הצטרפות עמית בקשת סוג הקופה: מסלול הקופה/קרן, מס - IBI

‫בקשת הצטרפות עמית‬
‫צפי‬
‫שם סוכן‬
‫הצטרפות‬
‫בלבד‬
‫מס סוכן‬
‫הצטרפות והעברה‬
‫הפקדות לקופה‪:‬‬
‫מסלול הקופה‪/‬קרן‪ ,‬מס' אישור מס הכנסה (מס' קופה פנימי)‪:‬‬
‫השתלמות‬
‫תגמולים‬
‫אחוז‬
‫מסלולים אקטיביים‬
‫‪)414( 1204‬‬
‫‪)321( 1200‬‬
‫כללי‬
‫‪)487( 0770‬‬
‫כללי ב' ‪ 40%‬מניות‬
‫‪)451( 1203‬‬
‫‪)357( 1199‬‬
‫אג"ח ועוד‬
‫‪)438( 1202‬‬
‫‪)345( 1198‬‬
‫אג"ח ללא מניות‬
‫‪)426( 1205‬‬
‫‪)333( 1201‬‬
‫מניות‬
‫חובה לצרף צילום תעודת זהות‬
‫שם משפחה‬
‫מס' זהות‬
‫כן‬
‫שם פרטי‬
‫כתובת‬
‫מס' טלפון נייד‬
‫פקס מעסיק‬
‫טלפון מעסיק‬
‫תגמולים ופיצויים‬
‫השתלמות‬
‫השתלמות‬
‫תגמולים‬
‫‪)873( 2255‬‬
‫‪)929( 2264‬‬
‫‪)885( 2256‬‬
‫‪)930( 2265‬‬
‫‪)369( 1442‬‬
‫‪)463( 1443‬‬
‫‪)394( 1543‬‬
‫‪)475( 1544‬‬
‫‪)519( 2262‬‬
‫‪)581( 2270‬‬
‫‪)556( 2263‬‬
‫‪)593( 2271‬‬
‫תאריך לידה‬
‫מין‬
‫זכר‬
‫מיקוד‬
‫ישוב‬
‫פקס‬
‫‪ .2‬פרטי המעסיק (לעמית פעיל עם הפקדות שוטפות בלבד)‬
‫שם המעסיק‬
‫ח‪.‬פ‪/.‬עוסק מורשה‬
‫עצמאי (‬
‫סעיף ‪)47‬‬
‫שיתופי‬
‫קידוד קרן ההשתלמות‪513789842-00000000001202-9999-000 :‬‬
‫מס' בית‬
‫מס' טלפון‬
‫לא‬
‫שכיר‬
‫סוג הקופה‪:‬‬
‫אחוז‬
‫מסלולים פסיביים‪/‬מחקי‪-‬מדד‬
‫מחקה מדד ת"א ‪25‬‬
‫מחקה מדד ‪S&P500‬‬
‫אג"ח ממשלתי‬
‫מניות חו"ל‬
‫מחקה מורכב ‪ 10%‬מניות‬
‫מחקה מורכב ‪ 25%‬מניות‬
‫קידוד קופת תגמולים‪513789842-00000000001198-9999-000 :‬‬
‫‪ .1‬פרטי העמית‬
‫מסלול מוביל‬
‫מעמד‬
‫חשבון‬
‫נקבה‬
‫דואר אלקטרוני‬
‫מס' מעסיק (למילוי הקופה)‬
‫כתובת המעסיק‬
‫איש קשר‬
‫חתימת המעסיק*‬
‫דואר אלקטרוני מעסיק‬
‫‪X‬‬
‫*אם המעסיק לא יחתום על טופס ההצטרפות‪ ,‬יופרשו כספי הפיצויים למסלול ברירת המחדל בקופה כפי שהוגדר בתקנון הקופה‪.‬‬
‫‪ .3‬מינוי מוטבים הנני נותן‪/‬ת לכם בזה הוראות לשלם לאחר מותי את הסכומים שיעמדו לזכותי בקופה וכן את הסכומים המגיעים אחרי מותי על יסוד פוליסת הביטוח לפיה ביטחה‬
‫הקופה את חיי (אם הייתי מבוטח‪/‬ת) למעט כספי פיצויים‪ ,‬אשר ישולמו לשאירים עפ"י הוראות חוק פיצויי פיטורים התשכ"ג – ‪ ,1963‬לנהנים כמפורט להלן‪ ,‬ובכפוף לתקנון הקופה‪:‬‬
‫אם לא מולאו פרטי המוטבים‪ ,‬ישולמו הכספים המגיעים לי ליורשי עפ"י דין או עפ"י צו קיום צוואה‪ ,‬בהתאם לתקנון הקופה (מינוי מוטבים יתקבל במסמך מקורי בלבד)‪.‬‬
