EMAR POLYPPER og DRÆN

Transcription

Udkast til akkrediteringsstandarder for almen
praksis
Version 0.7, 9.1.2012
Udarbejdet i et samarbejde mellem IKAS, PLO, Danske Regioner,
DSAM, Danske Patienter, KIF og Dak-E.
Institut for Kvalitet og Akkreditering
i Sundhedsvæsenet
Indholdsfortegnelse
Introduktion.................................................................................................................... 1
Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) ............................................................................... 1
Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet .............................................. 2
DDKM i almen praksis ..................................................................................................... 2
Formål med DDKM i almen praksis.................................................................................. 2
Love, bekendtgørelser og andre referencer .................................................................... 2
Kvalitetsudvikling ........................................................................................................... 3
Opbygning af Den Danske Kvalitetsmodel for almen praksis .......................................... 4
Sygdomsspecifikke standarder ....................................................................................... 4
Ekstern survey ................................................................................................................ 4
Regionale forudsætninger............................................................................................... 5
1.
Det gode patientforløb......................................................................................... 6
1.1
Tilgængelighed og ventetid i klinikken ........................................................................... 6
1.2
Udredning og behandlingsforløb ................................................................................... 9
1.3
Henvisning ................................................................................................................ 10
1.4
Sårbare grupper ........................................................................................................ 12
1.5
Koordinering af patientforløb ...................................................................................... 14
2.
2.1
Patientinddragelse og patientinformation ......................................................... 16
Medinddragelse af patienter/pårørende ....................................................................... 16
3.
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
Patientsikkerhed................................................................................................ 19
Rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser ................................................... 19
Lægemiddelordination og receptfornyelse .................................................................... 21
Laboratoriesikkerhed, rekvisition af diagnostiske undersøgelser og håndtering af
prøvemateriale .......................................................................................................... 23
Hygiejne ................................................................................................................... 25
Akutberedskab og hjertestop ...................................................................................... 27
Forebyggelse af identitetsforveksling af patienter ......................................................... 29
4.
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
Ledelse og organisation ..................................................................................... 31
Udvikling, drift, ledelse og kvalitetsudvikling af klinikken ............................................... 31
Ansættelse og kompetenceudvikling af klinikindehavere og praksispersonale .................. 34
Klinikken som uddannelsessted................................................................................... 37
Patienternes oplevelse af kvalitet ................................................................................ 39
Håndtering af kliniske utensilier og medicin/vaccine...................................................... 41
Patientjournalen, datasikkerhed og fortrolighed............................................................ 43
5.
5.1
Sygdomsspecifikke standarder .......................................................................... 46
Diabetes (ICPC-diagnosekoden T89 eller T90).............................................................. 46
Side 1 af 55
Bilag 1. Grundskabelon ................................................................................................. 48
Bilag 2. Definitioner ...................................................................................................... 50
Side 2 af 55
Introduktion
Dette udkast til akkrediteringsstandarder for almen praksis er udviklet i to omgange af en gruppe
bestående af repræsentanter fra PLO, Danske regioner, Regionerne, Danske patienter, DSAM, FAPS
mv.
Standardsættet bliver i foråret 2012 pilottestet i ca 25 praksis og der gennemføres et prøve ekstern
survey i de deltagende praksis.
Herudover gennemføres en høring af standardsættet.
På baggrund heraf gennemføres en evaluering med henblik på overenskomstforhandlinger efteråret
2012.
Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM)
Den Danske Kvalitetsmodel er et fælles kvalitetsudviklingssystem for hele det danske sundhedsvæsen, som på nuværende tidspunkt omfatter sygehuse, privathospitaler, det præhospitale område,
apoteker, kommuner og med disse standarder almen praksis. I de kommende år vil der blive udviklet standarder for speciallæger, tandlæger, fysioterapeuter mv. Parterne bag modellen er centrale
aktører i det danske sundhedsvæsen; Sundhedsstyrelsen, Indenrigs- og Sundhedsministeriet, Danske Regioner, Kommunernes Landsforening, PLO, Danmarks Apotekerforening mv.
Formålet med DDKM er at:
fremme kvaliteten af patientforløb
fremme udviklingen af den kliniske, organisatoriske og patientoplevede kvalitet
synliggøre kvaliteten i sundhedsvæsenet
DDKM er endvidere udviklet med det formål at skabe læring og kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet gennem løbende vurdering af de enkelte organisationers resultater.
DDKM er et akkrediteringssystem, der omfatter et sæt af akkrediteringsstandarder og en akkrediteringsproces. DDKM er ikke normativ, hvilket indebærer, at modellen ikke fastsætter, hvordan man
skaber kvalitetsudvikling, men opstiller mål og rammer, der skal fremme den gode kvalitet. Det er
den enkelte kliniks ledelse, som har ansvaret for den daglige drift og hermed for organisationens
kvalitetsniveau. DDKM anviser ikke, hvordan de enkelte praksis skal håndtere forskellige processer,
eksempelvis receptfornyelse, men stiller krav om, at der er en procedure i klinikken herfor, som følges.
Det er kendetegnende ved DDKM, at der ikke alene er fokus på kvaliteten i sundhedsydelserne,
men også på de processer og strukturer, der understøtter patientbehandlingen. Derfor henvender
modellen sig til alle, såvel ledere som medarbejdere på tværs af fagprofessioner.
DDKM kombinerer og anvender allerede eksisterende data, der indsamles i det danske sundhedsvæsen, fx ved datafangst. Vurdering af standardopfyldelse i DDKM bygger på indsamling og analyse af dokumentation, interviews og observation af den såkaldte eksterne survey, som udgør akkrediteringen.
IKAS vil søge international godkendelse af standardsættet hos ISQua, på linje med de øvrige standardsæt i DDKM. International Society for Quality in Healthcare (ISQua) er en organisation, der sikrer kvaliteten af akkrediteringsprogrammer i sundhedssektorer verden over via formelle krav til både akkrediteringsstandarder og –organisationer og surveyor-træningsprogrammer.
Side 1 af 55
Akkrediteringsstandarderne i DDKM vil løbende blive videreudviklet, så der ca. hvert 3. år - svarende til længden af en akkrediteringsperiode - udsendes reviderede versioner af akkrediteringsstandarderne.
Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet
Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS) blev etableret i 2005 af Sundhedsstyrelsen, Sundhedsministeriet, Amtsrådsforeningen (nu Danske Regioner) og H:S med det formål
at udvikle en fælles dansk kvalitetsmodel. IKAS og IKAS’ bestyrelse har således det overordnede
ansvar for DDKM’s strategi, udvikling og planlægning. IKAS skal forestå akkrediteringen af de omfattede organisationer og rådgive organisationerne i akkrediteringsperioden. IKAS refererer til en
bestyrelse, hvori de stiftende parter samt Kommunernes Landsforening, privathospitalerne ved
Dansk Erhverv og Danmarks Apotekerforening er repræsenteret.
IKAS bliver selv akkrediteret som organisation og har fået tre awards fra ISQua, hvilket kun få andre organisationer i verden har fået.
DDKM i almen praksis
Den 21. december 2010 blev der indgået overenskomst mellem Regionernes Lønnings- og Takstnævn og PLO for de næste to år. Overenskomsten beskriver, at parterne vil bede IKAS om i denne
overenskomstperiode at udvikle og pilotteste en kvalitetsmodel for almen praksis med inddragelse
af parterne på grundlag af DDKM.
Opgaven bestod i udvikling af akkrediteringsstandarder og surveykoncept i relation til DDKM for
almen praksis. Modellen skal udover de generelle betingelser i DDKM tage udgangspunkt i det DAKE initierede kvalitetsudviklingsarbejde, som allerede er iværksat, eksempelvis datafangst, indikatorsæt, DANPEP (patienttilfredshedsundersøgelser) mv.
Standardsættet er udviklet i to omgange af en gruppe bestående af repræsentanter fra PLO, Danske regioner, Regionerne, Danske patienter, DSAM, FAPS mv.
Formål med DDKM i almen praksis
at fremme kvaliteten af ydelserne i alle almene lægepraksis og at denne løbende udvikles og
forbedres
at dokumentere kvaliteten og fremme opfølgning og læring
at fremme patientsikkerhed
at fremme samarbejde på tværs af sektorerne
Love, bekendtgørelser og andre referencer
Akkrediteringsstandarderne tager udgangspunkt i gældende lovgivning, men dækker ikke al til enhver tid gældende lovgivning. Den enkelte klinik har således ansvaret for, at gældende lovgivning
er overholdt i egen klinik. Nyeste lovgrundlag, betænkninger mv. kan findes på
www.retsinformation.dk.
Side 2 af 55
Herudover bygger akkrediteringsstandarderne på den gældende overenskomst mellem PLO og
Danske Regioner samt på internationale erfaringer med akkreditering af almen praksis. Standarderne er udarbejdet således, at de ikke stiller krav til almen praksis der rækker ud over de forpligtelser
som ligger i Overenskomsten for almen praksis.
Kvalitetsudvikling
DDKM bygger på den grundlæggende model for systematisk kvalitetsudvikling, som tager udgangspunkt i kvalitetscirklen. Nedenfor vises i figur 1 kvalitetscirklen, også kaldet PDSA-cirklen, der
indeholder 4 trin:
Planlægge (”Plan”), som i DDKM betyder, at der i klinikken skal være procedurer eller konkrete
vejledninger, der beskriver, hvordan kvalitetsmålet i den givne akkrediteringsstandard nås (vurderes med indikatorerne på trin 1).
Udføre (”Do”), som betyder, at klinikken skal sikre, at procedurer og eventuelle vejledninger følges i praksis. Med andre ord om kravene er implementeret i praksis (vurderes med indikatorerne
på trin 2).
Undersøge (”Study”), som betyder, at klinikken skal overvåge kvaliteten af organisationens
strukturer og processer samt de leverede ydelser (vurderes med indikatorerne på trin 3).
Handle (”Act”), som betyder, at klinikken skal vurdere resultaterne af overvågningen samt prioritere og iværksætte tiltag, hvor der er kvalitetsbrist (vurderes med indikatorerne på trin 4).
Planlægge
(trin 1)
Handle (trin 4)
Udføre (trin 2)
Undersøge
(trin 3)
Kvalitetsudvikling er en læringsproces, og kvalitetscirklen er en del af dagligdagens redskaber i kvalitetsudvikling i den enkelte organisation. DDKM skal understøtte, at kvaliteten i alle organisationens
ydelser systematisk udvikles efter principperne i kvalitetscirklen.
