Prijavnica za Fuchs Saturnus Rally Velenje 2015

PRIJAVNICA / ENTRY FROM
FUCHS SATURNUS RALLY VELENJE, Velenje 29. – 30. maj 2015
th
Zadnji dan prejemanja prijav: 14. maj 2015 /Closing Date for Entries: 14 May 2015
TEKMOVALEC / ENTRANT
VOZNIK / FIRST DRIVER
SOVOZNIK CO-DRIVER
DRUŠTVO
CLUB
Naziv NTL
Competitor
Priimek
Family name
Ime
First name
Datum rojstva
Date of birth
Nacionalnost
Nationality
Številka potnega lista/osebne
Number of passport / ID
Naslov,
Adress,
Mesto, pošta
City, post office
Država
Country
Telefon
Telephone No.
Mobilni telefon
Mobil Tel. No.
Fax
Fax. No.
E-pošta
E-mail adress
Številka licence
Competition licence No.
Izdana pri
Issuing ASN
Št. Vozniškega izpita
Driving licence No.
Izdana v državi
Country of issue
PODATKI O AVTOMOBILU / DETAILS OF THE CAR
Registerska številka
Registration plates No.
Prostornina ccm
Cubic cappacity ccm
Številka šasije
Body No.
Številka motorja
Engine No.
Barva
Predominant colour
Št. Tehnične knjižice
Tech. Passport No.
Znamka
Make
Model
Model
Letnik
Year of manufacture
Skupina/razred – Divizija
Group/class
Št. Homologacije
Homologation No.
Država kjer je registriran
Country of registration
Sprejmem reklame organizatorja
DA / YES
Organisers proposed advertising accepted
Nastopal bom za (obkroži)
1. FIA European Rally Trophy
I will compete for (mark)
2. CEZ Rally Trophy
4. Mitropa Rally cup
NE / NO
3.Državno prvenstvo Slovenije
5. Državno prvenstvo Hrvaške
PRIORITETA / SEEDING INFORMATION
POSLATI NA /SEND TO:
Avto moto turing klub Velenje, Rudniška cesta 3, 3320 Velenje , Tel. 03 / 897 1030
Email: info@amtklub-velenje.si
Fax. 03 / 897 1031
Voznik
First driver
FIA prioriteta
FIA priority
Nacionalna prioriteta
National seed
Osvojen naslov (ime prvenstva)
National championship winner
Rezultati
Results
Mednarodne
Internacional
Leto
Year
Avtomobil
Car
Razred
Grup/class
Prejšnja FIA prioriteta
Leto
Previous FIA priority
Year
Prejšnja FIA prioriteta
Leto
Previous FIA priority
Year
Leto
Year
Dirka
Event
Sk. Uvrstitev
O/A position
Uvrstitev v razredu
Class position
Nacionalne
National
STRINJANJE S POGOJI
Tekmovalec, voznik in sovoznik soglašamo in s podpisom potrjujemo spodaj napisano, v imenu vseh
članov ekipe na Fuchs Saturnus Rallyu Velenje 2015:
1. Da sprejemamo pogoje iz dodatnega pravilnika za Fuchs Saturnus Rallyu Velenje 2015, ki bo potekal v skladu
z Mednarodnim športnim pravilnikom FIA, Splošnim predpisi FIA za Rally prvenstva, Tehničnimi pravilniki FIA,
Pravilniki nacionalne panožne zveze AŠ 2005 in se obvezujemo, da jih bomo v celoti upoštevali.
2. Da je Rally nevaren in da so posledica nesreče lahko smrt, telesne poškodbe, invalidnost in premoženjska
škoda, zato nase prevzemamo odgovornost za nastop na Fuchs Saturnus Rallyu Velenje 2015 in se
odpovedujemo kakršnim koli zahtevam ali terjatvam napram FIA, ustreznemu ASN, organizatorju, za
kakršnokoli odgovornost v primeru smrti, telesne poškodbe, premoženjske škode, ki je nastala kot rezultat
udeležbe na Fuchs Saturnus Rallyu Velenje 2015.
S podpisom tudi izjavljamo, da so vsi podatki navedeni v prijavnici pravilni in točni.
ACKNOWLEDGEMENT AND AGREEMENT
A competitor, driver and passenger agree and acknowledge by signing below, written on behalf of all
team members at the Fuchs Saturnus Rallyu Velenje 2015
1. To accept the conditions of these Supplementary Regulations for the Fuchs Saturnus Rallyu Velenje 2015 to
be held
in accordance with the FIA International Sporting Code, General Regulations for the FIA Rally
Championships, FIA Technical Regulations, Policies national branch associations AŠ2005 and we undertake
that we will take fully into account.
2. That the rally is dangerous and that accidents can result in death, injury, disability and property damage, and
take responsibility for our performance at the Fuchs Saturnus Rallyu Velenje 2015 and waive any claim or
claims versus FIA, the relevant ASN, the organizer, for any liability for death, personal injury, property damage
incurred as a result of participation in the Fuchs Saturnus Rallyu Velenje 2015.
The signing also hereby declare that all information provided in the application is true and accurate.
Žig ASN *
ASN stanp *
Podpis tekmovalca
Signature of entrant
Podpis 1. voznika
Signature of 1 driver
Podpis 2. voznika
Signature of 2 driver
* Ali pa dovoljenje ustrezne ASN
* Or permit from the antrnt's ASN authorising and approving the enty
Datum in kraj / Date and Place ____________________________________________
POSLATI NA /SEND TO:
Avto moto turing klub Velenje, Rudniška cesta 3, 3320 Velenje , Tel. 03 / 897 1030
Email: info@amtklub-velenje.si
Fax. 03 / 897 1031