Skadesanmeldelse

OK Børneulykkesforsikring
Skadeanmeldelse
ForsikringsTager
Navn:
CPR. nr.:
Adresse:
Tlf.:
By:
Post nr.
Oplys venligst reg.nr. og konto nr. til dit pengeinstitut, til brug for evt. skadeudbetaling. Oplysningerne
behandles fortroligt.
Pengeinstitut:
Reg. nr.:
Konto nr.:
Navn:
Skadelidte
Adresse:
Postnr. og
by:
Telefonnr.:
Cpr.nr.:
E-mail adresse:
Medlem af ”danmark”:
Ja
Nej
Hvis ja, hvilken gruppe?
Skadested:
Skaden sket:
Skadeoplysninger
dag
/
20
kl.
Hvordan skete skaden?
Hvad var årsagen til at ulykken skete?
Ulykken skete:
I fritiden
Under arbejde for arbejdsgiver
På arbejdsgivers område
Ærinde for arbejdsgiver
På vej til/fra arbejde
Under arbejde for andre (vennetjeneste/håndsrækning/hjemmeværn)
Hvis ja til arbejdsgiver, hvem arbejdede du for?
Hvad var dit daglige arbejde da ulykken skete?
Havde du indenfor det sidste døgn inden skaden, indtaget nogen form for alkohol, rusmidler, medicin eller
lignende?
Ja
Nej
Hvis ja, hvad var indtaget og hvor meget?
Er der foretaget blodprøve/urinprøve?
Ja
Nej
Hvis ja, hvor?
Politi
Er politirapport foretaget? Ja
Sportsskader
Hvilken klub spillede du for?
Nej
Hvis ja, hvilken station: ________________________________
Klubbens navn:
Havde du kontrakt eller anden skriftlig aftale med klubben?
Hvis ja, vedlæg kopi af kontrakt/aftale
Ja
Nej
OK Børneulykkesforsikring
Skadeanmeldelse
Hvilke legemsdele er beskadiget ved ulykken?
Lægebehandling
m.v.
Hvor blev du undersøgt første gang efter skaden?
Hos:
Blev der tilkaldt ambulance ved ulykken? Ja
Hvornår?
____dag d.
/
201_ kl. :
Nej
Har du senere været til yderligere undersøgelse, behandling, kontrol, operation?
Ja
Nej
Hvis ja, hos hvem?
Hvornår?
(skriv også hvis der er planlagt operation)
Hvis du selv har kopi af journaler fra din læge, skadestue, sygehus eller privathospital, skal disse
vedlægges.
Har du været sygemeldt i forbindelse med ulykken?
Ja
Nej
Hvis ja, i hvilken periode?
Tidligere
lidelser
Var du fuldstændig rask og arbejdsdygtig da ulykken skete?
Hvis nej, hvorfor?
Ja
Nej
Lider du af nogen form for kronisk eller længerevarende sygdom?
Hvis ja, hvilke?
Ja
Nej
Er du tidligere blevet undersøgt/behandlet for en kronisk eller længerevarende sygdom hos læge,
fysioterapeut, kiropraktor eller lignende?
Ja
Nej
Hvis ja, oplyst hos hvem:
Hvornår?
Hvem er din læge?
(Navn, adresse, postog by)
Tidligere
skader
Har du tidligere været udsat for et ulykkestilfælde? Ja
Hvis ja, hvornår?
Hvilken legemsdel?
Har du modtaget erstatning herfor? Ja
Nej
Hvis ja, fra hvilket selskab?
Skadenr.?
Nej
Méngrad?
Her kan du skrive, hvis du har yderligere oplysninger omkring dine helbredsforhold.
OK Børneulykkesforsikring
Skadeanmeldelse
Andre
forsikringer
Er ulykken anmeldt i andre forsikringsselskaber?
Erklæring og
underskrifter
Nej
Hvis ja, hvilke?
Selskab
Øvrige
oplysninger
Ja
Type af forsikring
Policenr.
