efterkontroll ersatts
 tandbehandlingsbehov som förelåg
vid olycksfallstillfället
 kostnader mer än fem år från
olycksfallet.
Den försäkrade ska utan dröjsmål söka tandläkare och anmäla skadan till
försäkringsgivaren.
Behandling och arvode ska på förhand godkännas av försäkringsgivaren.
Föreligger vid olycksfallet sjukliga eller andra för åldern inte normala förändringar,
lämnas endast ersättning för den skada som kan antas ha blivit följden om förändringarna inte funnits då skadan inträffade.
39
G.4.3
Resekostnader
 resekostnader för nödvändiga resor
för sådan vård och behandling som
läkare föreskrivit för skadans läkning
 högst den så kallade egenavgiften
per resa som tillämpas i hemlandstinget för vård och behandlingsresor
 resa med egen bil, med det belopp
som motsvarar den inkomstskattefria
ersättningen för resa med egen bil
 billigaste färdsättet som hälsotillståndet medger
 merkostnader för resor mellan bostad
och arbetsplats/skola för att kunna
utföra sitt ordinarie yrkesarbete eller
skolutbildning, om den försäkrades
förmåga att förflytta sig under den
akuta behandlingstiden är nedsatt
och särskilt transportmedel måste
ordnas. Behovet ska tillstyrkas av
behörig läkare eller tandläkare.
 resor till privatvård eller behandling
 resekostnader sedan den definitiva
medicinska invaliditeten utbetalats.
Resor till och från fast arbetsplats kan ersättas från Försäkringskassan eller
arbetsgivaren. Ersättning ska i första hand begäras därifrån.
G.4.4
Merkostnader
Ersättning kan lämnas med högst 3 prisbasbelopp för merkostnader. Ersättning för
personliga tillhörigheter medges med högst 0,5 prisbasbelopp. Från fyllda 65 år kan
ersättning lämnas med högst 1 prisbasbelopp för merkostnader.
Om olycksfallsskadan medfört läkarbehandling, lämnas ersättning för:
 nödvändiga och oundvikliga
personliga merkostnader som
olycksfallsskadan medfört under den
akuta behandlingstiden t ex personlig
hjälp och omvårdnad som inte kan
utföras av annan medlem i hushållet
 i samband med olycksfallet skadade
personliga kläder, glasögon (slipade
glas), klocka, hörapparat, protes,
cykelhjälm och ridhjälm.
40
 specifik sport- eller skyddsutrustning
 inkomstförlust
 merkostnader som avser den försäkrades rörelse
 kostnader utöver normal standard
 förlust eller skadade personliga
tillhörigheter i övrigt.
Med merkostnader avses sådan kostnad som direkt orsakats av olycksfallsskadan
och som annars inte skulle ha uppkommit.
Ett absolut krav för att ersättning ska kunna lämnas är att skadan är så allvarlig att
läkarbehandling har krävts.
Om skadade personliga tillhörigheter går att reparera lämnas ersättning för reparationskostnaden. Skadade personliga tillhörigheter ersätts enligt dagsvärde och kan
reduceras beroende på skick och inköpsår.
Merkostnader gäller för den försäkrade i egenskap av privatperson.
G.4.5
Rehabilitering och hjälpmedel
Kostnader för rehabilitering och hjälpmedel kan utbetalas med högst 3 prisbasbelopp
om inte annat anges i Gruppförsäkringsplan.
rehabiliterande behandling efter den
akuta behandlingstiden som föreskrivits av läkare eller försäkringsgivaren vid olycksfallsskada
 tidsbegränsad behandling
 hjälpmedel som av läkare bedöms
som nödvändiga och medicinskt
motiverade för att förbättra den
medicinska funktionsnedsättningen
 arbetsvårdande åtgärder i form av
anlagsprövning, arbetsträning och
omskolning
 kostnader längst i fem år från det att
olycksfallsskadan inträffade
 billigaste vanligen förekommande
åtgärd som med hänsyn till den
försäkrades hälsotillstånd kunnat
användas
 rehabilitering utomlands endast i de
fall svensk sjukvårdshuvudman
