טופס בקשה להנחה בארנונה 2015

‫בקשה להנחה בארנונה עמוד ‪ 1‬מתוך ‪3‬‬
‫מועצה מקומית קרית יערים‬
‫מח' הגביה‬
‫לשימוש פנימי‬
‫‪ ‬טופס בקשה חתום‬
‫‪ ‬אישור כולל‪ /‬הכנסה‪ -‬בעל‬
‫‪ ‬תלושי שכר‪ -‬אשה‬
‫‪ ‬טופס הוראת קבע‬
‫‪ ‬דפי בנק‬
‫בקשה לקבלת הנחה מתשלום ארנונה כללית‬
‫לדירת מגורים לשנת הכספים‬
‫שטח נכס‪_______ :‬‬
‫‪2015‬‬
‫לפי תקנות ההסדרים במשק המדינה (הנחות‬
‫מארנונה) התשנ"ג ‪1993‬‬
‫פרטי המבקש שמחזיק בדירה –‬
‫שם משפחה‬
‫ס מספר זהות‬
‫שם האב‬
‫שם פרטי‬
‫תאריך לידה‬
‫שנה‬
‫המען‬
‫הרחוב‬
‫מספר בית‬
‫מספר דירה‬
‫ת‪.‬ד‪.‬‬
‫טלפון‬
‫טל בבית‬
‫חודש‬
‫המין‬
‫יום‬
‫‪ ‬זכר‬
‫‪ ‬נקבה‬
‫טל בעבודה‬
‫הגשת בקשה להנחה אינה פוטרת מתשלום הארנונה במלואה ואינה דוחה את מועד התשלום‬
‫האם הדירה בבעלותך? _____ כן _____ לא‬
‫ת"ז‬
‫שם בעל הנכס‬
‫_____________________________________‬
‫תחילת השכירות____________ סיום השכירות _____________‬
‫האם בבעלותך רכב? ______ כן ______ לא‬
‫מספר רכב‬
‫_________________‬
‫שנת יצור‬
‫__________________‬
‫האם בבעלותך נכס ‪ /‬רכוש נוסף ? _____ כן ______ לא אם כן פרט‬
‫___________________________________‬
‫ההכנסות מהם‪:‬‬
‫___________________________________‬
‫סיבה לאי רישום‬
‫האם הינך רשום בתעודת זהות כתושב קרית יערים? _____ כן _____ לא‬
‫___________________________________‬
‫‪‬‬
‫המועד האחרון להגשת הבקשה‪ :‬טו' בשבט תשע"ה ‪ 4‬בפברואר ‪.2015‬‬
‫מח' גביה‪-‬‬
‫טל‪ 5410005 :‬פקס‪ 5410002 :‬מייל‪shulamit@yearim.co.il :‬‬
‫המצב‬
‫האישי‬
‫‪ ‬רווק‬
‫‪ ‬גרוש‬
‫‪ ‬נשוי‬
‫‪ ‬אלמן‬
‫בקשה להנחה בארנונה עמוד ‪ 2‬מתוך ‪3‬‬
‫שים לב!‬
‫‪ ‬שכיר‪ -‬יצרף תלושי משכורת ל‪ 3 -‬החודשים ‪ 10-11-12‬של שנת הכספים האחרונה‪.‬‬
‫‪ ‬עצמאי‪ -‬יצרף שומת הכנסה שנתית אחרונה שבידו‪.‬‬
‫‪ ‬אברך‪ -‬יצרף אישור לימודים מהכולל עם סכום הקיצבה החדשית לחודשים ‪ 10-11-12‬חתום בידי ראש הכולל‪.‬‬
‫‪ ‬יש לצרף אישור המוסד לביטוח לאומי על כל קיצבה המתקבלת (מלבד קצבת ילדים וקצבת נכות ילד‪).‬‬
‫‪ ‬דפי בנק לחשבון בו מופקדת המשכורת לחודשים ‪ 10-11-12‬של שנת הכספים האחרונה‪.‬‬
