BBL Sensi-Disc lappar för bestämning av antibiotikaresistens

 BBL Sensi-Disc lappar för bestämning av
antibiotikaresistens
Om produkten är CE-märkt framgår det av etiketten.
8840621
2007/11
Svenska
AVSEDD ANVÄNDNING – Dessa lappar är avsedda för semikvantitativ resistensbestämning in vitro, via diskdiffusionstest på agar, av
vanligt förekommande, snabbväxande samt vissa svårodlade bakteriella patogener. Dessa inkluderar Enterobacteriaceae, Staphylococcus
spp., Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., Enterococcus spp., Vibrio cholerae och, via modifierade förfaranden, Haemophilus
influenzae, Neisseria gonorrhoeae, Streptococcus pneumoniae och andra streptokocker. OBS! Speciella förfaranden krävs för test av
pneumokocker, enterokocker samt meticillin-/oxacillinresistenta stafylokocker, för utförande av β-laktamastester och för screening och
bekräftande tester för ESBL; se avsnittet “RESULTAT”
För de kriterier för avläsning av hämningszondiameter som används i Frankrike hänvisas till anvisningarna i den franskspråkiga delen
av denna bipacksedel.
SAMMANFATTNING OCH FÖRKLARING – Agardiffusionsmetoder med användning av torkade filterpapperslappar impregnerade med
specifika koncentrationer antimikrobiella medel utvecklades redan på 1940-talet. För att eliminera eller minimera variabiliteten vid
dessa bestämningar utvecklade Bauer m. fl. ett standardiserat förfarande i vilket Mueller Hinton-agar valdes som testmedium.1,2
Olika tillsynsmyndigheter och organisationer för utarbetande av standarder publicerade senare standardiserade referensförfaranden
baserade på Bauer-Kirby-metoden. Bland de tidigaste och mest utbrett accepterade av dessa standardiserade metoder var de som
publicerades av U.S. Food and Drug Administration (FDA)3 och World Health Organization (WHO).4,5 Metoden antogs som en
konsensusstandard av Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI, tidigare NCCLS) och uppdateras regelbundet.6,7 De senaste CLSIdokumenten bör konsulteras för aktuella rekommendationer.
PRINCIPER FÖR METODEN – Lappar innehållande en rad olika antimikrobiella medel appliceras på ytan av Mueller Hinton-agarplattor
(eller Haemophilus-testagar för test av H. influenzae, GC II-agar med IsoVitaleX-tillskott för test av N. gonorrhoeae, eller Mueller
Hinton-agar med 5 % fårblod för test av S. pneumoniae, β-hemolytiska streptokocker och streptokocker i viridansgruppen) vilka
inokulerats med renkulturer av kliniska isolat. Efter inkubering avläses plattorna och hämningszonerna runt lapparna mäts och jämförs
med fastställda hämningszongränser för enskilda antimikrobiella medel, för fastställande av vilket/vilka medel som lämpar sig bäst för
antimikrobiell behandling.
REAGENSER – Sensi-Disc-lapparna är 6 mm stora lappar som framställs genom impregnering av absorberande papper av hög kvalitet,
med noggrant fastställda mängder antibiotika eller andra kemoterapeutika. Lapparna är på båda sidorna tydligt märkta med bokstäver
och nummer som anger läkemedel och -koncentration. (Se tabellen över koncentrationer av reaktiva beståndsdelar.) Lapparnas
läkemedelsinnehåll har analyserats med användning av metoder fastställda av FDA eller metoder liknande eller jämförbara med dem
som publicerats i United States Federal Register.
Sensi-Disc-medlen tillhandahålles i kassetter med 50 lappar i varje kassett. Den sista lappen i varje kassett är märkt ”X” och innehåller
läkemedel enligt kodningen. Kassetterna används i BBL Sensi-Disc Dispensers applikator; dessa inkluderar en enkellappsapplikator, en
8-lappsapplikator för petriskålar 100 mm, automatiska 6- och 8-lappsapplikatorer för 100 mm skålar och en automatisk
12-lappsapplikator för 150 mm plattor.
Varningar och försiktighetsbeaktanden: Avsedda för in vitro-diagnostik.
Följ bruksanvisningen; lapparnas prestanda beror inte endast av lappens läkemedelskoncentration, utan även av korrekt användning av
inokulat- och kontrollkulturer, fungerande förtestade plattor, korrekt förvaringstemperatur samt andra faktorer.
Lakttag aseptisk teknik och vedertagna infektionsförebyggande försiktighetsåtgärder under samtliga förfaranden. Sterilisera
kulturerna, behållarna och annat kontaminerat material efter användning.
Förvaringsanvisningar:
1.
Omedelbart efter leverans ska lapparna sättas in i förvaring vid -20 – +8 °C. Om kylskåpet på laboratoriet öppnas och stängs ofta, så
att lämplig temperatur inte upprätthålls, ska endast så många lappar som går åt på en vecka förvaras i kylskåpet. Vissa lappar (t.ex.,
β-laktamer) bör helst förvaras frysta vid -20 °C.
2.
Låt behållarna värmas upp till rumstemperatur innan de öppnas. Lägg tillbaka oanvända lappar i kylskåpet när du är färdig med
appliceringen av lapparna.
3.
Använd de äldsta lapparna först.
4.
Lappar som passerat utgångsdatum ska kasseras. Kassetter från vilka lappar tagits ut ofta under loppet av en vecka och lappar som
lämnats framme över natten på laboratoriet bör också kasseras, eller först testas med avseende på att de fortfarande fungerar
tillfredsställande innan de används.
5.
Om lapparna bildar felaktiga hämningszoner för de rekommenderade kontrollorganismerna ska hela förfarandet kontrolleras;
felaktiga hämningszoner kan bero på lappen, inokuleringen, odlingsmediets beredning eller djup (ca 4 mm) eller andra faktorer.
Utgångsdatum gäller endast för lappar i intakta behållare som förvarats enligt anvisningarna.
PROVER – Prover bör normalt ej användas vid dessa bestämningar. Se Anvisningar, vilka innefattar beredning av inokulat. Kulturerna bör
så långt som möjligt vara framtagna från patientprover som tagits före insättning av antimikrobiell behandling.
FÖRFARANDE
Tillhandahållet material: Sensi-Disc-lappar för resistensbestämning enligt märkning.
Material som krävs men ej medföljer: Extra odlingsmedier, reagenser, organismer för kvalitetskontroll och sådan laboratorieutrustning
som krävs för utförande av resistensbestämning med diskdiffusion via standardiserat förfarande. Bered en 0,5 McFarland
täthetsstandard genom att tillsätta 0,5 mL 0,048 M BaCl2 [(1,175 % ([vikt/volym] BaCl2•2H2O) till 99,5 mL 0,18 M (0,36N) H2SO4
(1 % [volym/volym]). Verifiera med hjälp av en spektrofotometer med en 1 cm ljusbana och matchad kyvett; absorbansen vid 625 nm bör
vara 0,08 – 0,13.
Anvisningar, inklusive kontroller utförda av användaren:6
1.
Beredning av inokulat av test- och kontrollkulturer.
a. Utför en Gram-färgning. Använd endast renkulturer.
b. Välj tre till fem kolonier med likartat utseende och överför dem med inokuleringsnål eller -ögla till 4 – 5 mL av en lämplig
buljong, såsom Trypticase Soy Broth (Trypticase-sojabuljong) (eller Mueller Hinton-buljong för svårodlade organismer).
c. Inkubera buljongkulturerna vid 35 °C i 2 – 6 h, om nödvändigt, för att erhålla en täthet som motsvarar McFarland
täthetsstandard 0,5 (cirka 1 till 2 x 108 CFU/mL). Alternativt kan kolonier valda från en agarplatta (ett oselektivt odlingsmedium
såsom blodagar, eller chokladagar för H. influenzae och N. gonorrhoeae, bör användas) som inkuberats över natten,
suspenderas direkt i buljong eller fysiologisk koksaltlösning. Metoden med direkt suspendering av kolonier föredras vad gäller
Staphylococcus spp., S. pneumoniae och andra streptokocker, Haemophilus spp. och N. gonorrhoeae.6
d. Späd om nödvändigt, så att en täthetsgrad motsvarande McFarland täthetsstandard 0,5 erhålles. Använd steril buljong eller
fysiologisk koksaltlösning som spädningslösning. Alternativt kan inokulatet standardiseras fotometriskt; för att underlätta
justering av inokulat med snabbväxande organismer kan Prompt inokulatsystem (utrustning för volymetrisk beredning av
inokulat) användas.8
Buljongkulturer som stått över natten ska ej användas som inokulat.
2.
Inokulering.
a. Doppa inom 15 minuter en steril bomullspinne i det korrekt justerade inokulatet och pressa och vrid den ordentligt mot rörets
övre innervägg flera gånger, så att överskottsvätska pressas ut.
b. Stryk med pinnen över hela agarytan på en Mueller Hinton-agarplatta (eller annan lämplig agar) tre gånger, och vrid plattan
60° mellan strykningarna så att insådden blir jämn.
c. Locket kan lämnas på glänt i 3 – 5 min, men inte längre än 15 min, så att eventuell fukt på ytan kan absorberas innan de
läkemedelsimpregnerade lapparna appliceras.
3.
Välj lämpliga lappar (enligt rekommendationerna i referens 7, tabell 1 och 1A i MI00-SI7 [M2]).
4.
Applicera lapparna med hjälp av en BBL applikator och under iakttagande av aseptik. Placera lapparna så att mittpunkterna är
minst 24 mm från varandra. Det rekommenderas att placera penicillin- och cefalosporinlapparna så att de ligger minst 10 mm
från kanten på Petri-skålen och att deras mittpunkter är minst 30 mm från varandra. Undvik att placera sådana lappar bredvid
varandra. Använd högst nio lappar per 150 mm-platta eller fyra lappar per 100 mm-platta för H. influenzae, N. gonorrhoeae och
S. pneumoniae. Om lapparna har placerats på agarn på annat sätt än med automatisk applikator ska de tryckas ned med en steril
nål eller pincett så att de är i kontakt med ytan.
5.
Inom 15 minuter ska lapparna placeras med agarsidan uppåt i 35 ± 2 °C inkubator (för Staphylococcus spp. kan det hända att test
vid temperaturer över 35 °C inte detekterar meticillinresistenta stafylokocker (MRS). N. gonorrhoeae ska inkuberas i 36 ± 1 °C
[överskrid ej 37 °C]). Haemophilus spp., N. gonorrhoeae, S. pneumoniae och andra streptokocker ska inkuberas i luft anrikad med
5 % CO2.
6.
Undersök plattorna efter 16 – 18 h inkubering (20 – 24 h för N. gonorrhoeae, S. pneumoniae och andra streptokocker).
24 h inkubering rekommenderas för Staphylococcus spp. för påvisning av meticillin-/nafcillin-/oxacillin/vancomycinresistenta
stafylokocker och Enterococcus spp. för vancomycinresistens. Diametrarna på zonerna med fullständig hämning mäts via visuell,
makroskopisk inspektion. Zonerna mäts till närmaste hela millimeter. För ytterligare detaljer avseende mätning av hämningszoner,
se referensen.6 Om enbart isolerade kolonier växer, är inokulatmängden för liten och testet bör upprepas. Hämningszoner
runt lappar innehållande olika läkemedel är inte jämförbara vad gäller läkemedlens effektivitet. Se tabellen för tolkning av
hämningszondiameter, vari ges förväntade värden vid test av vanligt förekommande aerober. Mätningen av zondiametrar kan
förenklas med hjälp av ett BBL Sensi-Disc zontolkningsset.