‫הסכומים שישולמו למוטבים יהיו בחלקים המצוינים בטופס זה ובהיעדר ציון החלקים – בחלקים שווים ביניהם‪.‬‬
‫מס'‬
‫שם פרטי ‪ +‬משפחה‬
‫תאריך‬
‫לידה‬
‫מס' ת‪.‬ז‪.‬‬
‫כתובת מלאה‬
‫קירבה‬
‫מין‬
‫‪1‬‬
‫זכר‬
‫נקבה‬
‫‪2‬‬
‫זכר‬
‫נקבה‬
‫‪3‬‬
‫זכר‬
‫נקבה‬
‫החלק ב‪%-‬‬
‫לשאר המוטבים בחלקים שווים‬
‫*אם אחד המוטבים ילך לעולמו לפניי‪ ,‬יעברו הכספים שאמורים להיות משולמים לו לאחר פטירתי כלהלן (סמן ‪X‬במשבצת המתאימה)‪:‬‬
‫למוטבי משנה שמונו למוטב בטופס מינוי נפרד‬
‫ליורשי החוקיים‬
‫ליורשיו החוקיים של המוטב שנפטר‬
‫לשאר המוטבים בהתאם לחלקם בטבלה‬
‫ידוע לי כי זכותי לחזור בי מהודעה זו וכי מינוי או שינוי במוטבים יתבצע במסמך מקורי שיישלח בדואר רשום או במסירה אישית לנציג הקופה בצרוף העתק תעודת זהות‪.‬‬
‫‪ .4‬הצהרות העמית הנני מצהיר‪/‬ה בזה שידוע לי כי חברותי בקופה תזכה אותי בכל הזכויות המוקנות לעמיתים בהתאם לתקנון הקופה כפי שיהיו בתוקף מעת לעת (להלן‪" :‬התקנון")‪ ,‬וכי‬
‫אהיה כפוף‪/‬ה לכל התנאים‪ ,‬ההוראות וההתחייבויות המוטלות על העמיתים לפי ההסדר התחיקתי‪ ,‬ולפי החלטות מוסדותיה המוסכמים של הקופה אשר התקבלו בהתאם לתקנות ההתאגדות של‬
‫אי‪.‬בי‪.‬אי גמל בע"מ (להלן‪" :‬החברה המנהלת") ו‪/‬או להסדר התחיקתי‪ ,‬כפי שיהיה מעת לעת‪ .‬אם בעתיד יתברר כי בטעות זוכה חשבוני (להלן‪" :‬החשבון") בסכומי כסף שלא הגיעו לי‪ ,‬זכאית‬
‫הקופה לחייב את החשבון בגין סכומים אלו בצירוף רווחי הקופה‪ ,‬שהצטברו על סכומים אלו‪ ,‬עד ליום תיקון הטעות על ידי הקופה‪.‬‬
‫● בקרן השתלמות‪ -‬הנני מצהיר כי לא קיימת הפרשה ליותר מקרן אחת עבורי בבנקים השונים או תשלומים באותה קרן מעל השיעור המותר‪ ● .‬עמית עצמאי בקרן השתלמות‪ -‬הנני מצהיר כי‬
‫הפקדותיי כעמית עצמאי לקרן השתלמות תהיינה רק כנגד "הכנסה קובעת" (הכנסה חייבת מעסק או ממשלח יד) וביום בו אחדל מלהיות עצמאי אודיע לקרן על כך ואחדל מהפקדות כאמור‪.‬‬
‫● עמית עצמאי בקרן השתלמות ‪ -‬א‪ .‬תושב אמריקאי‪:‬‬
‫כן ‪/‬‬
‫לא‬
‫ב‪ .‬אזרח אמריקאי‪:‬‬
‫כן ‪/‬‬
‫לא‬
‫ג‪ .‬ארץ לידה‪:‬‬
‫מסירת פרטים‪ ,‬מאגרי מידע‪ ,‬דיוור ישיר ושירותי דיוור ישיר‪ :‬הריני להודיעכם כי פרטי האישיים הם כרשום לעיל ועל כל שינוי אודיעכם בכתב‪ .‬אני מאשר כי הנתונים והפרטים אודותי (בין‬
