the american society of hematology

Annual Meeting 10.–13.12.2011, san diego, california, USA
Annual Meeting 10.–13.12.2011, san diego, california, USA
ASH 2011
ASH 2011
The American Society of Hematology
ASH 2011 -kongressiraportti
Julkaisija: Novartis Finland Oy, Metsänneidonkuja 10, 02130 Espoo. www.novartis.fi Puhelin 09-6133 200
Päätoimittajat: professori ja ylilääkäri Kimmo Porkka, Biomedicum Helsinki ja HYKS hematologian klinikka ja
kliinisen hematologian dosentti Tarja-Terttu Pelliniemi, Turun yliopisto | Toimitusneuvosto: Kimmo Porkka, TarjaTerttu Pelliniemi, Meri Kekäle ja Terhi Taipale-Lepola. | Toimitus ja ulkoasu: Miltton Oy | Paino: Lönnberg Painot Oy
Valokuvat: Mikael Lindén, Shutterstock: kansi (Star of India, San Diego)
FI1202024479
1
sisällys:
Kimmo Porkka & Tarja-Terttu Pelliniemi//
Pääkirjoitus.............................................. s.2
Pekka Anttila//
Multippeli myelooma – hoitovaihtoehdot
tarkentuvat ja lisääntyvät........................... s.4
Kimmo Porkka//
KML – Parantava hoito näköpiirissä........... s.12
Minna Lehto//
Myelofibroosi – parantavaa lääkehoitoa
saadaan vielä odottaa hetkinen. ................ s.18
Veli Kairisto//
Molekyyligenetiikan uusilla työkaluilla
tehoa täsmädiagnostiikkaan ja
jäännöstaudin monitorointiin................... s.24
Mika Kontro//
AML:n kohdennetut hoidot tulossa............ s.34
Tero Pirttinen//
Myelodysplastiset oireyhtymät –
uutta tietoa perimän muutoksista
ja hoitovaihtoehdoista............................. s.38
Ulla Pihkala//
Virustorjuntaohjelma
kantasolujensiirtopotilaille...................... s.42
Vesa Lindström//
Krooninen lymfaattinen leukemia (KLL) –
vihdoinkin pintaa syvemmälle?................. s.48
ASH 2011
Kimmo Porkka & Tarja-Terttu Pelliniemi:
pääkirjoitus
Amerikan hematologiyhdistyksen (ASH) järjestyksessään 53. vuosikokous järjestettiin
San Diegossa, Kalifornian auringon alla.
Osallistujia lämmitti myös kokouksen sähköinen ja innostunut ilmapiiri alan uusimpien aikaansaannosten ääreltä. Perinteen
mukaan esityksiä oli potilasvuoteelta perustutkimuslaboratorioon, veritautien koko kirjo kattaen. Dr. Johnsonia mukaillen ”When a
man is tired of ASH, he is tired of hematology”. Väsyttävää taasen oli Atlantin yli reissaaminen, ja pian kokouksen jälkeen julkaistavat webcastit (hematology.org, maksullisia) keskeisimmistä luennoista vain lisäävät tulevina vuosina houkutusta jäädä viettämään joulunalusaikaa koti-Suomeen, netin
kautta ASH-annista nauttien.
Kuten olettaa sopi, oli genomiikka
uuden polven sekvensointiteknologian myötä vahvasti esillä, kuten myös sen mukanaan
tuomat uudet työvälineet niin diagnostiikkaan, hoitovasteen arviointiin kuin hoitojen
kehitykseenkin. Verisyöpien lisäksi koko genomin tai eksomin sekvensointia hyödynnettiin muun muassa tukosalttiuden selvittämiseen ja allogeenisen verenkantasolujen luovuttajan ja saajan perimien vertailuun. Tämä
genomiikan esiinmarssi hematologisten tautien diagnostiikkaan ja hoitoon näkyy hyvin
myös tämän raportin kirjoituksista. Sama
kehitys tulee jatkumaan ja jopa korostumaan
myös seuraavissa ASH-kokouksissa.
Onkin aivan kutkuttavaa seurata kuinka
monen yleisen veritaudin patogeneesi alkaa
pikkuhiljaa avautua, tässä kokouksessa esimerkkeinä olivat AML, MDS ja KLL. Tämän
vuoden aikana olemme lisäksi saaneet tietoa myös plasmasolutautien ja lymfoomien geneettisestä patogeneesista. Hieman
yllättävä löydös on ollut somaattisten geenimuutosten suhteellisen pieni lukumäärä,
useimmiten alle 10 mutaatiota/potilas, joista taudin syntyyn osallistuvien poikkeavuuksien (driver mutations) seulonta kuulostaa
hyvinkin mahdolliselta lähivuosien aikana.
Haasteena on yhä klonaalisen diversiteetin
ja evoluution ymmärtäminen, johon kuitenkin kehittynyt sekvensointiteknologia antaa
aivan uusia mahdollisuuksia.
Syövän patogeneesin kannalta ei näytä
olevan suurta väliä sillä, missä kudoksessa
tai solutyypissä geenipoikkeamat todetaan.
Esimerkiksi taudin aiheuttava BRAF-mutaatio voi yhtä hyvin olla melanooma- kuin karvasoluleukemiasolussa, ALK-mutaatio keuhkosyövässä ja lymfoomissa, tai KIT-mutaatio
gliomiissa, AML:ssa tai GIST-kasvaimessa.
Lisäksi on löydetty uusia tähän saakka lähes
tuntemattomia syntymekanismeja, kuten
kokouksessa esitellyt RNA:n silmukointiin
liittyvät SF3B1-mutaatiot niinkin erilaisissa taudeissa kuin MDS:ssa (N Engl J Med
2011;364:2496–506) ja KLL:ssa (painossa,
12.12.2011 NEJM.org). Varsinaiset mekanismit ovat vasta avautumassa ja opittavaa
on paljon. Vaikuttaa kuitenkin ilmeiseltä, että
lähivuosien aikana leukemioiden ja muidenkin syöpien luokitus tulee (jälleen) muuttu-
3
maan ja perustana käytetään yksilökohtaista
avainmutaatioprofiilia kasvaimen sijainnista
riippumatta. Ehkäpä tämä tulee näkymään
jopa sairaalatasolla; 2021 meillä saattaa
olla vaikkapa hypermetylaatiotautien klinikka, jossa hoidetaan samoin perussäännöin
laajaa ryhmää ulkoasultaan aivan erilaisia
syöpätauteja. Tässäpä haastetta niin lääkärikouluttajille kuin hallintonikkareillekin.
Entistä tärkeämpää on potilasnäytteiden systemaattinen varastointi biopankkiin
niin tutkimuksellista kuin kliinistäkin käyttöä varten. On aivan selvää, että tarve palata potilaan tautihistorian aikana kerättyihin
näytteisiin on suuri tiedon ja hoitojen kehittyessä. SHY:n ryhdyttyä ennakkoluulottomasti verisolupankkiiriksi on meillä tähän
kansainvälisestikin poikkeuksellisen hyvät
edellytykset käynnistyneen FHRB-hankkeen
myötä (hematology.fi/fhrb).
ASH-kokouksen kerma oli koottu plenary-sessioon, joka tänä vuonna oli poikkeuksellisen tasokas. Siinä esiteltiin yksi harvoista satunnaistetuista allogeeniseen kantasolujensiirtoon liittyvistä tutkimuksista
(USA), jossa tutkittiin siirteen lähteen (veri
vs. luuydin) vaikutusta ja todettiin, että eroa
potilaiden elossaolossa ei ollut, mutta käänteishyljintää veren siirrettä käytettäessä oli
hieman enemmän. Lienee hyvä jäädä odottamaan julkaisua paperimuodossa ennen
sen kummempia johtopäätelmiä. Japanilaiset tutkijat esittelivät iPS-peräistä immortalisoitua megakaryosyyttisolulinjaa, jota
voitaisiin mahdollisesti hyödyntää lähitulevaisuudessa verihiutaleiden tuottamisessa in vitro. Hemofilian geenihoito otti myös
merkittävän askeleen eteenpäin, ainakin jos
kysytään plenary-luennon innostuneen esittäjän mielipidettä.
George Daley (Boston) piti E. Donnel
Thomas -palkintoluennon, joka oli kokouksen yksi hienoimmista esityksistä. Oli koskettavaa kuulla yhden henkilön kehitystarina
alkaen varhaisista lääketieteen opinnoista –
johtaen hauskojen sattumien kautta – uraa
uurtaviin löydöksiin niin leukemogeneesin
(Ph-positiiviset taudit) kuin kantasolujenkin aloilla. Esityksessä huomioitiin nöyrästi ohjaajien ja mentoreiden keskeinen osuus
kuten myös suuren yhteistyöverkoston, jota
ilman mitään ei voi saada aikaan.
Eräs merkittävä kokouksessa esitetty julkistus oli Bob Löwenbergin (Erasmusyliopisto, Rotterdam) nimitys Blood-lehden
ensimmäiseksi ei-amerikkalaiseksi päätoi-
mittajaksi. Ehkäpä tämäkin on yksi osoitus
kasvavasta kilpailusta ja eurooppalaisen
hematologian aseman vahvistumisesta. Toki
EHA-kokouksella on vielä matkaa etenkin
tutkimuspuolen tarjonnan osalta ASH-kokoukseen, eikä italialaisvetoinen Haematology
vielä vedä vertoja Blood-lehden kattavuudelle, mutta erot ovat koko ajan pienenemässä
ja ala kansainvälistymässä. On selvää, että
seuraava laajentumiskohde on Aasia, jossa jo nyt tehdään merkittävä osa hematologisesta perustutkimuksesta (esimerkkinä
vaikkapa Pekingin valtaisat koko genomin
sekvensointifirmat).
Suomalaista väriä nähtiin jälleen niin
puhujapöntöissä kuin posterimeren laineillakin. Petri Bono esitteli hienosti ASH/
ASCO-symposiumissa imatinibiylläpitohoidon eduista GIST-kasvainten hoidossa, ja
muun muassa Sirpa Lepän ja Esa Jantusen
työt olivat hyvin esillä. Ei nyt aivan pienellä ilolla ja ylpeydellä mainitsisin myös oman
ryhmämme kaksi suullista ja neljä posterimuodossa ollutta esitystä, jotka ovat vuosien työn ja osaavien tutkijaystäviemme
yhteistyön aikaansaannoksia.
Tässä ASH 2011 -julkaisussa esitellään aiempaan tapaan kirjoittajien omakohtaisia näkemyksiä kokouksen huippukohdista. Olemme koonneet raporttiin myelooman,
KLL:n, MDS:n, myelofibroosin ja KML:n
ympärillä olleita esityksiä. Lisäksi voitte
lukea pediatrian ja laboratoriolääketieteen
ASH-helmistä kirjoittajien oman näkemyksen höystäminä.
Kirjoituksissa viitteet on merkitty abstraktinumerolla, joita vastaavat tekstit löytyvät osoitteesta bloodjournal.org. Sähköinen versio tästä ja aiemmista ASH-raporteista on SHY-ohjesivuilla (hematology.fi/
ash), linkki iPad-versioon on lähetetty sähköpostitse tai sitä voi tiedustella osoitteesta
kysymys.palaute@novartis.com.
Suurkiitos Tarja-Ter ttu Pelliniemelle ar tikkeleiden taitavasta editoinnista ja
Novartisille ASH-raportin tukemisesta.
Antoisia lukuhetkiä!