7.
Kontrolltester med ordinerade kulturer bör ingå varje gång resistenstester görs eller varje vecka om en tillfredsställande
prestanda kan dokumenteras enligt CLSI-standarden.6 Vanliga hämningszonstorlekar för E. coli ATCC 25922, S. aureus ATCC 25923,
P. aeruginosa ATCC 27853, H. influenzae ATCC 49247, H. influenzae ATCC 49766, N. gonorrhoeae ATCC 49226, S. pneumoniae
ATCC 49619, E. coli ATCC 35218 (β-laktamasproducerande stam), E. faecalis ATCC 29212 ( för kvalitetskontrolltestning av lappar
med gentamicin 120 µg och streptomycin 300 µg ) och Klebsiella pneumoniae ATCC 700603 (för screening och bekräftande tester
för ESBL) anges i tabellen (eller i fotnoterna) och indikerar korrekt funktion för hela förfarandet. E. faecalis ATCC 29212 (eller
33186) rekommenderas också för utvärdering av nya batcher Mueller Hinton-agar för lågt tymin- och tymidininnehåll (se fotnot
tt). H. influenzae ATCC 10211 rekommenderas som en användbar extra kvalitetskontrollstam för verifiering av de växtfrämjande
egenskaperna hos Haemophilus-testagar.7
RESULTAT6,7 – OBS! De rekommenderade tolkningskriterierna är baserade på sådana dosregimer och administreringssätt som normalt
används i USA.
Med början 2006 fastställde CLSI zondiametertolkningsintervall för Neisseria meningitidis, Burkholderia cepacia och Stenotrophomonas
maltophilia. Konsultera CLSI M100-S177 eller senast tillgängliga M100-komplement för information om dessa intervall. Dessutom
kan CLSI:s riktlinje M45 – Methods for Antimicrobial Dilution and Disk Susceptibility Testing of Infrequently Isolated or Fastidious
Bacteria – konsulteras för information om testning av ett antal organismer, bland annat Campylobacter, Corynebacterium spp., Bacillus
spp., m.fl.9 För organismer som inte finns med i medföljande tabell eller omnämnda referenser finns ännu inte adekvata studier för att
utveckla reproducerbara definitiva standarder för tolkning av resultaten. Om så krävs är en spädningsmetod vanligen den lämpligaste
testmetoden, vilket kan nödvändiggöra att organismen sänds till ett referenslaboratorium.
I vissa fall har CLSI tillämpat nya zondiameterintervall för tolknings- eller kvalitetskontrollkriterier. Om detta har inträffat har fotnoten
”aa” lagts till för att visa att angivna av FDA godkända zondiametrar skiljer sig från aktuella CLSI-rekommendationer.
Jämför de registrerade hämningszondiametrarna med dem i tabellen - resultatet för en specifik organism kan rapporteras såsom
Resistent, Medel eller Känslig. För vissa organism/antibiotikakombinationer, innebär frånvaro eller sällsynt förekomst av resistenta
stammar att ingen annan resultatkategori än “Känslig” kan användas. För stammar där resultaten tyder på kategorin “okänslig” bör
testresultaten vad gäller identifiering av organismen och bestämning av angimikrobiell resistens bekräftas. Därefter bör isolaten sparas
och sändas till ett referenslaboratorium som kan bekräfta resultaten med användning av en CLSI referensspädningsmetod.6
Ett snabb-β-laktamastest (t.ex. med användning av Cefinase-lappar) kan ge kliniskt relevant information tidigare än resultaten från ett
diskdiffusionstest av Haemophilus spp., N. gonorrhoeae och Moraxella catarrhalis. Ett sådant test är den enda tillförlitliga testmetoden
för påvisning av β-laktamasproducerande Enterococcus spp. Ett positivt β-laktamastest predikterar resistens mot penicillin, ampicillin och
amoxicillin hos Haemophilus spp., N. gonorrhoeae och M. catarrhalis, samt resistens mot penicillin, inklusive acylamino-, carboxy- och
ureido-penicilliner hos stafylokocker och enterokocker. Ett negativt β-laktamastest utesluter inte möjligheten av resistens orsakad av
andra mekanismer. Testa ej medlemmar av Enterobacteriaceae, Pseudomonas spp. eller andra aeroba gramnegativa bakterier, eftersom
resultaten inte säkert är prediktiva vad gäller känslighet för de β-laktamer som oftast används för behandling. Korrekt påvisning
av β-laktamas hos stafylokocker kan kräva induktion av enzymet och inkubering av ett nitrocefin-test i upp till 1 h. Induktion kan
lätt åstadkommas genom test av växten från hämningszonens kant runt ett oxacillinlapptest. Alla ansträngningar bör göras för att
säkerställa korrekta resultat, inklusive bestämning av kända positiva och negativa kontrollstammar vid tidpunkten för bestämning av de
kliniska isolaten.6
Enterobacteriaceae: För fecesisolat av Salmonella och Shigella spp., bör endast ampicillin, en kinolon samt trimetoprim/sulfametoxazol
rutinmässigt rapporteras. För extraintestinala isolat av Salmonella spp. bör dessutom även kloramfenikol och en tredje generationens
cefalosporin testas och rapporteras. För Salmonella och Shigella spp. kan aminoglykosider och första och andra generationens
cefalosporiner och cefamyciner förefalla aktiva in vitro, men dessa är inte kliniskt effektiva och isolaten bör ej rapporteras såsom
känsliga.7
Enterobacter, Citrobacter och Serratia kan utveckla resistens under längre behandling med tredje generationens cefalosporiner. Isolat
som initialt är känsliga kan därför bli resistenta inom 3 till 4 dagar efter insatt behandling. Test av upprepade isolat kan vara av värde.7
β-laktamaser med utvidgat spektrum (ESBL, Extended-spectrum β-lactamases) är enzymer som produceras av gramnegativa bakterier
vilka uppstår via mutationer i gener för vanliga plasmidmedierade β-laktamaser. ESBL-producerande stammar av Klebsiella spp. och
E. coli kan vara kliniskt resistenta mot behandling med penicilliner, cefalosporiner och aztreonam, trots att de förefaller vara känsliga
in vitro för vissa av dessa medel. Vissa av dessa stammar uppvisar hämningszoner under den normala, känsliga populationens, men
över standardgränsen för vissa cefalosporiner eller aztreonam med utvidgat spektrum; sådana stammar bör screenas för eventuell
ESBL-produktion med användning av ESBL-screeningsgränser innan resultat för penicilliner, cefalosporiner eller aztreonam med utvidgat
spektrum rapporteras. Andra stammar kan vid test vara medelkänsliga eller resistenta enligt standardgränserna, mot en eller flera
av dessa medel. För alla stammar med ESBL bör hämningszondiametrarna för en eller flera av cefalosporinerna eller aztreonam med
utvidgat spektrum öka i närvaro av klavulansyra vid fenotypisk bekräftande analys. För alla verifierat ESBL-producerande stammar
bör testresultatet rapporteras som resistent mot alla penicilliner, cefalosporiner och aztreonam. Se fotnot t för ESBL-screening och
bekräftande tester. Beslut om att utföra ESBL-screeningtester på samtliga urinisolat bör fattas på institutionell basis, med beaktande av
prevalens, behandling och infektionsförebyggande frågor.7 För screening av Proteus mirabilis för ESBL-produktion, se M100-S17.7
Icke-Enterobacteriaceae: Icke-Enterobacteriaceae andra än P. aeruginosa, Acinetobacter spp., B. cepacia och S. maltophilia bör testas
med spädningsmetoden (se M7-A710). Konsultera CLSI M100-S17 för zondiametrar, tolkningsstandarder och kvalitetskontroll av
B. cepacia och S. maltophilia.
P. aeruginosa kan utveckla resistens under längre behandling med alla antibiotikatyper. Isolat som initialt är känsliga kan därför bli
resistenta inom 3 till 4 dagar efter insatt behandling, och testning av upprepade isolat kan vara av värde.7
Känsligheten hos Pseudomonas aeruginosa-isolat från patienter med cystisk fibros kan bestämmas tillförlitligt med
diskdiffusionsmetoden, men förlängd inkubering i upp till 24 h kan krävas innan de kan rapporteras såsom känsliga.7
Staphylococcus spp.: Staphylococcus spp. kan utveckla resistens under längre tids behandling med kinoloner. Isolat som initialt är
känsliga kan därför bli resistenta inom 3 till 4 dagar efter insatt behandling. Test av upprepade isolat kan vara av värde.7
Metoder för detektion av meticillinresistenta stafylokocker är bland annat oxacillinlapptestet, cefoxitinlapptestet och tester för mecA
eller det protein som kodas av mecA, det penicillinbindande proteinet 2a (PBP 2a, kallas även PBP 2′). Förr var förekomsten av resistens
mot andra klasser av medel en indikation på meticillin (oxacillin)-resistens. Vissa meticillinresistenta S. aureus (MRSA), exempelvis de som
förekommer vid samhällsassocierade infektioner, är emellertid inte multiresistenta.6
MRSA och meticillinresistenta, koagulasenegativa stafylokocker ska rapporteras som resistenta (eller inte rapporteras) mot alla andra
penicilliner, karbapenemer, cefemer och β-laktam/β-laktamashämmarkombinationer, oavsett testresultat in vitro med dessa medel.
Detta eftersom de flesta fall av dokumenterade meticillinresistenta infektioner har svarat dåligt på behandling med β-laktam, och
övertygande kliniska data har ännu inte presenterats som dokumenterar klinisk effektivitet av β-laktam mot MRS. För oxacillin-känsliga
S. aureus och koagulasnegativa stafylokocker ska resultat av parenterala och orala cefemer, β-laktam/β-laktamashämmarkominationer
och karbapenemer, om detta prövas, rapporteras enligt de resultat som skapas med rutinmässiga tolkningskriterier. För
oxacillinresistenta S. aureus och koagulasnegativa stafylokocker (MRS) kan andra β-laktammedel, t.ex. penicilliner,
β-laktam/β-laktamashämmarkombinationer, cefemer och akrbapenemer förefalla aktiva in vitro, men saknar klinisk effekt. Resultaten
med dessa läkemedel ska rapporteras som resistenta eller inte rapporteras alls. Anledningen är att de flesta fall av dokumenterade
MRS-infektioner har svarat dåligt på β-laktambehandling, och att övertygande kliniska data hittills inte presenterats som dokumenterar
dessa medels kliniska effektivitet. Rutinmässig bestämning av urinisolat av S. saprophyticus rekommenderas ej, eftersom infektionerna
svarar på de koncentrationer som uppnås i urinen av de antimikrobiella medel som vanligen används för behandling av akuta,
okomplicerade urinvägsinfektioner (t.ex nitrofurantoin, trimetoprim/sulfametoxazol eller en fluorokinolon).6,7
Konsultera CLSI M100-S17 för information om prediktion av mecA-medierad resistens hos Staphylococcus spp. vid användning av
cefoxitin (30 µg).
Konsultera på liknande sätt M100-S17 för information om tester av Staphylococcus spp. för inducerbar clindamycinresistens.
Enterococcus spp.: Enterokocker kan vara resistenta mot penicillin och ampicillin på grund av produktion av penicillinbindande
proteiner (PBP) med låg affinitet, eller produktion av β-laktamas. Diskdiffusionstesten kan korrekt detektera isolat med förändrade PBP,
men detekterar inte β-laktamasproducerande stammar med någon tillförlitlighet. De senare stammarna påvisas bäst med hjälp av en
direkt β-laktamastest6, t.ex. med Cefinase nitrocefinlappar eller kromogena cefalosporinlappar.