Side 3 af 55
Opbygning af Den Danske Kvalitetsmodel for almen praksis
Denne 1. version af Den Danske Kvalitetsmodel for almen praksis indeholder 19 organisatoriske akkrediteringsstandarder inden for fire temaer samt en sygdomsspecifik standard. Temaerne og de
enkelte akkrediteringsstandarders emner er udvalgt på baggrund af relevans, nytteværdi og potentiale for at sikre og udvikle kvaliteten i almen praksis.
De organisatoriske standarder er inden for fire temaområder:
Det gode patientforløb
Patientinddragelse og patientinformation
Patientsikkerhed
Ledelse og organisation
Akkrediteringsstandarderne for almen praksis er skrevet med henblik på at fremme udviklingen af
den kliniske, organisatoriske og patientoplevede kvalitet og skal danne grundlag for en akkreditering af de enkelte klinikker. Standarderne skal udgøre vurderingsgrundlaget i forbindelse med gennemførelse af ekstern evaluering (ekstern survey) og akkreditering. I forbindelse med ekstern survey lægges vægt på læring, udvikling og kvalitetsudvikling i den enkelte klinik. Standarderne tager
udgangspunkt i den til enhver tid gældende overenskomst for almen praksis.
Standarderne er ikke normative. Det vil sige, at de ikke angiver hvordan tingene skal organiseres
eller gennemføres i den enkelte klinik. DDKM udstikker alene de overordnende rammer og krav til,
hvilke vejledninger som skal udarbejdes, hvilke kvalitetsmålinger som skal gennemføres, og at der
systematisk samles op på kvalitetsmålinger.
Se yderligere vedrørende grundskabelonen for opbygning af akkrediteringsstandarder i bilag 1 samt
definition af centrale begreber i standardsættet i bilag 2.
Sygdomsspecifikke standarder
I denne 1. version af standardsættet er der valgt 1 sygdomsspecifik standard, diabetes. Efterhånden som datafangst, indikatormonitorering mv. udvikles yderligere vil nye sygdomsområder blive
inkluderet i standardsættet. Der vil blive inkluderet mindst en sygdomsspecifik standard årligt fra
2014.
Ekstern survey
Ekstern survey gennemføres hvert 3. år i den enkelte klinik. Klinikken får besøg af et surveyteam
bestående af en praktiserende læge og en person med en anden relevant faglig baggrund. Besøget
varer ca. fire timer, afhængig af praksisstørrelse. I forbindelse med det eksterne survey interviewes
klinikkens personale, konkrete patientforløb bliver gennemgået via journalen og praksis demonstrerer udvalgte processer. På denne måde kan surveyteamet vurdere, om det er lykkes at implementere procedurer og/eller vejledninger inden for akkrediteringsstandardernes temaområder.
Side 4 af 55
Regionale forudsætninger
Regional indsats
I forbindelse med implementering af DDKM i almen praksis understøtter de enkelte regioner akkrediteringsprocessen i de enkelte praksis og i forbindelse med opfølgning på ekstern survey inden for
de afsatte regionale ressourcemæssige rammer for kvalitetsarbejdet i almen praksis.
Regionerne skaber rammer for fortsat udvikling og kvalitetsudvikling af almen praksis som sektor
og fremmer rekruttering af nye praktiserende læger i samarbejde med PLO regionalt. De regionale
samarbejdsudvalg udfærdiger praksisplaner som skal sikre lægedækningen fremover.
Værdigrundlaget i almen praksis
Arbejdet i almen praksis er baseret på de lægeetiske regler. Desuden formulerer overenskomsten
mellem PLO og Regionernes Lønnings og Takstnævn det basale værdigrundlag for arbejdet i den
enkelte almene lægepraksis.
Således beskriver overenskomsten almen praksis’ funktion som en selvstændig varetagelse af undersøgelse, vurdering og behandling af størstedelen af borgernes symptomer, sygdomme og helbredsproblemer. Almen praksis har en central placering som patienternes primære indgang og kontakt til sundhedsvæsenet og varetager rollerne som generalist, gatekeeper og tovholder. Almen
praksis skal være en integreret del af et samarbejdende sundhedsvæsen og indgå i et gensidigt
forpligtende samarbejde med resten af sundhedsvæsenet.
Almen praksis har en vigtig rolle i forhold til patienter med kronisk sygdom, herunder understøttelse af patienters egenomsorg, patientrettet forebyggelse og helhedsorienteret behandling af patienter med flere lidelser. Almen praksis understøtter proaktive og planlagte forløb på grundlag af systematisk dokumentation af de kliniske aktiviteter, kvaliteten og henvisningsadfærden i regi af den
enkelte praksis og i forhold til den enkelte patient. Rammerne for samspillet mellem almen praksis
og det øvrige sundhedsvæsen har betydning og målet er, at alle parter på sigt følger fælles, faglige
retningslinjer og aftaler for samarbejde og arbejdsdeling på tværs i sundhedsvæsenet.
Forebyggelsesindsatsen i almen praksis målrettes og koordineres med den forebyggende indsats i
kommunerne i form af rygestoptilbud, træningstilbud og generel patientuddannelse, mens almen
praksis’ ressourcer målrettes mod den medicinsk forebyggende indsats, identifikation af forebyggelsesbehov, indledende motiverende samtale og henvisning til kommunale sundhedstilbud.
Mange patientforløb går på tværs af almen praksis og det øvrige sundhedsvæsen. Det er en udfordring for almen praksis og det øvrige sundhedsvæsen at sikre effektive og sammenhængende patientforløb, og at behandlingen sker på laveste, effektive omsorgsniveau. Det er til gavn for patienterne, og det sikrer den bedst mulige ressourceanvendelse i det samlede sundhedsvæsen.
Side 5 af 55
1.
Standardbetegnelse
1.1
Tilgængelighed og ventetid i klinikken
Standard
Klinikken sikrer patienterne adgang til akut eller ikke-akut lægehjælp inden for nærmere fastsatte tidsgrænser.
Klinikken har en praksis for håndtering af ventetider i venteværelset.
Standardens formål
At sikre at:
De overenskomstmæssige krav om tilgængelighed for ikkeakutte patienter og akutte patienter overholdes
de overenskomstmæssige krav til fysisk adgang for handicappede, svage ældre og andre svage grupper er opfyldt
arbejdet tilrettelægges, således at ventetid minimeres
patienterne oplyses om ekstraordinær ventetid
Standardens indhold
Denne standard omhandler patienternes adgang til akut og ikkeakut lægehjælp. Herudover den fysiske adgang til klinikken samt
ventetid i klinikken.
Patienter skal kunne komme i kontakt med klinikken eller eventuel
vikar inden for normal arbejdstid, og der skal henvises til vagtlæger i vagttiden via telefon og hjemmeside.
Det skal være muligt for patienter at få såvel akutte som ikkeakutte konsultationer inden for de udstukne tidsgrænser i overenskomsten, og der skal minimum en gang ugentligt være mulighed for konsultation udenfor normal arbejdstid.
Handicappede, svage ældre og andre svage grupper skal på bedst
mulig vis sikres adgang til klinikken.
Klinikken har med udgangspunkt i overenskomstens minimumskrav
implementeret:
telefontider, hvor der altid er mulighed for at komme igennem
inden for rimelig tid
adgang til at booke tid elektronisk
adgang til e-mailkonsultation
telefonisk henvisning til vagtlæger udenfor normal arbejdstid
mulighed for akutte konsultationer samme dag
mulighed for ikke-akut konsultation inden for overenskomsten
fastsatte tidsgrænser
Side 6 af 55
mulighed for konsultation udenfor normal arbejdstid minimum
en gang ugentligt
procedure for aftale om sygebesøg
adgang for handicappede, ældre og andre svage grupper
Se endvidere standard 2.1 Medinddragelse af patienter og pårørende
Klinikken udarbejder en praksisdeklaration, som offentliggøres på
Sundhed.dk, jf. overenskomsten,.
Klinikken kan herudover fastlægge:
den acceptable ventetid for patienterne
hvorledes overskridelser af den acceptable ventetid håndteres
hvordan patienter informeres om forventning om ventetid både
inden og i forbindelse med konsultation
Der skelnes her mellem akutte og ikke-akutte patienter.
Anvendelsesområde
Hele klinikken
Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i
forhold til nedenstående trin
Trin 1:
Plan
Indikator 1
Klinikken har en procedure til sikring af overenskomstens minimumskrav vedrørende tilgængelighed for henholdsvis akutte og
ikke-akutte patienter, jf. ovenstående.
Indikator 2
Klinikken har en procedure for aftale om hjemmebesøg.
Indikator 3
Klinikken kan have en procedure for minimering af ventetiden i klinikken.
Indikator 4
Klinikken kan have en procedure for information til patienter i forbindelse med overskridelse af acceptabel ventetid i klinikken.
Trin 2:
Implementering
Indikator 5
Klinikken har implementeret overenskomstens minimumskrav for
tilgængelighed.
Side 7 af 55
Indikator 6
Klinikken følger procedure for aftale om hjemmebesøg.
Indikator 7
Klinikken efterlever eventuelle procedure for minimering af ventetid
og information til patienter ved overskridelse af acceptabel ventetid.
Trin 3:
Kvalitetsovervågning
Indikator 8
Patienters oplevelse af tilgængelighed måles ved undersøgelse af
patienters oplevelser mindst hvert 3. år. Eksempelvis DANPEP 2.0
(se standard 4.4 Patienternes oplevelse af kvalitet).
Indikator 9
Der er dokumentation for, at klinikken ved ændringer eller mindst
en gang årligt har gennemgået og om nødvendigt, opdateret praksisdeklaration.
Indikator 10
Patienters oplevelse af ventetid måles ved undersøgelse af patienters oplevelser mindst hvert 3. år. Eksempelvis DANPEP 2.0 (se
standard 4.4 Patienternes oplevelse af kvalitet).
Trin 4:
Kvalitetsforbedring
Indikator 11
På baggrund af kvalitetsovervågningen gennemføres tiltag for at
forbedre kvaliteten.
Referencer
1. Overenskomst om almen praksis af 3. juni 1991, senest ændret
ved aftale af 21. december 2010.
