Indlæg

Ansøgerens
personnummer
2 6 0 5 9 7 -
Ansøgerens
Medarbejdernr.
1 / PERSONOPLYSNINGER
Bruun
Efternavn _______________________________________________________________________________________
Andreas
Fornavne/mellemnavne ___________________________________________________________________________
Nørregade
Adresse (evt. c/o) ________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
31546577
12.2
Holstebro
Postnummer ______________
By ________________________________
Telefon/mobil _______________________
andreasbruun1@hotmail.com
E-mail __________________________________________________________________________________________
Stilling (nuværende beskæftigelse) __________________________________________________________________
Statsborger forhold? - Nuværende _____________________ Tidligere _____________________ Dato ___________
Fødested (by/sogn/land) __________________________________________________________________________
ANSØGNINGSSKEMA
Officer, Pilot, Flyveleder og Flyvelederassistent
(anvendes hvis du ikke er militært fastansat
i forsvaret eller aftjener/har aftjent værnepligt i forsvaret)
OBS! På de officersuddannelser der er markeret med *,
optager vi IKKE kandidater i 2013
Samtlige punkter og spørgsmål skal besvares
2 / UDDANNELSESØNSKE
forbeholdt forsvarets rekruttering
UDDANNELSE
PRIORITET
Modtaget:
(tal fra 1 - x)
Indtastet:
Hæren
o Officer*
_______
o Reserveofficer
_______
Søværnet
o Operativ*
_______
o Teknisk*
_______
Flyvevåbnet
o Operativ officer* _______
o Teknisk officer*
_______
o Pilot
_______
o Reserveofficer
_______
Forsvarets Rekruttering (RA2)
o Flyveleder
_______
Jonstrupvej 240
o Flyvelederassistent
_______
Postboks 145
ANSØGNINGEN INDSENDES TIL
2750 Ballerup
Såfremt du har søgt flere af ovennævnte uddannelser på
separate ansøgninger skal du prioritere disse.
Side 1
ANS_OFFICER_JUN2013_IKKE_TJG
1/4
Ansøgerens
personnummer
2 6 0 5 9 7 -
Ansøgerens
Medarbejdernr.
3 / Retslige oplysninger
Har du været i konflikt med love, politivedtægter? o Nej o Ja
I bekræftende fald, hvorledes er forholdet afgjort? (Fotokopi af domsudskrift skal medsendes!) ______________
_______________________________________________________________________________________________
Har du løbende, ikke afsluttet sag? o Nej o Ja
4 / Uddannelses oplysninger
Uddannelse :
o STX, o HHX, o EUX, o HTX, o HH, o HF, o 9. klasse, o
ANDET: _____________________________________
Faglig uddannelse - hvilken og hvornår? ______________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
5 / Sessions og værnepligts oplysninger
Værnepligtsforhold/militærtjeneste: o Nej o Ja hvis ja, hvilket: __________________________________________
o Overført til Beredskabsstyrelsen? _________________________________________________________________
o Indkaldt og hvornår? ____________________________________________________________________________
o Forholdskarakter _______________________________________________________________________________
o Hjemmeværnet/hvilken enhed? _________________________________________ Antal års tjeneste __________
6 / Kørekort
o Nej, o A, o B, o C, o D, o BE, o CE, o DE. o Frakendt indtil: ________________________________________
7 / tidligere søgt uddannelse i forsvaret
Tidligere søgt uddannelse i Forsvaret - hvilken og hvornår? ______________________________________________
________________________________________________________________________________________________
7.1 / udfyldes kun ved ansøgning til pilot eller flyveleder
Har du tidligere søgt civil Flyvelederuddannelse? o Nej o Ja - hvornår? ____________________________________
Har du tidligere været afprøvet ved Statens Luftfartsvæsen? o Nej o Ja - hvornår? __________________________
Har du tidligere søgt civil pilot? o Nej o Ja - hvornår? __________________________________________________
Har du tidligere været afprøvet ved Statens Luftfartsuddannelse? o Nej o Ja - hvornår? _____________________
7.2 / internationale operationer
Ønske om at deltage i internationale operationer? o Nej o Måske o Ja
Side 2
ANS_OFFICER_JUN2013_IKKE_TJG
2/4
Ansøgerens
personnummer
Ansøgerens
Medarbejdernr.
2 6 0 5 9 7 -
8 / helbredsoplysninger
Fejler du noget? Nej o Ja o - hvad? ________________________________________________________________
Tager du lægeordineret medicin? Nej o Ja o - hvilket? _________________________________________________
(Hvis ja, medsend dokumentation fra egen læge)
Har du haft behandlingsforløb hos egen læge, speciallæge, hospital eller andet Nej o Ja o - for hvad? _________
________________________________________________________________________________________________
- hvornår? _______________________________________________________________________________________
(OBS! Har du haft forløb inden for de seneste 5 år, skal kopi af relevant journal medsendes ansøgningen!)
