Fredrik Liedberg

Reserapport EAU Stockholm 2014 ur-otelialt perspektiv!
Icke-muskelinvasiv blåscancer:
Abstrakt 1000 var en långtidsuppföljning av T O’Briens randomiserade Hexvisstudie, där det efter nu tre år fortsatt inte
förelåg någon signifikant skillnad i recidiv i de båda armarna, dock hade bara 64 % fått engångsinstillation i PDD-armen
jämfört med 77 % i kontrollarmen, något som skulle kunna bero på mer aggressiv TURB och kanske blödning eller
perforation som gjorde att engångsinstillation aldrig gavs postoperativt. I en spännande studie från Minsk med fyra
armar PDD+engångsdoxorubicin vs PDD vs WL+engångsdoxorubicin vs WL förelåg recidiv efter 30 månaders medianuppföljning i 84, 77, 72 och 67 %, respektive. Slutsatsen var att PDD men inte engångsinstillation hade någon signifikant
recidivreducerande effekt (#1003).
I en pro and con-debatt argumenterade den numera pensionerade statistikern Sylvester för och Thalmann från Bern
mot underhålls-BCG. Sylvester stödde slutsatsen från Oddens randomiserade EORTC-studie dvs. 1 års underhålls-BCG
till intermediärrisktumörer och 3 år till högrisktumörer. Toxicitetsargumentet, dvs. att bar 7 % respektive 9 % (1/3 dos
versus fulldos) avbröt i Oddens studie pga. biverkningar användes också av Sylvester. Thalmanns motargument var:
• Lamms studie (J Urol 2000; 163:1124-) använde bara ett ensidigt statistiskt test.
• 30 % exkluderades vid inklusion pga. kvarvarande sjukdom vid inklusion.
• Det finns ingen studie som undersökt induktionsbehandling + reBCG vid recidiv jämfört med underhålls BCG.
• Giannarini et al Eur Urol 2014, där man från Bern visar att många som konverterar till positiv cytologi i en högriskpopulation har recidiv i de övre urinvägarna eller prostatiska uretra (ca 50 % med eller utan samtidigt recidiv i
blåsan).
• I Bern avbröts 19 % av BCG-induktionsbehandlingarna, och i Oddens studie där toxiciteten var mindre berodde
detta på selektion av yngre och friskare patienter till denna studie.
• Att individuella svar på BCG-behandlingen är avgörande, och alla behöver kanske inte underhållsbehandling.
Något entydigt svar föreligger inte. F n är ett års underhållsbehandling ett år som det står i nationella vårdprogrammet
inte orimligt, eller åtminstone 6+3 instillationer. Kamat från MD Anderson pratade på ett MEDAC-symposium, och refererade till EORTC 30911 som randomiserade mellan BCG-underhållsbehandling och epirubicin-underhållsbehandling,
och i denna studie var nyttan störst för intermediärriskpatienter (HR 0.35 (p=0.02)) med blåscancerdöd som endpoint.
Detta är rationalen för att man i USA använder mest BCG även vid intermediärriskpatienter.
Att MDT-konferens är viktigt för optimalt omhändertagande av patienter med blåscancer, påtalades i en kanadensisk
studie där man retrospektivt gått igenom en kohort av 248 patienter med huvudsakligen invasiv (T1 eller högre stadium) blåscancer, som förstås var selekterad, men var tredje patient rekommenderades ändrad handläggning (83/248
(33 %)).
Flera blåscancersessioner ägnades åt prognostisering och biomarkörer. Flera abstrakts berörde substadieindelning av
T1-tumörer (#899, #900), där det i det senare T1a/T1b i en valideringskohort från tre kliniker inte var prognostisk, men
väl T1m/e-substadieindelning. Pga. flera negativa studier har alla indelningar av invasionsdjup av T1-tumörer än så
länge ej accepterats för tillägg i TNM-klassifikationen. Om molekylär taxonomi (#40) är framtiden återstår att se, dock
blev detta abstrakt utvalt till årets bästa uroonkologiska abstrakt på mötet (Patschan et al).
Peter Black från Vancouver presenterade ett material med 225 patienter som cystektomerats, där man extraherat
RNA från formalinfixerade cystektomipreparat, och i 199 fall använt RNA-uttryck med Affymetrixplatform identifierat
en prognostisk gensignatur med 15 gener (#898). Studien var gjord på en del av materialet och validerad i återstoden,
någon korrelation av de femton generna med molekylär taxonomi hade inte heller utförts ännu. Regelrätt multivariat
analys redovisades inte, utan man jämförde AUC för 15-genprediktorn i valideringkohorten (0.75) med N+ (0.68) och
LVI (0.69).