2. § 51 i overenskomsten
- paragraf omkring handikap.
Side 8 af 55
Standardbetegnelse
1.2
Udredning og behandlingsforløb
Standard
Udredning og behandling er i overensstemmelse med god klinisk
praksis.
Standardens formål
At sikre at udredning og behandling er i overensstemmelse med
god klinisk praksis
Standardens indhold
Denne standard omhandler den faglige kvalitet i klinikken.
Klinikken skal have en procedure, som sikrer at:
der er taget stilling til hvordan der arbejdes systematisk efter
givne evidensbaserede vejledninger for almen praksis, hvor sådanne findes
det fremgår af journalen, såfremt der afviges væsentligt fra
ovenstående
vejledninger holdes opdateret og er tilgængelige i klinikken
patienten henvises til relevant behandling
Vejledninger mv. kan være nationale retningslinjer fra Sundhedsstyrelsen, DSAM eller Lægehåndbogen samt regionale patientforløbsbeskrivelser, sundhedsaftaler, pakkeforløb mv.
Anvendelsesområde
Hele klinikken
Trin 1:
Plan
Indikator 1
Klinikken har en procedure, der sikrer, at der arbejdes ud fra evidensbaserede kliniske vejledninger, hvor disse findes.
Trin 2:
Implementering
Indikator 2
Klinikken arbejder ud fra procedurer, der sikrer, at der arbejdes ud
fra evidensbaserede kliniske vejledninger.
Trin 3:
Indikator 3
Klinikken kan over for eksterne surveyors demonstrere anvendelsen af kliniske vejledninger mv. i konkrete patientforløb.
Trin 4:
Kvalitetsforbedring
Indikator 4
Referencer
1. DSAM’s vejledninger, Lægehåndbogen mv.
ved aftale af 21.december 2010
Side 9 af 55
Standardbetegnelse
1.3
Henvisning
Standard
Indholdet af henvisninger er relevant og fyldestgørende.
Standardens formål
At sikre at:
henvisningen understøtter undersøgelse, behandling og pleje
henvisningen medvirker til veltilrettelagte patientforløb
Standardens indhold
Denne standard omhandler henvisninger til speciallæger, laboratorieundersøgelser, billeddiagnostiske undersøgelser, kliniske sygehusafdelinger, kommuner, mv.
Hvor der foreligger retningslinjer for henvisning aftalt med den instans, der henvises til, opfyldes disse.
I øvrige tilfælde omfatter henvisningen hvor relevant:
stamdata og evt. værge
henvisningsdiagnose/problemstilling og bidiagnoser
formål med henvisning
kort anamnese med beskrivelse af objektive fund og relevante undersøgelsesresultater
eventuelle ønsker om prioritering på venteliste
den henvisendes samlede vurdering
aktuel medicin inkl. dosisdispensering (indtil fuld implementering
af FMK)
relevante allergier
information givet til patienten (hvor dette er relevant)
relevante sociale forhold, herunder behov for tolke bistand og
handicaps
Anvendelsesområde
Hele klinikken
Trin 1:
Plan
Indikator 1
Klinikken har en procedure, der sikrer korrekt udfyldt henvisning i
forhold til krav fra den instans, som der henvises til.
Trin 2:
Implementering
Indikator 2
Klinikken arbejder ud fra procedure, som sikrer korrekt udfyldt
henvisning.
Trin 3:
Indikator 3
Klinikken kan dokumentere, at der følges op på tilbagemeldinger
fra sygehuse/hospitaler vedrørende ufyldestgørende henvisninger
Side 10 af 55
fra klinikken. (Set i relation til akkrediteringsstandard 2.4.1 Henvisninger i Akkrediteringsstandarder for sygehuse).
Trin 4:
Kvalitetsforbedring
Indikator 4
forbedre kvaliteten af henvisning.
Referencer
1. Overenskomst om almen praksis af 3. juni 1991, senest ændret ved aftale af 21. december 2010.
Side 11 af 55
Standardbetegnelse
1.4
Sårbare grupper
Standard
Klinikken tilstræber, at patienter med behov for særlig opmærksomhed modtager relevant forebyggelse, udredning og behandling,
og at lighed i sundhed fremmes.
Standardens formål
At sikre, at der er specielt fokus på patienter med behov for særlig
opmærksomhed med henblik på at øge lighed i sundhed.
Standardens indhold
Denne standard omhandler håndtering og prioritering af patienter
med særlig behov for opmærksomhed. Det kan fx være ældre,
misbrugere, psykisk syge, indvandrere, børn med særlig risiko/fra
problemfamilier og patienter med flere kroniske sygdomme. Dette
kan eksempelvis være i forbindelse med udeblivelser fra vaccinationer, kontroller mv.
Klinikken identificerer disse patientgrupper og iværksætter relevant
forebyggelse, udredning og behandling og sikrer systematisk opfølgning på disse patienter.
Udeblivelser kan eksempelvis identificeres via datafangst.
Anvendelsesområde
Hele klinikken
Trin 1:
Plan
Indikator 1
Klinikken har en praksis for identifikation af sårbare patienter og
iværksætter relevant forebyggelse, udredning og behandling og
sikrer systematisk opfølgning på disse patienter.
Trin 2:
Implementering
Indikator 2
Klinikken følger procedurer for identifikation af sårbare patienter og
iværksætter relevant forebyggelse, udredning og behandling, og
sikrer systematisk opfølgning på disse patienter.
Trin 3:
Indikator 3
Klinikken kan over for eksterne surveyors kunne redegøre for praksis for håndtering af sårbare grupper med udgangspunkt i konkrete
patientforløb.
Indikator 4
Det kan dokumenteres, eksempelvis via referater, at klinikken minimum en gang årligt har drøftet håndtering af sårbare grupper i
klinikken.
Side 12 af 55
Trin 4:
Kvalitetsforbedring
Indikator 5
Referencer
Side 13 af 55
Standardbetegnelse
1.5
Koordinering af patientforløb
Standard
Klinikken har et ansvar for at sikre kontinuiteten i patientforløbet
på tværs af sygehuse, kommuner og praksisområdet.
Standardens formål
At sikre:
kontinuitet, koordination og tryghed for patienter
information om patientforløb til patient og pårørende
Standardens indhold
Denne standard omhandler ansvaret for at sikre kontinuiteten i patientforløbet:
at sikre kontinuiteten ved overgange mellem sektorer
systematisk vurdering af prøver og prøvesvar
opfølgning på epikriser fra sygehuse, speciallæger, fysioterapeuter mv.
opfølgning på kommunale tilbagemeldinger
overdragelse af ansvaret til kollega for relevante forløb i forbindelse med fravær
Information om patientforløb til patienter og eventuelt pårørende
Anvendelsesområde
Hele klinikken
Trin 1:
Plan
Indikator 1
Klinikken har en procedure for sikring af kontinuiteten i patientforløbet.
Indikator 2
Klinikken har en procedure for opfølgning på epikriser.
Trin 2:
Implementering
Indikator 3
Klinikken følger proceduren vedrørende sikring af kontinuiteten i
patientforløbet.
Indikator 4
Klinikken følger proceduren for opfølgning på epikriser.
Trin 3:
Indikator 5
Klinikken skal over for eksterne surveyors kunne demonstrere,
hvordan opfølgning på epikriser og kontinuiteten i patientforløbet
sikres.
Side 14 af 55
Indikator 6
Patienters oplevelse af sammenhæng i patientforløbet måles ved
undersøgelse af patientoplevelser mindst hvert 3. år. Eksempelvis
DANPEP 2.0.
Trin 4:
Kvalitetsforbedring
Indikator 7
Referencer
Side 15 af 55
2.
Standardbetegnelse
2.1
Medinddragelse af patienter/pårørende
Standard
Patienten og eventuelt pårørende inddrages i beslutninger vedrørende behandlingsforløbet.
Klinikken stiller relevant information til rådighed for patienter og
pårørende.
Standardens formål
At klinikken gennem hele forløbet er opmærksom på at inddrage
patienten og eventuelle pårørendes specielle ønsker og behov i
behandlingsforløbet.
At sikre, at patienter og pårørende har tilgængelig, opdateret, relevant og forståelig adgang til information om klinikken samt konkret sygdomsinformation, patientforløb mv.
Standardens indhold
Denne standard omhandler hvordan patientens ønsker og behov
inddrages i patientforløbet, herunder at der udvises respekt for patientens tanker, følelser, værdier, religion og holdninger i kommunikationen med patienten og eventuelle pårørende.
Patienten skal kunne tage stilling til egen behandling på et informeret grundlag, hvor patienten har fået information om diagnose,
behandlingsmuligheder, risiko og forventede resultater (se endvidere standard 2.1 Medinddragelse af patienter og pårørende).
Klinikken skal herudover tage stilling til:
I hvilke specielle sammenhænge skal der indhentes samtykke til
behandling fra patienten (udover det implicitte samtykke)
Indhentning af patientens samtykke til videregivelse af oplysninger, herunder opmærksomhed om forældremyndighed for
børn ved forældrenes skilsmisse
Inddragelse af patienter/pårørende med specielle behov eksempelvis børn, syns- og hørehæmmede, ældre, demente, patienter
med tolkebehov, psykisk syge, terminale patienter mv.
Hvordan der sikres relevant, opdateret og forståelig information
om klinikken, relevante sygdomme, patientforløb, forebyggelse
og sundhedsfremme i klinikken mv.
Anvendelsesområde
Hele klinikken
Trin 1:
Plan
Indikator 1
Klinikken har en procedure for medinddragelse af patienter og
eventuelt pårørende i patientforløbet, hvor der vises respekt for
Side 16 af 55
patientens værdier, holdninger mv.
Indikator 2
Klinikken har en procedure, der sikrer tilgængelig, opdateret, relevant og forståelig adgang til information om klinikken samt konkret sygdomsinformation, patientforløb mv.
Indikator 3
Klinikken har en procedure for indhentning af patientens samtykke
til behandling samt videregivelse af oplysninger.
Trin 2:
Implementering
Indikator 4
Klinikken følger proceduren vedrørende medinddragelse af patienter og eventuelt pårørende.
Indikator 5
Klinikken følger proceduren vedrørende tilgængelig, opdateret, relevant og forståelig adgang til information om klinikken samt konkret sygdomsinformation, patientforløb mv.
