løbesko -fup eller fakta om videnskabelig evidens

LØBESKO - FUP ELLER FAKTA OM VIDENSKABELIG EVIDENS
Af cand.scient Maria Harbo, Vejle Sygehus, 17. oktober 2012.
Følgende er en kommentar til artiklen "Fup eller fakta om løbesko" af Jacob Schelde offentliggjort i
Ugeskrift For Læger den 8. oktober 2012.
Jacob Schelde (JS) indleder sin artikel1 med at skrive, at 31% af den voksne danske befolkning løbetræner.
Artikler relateret til løb er således af almen interesse, og som følge heraf bør en statusartikel om løbesko
skrevet af en uvildig fagperson være nuanceret og objektiv. Overskriften "Fup eller fakta om løbesko" efterlader
dog ikke et indtryk af objektivitet hos undertegnede, og artiklens indhold synes da også vinklet i retning af, at
man som forbruger spilder sine penge, hvis man investerer i et par løbesko baseret på en løbestilsanalyse. JS
forelægger imidlertid ingen dokumentation, der retfærdiggør denne vinkling eller berettiger til konklusionen om,
at en løbestilsanalyse for at vurdere pronation ikke kan anbefales.
Hensigten med herværende kommentar er at give et billede af, hvad JS baserer sine konklusioner på. Her
tænkes især på konklusionen om, at støddæmpningen i løbesko ikke reduceres efter længere tids brug, og at
en løbestilsanalyse for at vurdere pronation ikke kan anbefales. Konklusionen om, at der ikke er dækning for, at
løbesko skal anbefales på basis af højden af svangen, er irrelevant, da dette ikke er en metode, der anvendes i
danske løbebutikker2. Måling af svanghøjde er en statisk måling, der ikke kan overføres til den dynamiske
påvirkning af foden under løb, da svangen her udflades i større eller mindre grad uafhængigt af svanghøjden3.
En sådan måling er således uanvendelig at basere sit valg af løbesko på.
Den metode, der anvendes i de fleste danske løbebutikker i forbindelse med anbefaling af løbesko, er en
dynamisk test, der viser, hvordan skoen påvirker fodafviklingen under løb. Det er ikke en analyse af selve
løbestilen, og derfor vil betegnelsen løbestilstest anvendes i det følgende.
Fakta om uendelig støddæmpning
Det er naturligvis ikke korrekt, når JS skriver, at støddæmpningen i løbesko ikke forringes efter længere tids
brug. JS henviser til et studie, i hvilket de skulle have vist, at effekten af støddæmpningen i løbesko ikke
ændres efter 320 km. Hvis man læser artiklen, vil man dog erfare, at de i det omtalte studie netop viser, at
skoenes støddæmpning reduceres over tid, og at denne ændring kan registreres allerede efter 320 km4.
Derimod fandt de ingen målbar ændring i den ydre påvirkning, hvilket formentlig skyldes en ubevidst tilpasning
af løbemønstret i takt med den faldende støddæmpning. I det omtalte studie fandt de således, at standfasen
var signifikant længere ved løb i brugte løbesko sammenlignet med løb i nye løbesko4. I samme artikel
refereres til en undersøgelse af selve stødabsorberingsmaterialet i løbesko, hvor strukturelle ødelæggelser i
materialet blev påvist efter 750 km5. Desuden fandt man, at det maksimale plantartryk (trykket under fodsålen)
var fordoblet efter 500 km, men som JS også skriver, er det svært at føre videnskabeligt bevis for skoenes
støddæmpende egenskaber. Dette skyldes, at der ikke er overensstemmelse mellem de mekaniske målinger
udført under kontrollerede forhold i laboratoriet, og de målinger, der udføres, når løberen løber med skoen på.
Graden af støddæmpning varierer desuden afhængigt af målemetoden, og af, hvor i selve skoen, der måles
samt afhængigt af underlaget6 og ikke mindst afhængigt af løberen selv. En sko designet til tunge løbere (>90
kg) vil eksempelvis ikke have den samme støddæmpende effekt for en løber, der vejer det halve. Det kan vel
sammenlignes med at hoppe i trampolin – et barn på 30 kg vil ikke opleve den samme grad af affjedring som
en person, der vejer 70 kg. Effekten af støddæmpning varierer desuden afhængigt af køn7.
Trods den tvivlsomme anvendelighed af målingerne, refererer JS til et studie, hvori de finder, at billige og
mellemdyre løbesko har bedre støddæmpende egenskaber end dyre løbesko8. Studiet blev udført på 43 mænd
udvalgt på baggrund af deres skostørrelse. Plantartrykket blev målt under gang og iført fabriksnye sko.