Kimmo Porkka
Professori, ylilääkäri
HYKS:n hematologian klinikka ja
Hematologinen tutkimusyksikkö
ASH 2011
Pekka Anttila, HYKS:
Multippeli myelooma – hoitovaihtoehdot
tarkentuvat ja lisääntyvät
5
Myelooma on viime vuosina ollut yksi ASH-kokouksen keskeisistä teemoista. San Diegossa asiaa käsiteltiin yhdessä koulutusohjelmassa ja myeloomalle oli varattu suullisia esityksiä varten melkoinen määrä istuntoja.
Myelooma-hakusanalla löytyy viittaus 773 tutkimukseen. Voitaneen todeta, että tänä vuonna ei ollut tarjolla yhtään läpimurtoluontoista suuren
satunnaistetun tutkimuksen ensiesittelyä. Tämän vuoden tärkeimpänä
antina pitäisin jo pidempään käynnissä olleiden tutkimuksien päivityksiä, selvästi lisääntymässä olevien ylläpitohoitoa koskevien tutkimuksien
tuloksia sekä uusia lääkeaineita koskevia tutkimuksia hoidolle refraktaarissa ja uusiutuneessa myeloomassa.
Sytogenetiikka
hoitopäätösten tukena
Leif Bergsagel (Mayo Clinic) piti koulutusohjelmassa erinomaisen luennon myelooman sytogenetiikasta otsikolla ”Many multiple myelomas: making more of the molecular mayhem”. Tavattoman selkeään ja kantaa ottavaan esitykseen kannattaa tutustua myös Hematolog y-julkaisun sivuilla
(http://asheducationbook.hematologylibrary.org/). Erityisenä kiinnostuksen kohteena on ollut t(4;14) (p16;q32) -translokaatio,
joka aikaansaa fuusiogeenin MMSET-FGFR3.
Tämän fuusion osuutta myeloomageneesissa
ei vielä täysin tunneta. MMSET-fuusiopartneri ilmentyy kaikissa t(4;14)-tuumoreissa, kun
taas FGFR3:n ilmentymä voi puuttua (25 %).
Villityyppi-FGFR3 osallistunee myös taudin
syntyyn etenkin sen varhaisvaiheessa ja siksi FGFR3 sopii kohteeksi kohdennetulle lääkehoidolle. FGFR3-proteiinin ilmentymä voidaan osoittaa virtaussytometrilla.
Kliinikon mielenkiinto kohdistuu sytomolekyyligenetiikan tutkimustulosten merkitykseen hoitovalinnoissa. Bergsagel esitteli tässä yhteydessä päivitetyn version Mayoklinikan riskiryhmän mukaisesta mSMARThoitokaaviosta (kuva 1).
Siinä suuren riskin ryhmään kuuluvat
ne potilaat, joilla todetaan del17p, t(14;16),
t(14;20) tai mikrosirututkimuksessa havaitaan suuren riskin geeni-ilmentymäprofiili. Keskiriskiin luetaan t(4;14), G-raitatutki-
muksessa nähty del13, hypodiploidi karyotyyppi tai jos PLI (plasmasolujen jakaantumisindeksi) on suurempi kuin 3 %. Tavanomaiseen riskiin kuuluvat t(11;14), t(6;14),
hyperdiploidi kromosomisto ja kaikki muut
muutokset. FISH-tutkimukset tulisi tehdä
selekoiduista plasmasoluista.
Erityisesti t(4;14) -keskiriskin muutoksen tunnistaminen diagnoosivaiheessa
on tärkeää, koska tämä ryhmä hyötyy erityisesti riittävän pitkästä bortetsomibi-hoidosta (vähintään vuoden ajan). Suuren riskin
ryhmässä mikään yksittäinen lääkeaine ei
paranna ennustetta. Kliinisten tutkimusten
ulkopuolella suuren riskin potilaille suositellaan VRD-hoitoja (bortetsomibi-lenalidomidi-deksametasoni) vähintään vuoden ajan
(+ autologisella kantasolusiirteellä tuettu
intensiivihoito neljän hoidon jälkeen). Tavanomaisen riskin ryhmässä on suosituksena
neljä bortetsomibipohjaista hoitoa ja intensiivihoito (autologinen kantasolujensiirto).
Uutta tietoa satunnaistetuista
hoitotutkimuksista
Jesus San Miquel (Salamanca) esitteli päivityksen VISTA-tutkimuksesta (#476). Tutkimuksessa verrattiin kokeellista melfalaaniprednisoni-bortetsomibihoitoa (VMP) melfalaani-prednisoni -hoitoon (MP). Lääkehoito kesti molemmissa haaroissa 54 viikkoa.
Tutkimukseen satunnaistettiin 682 potilasta (344 VMP-haaraan ja 338 MP-haaraan).
ASH 2011
6
Kuva 1. Mayo-klinikan riskiryhmän mukainen mSMART-hoitokaavio
fish
Muut
Matala riski
Keskiriski
Korkea riski
t(11;14)
t(6;14)
Hyperdiploidi
t(4;14)
del17p
t(14;16)
t(14,20)
Muut
Sytogeneettinen
deleetio 13 tai
hyperdiploidi tai....
GEP korkea riski
4 sykliä CyBorD
4 sykliä VRd
Autologinen
kantasolujen siirto
Autologinen
kantasolujen siirto,
erityisesti jos
ei täydellisessä
remissiossa
Bortezomibi
pohjainen hoito
vähintään
vuoden ajan
VRd vähintään
yhden vuoden ajan
Siirtokelpoiset
4 sykliä Rd tai
CyBorD
Autologinen
kantasolujen
siirto
Siirtoon
kelpaamattomat
Kerää
kantasolut
Jatka RD
Rd tai MPT
Seuranta
MP + viikottainen
Bortezomibi tai
viikottain CyBorD
Bortezomibi ylläpito
ASH 2011
VRd
7
Mediaaniseuranta-aika oli 60,1 kuukautta.
Vain 5 % potilaista on hävinnyt seurannasta. Tässäkin analyysissä jo aiemmin osoitettu elinaikaetu kokeellisen hoidon hyväksi säilyi. Mediaanielinaika oli 56,4 kuukautta
VMP-haarassa ja 43,1 kuukautta MP-haarassa. Elinaikaetu nähtiin useimmissa alaryhmissä. Tutkimuksessa oli vain 46 potilasta,
joilla oli todettu epäsuotuisa sytogeneettinen profiili. Tässä ryhmässä ei elinaikaetua havaittu. Sekundaarimaligniteeteissa ei
havaittu lisääntymistä syöpätautien taustaesiintymiseen verrattuna.
Gareth Morgan (Royal Marsden) esitteli suuresta MRC IX -tutkimuksesta tällä kerralla talidomidiylläpitohoitoa koskevia tuloksia (#993). Tutkimukseen oli satunnaistettu
kaikkiaan 1970 potilasta. Mukana olivat erikseen omina ryhminään intensiivihoidon saaneet potilaat ja tavanomaisen lääkehoidon
saaneet potilaat. Jo aikaisemmin tästä tutkimuksesta on julkaistu tulokset tsoledronihapon vaikutuksesta elinaikaennusteeseen. Tutkimuksen mukaan tsoledronihappo lisää odotettavissa olevaa elinaikaa 5,5 kuukaudella.
Nyt esiteltiin tuloksia talidomidiylläpitohoidosta. Oleellinen uusi tieto tässä tutkimuksessa on potilaan sytogeneettisen löydöksen
merkitys ennusteeseen. Huonon ennusteen
sytogeneettisiksi löydöksiksi valittiin t(4;14),
t(14;16), t(14;20), 1q+, ja 17p–, (sekä 1p32
- vain intensiivihoitoryhmässä). Nyt esitettiin
tulokset kuuden vuoden seurannasta. Uusiutumista edeltävä elinaika piteni merkitsevästi talidomidiylläpitohoitoa saaneilla potilailla (mediaani 22 vs.16 kuukautta). Hyöty
rajoittui kuitenkin suotuisan sytogeneettisen
profiilin omaavien potilaiden ryhmään. Talidomidiylläpitohoito ei parantanut koko potilasjoukon elinaikaennustetta ja heikensi sitä
epäsuotuisan sytogenetiikan ryhmässä. Näyttää siltä, että uusien lääkkeiden käytön optimointi puoltaa sytomolekyyligeneettisten tutkimusten tekemistä nykyistä laajemmin myeloomaa sairastavilla potilailla.
A n t o n i o Pa l u m b o ( To r i n o ) e s i t t e li satunnaistettua lumekontrolloitua tutkimusta vanhemmilla myeloomapotilailla, jossa vertailtiin kolmea ryhmää niin, että kaikki ryhmät saivat yhdeksän sykliä melfalaanipohjaista hoitoa. Yksi ryhmä sai vain melfalaani-prednisoni -hoidot (MP), toinen ryhmä vastaavasti melfalaani-prednisoni-lenalidomidi -hoidot (MP-R) ja kolmas ryhmä
melfalaani-prednisoni-lenalidomidi- hoitojen lisäksi vielä lenalidomidi-ylläpitohoidon
(MPR-R) (#475). Potilaita oli yhteensä 459
ja he olivat vähintään 65-vuotiaita. Lenali-
”Näyttää siltä, että uusien
lääkkeiden käytön
optimointi puoltaa
sytomolekyyligeneettisten
tutkimusten tekemistä
nykyistä laajemmin
myeloomaa sairastavilla
potilailla.”
domidihoidossa ylläpitohoitolääkkeenä oli
lenalidomidi 10 mg 21 päivän ajan 28 päivän
sykleissä. Mediaaniseuranta-aika oli 30 kuukautta. MPR-R -hoito vähentää merkittävästi
taudin etenemisen todennäköisyyttä muihin
hoitovaihtoehtoihin verrattuna 65–75-vuotiailla potilailla. Tällä hetkellä mediaaniselviäminen taudin etenemiseen on 31 kuukautta, mikä on huomattavan pitkä. Hematologisia sekundaarimaligniteettea nähtiin
MPR-R -ryhmässä 3, MPR-ryhmässä 1 ja
MP-ryhmässä ei yhtään. Kaikissa ryhmissä
ASH 2011
8
nähtiin kaksi kiinteää kasvainta. Kirjoittajat
arvioivat, että hoidosta saatavat hyödyt ylittävät sekundaarisyöpien tuottaman haitan.
Kolmen vuoden kohdalla MPR-R -ryhmässä
elossa oli 73 % potilaista ja MP-ryhmässä
65 %. Ero ei ole ainakaan vielä merkitsevä
(p = 0,254).
Maria-Victoria Mateos (Salamanca)
esitti espanjalaisen ryhmän työn, jossa vertailtiin iäkkäillä potilailla induktiohoidossa
bortetsomibi-melfalaani-prednisonihoitoa
bortetsomibi-melfalaani-talidomidihoitoon
(#477). Potilaita oli yhteensä 260. Kumpaakin hoitoa potilaat saivat yhden kuuden viikon
syklin ja viisi viiden viikon sykliä. Induktiohoidoissa hoitotulokset olivat yhteneväiset. Hoitovasteen (ORR) saavutti 80 ja 81 % potilaista. Tässä vaiheessa potilaat (n=178) satunnaistettiin kummassakin ryhmässä uudelleen
saamaan bortetsomibi-prednisoni tai bortetsomibi-talidomidi -ylläpitohoitoa Ylläpitohoidossa potilaat saivat yhden kolmen viikon
syklin bortetsomibia (1,3 mg/m2 päivinä 1,
4, 8 ja 11) kolmen kuukauden välein ja lisäksi
joko prednisonia 50 mg joka toinen päivä tai
talidomidia 50 mg/pv kolmen vuoden ajan.