Indikator 6
Klinikken følger procedure for indhentning af patientens samtykke
til behandling samt videregivelse af oplysninger.
Trin 3:
Indikator 7
Patienters oplevelse af medinddragelsen i behandlingsforløbet måles ved undersøgelse af patientoplevelser mindst hvert 3. år. Eksempelvis DANPEP 2.0 (se standard 4.4 Patienternes oplevelse af
kvalitet).
Indikator 8
hvordan tilgængelig, opdateret, relevant og forståelig adgang til
information om klinikken samt konkret sygdomsinformation, patientforløb mv. sikres.
Trin 4:
Kvalitetsforbedring
Indikator 9
Referencer
1. http://www.danpep.dk/
2. Lovbekendtgørelse nr. 95 af 7. februar 2008, kap. 5. Bekendtgørelse af sundhedsloven med eventuelle senere ændringer
3. Vejledning nr. 9494 af 4. juli 2002 om sundhedspersoners
Side 17 af 55
tavshedspligt - dialog og samarbejde med patienters pårørende. Sundhedsstyrelsen
4. Overenskomst om almen praksis af 3. juni 1991, senest ændret ved aftale af 21. december 2010
Side 18 af 55
3.
Patientsikkerhed
Standardbetegnelse
Patientsikkerhed
3.1
Rapportering og opfølgning på utilsigtede
hændelser
Standard
Klinikken rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser.
Standardens formål
Standardens indhold
At reducere risikoen for skader som følge af utilsigtede hændelser i forbindelse med patientens kontakt med klinikken
At tilbyde patienter, pårørende og personale relevant omsorg og
eventuel behandling efter en utilsigtet hændelse
Denne standard omhandler klinikkens arbejde med utilsigtede
hændelser og læring heraf.
En utilsigtet hændelse er en begivenhed, der forekommer i forbindelse med en behandling m.v. eller i forbindelse med forsyning af
og information om lægemidler. Utilsigtede hændelser omfatter på
forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes
patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne
have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller i øvrigt ikke indtraf på grund af andre omstændigheder (sundhedsloven § 198 stk. 4).
Klinikken arbejder med UTH i egen praksis, herunder indsamling,
analyse og læring, i det omfang klinikken finder dette relevant i.f.t
alvorligheden, hyppigheden mv. af de rapporterede utilsigtede
hændelser.
Klinikken rapporterer relevante utilsigtede hændelser i egen klinik
og hændelser observeret i andre dele af sundhedsvæsenet (jf.
sundhedsloven).
Opsamling og analyse på utilsigtede hændelser kan ske i samarbejde med patientsikkerhedsnøglepersoner i regionerne.
Anvendelsesområde
Hele klinikken
Trin 1:
Plan
Indikator 1
Klinikken har en praksis for arbejdet med utilsigtede hændelser,
herunder håndtering af omsorg for patienter og personale.
Side 19 af 55
Trin 2:
Implementering
Indikator 2
Klinikken følger praksis for arbejdet med utilsigtede hændelser,
herunder håndtering af omsorg for patienter og personale.
Trin 3:
Indikator 3
Klinikken kan over for ekstern surveyor redegøre for arbejdet med
utilsigtede hændelser, herunder håndtering af omsorg for patienter
og personale.
Trin 4:
Kvalitetsforbedring
Indikator 4
Referencer
1. Lovbekendtgørelse nr. 913 af 13. juli 2010 af sundhedsloven
med eventuelle senere ændringer
2. Lov nr. 82 af 17. marts 2009 med virkning fra 2010, jf. sundhedsloven med eventuelle senere ændringer
3. Lov nr. 288 af 15. april 2009 (udvidet patientsikkerhedsordning), jf. sundhedsloven med eventuelle senere ændringer
4. Dansk Patient-Sikkerheds-Database (DPSD) www.dpsd.dk
5. Praktisk vejledning til arbejdet med UTH. DSAM
http://www.dsam.dk/flx/udvalg_og_interessegrupper/dsam_s_
uvalg_for_utilsigtede_haendelser_uth/praktisk_vejledning_til_ar
bejdet_med_uth/
6. Overenskomst om almen praksis af 3.6.1991, senest ændret
ved aftale af 21.12.2010
7. Patientsikkerhed i primærsektoren– eksempler på utilsigtede
hændelser. Dansk selskab for patientsikkerhed
Side 20 af 55
Standardbetegnelse
Patientsikkerhed
3.2
Lægemiddelordination og receptfornyelse
Standard
Klinikken arbejder på at gøre lægemiddelordination og receptfornyelse sikker og økonomisk forsvarlig.
Standardens formål
At sikre en rationel og sikker lægemiddelordination og håndtering.
Standardens indhold
Denne standard omhandler klinikkens procedurer i forbindelse med
rationel og sikker lægemiddelordination og receptfornyelse.
Klinikken anvender FMK i forbindelse med medicinordination (når
FMK er implementeret).
Klinikindehavere og praksispersonale skal have kendskab til basislisten for rationel farmakoterapi.
Klinikken kan deltage i regionale tiltag til sikring af medicinhåndtering, hvor der er mulighed herfor. Eksempelvis lægemiddelinformation, medicinkonsulentbesøg, støtte til gennemgang af lægens ordinationsprofil og/eller gennemgang af klinikkens
polyfarmacipatienter, gennemgang af egne data fra datafangst på
bestemte kliniske områder eller lignende.
Der foreligger en vejledning for praksispersonalets og uddannelseslægers lægemiddelordination og receptfornyelse.
Klinikken kan arbejde med medicingennemgang af polyfarmacipatienter.
Anvendelsesområde
Hele klinikken
Trin 1:
Plan
Indikator 1
Klinikken har en vejledning for praksispersonalets og uddannelseslægers lægemiddelordination og receptfornyelse.
Indikator 2
Klinikken har en praksis for eventuel medicingennemgang af polyfarmacipatienter.
Trin 2:
Implementering
Indikator 3
Klinikken følger vejledningen for praksispersonalets og uddannelseslægers lægemiddelordination og receptfornyelse.
Indikator 4
Klinikken følger praksis for medicingennemgang af polyfarmacipatienter.
Side 21 af 55
Trin 3:
Indikator 5
Klinikken vurderer utilsigtede hændelser vedrørende medicinhåndtering.
Indikator 6
Klinikken kan over for eksterne surveyors demonstrere arbejdet
med rationel farmakoterapi og receptfornyelsesrutiner, herunder
eksempelvis støtte fra regionale lægemiddelkonsulenter.
Indikator 7
Klinikken kan over for eksterne surveyors redegøre for arbejdet
med medicingennemgang af polyfarmacipatienter.
Trin 4:
Kvalitetsforbedring
Indikator 8
Referencer
ved aftale af 21. december 2010
2. Lov nr. 1180 af 12. december 2005 om lægemidler med eventuelle senere ændringer
3. Bekendtgørelse nr. 155 af 20. februar 2007 om recepter
Side 22 af 55
Standardbetegnelse
Patientsikkerhed
3.3
Laboratoriesikkerhed, rekvisition af diagnostiske
undersøgelser og håndtering af prøvemateriale
Standard
Det sikres, at rekvisition af diagnostiske undersøgelser, laboratorieprøver og andre tests ordineret, foretaget og/eller analyseret i klinikken er retvisende, og håndtering af prøvemateriale sker korrekt.
Der følges op på svar på prøver og undersøgelser.
Standardens formål
At sikre grundlag for korrekt og sikker diagnostik, herunder sikre
retvisende laboratorietests, og at der følges op på svar på prøver
og undersøgelser.
Standardens indhold
Denne standard indeholder sikker håndtering af diagnostiske undersøgelser, laboratorieprøver og andre tests.
Klinikken har en procedure for:
rekvirering af diagnostiske undersøgelser uden for klinikken ud
fra retningslinjer udstukket fra analyserende enheder
gennemførelse af egne laboratorieprøver ud fra eksempelvis
manualer, retningslinjer eller lignende fra leverandører
sikker identifikation af patient og prøve
udtagelse, forsvarlig opbevaring, transport og videregivelse af
diagnostisk materiale
modtagelse og opfølgning på prøvesvar og undersøgelser
Deltagelse i regionale laboratoriekvalitetssikringsordninger (LKO)
i det omfang, de findes.
Anvendelsesområde
Hele klinikken
Trin 1:
Plan
Indikator 1
Klinikken har en procedure for kvalitetssikring, laboratoriesikkerhed, rekvisition af diagnostiske undersøgelser, håndtering af prøvemateriale og opfølgning på prøvesvar.
Trin 2:
Implementering
Indikator 2
Klinikken følger procedure for kvalitetssikring, laboratoriesikkerhed,
rekvisition af diagnostiske undersøgelser, håndtering af prøvemateriale og opfølgning på prøvesvar.
Trin 3:
Indikator 3
Der er dokumentation for, at laboratorieudstyr kontrolleres regel-
Side 23 af 55
mæssigt ved ekstern kvalitetsvurdering.
Indikator 4
Der er dokumentation for deltagelse i regionale laboratoriekvalitetssikringsordninger (LKO).
Trin 4:
Kvalitetsforbedring
Indikator 5
Referencer
1. Vejledning nr. 60258 af 1. maj 1998 om identifikation af
patienter og anden sikring mod forvekslinger i
sundhedsvæsenet. Sundhedsstyrelsen. 1998
2. Bekendtgørelse nr. 451 af 21. maj 2007 om rapportering af utilsigtede hændelser i sygehusvæsenet
3. Vejledning nr. 30 af 21. maj 2007 om rapportering af utilsigtede
hændelser i sygehusvæsenet. Sundhedsstyrelsen.
4. Dansk Patient-Sikkerheds-Database (DPSD). www.dpsd.dk
Overenskomst om almen praksis af 3. juni 1991, senest ændret
Side 24 af 55
Standardbetegnelse
Patientsikkerhed
3.4
Hygiejne
Standard
Klinikken forebygger, at patienter, pårørende og personale pådrager
sig infektioner i klinikken gennem klinikkens arbejde, herunder infektioner i forbindelse med genanvendelse af udstyr og materialer.
Standardens formål
At forebygge, at patienter, pårørende og personale pådrager sig
infektioner i klinikken i forbindelse med klinikkens arbejde og ved
genanvendelse af materiale.