Her kan du skrive andre oplysninger, som er relevante for sagen:
Jeg erklærer, at mine besvarelser og oplysninger er i fuld overensstemmelse med sandheden. Jeg er klar
over, at urigtige oplysninger eller fortielser kan medføre, at erstatningen nedsættes eller bortfalder. Jeg
giver samtykke til, at First Marine A/S, forsikringsadministrator Marsh A/S og skadebehandler Van
Ameyde kan indhente oplysninger om mine helbredsforhold. Der kan indhentes oplysninger, der er
nødvendige for bedømmelse af forsikringsbegivenheden og for fastsættelse af erstatningen.
Oplysninger kan indhentes hos autoriserede sundhedspersoner, sygehuse og sundhedsmæssige
institutioner hos offentlige myndigheder, Arbejdsskadestyrelsen samt andre autoriserede
sundhedspersoner, der involveres i sagens behandling, kan gøres bekendt med de indhentede
oplysninger.
Er tilfældet anmeldt til politiet, giver jeg samtidig samtykke til at forsikringsadministrator Marsh A/S og
skadebehandler Van Ameyde kan indhente oplysninger derfra.
Sted
Skadelidtes underskrift
(Værge hvis skadelidte er under 18 år)
Dato
Forsikringstagers underskrift/
Anmeldelse bedes indsendt til: Marsh A/S, Att.: Affinity, Teknikerbyen 1, 2830 Virum, E-mail: ok.forsikring@marsh.com
FP 602 – Samtykke til indhentning af helbredsoplysninger m.v.
Derfor skal du give samtykke
Når du rejser krav om udbetaling fra et forsikringsselskab, har du i henhold til forsikringsaftaleloven pligt til at give alle
tilgængelige og relevante oplysninger. Du har derfor pligt til at give forsikringsadministratoren Marsh A/S og
skadebehandler Van Ameyde alle oplysninger, som kan have betydning for bedømmelsen af din sag og for
fastsættelsen af forsikringsydelsens størrelse.
Udbetaling af forsikringen
Du har ifølge loven først krav på at få udbetaling fra din forsikring 14 dage efter, at vi har fået de oplysninger, som er
nødvendige for, at vi kan bedømme din sag og fastsætte størrelsen af forsikringsudbetalingen. Det følger af
Forsikringsaftaleloven.
Din læge m.fl. kan videregive oplysninger
Din læge kan med dit samtykke videregive oplysninger om dine helbredsforhold, oplysninger om øvrige private forhold
og andre fortrolige oplysninger. Det følger af Sundhedsloven. Offentlige myndigheder og forsikringsselskaber m.fl. kan
ligeledes med dit samtykke videregive oplysninger om dig, dog i henhold til anden lovgivning.
Du kan altid trække samtykket tilbage
Dit samtykke gælder i et år efter, at du har givet det. En kopi af dette samtykke bliver givet til alle, som vi ønsker at få
oplysninger fra. Hvis du fortryder dit samtykke, kan du altid vælge at trække det tilbage.
Du får besked hver gang vi indhenter oplysninger
Hver gang vi indhenter konkrete oplysninger, får du besked om, hvorfor oplysningerne ønskes indhentet, hvilke
oplysninger der indhentes, præcis for hvilken periode og hos hvem, vi ønsker at hente oplysningerne.
Samtykke
Jeg giver hermed mit samtykke til, at forsikringsadministratoren Marsh A/S og skadebehandler Van Ameyde må
indhente alle relevante oplysninger. Det kan være sygdomsoplysninger, oplysninger om mine helbredsforhold,
herunder kontakt til sundhedsvæsenet, oplysninger om sociale forhold m.v.
Oplysninger må indhentes fra praktiserende læger, sygehuse og andre relevante dele af sundhedsvæsenet, hos
offentlige myndigheder, herunder kommune, Arbejdsskadestyrelsen og politi samt hos andre forsikringsselskaber og
pensionskasser. De indhentede oplysninger må videregives til andre forsikringsselskaber, pensionskasser,
Arbejdsskadestyrelsen samt andre autoriserede sundhedspersoner, der involveres i min sag.