Ylläpitohoidon aikana hoitovaste syveni ja virtaussytometrilla mitattu jäännöstaudin määrä pieneni. Jäännöstautivapaiden potilaiden
osuus suureni ylläpitohoidon aikana 24–42
%. Hoidon alusta laskettuna mediaaniaika
ilman taudin uusiutumista oli 35 kuukautta
ja kokonaiselinajan mediaani oli 60 kuukautta. Ylläpitohoidon satunnaistamisesta alkaen VT-hoidossa olevat potilaat selvisivät 30
kuukautta ilman taudin uusiutumista (hoitojen alusta lukien 39 kuukautta) ja VP-potilaat
24 kuukautta. VT-ryhmässä nähtiin kuitenkin merkittävää toksisuutta. 7 %:lla sydäntapahtumia, 11 %:lla gastrointestinaalista toksisuutta ja 9 %:lla gradus 3–4 neuropatiaa.
(VP-ryhmässä vastaavasti 1 %, 3 % ja 3 %).
Tutkijat ehdottivat, että bortetsomibia tulisi
jatkossa tutkia myös ylläpitohoidossa lenalidomidiin kombinoituna.
Ylläpitohoidon asema myelooman
hoidossa
Ylläpitohoitoa koskevia tutkimuksia oli esillä useita. Koulutusohjelmassa Donna Reece
(Toronto) kävi läpi ylläpitohoitotutkimuksia,
joita oli tehty käyttäen talidomidiä, lenalidomidiä ja bortetsomibia. Talidomidiylläpitohoidosta on juuri julkaistu meta-analyysi, jonka mukaan talidomidiylläpito tuottaa
elinaikaetua. Lääkkeen käyttö on ylläpitohoidossa jäänyt kuitenkin vähäiseksi lähinnä haittavaikutuksien takia. Lenalidomidiylläpitohoitoa on tutkittu sekä Euroopassa
että Yhdysvalloissa. Tässä kokouksessa esiteltiin tuloksia näistä tutkimuksista. Bortetsomibin käytöstä ylläpitohoidossa esitettiin
elinaikaetua näyttävä tutkimus vuoden 2010
ASH:ssa. (ASH 2010 #40). Asia oli esillä
myös tänä vuonna. NCCN (National Comprehensive Cancer Network) Guide Line on listannut nämä lääkkeet ylläpitohoidossa näyttöön perustuvaksi hoidoksi. Muissa Käypä
Hoito -ohjeissa ei juurikaan vielä ole kirjauksia ylläpitohoidosta vakiintuneena hoitona.
Näillä lääkkeillä ei ole myöskään myyntilupaa ylläpitohoitoindikaatiolla.
Relapsoituneen myelooman hoito –
valoa tunnelin päässä
Relapsien hoito on oleellinen osa myelooman hoitoa. Eliniän ennusteen paraneminen edellyttää, että relapsit hoidetaan mahdollisimman tehokkaasti. Koska nykylääkkein saavutettavat hoitotulokset ovat riittämättömiä, kohdistui suuri mielenkiinto
ASH:n vuosikokouksessa uusilla lääkkeillä
tehtyihin tutkimuksiin uusiutuneessa ja refraktaarissa myeloomassa. Vahvan perustan
teemalle rakensi professori Kenneth Anderson kokouksen koulutusohjelmassa luennoimalla aiheesta ”New Insights into Therapeutic Targets in Myeloma”. Koko uusi
lääkekehitys on perustunut yhä parempaan solunsisäisten viestinvälitysketjujen
ymmärtämiseen. Uusia molekyyleja on luo-
ASH 2011
9
tu kertyneen perustiedon pohjalta. Proteosomin estoon on tulossa uusia molekyylejä.
Immunomoduloivien lääkkeiden ryhmään
saadaan uutta. Histonideasetylaasiestäjät voivat olla jatkossa tärkeä uusi ryhmä,
samoin mTOR-estäjät. Lisäksi näkyvissä on
myeloomasoluun kohdistuvia monoklonaalisia vasta-aineita. On hyvin mahdollista,
että ainakin pomalidomidi, karfiltsomibi ja
elotutsumabi tulevat saamaan myyntiluvan
lähimpien kahden vuoden kuluessa. Tulevaisuudessa sopiva lääkehoito voidaan todennäköisesti valita yksilölllisesti potilaan
myeloomasolujen biologisten ominaisuuksien perusteella. Toistaiseksi joudutaan vielä hakemaan mahdollisimman tehokasta
hoitoa ilman potilaskohtaista spesifiä kohdetta. Näyttää siltä, että useimmat nyt tutkittavat uudet lääkkeet eivät tule olemaan
riittävän tehokkaita yksinään käytettyinä.
Käytännössä uudet tutkimukset on tehty
kombinoimalla uusi lääke bor tetsomibiin
tai lenalidomidiin. Jo aiemmin on julkaistu
erinomaisia tuloksia lenalidomidi-bortetsomibi-deksametasonikombinaatiossa uusiutuneen ja refraktaarin taudin hoidossa.
Pomalidomidi on uusi talidomidijohdannainen immunomodulatoristen lääkeaineiden ryhmässä. Xavier Leleu esitti ranskalaisia tuloksia pomalidomidista refraktäärisen myelooman hoidossa (#812). Pomlidomidia annosteltiin joko 21/28 pv (ryhmä 1;
43 potilasta) tai 28/28 pv (ryhmä 2; 41 potilasta). Sekä lenalidomidille että bortetsomibille refraktaareja potilaita oli 74 % ryhmässä 1 ja 78 % ryhmässä 2. Yli kuusi hoitolinjaa
saaneita potilaita oli vastaavasti 42 % ja 46
%. Vähintään PR-vasteen saavutti 35 % ja 34
% potilaista. Mediaani tautivapaa elossaoloaika oli 6,3 kuukautta kummassakin ryhmässä ja vasteen kesto 11,4 kuukautta ryhmässä
1 ja 7,9 kuukautta ryhmässä 2, mikä puoltaisi annostelua, jossa pomalidomidia oli 4
mg 21 vuorokautta ja deksametasonia 40 mg
kerran viikossa 28 vuorokauden sykleissä.
Pomalidomidista esitettiin myös useita
mielenkiintoisia postereita. Joseph R. Mikhaelin työssä (#2942) hoidettiin pomalidomidilla 60 relapsoitunutta potilasta. Mediaani seuranta-aika oli 30,1 kuukautta. Hoitovasteen saavutti 65 % potilaista. Vasteen
kesto hoitovasteen saaneilla oli 21,3 kuukautta. Mediaani selviäminen ilman taudin etenemistä oli 13 kuukautta ja kahden
vuoden kohdalla elossa oli 76 % potilaista.
Martha Lacyn työssä oli mukana 225 relapsoitunutta potilasta (#3963). Mediaaniseuranta-aika oli 12,6 kuukautta. 69 % potilaista oli elossa ja 30 %:lla tauti ei ollut edennyt.
Uudesta proteosomiestäjästä karfiltsomibista esitettiin useita tuloksia. Ravi
Vij esitti tulokset faasin II tutkimuksesta (#813), jossa karfiltsomibia oli annettu
relapsoituneille ja/tai refraktaareille myeloomapotilaille. Nyt näytettiin tulokset vain
siitä ryhmästä (67 potilasta), joka ei aikaisemmin ollut saanut bor tetsomibia. Karfiltsomibia annosteltiin 20 mg/mE2 lyhyinä infuusioina pävinä 1, 2, 8, 9, 15, ja 16
28 päivän sykleissä. Jatkossa annos suurennettiin ad 27 mg/m2. Kaikkiaan 35 potilasta
saavutti vähintään PR-vasteen (52 %). Tutkimuksen seuranta on toistaiseksi niin lyhyt,
että vasteiden mediaanikestoa ei ole saavutettu. Lääke oli hyvin siedetty ja siihen liittyi
vain vähän neuropatiaa.
Elotutsumabi on humanisoitu monoklonaalinen IgG1 vasta-aine, joka kohdistuu
solun pinnan glykoproteiiniin CS1:een.
CS1:tä on runsaasti yli 95 %:lla myeloomapotilaista kasvainsolujen pinnassa. Sagar
Lonial esitti faasin II tutkimuksen (#303),
jossa elotutsumabia oli annettu yhdessä lenalidomidin ja deksametasonin kanssa relapsoitunutta/refraktaaria multippelia myeloomaa sairastaville potilaille. Mukana oli 73 potilasta, jotka olivat saaneet 1–3
aiempaa hoitoa. 55 potilasta oli saanut
aiemmin vähintään kaksi hoitolinjaa. Potilaat saivat elotutsumabia 28 päivän sykleis-
ASH 2011
10
sä 10 tai 20 mg i.v. päivinä 1, 8, 15, ja 22
sykleissä 1 ja 2 ja siitä eteenpäin päivinä 1 ja
15. Faasin III tutkimuksen annokseksi valittiin 10 mg. Lenalidomidiannos oli 25 mg päivinä 1–21 ja deksametasonia kerran viikossa 40 mg p.o. paitsi elotutsumabipäivinä 28
mg p.o. ja 8 mg i.v. Elotutsumabin yhteydessä potilaat saivat esilääkkeinä deksametasonia 8 mg i.v., difenhydramiinia 25–50 mg i.v.
tai p.o., ranitidiinia tai vastaavaa 50 mg i.v.
sekä parasetamolia 500–1000 mg p.o. 92 %
potilaista saavutti hoitovasteen. 22 potilaal-
”Koko uusi lääkekehitys
on perustunut yhä
parempaan solunsisäisten
viestinvälitysketjujen
ymmärtämiseen.”
la tauti oli edennyt, kun mediaaniseurantaaika oli 11,4 kuukautta. Elotutsumabi-infuusioihin liittyi reaktioita, mutta nämä oli hallittavissa esilääkityksen avulla.
Bortetsomibiä pidetään yleisesti sopivana myelooman peruslääkkeenä, johon voidaan lisätä erilaisia tutkittavia lääkemolekyylejä. Paul Richardson esitti tuloksia faasin II tutkimuksesta, jossa bor tetsomibideksametasoni-kombinaatioon oli liitetty
histonideasetylaasi-inhibiittori panobinostaatti (#814). Kysymyksessä oli relapsoitunutta/refraktaaria myeloomaa sairastavat
potilaat. Kahdeksan kolmen viikon syklissä bortetsomibiannos oli 1,3 mg/m 2 päivinä 1, 4, 8 ja 11, deksametasoni 20 mg bortetsomibipäivinä ja sitä seuranneina päivinä
sekä panobinostaatti /lume p.o. päivinä 1,
3, 5, 8, 10 ja 12. Näitä syklejä seurasi neljä kuuden viikon sykliä, joissa bortetsomibia
ja deksametasonia annosteltiin päivinä 1, 8,
22 ja 29,Panobinostaatti jatkui kolmen viikon syklien ohjelman mukaan. Potilaat olivat saaneet keskimäärin neljä aiempaa hoitolinjaa (2–14). Tutkimuksessa oli mukana
53 potilasta. 44 potilaan tietojen perusteella oli mahdollista arvioida vastetta. Näistä
yhdeksän saavutti vähintään PR-vasteen.
Gradus 3–4 haittavaikutuksia oli varsin runsaasti: trombosytopenia 38 %:lla, uupumus
10 %:lla ja pneumonia 10 %:lla. Perifeerisen neuropatian määrä oli vain 17 % ja nämä
kaikki olivat grade 1–2.
Paul Richardson esitteli myös tuloksia
faasi I/II -tutkimuksesta, jossa bortetsomibialustalle liitettiin perifosiini /lume (#815).