‫מצב כלכלי יש למלא טבלאות (א) ו (ב) להלן) ‪:‬‬
‫טבלה א'‪-‬‬
‫הצהרה על המחזיק והמתגוררים איתו בדירה‬
‫הקירבה‬
‫‪.1‬המבקש‪/‬ת‬
‫שם משפחה‬
‫השם הפרטי‬
‫גיל‬
‫ס‪.‬ב מספר זהות‬
‫‪.2‬בן‪/‬בת זוג‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪.6‬‬
‫‪.7‬‬
‫‪.8‬‬
‫‪.9‬‬
‫‪.10‬‬
‫‪.11‬‬
‫‪.12‬‬
‫‪.13‬‬
‫טבלה‬
‫ב'‪ -‬מקורות הכנסה של המתגוררים בנכס‪ .‬יש לציין ממוצע חודשי ל חודשים אוקטובר‪ ,‬נובמבר‪ ,‬דצמבר שנה קודמת‪.‬‬
‫הכנסה חודשית‬
‫ברוטו ממוצעת‬
‫מקור‬
‫הכנסה חודשית‬
‫ברוטו ממוצעת‬
‫מקור‬
‫‪1‬‬
‫משכורת בעל (מעבודה)‬
‫‪13‬‬
‫קצבת תשלומים מחו"ל‬
‫‪2‬‬
‫משכורת אשה‬
‫‪14‬‬
‫פיצויים‬
‫‪3‬‬
‫מלגת כולל‬
‫‪15‬‬
‫הבטחת הכנסה‬
‫‪4‬‬
‫מלגת כולל נוספות‬
‫(שישי שבת‪ ,‬שמירת סדרים ממוצע חודשי)‬
‫הכנסות צדדיות נוספות‬
‫‪16‬‬
‫השלמת הכנסה‬
‫‪17‬‬
‫מזונות‬
‫‪6‬‬
‫מס הכנסה שלילי‬
‫‪18‬‬
‫פנסיה מחו"ל‪ /‬רנטה‬
‫‪7‬‬
‫פנסיה ממקום העבודה‬
‫‪19‬‬
‫דמי אבטלה‬
‫‪8‬‬
‫תמיכת צה"ל‬
‫‪20‬‬
‫תמיכות‬
‫‪9‬‬
‫קצבת נכות‬
‫‪21‬‬
‫‪ 50%‬מהכנסת בן‪ /‬בת‬
‫‪10‬‬
‫שכר דירה *‬
‫‪22‬‬
‫אחר‬
‫‪11‬‬
‫תמיכות (הורים‪ ,‬מוסדות‪ ,‬ארגונים)‬
‫‪5‬‬
‫סה"כ‪:‬‬
‫* במקרה שהשכרת דירת מגורים ושכרת דירה אחרת למגוריך יש לציין רק את הפרש ההכנסה‪.‬‬
‫בקשה להנחה בארנונה עמוד ‪ 3‬מתוך ‪3‬‬
‫לפניך פירוט של זכאויות להנחה‪ .‬נא סמן √ במשבצת המתאימה וצרף אישורים בהתאם‪.‬‬
‫הריני מצהיר כי אני‪:‬‬
‫סעיף רפואי‬
‫אחוז נכות‬
‫הרשות הרפואית‬
‫‪.2‬בעל נכות רפואית ואין בבעלותי דירה נוספת‬
‫(זכאי להנחה ע"י סעיף זה מי שדרגת נכותו הרפואית המוכחת היא בשעור של ‪ 90‬אחוזים ומעלה)‪.‬‬
‫‪ .3‬נכה המקבל תגמול כאסיר ציון‪ -‬לפי חוק התגמולים לאסירי ציון ובני משפחותיהם‪ ,‬התשנ"ב‪( 1992 -‬להלן‪ -‬חוק אסירי ציון)‪.‬‬
‫‪ .4‬בן משפחה של הרוג מלכות כמשמעותו בחוק אסירי ציון‪.‬‬
‫‪ .5‬עוור בעל תעודת עוור לפי חוק שרותי הסעד‪ ,‬התשכ"ח‪.1968 -‬‬
‫‪ .6‬עולה לפי חוק השבות‪ ,‬תש"י‪ .1950 -‬תאריך רישום כעולה במירשם האוכלוסין‬
‫חודש‬
‫ש‬
‫שנה‬
‫יום‬
‫‪‬‬
‫‪ .7‬נכה הזכאי לתגמולים לנפגעי פעולות איבה‪ ,‬התש"ל‪.1970 -‬‬
‫‪‬‬