Har du - eller har du haft alvorlige sygdomme? Nej o Ja o - hvilke? ______________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Har du haft kontakt til psykolog/psykiater? Nej o Ja o - hvorfor? ________________________________________
- hvornår? ______________________________________________________________________________________
(OBS! Har du haft forløb inden for de seneste 5 år, skal kopi af journal medsendes ansøgningen!)
Har du været opereret? Nej o Ja o - hvornår? ________________________________________________________
- for hvad? ______________________________________________________________________________________
(OBS! Er du opereret inden for de seneste 5 år, skal du medsende kopi af journal fra hospital eller speciallæge!)
Højde (uden fodtøj) ____________ cm. Vægt ___________ kg.
Dyrker du motion? Nej o Ja o - hvilken form? __________________________ Hvor mange timer om ugen? _____
8.1 / syn
Bruger du briller/kontaktlinser? Nej o Ja o
Har du tidligere været undersøgt på Rigshospitalets
Farvesyn? Normalt o Nedsat o Farveblind o
Flyvemedicinske Klinik for opnåelse af luftfartscertifikat
Mørkesyn? Normalt o Nedsat o Natteblind o
eller lignende? o Nej o Ja - hvornår? ________________
Har du fået foretaget synskorrigerende operation? Nej o Ja o - hvilken og hvornår __________________________
Hvis ja, medsend kopi af operationsbeskrivelse og efterfølgende kontroller.
8.2 / synsstyrke - skal udfyldes af optiker eller øjenlæge! (Se ”OBS!”)
OBS! Ansøgere til pilot, flyveleder, flyvelederassistent, søværnet samt hvis der er svaret ”JA”
i 8.1 SKAL punkt 8.2 udfyldes.
Synsstyrke
Uden
korr. syn:
Med
korr. syn:
Højre øje:
Venstre øje:
6/
6/
6/
6/
Binokulært syn
6/
6/
Briller o Kontaktlinser o
Korrektion:
sf.
sf.
cyl._____o
cyl._____0
Alle felter skal udfyldes og synsstyrken angives som brøk.
____________________
Dato
ANS_OFFICER_JUN2013_IKKE_TJG
________________________________________________________________________
Optikers/øjenlæges underskrift og stempel
Side 3
3/4
Ansøgerens
personnummer
Ansøgerens
Medarbejdernr.
2 6 0 5 9 7 -
9 / undertegnede erklærer herved
• at jeg har besvaret samtlige spørgsmål sandfærdigt, og intet har fortiet, som kan være en hindring for min
ansættelse/uddannelse samt at bilagene er i overensstemmelse med de originale papirer,
• at jeg giver mit samtykke til, at Forsvarets Rekruttering kan indhente oplysninger om mine private forhold fra
andre forvaltningsmyndigheder,
• at jeg, såfremt jeg ansættes, er indforstået med, at uddannelsen/kontrakten kan ophæves uden varsel, og
uden at jeg har krav på erstatning, dersom det viser sig, at mine oplysninger har været urigtige,
• at jeg er indforstået med, at Forsvarets Rekruttering evt. indhenter supplerende oplysninger hos andre lægelige institutioner og myndigheder.
• at jeg indforstået med, at alle oplysninger, som gives til medarbejdere ved Forsvarets Rekruttering under
afprøvningen, må videregives inden for Forsvarets Rekruttering med henblik på den afsluttende kommissionsforretning.
• at jeg er inforstået med, at afprøvningen sker på eget ansvar, og at Forsvarets Rekruttering ikke kan gøres
ansvarlig for skader opstået under afprøvningen.
____________________ den
/
20
__________________________________________________________
Sted
Underskrift
10 / ansøgningen skal være ledsaget af følgende bilag (vedlæg ikke originaler)
Fotokopi af bevis for folkeskoleuddannelse.
Fotokopi af øvrige eksamensbeviser.
Fotokopi af skoleudtalelser.
Fotokopi af evt. anbefalinger.
Fotokopi af evt. svende-/lærebrev eller uddannelsesbevis.
Motiveret ansøgning, hvorfor du søger den søgte uddannelse (maks 2 sider).
CV
NB:
Er eksamen endnu ikke opnået, skal udskrift af terminskarakterer/standpunktskarakterer fra LECTIO medsendes!
Side 4
ANS_OFFICER_JUN2013_IKKE_TJG
4/4