הצעה לביטוח חיים במסגרת ניוד כספים

‫טופס הצעה לביטוח חיים‬
‫מנהלים‬
‫תגמולים לעצמאיים‬
‫במסגרת ניוד כספים ל"איילון חברה לביטוח בע"מ"‬
‫שם סוכן‬
‫שם מפקח‬
‫מס' סוכן‬
‫לכבוד‬
‫‪................................................................................‬‬
‫שם קופת הגמל המעבירה‬
‫‪............................................................................‬‬
‫שם הגוף המנהל של קופת הגמל המעבירה‬
‫‪...................................................................................‬‬
‫מס' מ"ה‬
‫אני הרשום ‪ ,..................................................................................‬מבקש להעביר את כל יתרתי הצבורה בקופת הגמל ‪ ..............................................................‬לקופת ביטוח‬
‫באיילון חברה לביטוח בע"מ‪.‬‬
‫פרטי העמית‬
‫שם פרטי‬
‫שם משפחה‬
‫טלפון‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬
‫כתובת‬
‫פרטי העמית בקופה המעבירה פוליסה מס' ‪................................................‬‬
‫מעמד העמית‬
‫עצמאי‬
‫יעוד הכספים‬
‫קופ"ג משלמת לקצבה‬
‫סטאטוס העמית‬
‫פעיל‬
‫עמית שכיר‬
‫קופ"ג לא משלמת לקצבה‬
‫קופה לפיצויים ותגמולים בגין כספים שנצברו עד ‪31/12/07‬‬
‫לא פעיל‬
‫פרטי העמית בקופה המקבלת ‪ -‬איילון חברה לביטוח בע"מ פוליסה מס'‪..................................................... :‬‬
‫מעמד העמית‬
‫עצמאי‬
‫יעוד הכספים‬
‫קופ"ג משלמת לקצבה‬
‫סטאטוס העמית‬
‫פעיל‬
‫שכיר‬
‫קופ"ג לא משלמת לקצבה‬
‫לא פעיל‬
‫(‪ )1‬אני מצהיר כי קיבלתי את התנאים לעניין הכיסוי הביטוחי ב קופה המקבלת וכי הוסברו לי "המועד הקובע" ‪-‬‬
‫(‪ )1‬לגבי עמית פעיל ‪ -‬המועד שבו הופקדו לראשונה בשל העמית כספים בקופה המקבלת אך לא לפני מועד קבלת הבקשה‪ ,‬ולגבי עמית שהודיע לגוף המנהל‬
‫של הקופה המקבלת כי לא יופקדו בשלו כספים בקופה המקבלת ‪ -‬המועד שבו הודיע כאמור;‬
‫‬
‫(‪ )2‬לגבי עמית לא פעיל ‪ -‬מועד קבלת הבקשה‪.‬‬
‫תאריך‬
‫חתימת העמית‬
‫שם האפוטרופוס‬
‫חתימת האפוטרופוס‬
‫(‪ )2‬אני מבקש להעביר את מלוא הכספים שנצברו לזכותי בחשבוני בקופת הגמל המעבירה ל‪-‬איילון חברה לביטוח בע"מ‪ ,‬במועד הקובע לפי התקנות‪ ,‬ולאחר‬
‫שקראתי בעיון את התנאים שנקבעו לעניין הכיסוי הביטוחי בקופת הגמל המקבלת והוסברו לי תנאים אלה היטב‪ ,‬ככל שנקבעו תנאים כאמור‪.‬‬
‫(‪ )3‬אני נותן בזה את הסכמתי לכך שתמסרו את כל הפרטים‪ ,‬הנתונים והמסמכים שיש לכם לגביי‪ ,‬ובכלל זה פירוט בדבר התנאים או הסייגים שנקבעו לגבי בקופה‬
‫המעבירה לעניין הכיסוי הביטוחי לסיכוני מוות או הכיסוי הביטוחי לסיכוני נכות ‪ -‬ככל שנקבעו‪ ,‬ואשר נדרשים לפי הוראות הממונה על שוק ההון‪ ,‬ביטוח וחסכון‬
‫במשרד האוצר לפי סעיף ‪( 23‬ד) לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (קופות גמל)‪ ,‬התשס"ה‪ ,2005-‬ל איילון חברה לביטוח בע"מ‪.‬‬
‫‪30/3058/5101‬‬