godkänt och till huvudsaklig del
finansierat behandlingen.
 underhållsbehandling
 akut behandling av olycksfallsskada
 hjälpmedelskostnader för standardhöjning
 förebyggande åtgärder
 kostnader som ersätts från annat håll
såsom kommun, Försäkringskassa,
landsting, annan försäkring eller
arbetsgivare
 löpande och återkommande
kostnader.
Med rehabiliterande behandling menas här åtgärder av medicinsk art som efter den
akuta behandlingstiden görs för att minska invaliditeten och förbättra den
försäkrades funktionsförmåga.
Kostnader för vård och behandling förutsätter att behandlingen utförs av läkare eller
annan som är ansluten till Försäkringskassan eller har vårdavtal med sjukvårdshuvudman.
Kostnaderna ska på förhand godkännas av försäkringsgivaren.
41
G.5
Sveda och värk
Momentet upphör vid fyllda 65 år.
 sveda och värk från 18 års ålder om
olycksfallsskadan medfört sjukskrivning till minst hälften under mer än 30
dagar under skadans akuta behandlings- och läkningstid. Om skadan
varit svår kan ersättning lämnas
oberoende av 30 dagars regeln.
 om sveda- och värkersättning
lämnats från annat håll enligt lag,
författning, annan försäkring
 om ersättningen reducerats på grund
av vårdslöshet eller grov vårdslöshet
från annan försäkring
 sveda och värk vid sjukskrivning
utanför Norden.
Läkarintyg som styrker arbetsoförmågan måste alltid sändas in. Utbetalning sker till
den försäkrade.
G.5.1
Ersättning bestäms och beräknas i enlighet med Trafikskadenämndens hjälptabell
som gäller vid utbetalningstillfället.
Ersättningen utbetalas när den akuta behandlings- och läkningstiden upphört.
G.6
Krisförsäkring
Momentet upphör vid fyllda 65 år.
Krisförsäkringen gäller för den försäkrade i egenskap av privatperson.
Skäliga kostnader ersätts för
korttidsterapi hos legitimerad psykolog
eller legitimerad psykoterapeut i
Sverige med upp till tio behandlingar för
varje skadehändelse, under tid
försäkringen är gällande, om den
försäkrade drabbas av psykisk ohälsa
på grund av:
 ersättningsbar olycksfallsskada
 nära anhörigs* död
 barns livshotande sjukdom eller
olycksfallsskada
 överfall, rån eller våldtäkt som
polisanmälts
 våld i hemmet av nära anhörig*.
 behandling senare än tre år från varje
skadehändelse
 kostnader för skadehändelser som
inträffat efter det att försäkringen
upphört att gälla
 kostnader vid skadehändelse som
uppstått i samband med att försäkrad
över 18 år utfört eller medverkat till
uppsåtlig gärning som enligt lag är
straffbelagd
 kostnader för korttidsterapi utanför
Sverige.
*Med nära anhörig på avses gruppmedlems make/maka, sambo, registrerad partner,
barn, sambos och registrerad partners barn.
Behandlingen ska i förväg vara godkänd av försäkringsgivaren.
42
G.7
Hälsoombud
Om den försäkrades arbetsförmåga blir nedsatt till följd av olycksfallsskada, rådgör
Hälsoombudet med den försäkrade om vilka rättigheter och skyldigheter han/hon
har samt vad som kan göras för att så snart som möjligt komma tillbaka till arbetslivet/studierna. Hälsoombudets ansvarstid gäller i högst 18 månader från
skadetillfället, om inget annat framgår av Gruppförsäkringsplan.
Momentet upphör vid 65 års ålder.
Försäkringen omfattar inte ersättning för juridiskt ombud.
G.8
Dödsfallsersättning
 om den försäkrade avlider på grund
av olycksfallsskadan inom fem år från
olycksfallet.
G.8.1
 dödsfall av annan orsak än
olycksfallsskada.
Ersättningens storlek är ett prisbasbelopp. Ersättningen beräknas utifrån det
prisbasbelopp som gäller vid utbetalningstillfället.
G.8.2
Vem erhåller ersättningen
Dödsfallsbeloppet utbetalas till den försäkrades dödsbo, som begravningshjälp.
