KEUHKOVALTIMOIDEN VERENPAINETAUTI - PAH

KEUHKOVALTIMOIDEN VERENPAINETAUTI
VAIHE VAIHEELTA SELITTÄMÄTTÖMÄSTÄ HENGENAHDISTUKSESTA LÄHTIEN
Keuhkovaltimoiden verenpainetaudin (Pulmonaaliarteriahypertensio eli PAH)
tutkimukset – Vaihe vaiheelta selittämättömästä hengenahdistuksesta lähtien
SELITTÄMÄTÖN HENGENAHDISTUS
Tämä esite perustuu ESC/ERS – hoitosuosituksiin PAH:n toteamisesta ja hoidosta1.
Sisältöä ei ole tarkoitettu kaikenkattavaksi. Se
on tarkoitettu yleiskatsaukseksi tutkimusme-
netelmistä, joiden tulisi sisältyä selvittelyihin
edettäessä epäselvän hengenahdistuksen tutkimuksista PAH:n toteamiseen. Lähtökohtana
ovat potilaan anamneesi, kliininen tutkimus
Thoraxröntgen
EKG
Spirometria
Sydän-ECHO
Kaikki sairaalat
Kaikki
ja laboratoriokokeet. Sen jälkeen selvittely
etenee jäsennellysti, koostuen eri vaiheissa
4+3+1 tutkimusmenetelmästä (ks kaavakuva alla). Niistä tarkempaa tietoa seuraavilla
sivuilla. Jaottelun tarkoituksena on selventää,
että ensimmäisen vaiheen kaikki 4 tutkimusta voidaan tehdä rinnakkain. Toisen vaiheen
tutkimusten valinta riippuu edeltävien neljän
tutkimuksen tuloksista. Viimeinen tutkimus
– sydämen oikean puolen katetrisaatio –
vaaditaan PAH-diagnoosin vahvistamiseksi.
Tämän esitteen tärkein viesti on, miten poikkeavan löydöksen myötä edetään kohdennettujen tutkimusmenetelmien avulla diagnoosin
varmistukseen.
Sydämen oikean
puolen katetrisaatio
Ohutleike-CT thorax
PAH -DIAGNOOSI
Keuhkojen ventilaation ja perfuusion
isotooppikuvaus/
varjoaine-CT thorax
Rasitus-EKG
sairaalat
Yliopistosairaala
1. ESC / ERS Guidelines 2009. Galiè N et al. European Heart Journal 2009; 30, 2493–2537
EKG
Selvittelyt
Eteisvärinä
Hypertrofinen kardiomyopatia
Perikardiitti
Sydäninfarkti
PAH:n merkkejä
Sähköisen akselin deviointi oikealle
Oikean kammion hypertrofia
Normaalilöydös mahdollinen
Thoraxröntgen
Selvittelyt
Ilmarinta
Keuhkokuume
Pleuraneste
Keuhkoinfiltraatti
Maligniteetti
Palleapareesi
PAH:n merkkejä
Laajentunut oikea eteinen ja kammio
Laajentuneet sentraaliset keuhkovaltimot
Normaalilöydös mahdollinen
Sydän-ECHO
Selvittelyt
Vasemman puolen sydänsairaus
Läppävika
Synnynnäinen sydänvika
Kardiomyopatiat
Nestettä sydänpussissa
Sydän-ECHO:lla voidaan arvioida keuhkovaltimoiden systolinen verenpaine (sPAP)
mittaamalla tricuspidaaliläpän vuotonopeutta
(V max TI).
Seuraavat pulmonaalihypertensiota (PH)
koskevat suuntaviivat pätevät epäselvän
hengenahdistuksen selvittelyssä, edellyttäen
että keskilaskimopaine (CVP) on normaali.
Hengenahdistuksen syy on toisaalla, jos Vmax
TI on < 2,8 m/s. Jos Vmax TI on > 3,4 m/s, se
viittaa pulmonaalihypertensioon (PH). Jos
vuotonopeus on jotakin tältä väliltä, PH on
mahdollinen, mutta tilaa on arvioitava muiden
sydän-ECHO-löydösten perusteella (ks. esimerkki alla).