Standardens indhold
Denne standard indeholder hygiejnen i klinikken både i forhold til
bygninger og inventar og blandt personalet.
Klinikkens bygninger/lokaler skal holdes rene og ryddelige, så det
er sikkerheds- og sundhedsmæssigt forsvarligt at opholde sig der
for patienter, pårørende og personale. Rengøring skal udføres, så
skadelig smittefare og forurening ikke spredes.
Anvendt apparatur og udstyr rengøres i forhold til forskrifter udstukket fra leverandør, Sundhedsstyrelsen eller andre relevante aktører.
Der gennemføres god håndhygiejne, således at nosokomielle infektioner forebygges ved anvendelse af hånddesinfektion, håndvask
og brug af engangshandsker.
Klinikken forholder sig til forebyggelse af infektioner ved genanvendelse af udstyr og materialer.
Anvendelsesområde
Hele klinikken
Trin 1:
Plan
Indikator 1
Klinikken har en procedure der forebygger, at patienter, pårørende
og personale pådrager sig infektioner i klinikken i forbindelse med
klinikkens arbejde og ved genanvendelse af materiale.
Trin 2:
Implementering
Indikator 2
Klinikken følger procedure, der forebygger, at patienter, pårørende
og personale pådrager sig infektioner i klinikken i forbindelse med
klinikkens arbejde og ved genanvendelse af materiale.
Trin 3:
Indikator 3
Klinikken kan over for eksterne surveyors demonstrere, at der føres
kontrol med rengøring og korrekt desinfektion af lokaler, inventar
apparatur og udstyr.
Side 25 af 55
Indikator 4
Eksterne surveyors skal ved selvsyn kunne konstatere, at klinikkens
bygninger/lokaler holdes rene og ryddelige, så ophold og behandling i klinikken er sikkerheds- og sundhedsmæssigt forsvarlig.
Trin 4:
Kvalitetsforbedring
Indikator 5
Referencer
2. Sundhedsstyrelsens anbefalinger vedrørende begrænsning af
smitterisiko
Side 26 af 55
Standardbetegnelse
Patientsikkerhed
3.5
Akutberedskab og hjertestop
Standard
Klinikken er klar til at foretage akut behandling, herunder genoplivning.
Standardens formål
At sikre hurtig og kvalificeret behandling ved hjertestop eller anden akut behandling for at øge patientens mulighed for overlevelse uden varige mén, herunder at:
sikre, at alle i praksis kan gennemføre førstehjælp
lægemidler, evt. hjertestarter og Rubensballon til anvendelse i
akutte situationer er tilgængelige, ikke overskredet frist for
holdbarhed og opbevares korrekt
Standardens indhold
Denne standard omhandler klinikkens beredskab i forbindelse med
akut sygdom og hjertestop i klinikken.
Alt personale i klinikken er uddannet til at håndtere akut sygdom
og hjertestop, og der skal være lægemidler og eventuelt hjertestartere og Rubensballoner til rådighed i klinikken til basal genoplivning.
Lægemidler, hjertestartere mv. er tilgængelige og opbevaret korrekt, således at de er klar til brug ved akut sygdom/hjertestop.
Anvendelsesområde
Hele klinikken
Trin 1:
Plan
Indikator 1
Klinikken har en procedure for håndtering af akut sygdom og hjertestop i klinikken, herunder uddannelse af personale, ansvarsplacering samt tilstedeværelsen af nødvendige, brugbare lægemidler,
eventuelt hjertestartere mv.
Trin 2:
Implementering
Indikator 2
Klinikken har en procedure for håndtering af akut sygdom og hjertestop i klinikken.
Trin 3:
Indikator 3
Der foreligger dokumentation for regelmæssig kontrol af lægemidler/hjertestartere mv. til brug i akutte situationer, herunder tilstedeværelsen og tilgængeligheden, tjek af udløbsdatoer, funktion mv.
Indikator 4
Klinikken kan over for eksterne surveyors dokumentere, at personalet er trænet i basal genoplivning.
Side 27 af 55
Trin 4:
Kvalitetsforbedring
Indikator 5
Referencer
Side 28 af 55
Standardbetegnelse
Patientsikkerhed
3.6
Forebyggelse af identitetsforveksling af patienter
Standard
Der arbejdes med at undgå identitetsforveksling af patienter.
Standardens formål
At sikre, at rette undersøgelse og behandling gives til den rette
patient.
At sikre at rette recepter, prøver og lignende registreres på rette
patient.
Standardens indhold
Denne standard omhandler, hvordan klinikken forebygger identitetsforvekslinger i forbindelse med undersøgelse og behandling i
klinikken, sådan at det er rette patient, som fremgår af den elektroniske journals skærmbillede, og at recepter, prøver, henvisninger
mv. registres under den rette patient.
Klinikken skal sikre, at alle data registreres under rette patient.
Der skal tages stilling til, hvordan og hvornår identiteten sikres.
Identiteten skal kontrolleres i forbindelse med alle procedurer, arbejde i elektronisk journal mv.
Anvendelsesområde
Hele klinikken
Trin 1:
Plan
Indikator 1
Klinikken har en procedure for sikring af identifikationen af patienter.
Indikator 2
Klinikken har en procedure for, hvordan identitetsforvekslinger
undgås.
Trin 2:
Implementering
Indikator 3
Klinikken følger procedure for sikker identifikation af patienter.
Trin 3:
Indikator 4
Klinikken kan over for eksterne surveyors demonstrere, hvordan
man undgår identitetsforvekslinger.
Trin 4:
Kvalitetsforbedring
Indikator 5
Referencer
1. Vejledning nr. 60258 af 1. maj 1998 om identifikation af patienter og anden sikring mod forvekslinger i sundhedsvæsenet.
Sundhedsstyrelsen
Side 29 af 55
Side 30 af 55
4.
Standardbetegnelse
4.1
Udvikling, drift, ledelse og kvalitetsudvikling af
klinikken
Standard
Klinikken arbejder ud fra en plan for udvikling, ledelse, drift og kvalitetsudvikling
Standardens formål
At klinikken udarbejder en strategisk og langsigtet plan for klinikken, der omfatter udvikling, drift, ledelse og kvalitetsudvikling.
Formålet er at sikre:
en rationel drift af klinikken, således at borgerne sikres den
bedst mulige lægehjælp
en fortsat udvikling af klinikken, således at nuværende og fremtidige krav kan honoreres, og at klinikken er opdateret både fagligt og organisatorisk til at imødekomme disse krav
kvalitetsudvikling i klinikken
at klinikken anvender egne data til overvågning og forbedring af
kvalitet og service
en patientsikker klinik
Standardens indhold
Denne standard omhandler, hvordan den enkelte klinik arbejder for
sikring af klinikkens fortsatte drift og udvikling. Det sikres, at klinikken kan imødekomme nuværende og fremtidige krav fra såvel beslutningstagere og patienter.
Den enkelte klinik skal drives således, at der sikres en rationel,
fortsat og kontinuerlig drift af klinikken, så borgerne sikres adgang
til almen lægebetjening af høj kvalitet og en patientsikker praksis.
Den enkelte klinik opstiller en plan med mål for driften og udpeger
strategiske indsatsområder til sikring af den fortsatte drift og udvikling på baggrund af blandt andet overenskomstmæssige krav, regionernes praksisplaner, værdigrundlag, etiske regler mv. (se afsnit
vedrørende regionale forudsætninger ovenfor).
Planen kan eksempelvis omhandle visioner, hvordan nye initiativer i
overenskomst efterleves, udvikling i antal patienter, personaleforhold, kompagniskabskontrakter, ledelsesgrundlag, overdragelse ved
pension, forhold vedr. lokaler/bygninger, efteruddannelse og kvalitetsudvikling i klinikken mv. Planen revideres ved større ændringer i
klinikken, ved ny relevant lovgivning eller ny overenskomst.
Herudover omhandler standarden klinikkens arbejde med at overvåge kvaliteten og systematisk følge op på kvalitetsdata.
Side 31 af 55
Klinikken anvender ICPC kodning og anvender systematisk kvalitetsrapporter i forbindelse med datafangst med henblik på at skabe
kvalitetsudvikling i klinikken.
Der gennemføres patienttilfredshedsundersøgelser minimum hvert
3. år, og der samles systematisk op på resultaterne heraf. (Se endvidere standard 4.4), og der følges op på utilsigtede hændelser (se
standard 3.1).
Anvendelsesområde
Hele klinikken
Trin 1:
Plan
Indikator 1
Klinikken har en praksis for sikring af en rationel udvikling, drift,
ledelse og kvalitetsudvikling af klinikken på baggrund af lovgivningsmæssige krav, overenskomsten, regionale praksisplaner,
værdigrundlag, udvikling af patientgrundlag mv.
Indikator 2
Klinikken har en praksis for systematisk opsamling og anvendelse
af kvalitetsdata med henblik på kvalitetsforbedring, fx:
ICPC kodning
kvalitetsrapporter fra datafangst
ordinationsdata (henvisning, laboratorierekvisitioner, medicin
mv.)
undersøgelse af patienters oplevelse af kvalitet
opsamling på utilsigtede hændelser
Trin 2:
Implementering
Indikator 3
Klinikken arbejder systematisk med at sikre en rationel udvikling,
drift og ledelse af klinikken.
Indikator 4
Klinikken arbejder systematisk og kontinuerligt med udvikling af
såvel den faglige, organisatoriske og patientoplevede kvalitet ved
anvendelse af kvalitetsdata og opsamling herpå.
Trin 3:
Indikator 5
Klinikken skal over for eksterne surveyors kunne demonstrere, at
der arbejdes systematisk med at sikre den fortsatte drift, udvikling,
ledelse og kvalitetsudvikling af klinikken på baggrund af lovgivningsmæssige krav, overenskomsten, regionale praksisplaner, udvikling af patientgrundlag, kvalitetsrapporter, patienters oplevelse
af kvalitet mv.
Side 32 af 55
Trin 4:
Kvalitetsforbedring
Referencer
Indikator 6
Overenskomst om almen praksis af 3. juni 1991, senest ændret
Side 33 af 55
Standardbetegnelse
4.2
Ansættelse og kompetenceudvikling af
klinikindehavere og praksispersonale
Standard
Klinikken fastsætter rammerne for ansættelse, introduktion, samarbejde, kompetenceudvikling og arbejdsmiljø for klinikindehavere
og praksispersonale.