43
H
Begränsningar i försäkringsgivarens ansvar
H.1.1
Framkallande av försäkringsfall
GOA/OF: Om den försäkrade uppsåtligen har framkallat ett försäkringsfall eller
förvärrat dess följder är försäkringsgivaren fri från ansvar.
H.1.1.1 Vid brottslig handling och påverkan av alkohol med mera
GOA/OF: Vid olycksfallsskada kan ersättningen reduceras, upphöra eller utebli helt
då den försäkrade:
 uppträtt grovt vårdslöst
 utfört eller medverkat till brottslig handling som enligt svensk lag kan leda till
fängelse
 varit påverkad eller när skadan kan anses föranletts av alkohol, andra
berusningsmedel, sömnmedel, narkotiska preparat eller till följd av felaktig
användning av läkemedel.
För att ovan nämnda begränsningar i försäkringens giltighet ska vara aktuella krävs
att den händelse som förorsakat skadan är en direkt följd av eller kan anses ha
samband med ovanstående. Begränsningen gäller inte om försäkrad var under 18 år
eller allvarligt psykiskt störd.
H.1.2
Vid krigstillstånd i Sverige
GOA: Befinner sig Sverige i krig eller i ett förhållande som av regeringen jämställs
med krig, gäller särskild lagstiftning i fråga om försäkringsgivarens ansvarighet och
rätt att ta ut krigspremie.
Försäkringen gäller inte för olycksfall som drabbar den försäkrade medan krigstillstånd råder i Sverige och kan anses vara orsakade av krigstillståndet.
H.1.3
Vid deltagande i främmande krig eller i politiska
oroligheter utom Sverige
GOA: Försäkringen gäller inte för olycksfall som inträffar då den försäkrade deltar i
krig eller politiska oroligheter utom Sverige.
H.1.4
Vid vistelse utom Sverige vid krig och krigsliknande
politiska omständigheter
GOA: Om den försäkrade vistas utanför Sverige i område där krig eller
krigsliknande politiska oroligheter råder – men utan att själv delta – gäller inte
försäkringen - om detta tillstånd redan förelåg vid utresan eller om det då förelåg en
uppenbar krigsfara i området.
44
H.1.5
Vid flygning
GOA/OF: Försäkringen gäller inte vid flygolycka om den försäkrade är förare eller
har annan funktion ombord vid:
 militärflygning
 avancerad flygning eller yrkesmässig provflygning
 flygning som utförs av flygbolag som inte är koncessionerat i nordiskt land.
H.1.6
Vid utlandsvistelse som inte berörs av begränsningar
vid krigstillstånd eller politiska oroligheter
OF: Försäkringen gäller vid vistelse utomlands längst i upp till ett år.
Försäkringen gäller även vid vistelse utomlands i hela världen under obegränsad tid
om den försäkrade, den försäkrades make/maka, sambo eller registrerad partner är:
 i utlandstjänst hos svenska staten, ett svenskt företag eller en svensk ideell
förening
 i tjänst hos ett utländskt företag med fast anknytning till Sverige
 i tjänst hos en sammanslutning av stater där Sverige är medlem
 i tjänst hos internationell organisation med fast anknytning till Sverige
 utlandsstuderande.
För att vistelsen utomlands ska anses avbruten vid tillfälliga uppehåll i Sverige och
ny utlandsvistelseperiod påbörjas, krävs att den försäkrade varit i Sverige i minst 90
dagar.
Vid olycksfall utanför Norden i mer än 12 månader gäller endast
försäkringsmomenten Medicinsk invaliditet, Vanprydande ärr och dödsfall som
inträffar i direkt anslutning till olycksfallet.
Dock lämnas ersättning för kostnader som uppstått i Sverige efter olycksfallsskada
utanför Norden.
H.1.7
Vid krigstillstånd eller politiska oroligheter
OF: Befinner sig Sverige i krig eller i ett förhållande som av regeringen jämställs
med krig, gäller särskild lagstiftning i fråga om försäkringsgivarens ansvarighet och
rätt att ta ut krigspremie.