På en postersession om blåscancercellens biologi diskuterades stamceller och epitelial-mesenkymal transition (EMT),
dvs. cancercellers förmåga att förlora polaritet i epitelet och celladhesion och därmed kunna migrera och metastasera.
Anstrakt 240 påvisade i ett material om 161 icke-muskelinvasiva tumörer att tre markörer för EMT (E-cadherin, MMP-9
och TWIST) tillsammans med CIS och tumörstorlek predikterade recidiv efter TURB. I cellinjer fanns det också abstrakt
som med knockdown av EMT-gener med shRNA (#239, #243 och #246) motverkade EMT i cellodlingar.
När det gäller uroteliala tumörer i övre urinvägarna redovisades nu den andra rapporten som visade att diagnostisk
uretäroskopi före nefrouretärektomi ger en ökad risk för senare blåstumörer (#24). I en multivariat analys av 502
patienter var tidigare uretäroskopi förenat med en 40 % -ig ökad blåstumörrisk (HR 1.4) (p<0.05)). I en tidigare retrospektiv studie finns liknande data publicerade (Luo et al W J Urol 2013). Att implantationen av blåstumörerna sker i
samband med operationen talade också en analys i den randomiserade studien från Japan (#18) där patienter som
opererats med nefrouretärektomi och randomiserats till postoperativ engångsinstillation med pirarubicin. Av 21 blåstumörrecidiv satt 17 i cystotomi-incisionen eller i blåshalsen där retrakatetern kan ha skadat slemhinnan postoperativt
och underlättat implantation.
Alla uroteliala tumörer i övre urinvägarna böra utredas enligt ESU-kursen om dessa tumörer avseende HNPCC om:
Ålder under 60 år eller
Tidigare HNPCC-tumör eller
Hereditet eller
Förstagradssläkting <50 år med HNPCC-tumör eller
två förstagradssläktingar med HNPCC-tumör
Dvs. anamnes är viktigt! Dessa riktlinjer är dock mer liberala än vad som anges i det nationella vårdprogrammet.
Invasiv blåscancer:
På mötet var det många postrar med CTC (cirkulerande tumörceller)-relaterat innehåll. Det största kliniska materialet
är fortfarande från Hamburg (#117), där man av de 181 cystektomerade fann CTC preoperativt hos 40 patienter (20 %).
Av de som fick adjuvant kemoterapi i hela materialet var förekomst av CTC ej associerat med blåscancerrelaps, men väl
för de patienter som inte fick adjuvant kemoterapi i en multivariat modell som innehöll pT, R0/R1, LVI, N+ och ålder.
Deras hypotesgenererande konklusion var att CTC kan vara av värde för beslut om adjuvant kemoterapi. I abstraktet
använde man Cellsearch-metoden, på mötet redovisades data med Gilupi-systemet, Adnatest och Screen cell (#784),
det senare detekterade CTC hos fler patienter än Adnatest, men man hade i denna studie ej använd Cellsearch som
referensmetod.
Hemdan rapporterade data avseende ERCC-1 utryck i de två nordiska cystektomistudierna från 244 patienter (#122).
ERCC-1 uttryck är associerat med cisplatinresistens, och publikationer föreligger sedan 2007 f f a på lungcancermaterial. För de patienter som randomiserades till neoadjuvant kemoterapi och cystektomi, förelåg förläng överlevnad bara
för de ERCC-1-negativa patienterna, men ej för de ERCC-1 positiva. Konklusionen var att ERCC-1-positiva patienter är
resistenta mot kemoterapi och därför inte har någon nytta av sådan behandling.
Från Mansoura hade man retrospektivt undersökt de 342 kvinnor som opererats med blåssubstitut (#223). I detta
unika material fann man efter 62 månaders medianuppföljning att 22 % utvecklade retention och påbörjade RIK. En
tredjedel av de som behövde RIK, kunde miktera spontant första fem åren postoperativt. Störst risk för RIK hade de
kvinnor som ej opererats med retentionsförebyggande teknik innefattande upphängning av vaginalstumpen i lig rotundae, preservation av peritoneum på rektums framsida, omentinterposition mellan rektum och substitutet samt
förankring av substitutet i främre bukväggen.
R Gaston redovisade på en session erfarenheter av robotassisterad radikal cystektomi vid St Augustine-kliniken i Bordeaux. Åtta operatörer hade gjort 114 operationer, varav 59 blåssubstitut. Både intra och extrakorporeal teknik hade
använts, men konklusionen han drog utan statistiska analyser av materialet var att komplikationer var vanligare med
intrakorporeal teknik i hans material (42 % vs 30 %). I samma session argumenterade Brausi från Modena mot RARC,
ett av hans främsta argument var 7 % positiva marginaler i publikationen av Hellenthal (J Urol 2010;184: 87-91) från det
internationella robot-cystektomikonsortiet.
Fredrik Liedberg, Stockholm 140415