Standardens formål
At sikre, at:
nyt personale opnår kendskab til klinikkens opgaver, drift og
kvalitets-/servicekrav
der er en klar ansvars- og opgavefordeling i klinikken, og at
denne er formidlet til personalet
der sker udpegning af fokusområder for udviklings- og uddannelsesbehov
der findes en plan for kompetenceudvikling af praksispersonale
der findes en plan for sikring af arbejdsforhold og -tilfredshed
(samt fysisk og psykisk sundhed) for klinikindehavere og praksispersonale
samarbejdet mellem klinikindehaver og personalet er godt, og at
personalet inddrages i klinikkens anliggender i tilstrækkeligt omfang
der regelmæssigt afholdes personalemøder
Standardens indhold
Denne standard omhandler klinikindehaveres og praksispersonalets uddannelse og kompetenceudvikling. Det skal sikres, at klinikindehavere og praksispersonale har de rette kvalifikationer i forhold til de opgaver, som varetages.
Uddannelsesbehovet skal jævnligt opgøres, og der skal laves en
plan for sikring af de nødvendige kvalifikationer, hvis disse ikke besiddes i forvejen. Et redskab kunne eksempelvis være afholdelse af
MUS årligt med alle ansatte. Det skal sikres, at klinikkens personale holder sig fagligt opdateret i forhold til nationale guidelines, ny
evidens, nye overenskomstmæssige krav mv.
Herudover skal der være en klar ansvars- og opgaveplacering i klinikken. Der udarbejdes stillings- og funktionsbeskrivelser for alle
ansatte/grupper af ansatte.
Ved ansættelse af nyt personale sikres, at disse har de rette kvalifikationer; og autorisations- og uddannelsesbeviser tjekkes. Nye
ansatte skal gennemgå et introduktionsprogram målrettet den enkeltes uddannelsesmæssige baggrund, erfaring mv.
Herudover omhandler standarden, at der sikres et godt fysisk og
Side 34 af 55
psykisk arbejdsmiljø for klinikindehavere og praksispersonale, således at klinikken kan sikre den fortsatte drift med høj kvalitet i
opgavevaretagelsen og patientsikker praksis. Der skal være et
godt samarbejde mellem ledelse og personale, og personalet skal
inddrages i klinikkens anliggender i tilstrækkeligt omfang.
Anvendelsesområde
Hele klinikken
Trin 1:
Plan
Indikator 1
Klinikken har en praksis for vurdering og identifikation af kvalifikationer og uddannelsesbehov for klinikindehavere og praksispersonale og implementerer disse ud fra en fastlagt plan.
Indikator 2
Klinikken har en entydig ansvars- og opgaveplacering.
Indikator 3
Klinikken sikrer, at nyt praksispersonale introduceres til klinikkens
mål, eventuelle værdigrundlag, planer, drift, arbejdsopgaver og
ansvarsplacering.
Indikator 4
Klinikken har en praksis for ansættelse af nyt personale, som sikrer dokumentation for kvalifikationer og individuelt tilpassede
introduktionsprogrammer.
Indikator 5
Klinikken sikrer, at der er fokus på det fysiske og psykiske arbejdsmiljø, herunder indeklima, fysisk indretning af arbejdsstation,
støj, ledelse, medinddragelse og samarbejde.
Trin 2:
Implementering
Indikator 6
Klinikken vurderer og identificerer systematisk kvalifikationer og
uddannelsesbehov for klinikindehavere og praksispersonale og
imødekommer disse.
Indikator 7
Ved nyansættelser sikres dokumentation for kvalifikationer, og der
foreligger et individuelt tilpasset introduktionsprogram.
Indikator 8
Personalet har en entydig ansvars- og opgavebeskrivelse.
Side 35 af 55
Trin 3:
Indikator 9
der arbejdes systematisk med:
vurdering og identifikation af kvalifikationer og uddannelsesbehov for klinikindehavere og praksispersonale og imødekommelse af disse
at der foreligger en klar ansvars- og opgavebeskrivelse, og at
disse følges i praksis
at klinikken ved nyansættelser sikrer dokumentation for faglige
kvalifikationer, og at nyansatte gennemfører individuelt tilpasset intro-program
at klinikken har fokus på det fysiske- og psykiske arbejdsmiljø
for klinikindehavere og praksispersonale
Trin 4:
Kvalitetsforbedring
Indikator 10
Referencer
1. Lovbekendtgørelse nr. 81. af 3. februar 2009 om retsforholdet
mellem arbejdsgivere og funktionærer (Funktionærloven)
2. Bekendtgørelse af lov om arbejdsmiljø, lovbekendtgørelse nr.
1072 af 7. september 2010
Side 36 af 55
Standardbetegnelse
4.3
Klinikken som uddannelsessted
Standard
Klinikken fastsætter rammerne for tilknytning af uddannelseslæger
samt andre under uddannelse tilknyttet klinikken.
Standardens formål
At sikre, at klinikken har et kvalificeret, attraktivt og inspirerende
læringsmiljø.
Standardens indhold
Denne standard omhandler, hvordan uddannelseslæger og andre
under uddannelse i klinikken opnår de fastsatte uddannelsesmål
og kompetencer. Herudover at der sikres den nødvendige supervision, således at utilsigtede hændelser så vidt mulig undgås, og det
forventede kompetenceniveau nås.
Uddannelseslæger og andre under uddannelse i klinikken skal introduceres til klinikkens opgaver, ansvar, drift og service/kvalitetsmål.
Der skal sikres gode arbejdsforhold, herunder supervision, fysiske/psykiske rammer, introduktion mv. for uddannelseslæger og
andre tilknyttede klinikken under uddannelse, således at der er
bedst mulige rammer for læring og kompetenceudvikling.
uddannelseslæger og andre der uddannes i klinikken, opnår deres uddannelsesmål og –kompetencer
uddannelseslæger og andre der uddannes i klinikken udelukkende gives opgaver, som de kan varetage, og at der er tilstrækkelig supervision
utilsigtede hændelser som følge af manglende erfaring, viden
eller supervision så vidt muligt undgås
relevante regler og bestemmelser i forhold til uddannelseslæger
og andre, der uddannes i klinikken, overholdes
uddannelseslæger og andre, der uddannes i klinikken, lærer klinikkens opgaver, drift og kvalitets-/servicekrav at kende
uddannelseslæger lærer klinikkens ansvars- og opgavefordeling
at kende
der er gode arbejdsforhold og -tilfredshed for uddannelseslæger
og andre, der uddannes i klinikken
Anvendelsesområde
Hele klinikken
Trin 1:
Plan
Indikator 1
Der foreligger uddannelsesprogram/og –plan for uddannelseslæger
Side 37 af 55
samt andre, der uddannes i klinikken, der blandt andet beskriver
opgaver, ansvar, introduktion og tilgang til supervision. Uddannelseslogbog kan anvendes.
Trin 2:
Implementering
Indikator 2
Uddannelsesprogram/ og -plan for uddannelseslæger samt andre,
der uddannes i klinikken er beskrevet og følges i klinikken.
Trin 3:
Indikator 3
evt. via interview med uddannelseslæger eller andre under uddannelse, at uddannelse i klinikken foregår ud fra et fastsat uddannelsesprogram/ og -plan. Programmet/planen skal være fulgt
og som minimum opfylde de gældende krav til programmet/planen, som for uddannelseslægers vedkommende er udmeldt fra Sundhedsstyrelsen og De regionale videreuddannelsessekretariater – og for andre under uddannelse som minimum
omhandler ansvars- og opgavefordeling, introduktion til klinikken
og adgang til supervision.
Trin 4:
Kvalitetsforbedring
Indikator 4
Referencer
ved aftale af 21. december 2010.
2. http://www.laeger.dk/portal/page/portal/LAEGERDK/Laegerdk
3. http://pla.dk/
4. www.sst.dk
5. www.dsam.dk
6. Regionale videreuddannelsessekretariaters anvisninger
Side 38 af 55
Standardbetegnelse
4.4
Patienternes oplevelse af kvalitet
Standard
Klinikken indsamler løbende oplysninger om patienternes oplevelse
af kvalitet og service og sikrer opfølgning på eventuel utilfredshed.
Standardens formål
At sikre:
systematisk opsamling og læring på baggrund af måling af patientoplevelser
at alle i klinikken er forberedt på at håndtere og sikre læring på
baggrund af utilfredshed og patientklager
Standardens indhold
Denne standard omhandler, hvordan klinikken systematisk indsamler oplysninger om patienternes oplevelser og samler op på eventuel utilfredshed.
Patientutilfredshed kan være mundtlige eller elektroniske tilbagemeldinger fra patienter til enkelte personer i klinikken eller til klinikken som helhed. Disse kan gå på såvel den faglige som servicemæssige kvalitet.
Patientklager er formelle skriftlige klager.
Patientklager af servicemæssig karakter behandles af det regionale
samarbejdsudvalg.
Patientklager af lægefaglig karakter behandles af patientombuddet.
Der gennemføres undersøgelse af patientoplevelser mindst hvert
3. år blandt klinikkens patienter, eksempelvis DANPEP 2.0. Der
sker en systematisk opsamling på resultater heraf.
Anvendelsesområde
Hele klinikken
Trin 1:
Plan
Indikator 1
Klinikken har en procedure for gennemførelse af undersøgelse af
patientoplevelser og opsamling på resultater heraf.
Indikator 2
Klinikken har en procedure for håndtering af patientutilfredshed og
–klager.
Side 39 af 55
Trin 2:
Implementering
Indikator 3
Klinikken har gennemført undersøgelse af patientoplevelser inden
for de sidste tre år og har fulgt op på resultaterne heraf.
Indikator 4
Klinikken har forholdt sig til eventuel patientutilfredshed og fulgt
op herpå.
Trin 3:
Indikator 5
Der forligger dokumentation for, at klinikken har vurderet resultater af undersøgelse af patientoplevelser og samlet op på og handlet på eventuel utilfredshed.
Indikator 6
Klinikken skal over for eksterne surveyors kunne vise, hvordan patientutilfredshed håndteres i klinikken, herunder registrering og
opfølgning/handling.