Normaali: Jos V max TI on ≤ 2,8 m/s, systolinen keuhkovaltimoverenpaine (sPAP) on ≤ 36
mmHg.
PH: Jos V max TI on > 3,4 m/s, systolinen keuhkovaltimoverenpaine (sPAP) on > 50 mmHg.
Muita PAH:n merkkejä
Oikean eteisen ja kammion hypertrofia ja/tai laajentumi-
nen, ja mahdollisesti systoli-
sen funktion heikkeneminen
Normaali vasen kammio tai sen kompressio
Muita merkkejä oikean
kammion suurentuneesta täyttöpaineesta:
- Vena cavan dilataatio
- Kammioväliseinän
paradoksaalinen liike
PAH:n merkkejä
Spirometria
Spirometria voi olla normaali. Diffuusiokapasiteetti (DLCO)
voi olla alentunut.
Selvittelyt
Obstruktiivinen keuhkosairaus (esim. astma, keuhkoahtaumatauti)
Restriktiivinen keuhkosairaus (esim. fibroosi)
Virtaus/tilavuuskäyrä (normaali)
Virtaus (l/s)
12
Normaali
Ennen bronkodilataattoria
Bronkodilataattorin jälkeen
10
FVC normaali
FEV1 normaali
FEV1/FVC normaali
8
6
4
2
Tilavuus (l)
0
1
2
3
4
5
6
Keuhkojen ventilaation ja perfuusion
isotooppikuvaus/varjoaine-CT thorax
Selvittelyt
Keuhkoembolia (akuutti tai krooninen)
Interstitiaaliset keuhkosairaudet
Emfyseema
Keuhkoinfiltraatti
Maligniteetti
Keuhkopussin sairaudet
Keuhkofibroosi
Ohutleike-CT thorax
Selvittelyt
Interstitiaaliset keuhkosairaudet Keuhkofibroosi
Emfyseema
Keuhkolaskimoiden okklusiivinen sairaus (pulmonary veno-occlusive disease)
PAH:n merkkejä
Kiilamaiset perfuusiopuutokset mahdollisia
Laajentunut oikea eteinen ja kammio
Laajentuneet sentraaliset keuhkovaltimot
Supistuneet perifeeriset keuhkovaltimot
Normaalilöydös mahdollinen
PAH:n merkkejä
Yleensä
normaali
Rasitus-EKG
Selvittelyt
Iskeeminen sydänsairaus
PAH:n merkkejä
Rasituksen siedon aleneminen
Sydämen oikean
puolen katetrisaatio
Jos edelläkuvatuissa tutkimuksissa on löytynyt pulmonaalihypertension (PH) merkkejä eikä vasemman puolen sydänsairautta tai selvää keuhkosairautta ole, potilas tulee lähettää
yliopistosairaalaan sydämen oikean puolen katetrisaatioon.
PAH -diagnoosin varmistaminen edellyttää sydämen oikean
puolen katetrisaatiota.
Vain tällä invasiivisella menetelmällä voidaan arvioida, johtuuko keuhkovaltimoverenpaineen nousu PAH:sta vai jostakin
muusta.
1. ESC / ERS Guidelines 2009. Galiè N et al. European Heart Journal 2009; 30, 2493–2537
PH:n hemodynaaminen määritelmä ja kliininen luokitus
Pulmonaalihypertensio (PH)
+
+ minuuttitilavuus normaali tai pieni
Prekapillaarinen PH
+ PCWP > 15 mmHg
+ minuuttitilavuus normaali tai pieni
Postkapillaarinen PH
1. PAH (keuhkovaltimoiden verenpainetauti)
3. PH keuhkosairauden yhteydessä
4. CTEPH (krooninen tromboembolinen PH)
5. PH epäselvien ja/tai multifaktoristen
mekanismien yhteydessä
2. PH vasemman puolen sydänsairauden
yhteydessä
Lähete yliopistosairaalaan
Akuutti vaste
Toimintakykyluokka II
Kalsiumsalpaaja
I-A
Teho säilyy
I-B
Kyllä
Ei
Jatketaan
kalsiumsalpaajilla
RHC, Vasoreaktiiviteetin testaus
Ei vastetta
Toimintakykyluokka III
bosentaani
ambrisentaani
sildenafiili
bosentaani, ambrisentaani,
sildenafiili, iloprosti inh ja iv
tadalafiili
tadalafiili
treprostinili sc, inh
IIa-C
iloprosti iv
treprostinili iv
IIb-B
beraprosti
Epätyydyttävä kliininen vaste
yhdistelmähoito
Epätyydyttävä kliininen vaste
1.ESC / ERS Guidelines 2009. Galiè N et al.