‫‪" .8‬הורה עצמאי" כמשמעותו בחוק סיוע למשפחות שבראשן הורה עצמאי‪ ,‬התשנ"ב‪.1992 -‬‬
‫‪‬‬
‫‪ .9‬בן ‪ 65‬או אשה בת ‪ 60‬המקבל‪/‬ת קצבת זיקנה או קצבת שארים ואין בבעלותי דירה נוספת‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪ .10‬בן ‪ 65‬או אשה בת ‪ 60‬המקבל‪/‬ת קצבת זיקנה או קצבת שארים בצרוף גימלת הבטחת הכנסה מהמוסד לביטוח לאומי ואין‬
‫בבעלותי דירה נוספת‪.‬‬
‫‪ .11‬נכה הזכאי לקיצבה חודשית מלאה‪ -‬כמשמעותה בסעיף ‪ 127‬לחוק ביטוח לאומי‪ ,‬ודרגת אי כושר השתכרותי מ‪ 75-‬אחוזים‬
‫‪‬‬
‫ומעלה‪.‬‬
‫‪ .12‬זכאי לגימלה‪/‬תשלום לפי‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫חוק הבטחת הכנסה התשמ"א‪ 1980 -‬בסך _________________ ש"ח לחודש שהחל לקבל לפני שנת ‪.2003‬‬
‫‪‬‬
‫חוק המזונות (הבטחת תשלום) תשל"ב‪ ,1972 -‬בסך _________________ ש"ח לחודש‪.‬‬
‫‪‬‬
‫גימלת סיעוד‪ ,‬לפי פרק ו' לחוק הביטוח הלאומי‪ ,‬בסך_________________ ש"ח לחודש‪.‬‬
‫הערות מבקש ההנחה‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫הריני מצהיר בזה כי כל הפרטים הרשומים לעיל הם נכונים‪ ,‬וכי לא העלמתי פרט כלשהוא מהפרטים שהתבקשתי למלא‪.‬‬
‫ידוע לי כי הגדרת הכנסה לצורך הנחה בארנונה היא‪ :‬הכנסה ברוטו של המחזיק בנכס ושל המתגוררים איתו‪ ,‬לרבות ילד במשפחת‬
‫אומנה ‪ .‬מכל מקור הכנסה שהוא‪ ,‬לרבות תשלומים שהמוסד לביטוח לאומי משלם למעט‪ :‬א‪ .‬קצבת ילד נכה‪ .‬ב‪ .‬מחצית מהכנסת‬
‫בן‪/‬בת המתגוררים בנכס ג‪ .‬שכר דירה עד גובה תשלום שכר דירה‪.‬‬
‫ידוע לי כי למועצה יש זכות לבדוק את נכונות הפרטים הרשומים בבקשתי להנחה בכל האמצעים העומדים לרשותה‪.‬‬
‫תאריך________________ חתימת המבקש ______________________‬
‫הנחיות‪ . 1 :‬יש לצרף אישורים מתאימים להוכחת הזכאות‪ .‬בקשות ללא אישורים מתאימים ‪ -‬לא יטופלו‬
‫‪ .2‬טופס שאינו ממולא על כל סעיפיו ואינו חתום לא יטופל‪.‬‬
‫המועצה שומרת לעצמה את הזכות לבדוק את הרשומים בטופס בכל האמצעים העומדים לרשותה‪.‬‬
‫לשימוש פנימי‬
‫מצב‪:‬‬
‫‪‬‬
‫התקבל‬
‫‪‬‬
‫אישור‬
‫עדכון‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪ ‬אישור‬
‫‪ ‬דחייה‬
‫גודל נכס _______‬
‫תאריך __________‬