Trin 4:
Kvalitetsforbedring
Indikator 7
Referencer
2. Lov nr. 130 af 3. juni 2010 om ændring af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet, lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed,
sundhedsloven og forskellige andre love med eventuelle senere
ændringer
3. Bekendtgørelse nr. 1750 af 21. december 2006 om de
regionale patientkontorers opgaver og funktioner
4. Lov om ændring af lov om klage- og erstatningsadgang indenfor
sundhedsvæsenet, lov om autorisation af sundhedspersoner og
om sundhedsfaglig virksomhed, sundhedsloven og forskellige
andre love
5. Overenskomst om almen praksis af 3.juni 1991, senest ændret
6. Vejledning til læger der involveres i klagesager eller tilsynssager,
http://www.laeger.dk/portal/page/portal/LAEGERDK/Laegerdk/L
%C3%A6gefagligt/RET_OG_ETIK/VEJLEDNINGER/HVIS_DU_FA
AR_EN_KLAGE/Klagevejledning.pdf
Side 40 af 55
Standardbetegnelse
4.5
Håndtering af kliniske utensilier og medicin/vaccine
Standard
Håndtering af kliniske utensilier og medicin/vaccine sker i overensstemmelse med de af klinikken og producenten/leverandøren beskrevne procedurer/forskrifter.
Standardens formål
At sikre korrekt håndtering af utensilier og medicin/vacciner.
Standardens indhold
Denne standard omhandler, hvordan kliniske utensilier og medicin/vacciner indkøbes, modtages, opbevares og bortskaffes.
Standarden indeholder:
Indkøb og rekvirering af utensilier og medicin/vaccine, herunder
ansvar og modtagelse
Forsvarlig opbevaring af medicin og vacciner ved rette temperatur, procedure ved nedbrud af køleskab mv.
Sikring af relevant medicinbeholdning, udløbsdatoer ikke er
overskredet mv.
Håndtering og bortskaffelse af risikoaffald
Ansvarsplacering i forhold til ovenstående
Anvendelsesområde
Hele klinikken
Trin 1:
Plan
Indikator 1
Klinikken har en procedure for:
Indkøb og rekvirering af utensilier og medicin/vaccine, herunder
ansvar og modtagelse
Forsvarlig opbevaring af medicin og vacciner ved rette temperatur, procedure ved nedbrud af køleskab mv.
Sikring af relevant medicinbeholdning, udløbsdatoer ikke er
overskredet mv.
Håndtering og bortskaffelse af risikoaffald
Ansvarsplacering i forhold til ovenstående
Trin 2:
Implementering
Indikator 2
Klinikkens ansatte følger de fastsatte procedurer for indkøb, modtagelse, opbevaring og bortskaffelse af utensilier, medicin/vaccine.
Trin 3:
Indikator 3
indkøb, modtagelse, opbevaring og bortskaffelse af utensilier og
medicin/vacciner sker sikkert og forsvarligt og uden fare for ansat-
Side 41 af 55
te, patienter eller miljø.
Indikator 4
Klinikken kan redegøre for proceduren for sikring af, at utensiler og
vacciner opbevares ved de anførte temperaturer.
Indikator 5
Der er dokumentation for, at medicinskab, inklusiv lægetasker, er
gennemgået regelmæssigt (eksempelvis ved logbøger).
Trin 4:
Kvalitetsforbedring
Indikator 6
Referencer
Side 42 af 55
Standardbetegnelse
4.6
Patientjournalen, datasikkerhed og fortrolighed
Standard
Alle patienter har en elektronisk patientjournal, der er ajourført, og
som indeholder de relevante data om patienten.
Klinikken behandler, opbevarer og destruerer personhenførbare
data sikkert.
Standardens formål
At sikre, at patientjournalen:
indeholder de elementer, der fremgår af lovgivning, vejledninger
mv. i forhold til registrering af patientdata
understøtter den kliniske beslutningsproces og fremmer kontinuiteten i patientforløbet
At sikre datasikkerhed og fortrolighed.
Standardens indhold
Denne standard omhandler patientjournalens indhold og håndtering, og hvordan klinikken behandler, opbevarer og destruerer personhenførbare data. Dette for at sikre tilgængelig viden om patientens undersøgelses- og behandlingsforløb og sikre patienten mod
læk eller tab af personhenførbare data.
Klinikken skal føre journalen ud fra gældende love og regler og
skal herudover have en procedure for:
patienters adgang til egen journal
ændringer af urigtige/upræcise journaloplysninger
indhentning af journaloplysninger og medicinske oplysninger
vedrørende nye patienter
opbevaring af journalmateriale i papirform
Klinikken skal have forholdt sig til følgende spørgsmål:
Hvem er ansvarlig for datasikkerheden?
Hvordan sikres mod uretmæssig adgang til data, herunder
brugernavn/adgangskode, logningslister, kryptering, firewall
mv.?
Hvilke forholdsregler ved brud på sikkerheden ved forsøg på
uretmæssig adgang?
Hvordan sikres backup og antivirus?
Hvordan opbevares personhenførbare data på papir?
Hvordan håndteres systemnedbrud?
Hvordan sikres systemopdateringer?
Hvordan tilstræbes fortrolighed og sikres tavshedspligt for alt
Side 43 af 55
personale?
Datasikkerheden, backup proceduren, logningen, forholdsregler
ved uregelmæssig adgang mv. kan være beskrevet og varetaget
af softwareleverandøren.
Klinikken er indrettet således, at der sikres fortrolighed i forbindelse
med personalets telefonsamtaler med patienter, skærmarbejde,
direkte samtale med patienter mv.
Herudover skal klinikken sikre:
patienterne mod læk og tab af personhenførbare data
fortrolig og kontrolleret adgang til relevant brug af data
samtykke ved videregivelse af oplysninger
Anvendelsesområde
Hele klinikken
Trin 1:
Plan
Indikator 1
Klinikken har en procedure for håndtering af datasikkerhed og fortrolighed.
Trin 2:
Implementering
Indikator 2
Klinikken følger gældende love og regler for journalføring.
Indikator 3
Proceduren vedrørende håndtering af datasikkerhed og fortrolighed anvendes i daglig praksis.
Indikator 4
Klinikken er indrettet, således at der tilstræbes størst mulig fortrolighed i forbindelse med personalets samtaler med patient samt
skærmarbejde.
Trin 3:
Indikator 5
gældende love og regler for journalføring overholdes.
Indikator 6
Der er dokumentation for, at klinikken evt. i samarbejde med
softwareleverandør regelmæssigt gennemgår og sikrer klinikkens
it-sikkerhed og drift.
Side 44 af 55
Trin 4:
Kvalitetsforbedring
Indikator 7
Referencer
2. Lov nr. 429 af 31. maj 2000 om behandling af personoplysninger med eventuelle senere ændringer
3. Bekendtgørelse nr. 528 af 15. juni 2000 om sikkerhedsforanstaltninger til beskyttelse af personoplysninger, som behandles
for den offentlige forvaltning, jf. Forvaltningsloven med eventuelle senere ændringer
4. Vejledning nr. 37 af 2. april 2001 til bekendtgørelse nr. 528 af
15. juni 2000 om sikkerhedsforanstaltninger til beskyttelse af
personoplysninger, som behandles for den offentlige forvaltning
5. Vejledning nr. 161 af 16. september 1998 om information og
samtykke om videregivelse af helbredsoplysninger m.v.
6. Informationssikkerhed –vejledning for sundhedsvæsenet. Version 100 af 25. februar 2008. Sundhedsstyrelsen
8. Lovbekendtgørelse 1350 af 17. december 2008, kap. 6, om
autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig
virksomhed
9. Vejledning nr. 9229 af 29. april 2005 om sygeplejefaglige
optegnelser
10. Bekendtgørelse nr. 1373 af 12. december 2006 om lægers,
tandlægers, kiropraktorers, jordemødres, kliniske diætisters,
kliniske tandteknikeres, tandplejeres, optikeres og kontaktlinseoptikeres patientjournaler
11. Bekendtgørelse nr. 1289 af 15. november 2007 om ændring af
bekendtgørelse om lægers, tandlægers, kiropraktorers, jordemødres, kliniske tandteknikeres, tandplejeres, optikeres og kontaktlinseoptikeres patientjournaler (journalføring, opbevaring,
videregivelse og overdragelse m.v.)
Side 45 af 55
5.
Standardbetegnelse
5.1
Diabetes (ICPC-diagnosekoden T89 eller T90)
Standard
Udredning, behandling, kontrol, henvisning og rehabilitering af diabetes foregår i henhold til god klinisk praksis som fx beskrevet i
DSAM’s vejledning og regionale forløbsprogrammer.
Standardens formål
At sikre, at alle patienter med diabetes i almen praksis tilbydes
udredning, behandling, støtte til egenomsorg, kontrol, henvisning
og rehabilitering af diabetes i henhold til god klinisk praksis, som fx
beskrevet i DSAM’s vejledning og regionale forløbsprogrammer.
At understøtte og forbedre samarbejdet på tværs af sektorer
vedrørende diabetes.
Standardens indhold
Denne standard omhandler klinikkens håndtering af diabetes i
klinikken og aftaler om samarbejdet med hospitaler, praktiserende
speciallæger, praktiserende fodterapeuter og kommuner.
Standarden beskriver/understøtter almen praksis’ samarbejde med
praktiserende speciallæger/ambulatorier og med kommuner.
Anvendelsesområde
Hele klinikken
Trin 1:
Plan
Indikator 1
Klinikken har taget stilling til, hvordan udredning, behandling, herunder egenomsorg, kontrol, henvisning og rehabilitering af diabetes foregår i deres praksis, fx som beskrevet i DSAM’s vejledning
og de regionale forløbsprogrammer.
Klinikken er bekendt med indikationer og muligheder for henvisning til øvrige autoriserede sundhedspersoner, fx hospitaler, speciallæger og fodterapeuter i området og med mulighed for rehabilitering af diabetespatienter bl.a. i kommunalt regi.
Trin 2:
Implementering
Indikator 2
Der er etableret en praksis for udredning, behandling, støtte til
egenomsorg, kontrol, henvisning og rehabilitering af diabetes i
henhold til evidensbaseret klinisk praksis, fx som beskrevet i
DSAM’s vejledning og regionale forløbsprogrammer.
Klinikken har etableret en praksis for henvisning til praktiserende
speciallæger/ambulatorier og for rehabilitering så lokale tilbud ud-
Side 46 af 55
nyttes.