European Heart Journal (2009) 30, 2493–2537
eteisseptostomia ±
keuhkonsiirto
Toimintakykyluokka IV
epoprostenoli iv
bosentaani, ambrisentaani,
sildenafiili, tadalafiili, iloprosti inh
ja iv, treprostinili sc, iv, inh. Alusta
alkaen yhdistelmähoito
PAH:n hoito
PAH on vakava sairaus, ja
hoitamattomana sen ennuste
on huono. Hoito tulee aloittaa
aina PAH:n hoitoon perehtyneen
lääkärin toimesta.
Kalsiuminestäjähoidon aloittaminen edellyttää positiivista
vasoreaktiviteettitestin tulosta
sydämen oikean puolen katetrisaation yhteydessä. Vain pieni
osa potilaista, joilla on idiopaattinen PAH, on vasoreaktiivisia eli
soveltuvia tähän hoitoon.
PAH:ia ei toistaiseksi voida
parantaa, mutta hoidon päämääränä on sairauden stabilointi
ja etenemisen hidastaminen
hoitosuositusten tavoitteeseen
tähtäävän hoitostrategian mukaisesti. Tämä tarkoittaa, että
useimpien ”parempi ennuste,
pienempi riski” sarakkeen
kriteereistä (ks. seuraava sivu)
tulee täyttyä.
PAH-potilaiden tilan säännöllistä
arviointia ja seurantaa 3–6 kk
välein suositellaan (kliininen
arviointi, rasitus-EKG, laboratoriokokeet, sydän-ECHO ja
hemodynamiikka).
PAH:n hoitoon käytetään tällä
hetkellä kolmen eri pääluokan
lääkkeitä: endoteliinireseptoriantagonisteja, fosfodiesteraasi-5:n estäjiä ja prostasykliinin
analogeja. Hoidon opti-
moimiseksi käytetään usein
PAH-spesifisten lääkkeiden
yhdistelmähoitoa.
Toimintakykyluokat
Pohjautuvat siihen, kuinka
vaikeita potilaan hengenahdistus-, väsymys-, rintakipuja/tai pyörtymisoireet ovat.
I: Oireeton
II: Oireita tavanomaisessa fyysisessä rasituksessa
III: Oireita lievässä fyysisessä rasituksessa. Oireeton levossa.
IV:Oireita levossa.
Muuttujat stabiliteetin ja ennusteen arvioinnissa
PAREMPI ENNUSTE / VÄHÄISEMPI RISKI
Muuttujat
HUONOMPI ENNUSTE / SUUREMPI RISKI
I , II
Toimintakykyluokka
IV
Ei
Merkkejä oikeanpuoleisesta
sydämen vajaatoiminnasta
Kyllä
Hidas
Oireiden kehittyminen
Nopea
Ei
Pyörtyily
Kyllä
Pitempi (>500 metriä)
6 minuutin kävelymatka
Lyhyempi (<300 metriä)
> 15 mL/kg/min
VO2max rasitustestissä
< 12 mL/kg/min
Normaali/hiukan kohonnut
BNP / NT-proBNP
Voimakkaasti kohonnut ja noususuuntainen
Ei sydänpussinestettä, TAPSE > 2,0 cm
Löydökset sydämen
ultraäänitutkimuksessa
Sydänpussineste, TAPSE < 1,5 cm
RAP < 8 mmHg ja CI > 2,5 L/min/m2
Hemodynamiikka
RAP > 15 mmHg ja CI < 2,0 L/min/m2
Tracleer® (bosentaani)