‫שנמסר ו על ידי ובין ממקורות אחרים)‪ ,‬יוחזקו כולם או חלקם במאגרי מידע ממוכנים או אחרים בקופה או אצל גופים העוסקים בצד הטכני הכרוך בפעילות הקופה‪ ,‬בעיבוד הנתונים ו‪/‬או גופים‬
‫העוסקים בניהול עסקים עבור הקופה ו‪/‬או המשווק הפנסיוני המנוי לעיל ו‪/‬או באחת או יותר מהחברות באי‪.‬בי‪.‬אי בית השקעות‪ .‬כמו כן‪ ,‬הנני מאשר כי הפרטים הנאגרים אודותיי ישמשו לצרכי‬
‫ניהול כספי העמית‪ ,‬ניהול עסקי הקופה לרבות לצורכי דיוור ישיר לצורך שיווק שירותים ומוצרים פיננסיים שונים‪ .‬כמו כן‪ ,‬הריני מסכים‪/‬ה בזאת‪ ,‬כי אי‪.‬בי‪.‬אי בית השקעות וחברות בנות שלו‬
‫("אי‪.‬בי‪.‬אי בית השקעות ") יעבירו לי מעת לעת לפי שיקול דעתם‪ ,‬דברי פרסומת הנוגעים לפעילות אי‪.‬בי‪.‬אי בית השקעות‪ ,‬לרבות מידע בנוגע למוצרים קיימים ו‪/‬או חדשים ושירותים המוצעים‬
‫ושיוצעו מעת לעת על ידי אי‪.‬בי‪.‬אי בית השקעות‪ ,‬וזאת באמצעים שונים‪ ,‬ובכללם דואר אלקטרוני‪ ,‬פקסימיליה‪ ,‬מערכת חיוג אוטומטית והודעות מסר קצר (דוגמת ‪.)SMS‬ידוע לי‪/‬נו כי אוכל‪/‬נוכל‬
‫להודיע לאי‪.‬בי‪.‬אי בית השקעות בכל עת‪ ,‬על רצוני‪/‬נו להפסיק את קבלת דברי הפרסומת‪ ,‬וזאת באמצעות דואר (מחלקת טלמיטינג‪ ,‬אי‪.‬בי‪.‬אי בית השקעות‪,‬אחד העם ‪ 9‬ת"א)‪,‬פקס (‪)03-5193407‬‬
‫או דוא"ל (‪ )ishurim@ibi.co.il‬או כפי שיפורט בדבר הפרסומת שיישלח אלי‪.‬‬
‫אינני מעוניין‪/‬ת לקבל דוחות רבעוניים עדכונים ודיוור‬
‫● הנני מאשר קבלת הדוחות הרבעוניים‪ ,‬עדכונים ודיוור שוטף‪ ,‬דיוור ישיר ומסמכים שיווקיים באמצעות כתובת הדואר האלקטרוני שלעיל‪.‬‬
‫שוטף‪ ,‬דיוור ישיר ומסמכים שיווקיים באמצעות כתובת הדואר האלקטרוני שלעיל ואינני מאשר שימוש בפרטים הנאגרים לצורכי שיווק השירותים כאמור לעיל‪.‬‬
‫דמי ניהול‪ :‬ידוע לי ואני מסכים כי החברה המנהלת תהיה רשאית לגבות מהקופה מידי חודש דמי ניהול כמפורט בתקנון‪ ,‬וכי שיעור דמי הניהול אותם החברה המנהלת תגבה ממסלול ההשקעה‬
‫מההפקדות‪ .‬חלק יחסי של דמי הניהול (‪ )1/12‬ישולם אחת לחודש‪ ,‬במועד שיקבע על ידי החברה המנהלת‪ .‬כמו כן ידוע לי‬
‫מהצבירה השנתית ו‪% -‬‬
‫אליו הצטרפתי הינו ‪%‬‬
‫ואני מסכים כי החברה המנהלת תהא רשאית לשנות את שיעור דמי הניהול‪ ,‬בכפוף להודעה בכתב בת חודשיים מראש ובהתאם להוראות דין‪ .‬ידוע לי כי במקרה בו לא צוין שיעור דמי ניהול‪ ,‬דמי‬