Lignende målinger blev efterfølgende udført på 9 af mændene under løb, og ud fra disse målinger vurderede
forfatterne, at målingerne under gang og løb var sammenlignelige. Det viste sig dog, at målingerne gjort under
løb, ikke kunne relateres til prisen på skoen8. Dette tilskrev de det lave antal forsøgspersoner, men hvorfor
målingerne ikke blot blev udført under løb på samtlige forsøgsdeltagere begrundes ikke. Studiet, som JS
henviser til, i hvilket de fandt, at nye løbesko har mindre støddæmpende egenskaber end brugte løbesko,
inkluderede i alt 11 kvindelige løbere9. Deltagernes egne løbesko gjorde det ud for de brugte sko, mens de nye
sko blev udleveret af de forsøgsansvarlige. Studiet ville have givet en del mere mening, hvis målingerne var
blevet gjort i den samme sko. Målingerne af plantartryk blev derudover også her gjort gående og ikke under
løb9. I et studie fra 2012 har man sammenlignet en original løbesko med en billig kopi af originalen og fandt, at
den støddæmpende effekt var signifikant lavere i kopiskoen10. Disse målinger blev udført under løb på
løbebånd.
Er det fup, når du får tilbudt en løbestilstest?
Der eksisterer ingen dokumentation for, at løbestilstest er skadelige, og ligeledes ingen dokumentation for, at
en korrektion af pronation er skadeligt. Alligevel konkluderer JS, at en løbestilstest for at vurdere pronation ikke
kan anbefales. JS henviser i den forbindelse til et observationsstudie, hvor stability løbesko (dvs. let støttende
løbesko) sammenlignet med neutrale løbesko er den type sko, der korrelerer til færrest skader målt ved
lægebesøg af deltagerne under et ultramaratonløb. Kildematerialet er et abstrakt11, og undertegnede har ikke
været i stand til at finde en artikel om det omtalte studie. Over halvdelen af alle løbere overpronerer i større
eller mindre grad, så hvis en let korrektion af pronation reducerer risikoen for at få skader, forklarer det fint
resultatet. Er valget af støttende løbesko i det pågældende studie ydermere taget på baggrund af en
løbestilstest, taler det altså for at anvende løbestilstest til korrektion af pronation. Dette kan man imidlertid ikke
konkludere på baggrund af de forelagte resultater, lige som man heller ikke kan konkludere det modsatte. Vi
aner intet om, hvorvidt løberne har valgt skoene på baggrund af en løbestilstest eller blot fordi de var
behagelige at løbe i. Denne faktor er vil ret beset væsentlig i det tilfælde, at JS efter en systematik
gennemgang af litteraturen vælger at inkludere netop dette studie som et af vidnesbyrdene på, at løbestilstest
til korrektion af pronation ikke kan anbefales.
Tidligere skader er den eneste faktor, der beviseligt er relateret til risikoen for at få nye skader12. Der er
sandsynligvis mange andre faktorer, der ligeledes er relateret til skadesrisikoen, men det er yderst vanskeligt at
designe et videnskabeligt studie på en måde, hvorpå det helt kan udelukkes, at individuel diversitet i fx
fysiologiske, biomekaniske og anatomiske parametre ikke har nogen indflydelse på resultatet. Sortimentet af
løbesko er derfor enormt, da det netop skal reflektere den store diversitet løberne imellem. Det er derfor også
utopi at tro, at man kan teste løbere i tre specifikke par løbesko af forskellig type og på baggrund af dette
konkludere, at korrektion af pronation ikke virker. Dette er desværre ofte fremgangsmåden anvendt i
prospektive (fremadrettede) løbestudier, og hvis valget af skotype derudover er baseret alene på en måling af
svanghøjden, falder værdien af disse studier yderligere. Som eksempel på dette kan nævnes to af de tre store
studier udført på personer i det amerikanske forsvar, som JS selv henviser til13,14. Alle tre studier understreger
upålideligheden af anvendelsen af svanghøjde som et mål for pronation13-15, og af andre begrænsninger kan
nævnes valget af sko til kontrolgruppen, som i alle tre studier var en støttende sko, der altså korrigerer for
pronation. Resultaterne ville muligvis have set anderledes ud, hvis kontrolgruppen i stedet havde modtaget en
neutral løbesko, som er den sko, folk umiddelbart vil vælge, hvis skoen vælges alene ud fra bedste komfort.
Det faktum, at utallige andre faktorer også spiller ind på skadesrisikoen, er disse studier gode eksempler på.
Studierne er netop udført på folk i forsvaret for at eliminere diverse livsstilsfaktorer, da det antages, at mænd
og kvinder i forsvaret sover, spiser og træner ens15. Alligevel finder man, at gifte kvinder har en højere risiko for
at blive ramt af skader sammenlignet med ugifte kvinder13. Dette kan ikke tilskrives løbeskoene, men
begrundes med, at gifte kvinder i forsvaret har flere bekymringer og er mere stressede end ugifte kvinder.