Parantaa ja stabilisoi toimintakykyluokkaan II2-4
Hidastaa sairauden etenemistä ja todennäköisesti vähentää kuolleisuutta2-5
Parantaa potilaiden 6 minuutin kävelytestin tuloksia3-6
Parantaa potilaiden hemodynamiikkaa2,4,6
Hyvin dokumentoitu > 110 500 potilasta7
1. ESC / ERS Guidelines 2009. Galiè N et al. European Heart Journal 2009; 30, 2493–2537
2. Galiè N, et al. Lancet 2008; 371:2093-100.
3. Rubin L et al. N Eng J Med 2002;346:896
4. Channick RN et al. The Lancet 2001; 358: 9288: 1119-23
5. Mc Laughlin V et al, Eur Respir J 2005; 25: 2; 244-249
6. Galiè N et al, Circulation 2006; 114: 48-54
7. 17th PSUR (periodic safety update report) January 7, 2012
Muistiinpanoja
TRACLEER 62,5 MG JA 125 MG KALVOPÄÄLLYSTEINEN TABLETTI
Vaikuttava aine: Bosentaanimonohydraatti.
Käyttöaiheet: Keuhkovaltimoiden verenpainetaudin (pulmonary arterial hypertension eli PAH) hoitoon fyysisen suorituskyvyn parantamiseksi ja oireiden lievittämiseksi primaarissa, sklerodermasta aiheutuneessa sekundaarisessa tai synnynnäiseen sentraaliseen oikovirtaukseen ja Eisenmengerin oireyhtymään liittyvässä WHO toimintakykyluokan III PAH:ssa. Myös
WHO:n toimintakykyluokkaan II kuuluvien primaaria PAH:ia sairastavien potilaiden tilassa on havaittu hieman paranemista.
Sormiin kehittyvien uusien haavaumien määrän vähentämiseen potilailla, joilla on systeeminen skleroosi ja parhaillaan käynnissä oleva sormien haavaumatauti.
Annostus ja antotapa: Suun kautta. Aloitus aikuisille 62,5 mg x 2/vrk neljän viikon ajan, sen jälkeen ylläpitoannos 125 mg
x 2/vrk. Ainoastaan keuhkovaltimoiden verenpainetaudin tai systeemisen skleroosin hoitoon perehtyneen lääkärin määräyksestä ja valvonnassa. Erityisryhmät: Lievää maksan vajaatoimintaa (Child-Pugh-luokka A) sairastavien potilaiden annostusta
ei tarvitse muuttaa, vasta-aiheinen keskivaikeassa tai vaikeassa maksan vajaatoiminassa.
Munuaisten vajaatoimintaa sairastavien tai dialyysihoitoa saavien potilaiden annostusta ei tarvitse muuttaa. Yli 65-vuotiaiden potilaiden annostusta ei tarvitse muuttaa.
Vasta-aiheet: Yliherkkyys vaikuttavalle aineelle tai apuaineille. Keskivaikea tai vaikea maksan vajaatoiminta, eli Child-Pughluokka B tai C. Maksan aminotransferaasien eli ASAT:in ja/tai ALAT:in lähtöarvot ovat yli kolminkertaiset viitearvojen ylärajaan nähden. Siklosporiini A:n samanaikainen käyttö. Raskaus. Hedelmällisessä iässä olevat naiset, jotka eivät käytä
luotettavaa ehkäisymenetelmää.
Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet: Systeeminen systolinen verenpaine oltava yli 85 mHg. ASAT ja ALAT on
mitattava ennen hoidon aloittamista ja hoidon aikana kuukauden välein, ja 2 viikkoa mahdollisen annoksen suurentamisen
jälkeen. Jos ASAT/ALAT nousu ≤ 5 x viitearvon ylärajan, Tracleer-annosta joko pienennetään tai tauotetaan ja voidaan harkita
uudelleen aloitusta jos arvot palautuvat hoitoa edeltäneelle tasolle. Jos ASAT/ALAT nousu 5-8 x viitearvon yläraja, hoito
lopetetaan, ASAT/ALAT ktr. 2 vk välein ja uudelleen aloitusta voidaan harkita jos arvot palautuvat hoitoa edeltäneelle tasolle.