Trin 3:
Indikator 3
Klinikken er tilmeldt datafangst og anvender systematisk og mindst
en gang årligt kvalitetsrapporterne. Dette gælder såvel problempatienter som diabetesbehandlingen som helhed.
Trin 4:
Kvalitetsforbedring
Indikator 4
forbedre kvaliteten
Referencer
1. Overenskomst om almen praksis af 3.6.1991, senest ændret
ved aftale af 21.12.2010.
2. www.dsam.dk
3. www.dak-e.dk
4. Regionale forløbsprogrammer (link)
5. Sundhedsaftaler (link) IKAS skriver til regioner og efterspørger
links til sundhedsaftaler og forløbsprogrammer
Side 47 af 55
Bilag 1. Grundskabelon
Alle akkrediteringsstandarder er opbygget efter en fælles grundskabelon, som ses nedenfor.
Standardbetegnelse
Beskriver akkrediteringsstandardens tema og titel samt nummer ud af
det samlede antal akkrediteringsstandarder inden for det pågældende
tema
Standard
Beskriver det samlede mål for akkrediteringsstandarden
Standardens formål
Beskriver formålet med akkrediteringsstandarden
Standardens indhold
Dette felt indeholder forskellige kategorier af information, som tjener
til at uddybe forståelsen af standarden.
Hvor det er nødvendigt for at forstå standarden, indledes dette felt
med en definition af det fænomen, som standarden handler om.
Herefter følger et kort oprids af baggrunden for standarden.
Dernæst følger vejledninger til fortolkning af krav i enkelte indikatorer.
For indikatorer på trin 1 kan der her være specifikke krav til, hvad en
procedure eller et retningsgivende dokument skal indeholde.
Anvendelsesområde
Beskriver, på hvilket organisatorisk niveau samt inden for hvilke personalegrupper, akkrediteringsstandarden skal være implementeret og
anvendt.
Opfyldelse af standarden
Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til
nedenstående trin.
Trin 1:
Plan
Trin 1 stiller krav om tilstedeværelse af procedurer eller vejledninger.
Ikke hvad procedurer og vejledninger konkret beskriver af processer,
men hvilke overordnede temaer, der skal tages stilling til/beskrives.
Der kan være tale om en eller flere procedurer eller vejledninger.
Trin 2:
Implementering
Indikatorerne på trin 2 tjener til vurdering af, om klinikkens ledere og
medarbejdere har kendskab til procedurer eller vejledninger og arbejder i overensstemmelse med disse.
Trin 3:
Kvalitetsovervågningen på trin 3 understøtter opfyldelsen af akkrediteringsstandarden eller elementer af denne.
Klinikken vil her skulle indsamle forskellige data om kvaliteten. I nogle
tilfælde foretages kvalitetsovervågningen af eksterne surveyors. Det
vil ikke i praksis være muligt at overvåge alle aspekter af implementeringen af standarden.
Trin 4:
Kvalitetsforbedring
Trin 4 forudsætter, at data fra trin 3 er analyseret og vurderet, og at
der på baggrund heraf træffes en ledelsesmæssig beslutning om,
hvorvidt kvalitetsniveauet er tilfredsstillende, eller om der på baggrund
af analysen skal iværksættes kvalitetsforbedrende tiltag; herunder om
kvalitetsovervågningen skal intensiveres. Ledelsen bør herefter priori-
Side 48 af 55
tere de tiltag, som skal udmøntes og lægge en plan for tidsperspektivet. Hvis det er vurderet, at kvaliteten ikke er tilfredsstillende, skal det
ved ekstern survey kunne dokumenteres, at der er gennemført forbedringstiltag, og at det er evalueret, om tiltagene medførte det ønskede resultat. Hvis de ikke gjorde det, forventes det, at der er taget
stilling til, hvad man så vil gøre. Dermed sikrer kravet på trin 4 altså,
at kvaliteten kontinuerligt udvikles.
Referencer
I dette felt angives udvalgte referencer til den pågældende akkrediteringsstandard. Referencerne består primært af dansk lovgivning; referencerne tilstræber ikke at medtage al lovgivning, der kunne relateres
til eller begrunde standarden, men alene til lovgivning, som bør konsulteres, når der udarbejdes procedurer/vejledninger. Der suppleres
med enkelte andre referencer, som indeholder information, der kan
være til nytte, når standarden skal implementeres. Indholdet af sådanne referencer skal ikke opfattes som bindende krav. Der tilstræbes
ikke udtømmende faglige referencer. Referencerne er gældende på
tidspunktet for udgivelsen af standarden.
Side 49 af 55
Bilag 2. Definitioner
Term
Definition/forklaring
Akkreditering
Procedure, hvor et anerkendt organ vurderer, hvorvidt en aktivitet,
ydelse eller organisation lever op til et sæt af fælles standarder. Ved
akkreditering gives en formel anerkendelse af, at personer eller organisationer er kompetente til at udføre sine opgaver.
Akkrediteringsstandard
En standard, der beskriver krav, som lægges til grund for akkreditering.
Audit
Sundhedsfaglige personers gennemgang af konkrete processer (patientforløb og/eller arbejdsgange) med henblik på at vurdere kvaliteten af sundhedsvæsenets/enhedens ydelser. Vurderingen foretages i
denne sammenhæng på grundlag af akkrediteringsstandarder og har
til formål at afdække tilfredsstillende eller ikke tilfredsstillende forhold. Begrebet indeholder både dataindsamling, en vurdering af arbejdsgange samt resultatet af det afholdte auditmøde.
DAMD (Dansk Almen Medicinsk Database) er en kvalitetsdatabase
som led i overenskomstens aftaler om forløbsydelsen.
DAMD
DAMD opsamler dels data om diabetesbehandlingen i almen praksis
og dels sentineldata om patientbehandling i form af medicinordination, ydelsesregistrering, laboratorietests og diagnoseregistrering af
kontakter til almen praksis. Med udgangspunkt i ICPC-kodning sker
dataopsamlingen automatisk ved hjælp af datafangstmodulet, der
skal kobles til praksis' it-system.
Dokumentation
Fremlæggelse af skriftlig eller elektronisk bevis for opfyldelse af mål
eller krav.
Evidens
Bedste foreliggende videnskabelig viden/bevis.
Hændelse, utilsigtet
En skadevoldende begivenhed, der er følge af behandling eller ophold på en organisation, og som ikke skyldes patientens sygdom. Det
kan også være en begivenhed, der kunne have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller på grund af andre omstændigheder ikke indtraf (”næsten hændelse”). Utilsigtede hændelser omfatter både på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl.
Indikator
En målbar variabel, der anvendes til at overvåge og evaluere kvalitet.
Instruks
Konkret anvisning til, hvorledes personale skal udføre specifikke opgaver.
Kliniske retningslinje/-
Systematisk udarbejdede evidensbaseret anbefaling og ofte klassificeret i henhold til deres metodiske styrke, der anvendes i klinisk
Side 50 af 55
vejledning
praksis, når der skal træffes beslutning om passende og korrekt
sundhedsfaglig ydelse i kliniske situationer.
Klinikindehaver
En eller flere indehavere af klinikken. Klinikindehavere er stort set
altid praktiserende læger. Klinikindehavere kan vælge at uddelegere
ansvar/kompetence til andre.
Klinikken
Klinikken består af hele praksis, herunder alt personale. Vi har valgt
”klinik” og ikke ”praksis”, fordi ”praksis” i flere sammenhænge er
flertydigt.
Kompetenceudvikling
Alle former for udvikling og læring, herunder intern og ekstern kursusaktivitet, efter- og videreuddannelse samt andre kompetenceudviklingsaktiviteter for alle ledere og medarbejdere.
Kvalitet, faglig
Kvaliteten af de ydelser, som fagpersoner udfører i forbindelse med
det kliniske arbejde.
Kvalitet, klinisk
Kvaliteten af de kliniske ydelser, der ydes i hele patientforløbet.
Kvalitet, organisatorisk
Tilrettelæggelse af patientforløb, så det fremstår koordineret samt
rationel ressourceudnyttelse.
Kvalitet, patientoplevet
Den kvalitet, en given patient oplever i kontakten med sundhedsvæsenet.
Kvalitetsbrist
At en given aktivitet ikke lever op til de ønskede eller fastsatte kvalitetsmål.
Kvalitetsmål
Mål for den ønskede kvalitet.
Regelmæssigt gennemført samtale mellem medarbejder og dennes
Medarbejderudviklingsumiddelbare leder om evaluering og drøftelse af medarbejderudviksamtale (MUS)
lingsplanen.
Patientklage
Patientklager kan være lige fra formelle skriftlige klager rettet til regionens praksisudvalg til mundtlige eller elektroniske tilbagemeldinger fra patienter direkte til klinikken.
Praksispersonale
Ansatte læger, sygeplejersker, sekretærer, bioanalytikere og lignende.
Praksismanager
En praksismanager kan på opdrag af klinikindehavere varetage ledelsesopgaver på vegne af klinikindehavere, men kan naturligvis også
være ejer eller medejer af klinikken (og kan så også indgå under
”klinikindehavere”).
Praksisplan
Oplysninger om læge og klinik, der er tilgængelig for offentligheden.
Side 51 af 55
Procedure
Kan være såvel skriftlige som indarbejdede arbejdsrutiner.
Retningslinje
Systematisk udarbejdet anvisning, der skal anvendes af klinikejere
og praksispersonale, når der skal træffes beslutning om den rette
fremgangsmåde.
Vejledning
Er såvel skriftlige som elektroniske dokumenter, pjecer, retningslinjer, skilte, hjemmesider mv., som er retningsgivende for klinikken.
Utensilier (kliniske)
Nåle, plastre, sprøjter, forbindingsstoffer, graviditetstest og lignende
som anvendes i klinikken.
Side 52 af 55

EMAR POLYPPER og DRÆN

Transcription

Similar documents

Læs brochuren om AnxiCalm med dosering og anvendelse ved at

Lederfitness - Dental Consult ApS

INFORMATION OM MYRINGOPLASTIK Efter et slag på øret eller en

Student exchange report, Oslo 2013

Medicinsk abort til uge 8 + 0

SEIKO Kl N ETI C Ref. SGT/SHF - Gal. 5M22/23 Ref.SKH

Klinik kan det samme som hjemmesygeplejen

Falck Lægehus viderefører Lægerne i Sunds