Samtykket omfatter oplysninger frem til det tidspunkt, hvor Marsh A/S og Van Ameyde har bedømt mit eventuelle krav
på, at få min forsikring udbetalt.
Kopi af dette samtykke gives til den læge, kommune m.fl., der anmodes om at give oplysninger til os.
___________________
Dato
_______________________________________
Underskrift & CPR-nummer
_______________________________________
(Værge hvis skadelidte er under 18 år)
Såfremt der er tale om en tandskade – bedes du få nedenstående udfyldt:
Erklæring fra tandlæge
Policenummer
Skadenummer
Patientens navn
Stilling
Ulykkens dato
Cpr.nr.
Hvilken dato henvendte patienten sig til klinikken i forbindelse med skaden
Patientens oplysning om skadens opståen
Er der foretaget akut behandling af anden tandlæge eller skadestue? Hvis ja – hvilken og af hvem?
________ stk. daterede røntgenbilleder vedlagt (vil blive returneret). Sagerne behandles kun undtagelsesvis uden røntgenbilleder
________ stk. kliniske fotos (afkryds)
Alm. røntgenbilleder
Print
E-mail
Cd-rom
Oplysninger om de ved skaden påvirkede tænder (se diagnoseliste med bogstavmarkering)
Hvilke
tænder
Diagnose, bogstav (se diagnoseliste på
erklæringens bagside)
Tilstand før skaden
Carieret
Intakt
Flader
Fyldt, flader
Kronet
Parodontitis
Rodbeh.
Materiale
Type
Materiale
Apikalis
Marginalis
Ved tand- eller rodfraktur skal frakturlinjen indtegnes i begge diagrammer
Øvrige tænders tilstand (evt. bemærkninger kan angives nedenfor)
Regelmæssig tandpleje
Velholdte
Forsømte
Carierede
Parodontitis
Dårlig mundhygiejne
Andre relevante oplysninger (bløddelslæsioner, tidligere traume) (kan evt. fortsættes efter "liste over de almindeligst forekommende traumediagnoser"), som kan have
betydning/indflydelse for behandlingsforslaget?
Ved proteseskader ønskes oplyst
Skadens art og omfang
Legemsbeskadigelse
Ja
Nej
Protesetype
Hel
Protesens alder
År
Hvilke tænder erstatter protesen
Forudbestående defekter og mangler
Partiel
Materiale
Behandlingsforslag
A.
Honorar ÷sygesikringens
andel
Akut/foreløbig behandling (specificeret)
Kr.
B.
Endelig behandling (specificeret overslag)
I alt
Kan endelig behandling udføres på nuværende tidspunkt
Ja
Mulige senere følger
Anbefalet observationstid
Nej
Er patienten medlem af 'danmark'
Ja
Nej
Er du patientens sædvanlige tandlæge
Ja
Nej
Hvilken gruppe?
Omfattet af børne- og ungdomstandplejen
Ja
Behandlende tandlæge
Nej
Ved tandskader på børn og unge: Da vor
tandskadedækning er subsidiær, foretages løbende
tilsyn og behandling over børne- og ungdomstandplejen
indtil det fyldte 18 år.
Stempel med telefonnummer
Adresse
Postnr.
By
Dato og underskrift
Honorarmodtagerens CPR- eller SE-nr. bedes oplyst,
jf. skattelovgivningen
CPR-, SE- eller CVR-nr.
Denne erklæring indsendes af tandlægen til selskabets hovedkontor.
Selskabets erstatningspligt indtræder først, når selskabet har anerkendt
skaden og accepteret det modtagne behandlingsforslag.
Eventuelle yderligere bemærkninger:
For denne attest, hvis formulering er aftalt med Tandlægeforeningen
til brug ved forsikring, betales tandlægen af selskabet i henhold til
bestående aftale. Aftalen kan findes på Tandlægeforeningen og
Forsikring og Pensions hjemmeside