Bortetsomibin annokset olivat tavanomaiset. Kolmen viikon sykleissä bortetsomibi
1,3 mg/m2 päivinä 1, 4, 8 ja 11, Deksametasoni 20 mg p.o. bortetsomibipäivinä ja lisäksi seuraavana päivänä etenevässä taudissa.
Perifosiiniannos oli 50 mg kerran päivässä.
Tutkimuksessa oli mukana 84 potilasta. Potilaat olivat saaneet keskimäärin viisi aiempaa hoitolinjaa. 73 potilaasta 22 % saavutti
vähintään PR-vasteen. Bortetsomibirefraktääreillä potilailla kokonaiselinaika oli keskimäärin 22,5 kuukautta ja bortetsomibin jälkeen relapsoituneilla vastaavasti 30,4 kuukautta. Faasin III tutkimus on meneillään.
Bendamustiini on jo vanhempi molekyyli, jonka on osoitettu olevan tehokas myeloomassa. Suzanne Lentzsch esitti faasin I/
II tutkimuksen bendamustiini-lenalidomidi-deksametasonikombinaatiosta refraktaarissä tai relapsoituneessa myeloomassa
(#304). Tutkimuksessa haettiin suurinta siedettyä annosta. Tutkimuksessa päädyttiin
annokseen bendamustiini 75 mg/m2 i.v. päivinä 1–2, Lenalidomidi 10 mg p.o. päivinä
1–21 sekä deksametasoni päivinä 1, 8, 15
ja 22. Potilaat olivat saaneet aiemmin keski-
ASH 2011
11
määrin kolme hoitoa. Potilaiden mediaaniikä oli 63 vuotta (38–80). Vähintään PR-vasteen saavutti 52 % (13) potilasta. Mediaaniaika ilman taudin etenemistä oli 4,4 kuukautta. Kokonaiselinajan mediaania ei vielä
ollut saavutettu. Esittäjä totesi, että hoito on
hyvin siedettyä, mutta suositteli filgrastiimin
käyttöä. Hyviä vasteita saavutettiin myös
lenalidomidille refraktääreillä potilailla.
James Berenson esitti posterin, jossa
selvitettiin faasi I/II -tutkimuksessa bendamustiini-bortetsomibi -kombinaation tehoa
relapsoituneessa/refraktäärissä myeloomassa (#1857). Faasin I perusteella annosteluksi tuli bortetsomibi 1,0 mg/m 2 i.v. päivät 1, 4, 8 ja 11 sekä bendamustiini 90 mg/
m2 i.v. päivät 1 ja 4, 21 päivän sykleissä. 39
potilaasta 11 saavutti vähintään PR-vasteen.
ORR oli 48,7 % (n=19). 70 %:lla potilaista oli
gradus 3–4 haittavaikutuksia, neutropeniaa,
trombosytopeniaa ja anemiaa. Kolme 40:stä
potilaasta kuoli.
Selvää on, että jo aivan lähitulevaisuudessa uusiutuneen multippelin myelooman
hoitoon tullaan saamaan useita tehokkaita
lääkkeitä. Näiden avulla potilaiden elinaikaa voidaan edelleen pidentää. Potilaiden
hoidon valinta tulee muuttumaan aikaisempaakin monimutkaisemmaksi. Kovasti kaivattaisiin myeloomasolujen entistä parempaa tuntemusta niin, että potilaskohtaisten
biologisten ominaisuuksien perusteella voitaisiin valita tehokas hoito. Uusia lääkkeitä
on tarjolla ennen kuin tällaisia menetelmiä
on käytettävissä. Uudet hoidot tulevat myös
aiheuttamaan merkittäviä lisäkustannuksia.
Nykyisen tiedon kehittymisen valossa suh-
taudun hyvin optimistisesti myeloomapotilaiden hoidon kehitykseen. Töitä tulee riittämään, koska pidentyneen eliniän myötä hoidettavien potilaiden määrä kasvaa merkittävästi, ja potilaat tulevat nykytiedon valossa
tarvitsemaan erilaisia hoitoja koko sairauden ajalle.
Loppuhuipennus Waldentrömin
taudista
Lopuksi esittelen vielä tutkimuksen, joka oli
mukana myös kongressin päättäneen Best of
ASH -ohjelmassa. Steven Treonin ryhmä oli
tehnyt kokogenomin sekvensoinnin 30 Waldenströmin makroglobulinemiaa sairastavan potilaan lymfoplasmosytoideista soluista (#300). Parittaisena verrokkina oli tervettä
kudosta kymmeneltä potilaalta. Patologisten
solujen kromosomikohdasta 3p22.2 löytyi
yhden nukleotidin muutos geenissä MYD88
(L265P) 27/30 potilaalta. Mutaatiota ei löytynyt potilaiden terveistä kudoksista, kahdeksan myeloomapotilaan CD138-selekoiduista soluista eikä 12/12 terveeltä verrokilta ja
vain 1/8 IgM MGUS potilaalta (jolla tila eteni
nopeasti Waldenströmin makroglobulinemiaksi). Johtopäätöksenä todettiin, että suurelta osalta Waldenströmin makroglobulinemiaa
sairastavista potilaista löytyy MYD88 L265P
-variantti, jolla funktionaalisten tutkimusten
perusteella oli onkogeenistä aktiviteettia.
Mutaation avulla voidaan erottaa Waldenströmin makroglobulinemia multippelista myeloomasta ja IgM MGUS-tilanteesta. Aika näyttää, voidaanko tämän löydöksen avulla löytää
jatkossa myös kohdennettuja hoitoja Waldenströmin makroglobulinemiaan.
ASH 2011
Kimmo Porkka, HYKS:
KML – parantava hoito näköpiirissä
13
Krooninen myelooinen leukemia (KML) on ollut syöväntutkimuksen mallitauti vuosikymmeniä. Se on ensimmäinen pahanlaatuinen tauti, johon
liitettiin toistuva geneettinen poikkeavuus (poikkeava kromosomi 22 eli
Philadephia-kromosomi). Tämän geenipoikkeavuuden vuosikymmenten
saatossa kertynyt molekyylitason ymmärrys johti ensimmäiseen tehokkaaseen täsmähoitoon –BCR-ABL1-tyrosiinikinaasiestäjä (TKE) –joka on
syrjäyttänyt kaikki aiemmat KML-hoidot. Sama malli on tänä päivänäkin
syöpälääkkeiden kehityksen kivijalka: pahanlaatuiseen solukkoon liittyvien genomin rakennemuutosten kautta päästään nykyisin melko nopeasti
funktionaaliseen tietoon ja sitä kautta voidaan systemaattisesti etsiä täsmätyökaluja syövän kasvun estämiseen. Teknologian huiman kehityksen
ansiosta ei mene enää kuin muutama vuosi, niin tiedämme kaikki yleisimmät geenimuutokset, jotka ovat pahanlaatuisten veritautien aiheuttajina. Onkin lupa odottaa jatkoa KML-tyyppisille tuhkimotarinoille, ainakin
alkuun koskien kroonisia, patogeneesiltaan yksinkertaisempia tauteja.
KML oli ASH 2011 -kokouksessa näkyvästi
esillä myös siksi, että Ernest Beutler -juhlaluennon ja -palkinnon jakoivat Janet Rowley, Ph-translokaation karakterisoija, ja
Brian Druker, TKE-hoidon pioneeri. Etenkin
86-vuotiaan professori Rowleyn huumoria,
tiedettä ja elämänviisautta sisältänyt esitys
oli todella sykähdyttävä.
Voisi ajatella, että KML on tänä päivänä ainakin lääkäritutkijoiden mielestä melko
ikävystyttävä sairaus: valtaosa potilaista saa
erinomaisen vasteen suun kautta otettavalle
lääkitykselle, johon liittyy melko vähän haittavaikutuksia. Vielä kuitenkin riittää pähkinöitä pureksittavaksi myös tässä taudissa ja
etenkin parantavan lääkehoidon kehityksessä KML:n toivotaan pystyvän näyttävän esimerkkiä pitkälle tulevaisuuteen.
Ovatko uudet lääkkeet parempia?
Imatinibi (Glivec) on tuttu, tehokas ja turvallinen lääke, joka on erinomainen ensilinjan hoito KML-taudissa. Jos jotain voisi toivoa, niin
lisätehoa tarvittaisiin niille, onneksi melko
harvoille, potilaille (5–10 %), joilla tauti etenee ensimmäisten hoitovuosien aikana. Vaik-
ka imatinibi onkin hyvin siedetty, on vuosikausien jatkuvan hoidon aikana myös lievemmillä haittavaikutuksilla merkitystä (turvotukset, lihaskrampit). Joskus kaipaisi myös
hieman ripeämmin tulevaa hoitovastetta.
Näihin haasteisiin pyritään vastaamaan
2. polven TKE-lääkkeillä, joista dasatinibi ja
nilotinibi ovat jo saaneet myyntiluvan ensilinjan hoitoaiheella, bosutinibi lienee pian
tulossa perässä. Ainoastaan nilotinibilla on
tällä hetkellä erityiskorvattavuus Suomessa.
ASH 2011 -kokouksessa esitettiin kolmen vuoden seuranta-ajan sisältävä päivitys ENESTnd-tutkimuksesta, jossa verrattiin nilotinibia (kaksi annostasoa, 600 ja 800
mg/vrk) imatinibihoitoon (#452, kuva 1).
Esitys vahvisti käsitystä siitä, että nilotinibilla saavutetaan hoitovaste nopeammin
kuin imatinibilla ja näyttäisi siltä, että saavutettu etu tautitaakan pienenemisessä (mm.
merkittävä molekylaarinen vaste – MMR)
pysyy myös pidemmän seuranta-ajan jälkeen, vaikka ero hieman pienenikin.
KML-potilaille ja heitä hoitaville lääkäreille esityksen tärkein sanoma oli se, että
myös kolmen vuoden seurannan jälkeen
ASH 2011
14
Kuva 1. ENESTnd-tutkimuksen rakenne
RAndomointi
Nilotinibi 300 mg x 2 (n = 282)
• N = 846
• 217 Keskusta
• 35 maata
Nilotinibi 400 mg x 2 (n = 281)
Imatinibi 400 mg x 1 (n = 283)
* stratifioitu Sokal-riskiryhmän mukaisesti
Seuranta-aika 5 vuotta
Kuva 2. Taudin eteneminen akseleraatiovaiheeseen/blastikriisiin
ENESTnd-tutkimuksessa 36 kk aikana
p = 0,0003
p = 0,0085
potilaiden lkm
20
17
p = 0,0059
p = 0,0185
15
12
10
5
5
2
3
2
0
Sisältää klonaalisen evoluution
nilotinibi 300 mg x2
nilotinibi 400 mg x2
ASH 2011
imatinibi 400 mg x1
15
nilotinibilla hoidetuilla potilailla on pienempi riski taudin etenemiseen kuin imatinibihoidetuilla ja ero oli sekä tilastollisesti merkitsevä että kliinisesti merkittävä(kuva 2).
Samansuuntainen tulos on saatu vastaavanlaisessa DASISION-tutkimuksen (dasatinibi
vs. imatinibi, EHA2011) päivityksessä, kuten
myös BELA-tutkimuksen (bosutinibi vs. imatinibi) tilannekatsauksessa (#455).