‫הניהול שייגבו ממני בקרנות השתלמות יסתכמו בשיעור חודשי של כ‪ 2%( 0.166%-‬בחישוב שנתי) מהיתרה הצבורה על שמי בקרן ובקופת גמל יסתכמו בשיעור חודשי של כ‪1.05%( 0.0875%-‬‬
‫בחישוב שנתי) מהיתרה הצבורה על שמי בקופה‪.‬‬
‫איסור הלבנת הון‪ :‬ידוע לי כי על פי חוק איסור הלבנת הון‪ ,‬התש"ס‪ 2000-‬חובה עלי למסור לקופה את פרטי הזיהוי שלי ושל הקשורים לחשבון‪ ,‬וכי החברה המנהלת תבצע אימות פרטים‪,‬‬
‫בהתאם לנדרש בצו איסור הלבנת הון החל עליה כחברה מנהלת של קופות גמל‪ .‬מסירת פרטים אחרים תלויה ברצוני ובהסכמתי‪ .‬אני מאשר‪/‬ת כי קיבלתי את הסכמתם של הקשורים לחשבון‬
‫למסירת פרטיהם‪.‬הנני מצהיר‪/‬ה בזאת כי אני פועל‪/‬ת עבור עצמי וכי אין נהנה בזכויות הגלומות בחשבון זולת בעל החשבון‪ ,‬אני מתחייב‪/‬ת להודיע לקופה אם אפעל עבור אחר‪.‬‬
‫ידוע לי כי מסירת מידע כוזב‪ ,‬לרבות אי מסירת עדכון של פרט החייב בדיווח‪ ,‬במטרה שלא יהיה דיווח או כדי לגרום לדיווח‬
‫בלתי נכון לפי סעיף ‪ 7‬לחוק‪ ,‬מהווה עבירה פלילית‪.‬‬
‫חתימת העמית ‪X‬‬
‫תאריך‬
‫‪ .6‬הצהרת הנהלת הקופה אי‪.‬בי‪.‬אי‪ .‬גמל בע"מ מצהירה כי הקופה לא תיתן ולא נתנה כל הטבה למעבידך או לארגון המעבידים או לארגון העובדים או לגוף אחר שמוחזק בידי מי מהם‬
‫(במישרין או בעקיפין‪ ,‬יהא שיעור האחזקות אשר יהא)‪ ,‬עקב הצטרפותך לקופה‪ .‬לעניין זה‪" ,‬הטבה" משמעה כל הטבה (לרבות החזר הוצאות) הניתנת במישרין או בעקיפין‪ ,‬בכסף או בשווה כסף‪,‬‬
‫בין אם ניתנה עובר להחלטה להצטרף לקופה ובין במועד אחר‪ ,‬בין אם ניתנה בידי אי‪.‬בי‪.‬אי גמל ובין אם ניתנה בידי אדם או גוף אחר‪.‬‬
‫אי‪ .‬בי‪ .‬אי‪ .‬גמל בע"מ עוסקת בשיווק פנסיוני (ולא בייעוץ פנסיוני) ולה זיקה למוצרים הפנסיונים המשווקים על ידה‪.‬‬
‫‪ .7‬למילוי המשווק טופס ההצטרפות מועבר‬
‫תאריך‬
‫שם‬
‫במסגרת הליך יעוץ (יש לצרף מסמך הנמקה)‬
‫תפקיד‬
‫ללא הליך יעוץ (סמן ‪ X‬באפשרות המתאימה)‬
‫חתימת המשווק ‪X‬‬
‫חתימת הקופה אי‪ .‬בי‪ .‬אי‪ .‬גמל‬
‫בע"מ‬
‫מהדורה ‪06.2015‬‬
‫‪ .5‬אישור העמית בחתימתי על טופס זה‪ ,‬הריני לאשר את נכונות הפרטים‪ ,‬המידע‬
‫וההצהרות הכלולים בו לעיל והנני מתחייב לעדכן אתכם בכל שינוי הנוגע להם‪.‬‬
‫חתימת העמית ‪X‬‬