איילון : אישור מיגון - עובדי מדינה

‫נא לשלוח ל‪-‬אלון סוכנות לביטוח לפקס ‪ 08-6278970 :‬או בדוא"ל ‪om@alonins.co.il :‬‬
‫נא לוודא קבלה בטלפון ‪08-6231992 :‬‬
‫טופס אישור מיגון לרכב‬
‫פרטי המבוטח‬
‫שם פרטי‬
‫שם משפחה‬
‫מס' בית‬
‫רחוב‬
‫פרטי הרכב‬
‫מספר רישוי‬
‫כניסה‬
‫מספר ת‪.‬ז‬
‫דירה‬
‫יישוב‬
‫יצרן ודגם הרכב‬
‫תא דואר‬
‫מיקוד‬
‫שנת ייצור‬
‫מספר פוליסה‬
‫להלן פירוט המיגון‪/‬ים הנדרש‪/‬ים על פי הפוליסה‪:‬‬
‫אנא סמן את המיגונ‪/‬ים הקיים‪/‬ים ברכבך והאם תקין‪/‬ים‪:‬‬
‫האם המיגון קיים ברכב‬
‫סוג מיגון‬
‫האם המיגון תקין‬
‫מערכת אימובילייזר (משבת מנוע) המבצעת ניתוק מערכת התנעה ופעולת מנוע בשני‬
‫מוקדים (הצתה ודלק) ומותאמת לסוג המנוע או משבת מנוע מקורי‬
‫מערכת למניעת גניבת מפתחות (קוד אישי סודי)‬
‫מערכת איתור פעילה המעבירה מידע על מיקום הרכב וכן מנוי בתוקף בחברת איתור‬
‫מערכת איתור נוספת‪/‬שניה וכן מנוי בתוקף בחברת איתור‬
‫עלוקה‬
‫מערכת איתור ראשית ממוגנת הכוללת קוד אישי סודי‪ ,‬גלאי גרירה‪ ,‬שתי מערכות איתור‬
‫זעירות נוספות לגיבוי וכן מנוי בתוקף בחברת איתור‬
‫הנני מאשר כי ברכבי מותקנים אמצעי המיגון המסומנים ‪:‬‬
‫תאריך‬
‫חתימת המבוטח‬
‫אם ברכבך לא מותקנת מערכת מיגון כנדרש על פי תנאי הפוליסה‪ ,‬באפשרותך לפנות לביצוע התקנה (על חשבון המבוטח) לאחד מסניפי‬
‫הרשתות הבאות‪ .‬את פירוט הסניפים ניתן לקבל באמצעות חיוג לטלפונים‪:‬‬
‫‪1-800-350-555‬‬
‫‪08-9424482‬‬
‫‪1-800-27-2222‬‬
‫‪03-5571397‬‬
‫‪*8888‬‬
‫‪03-5579555‬‬
‫משלוח הטופס‬
‫את הטופס יש לשלוח באמצעות פקס למספר‪072-2469620 :‬‬
‫או בדואר לידי‪ :‬איילון חברה לביטוח בע"מ ‪ -‬עובדי מדינה‬
‫ת‪.‬ד‪ 539 .‬תל‪-‬אביב מיקוד ‪6100401‬‬
‫או למייל‪medina@ayalon-ins.co.il :‬‬
‫בית איילון ביטוח‪ :‬רח' אבא הלל סילבר ‪ ,12‬רמת‪-‬גן ‪ ,5250606‬ת‪.‬ד‪ | 10957 .‬טל‪ | 1-700-721-020 :‬פקס‪ | 072-2469620 :‬מייל‪ | medina@ayalon-ins.co.il :‬אתר‪medina.ayalon-ins.co.il :‬‬