‫(‪ )4‬ידוע לי כי החל במועד הקובע ואילך תהיו פטורים מלשלם לי כל תשלום שהוא‪ ,‬לרבות בשל חבות ביטוחית‪ ,‬הנובע מהכספים שהועברו לקופת הגמל‬
‫המקבלת‪.‬‬
‫בית איילון ביטוח‪ :‬רח' אבא הלל סילבר ‪ ,12‬רמת‪-‬גן ‪ ,5250606‬ת‪.‬ד‪www.ayalon-ins.co.il mail@ayalon-ins.co.il 10957 .‬‬
‫‪1‬‬
‫(‪ )5‬אני מצהיר‪ ,‬כי למיטב ידיעתי‪ ,‬במועד חתימתי על בקשת העברה זו מתקיימים כל התנאים המפורטים להלן‪:‬‬
‫‪ )1‬לא קיים צו עיקול על חשבוני ב קופה המעבירה במלוא גובה הסכום שביקשתי להעביר כאמור לעיל;‬
‫‪ )2‬לא קיים שעבוד שנעשה כדין על חשבני בקופה המעבירה במלוא גובה הסכום שביקשתי להעביר כאמור;‬
‫‪ )3‬לא קיימת בחשבוני בקופה המעבירה יתרת בשל הלוואה שטרם נפרעה במלואה;‬
‫‪ )4‬לא התחלתי לקבל קצבת זקנה מהקופה המעבירה בגין הסכום להעברה;‬
‫‪ )5‬לא הגשתי בקשה לקבלת קצבת נכות מהקופה המעבירה שעודה תלויה ועומדת ולא אושרה זכאותי לקבלת נכות מהקופה המעבירה שטרם פקעה;‬
‫ידוע לי כי ככל שמתקיימים לגביי במועד חתימתי על בקשת העברה זו ועד למועד ההעברה אחד מהתנאים האמורים‪ ,‬תבוטל בקשת ההעברה ולא תבוצע‬
‫העברת כספים ל איילון חברה לביטוח בע"מ‪.‬‬
‫(‪ )6‬לגבי עמית‪-‬שכיר פעיל בלבד ‪-‬‬
‫‬
‫ידוע לי כי בקשתי האמורה מותנית בכך שלא יחלפו למעלה מ‪ 120-‬ימים ממועד הגשת הבקשה ועד למועד שבו יופקדו בשלי לראשונה באיילון חברה לביטוח‬
‫בע"מ כספים‪ ,‬אלא אם כן אודיע לאיילון חברה לביטוח כי לא יופקדו בשלי כספים בקופה הרשומה על שמי‪ ,‬בתוך התקופה האמורה‪ .‬כמו כן ידוע לי כי אם אודיע‬
‫כאמור‪ ,‬איחשב לעניין המועד הקובע כעמית לא פעיל‪.‬‬
‫אני מבקש כבר עכשיו להודיע כי לא יופקדו בשלי כספים לקופה המעבירה בתוך ‪ 120‬ימים ממועד חתימתי על בקשה זו‪.‬‬
‫(‪ )8‬חתימתי על בקשה זו נעשית לאחר שקראתי אותה בעיון ותוכנה הוסבר לי היטב‪ ,‬ולאחר ששקלתי את האמור בה וגמרתי אומר להתחייב בה‪.‬‬
‫תאריך‬
‫שם האפוטרופוס‬
‫חתימת העמית‬
‫פרטי ח‪-‬ן בנק להעברה‬
‫איילון חברה לביטוח בע"מ‪ :‬קוד בנק‪ ,20 :‬מספר סניף‪ ,461 :‬מספר חשבון‪641898 :‬‬
‫כתובת הגוף המנהל‬
‫בית איילון ביטוח‪ ,‬אבא הלל ‪ 12‬רמת גן‪.‬‬
‫פוליסל חדש ‪ -‬שכירים (מספר אישור ‪)6925‬‬
‫פרטי התוכנית המבוקשת‬
‫שיעור דמי הניהול מהצבירה‬
‫‪___%‬‬
‫פרטי מסלול ההשקעה‪:‬‬
‫‪___%‬‬
‫‪___%‬‬
‫‪___%‬‬
‫‪___%‬‬
‫‪___%‬‬
‫סה"כ‬
‫חתימת האפוטרופוס‬
‫פוליסל חדש ‪ -‬עצמאים (אישור ‪)6952‬‬
‫איילון יתרון כללי‬
‫איילון יתרון מניות‬
‫איילון יתרון אג"ח‪:‬‬
‫איילון יתרון שקלי‬
‫מסלול כהלכה ‪ -‬מסלול לפי הכשר הילכתי‬
‫‪100%‬‬
‫פרטי המוטבים בפוליסת הניוד‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬
‫שם פרטי ומשפחה‬
‫תאריך לידה‬
‫‪ %‬אחוז‬
‫קרבה‬
‫סה"כ‬
‫תאריך‬
‫חתימת העמית‬
‫שם האפוטרופוס‬
‫‪100%‬‬
‫חתימת האפוטרופוס‬
‫בית איילון ביטוח‪ :‬רח' אבא הלל סילבר ‪ ,12‬רמת‪-‬גן ‪ ,5250606‬ת‪.‬ד‪www.ayalon-ins.co.il mail@ayalon-ins.co.il 10957 .‬‬
‫‪2‬‬