Tulisiko täten kaikille vastatodetuille
KML-potilaille aloittaa 2. polven TKE-hoito,
koska vaste tulee nopeammin ja progressioita on vähemmän imatinibiin verrattuna? Näin
saattaa ajan kanssa käydäkin, mutta vielä
kaipaisi muutaman vuoden lisäseurantaa siedettävyyden ja turvallisuuden suhteen, vaikka oletusarvona onkin, että suurta eroa ei tule
olemaan. Koska suurimmalle osalle potilaista imatinibi on riittävän tehokas, olisi kovin
hyödyllistä löytää taudin progressiota ennustavia tekijöitä. Joseph Sokalin vuonna 1984
(Blood 1984; 63: 789–799) laskema riskipisteytys ensilinjan solunsalpaajahoitoa saaneilla KML-potilailla pitää melko hyvin kutinsa myös TKE-aikakaudella, joskin tarvetta on
täsmällisemmille, paremmin taudin biologiaan perustuville riskitekijöille (ks. alla).
KML:n päivitetyt hoito-ohjeet löytyvät
osoitteessa http://www.hematology.fi/cml,
joissa suositellaan harkitsemaan 2. polven
TKE-hoitoa etenkin niille vastatodetuille
KML-potilaille, joilla on suuren Sokal-riskin
tauti. Lisäksi hoidon vaihtamista tulisi herkästi harkita niillä potilailla, joilla on merkittävä jäännöstauti kolmen kuukauden imatinibihoidon jälkeen (B-BCR-QR >10 % ISasteikolla)(ks. #783, #785).
Kohdennus KML-kantasoluihin
Lääkehoidon kohdennus pahanlaatuisiin
kantasoluihin on ollut aiheena suosittu vuosien ajan ja ajatuksena on se, että syövän
parantaminen vaatii taudin itujen hävittämistä tai hallintaa. Kantasoluihin spesifisti kohdentuvia lääkkeitä ei ole monia ja yksi
hieman lupausta herättävä ryhmä on ns.
Hedgehog-signaalitiehen vaikuttavat lääkkeet, kuten Smoothened-estäjät (#424).
Aiheeseen tar ttui myös pohjoismainen KML-ryhmä (NCMLSG) perustuen in vitro tehtyyn havaintoon siitä, että 2. polven
TKE-lääkityksellä voisi olla tehoa myös kantasolutasolla, mitä ominaisuutta imatinibilla ei tunnetusti ole. Metodologisesti kunniahimoinen NORDCML006-tutkimus pyrki arvioimaan saadaanko 2. polven TKE:lla
(dasatinibi) syvempi vaste KML-kantasoluihin (Ph+CD34+CD38+/-) kuin imatinibilla ja
lopulliset tulokset esiteltiin suullisessa esityksessä (#784). Tutkimukseen osallistui 46
vastatodettua KML-potilasta, joilta kantasoluvasteen arvioimiseksi kerättiin melko suuri
määrä luuydintä (n. 30 mL), joista keskitetysti ja standardoidusti laskettiin leukemiakantasolujen määrä 1 kk, 3 kk ja 6 kk hoidon aloituksesta. Yllättävin ja aiempaan tietoon nähden ristiriitaisin tulos oli se, että Ph-positiiviset kantasolut hävisivät luuytimestä nopeasti
hoidon aloituksen jälkeen, jopa nopeammin
kuin kypsemmät mononukleaariset solut.
Eli toisin kuin in vitro, TKE-lääkkeillä on selvä vaikutus KML-kantasoluihin in vivo. Tämä
selittänee sen, että osa potilaista voi lopettaa
TKE-lääkityksen, mikäli hoitovaste on ollut
poikkeuksellisen hyvä (stabiili täysi molekylaarinen vaste, CMR; #603, #604).
NORDCML006-tutkimus osoitti, että
l e u ke m i a k a n t a s o l u t a a k k a ( P h + C D 3 4 +
CD38neg-solujen osuus) diagnoosihetkellä
on potilaasta toiseen hyvin vaihteleva (1–99
%; kuva 3). Leukemiakantasolujen määrä oli
myös vahva ennusteellinen tekijä koskien niin
TKE-hoitovastetta kuin hoidon aiheuttamia
hematologisia haittavaikutuksia: mitä suurempi oli diagnoosivaiheen leukemiakantasolutaakka, sitä huonompi oli hoitovaste ja
sitä suurempi todennäköisyys TKE-hoitoon
liittyville sytopenioille. Onkin mahdollista,
että KML-kantasolutaakka kuvaa taudin ikää
eli aikaa siitä, jolloin ensimmäinen Ph-posi-
ASH 2011
16
Kuva 3. Luuytimessä olevien eri KML-leukemiakantasolujen
osuus (%) diagnoosivaiheessa
N= 43
N= 43
N= 42
Uusiutumisvapaa elossaolo (%)
100
80
60
p < 0,0001
40
20
0
s
po
38
D
+C
34
CD
Mediaani %
95,82
neg
38
CD
+
34
CD
78,79
ASH 2011
on
mat
i
o
akt
fr
in
yd
luu
95,51
17
tiivinen solu syntyi. Vaikka tarkentavia tutkimuksia tarvitaan, vaikuttaa ilmeiseltä, että
KML-kantasolujen osuus diagnoosivaiheessa
on uusi taudin perusbiologiaan liittyvä vahva ennustetekijä. Mikäli menetelmä saadaan
yksinkertaisemmaksi esimerkiksi uusien virtaussytometrisesti määritettävien KML-kantasolumerkkiaineiden avulla (mm. IL1rap,
PNAS. 2010;107(37):16280-5), voisi siitä tulla käyttökelpoinen valittaessa suuren progressioriskin potilaita tehokkaampaan lääkehoitoon (2.–3. polven TKE, allogeeninen siirto).
Uusia lääkkeitä
Pienelle osalle (<10 %) KML-potilaista kehittyy hankittu resistenssi 1. tai 2. polven TKEhoidoille, joka useimmin johtuu valikoituneesta leukemiasolukloonista, jossa lääkkeen vaikutuskohdassa on tilaa vievä aminohappomutaatio fyysisesti estäen lääkkeen
sitoutumisen. Erityisen haasteellinen on
T315I-portinvartijamutaatio, joka aikaansaa
resistenssin kaikille tällä hetkellä käytössä
oleville TKE-lääkkeille. Apuun rientää melko
pienen lääketehtaan (Ariad) kehittämä ponatinibi, joka tehoaa häkellyttävän hyvin potilailla, joiden leukemiasoluissa on T315I-mutaatio (#602). Jostain kumman syystä vasteen
Ph+ALL-taudissa olivat melko vaatimatto-
mia, mikä on harmillista sillä kliininen tarve
T315I-estäjille ko. taudissa on erityisen suuri.
Ponatinibi on ripeästi siirtymässä ensilinjan
hoitokokeisiin ja koska lääkkeen siedettävyys
vaikuttaa hyvältä saanee nilotinibi-dasatinibiduo varteenotettavan kilpailijan lähivuosina.
Kokouksessa esiteltiin myös täysin toisen ryhmän lääke, OPB-31121, joka on ensimmäinen suun kautta otettava spesifi STAT3estäjä ja teoreettisesti hyvin mielenkiintoinen,
koska STAT3 on usean signaalitien loppupään
efektorimolekyyli (#577). Vaikka lääkkeen
pääkohde lienee AML-tauti, esti se tehokkaasti myös T315I-solulinjan kasvua viljelmässä.
Lopuksi
On ihmeellistä kuinka lyhyessä ajassa vääjäämättä kuolemaan johtavasta taudista on
tullut krooninen sairaus, jonka kanssa voi
elää hyvän lääkehoidon ansiosta lähes normaalia elämää niin laadullisesti kuin elinajallisesti. Parantava KML-lääkehoitokin lienee nurkan takana, siihen toivoa antavat niin
uudemmat lääkkeet kuin paremmat menetelmät löytää suuren riskin potilasjoukko,
jotka vaativat aggressiivisempaa hoitoa alusta alkaen. Sopii vain toivoa, että sama kehityskaari voidaan pian saavuttaa myös muiden verisyöpien kohdalla.
ASH 2011
18
Minna Lehto, HYKS:
MYELOFIBROOSI – PARANTAVAA LÄÄKEHOITOA
SAADAAN VIELÄ ODOTTAA HETKINEN
ASH 2011
19
Myeloproliferatiivisten tautien diagnostiikka ja luokittelu on tarkentunut
JAK2-mutaation löytymisen ja uusimpien WHO2008-kriteerien myötä,
mutta arkiset ongelmat potilaiden hoidossa säilyvät. Ketä hoitaa ja miten?
Myelofibroosi (MF) monimuotoisuudessaan on erityisen haasteellinen tauti. Ainoa parantava hoitokeino on allogeeninen kantasolujensiirto, mutta
se on käytännössä vain pienelle osalle potilaista realistinen hoitovaihtoehto. Hoitopäätöksiä on ohjannut pyrkimys pienentää tautiin liittyvää riskiä tromboembolisiin komplikaatiohin sekä transformoitumista akuutiksi
leukemiaksi. Lääkkeelliset vaihtoehdot ovat olleet kovin vähäisiä, joten toiveena on ollut saada kliiniseen käyttöön paitsi hyviä riskiarviointikeinoja
myös uusia lääkevalmisteita. Useammalla lääkeyrityksellä on kliinisissä
tutkimuksissa JAK2-estäjiä, joista ensimmäinen sai myyntiluvan USA:ssa
ASH 2011 -kokousta edeltävästi. Mutta onko uusista lääkkeistä lupa odottaa ratkaisua myelofibroosipotilaille?
KOULUTUSOSION ANTIA
Vastauksen etsintä oli hyvä aloittaa myeloproliferatiivisten tautien koulutusosiosta, jonka viimeisenä ollut Alessandro Vannucchin luento myelofibroosin hoidosta oli
todella hyvä, tiivis ja mielenkiintoinen kertaus tämän haasteellisen taudin heterogeenisuudesta. Luokittelujen (IPSS/DIPSS/
DIPPS plus) avulla potilaat jaetaan riskiryhmiin, joiden elinaikaennuste vaihtelee
pienen riskin 185 kuukaudesta suuren riskin 16 kuukauteen. Luennoitsija kävi läpi
käytössä olevat lääkehoidot sekä splenektomian ja totesi parhaimmillaankin näiden perinteisten hoitojen tavoitteeksi elinajan pidentämisen, mutta mahdollisuuksien mukaan ainakin tautiin liittyvien oireiden lieventämisen ja elämänlaadun parantamisen. Uusista lääkkeistä eniten on odotettu JAK2-estäjiltä, joista viiden (ruksolitinibi = INCB018424, lestaurtinibi= CEP701, CYT387, pakritinibi =SB-1518 ja
TG101348=SAR302503) tuloksia luento
lyhyesti sivusi. Vannucchin mukaan on liian varhaista tehdä johtopäätöksiä JAK2inhibiittoreiden asemasta MF:n hoidossa.
Yksikään näistä lääkkeistä ei ole spesifinen JAK2-estäjä vaan vaikuttaa myös muihin JAK-perheen kinaaseihin (JAK1, JAK3,
Tyk2). Ryhmän lääkkeet eroavat toisistaan
niin vaikutuksen kuin haittavaikutusprofiilinsakin osalta. Alustavasti lupaavia tuloksia MF-potilaiden hoidossa on saatu myös
immunomoduloiviin lääkkeisiin kuuluvalla pomalidomidilla, jolla on parhaillaan
menossa faasi III -satunnaistettu, lumekontrolloitu tutkimus verensiir toriippuvaisten myelofibroosipotilaiden hoidossa.