För Enterococcus spp. kan cefalosporiner, aminoglykosider (utom för screening för hög resistens) clindamycin och trimetoprim/
sulfametoxazol förefalla aktiva in vitro, men dessa är inte kliniskt effektiva och isolaten bör ej rapporteras såsom känsliga.
Haemophilus spp.: För likvorisolat av H. influenzae bör endast testning med ampicillin, en tredje generationens cefalosporin,
kloramfenikol och meropenem rutinmässigt rapporteras.
Amoxicillin/klavulansyra, azitromycin, claritromycin, cefaklor, cefprozil, lorakarbef, cefdinir, cefixim, cefpodoxim samt cefuroxim-axetil
och telitromycin är perorala medel som kan användas för empirisk behandling av luftvägsinfektioner orsakade av Haemophilus spp.
Resultaten av resistensbestämningar för dessa antimikrobiella medel är ofta inte praktiskt användbara för behandlingen av individuella
patienter. Bestämning av resistensen hos Haemophilus spp. mot dessa medel kan dock vara lämpligt för övervakning av resistensläget
eller för epidemiologiska studier.
Streptococcus spp. andra än S. pneumoniae: Bestämning av resistensen mot penicilliner och andra β-laktamer som godkänts av Food
and Drug Administration i USA, för behandling av S. pyogenes or S. agalactiae är inte kliniskt nödvändig och behöver ej utföras
rutinmässigt, eftersom, liksom med vancomycin, inga resistenta stammar har påvisats. Tolkningskriterierna är avsedda att utnyttjas för
farmakologisk utveckling, epidemiologi och övervakning av nyuppträdande resistens. Alla stammar som befinnes vara medelkänsliga
eller resistenta bör sändas till ett referenslaboratorium för bekräftelse.
Konsultera M100-S17 för information om tester av β-hemolytiska streptokocker för inducerbar clindamycinresistens.7
PROCEDURENS BEGRÄNSNINGAR
1.
Den test som häri beskrivs är primärt avsedd för snabbväxande aeroba patogener. Konsultera M100 (N. meningitidis) eller M45 för
svårodlade bakterier förutom H. influenzae, N. gonorrhoeae, S. pneumoniae och andra streptokocker.7,13 Testa i annat fall med
spädningsmetoden. Test av anaeroba bakterier kräver särskilda förfaranden.11
2.
Klassificeringarna Resistent, Medelkänslig och Känslig skiljer sig från varandra med endast en millimeter, vilket ligger inom normal
felmarginal på laboratorium. Vissa kulturer kan uppvisa en borderline-zon som varierar från dag till dag eller från laboratorium till
laboratorium; sådana kulturer är dock relativt ovanliga.
3.
För påvisning av resistens hos pneumokocker och enterokocker ska CLSI:s rekommenderade metoder följas strikt.6
4.
Antimikrobiella medel förutom de som anges i tabellen kan för närvarande användas. Resistensbestämningar mot sådana medel
bör tolkas på grundval av närvaro eller frånvaro av en definitiv hämningszon, och bör betraktas som enbart kvalitativa tills
tolkningskriterier för sådana hämningszoner har hunnit fastställas. Alla hämningszondiametrar bör registreras.
5.
Bekräftande test för ESBL är endast giltiga när de fyra lapparna (cefotaxim, cefotaxim/klavulansyra, ceftazidim, ceftazidim/
klavulansyra) används samtidigt. Individuell användning av dessa lappar rekommenderas ej av CLSI.6,7
6.
Noggranna resultat är en funktion av korrekt förvaring och underhåll av kvalitetskontrollorganismerna. Detta gäller speciellt för
E. coli ATCC 35218 och K. pneumoniae ATCC 700603, eftersom spontan förlust av plasmidkodning av
β-laktamas har dokumenterats. Se CLSI-standarden M2-A9 för rekommendationer om korrekt förvaring och underhåll av
kvalitetskontrollorganismer.6
7.
Förmågan att detektera vancomycin-resistenta Staphylococcus aureus (VRSA) med denna produkt är okänd. Ytterligare
analysmetoder rekommenderas av Centers for Disease Control and Prevention (CDC) och bör användas för att utföra
resistensbestämningar av S. aureus-isolat, i synnerhet meticillinresistanta S. aureus (MRSA). Dessa analyser inkluderar
icke-automatiserade MIC-metoder (t.ex. mikroutspädning av buljong eller utspädning av agar) och en screeninganalys av
vancomycinagar (Brain-Heart infusionsagar med 6 µg/mL vankomycin). Dessa metoder behöver inkuberas 24 h i sträck för att
detektera VRSA. För ytterligare information, se CDC:s webbplats.12
REFERENSER
1. Bauer, A.W., W.M.M. Kirby, J.C. Sherris, and M. Turck. 1966. Antibiotic susceptibility testing by a standardized single disk method.
Am. J. Clin. Pathol. 45:493-496.
2. Ryan, K.J., F.D. Schoenknecht, and W.M.M. Kirby. 1970. Disc sensitivity testing. Hospital Practice 5:91-100.
3. Federal Register. 1972. Rules and regulations. Antibiotic susceptibility discs. Fed. Regist. 37:20525-20529. Erratum, 38:2756, 1973.
4. Ericsson, H.M., and J.C. Sherris. 1971. Antibiotic sensitivity testing. Report of an international collaborative study. Acta Pathol.
Microbiol. Scand. Sec. B. Suppl. 217:1-90.
5. World Health Organization Expert Committee on Biological Standardization. 1977. Technical report series 610. W.H.O., Geneva.
6. Clinical and Laboratory Standards Institute. 2006. Approved standard M2-A9. Performance standards for antimicrobial disk susceptibility
tests, 9th ed. CLSI, Wayne, Pa.
7. Clinical and Laboratory Standards Institute. 2007. M100-S17 (M2). Disk Diffusion Supplemental Tables, CLSI, Wayne Pa.
8. Baker, C.N., C. Thornsberry, and R.W. Hawkinson. 1983. Inoculum standardization in antimicrobial susceptibility testing: evaluation
of overnight agar cultures and the rapid inoculum standardization system. J. Clin. Microbiol. 17:450-457.
9. Clinical and Laboratory Standards Institute. 2006. Approved guideline M45-A. Methods for antimicrobial dilution and disk susceptibility testing of infrequently isolated or fastidious bacteria. CLSI, Wayne, Pa.
10. Clinical and Laboratory Standards Institute. 2006. Approved standard M7-A7. Methods for dilution antimicrobial susceptibility tests
for bacteria that grow aerobically, 7th ed. CLSI, Wayne, Pa.
11. Clinical and Laboratory Standards Institute. 2004. Approved standard M11-A6. Methods for antimicrobial susceptibility testing of
anaerobic bacteria, 6th ed. CLSI, Wayne, Pa.
12. Centers for Disease Control and Prevention. www.cdc.gov/ncidod/dhqp/ar_visavrsa_labFAQ.html
13. Bushby, S.R.M. 1973. Trimethoprim-sulfamethoxazole: in vitro microbiological aspects, p. 10-30. In M. Finland and E.H. Kass (ed.),
Trimethoprim-sulfamethoxazole: microbiological, pharmacological, and clinical considerations. University of Chicago Press, Chicago.
Zone Diameter Interpretive Chart †
Antimicrobial
Agent
Code
Disc
Potency
Zone Diameter Control Zone
Interpretive Standards (mm)
Diameter Limits (mm)
E.
S.
P.
H.
H.
N.
S.
coli
aureus aeruginosa influenzae influenzae gonorrhoeae pneumoniae
Resis-
Inter- Suscep-
ATCC
ATCC
ATCC
ATCC
ATCC
ATCC
ATCC
tant mediate a tible b
49766 c
49226 d
49619 e
25922
25923
27853
49247 c
AMD-10 10 µg
Amdinocillin f
Enterobacteriaceae
≤15 —
≥16
23 – 29
Amikacin
AN-30 30 µg
Enterobacteriaceae, P. aeruginosa,
Acinetobacter and staphylococci
≤14
15 – 16
≥17
19 – 26 20 – 26 18 – 26
—
—
Amoxicillin/
20/10 µg
18 – 24g,ii 28 – 36
—
Clavulanic Acid g,h,i AmC-30
Enterobacteriaceae
≤13
14 – 17
≥18
j
Staphylococcus spp.
