docMILLOIN, MITÄKIN, JA KUINKA MONTA KERTAA?
download 
Report Transcription
MILLOIN, MITÄKIN, JA KUINKA MONTA KERTAA?
KEUHKONSIIRTOJEN MÄÄRÄ KASVAA; KENELLE, MILLOIN, MITÄKIN, JA KUINKA MONTA KERTAA? Pekka Hämmäinen, Sydän- ja keuhkonsiirto-ohjelma HYKS TRANSPLANTAATIOPÄIVÄT 2012 1 Si ir ro t Keuhkonsiirtojen vuotuinen määrä Suomessa 25 20 15 10 5 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 0 Keuhkonsiirto-indikaatiot Suomi vs. länsimaat Ajankohta 2000 – 2009 (Suomi 2002-2010) 100 % Sarkoidoosi Uusintasiirto Siirtojen osuus 80 % Pulm.hypertens. Muu syy 60 % Keuhkofibroosi Kyst. fibroosi 40 % COPD Bronkiektasia 20 % Alpha-1 ja Emphysema 0% Eurooppa Pohj.Amer. Suomi Euroopan ja Pohjois-Amerikan tiedot JHLT 2010 Mitä uutta keuhkosiirroissa? • ECMO kuuluu vaikean keuhkovaurion hoitoon • Tehdään yhdistettyjä keuhkonsiirtoja sepelvaltimo- tai läppäleikkaukseen liittyen • Akuutti keuhkovaurio voi olla keuhkonsiirron indikaatio • Ensimmäinen lohkojen siirto pienikokoiselle aikuiselle vastaanottajalle • Uusintasiirroissa hyvät tulokset –äärimmäisen valikoidulle potilaalle jopa toinen uusintasiirto • Takaisin yhden keuhkonsiirtoihin? Keuhkosiirteet annetaan niille jotka hyötyvät siirrosta eniten Tupakanvastaiset ohjelmat ovat ehdottoman tärkeitä, näin on myös potilaiden hoito TRANSPLANTAATIOPÄIVÄT 2012 5 Keuhkonsiirtopotilaiden eloonjääminen 2000-luvulla 2002 lähtien 30 päivää 99%, 1 vuosi 95% 2002 lähtien tänään elossa 86% 2002 lähtien alle 55v 94% elossa ECMO siltana siirtoon eloonjääminen 100% Optimaalinen hoito tuo optimaaliset tulokset...(Date 2011) Kenelle siirteet pitäisi allokoida ? Suomessa menehtyy huomattava määrä työikäisiä ihmisiä keuhkonsiirrolla autettaviin tauteihin Ei paikkaa niille jotka jaksavat uida yli 200 m ? Jokaiselle 2 paikkaa varmuuden vuoksi? Siirteitä on vielä riittänyt molemmin puolin kaikille listalla olevien potilaiden hoitamiseksi Lyhyen ennusteen keuhkofibroosi on meillä katsottu merkittävimmäksi keuhkonsiirron aiheeksi Toisaalta eloonjäämisessä ei eri keuhkosairauksien vuoksi tehdyissä siirroissa ei ole juuri eroa TRANSPLANTAATIOPÄIVÄT 2012 Titanic 1912, April 14th 8 Sydän-keuhkosiirroille on jäänyt pieni osuus...lähinnä synnynnäisten sydänvikojen korjaukseen Pulmonaalihypertensio potilaan keuhkokuva ennen ja 2 kk jälkeen keuhkonsiirron ISHLT:n tilaston mukaan 1-2-keuhkonsiirroilla ei eroa eloonjäämiseen keuhkofibroosin hoidossa • Keuhkofibroosi on fataali tauti, ja potilaiden medaani elonjäämisaika on runsas 2 vuotta • Työikäisiä siihen Suomessa kuolee n 25 ihmistä vuodessa KEUHKOLOHKONSIIRROT Nopea tarve siirtoon Tarjolla olevien siirteiden määrä Vastaanottajan pieni koko suhteessa luovuttajan kokoon ARDS ikä 21 vuotta: Teho-osastolla yli 2 kk, ECMO 34 vrk – hätähaku , veriryhmä 0 • Pituus 152 cm • Paino 40 kg 2 päivän jälkeen luovuttaja Norjasta: • 180 cm • 65kg Oikean alalohkon irroitus Oikean alalohkon siirto Alkuun hiukan hankaluuksia... , puoli vuotta myöhemmin asiat kunnossa Käytännössä on vaikea toteuttaa terveystaloustieteen oppeja... 