Mielenkiintoiselta vaikuttaa lisäksi mTORestäjä everolimuusi, jonka on in vitro osoitettu estävän JAK2-mutatoituneiden solujen proliferaatioita. Nyt odotetaan vahvistuksia faasi I/II -tutkimustuloksiin, joiden
mukaan everolimuusi vaikutti niin pernan
kokoon kuin taudin oireisiin ja korjasi anemiaa. Tutkimuksissa epigeneettisistä lääkkeistä (HDAC) atsasytidiini ja desitabini olivat pettymyksiä samoin givinostaatin vaikutus vain minimaalinen. Vannucchin luennolta oli tämän kertauksen jälkeen hyvä jatkaa
tiedon hakua kuunnellen oraalisessioiden
antia ja lukien posteririvistöjä.
ASH 2011
20
JAK2-ESTÄJÄT TUOVAT
HELPOTUSTA OIREISIIN, MUTTA EIVÄT
PARANNA TAUTIA
Eniten kokemusta JAK2-inhibiittoreista on ruksolitinibista, joka sai myyntiluvan
USA:ssa juuri kokousta edeltävästi. Sen on jo
aiemmin tiedetty pienentävän MF-potilaiden
kookasta pernaa ja lieventävän oireita.
Kokouksen aikana sekä COMFORT-I
että COMFORT-II -tutkimusryhmät julkaisivat
lähinnä alaryhmäanalyysejä. Muista JAK2inbiittoreista esillä oli pakritinibi (SB1518)
ja faasi I:n osalta mm. LY2784544 (# 2814)
ja SAR302503.
Oraalisessiossa MD Anderson Cancer
Centerin Srdan Verstovsek kertoi jo aiemmin julkaistun COMFORT-I -tutkimuksen
alaryhmäanalyysistä (# 278). Tutkimuksen
309 MF-potilaasta 155:llä hoidettiin ruksolitinibilla 15mg x 2 (trombosyytit 100 -200)
tai 20 mg x 2 (trombosyytit >200) ja 154
potilasta lumelääkkeellä. Hoidon vastetta
arvioitiin pernan MRI-kuvauksella (alussa
ja tutkimuksen päättyessä 24 viikon kuluttua ) ja lisäksi seurattiin vastetta oireisiin
potilaiden päivittäin täyttämän oirepäiväkirjan (TSS total symptom score) avulla. Tutkijat olivat nyt tehneet alaryhmäanalyysin,
jonka mukaan ruksolitinibi oli lumelääkettä tehokkaampi pienentämään pernaa ja
lieventämään oireita kaikissa alaryhmissä
(MF, ikä yli /alle 65, IPSS-riskiryhmä, JAK2mutaatio, Hb-taso (yli tai alle 100), palpoituvan pernan koko tai TSS-pisteet). Esityksensä lopulla Verstovsek kertoi 13 potilaan
ruksolitinibiryhmästä ja 24 lumeryhmästä
kuolleen ensimmäisen hoitovuoden aikana
(seuranta-aikojen mediaani 52 viikkoa ja
51 viikkoa), mistä tutkijat olivat laskeneet
todennäköisen >48 viikon elossaolon (95
% CI) 0.98 ruksolitinibiryhmäläisille ja vastaavasti lumelääkettä saaneilla 0.90, jos Hb
hoidon alkaessa oli ollut yli 100 g/l. Vastaavat luvut niille, joiden Hb oli alle 100 olivat
0.84 ja 0.77.
Verstovsekin jälkeen Claire Harrison
puhui tutun COMFORT-II -tutkimuksen alaryhmäanalyysistä. Tämän faasi III monikansallisen tutkimuksen MF-potilaista 146 hoidettiin ruksolitinibilla ja 73 hoitavan lääkärin
valinnan mukaan muulla, parhaalla mahdollisella hoidolla (BAT, best available therapy)
48 viikon ajan. Tulokset pernan pienenemiseen ja oireiden lievenemiseen on jo aiemmin julkaistu. Nyt uutta tietoa oli se, että
ruksolitinibi oli BAT:ia tehokkaampi kuin vastetta arvioitiin pernan pienenemisenä kaikissa alaryhmissä (ikä, sukupuoli, mutaatiostatus, IPSS riskipisteet, pernan koko hoidon
alkaessa). Varsinaisen tutkimuksen jälkeen
91 (62 %) ruksolitinibiryhmän ja 31 (42 %)
lumeryhmän potilaista jatkaa hoitoaan.
Seuraavassa MPN-oraalisessiossa Vertovsek ( #793) kertoi 107 faasi I/II -tutkimuksissa ruksolitinibilla hoidetun MF-potilaan
hoitotuloksista verrattuna historialliseen
aineistoon, joka käsitti 310 MDACC, Pavian
ja Milanon sairaaloissa hoidettua MF-potilasta. Ruksolitinibiryhmän potilaista 33 (30,8
%) ja vastaavasti 189 (60,9 %) vertailuaineiston potilaista kuoli seuranta-ajan ollessa 32
kuukautta ja 22 kuukautta. Monimuuttujaanalyysissa IPSS-keskiriski 2-luokka, vähäisempi ikä, korkeampi trombosyyttilukema ja
ruksolitinibihoito osoittautuivat itsenäiseksi
tekijöiksi arvioitaessa pidempää elinaikaennustetta.
Ayalew Tefferin työryhmän kokemukset MF-potilaiden hoidosta ruksolitinibilla
saivat tilaa lauantain posteriseinältä, mutta
eivät yltäneet oraalisessioon. Posteri 1752
kertoi Mayo-klinikan 51 MF-potilaasta, jotka
osallistuivat faasi I/II -tutkimukseen ruksolitinibilla lokakuun 2007 ja helmikuun 2009
välisenä aikana. Samaisessa tutkimuksessa oli potilaita myös MD Anderson Cancer
Centerista, joiden tuloksia tämä posteri ei
esitellyt. (MD Andersonin potilaskokemukset, Verstovsek # 793 ja # 3851). Tulosten
keruun aikana mediaani hoidon aloitukses-
ASH 2011
21
ta oli 3,5 vuotta. Ruksolitinibihoidolla perna
pieneni 29 %:lla potilaista, oireet lievenivät
68 %:lla ja ihon kutina vastaavasti 92 %:lla.
Hoitoa jatkaa neljä potilasta, kun 47:n (92
%) hoito oli keskeytynyt. Vuoden kohdalla
hoito oli keskeytynyt 51 %:lla potilaista, kahden vuoden kuluttua 72 %:lla ja kolmen vuoden vastaavasti 89 %:lla potilaista. Tavallisin
syy hoidon lopettamiseen oli vasteen puute
tai taudin eteneminen (40 %). Hoitoon liittyvät haittavaikutukset aiheuttivat noin kolmasosan hoidonkeskeytyksistä. 18 potilasta
(36 %) oli kuollut ja viidellä (10 %) tauti oli
leukemisoitunut. Vakavia haittavaikutuksia
oli kuudella potilaalla lääkkeen lopettamisen yhteydessä. Näille tyypillistä oli oireiden
nopea palaaminen, pernan äkillinen ja kivulias suureneminen, johon liittyi jopa pernainfarkti sekä akuutti hemodynamiikan romahtaminen. Lääkkeen lopettamisen yhteydessä
nähtiin myös septisen shokin kaltaisia taudinkuvia. Em. syystä lääkkeen lopettaminen
tulisi tehdä asteittain. Kun potilaita verrattiin kymmenen vuoden aikana Mayo-klinikassa hoidettuihin 110-MF -potilaaseen, ei eroa
elossaolossa todettu.
Verstovsek työryhmineen esitti posterissa (# 3851) faasi I/II -tutkimukseen osallistuneiden MD Anderssonissa seurattujen
MF-potilaiden seurantatuloksia. Mediaani
seuranta-ajan ollessa 32 kuukautta, 58/107
(54 %) potilaista oli edelleen hoidossa, 33 oli
kuollut (yhdenkään kuolema ei liittynyt lääkitykseen), josta tutkijat olivat laskeneet OS
69 %. He myös esittivät, että kahden vuoden
elossaolon todennäköisyys oli 3–4 kertainen
niillä, jotka jatkoivat ruksolitinibihoidossa.
Rami S. Komrokji (#282) esitteli uuden
JAK2-inhibiittorin, pakritinibin (SB1518)
faasi II -tutkimuksen tuloksia. Ruksolitinibista poiketen pakritinibi estää tehokkaasti sekä wild-type JAK2 että JAK2V617F. Tutkimukseen otettiin 43 MF-potilasta. Lääkkeen annokseksi valikoitui faasi I -tutkimuksesta 400mg/vrk. Hoidon alkaessa mediaa-
ni Hb 102 g/l ja tromb 119 x 10E9/l. Potilaista 15:lla (44 %) trombosyytit olivat alle
100, mukaan lukien seitsemän, joilla luku oli
<50. Pernan koko arvioitiin palpoiden (mediaani 14 cm vasemman kylkikaaren alapuolella, range 4–30cm) ja MRI-kuvauksella.
Hoitoajan mediaani oli 8,2 kuukautta (range 0,5–12,1 kk). 17 (50 %) potilaalla hoito
” Verstovsek työryhmineen
esitti, että kahden vuoden
elossaolon todennäköisyys
oli 3–4 kertainen niillä,
jotka jatkoivat ruksolitinibihoidossa.”
keskeytettiin: kahdeksan haittavaikutusten,
viisi taudin etenemisen ja kaksi vasteettomuuden vuoksi. Näistä lopettamiseen johtaneista haittavaikutuksista tutkijat yhdistivät bilirubiinin nousun, allergisen reaktion
ja pahoinvoinnin lääkitykseen. Tavallisimmat
haittavaikutukset olivat mahasuolikanavaan
kohdistuvia, usein lieviä ja helposti hoidettavissa. 32 % potilaista saatiin MRI-kuvauksella arvioituna perna pienenemään yli 35 %.
Pardananin posteri (#3838) oli vaikeasti luettavissa, koska sen edessä oli jatkuvasti
paljon asiasta kiinnostuneita hematologeja
vilkkaassa keskustelussa kirjoittajan kanssa.
SAR302503 (aiemmin TG101348) on JAK2
selektiivinen inhibiittori, jonka faasi I/II -tutkimukset julkaistiin huhtikuussa 2010. Nyt
esitettiin 59 potilaan päivitetyt tulokset hoidon turvallisuuden ja tehon osalta. 43/59
potilaasta sai suunnitellut kuusi hoitosykliä
ASH 2011
22
ja kaikki näistä potilaista jatkoivat lääkkeen
käyttöä. 22 (37 %) potilasta on edelleen lääkehoidossa, hoitosyklien määrän mediaani 28,5 (range 24–41), kun yksi hoitojakso
on 28 vuorokautta. Pernan pienenemisen ja
oireiden lieventymisen lisäksi lääkkeen on
osoitettu vähentävän JAK2V617F-mutatoituneiden solujen määrää.
Pardanani oli mukana myös tutkimusryhmässä, joka posterissaan (#3849) esitteli faasi I/II -tuloksia JAK1/2-inhibiittorilla
CYT387:lla. 163 potilasta kuudesta keskuksesta on osallistunut tutkimukseen. Lääkkeen on osoitettu pienentävän pernaa, lieventävän oireita ja myös korjaavan anemiaa.
Lääke on ollut kohtuullisen hyvin siedetty.
Valtaosa haittavaikutuksista on ollut lieviä.
Tavallisin gr 3–4 haittavaikutus oli trombosytopenia (16 %).
VAI KÄÄNNYMMEKÖ TÄSSÄKIN
DACi (pan-acetylase inhibitor) JA
IMMUNOMODULOIVIEN LÄÄKKEIDEN
PUOLEEN?
