VH assistans AB Ekonomiavdelningen, Vasag. 6, 903 29 UMEÅ X X

Hjälp
Rensa alla fält
Skriv ut
Räkning
Assistansersättning
1 (2)
År och månad
Personnummer
Skicka blanketten till
Försäkringskassans inläsningscentral
Räkningen
skickas till:
839 88 Östersund
VH assistans Umeå
Vasagatan 6
90329 UMEÅ
Räkningen ska ha kommit in till Försäkringskassan senast
den 5:e i andra månaden efter den månad som du ska
redovisa.
Skicka blanketten 3059 Tidredovisning Assistansersättning
tillsammans med räkningen.
Sidan 2 ska du fylla i vid varje slutavräkning, det vill säga
den sista månaden i varje period.
1. Personuppgifter
Förnamn och efternamn
Jag får ersättning med förhöjt timbelopp
2. Redovisning av utförd assistans
Redovisningen hämtas från blankett 3059 Tidredovisning Assistansersättning
Assistanstid, timmar Jourtid, faktiska timmar*
Beredskapstid, faktiska timmar*
Omräknad jourtid (1/4 av faktisk tid)
Omräknad beredskapstid (1/7 av faktisk tid)
+
+
Total assistanstid
(assistanstimmar + omräknad jouroch beredskapstid)
=
* Jourtiden räknas om till assistanstid genom att antalet faktiska timmar delas med 4. Beredskapstiden räknas
om till assistanstid genom att antalet faktiska timmar delas med 7
3. Uppgifter om anordnare eller administratör
Anordnare (om du anlitar kommunen, ett kooperativ eller ett assistansföretag)
VH assistans AB
Kontaktperson hos anordnaren eller administratör för dig som själv anställer dina assistenter
Ekonomiavdelningen, Vasag. 6, 903 29 UMEÅ
Har anordnaren F-skattsedel?
X
Ja
Nej
Telefon, även riktnummer
090-14 29 29
Har anordnaren tillstånd från Socialstyrelsen?
X
Ja
Nej
4. Har du vårdats på sjukhus eller liknande den här månaden?
Nej
Från och med
Till och med
Sjukhus
Ja
Ansöker du om assistansersättning för tiden du vårdades på sjukhus?
Ja, för
timmar som ingår i redovisningen
Under punkt 8. Övriga
upplysningar på sidan 2 kan
skriva varför du behövde
personlig assistans när du
vårdades på sjukhus.
5. Underskrift
Jag försäkrar på heder och samvete att uppgifterna i blanketten är riktiga och
fullständiga. När uppgifterna förändras måste jag meddela Försäkringskassan.
Jag vet att det är straffbart att lämna felaktiga uppgifter, att utelämna något eller
att inte meddela Försäkringskassan när uppgifterna jag lämnat förändras.
Datum
Namnteckning
Skriv gärna ett telefonnummer
där vi kan nå dig på dagtid
Telefon, även riktnummer
Uppgifterna hanteras i Försäkringskassans datasystem. Läs mer i broschyren "Försäkringskassans personregister".
2011-08-12 11:25:17
Personnummer
Hjälp
Rensa alla fält
Skriv ut
2 (2)
Personnummer
Redovisning vid slutavräkning
Sidan 2 ska fyllas i vid varje slutavräkning, det vill säga den sista månaden i varje period.
Du som köper assistans från en assistansanordnare ska fylla i punkt 6.
Du som har fått ett högre timbelopp ska fylla i punkt 6 och 7.
Du som själv anställer dina assistenter ska fylla i punkt 7.
6. Har assistansersättningen betalats ut till din anordnare?
Nej. Jag har fått assistansersättningen
utbetald till mitt eget konto.
Gäller dig som köper assistans från en
eller flera assistansanordnare
Jag bifogar kvitton eller fakturor som visar mina köp av assistans.
Har du bara köpt assistans från den ordinarie anordnare som du skrivit på sidan 1?
X
Ja
Ja
Anordnare
Finns det pengar kvar som du inte har använt för att köpa personlig assistans?
X
Nej
Har anordnaren F-skattsedel?
Nej. Jag har också köpt assistans
från följande anordnare
Anordnare
Nej
Ja
Nej
Belopp som finns kvar
Ja
kronor
7. Redovisning av kostnader
Från och med (månad och år)
Ja
Gäller dig som själv anställer dina assistenter och dig som har högre timbelopp
Till och med (månad och år)
Försäkringskassan kommer att dra av det belopp
som du inte använt från kommande utbetalning.
Typ av kostnad
Lön och lönebikostnader är t.ex. grundlön, lagstadgade social avgifter, sjuklön
och OB-tillägg.
Assistansomkostnader är t.ex. arbetskläder, inträdesavgifter och liknande för
assistenten.
Utbildningskostnader är kostnader för utbildning, fortbildning och handledning
av personal.
Arbetsmiljöinsatser är kostnader för att skapa en god arbetsmiljö för
assistenterna.
Personalomkostnader är t.ex. företagshälsovård, friskvård och
personalengagemang.
Administration är t.ex. kostnader för inventarier och reseersättning.
Kostnad per timme
Kostnad för perioden
Lön och lönebikostnader (utom OB-tillägg)
OB-tillägg
Assistansomkostnader
Utbildningskostnader
Arbetsmiljöinsatser och
personalomkostnader
Administration
Summa kostnad för assistansen:
Antal utförda timmar under perioden som
kostnaden är beräknad på*:
* Beräkna kostnaden på de använda timmarna men inte på fler än det antal timmar som beviljats.
8. Övriga upplysningar
Jag lämnar upplysningar
i en bilaga
2011-08-12 11:25:17
X