≤19 —
≥20
Haemophilus spp. c,k
≤19 —
≥20
15 –23c
AM-10 10 µg
16 – 22 27 – 35
—
Ampicillin h,l
ii
m
Enterobacteriaceae and V. cholerae ≤13
14 – 16
≥17
Staphylococci j,ii
≤28 —
≥29
Enterococcus spp. n,o,ii
≤16 —
≥17
f
Listeria monocytogenes ≤19 —
≥20
Haemophilus spp. c,k,p
≤18
19 – 21
≥22
13 – 21c
Streptococci (non-S. pneumoniae, b-hemolytic
only) e,i,aaa,ccc
— —
—
—
≥24ii
Ampicillin/ SAM-20
10/10 µg
19 – 24g,ii29 – 37
—
Sulbactam g,h,i
Enterobacteriaceae, P. aeruginosa,
Acinetobacter q and staphylococci j
≤11
12 – 14ii ≥15ii
Haemophilus spp. c,k
≤19 —
≥20
14 –22c
30 – 36e
—
Azithromycin
AZM-15 15 µg
—
21 – 26
—
Staphylococcus spp. r
≤13
14 – 17
≥18
—
Haemophilus spp. c
— —
≥12
13 – 21c
S. pneumoniae and other streptococci e,r,s
≤13
14 – 17
≥18
19 – 25e
Azlocillin
AZ-75 75 µg
P. aeruginosa
≤17 —
≥18
—
—
24 – 30
Aztreonam
ATM-30 30 µg
28 – 36
—
23 – 29
Enterobacteriaceae, t P. aeruginosa & Acinetobacter ≤15
16 – 21
≥22
— —
Haemophilus spp. c
≥26
B-10 10 U
Bacitracin f
≤ 8
9 – 12
≥13
—
12 – 22
—
Carbenicillin CB-100
100 µg
23 – 29
—
18 – 24
Enterobacteriaceae and Acinetobacter
≤19ii 20 – 22ii ≥23
P. aeruginosa
≤13
14 – 16
≥17
CEC-30 30 µg
23 – 27 27 – 31
—
Cefaclor h,i
Enterobacteriaceae u and staphylococci j
≤14
15 – 17
≥18
Haemophilus spp. c,k
≤16
17 – 19
≥20
Cefamandole
MA-30 30 µg
Enterobacteriaceae and staphylococci j
≤14
15 – 17
≥18
26 – 32 26 – 34
30 – 38c
—
—
25 – 31c
—
24 – 31c
—
Cefazolin CZ-30 30 µg
21 – 27ii 29 – 35
—
Enterobacteriaceae u and staphylococci j
≤14
15 – 17
≥18
CDR-5 5 µg
24 – 28 25 – 32
—
Cefdinir h
Enterobacteriaceaekk and methicillin-susceptible staphylococci j
≤16
17 – 19
≥20
Haemophilus spp. c
— —
≥20
FEP-30 30 µg
31 –37ii 23 – 29 24 – 30
Cefepime h,i
Enterobacteriaceae, P. aeruginosa,
Acinetobacter and staphylococci j
≤14
15 – 17
≥18
— —
—
Haemophilus spp. c
≥26
25 –31c
— —
N. gonorrhoeae d
≥31
37 – 46d,ii
Viridans Streptococci (non-S. pneumoniae) e,ccc
≤ 21ii 22 – 23ii ≥24ii
— —
Streptococci (non-S. pneumoniae, β-hemolytic
≥24ii
only)aaa,ccc
CFM-5
5 µg
23 – 27
—
—
Cefixime h
Enterobacteriaceae v
≤15
16 –18
≥19
c
Haemophilus spp. — —
≥21
25 – 33c
—
— —
N. gonorrhoeae d
≥31
37 – 45d
Cefmetazole
CMZ-30 30 µg
26 – 32 25 – 34
—
Enterobacteriaceae and staphylococci j
≤12
13 – 15
≥16
N. gonorrhoeae d ≤27
28 – 32w ≥33
31 – 36d
28 – 35e
Cefonicid
CID-30 30 µg
25 – 29 22 – 28
—
Enterobacteriaceae and staphylococci j
≤14
15 – 17
≥18
Haemophilus spp. c,k
≤16
17 – 19
≥20
—
30 – 38c
Cefoperazone CFP-75 75 µg
28 – 34 24 – 33 23 – 29
Enterobacteriaceae, P. aeruginosa,
j
Acinetobacter and staphylococci
≤15
16 – 20
≥21
CTX-30 30 µg
29 – 35 25 – 31 18 – 22
Cefotaxime h
Enterobacteriaceae,t,x P. aeruginosa,
Acinetobacter and staphylococci j
≤14
15 – 22ii ≥23ii
—
Haemophilus spp. c
— —
≥26
31 – 39c
N. gonorrhoeae d
— —
≥31
38 – 48d
Viridans Streptococci (non-S. pneumoniae) e,i,ccc
≤25
26 – 27
≥28
— —
Streptococci (non-S. pneumoniae, β-hemolytic ≥24ii
only)aaa,ccc
CTX/CLA
30/10 µg
Cefotaxime/ Clavulanic Acid t
Cefotetan
CTT-30 30 µg
28 – 34 17 – 23
—
Enterobacteriaceae and staphylococci j
≤12
13 – 15
≥16
N. gonorrhoeae d
≤19
20 – 25w ≥26
Cefoxitin
FOX-30 30 µg
23 – 29 23 – 29
—
Enterobacteriaceae and staphylococci j,aa
≤14
15 – 17
≥18
N. gonorrhoeae d
≤23
24 – 27w ≥28
CPD-10 10 µg
23 – 28 19 – 25
—
Cefpodoxime h,i
Enterobacteriaceae t,u,v and staphylococci j
≤17
18 – 20
≥21
— —
—
Haemophilus spp. c
≥21
25 – 31c
— —
N. gonorrhoeae d
≥29
CPR-30 30 µg
21 – 27 27 – 33
—
Cefprozil h,i
Enterobacteriaceae u,y and staphylococci j
≤14
15 – 17
≥18
Haemophilus spp. c,k
≤14
15 – 17
≥18
—
30 – 36d
33 – 41d
35 – 43d
20 – 27c
Ceftazidime
CAZ-30 30 µg
25 – 32 16 – 20 22 – 29
Enterobacteriaceae,t P. aeruginosa,
j
Acinetobacter and staphylococci ≤14
15 – 17
≥18
— —
—
Haemophilus spp. c
≥26
27 – 35c
N. gonorrhoeae d
— —
≥31
CAZ/CLA
30/10 µg
Ceftazidime/
Clavulanic Acid t
35 – 43d
CTB–30 30 µg
27 – 35 —
—
Ceftibuten h,i
Enterobacteriaceae z,ii
≤17
18 – 20
≥21
— —
—
Haemophilus spp. c
≥28
29 – 36c,ii
ZOX-30 30 µg
30 – 36 27 – 35 12 – 17
Ceftizoxime h,i
Enterobacteriaceae,t,x P. aeruginosa,ii
Acinetobacter and staphylococci j
≤14
15 – 19
≥20
— —
—
Haemophilus spp. c
≥26
29 – 39c
— —
N. gonorrhoeae d
≥38
42 – 51d
31 – 39e
Zone Diameter Interpretive Chart †
Antimicrobial
Agent
Code
Zone Diameter Control Zone
Interpretive Standards (mm)
Diameter Limits (mm)
E.
S.
P.
H.
H.
N.
S.
coli
aureus aeruginosa influenzae influenzae gonorrhoeae pneumoniae
Disc
Resis-
Inter- Suscep-
ATCC
ATCC
ATCC
ATCC
ATCC
ATCC
ATCC
Potency tant mediate a tible b
25922 25923 27853
49247 c
49766 c
49226 d
49619 e
CRO-30 30 µg
29 – 35 22 – 28 17 – 23
Ceftriaxone h
Enterobacteriaceae,t,x P. aeruginosa,
Acinetobacter and staphylococci j
≤13
14 – 20ii ≥21ii
Haemophilus spp. c
— —
≥26
31 – 39c
—
d
— —
N. gonorrhoeae ≥35
39 – 51d
Viridans Streptococci (non-S. pneumoniae) e,i,ccc
≤24
25 – 26
≥27
— —
Streptococci (non-S. pneumoniae, β-hemolytic
≥24ii
only)aaa,ccc
20 – 26 27 – 35
—
Cefuroxime (sodium) h,iCXM-30 30 µg
Enterobacteriaceae u and staphylococci j
(parenteral) ≤14
15 – 17
≥18
Haemophilus spp. c,k
≤16
17 – 19
≥20
—
28 – 36c
N. gonorrhoeae d
≤25
26 – 30w ≥31
Cephalothin
CF-30 30 µg
Enterobacteriaceae u and staphylococci j
≤14
15 – 17
≥18
15 – 21 29 – 37
30 – 35e
33 – 41d
—
Chloramphenicol C-30 30 µg
21 – 27 19 – 26
—
Enterobacteriaceae,r P. aeruginosa,r
r
r
Acinetobacter , staphylococci,
enterococci r,yy and V. cholerae bb,r
≤12
13 – 17
≥18
Haemophilus spp. c,r
≤25
26 – 28
≥29
31 – 40c
—
e,r
S. pneumoniae
≤20 —
≥21
23 – 27e
Streptococci (non-S. pneumoniae) e,r
≤17
18 – 20
≥21
Cinoxacin CIN-100
100 µg
Enterobacteriaceae
≤14
15 – 18
≥19
26 – 32
—
—
Ciprofloxacin
CIP-5 5 µg
30 – 40 22 – 30 25 – 33
Enterobacteriaceae,ddd P. aeruginosa,
Acinetobacter, staphylococci and enterococci
≤15
16 – 20
≥21
Haemophilus spp. c
— —
≥21
34 – 42c
—
N. gonorrhoeae d
≤27
28 – 40w ≥41
48 – 58d
Clarithromycin
CLR-15 15 µg
—
26 – 32
—
Staphylococcus spp. r
≤13
14 – 17
≥18
Haemophilus spp. c
≤10
11 – 12
≥13
11 – 17c
—
S. pneumoniae and other streptococci e,r,s
≤16
17 – 20
≥21
r
CC-2 2 µg
—
24 – 30
—
Clindamycin Staphylococcus spp.ii
≤14
15 – 20
≥21
S. pneumoniae and other streptococci e
≤15
16 – 18
≥19
Colistin aa,dd
Doxycycline ee
CL-10 10 µg
≤8
9 – 10
≥11
D-30 30 µg
Enterobacteriaceaeaa, P. aeruginosa,
Acinetobacteraa, staphylococci and enterococci yy ≤12
13 – 15
≥16
11 – 15
—
18 – 24 23 – 29
25 – 31e
19 – 25e
—
—
Enoxacin
ENX-10 10 µg
28 – 36 22 – 28 22 – 28
Enterobacteriaceaeddd and staphylococciff
≤14
15 – 17
≥18
N. gonorrhoeaed
≤ 31 32 – 35
≥36
43 – 51d
Ertapenemh,i
ETP-10
10 µg
29 – 36 24 – 31 13 – 21
Enterobacteriaceae and Staphylococcus spp.j
≤15
16 – 18 ≥19
Haemophilus spp.c — —
≥19
20 – 28
27 – 33
Erythromycin
E-15 15 µg
—
22 – 30
—
Staphylococcus spp. r and enterococci r,yy
≤13
14 – 22ii ≥23ii
S. pneumoniae and other streptococci e,r,s
≤15
16 – 20
≥21
FOS-200
200 µg
22 – 30ii 25 – 33
—
Fosfomycin z
E. coli and E. faecalis only
≤12
13 – 15
28 – 35
25 – 30e
≥16
Gatifloxacin GAT-5
5 µg
30 – 37 27 – 33 20 – 28mm
Enterobacteriaceaeddd and Staphylococcus spp.aa ≤14
15 – 17 ≥18
P. aeruginosa, Acinetobacter spp. and enterococciz
≤14ii 15 – 17ii ≥18ii
—
H. influenzaec and H. parainfluenzaec
— —
≥18
33 – 41c
N. gonorrhoeaed
≤33
34 – 37 ≥38
45 – 56d
ii
ii
ii
S. pneumoniae and other streptococci
≤17 18 – 20 ≥21 (non-S. pneumoniae, b-hemolytic only)e
Gemifloxacin
GEM-5
5 µg
29 – 36 27 – 33ii19 – 25mm,ii
Enterobacteriaceaell,ddd
≤15
16 – 19
≥20
c
c
H. influenzae and H. parainfluenzae
— —
≥18
30 – 37
—
S. pneumoniaee
≤19
20 – 22
≥23
Gentamicin
Testing enterococci
GM-120
120 µg
6
7 – 9 hh Ž≥10
for high level resistance n,o,gg
Enterobacteriaceae,
GM-10 10 µg
P. aeruginosa, Acinetobacter and staphylococci
≤12
13 – 14 ≥15
IPM-10 10 µg
Imipenem h,i
—
—
24 – 31e
28 – 34
—
19 – 26 19 – 27 16 – 21
26 – 32
—
20 – 28
Enterobacteriaceae, P. aeruginosa,
j
Acinetobacter and staphylococci
≤13
14 – 15 ≥16
Haemophilus spp. c
— —
≥16
21 – 29c
—
Kanamycin
K-30 30 µg
Enterobacteriaceae and staphylococci ≤13
14 – 17 ≥18
17 – 25 19 – 26
—
Levofloxacin
LVX–5 5 µg
29 – 37 25 – 30 19 – 26
Enterobacteriaceaeddd, P. aeruginosa,
Acinetobacter, staphylococci aa and enterococci ≤13
14 – 16 ≥17
— —
Haemophilus spp. c ≥17
32 – 40c
—
S. pneumoniae and other streptococci ≤13
14 – 16 ≥17
e
(non-S. pneumoniae, b-hemolytic only)
—
Linezolid
LZD-30
30 µg
—
25 – 32ii
— —
Staphylococcus spp.