90-luvulla keskussairaalassa trakeostomia laskettiin kalleimmaksi kirurgiseksi toimenpiteeksi Lääkäri on antamastaan hoidosta vastuussa potilaalle TRANSPLANTAATIOPÄIVÄT 2012 Eduskunta vastaa hallituksen esittämästä budjettiesityksestä 15 ECMO= Kehon ulkoinen kaasunvaihto ”Tekokeuhkot” ”Sydän” eli sentrifuugipumppu ”SHOULD PATIENTS WITH NONREFRACTORY ACUTE LUNG INJURY BE TRANSPLANTED” (4 potilasta, Helsinki) Post kidney tx ARDS H1N1 ARDS Aspir ARDS AIP Viimeinen CT ennen siirtoa • KIIREELLINEN SIIRTO • Luovuttajan valitseminen – kriittinen ajoitus • Allocation decision • Use of marginal donors • Size reduction • Scnadinavian urgent call system Grafts used for ECMO patients in Helsinki 2007-2011 Viimeinen seurantatieto 2011/2 (0.6-4.6,mean 2.5 yrs after Lung Tx) H1N1 ARDS 6MWT 445m pFEV1 66% GFR 42 BOS 0 AIP 6MWT 770m pFEV1 71% GFR 48 BOS 0 Postkidney Tx ARDS 6MWT 475m pFEV1 52% GFR 30 BOS 0 ReTx 2009 (Pseudom. BOS) Aspir ARDS 6MWT 320m pFEV1 35% GFR on Dialysis BOS 0 Kaiken kaikkiaan ECMO:sta siirtoon: Helsinki 8 potilasta • Myöhäisiä lähetteitä kroonisen keuhkosairauden vuoksi: • Nuoria ihmisiä, pitkä tehohoitoaika ennen siirtoa • >>>Kaikki 8 potilasta elossa, hyväkuntoisina Suomi ja Eurooppa ja terveydenhuolto taloudellisessa kriisissä? TRANSPLANTAATIOPÄIVÄT 2012 22 TALOUDELLISESTI KATSOTTUNA LÄHETEKÄYTÄNNÖN OIKEA AJOITUS OLISI SUOSITELTAVAA IDEALLINEN TAPA TEHDÄ SIIRTO • Kun keuhkonsiirtoon kotoa, normaali toipuminen sisältää 1-3 tehovrk ja 2 viikkoa osastolla, 2 viikkoa sairaalan ulkopuolella ”potilashotellissa” TRANSPLANTAATIOPÄIVÄT 2012 Kun allokaatiopistetystä ei voida laskea… • Korkeimmat pisteet omaavilla siirron kustannukset vähintään kaksinkertaiset… • ECMO ja hengityskonepotilaiden kustannuksia ei tarkkaan ole varsinaisesti laskettu • Hengitysvajepotilaiden hoito yleisesti on kallista tehohoitoa: 23 Keuhkojen uusintasiirrot 1990- ja 2000-luvulla pohjoismaissa (64 potilasta) Aikakausi 1 v. Eloonjääminen 5 v. Eloonjääminen PGD (n=2) 0% 0% BOS (n=11) 36% 18% PGD (n=4) 50% 50% BOS (n=33) 85% 50% 1992-99 2000-2010 Helsinki: Uusintakeuhkonsiirrot 2000-luvulla 0 BO S 0 S 6 potilasta 5 BOS 0 BO 120 BO S 0 Latest FEV1 % S 0 BO S 100 BO 80 Latest FEV1 % Re -rBe OT 40 Sx 3 60 20 0 1 2 3 4 Potilastapaukset Seurantaaika siirronyhdellä 6 potilasta: kaikki elossa, jälkeen 2,2 v ”krooninen hyljintä”>>Reretx 5 6 Aika uusintasiirtoon (BOS): 2,5 v (1,1-5,5 ) POHJOISMAISISTA NUMEROISTA ¾ V. 2011 Keuhkosiirrettä odottavien määrä Tehdyt siirrot • Ruotsi 23 • Ruotsi 45 • Tanska 36 • Tanska 22 • Norja 40 • Norja 24 • Suomi 9 • Suomi 16 Pohjoismaista saatu 3 keuhkosiirrettä (näistä 1 hätähakuna) Pohjoismaihin annettu 7 keuhkosiirteet 5.12.2011: Suomen listalla vain O-veriryhmää, kaikki A,B, ja AB-luovuttajien siirteet sopimuksen mukaan pitäisi tarjota muihin pohjoismaihin TRANSPLANTAATIOPÄIVÄT 2012 27 KEUHKOSIIRTEIDEN MÄÄRÄ Toimenpiteitä • Ex Vivo Lung Perfusion Luovuttajien määrän lisääminen • Presumed consent • Kansalaisten myötämielinen asenne • Luovuttajien tunnistus ja hoito • Marginaalisten luovuttajien parempi arviointi ja käyttö • Sydänkuolleiden luovuttajien arviointi keuhkoluovutusta ajatellen? TRANSPLANTAATIOPÄIVÄT 2012 28 Mitä jatkossa... • Pitkän tähtäimen immunosuppressiota edelleen räätälöitävä potilaskohtaisesti • Suomessa jää edelleen huomattava määrä keuhkosairauksiin menehtyviä potilaita kokonaan keuhkonsiirtoharkinnan ulkopuolelle – toisaalta hyviä siirteitä jää käyttämättä – toisaalta tehoilla on hyvin kiireisiä potilaita, jotka hyötyvät sangen marginaalisistakin siirteistä • Jatkossa myös keuhkojen osalta voi olla erityistapauksia, joissa keuhkolohkon omaisluovutus olisi ideaalinen ratkaisu • Vaikka sydänkuolleiden luovuttajien käyttö yleensä elinsiirroissa ei näytä ratkaisevan yleisesti pulaa siirteistä, keuhkoissa se voi mullistaa siirteiden saatavuuden