Teorien er, at afsavn til mand og børn samt problemer på hjemmefronten kan distrahere dem i en sådan grad,
at det går ud over deres træning og koncentration. Modsat forholder det sig ude i den "virkelige" verden. Her
har studier vist det modsatte – nemlig at ugifte kvinder har en større skadesrisiko end gifte kvinder13. Dette
tilskriver man, at ugifte kvinder har en mere risikovillig adfærd. Med al tydelighed viser dette altså, hvor svært
det er at designe videnskabelige studier, som med sikkerhed kan fastslå en årsagssammenhæng mellem
løbeskader og én enkelt variabel såsom løbesko, pronation eller støddæmpning.
JS henviser ydermere til et randomiseret kontrolleret forsøg, i hvilket 81 kvindelige løbere blev kategoriseret til
neutral, proneret eller meget proneret fodstilling16. Efterfølgende blev deltagerne ved lodtrækning tildelt en
neutral, en motion control eller en stability sko og gennemgik derefter et halvmaratontræningsprogram, hvor
smerter og tabte træningsdage på grund af smerter blev registreret. Man fandt, at brugen af motion control sko
var relateret til flere smerter, et større antal skadede personer og færre træningsdage end brugen af de to
andre typer sko. Motion control sko er en meget stiv og ofte tung sko, som de færreste vil bryde sig om at løbe
i, og baseret på salgstal er det da også højst 5% af den danske befolkning, der løber i denne type sko. Det er
derfor ikke overraskende, at de forårsager flere smerter og skader hos flertallet af løberne. JS nævner
desuden, at alle, der havde meget proneret fodstilling og brugte motion control sko, rapporterede om skader.
Dette drejede sig helt præcis om 5 løbere, og antallet af skadesdage var for disse løbere gennemsnitligt 8,6
dage pr. løber. Til sammenligning var antallet af skadesdage for de neutrale løbere, der brugte neutrale
løbesko gennemsnitligt 12,6 dage pr. løber16.
JS vælger også at henvise til et retrospektivt (bagudrettet) studie, i hvilket man sammenligner antallet af skader
i en forsøgsgruppe og en kontrolgruppe17. I forsøgsgruppen brugte løberne en sko anbefalet til dem på
baggrund af en løbestilstest, mens kontrolgruppen havde købt deres løbesko uden en forudgående analyse.
Via et spørgeskema, der omhandlede de 12 første måneder efter skokøbet, blev der indsamlet informationer
om træning og skader fra de to grupper, og man fandt, at forsøgsgruppen havde den samme risiko for at få
løbeskader som kontrolgruppen. Hvad JS ikke nævner er, at dette studie har en meget betydningsfuld
begrænsning; nemlig den at andelen af tidligere skader var signifikant højere for forsøgsgruppen17. Da tidligere
skader øger risikoen for at få nye skader, vil man altså i det tilfælde, at de anbefalede løbesko ikke har nogen
forebyggende effekt, forvente at forsøgsgruppen i de efterfølgende 12 måneder vil få flere skader end
kontrolgruppen. Efter endt forsøg fandt man imidlertid ingen forskel i antal skader mellem de to grupper.
Derimod fandt man, at 79% af de tidligere skadede løbere fra kontrolgruppen, blev skadet igen, mens kun 60%
af forsøgsgruppen fik tilbagevendende skader17. Dette kunne således antyde, at løbeskoene anbefalet til
forsøgsgruppen på baggrund af en løbestilstest, var medvirkende årsag til en reduceret skadesrisiko. En
løbestilstest burde på baggrund af dette studie derfor snarere anbefales end frarådes.
Videnskabelig evidens og/eller sund fornuft
Efter en gennemgang af litteraturen afslutter JS med at konkludere, at de gængse anbefalinger vedrørende
løbesko ikke er baseret på videnskabelig evidens. Efter en gennemgang af det af JS forelagte kildemateriale,
afslutter undertegnede med at konkludere, at konklusionerne formuleret af JS ligeledes ikke er baseret på
videnskabelig evidens. Argumentet om mangel på videnskabelig evidens giver imidlertid ikke meget mening i
sammenhænge, hvor forudsætningerne for at finde endegyldige beviser er nærmest ikke-eksisterende grundet
et utal af variable.
Det simpleste og mest anvendte eksempel på, at sund fornuft nogle gange går forud for videnskabelig evidens,
stammer fra en gennemgang af randomiserede kontrollerede studier af faldskærmsudspring, der konkluderer,
at der ikke eksisterer videnskabelig evidens for, at brugen af faldskærm i forbindelse med frie fald fra store
højder forebygger død og traumer18. Løbesko bør ikke vælges alene på baggrund af videnskabelig evidens
eller mangel på samme, men også ud fra individuelle behov og egne erfaringer. Nogle mennesker kan løbe i en
hvilken som helst sko uden at få skader, mens det for andre er vigtigt, at der tages højde for vægt,
træningsmængde, skadeshistorik, løbestil, pasform, komfort, løbeunderlag, fysiologi, anatomi osv. Hvem, der
præcis har behov for hvad, kan ikke afgøres på baggrund af videnskabelig dokumentation – det må i mange
tilfælde erfares.