Försäkringarna gäller inte då den försäkrade deltar i krig, eller i politiska oroligheter
utom Sverige. Försäkringarna gäller inte heller vid dödsfall, arbetsoförmåga,
olycksfall eller sjukdom som inträffar inom ett år efter sådant deltagande och som
kan anses vara beroende av kriget eller oroligheterna.
Deltagande i militärt bevakningsuppdrag i FN:s regi eller enligt beslut av Organisationen för säkerhet och samarbete i Europa (OSSE, EU) räknas inte som deltagande
i krig eller politiska oroligheter.
Om den försäkrade vistas utom Sverige där krig eller krigsliknande politiska oroligheter råder utan att själv delta gäller nedanstående:
45
 om försäkringsfall/skadefall anses bero på kriget eller av oroligheterna vid
vistelse i ett område där krig eller oroligheter redan pågick eller uppenbar
krigsfara förelåg före utresan, gäller försäkringarna inte och inte heller för
försäkringsfall/skadefall inom ett år efter vistelsens slut och som kan anses bero
på kriget eller oroligheterna
 om kriget eller oroligheterna bryter ut medan den försäkrade vistas i området,
gäller försäkringarna under de tre första månaderna.
46
I
Om du inte är nöjd
Det kan ibland hända att du tycker att vårt beslut i ett ärende är felaktigt. Vänd dig
då i första hand till din handläggare och be att få ärendet omprövat. Ett samtal kan
ge oss kompletterande uppgifter och eventuella missförstånd kan klaras ut.
Kan vi inte nå en gemensam uppfattning kan du begära prövning hos någon av de
nedanstående.
Andra vägar för prövning
Försäkringsnämnden SalusAnsvar Personförsäkring
I Försäkringsnämnden kan den som anser att ett skadeärende inte bedömts rätt få det
prövat. Nämnden ska bedöma fakta och väga synpunkter från SalusAnsvar
Personförsäkring AB och den försäkrade eller försäkringssökande. I
Försäkringsnämnden ingår 5 ledarmöter samt en sekreterare. Sekreteraren har ingen
rösträtt i Nämnden. Två ledarmöter representanter från bolaget. Övriga tre
ledarmöter är externt rekryterade. I nämnden ingår två ledarmöter utsedda av
gruppföreträdare för att representera försäkringstagarna. Ordförande är oberoende
jurist. Om du vill att ärendet ska omprövas måste detta begäras inom 6 månader från
vårt beslut. Om du vill få ditt ärende prövat, ber vi dig kontakta din handläggare för
en särskild blankett för ifyllande för att redovisa för Nämnden varför du är missnöjd
med vårt beslut och hur du vill att det ska ändras. Nämnden tar inte upp medicinska
bedömningar. Prövningen är kostnadsfri.
Försäkringsnämnden SalusAnsvar Personförsäkring
106 77 Stockholm
Personförsäkringsnämnden (PFN)
PFN verkar för en enhetlig skadereglering i linje med god försäkringssed inom
personförsäkringsområdet. Begäran om omprövning sker på en särskild blankett
som tillhandahålls av Personförsäkringsnämnden. Prövningen är kostnadsfri.
Personförsäkringsnämnden
Box 24067
104 50 Stockholm
Telefon: 08 – 522 787 20
Allmänna reklamationsnämnden (ARN)
ARN prövar kostnadsfritt privatpersoners försäkringsfrågor. Nämnden tar dock inte
upp tvister rörande trafikolyckor, medicinska bedömningar eller ärenden som
behandlats i domstol.
Allmänna reklamationsnämnden
Box 174
101 23 Stockholm
Telefon: 08 - 508 860 00
47
Konsumenternas Försäkringsbyrå
Vill du ha rådgivning i frågor som rör försäkringar som du tecknat i egenskap av
privatperson kan du kontakta Konsumenternas Försäkringsbyrå. Rådgivningen är
kostnadsfri.
Konsumenternas Försäkringsbyrå
Box 24215
104 51 Stockholm
Telefon: 0200-22 58 00
Rättslig prövning i domstol
Ärenden som prövats i någon eller flera av ovanstående instanser kan även hänskjutas till allmän domstol för rättslig prövning. En rättsskyddsförsäkring täcker i