≥21
Enterococcus spp. ≤20
21 – 22 ≥23
—
S. pneumoniae and other streptococci e
—
≥21
Lomefloxacin
LOM-10 10 µg
27 – 33 23 – 29 22 – 28
Enterobacteriaceaeddd, P. aeruginosa,
Acinetobacter and staphylococci
≤18
19 – 21 ≥22
— —
Haemophilus spp. c
≥22
33 – 41c
—
N. gonorrhoeae d
≤26
27 – 37 ≥38
h,i
LOR-30 30 µg
23 – 29 23 – 31
—
Loracarbef Enterobacteriaceae u,kk and staphylococci j
≤14
15 – 17 ≥18
Haemophilus spp. c,k
≤15
16 – 18 ≥19
—
26 – 32c
MEM-10 10 µg
28 – 34 29 – 37ii 27 – 33
Meropenem h,i
Enterobacteriaceae, P. aeruginosa,
Acinetobacter and staphylococci j
≤13
14 – 15 ≥16
Haemophilus spp. c
— —
≥20
MZ-75 75 µg
23 – 29
—
19 – 25
Mezlocillin ii
Enterobacteriaceae and Acinetobacter
≤17
18 – 20 ≥21
P. aeruginosa
≤15 —
≥16
MI-30 30 µg
19 – 25 25 – 30
—
Minocycline ee
Enterobacteriaceaeaa, P. aeruginosa,
Acinetobacteraa, staphylococci and enterococci yy ≤14
15 – 18 ≥19
Moxalactam MOX-30 30 µg
Enterobacteriaceae, P. aeruginosa,
Acinetobacter and staphylococci j
≤14
15 – 22 ≥23
20 – 28c
—
28 – 35 18 – 24 17 – 25
Nafcillin NF-1 1 µg
Staphylococcus aureus j,nn
≤10
11 – 12 ≥13
—
16 – 22
—
Nalidixic Acid NA-30 30 µg
Enterobacteriaceae z
≤13
14 – 18 ≥19
f
N-30 30 µg
Neomycin ≤12
13 – 16 ≥17
22 – 28
—
—
17 – 23 18 – 26
22 – 30 22 – 31 17 – 23
Nitrofurantoin F/M-300
300 µg
Enterobacteriaceae, staphylococci and
enterococci
≤14
15 – 16 ≥17
NOR-10
10 µg
Norfloxacin ii
ddd
Enterobacteriaceae
, P. aeruginosa,
20 – 25 18 – 22
13 – 16
≥17
≤17
18 – 21
≥ 22
≤14
15 – 16
≥17
—
28 – 35 17 – 28 22 – 29
—
22 – 31
—
Ofloxacin
OFX-5 5 µg
29 – 33 24 – 28 17 – 21
Enterobacteriaceaeddd, P. aeruginosa,
Acinetobacter and staphylococci aa
≤12
13 – 15 ≥16
— —
—
Haemophilus spp. c
≥16
31 – 40c
N. gonorrhoeae d
≤24
25 – 30w Ž≥31
43 – 51d
S. pneumoniae e and other streptococci
(non-S. pneumoniae, b-hemolytic only) e
≤ 12 13 – 15 ≥16
Oxacillin
OX-1 1 µg
—
18 – 24
—
Staphylococcus aureus j,nn,oo
≤10
11 – 12 ≥13
Staphylococci, coagulase-negative j,nn
≤17
—
≥18
S. pneumoniae (for
penicillin G susceptibility) e,h
— —
≥20
OA-2 2 µg
Oxolinic Acid f
≤10 —
≥11
20 – 24 10 – 13
—
P-10 10 U
—
26 – 37
—
Penicillin h
Staphylococcus spp. j,pp
≤28 —
≥29
Enterococcus spp. n,o
≤14 —
≥15
L. monocytogenes f
≤19
20 – 27 ≥28
N. gonorrhoeae d,qq,ii
≤26
27 – 46 w ≥47
26 – 34d
Streptococci (non-S. pneumoniae, — —
≥24ii
e,i,rr,aaa,ccc
b-hemolytic only)
—
25 – 33
Piperacillin PIP-100
100 µg
24 – 30g
Enterobacteriaceae and Acinetobacter
P. aeruginosa
≤17
18 – 20
≤17 —
12 – 16
—
Spectinomycin
SPT-100
100 µg
—
—
—
N. gonorrhoeae d
≤14
15 – 17w ≥18
6
≤11
250 µg
Enterobacteriaceae, P. aeruginosa,
Acinetobacter, staphylococci and V. cholerae m
7 – 9 hh ≥10
12 – 14
≥15
≤12
13 – 16
24 – 30e
—
Rifampin
RA-5 5 µg
8 – 10 26 – 34
—
Staphylococcus spp. and Enterococcus spp. yy
≤16
17 – 19 ≥20
—
Haemophilus spp. c
≤16
17 – 19 ≥20
22 – 30c
S. pneumoniae e
≤16
17 – 18 ≥
Ž 19
Sparfloxacin
SPX–5 5 µg
30 – 38 27 – 33 21 – 29 ii
Staphylococcus spp. ≤15
16 – 18 ≥19
S. pneumoniae e
≤15ii 16 – 18 ii ≥19
10 µg
≤12 e,bbb
24 – 30g 27 – 36 25 – 33ii
—
Quinupristin/DalfopristinSYN-15 4.5/10.5 µg
—
21 – 28ii
Staphylococcus spp., ≤15
16 – 18 ≥19
Enterococcus faecium and
S. pyogenese only
300 µg
16 – 21e
≥21
≥18
Piperacillin/
TZP-110
100/10 µg
Tazobactam g
Enterobacteriaceae and Acinetobacter ii
≤17
18 – 20 ≥21
j,ii
Staphylococcus spp.
and P. aeruginosa ii
≤17 —
≥18
aa,dd
PB-300
300 U
Polymyxin B
≤8
9 – 11 ≥12
Streptomycin
Testing enterococci
S-300
for high level resistance n,o,gg
Enterobacteriaceae
S-10
G-.25
Sulfisoxazole tt
25 – 31e
—
Netilmicin
NET-30 30 µg
Enterobacteriaceae, P. aeruginosa,
Acinetobacter and staphylococci
≤12
13 – 14 ≥15
≤12
25 – 34e,ii
45 – 54d
Moxifloxacin MXF-5
5 µg
28 – 35 28 – 35
—aa
Enterobacteriaceaef,ddd and Staphylococcus spp.aa ≤15
16 – 18 ≥19
H. influenzaec and H. parainfluenzaec
— —
≥18
31 – 39c
—
S. pneumoniaee
≤14
15 – 17 ≥18
Acinetobacter, staphylococci and enterococci
NB-30 30 µg
Novobiocin f
(Mueller Hinton agar with sheep blood
for veterinary use)
20 – 25e
—
—
19 – 24e,ii,cc
25 – 30 e
21 – 27 e
23 – 29d
—
12 – 20 14 – 22
—
15 – 23 24 – 34
—
≥17
Telithromycin
TEL-15
15 µg
—
24 – 30
—
S. aureus
—aa —aa
≥22
c
Haemophilus spp.
≤11
12 – 14 ≥15
17 – 23
—
S. pneumoniaee
≤15
16 – 18 ≥19
27 – 33
Te-30
30 µg
18 – 25 24 – 30
—
Tetracycline ee
aa
Enterobacteriaceae , P. aeruginosa,
Acinetobacteraa, staphylococci,
enterococci yy and V. cholerae m
≤14
15 – 18 ≥19
c
—
Haemophilus spp. ≤25
26 – 28 ≥29
14 – 22c
N. gonorrhoeae d,uu
≤30
31 – 37w ≥38
30 – 42d
S. pneumoniae and other streptococci e
≤18
19 – 22 ≥23
27 – 31e
Ticarcillin TIC-75
75 µg
Enterobacteriaceae and Acinetobacter
≤14
15 – 19 ≥20
P. aeruginosa
≤14 —
≥15
24 – 30
—
21 – 27ii
Zone Diameter Interpretive Chart †
Antimicrobial
Agent
Code
Zone Diameter Control Zone
Interpretive Standards (mm)
Diameter Limits (mm)
E.
S.
P.
H.
H.
N.
S.
coli
aureus aeruginosa influenzae influenzae gonorrhoeae pneumoniae
Disc
Resis-
Inter- Suscep-
ATCC
ATCC
ATCC
ATCC
ATCC
ATCC
ATCC
Potency tant mediate a tible b
49766 c
49226 d
49619 e
25922 25923 27853
49247 c
Ticarcillin/
TIM-85
75/10 µg
Clavulanic Acid g
Enterobacteriaceae and Acinetobacter
≤14
15 - 19
≥20
P. aeruginosa
≤14 —
≥15
Staphylococcus spp. j
≤22 —
≥23
24 –30g,ii 29 – 37 20 – 28
—
30 – 40zz
Tigecycline
TGC-15
15 µg
20 – 27 20 – 25 9 – 13mm 23 – 31jj
Enterobacteriaceaef,ss
≤14
15 - 18
≥19
—
—
S. aureus (including MRSA)f
≥19
E. faecalis (vancomycin-susceptible isolates only)f —
—
≥19
Streptococcus spp. (other than S. pneumoniae)e,f —
—
≥19
Tobramycin
NN-10
10 µg
Enterobacteriaceae, P. aeruginosa,
Acinetobacter and staphylococci
≤12 13 – 14 ≥15
18 – 26 19 – 29 19 – 25
Trimethoprim TMP-5 5 µg
Enterobacteriaceae and staphylococci
≤10 11 – 15 ≥16
21 – 28 19 – 26
23 – 29cc
—
Trimethoprim/
SXT 1.25 µg
23 – 29ii 24 – 32
—
Sulfamethoxazole tt23.75 µg
Enterobacteriaceae, P. aeruginosa,
Acinetobacter, staphylococci and V. cholerae m
≤10 11 – 15 ≥16
—
Haemophilus spp. c
≤10 11 – 15 ≥16
24 – 32c
S. pneumoniae e
≤15 16 – 18 ≥19
20 – 28e
Vancomycin
Va-3 0
30 µg
—
17 – 21
—
— —
Staphylococcus spp. vv,ii
≥15
n,o,ww
Enterococcus spp.
≤14
15 – 16 ≥17
S. pneumoniae xx and other streptococci e — —
≥17
20 – 27 e
† Delvis omarbetad från CLSI-dokument M100-S17 (M2): Disk Diffusion Supplemental Tables, Performance Standards for Antimicrobial
Susceptibility Testing, med tillstånd. Den fullständiga standarden kan erhållas från Clinical and Laboratory Standards Institute, 940 West
Valley Road, Suite 1400, Wayne, PA 19087-1898 USA. Värden som inte finns i M100-S17 förklaras i andra fotnoter. För lämpliga MICkorrelat hänvisas till M100-S17.6,7,9
a
Kategorien “Medelkänslig” inkluderar isolat med MIC-värden för de antimikrobiella medlen som närmar sid de nivåer som
vanligen uppnås i blod och vävnader och för vilka reaktionsnivån kan vara lägre än för känsliga isolat. Kategorin “Medelkänslig”
innebär att medlet kan användas kliniskt för kroppslokaler där läkemedlen koncentreras fysiologiskt (t.ex. kinoloner och
β-laktamer i urin), eller i de fall en högre dos än normalt kan användas (t.ex. β-laktamer). Kategorien “Medelkänslig” inkluderar
också en “buffertzon” som ska förhindra smärre, tekniska faktorer från att orsaka större diskrepanser vid tolkningen, särskilt för
läkemedel med smala terapeutiska intervall.
b
Policy vad gäller generering av kumulativa antibiogram bör utvecklas i samråd med infektionsklinik, ansvariga för
infektionsförebyggande åtgärder, samt kommittéer för farmakologi och behandling. I de flesta situationer gäller att procentsatser
för känsliga respektive medelkänsliga resultat ej bör kombineras i samma statistiska beräkningar.
c
Dessa standarder och kvalitetskontrollgränser för hämningszondiametrar gäller endast för bestämningar av Haemophilus spp.
utförda med användning av Haemophilus Test Medium (HTM) och inkubering i 5 % CO2 (16 – 18 h). H. influenzae ATCC 10211
rekommenderas som en användbar extra kvalitetskontrollstam för verifiering av de växtfrämjande egenskaperna hos HTM.