Panobinostaatin (LBH589) faasi I -tutkimuksen lopullisista tuloksista työryhmän puolesta oli kertomassa John Mascarenhas (#
794). 18 MF-potilaasta kaikkien oireet lievenivät. Perna pienentyi ≥ 30 % kymmenellä potilaalla niistä 11:sta, joilla splenomegalia oli todettavissa. Viisi potilaista jatkoi
lääkitystä yli 6 kuukautta. Heistä yksi saavutti 16 kuukauden aikana lähes CR-tasoisen vasteen eli palpoituva perna pieneni,
veren leukoerytroblastinen verenkuva korjaantui, Hb nousi 40g/l, minkä lisäksi luuytimessä nähtiin korjaantumista myös retikuliini/kollageenisäikeiden vähenemisenä
(gradus 4:stä gradus 1:een 26 hoitosyklin
jälkeen). Yksi potilaista tarvitsi viikoittaisia
punasolujensiirtoja Hb-tason pitämiseksi yli
65g/l:n ennen hoidon aloitusta. Puolen vuoden kuluttua potilaan punasolujensiirtotarve oli vähentynyt puoleen ja niiden avulla Hbtaso pysyi 90:ssä.
Lauantain postereissa oli mukana
mm. Begnan, Pardananin, Mesan ja Tefferin (#1759) yhteenveto pomalidomidilla tehdyistä faasi I ja II -tutkimuksista. Pomalidomidi kuuluu immunomoduloiviin lääkkeisiin
ja sen annos eri tutkimuksissa oli 0,5 mg
tai 2 mg joko ilman tai yhdistettynä kortisoniin. 63/82 (77 %) potilaista tarvitsi tutkimuksen alkaessa punasolujensiirtoja. Tulokset kerättiin heinäkuussa 2011 82 potilaasta, jotka olivat aloittaneet em. tutkimuksissa
toukokuun 2007 ja tammikuun 2010 välisenä aikana. Pomalidomidilla hoidetuista 27 %
(22/82) anemia koheni. Tämä oli tavallisesti nähtävissä ensimmäisen kuuden hoitokuukauden aikana (96 % niistä, joiden anemia
reagoi suotuisasti), mediaani 3,2 kuukautta
(range 1–10 kk). Saavutetun vasteen keston
mediaani oli 16,5 kuukautta (2–40). Vaste
lääkkeelle oli todennäköisempi, jos perna ei
ollut massiivinen (jos perna <10 cm palpoiden kylkikaaren alapuolelle vasteita 44 % ja
10 % niillä, joilla perna em. kookkaampi).
Pitkäaikaiskäytön tavallisin haittavaikutus
oli perifeerinen, sensorinen neuropatia.
PARANTAVASSA HOIDOSSA MYÖS
PARANNETTAVAA
Tiistaiaamuna olimme jo kotimatkalla, kun
oli Alchalbyn (#1019) vuoro ker toa prospektiivisen EMBT-monikeskustutkimuksen
tuloksia MF- potilaiden RIC-esihoitoisesta
allogeenisesta kantasolujensiirrosta. Valtaosa keskuksista oli Saksasta, minkä lisäksi
tutkimukseen osallistuivat Hollanti ja Israel. Vuosina 2002–2007 siirron sai 103 potilasta, joista 63:lla oli PMF ja 40 PPV/PETMF. Potilaiden iän mediaani oli 55 vuotta
(32–68), IPSS-pisteiden pohjalta 17 % kuului matalan, 53 keski- ja 30 % korkean riskin ryhmään. Valtaosa oli verestä kerättyjä siirteitä (100/103). Esihoitona annettiin
busulfaania ja fludarabiinia sekä rekisterisiirroissa lisäksi ATG. Seurannan mediaani
oli 60 kuukautta (9–109 kk). Potilaista 41:llä
ASH 2011
23
oli GHVD. EOS (estimated overall survival)
oli viiden vuoden kohdalla 68 % ja kahdeksan vuoden 65 %. Kolmen vuoden kohdalla
kumulatiivinen relapsi tai taudin eteneminen oli 22 %:lla. Monimuuttuja-analyysissa
yli 55 vuoden ikä, mismatch-luovuttaja ja
JAK2-mutaation puuttuminen olivat itsenäisen huonomman ennusteen muuttujia.
LOPUKSI
Myelofibroosi on edelleen vaikea vastus.
JAK2-inhibiittoreista ensimmäinen on jo
saanut USA:ssa myyntiluvan. Ruksolitinibi
lieventää useiden potilaiden oireita ja pienentää pernaa, joten eräs ASH-kongressissa
esiintyneistä ehdotti lääkettä erityisesti MFpotilaille, joilla on kookas perna ja voimakkaat tautiin liittyvät oireet. Se, miten ruksolitinibin käyttö kohdentuu, tulee nähtäväksi, kun se myyntiluvan myötä on useampien
saavutettavissa. Jokaisen MF-potilaan lääk-
keeksi siitä ei varmastikaan ole eikä JAK2inhibiittoreilla ole odotettavissa yhtä hienoa
ja mullistavaa muutosta potilaiden ennusteeseen kuin aikanaan oli tyrosiinikinaasinestäjien tullessa KML-potilaiden hoitoon.
Tutkimuksissa olevat muut JAK2-inhibiittorit ovat mahdollisesti hematologisilta haittavaikutuksiltaan vähäisempiä ja joidenkin on
osoitettu vähentävän myös tautitaakkaa.
Mielenkiinnolla jäämme odottamaan
myös pomalidomidin ja panobinostaatin
jatkotuloksia. Väläytettiinpä hiirimalleissa
jo näiden uusien lääkeryhmien yhdistelmähoitoakin. Näihin on kuitenkin vielä matkaa
ja toistaiseksi käytännön lääkärin on jatkettava entisin eväin. Vain pieni osa myelofibroosipotilaista soveltuu allogeeniseen
hoitoon, joten suurin osa jää edelleen hoidettavaksi nykyisten melko vähäisten lääkevaihtoehtojen, tukihoitojen ja ison empatian turvin.
ASH 2011
Veli Kairisto, TYKSLAB:
Molekyyligenetiikan uusilla työkaluilla
tehoa täsmädiagnostiikkaan ja
jäännöstaudin monitorointiin
25
Molekyyligenetiikan uusi menetelmä syväsekvenssointi (käytettyjä nimityksiä: ”massively parallel sequencing”, ”next generation sequencing”,
”deep sequencing”) on lyhyessä ajassa mullistanut perustutkimuksen. Tekniikoiden kehittyminen on ollut nopeaa, laitteistoja on saatavilla jo useilta
valmistajilta ja analyysikustannukset ovat laskeneet nopeasti. On odotettavissa, että lähitulevaisuudessa tekniikkaa voidaan soveltaa myös kliinisessä diagnostiikassa. Alan huima kehitys oli nähtävissä ASH 2011 -kongressissa. Syväsekvenssointitekniikkaa oli hyödynnetty useassa sadassa
abstraktissa. Uuden tekniikan ansiosta syöpäsoluihin liittyvät spesifiset ja
toistuvat mutaatiot tullaan kuvaamaan tarkasti jo muutaman lähivuoden
aikana ja on ennakoitavissa, että syöpäsolun genotyyppi tulee olemaan
tärkeä tekijä taudin luokittelussa ja hoitovalinnassa. Eri syöpätyyppien
yhteydessä toistuvasti esiintyvien mutaatioiden tarkka tunnistaminen luo
toivoa myös sille, että tulevaisuudessa löytyy lisää mutatoituneen geenin
toimintaan kohdistuvia täsmälääkkeitä.
Prospektiivista tietoa mutaatioiden kliinisestä ennusteellisesta merkityksestä kertyy
hitaasti, tosin työssä auttaa se, että monilla
tutkimuskeskuksilla on käytettävissään asianmukaisesti tutkimusprojektien puitteissa
kerättyä retrospektiivistä näytemateriaalia
(biopankki), jota analysoimalla voidaan saada nopeasti tietoa eri mutaatioiden kliinisistä korrelaatioista. Tällaista lähestymistapaa
käyttäneitä tutkimuksia julkaistiin ASH 2011
-kokouksessa useita.
Syväsekvenssoinnin soveltaminen
pahanlaatuisten veritautien
jäännöstautianalytiikkaan
Useimmissa kongressissa esitellyissä tutkimuksissa, missä syväsekvenssointia oli
käytetty jäännöstautianalytiikkaan , lukusyvyys (alun perin mutatoituneelle geenialueelle tuotettujen sekvenssien lukumäärä) oli
noin 1000–10 000 päällekkäistä sekvenssiä.
Tällä lukusyvyydellä jäännöstautianalyysin
herkkyys ei vielä kilpaile mutaatiospesifisen
kvantitatiivisen PCR:n kanssa, jossa saavutetaan 10 –5–10 –6:n herkkyystaso. Kuitenkin
muutaman ASH-kongressissa esitellyn tut-
kimuksen perusteella syväsekvenssoinnilla
olisi teknisesti mahdollista saavuttaa kvantitatiiviseen PCR:ään rinnastettavissa oleva tai jopa parempi herkkyystaso (#2540,
#2542, #4104).
Sekvenssointilukusyvyyden on teknisesti
mahdollista olla jopa useita miljoonia, mutta
samalla on välttämätöntä, että sekvenssoinnin
lukutarkkuus pysyy erittäin hyvänä, sillä muutamakin virheellisesti luettu emäs miljoonan
oikein luetun joukossa johtaa epäspesifiseen
taustaan, mikä heikentää merkittävästi jäännöstautianalyysissä saavutettavissa olevaa
herkkyystasoa. Pyrittäessä jäännöstautianalyytikassa huippuherkkyyteen muodostuu tutkittavan näytteen määrä rajoittavaksi tekijäksi. Esimerkiksi kvantitatiivisessa ASO-PCR:ssä
käytetään lähtömateriaalina yleensä 1,5
ug DNA:ta, mikä vastaa noin 240 000 solun
DNA:n määrää. Tällöin teoreettisesti saavutettavissa oleva maksimiherkkyystaso on 1/240
000 eli 4 x 10–6. Pyrittäessä tätä parempaan
herkkyyteen on jäännöstautianalyysiin otettavan näytteen määrää kasvatettava.
Yhden ASH-esityksen perusteella syväsekvenssoinnilla olisi jäännöstautianalytii-
ASH 2011
26
kassa saavutettavissa jopa kvantitatiivista PCR:ää parempi herkkyystaso. Kyseinen
työ koski kroonisen lymfaattisen leukemian
jäännöstautianalytiikkaa allogeenisen kantasolujensiirron jälkeen. Jäännöstautianalyysin kohteena käytettiin klonaalista immunoglobuliinin raskaan ketjun geenin uudelleenjärjestymää. Syväsekvenssointi tehtiin Illumina HiSeq -laitteistolla ja kloonien
tunnistamisessa ja kvantifioinnissa käytettiin Sequenta Inc. -yhtiön tarkoitusta varten kehittämää bioinformatiikkaohjelmistoa. Jäännöstautianalyysissä veren mononukleaaristen solujen DNA:ta eristettiin mediaani 2,4 miljoonasta solusta (vaihteluväli
1,1–23,7 milj. solua). Jäännöstautianalyysi
tehtiin samanaikaisesti sekä kvantitatiivisella ASO-PCR:llä että syväsekvenssoinnilla (#2542). Merkittävältä osin nämä kaksi
metodia antoivat samansuuntaisia tuloksia.