OPDATERET den 28. oktober 2012: En vigtig pointe, der ikke omtales i ovenstående, er, at der naturligvis er
19
stor forskel på, hvorvidt man ser på forebyggelse eller behandling af løbeskader . JS har udelukkende kigget
på forebyggelse. Cand.scient. ph.d.-stud. Rasmus Østergaard Nielsen fra Aarhus Universitet har skrevet en
replik vedrørende dette i Ugeskrift For Læger den 22. oktober 2012 (ref. 19).
Undertegnede er tilknyttet LØBEREN Vejle som timelønnet afløser, men herværende artikel er skrevet på eget
initiativ og uden påvirkning fra LØBEREN eller andre kommercielle interessenter. Undertegnede er således
også alene ansvarlig for indholdet. Kontakt: mariaharbo@gmail.com.
Referencer:
1. Schelde J. Fup eller fakta om løbesko. Ugeskrift for læger. 2012;8. okt.
2. Kaiser T. http://www.kaisersport.dk/loebebutikken/fup-eller-fakta-om-loebesko.html. 2012.
3. Nachbauer W, Nigg BM. Effects of arch height of the foot on ground reaction forces in running. Medicine and science in sports and
exercise. Nov 1992;24(11):1264-1269.
4. Kong PW, Candelaria NG, Smith DR. Running in new and worn shoes: a comparison of three types of cushioning footwear. British
journal of sports medicine. Oct 2009;43(10):745-749.
5. Verdejo R, Mills NJ. Heel-shoe interactions and the durability of EVA foam running-shoe midsoles. Journal of biomechanics. Sep
2004;37(9):1379-1386.
6. Tessutti V, Ribeiro AP, Trombini-Souza F, Sacco IC. Attenuation of foot pressure during running on four different surfaces: asphalt,
concrete, rubber, and natural grass. Journal of sports sciences. Aug 17 2012.
7. Chung MJ, Wang MJ. Gender and walking speed effects on plantar pressure distribution for adults aged 20-60 years. Ergonomics.
2012;55(2):194-200.
8. Clinghan R, Arnold GP, Drew TS, Cochrane LA, Abboud RJ. Do you get value for money when you buy an expensive pair of running
shoes? British journal of sports medicine. Mar 2008;42(3):189-193.
9. Rethnam U, Makwana N. Are old running shoes detrimental to your feet? A pedobarographic study. BMC research notes. 2011;4:307.
10. Azevedo AP, Brandina K, Bianco R, et al. Effects of replica running shoes upon external forces and muscle activity during running.
Journal of sports sciences. May 2012;30(9):929-935.
11. Khodaee M MR, Spittler J, Lee JA, Hill JC, Yeakel D. Risk factors for injuries in a high-altitude ultramarathon. British journal of sports
medicine. 2011;45(4):355-356.
12. Nielsen RO, Buist I, Sorensen H, Lind M, Rasmussen S. Training errors and running related injuries: a systematic review. International
journal of sports physical therapy. Feb 2012;7(1):58-75.
13. Knapik JJ, Brosch LC, Venuto M, et al. Effect on injuries of assigning shoes based on foot shape in air force basic training. American
journal of preventive medicine. Jan 2010;38(1 Suppl):S197-211.
14. Knapik JJ, Trone DW, Swedler DI, et al. Injury reduction effectiveness of assigning running shoes based on plantar shape in Marine
Corps basic training. The American journal of sports medicine. Sep 2010;38(9):1759-1767.
15. Knapik JJ, Swedler DI, Grier TL, et al. Injury reduction effectiveness of selecting running shoes based on plantar shape. Journal of
strength and conditioning research / National Strength & Conditioning Association. May 2009;23(3):685-697.
16. Ryan MB, Valiant GA, McDonald K, Taunton JE. The effect of three different levels of footwear stability on pain outcomes in women
runners: a randomised control trial. British journal of sports medicine. Jul 2011;45(9):715-721.
17. G SMS. Does running shoe prescription alter the risk of developing a running injury? International SportMed Journal. 2006;7(2):138153.
18. Smith GC, Pell JP. Parachute use to prevent death and major trauma related to gravitational challenge: systematic review of
[randomized] controlled trials. J Int Assoc Physicians AIDS Care (Chic). Oct-Dec 2004;3(4):108-109.
19. Nielsen RO., Noehr EA, Rasmussen S. Populistisk debat i pressen om løbesko. Ugeskrift for læger. 2012;22. okt.