Hämningszonens kant ska betraktas som det område som ej uppvisar någon uppenbar växt synlig för blotta ögat. Svag växt av
mycket små kolonier som kan förefalla ha “fällts ut” från den mer markerade zonen ska ignoreras vid mätningen. Vid analys av
Haemophilus med amoxicillin/klavulansyra på HTM ska E. coli ATCC 35218 inkluderas som kontrollstam. Acceptabla gränsvärden för
E. coli ATCC 35218 är 17 – 22 mm för amoxicillin/klavulansyra vid inkubation i rumstemperatur.
d
Dessa standarder och kvalitetskontrollgränser för hämningszondiametrar gäller endast för bestämningar utförda med användning
av GC-agarbas och 1 % av ett specifikt växttillskott (t.ex. BBL GC II-agar med IsoVitaleX-tillskott) och inkubering i 5 % CO2
(20 – 24 h).
e
Dessa standarder och kvalitetskontrollgränser för hämningszondiametrar gäller endast för bestämningar utförda med användning
av Mueller Hinton-agar med tillsats av 5 % defibrinerat fårblod och inkubering i 5 % CO2 (20 – 24 h). Tolkningsstandarderna gäller
för S. pneumoniae och andra streptokocker såsom angivet. Resultaten kan bli felaktiga om de specificerade kriterierna används
för andra organismer än de angivna. De föreslagna tolkningskriterierna för andra streptokocker än S. pneumoniae är baserade
på populationsdistributionen för olika arter, de antimikrobiella medlens farmakokinetik, tidigare publicerad litteratur och den
kliniska erfarenheten hos vissa medlemmar av CLSI-underkommittén. Systematiskt insamlade kliniska data är inte tillgängliga för
granskning för många av sammansättningarna i gruppen.7 Trots avsaknaden av tillförlitliga tolkningskriterier för diskdiffusionstest
av S. pneumoniae vad gäller vissa β-laktamer är S. pneumoniae ATCC 49619 den stam som utsetts för kvalitetskontroll av alla
diskdiffusionstester av alla Streptococcus spp.
f
FDA-godkända rekommendationer avseende hämningszonstorlekar från läkemedelstillverkare som inte inkluderats i CLSI
M100-S17 (M2-A9).7
g
En annan E. coli (ATCC 35218) har utsetts för kvalitetskontroll av lappar innehållande kombinationer av β-laktamer och
β-laktamasinhibitorer. Denna stam producerar en β-laktamas som bör inaktiveras av inhibitorn. Vid användning tillsammans med
ATCC 25922 kan båda komponenterna i kombinationslappen kontrolleras. Kontrollgränserna för denna stam för amoxicillin/
klavulansyra är 17 – 22 mm, för ampicillin 6 mm (dvs. ingen zon), för ampicillin/sulbactam 13 – 19 mm, för piperacillin 12 – 18 mm,
för piperacillin/tazobactam 24 – 30 mm, för ticarcillin 6 mm (dvs. ingen zon) och för ticarcillin/klavulansyra 21 – 25 mm.
Kontrollstammen E. coli ATCC 35218 innehåller en plasmidkodad β-lactamase (icke-ESBL); därför är organismen resistent mot
många penicillinlabila medel, men känslig för β-laktam/β-laktamashämmarkombinationer. Plasmiden måste förekomma i
kontrollstammen för att kvalitetskontrolltestet ska vara giltigt, plasmiden kan emellertid gå förlorad under förvaring i kylskåp eller
frys. Se ”Metodens begränsningar” och M2-A9 för ytterligare information.
h
Isolat av pneumokocker med oxacillinhämningszonstorlekar på ≥20 mm är känsliga (MIC ≤0,06 µg/mL) för penicillin och kan anses
som känsliga för ampicillin, amoxicillin, amoxicillin/klavulansyra, ampicillin/sulbaktam, cefaklor, cefdinir, cefepim, cefetamet,
cefixim, cefotaxim, cefprozil, ceftibuten, ceftriaxon, cefuroxim, cefpodoxim, ceftizoxim, ertapenem, imipenem, lorakarbef samt
meropenem på godkända indikationer, och dessa medel behöver ej testas. MIC-värden för penicillin och cefotaxim eller ceftriaxon
eller meropenem bör bestämmas för isolat med oxacillinzonstorlekar ≤19 mm, eftersom hämningszoner på ≤19mm uppträder
hos vissa penicillinresistenta, medelkänsliga och vissa känsliga stammar. Isolaten bör rapporteras såsom penicillinresistenta eller
medelkänsliga, på basis enbart av en oxacillinhämningszon ≤19 mm. Amoxicillin, ampicillin, cefepim, cefotaxim, ceftriaxon,
cefuroxim, ertapenem, imipenem samt meropenem kan användas för behandling av pneumokockinfektioner; tillförlitliga
resistensbestämningar med diskdiffusionstest för dessa läkemedel existerar dock ännu ej. Dessas effektivitet in vitro bestäms
lämpligast med en MIC-metod. Penicillin och cefotaxim eller ceftriaxon eller meropenem bör testas med användning av en
tillförlitlig MIC-metod (som den som beskrivs i CLSI-dokument M79) och rutinmässigt rapporteras för likvorisolat av S. pneumoniae.
Sådana isolat bör även testas mot vancomycin med användning av MIC-metoden eller lappmetod. För isolat från andra
kroppslokaler kan oxacillinlappscreeningstest användas. Om oxacillinhämningszonstorleken är ≤19 mm, bör MIC för penicillin och
cefotaxim eller ceftriaxon bestämmas. För att fastställa resistensen hos andra streptokocker än S. pneumoniae mot cefdinir ska
10-enhets penicillinlappen användas; isolat med penicillinhämningszoner på ≥28 mm är känsliga för penicillin och kan anses som
känsliga för cefdinir.
i
Ett streptokockisolat som är känsligt för penicillin kan anses känsligt för ampicillin, amoxicillin, amoxicillin/klavulansyra,
ampicillin/sulbaktam, cefaklor, cefazolin, cefdinir, cefepim, cefprozil, cefotaxim, ceftibuten (endast streptokocker grupp A),
ceftriaxon, cefuroxim, cefpodoxim, ceftizoxim, cefalotin, cefapirin, cefradin, imipenem, lorakarbef samt meropenem på godkända
indikationer, och behöver ej testas mot dessa medel. Viridansstreptokocker isolerade från blod och normalt sterila kroppslokaler
(t.ex. cerebrospinalvätska, blod, ben, etc.), bör testas för resistens mot penicillin eller ampicillin med användning av en MIC-metod.
j
Penicillinkänsliga stafylokocker är även känsliga för andra penicilliner, β-laktam/β-laktamasinhibitorkombinationer, cefemer
samt carbapenemer godkända av FDA för användning vid stafylokockinfektioner. Penicillinresistenta, oxacillinkänsliga
stammar är resistenta mot penicillinaskänsliga penicilliner, men känsliga för andra penicillinasstabila penicilliner, β-laktam/
β-laktamasinhibitorkombinationer, relevanta cefemer samt carbapenemer. Oxacillinresistenta stafylokocker är resistenta
mot samtliga för närvarande tillgängliga β-laktamantibiotika. Känsligheten för eller resistensen mot ett stort antal olika
β-laktamantibiotika kan således härledas från test av enbart penicillin och oxacillin. Rutinmässig bestämning av resistensen
mot andra penicilliner, β-laktam/β-laktamasinhibitorkombinationer, cefemer eller carbapenemer rekommenderas ej.7 För
oxacillinresistenta stafylokocker rapporteras resultatet som resistent eller rapporteras ej.
k
Sällsynta, β-laktamasnegativa, ampicillinresistenta (BLNAR) stammar av Haemophilus influenzae bör anses resistenta mot
amoxicillin/klavulansyra, ampicillin/sulbaktam, cefaklor, cefetamet, cefonicid, cefprozil, cefuroxim samt lorakarbef, trots uppenbar
känslighet in vitro hos vissa BLNAR-stammar för dessa medel.
l
Klass representativ för ampicillin och amoxicillin.
m
För V. cholerae korrelerar resultaten från diskdiffusionstester för ampicillin, tetracyklin, trimetoprim/sulfametoxazol
och sulfonamider (dvs. procentandel känsliga, medelkänsliga och resistenta) väl med resultat erhållna via buljongmikrospädningsmetod. Tetracyklinresultaten kan användas för att förutsäga den sannolika känsligheten hos isolaten för
doxycyklin; använd ej lapptest för doxycyklin eller erytromycin, eftersom korrelationen med MIC-resultat är dålig.
n
Ampicillin-klassen representerar ampicillin och amoxicillin. Ampicillinresultaten kan användas för att föutsäga känsligheten
för amoxicillin/klavulansyra, ampicillin/sulbaktam, piperacillin och piperacillin/tazobaktam hos icke-β-laktamasproducerande
enterokocker. Enterokockernas penicillinkänslighet kan användas för att föutsäga känsligheten för ampicillin, amoxicillin,
ampicillin/sulbaktam, amoxicillin/klavulansyra, piperacillin och piperacillin/tazobaktam hos icke-β-laktamasproducerande
enterokocker. Enterokocker som är känsliga för ampicillin kan emellertid inte antas vara känsliga för penicillin. Om
penicillinresultat krävs måste man testa med penicillin. Eftersom ampicillin- eller penicillinresistens hos enterokocker orsakad
av β-laktamasproduktion inte med tillförlitlighet detekteras med användning av rutinmässiga lapp- eller spädningsmetoder,
rekommenderas ett direkt, nitrocefinbaserat β-laktamastest för isolat från blod och cerebrospinalvätska. Ett positivt
β-laktamastest predikterar resistens mot penicillin, liksom även mot amin-, karboxi- och ureido-penicilliner. Vissa penicillineller ampicillinresistenta enterokocker kan vara högresistenta (dvs. penicillin-MIC-värden ≥128 µg/mL eller ampicillin-MICvärden ≥64 µg/mL). Lapptesten kan inte differentiera mellan dem med normal resistens och dem med sådan högresistens. För
enterokocker isolerade från blod och cerebrospinalvätska bör laboratoriet överväga bestämning av faktiska MIC-värden för
penicillin eller ampicillin, eftersom enterokockstammar med normal lägre resistensnivå (penicillin-MIC-värden ≤64 µg/mL och
ampicillin-MIC-värden ≤32 µg/mL) bör anses potentiellt känsliga för synergi med en aminoglykosid (i frånvaro av högresistens mot
aminoglykosider), medan stammar med högre resistensnivå kan vara resistenta mot sådan synergi.6
o
Synergi mellan ampicillin, penicillin eller vancomycin och en aminoglykosid kan förutsägas för enterokocker genom användning av
en screeningtest för högresistens mot aminoglykosider (gentamicin och streptomycin). Andra aminoglykosider behöver ej testas,
eftersom dessas effektivitet mot enterokocker inte är bättre än den hos gentamicin och streptomycin.
p
Resultaten av bestämning av resistensen mot ampicillin bör användas för att förutsäga effektiviteten hos amoxicillin. De flesta
H. influenzae-isolat som är resistenta mot ampicillin och amoxicillin producerar en β-laktamas av TEM-typ. I de flesta fall kan ett
direkt β-laktamastest erbjuda ett snabbt sätt att påvisa ampicillin- och amoxicillinresistens.
q
Kan rapporteras för Acinetobacter spp. resistenta mot andra medel.
r
Rapporteras ej rutinmässigt för isolat från urinvägarna.
s
Känslighet för och resistens mot azitromycin, klaritromycin och diritromycin kan förutsägas genom användning av erytromycin.
t
Se diskussion om ESBL under “RESULTAT.” För screening och bekräftande tester för ESBL hos Klebsiella pneumoniae,
K. oxytoca och E. coli hänvisas till avsnittet “RESULTAT” samt referens 7. Screeninggränser (Mueller Hinton-agar, standardiserat
diskdiffusionsförfarande, 35 ± 2ºC, rumsluft, 16 – 18 h) är: aztreonam (≤27 mm), ceftazidim (≤22 mm), cefotaxim (≤27 mm),
cefpodoxim (≤17 mm) samt ceftriaxon (≤25 mm). Rekommenderad kvalitetskontroll är E. coli ATCC 25922 (som angivet i tabellen);
K. pneumoniae ATCC 700603 (aztreonam 9 – 17 mm), ceftazidim (10 – 18 mm), cefotaxim (17 – 25 mm), cefpodoxim (9 – 16 mm)
och ceftriaxon (16 – 24 mm).7 Användningen av mer än ett antimikrobiellt medel för screening förbättrar detektionens känslighet.