många fall en stor del av rättegångskostnaderna. För vissa tvister tillämpas också ett
förenklat rättegångsförfarande.
48
J
Information om behandling av personuppgifter
Genom att lämna begärda personuppgifter i ansökningshandlingarna el dyl. samtycker kunden till behandling av personuppgifter enligt följande. SalusAnsvar
Personförsäkring AB, SalusAnsvar AB eller annat bolag som SalusAnsvar
Personförsäkring AB samarbetar med, behandlar inhämtade personuppgifter för att
förbereda att avtal träffas, för fullgörelse av ingångna avtal samt för fullgörande av
rättsliga skyldigheter. Ovanstående kan innebära att information avseende
tillhörighet till akademiker-, fack- och idéburna organisationer samt uppgift om
kunds hälsa (s.k. känsliga uppgifter) kan komma att behandlas.
SalusAnsvar Personförsäkring AB och SalusAnsvar AB använder telefon, post och
e-post som kontaktvägar. Genom att ingå avtal med SalusAnsvar Personförsäkring
AB samtycker kunden till kommunikation enligt ovan angivna kontaktvägar. För att
tillförsäkra en hög servicenivå och en säker kundadministration spelar SalusAnsvar
Personförsäkring AB och SalusAnsvar AB in telefontrafiken med kunderna och
lagrar på digitalt lagringsmedia. Kontakter och kommunikation med kund samt
kunds besöksmål och besökfrekvens på SalusAnsvars AB:s webbplats loggas och
sparas.
Personuppgifter kan komma att användas för marknadsanalys, riskhantering och
produktutveckling. SalusAnsvar Personförsäkring AB och SalusAnsvar AB kan
också, om kund inte begärt direktreklamspärr, komma att använda uppgifterna för
marknadsföringsändamål.
I syfte att upprätthålla en god kund- och registervård kan SalusAnsvar Personförsäkring AB och SalusAnsvar AB komma att samköra personuppgifter med andra
personregister för att tillföra och uppdatera exempelvis adressuppgifter etc.
Kund kan skriftligen till SalusAnsvar Personförsäkring AB och SalusAnsvar AB
anmäla att han eller hon inte önskar erhålla direkt marknadsföring, eller avböja viss
eller vissa kontaktvägar för marknadsföring. Kund kan på motsvarande sätt anmäla
att han eller hon motsätter sig att kundanalyser, som ligger till grund för behovsanpassande erbjudanden, utförs rörande kunden.
Kund har rätt, en gång per kalenderår, efter egenhändigt undertecknad skriftlig
begäran med angivande av försäkringsnummer eller personuppgifter, ställd till
SalusAnsvar AB, PUL-ansvarig, 106 77 Stockholm, kostnadsfritt få information om
personuppgifter om kunden behandlas. Kund har även rätt att genom att skriva till
ovanstående adress begära att personuppgifter som inte har behandlats i enlighet
med lag rättas, blockeras eller utplånas.
49
Om skada inträffar
Kontakta SalusAnsvar så snart som möjligt
Postadress:
SalusAnsvar, Personförsäkring AB
106 77 Stockholm
Telefon:
0200-87 60 00
Försäkringsfrågor
SalusAnsvar Kundcenter
Telefon:
0200-87 50 00
E-post:
kundcenter@salusansvar.se
Hemsida:
salusansvar.se
Försäkringsgivare
11209:11 1202 SA
SalusAnsvar Personförsäkring AB
Org.nr:
516401-8573
Postadress:
106 77 Stockholm
Telefon:
08-55 54 50 00

Allmänna villkor för Gruppförsäkring – Företag BAS

Transcription

Similar documents

Hundförsäkring produktguide - Ålands Ömsesidiga Försäkringsbolag

(Viktigt om Sjukvårdsförsäkring)

Livförsäkring är den enda försäkring du inte tecknar

Hämta hem - Svensk Handel Forsakringar

Villkor SBM Låsskydd Hem och Bil

Skadeanmälan och försäkringsvillkor

CACHEID=063026004742ea6aa33ebb900b8ea1db;Ansvarsförsäkring Entreprenör gällande entreprenad

Avtal om MTM klart!

Förköpsinformation 2015

Villkor för Tjänstereseförsäkring