Jos ASAT/ALAT yli 8 x viitearvon ylärajan, hoito on lopetettava eikä uudelleen aloittamista tule harkita. Hemoglobiiniarvot
suositellaan tarkistettavaksi ennen hoidon aloitusta, kuukausittain ensimmäisten 4 hoitokuukauden aikana ja sen jälkeen
neljännesvuosittain. Raskaustesti kts. fertiliteetti, raskaus ja imetys –kappale.
Yhteisvaikutukset: Siklosporiini A vasta-aiheinen. Ei saa käyttää samanaikaisesti glibenklamidin kanssa. Ei suositella takrolimuusin tai sirolimuusin kanssa samanaikaisesti, mutta e.m. pitoisuuksia ja Tracleerin haittavaikutuksia seurattava jos yhdistelmä välttämätön. Ei suositella yhdessä flukonatsolin tai rifampisiinin kanssa. Sekä CYP3A4-estäjän
(ketokonatsoli,itrakonatsoli, ritonaviiri) että CYP2C9-estäjän (vorikonatsoli) samanaikaista käyttöä tulee välttää. Käytettäessä
lopinaviirin ja ritonaviirin kanssa yhdessä Tracleerin siedettävyyden ja asianmukaista HIV-hoidon seurantaa suositellaan. Ei
suositella yhdessä nevirapiinin kanssa. Hormonaaliset ehkäisyvalmisteet: kts. seuraava kappale.
Fertiliteetti, raskaus ja imetys: Vasta-aiheinen raskauden aikana. Raskaustesti oltava negatiivinen ennen Tracleerin aloittamista ja hoidon ajan suositellaan kuukausittaista raskaustestiä. Hormonaalisten ehkäisymenetelmien teho voi heiketä, joten
on käytettävä myös lisäehkäisyä tai muuta luotettavaa ehkäisymenetelmää. Imettämistä Tracleer-hoidon aikana ei suositella.
Haittavaikutukset: Hyvin yleiset ja yleiset: päänsärky, turvotus/nesteen kertyminen, poikkeavat maksa-arvot, sekä anemia/
hemoglobiiniarvon pienentyminen, yliherkkyysreaktiot (mukaan lukien dermatiitti, kutina ja ihottuma), kuumat aallot, gastroesofageaalinen refluksisairaus, ripuli, eryteema. Synkopee, sydämentykytys, hypotensio (voivat liittyä myös sairauteen).
Pakkaukset ja hinnat: Tracleer 62,5 mg 56 kalvopääll. tabl. 2933,86 (vmh. sis. alv.) tai 125 mg 56 kalvopääll. tabl. 2933,86
(vmh. sis. alv.)
Korvattavuus: Alempi erityiskorvattavuus (72%) sairaudessa krooninen verenpainetauti. Peruskorvattavuus (42%) Reseptilääke.
Lisätietoja: Perustuu viimeisimpään valmisteyhteenvetoon. Yksityiskohtaiset tiedot kts. Pharmaca Fennica.
Tiedustelut Actelion Pharmaceuticals, Keilasatama 3, FI-02150 Espoo, Puh: +358 9 25 10 77 20 tai www.actelion.com.
Suomessa PAH-vastaanottoja on kaikissa yliopistosairaaloissa: Helsinki, Turku, Tampere, Kuopio, Oulu.
Lääketieteellisen sisällön ovat tarkastaneet kardiologian ylilääkäri Bengt Ullman ja sisätautien
ylilääkäri Roland Söderholm, molemmat Tukholman Södersjukhuset-sairaalasta sekä Actelionin
lääketieteellinen asiantuntija, sisätautien ja keuhkosairauksien erikoislääkäri Airi Puhakka.
12/2012 | BR F-TRA-017-2012-Dec
Actelion Finland
Keilasatama 3, FI-02150 Espoo
tel: +358 9 2510 7720
www.actelion.com | www.pah-forum.fi