För fenotypisk bekräftande analys krävs användning av både cefotaxim och ceftazidim, separat och i kombination med
klavulansyra. En hämningszondiameter på ≥5 mm för endera antibiotikum testat i kombination med klavulansyra jämfört med dess
hämningszon vid separat test = ESBL. Rekommendationer för kvalitetskontroll: negativ stam E. coli ATCC 25922 som producerar
en ≤2 mm ökning av hämningszondiametern för ett antimikrobiellt medel testat separat jämfört med dess hämningszondiameter
vid test i kombination med klavulansyra; positiv stam K. pneumoniae ATCC 700603 som producerar en ≥3 mm ökning av
cefotaximzondiametern och en ≥5 mm ökning av ceftazidimzondiametern. Se ”Metodens begränsningar”. Se referens 7 för
närmare beskrivning av förfarandet.
u
Cefalotin kan användas för att förutsäga effektiviteten hos cefalotin, cefapirin, cefradine, cefalexin, cefaklor och cefadroxil.
Cefazolin, cefuroxim, cefpodoxim, cefprozil och lorakarbef (endast urinisolat) kan testas individuellt, eftersom vissa isolat kan vara
känsliga för dessa medel även om de är resistenta mot cefalotin.
v
Gäller ej för test av Morganella spp.
w
För N. gonorrhoeae indikerar ett medelkänsligt resultat för ett antimikrobiellt medel antingen ett tekniskt problem som bör lösas
genom upprepad testning, eller avsaknad av klinisk erfarenhet vad gäller behandling av organismer med dessa zoner. De senare
verkar vara fallet för cefmetazol, cefotetan, cefoxitin och spectinomycin. Stammar med medelkänsliga zoner för de andra medlen
har en dokumenterad lägre utläkningsfrekvens (85 – 95 %) jämfört med > 95 % för känsliga stammar.
x
Cefotaxim, ceftizoxim eller ceftriaxon bör, istället för cefalotin och cefazolin, testas och rapporteras för isolat från
cerebrospinalvätska.
y
Eftersom vissa stammar av Providencia spp. har rapporterats ge falskt känsliga resultat med cefprozillappar, bör stammar av denna
genus inte testas och rapporteras med användning av denna lapp.
z
Indicerat endast för urinisolat. Nalidixinsyra kan förutom urinisolat även användas för bestämning av reducerad
fluorokinolonkänslighet hos isolat från patienter med extraintestinala Salmonella-infektioner. Se fotnot ddd.
aa FDA-godkända zondiametrar för tolkning och/eller kvalitetskontrollkriterier som skiljer sig från CLSI:s rekommendationer.
bb Ska användas med försiktighet för V. cholerae, eftersom diskdiffusionstesten kan felklassificera många organismer (högre frekvens
smärre fel).
cc
Inga kriterier har fastställts som stödjer bestämning av detta läkemedel med Streptococcus pneumoniae. Kontrollgränserna anges
endast i kvalitetskontrollsyfte.
dd Colistin och polymyxin B diffunderar dåligt i agar och diffusionsmetodens noggrannhet är därför lägre än för andra antibiotika.
Resistens är alltid signifikant, men när behandling av systeminfektioner orsakade av känsliga stammar övervägs, är det klokt att
bekräfta resultaten från diffusionstesten med hjälp av en spädningsmetod.
ee Organismer känsliga för tetracyklin anses även känsliga för doxycyklin och minocyklin. Vissa organismer som är medelkänsliga eller
resistenta mot tetracyklin kan dock vara känsliga för doxycyklin och/eller minocyklin.
ff
FDA-godkänd för S. saprophyticus och S. epidermidis (ej S. aureus).
gg Använd E. faecalis ATCC 29212 för kontrollgränser för lappar med gentamicin 120 µg och streptomycin 300 µg (gentamicin:
16 – 23ii mm; streptomycin: 14 – 20ii mm).
hh Om zonen är 7 – 9 mm är testet obestämt, och en screeningtest med agarspädning eller buljong-mikrospädning bör utföras för att
bekräfta resistens.
ii
CLSI-rekommenderade hämningszonstorlekar som skiljer sig från FDA-godkända zonstorleksrekommendationer.
jj
Inga kriterier har fastställts för att stödja testning av detta läkemedel mot H. influenzae. Kontrollområdet har endast angivits i
syfte för kvalitetskontroll.
kk Eftersom vissa stammar av Citrobacter, Providencia och Enterobacter spp. har rapporterats ge falskt känsliga resultat med cefdiniroch lorakarbeflappar, bör stammar av dessa genera inte testas och rapporteras med användning av dessa lappar.
ll
FDA-godkänd för K. pneumoniae.
mm Inga kriterier har fastställts som stödjer test av detta läkemedel med Pseudomonas aeruginosa. Kontrollgränserna anges endast i
kvalitetskontrollsyfte.
nn Om ett penicillinasstabilt penicillin testas är oxacillin att föredra, och resultaten kan användas för de övriga penicillinasstabila
penicillinerna, kloxacillin, dikloxacillin, flukloxacillin, meticilllin och nafcillin. Oxacillin föredras eftersom det är mera
motståndskraftigt mot nedbrytning under förvaring och eftersom det med större sannolikhet kan detektera hetero-resistenta
stafylokockstammar. Kloxacillinlappar bör ej användas, eftersom de inte säkert detekterar oxacillinresistent S. aureus. Cefoxitin
kan testas istället för oxacillin (se M100-S17). Efter inkubering i 24 h undersöks plattan för svag växt inom oxacillinlappens
hämningszon, med hjälp av transmitterat ljus (plattan hålls upp mot ljuset). Synlig växt inom inhibitionszonen tyder på
oxacillinresistens.
oo Om medelkänsliga oxacillingresultat erhålls för S. aureus ska test för mecA eller PBP 2a, cefoxitinlapptest, ett oxacillin-MIC-test
eller oxacillinsalt-agarscreeningtest utföras. Rapportera resultatet av det alternativa testet istället för det medelkänsliga resultatet.
pp Penicillinresistenta, oxacillinkänsliga stammar av Staphylococcus aureus producerar β-laktamas, och bestämning med hjälp av
10-enhets penicillinlappen istället för med ampicillinlappen är att föredra. Penicillin bör användas för att testa känsligheten för
alla β-laktamaskänsliga penicilliner, såsom ampicillin, amoxicillin, azlocillin, carbenicillin, mezlocillin, piperacillin och ticarcillin. På
liknande sätt predikterar ett positivt β-laktamastest resistens mot dessa medel.6 För oxacillinresistenta stafylokocker rapporteras
resultatet som resistent eller rapporteras ej.
qq Ett positivt β-laktamastest predikterar resistens mot penicillin, ampicillin och amoxacillin. Ett β-laktamastest kan detektera en
form av penicillinresistens hos N. gonorrhoeae och kan även användas för att ge epidemiologisk information. Stammar med
kromosomalt medierad resistens kan endast detekteras via ytterligare resistensbestämning, såsom diskdiffusionsmetoden eller
MIC-metoden med agarspädning. Gonokocker med hämningszondiametrar runt 10-enhets penicillinlappen p ≤19 mm är sannolikt
β-laktamasproducerande. β-laktamastestet är dock att föredra framför andra resistensbestämningsmetoder, för snabb och
noggrann påvisning av denna plasmidmedierade penicillinresistens.
rr
Bestämning av känsligheten hos S. pyogenes mot penicillin är sällan nödvändigt, eftersom denna mikroorganism har fortsatt att
vara generellt känslig för penicillin. Vissa stammar av S. agalactiae kan dock ge medelkänsliga resultat mot penicillin.7
ss
Tigecyclin har minskat aktiviteten in vitro mot Morganella spp., Proteus spp. och Providencia spp.
tt
Sulfisoxazollappen kan användas som representant för alla för närvarande tillgängliga sulfonamider. Blodhaltiga odlingsmedier
(utom de med frystorkat hästblod) är generellt olämpliga för test av sulfonamider eller trimetoprim. Mueller Hinton-agar som
används för test av sulfonamider och/eller trimetoprim ska vara så tymidinfri som möjligt. För att fastställa huruvida Mueller
Hinton-agarn har tillräckligt låga nivåer av tymin och tymidin kan Enterococcus faecalis ATCC 29212 eller ATCC 33186 testas med
trimetoprim-sulfametoxazol-lappen (se ref. 13). En hämningszon på ≥ 20 mm som är väsentligen fri från små kolonier indikerar
tillräckligt låga nivåer tymin och tymidin.6
uu Gonokocker med hämningszondiametrar runt 30 µg tetracyklinlappen på ≤19 mm tyder vanligen på ett N. gonorrhoeae (TRNG)isolat med plasmidmedierad tetracyklinresistens. Dessa stammar bör bekräftas med hjälp av ett spädningstest (MIC ≥16 µg/mL)
och/eller skickas vidare till ett laboratorium hos hälsovårdsmyndighet för epidemiologisk undersökning.
vv Alla stafylokockisolat med hämningszondiametrar för vancomycin på 14 mm eller mindre bör testas med en MIC-metod.
Lappdiffusionsmetoden särskiljer inte mellan stammar med nedsatt känslighet för vancomycin (MIC 4 till 8 µg/mL) och känsliga
stammar (MIC 0,5 till 2 µg/mL) ens efter inkubation i 24 h. Dessutom kan vancomycinresistenta S. aureus-stammar (VRSA)
(MIC ≥16 µg/mL) producera endast smärre växt runt en vancomycinlapp. Vancomycinagar-screeningtestet som beskrivs för
enterokocker (hjärn/hjärtinfusionsagar med 6 µg/mL vancomycin) kan användas för att förstärka känsligheten för detektion
av vancomycin-medel och vancomycin-resistenta stammar av S. aureus genom att inkubera plattorna i hela 24 h vid 35 °C.6
Användningen av en känslig kvalitetskontrollstam, exempelvis E. faecalis ATCC 29212 är mycket viktigt för att säkerställa
specificiteten. E. faecalis ATCC 51299 kan användas som positiv (dvs. resistent) kontroll. Till dess att ytterligare data avseende
dessa isolats prevalens eller kliniska signifikans är kända, kan laboratoriet välja att undersöka MRSA-stammar mera noggrant med
avseende på förhöjda MIC-värden för vancomycin.6 För närvarande föreligger inte tillräckligt med data för att rekommendera
detta agarscreeningtest för koagulasnegativa stafylokocker. Sänd alla stafylokocker som bestämts ha förhöjt MIC mot vancomycin
(≥4 µg/mL) till ett referenslaboratorium.
ww Vid test av vancomycin mot enterokocker ska plattan stå i 24 h och sedan undersökas under transmitterat ljus; närvaro av en
“suddig” yta eller någon som helst växt inom hämningszonen tyder på resistens. Organismer med medelkänsliga zoner ska testas
med en MIC-metod enligt beskrivningen i CLSI-dokument M7. Se även agarscreeningstesten för vancomycin som beskrivs i MICtabellen 2D (M100-S17).9
xx Inga S. pneumoniae-stammar med en vancomycin-hämningszondiameter på <17 mm har observerats; skicka sådana stammar till
ett referenslaboratorium.7
yy På grund av begränsade alternativ kan kloramfenikol, erytromycin, tetracyklin (eller doxycyklin eller minocyklin) och
rifampicin användas för vancomycinresistenta enterokocker (VRE), och konsultation med specialistläkare i ämnesområdet
infektionssjukdomar rekommenderas.7
zz Inga kriterier har fastställts för att stödja testning av detta läkemedel mot N. gonorrhoeae. Kontrollområdet har endast angivits i
kvalitetskontrollsyfte.
aaa Stammar av β-hemolytiska streptokocker med hämningszondiametrar på mindre än 24 mm för ampicillin, cefepim, cefotaxim,
ceftriaxon eller penicillin har ej observerats; skicka sådana stammar till ett referenslaboratorium.
bbbNedsättning av oxacillinhalten i lappen bestämmes bäst med hjälp av S. aureus ATCC 25923, där en acceptabel zondiameter ska
vara 18 – 24 mm.
ccc För ampicillin, cefepim, cefotaxim, ceftriaxon och penicillin inkluderar β-hemolytiska streptokocker enbart stammar med bildning
av stora kolonier av streptokocker med grupp A- (S. pyogenes), C- eller G-antigener och stammar med grupp B (S. agalactiae)antigener. För cefepim, cefotaxim och ceftriaxon inkluderar viridans streptokocker β-hemolytiska stammar som bildar små
kolonier med grupp A-, C-, F- eller G-antigener (S. anginosus, tidigare benämnda S. milleri) liksom även S. mitis, S. oralis, S. sanguis,
S. salivarius, S. intermedius, S. constellatus, S. mutans och S. bovis.
dddFluorokinolonkänsliga stammar av Salmonella som är resistenta mot nalidixinsyra kan sättas i samband med misslyckad behandling
eller försenat svar på behandling hos fluorokinolonbehandlade patienter med extraintestinal salmonellos. Extraintestinala isolat
av Salmonella ska även testas för resistens mot nalidixsyra. För isolat som visar sig vara känsliga mot flourokinoloner och resistenta
mot nalidixsyra ska läkaren informeras om att detta isolat kanske inte går att utrota med fluorokinolonbehandling. Konsultation
av smittskyddsläkare rekommenderas.

Manufacturer / Výrobce / Producent / Fabrikant / Tootja / Valmistaja / Fabricant / Hersteller / ÊáôáóêåõáóôÞò /
Gyártó / Ditta produttrice / Gamintojas / Producent / Fabricante / Výrobca / Tillverkare / Производител / Producãtor /
Üretici / Proizvoðaè

Use by / Spotøebujte do / Anvendes før / Houdbaar tot / Kasutada enne / Viimeinkäyttöpäivä / A utiliser avant /
Verwendbar bis / Çìåñïìçßá ëÞîçò / Felhasználhatóság dátuma / Usare entro / Naudokite iki / Brukes før / Stosowaæ
do / Utilizar em / Použite do / Usar antes de / Använd före / Използвайте до / A se utiliza pânã la / Son kullanma
tarihi / Upotrebiti do
YYYY-MM-DD / YYYY-MM (MM = end of month) /
RRRR-MM-DD / RRRR-MM (MM = konec mìsíce)
ÅÅÅÅ-MM-DD / ÅÅÅÅ-MM (MM = slutning af måned) /
JJJJ-MM-DD / JJJJ-MM (MM = einde maand)
AAAA-KK-PP / AAAA-KK (KK = kuu lõpp)
VVVV-KK-PP / VVVV-KK (kuukauden loppuun mennessä)
AAAA-MM-JJ / AAAA-MM (MM = fin du mois) /
JJJJ-MM-TT / JJJJ-MM (MM = Monatsende) /
ÅÅÅÅ-ÌÌ-ÇÇ / ÅÅÅÅ-ÌÌ (ÌÌ = ôÝëïò ôïõ ìÞvá) /
ÉÉÉÉ-HH-NN / ÉÉÉÉ-HH (HH = hónap utolsó napja)
AAAA-MM-GG / AAAA-MM (MM = fine mese) /
MMMM-MM-DD / MMMM-MM (MM = mënesio pabaiga)
ÅÅÅÅ-MM-DD / ÅÅÅÅ-MM (MM = slutten av måneden)
RRRR-MM-DD / RRRR-MM (MM = koniec miesi¹ca)
AAAA-MM-DD / AAAA-MM (MM = fim do mês) /
RRRR-MM-DD / RRRR-MM (MM = koniec mesiaca)
aaaa-mm-dd / aaaa-mm (mm = fin del mes) /
ÅÅÅÅ-MM-DD / ÅÅÅÅ-MM (MM = slutet på månaden) /
ГГГГ-ММ-ДД / ГГГГ-ММ (ММ = края на месеца) /
AAAA-LL-ZZ / AAAA-LL (LL = sfârºitul lunii) /
YYYY-AA-GG / YYYY-AA (AA = ayın sonu)
GGGG-MM-DD / GGGG-MM (MM = kraj meseca)

Catalog number / Katalogové èíslo / Katalognummer / Catalogusnummer / Kataloogi number / Tuotenumero /
Numéro catalogue / Bestellnummer / Áñéèìüò êáôáëüãïõ / Katalógusszám / Numero di catalogo / Katalogo numeris /
Numer katalogowy / Número do catálogo / Katalógové èíslo / Número de catálogo / Каталожен номер / Numãr de
catalog / Katalog numarası / Kataloški broj
 repræsentant i EU / Erkend vertegenwoordiger in de Europese Unie / Volitatud esindaja Euroopa Nõukogus /
Authorized Representative in the European Community / Autorizovaný zástupce pro Evropskou unii / Autoriseret
Valtuutettu edustaja Euroopan yhteisössä / Représentant agréé pour la C.E.E. / Autorisierte EG-Vertretung /
ÅîïõóéïäïôçìÝíïò áíôéðñüóùðïò óôçí ÅõñùðáúêÞ Êïéíüôçôá / Hivatalos képviselet az Európai Unióban /
Rappresentante autorizzato nella Comunità europea / Ágaliotasis atstovas Europos Bendrijoje / Autorisert
representant i EU / Autoryzowane przedstawicielstwo w Unii Europejskiej / Representante autorizado na União
Europeia / Autorizovaný zástupca v Európskom spoloèenstve / Representante autorizado en la Comunidad Europea /
Auktoriserad representant i EU / Оторизиран представител в ЕU / Reprezentant autorizat în Uniunea Europeanã /
Avrupa Topluluğu Yetkili Temsilcisi / Ovlašæeni predstavnik u Evropskoj zajednici

In Vitro Diagnostic Medical Device / Lékaøské zaøízení urèené pro diagnostiku in vitro / In vitro diagnostisk medicinsk
anordning / Medisch hulpmiddel voor in vitro diagnose / In vitro diagnostika meditsiiniaparatuur / Lääkinnällinen
in vitro -diagnostiikkalaite / Dispositif médical de diagnostic in vitro / Medizinisches In-vitro-Diagnostikum / In vitro
äéáãíùóôéêÞ éáôñéêÞ óõóêåõÞ / In vitro diagnosztikai orvosi eszköz / Dispositivo medico diagnostico in vitro. / In
vitro diagnostikos prietaisas / In vitro diagnostisk medisinsk utstyr / Urz¹dzenie medyczne do diagnostyki in vitro /
Dispositivo médico para diagnóstico in vitro / Medicínska pomôcka na diagnostiku in vitro / Dispositivo médico de
diagnóstico in vitro / Medicinsk anordning för in vitro-diagnostik / Медицински уред за диагностика ин витро /
Aparaturã medicalã de diagnosticare in vitro / In Vitro Diyagnostik Tıbbi Cihaz / Medicinski ureðaj za in vitro dijagnostiku

Temperature limitation / Teplotní omezení / Temperaturbegrænsning / Temperatuurlimiet / Temperatuuri piirang /
Lämpötilarajoitus / Température limite / Zulässiger Temperaturenbereich / ¼ñéï èåñìïêñáóßáò / Hõmérsékleti
határ / Temperatura limite / Laikymo temperatûra / Temperaturbegrensning / Ograniczenie temperatury / Limitação
da temperatura / Ohranièenie teploty / Limitación de temperatura / Temperaturbegränsning / Температурни
ограничения / Limitare de temperaturã / Sıcaklık sınırlaması / Ogranièenje temperature

Batch Code (Lot) / Kód (èíslo) šarže / Batch kode (Lot) / Chargenummer (lot) / Partii kood / Eräkoodi (LOT) / Code
de lot (Lot) / Chargencode (Chargenbezeichnung) / Êùäéêüò ðáñôßäáò (Ðáñôßäá) / Tétel száma (Lot) / Codice del
lotto (partita) / Partijos numeris (Lot) / Batch-kode (Serie) / Kod partii (seria) / Código do lote (Lote) / Kód série
(šarža) / Código de lote (Lote) / Satskod (parti) / Код (Партида) / Numãr lot (Lotul) / Parti Kodu (Lot) / Kod serije

Consult Instructions for Use / Prostudujte pokyny k použití / Læs brugsanvisningen / Raadpleeg gebruiksaanwijzing /
Lugeda kasutusjuhendit / Tarkista käyttöohjeista / Consulter la notice d’emploi / Gebrauchsanweisung beachten /
Óõìâïõëåõôåßôå ôéò ïäçãßåò ÷ñÞóçò / Olvassa el a használati utasítást / Consultare le istruzioni per l'uso / Skaitykite
naudojimo instrukcijas / Se i bruksanvisningen / Zobacz instrukcja u¿ytkowania / Consulte as instruções de utilização / Pozri Pokyny na používanie / Consultar las instrucciones de uso / Se bruksanvisningen / Направете справка в
инструкциите за употреба / Consultaþi instrucþiunile de utilizare / Kullanım Talimatları’na başvurun / Pogledajte uputstvo za upotrebu

Becton, Dickinson and Company
7 Loveton Circle
Sparks, Maryland 21152 USA
800-638-8663
ENEX Limited
BBay
K 1a/d, Shannon Industrial Estate
Shannon, County Clare, Ireland
Tel: 353-61-47-29-20
Fax: 353-61-47-25-46
ATCC is a trademark of the American Type Culture Collection.
Prompt is a trademark of 3M.
BD, BD Logo, BBL, Cefinase, IsoVitaleX, Sensi-Disc and Trypticase are trademarks of Becton, Dickinson and Company. © 2007 BD.