Syväsekvenssoinnilla mahdollisesti saavutettavissa olevaan parempaan herkkyyteen
viittasi kuitenkin se, että 14 potilaan allogeenisen kantasolusiirron jälkeen otetuista
seurantanäytteistä peräti 43 % (16/37) oli
negatiivisia ASO-PCR:llä, mutta vielä positiivisia herkkyysrajan (10–6) tuntumassa syväsekvenssoinnilla tutkittuna. Kahdelle näistä
potilaista kehittyi kliininen relapsi, toiselle jo
38 päivää ja toiselle 644 päivää näytteenottopäivän jälkeen. Nähtäväksi jää, onko tällainen tulos toistettavissa myös muiden tutkijoiden toimesta ja joutuuko kvantitatiivinen
PCR luovuttamaan paikkansa syväsekvenssoinnille herkimpänä mahdollisena spesifisen nukleiinihapposekvenssin kvantitatiivisena mittausmenetelmänä.
AML:n molekyyligenetiikka
DNMT3A-geenin mutaatiot ovat yksi esimerkki akuuttiin myeloiseen leukemiaan
assosioituvista mutaatioista, joita ei tunnettu ennen syväsekvenssoinnin käyttöönottoa.
DNMT3A-mutaatio löytyy n. 15 %:lta kaikista AML-potilaista, mutta normaalikaryotyypin potilailta yli 20 %:lta. Lisäksi mutaatiota löytyy merkitsevästi useammin nukleofosmiinigeenin (NPM1) suhteen mutatoituneilta
kuin mutatoitumattomilta. DNMT3-mutaatio saattaa olla se tekijä, jonka avulla NPM1mutatoituneiden AML-potilaiden joukosta on
tunnistettavissa huonompiennusteinen alaryhmä (#3519). DNMT3-mutaatiot vaikut-
taisivat olevan hyvin stabiileja tautisolukloonissa. Toisessa tutkimuksessa seurattiin 70
potilasta, joilla oli diagnoosivaiheessa tunnistettu DNMT3-geenin mutaatio. 13 potilasta relapsoitui, ja kaikilla heillä mutaatio
säilyi myös relapsin aiheuttaneessa kloonissa. Sen sijaan 103 muulle relapsipotilaalle,
joilla tauti oli alun perin DNMT3-mutatoitumaton, mutaatiota ei ilmaantunut yhdenkään potilaan relapsiklooniin, vaikka karyotyypin muutoksia oli todettavissa 39 %:lla
relapsipotilaista. Edellä olevan perusteella
DNMT3-mutaatio soveltuisi erinomaisesti
jäännöstautimarkkeriksi (#409).
NUP98-NSD1 on toinen AML:aan assosioituva mutaatio, joka on tunnettu vasta
lyhyen aikaa. Kyseessä on kryptinen fuusiogeeni, joka ei ole tunnistettavissa kromosomitutkimuksella. Se assosioituu voimakkaasti huonoon ennusteeseen ja löytyy
hyvin harvoin, n. 2–3 %:lla aikuis-AML-potilaista, mutta huomattavasti useammin, n.
15 %:lla, pediatrisista AML-potilaista. Fuusiogeeniä ei tavata samanaikaisesti NPM1tai CEBPA-mutaatioiden kanssa, joten sitä
kannattaisi seuloa PCR:llä näiltä potilailta. NUP98-NSD1 -fuusiogeenin tutkiminen
kvantitatiivisella PCR:llä seurantanäytteistä
soveltuu hyvin herkäksi jäännöstautianalyysiksi (#2531).
RUNX1-geenin mutaatiot ovat osoittautuneet hyvin yleisiksi AML-potilailla. Niitä
tavataan noin neljänneksellä kaikista potilaista. RUNX1-mutaatiot näyttäisivät assosioituvan saksalaisen tutkimuksen perusteella
resistentimpään tautiin. Hyvin erityyppisiä
RUNX1-geenissä sijaitsevia mutaatioita on
kuvattu, mikä vaikeuttaa mutaatioiden tunnistamista perinteisillä menetelmillä. Syväsekvenssointi tarjoaa mahdollisuuden kattavaan RUNX1-geenin mutaatioiden tunnistamiseen ja mahdollistaa lisäksi mutaatiospesifisen herkän jäännöstautianalytiikan (#747).
CEBPA-geenin mutaatioiden osoittamista on jo usean vuoden ajan pidetty keskeisenä pienen, n. 10 %:n suuruisen, erittäin hyväennusteisen AML:n alar yhmän
osoittamiseksi. CEBPA-mutaatioilla on kliinistä merkitystä vain, mikäli potilaalla on
kaksi mutaatiota. CEBPA-kaksoismutatoituneet potilaat näyttävät löytyvän pääsääntöisesti niiden potilaiden joukosta, joilla ei
ole samanaikaista NPM1-geenin mutaatiota.
ASH 2011
27
Siksi kliinisessä diagnostiikassa saattaa olla
tarkoituksenmukaista rajata CEBPA-mutaatioanalyysi tähän potilasryhmään. Hyvästä
ennusteesta huolimatta osa CEBPA-kaksoismutatoituneista potilaista relapsoituu, joten
tämän ennakoimiseksi jäännöstautianalytiikka on tarpeellista myös näiltä potilailta.
CEBPA-mutaatio itsessään on osoittautunut
hyväksi ja stabiiliksi jäännöstautimarkkeriksi. Valitettavasti CEBPA-mutaatioiden vaihtelevan luonteen ja koon vuoksi jäännöstautianalyysi ASO-PCR:llä ei aina ole mahdollista, mutta syväsekvenssointi näyttäisi tarjoavan yleisesti käyttökelpoisen ratkaisun
CEBPA-geeniin kohdistuvaan jäännöstautianalytiikkaan (#2517).
FLT3 ja NPM1-mutaatioiden käytöstä
herkkinä AML:n jäännöstautimarkkereina on
jo useiden vuosien kokemus myös suomalaisilla potilailla. NPM1-mutaatiota on pidetty
jäännöstautianalytiikkaan käyttökelpoisempana, sillä lähes kaikissa tapauksissa diagnoosivaiheessa todettu NPM1-mutaatio säilyy myös mahdollisessa relapsikloonissa.
Sen sijaan FLT3-pituusmutaation suhteen
tiedetään, että diagnoosivaiheen mutaatio säilyy vain noin 70–80 %:ssa tapauksista mahdollisessa relapsissa. NPM ja FLT3mutaatioiden käyttökelpoisuudelle jäännöstautimarkkereina saatiin tukea useista
ASH 2011 -kongressissa esitellyistä tutkimustuloksista. Hematologisessa remissiossa mitattu NPM1-mutatoituneiden solujen
osuuteen perustuvan jäännöstaudin määrän
osoitettiin saksalaisessa isoon potilasaineistoon perustuvassa tutkimuksessa hyvin vahvaksi tautivapaaseen ja kokonaiselinaikaan
korreloivaksi ennustekijäksi (#1445). NPMmutaation avulla mitattu jäännöstauti allogeenisen siirron jälkeen osoittautui toisessa
tutkimuksessa käyttökelpoiseksi immunoterapeuttisen hoidon ohjaajaksi. (#3061).
Vaikka FLT3-mutatoitunutta kloonia
voidaan erittäin herkästi monitoroida kvantitatiivisen ASO-PCR:n avulla, diagnoosivaiheessa tutkimuksen käyttökelpoisuutta
rajoittaa se, että vähäisempiä subklooneja
ei pystytä toteamaan ja mutatoituneen valtakloonin osuus ei ole suoraan mitattavissa.
Valtakloonin osuudella diagnoosivaiheessa
on osoitettu olevan ennusteellista merkitystä suuremman alleelisen osuuden ja mahdollisen homotsygotisoitumisen korreloituessa
huonompaan hoitovasteeseen. Syväsekvenssoinnin avulla on periaatteessa mahdollista
tunnistaa diagnoosivaiheessa kaikki mutatoituneet subkloonit ja jäännöstautiseurannan kuluessa on mahdollista tunnistaa mahdollinen alkuperäisen valtakloonin korvautuminen jollain toisella FLT3-geenin mutaatiolla (#3548). Syväsekvenssoinnistakaan ei
kuitenkaan ole apua siihen, että 20–30 %:n
todennäköisyydellä mahdollinen relapsiklooni on FLT3-mutaatioiden suhteen kokonaan negatiivinen. Yhdessä abstraktissa
tästä jopa vedettiin johtopäätös, että FLT3pituusmutaatiota ei tulisi käyttää jäännöstautimarkkerina (#3557). Useimmissa tapa-
”Syväsekvenssointi tarjoaa
mahdollisuuden kattavaan
RUNX1-geenin mutaatioiden
tunnistamiseen ja
mahdollistaa lisäksi
mutaatiospesifisen herkän
jäännöstautianalytiikan.”
uksissa alkuperäinen mutaatio kuitenkin säilyy myös relapsivaiheessa ja näissä tapauksissa mutaatiopositiivisuus edeltää ad 10
kk:lla kliinistä relapsia (#3530). Johtopäätöksenä edellä mainitusta voitaneen pitää,
että FLT3-mutaatiolla voidaan mitata hoitovastetta hoidon alussa. Myöhemmin mitattuna vain positiivisella FLT3-löydöksellä on
merkitystä ja negatiivisen löydöksen avulla
ei varmuudella voida poissulkea relapsikloonin kehittymistä. Mikäli FLT3-mutatoituneelta potilaalta löytyy diagnoosivaiheessa
jokin toinen stabiilimmaksi tiedetty mutaatio, kuten NPM1-geenin mutaatio, tulisi
sitä käyttää jäännöstautimarkkerina FLT3mutaation sijaan.
FLT3-pituusmutaatioon liittyvä mielenkiintoinen löydös on, että mutatoituneen
alleelin osuuden lisäksi myös mutaatiossa
ASH 2011
28
duplikoituneen alueen pituudella näyttäisi
olevan ennusteellista merkitystä. Mutaation pituus tulee aina selvitettyä, kun FLT3mutaatiota tutkitaan. Toistaiseksi tätä yksityiskohtaista tietoa ei kuitenkaan ole sisällytetty mutaatiolöydöksestä annettuun lausuntoon. Duplikoituneen alueen pituus voi
vaihdella muutamasta emäksestä aina yli
sataan emäkseen mediaanipituuden ollessa
noin 45 emästä. Jaettaessa potilaat kahteen
ryhmään mediaanin kohdalta on lyhyemmän
mutaation omaavien potilaiden eloonjäämisaika merkitsevästi pidempi kuin lyhyemmän
mutaation omaavilla. (#3530) (kuva1).
Näyttäisi siltä, että varsinaisen FLT3mutaatiolöydösen ohella olisi tarkoituksenmukaista sisällyttää laboratorioraporttiin
tieto sekä mutatoituneen kloonin osuudesta näytteessä että duplikoituneen geenialueen pituudesta.
AML:n molekyyligeneettinen luokittelu tulee varmasti uudistumaan ja täydentymään aivan lähitulevaisuudessa. Syväsekvenssointitekniikan käyttöönotto kliinisessä diagnostiikassa voi lähitulevaisuudessa mahdollistaa myös sen, että yksittäisten
mutaatioiden analyysitarvetta ei tarvitse
erikseen miettiä, vaan kaikki mahdollisesti
relevantit mutaatiot voidaan pyytää laboratoriosta AML-tutkimuspakettina. Mutta toistaiseksi vielä mutaatiotutkimukset pyydetään
yksittäisinä tutkimuksina. Pitämässään koulutuksellisessa luennossa Prof. H. Döhner
(Ulm) otti kantaa julkaistujen tutkimustulosten perusteella siihen, miltä osin tiettyjä
mutaatiotutkimuksia voidaan jo pitää hyvään
kliiniseen hoitokäytäntöön kuuluvina ja taas
miltä osin mutaatioanalyysejä tulisi vielä
tehdä vain kliinisen tutkimuksen puitteissa. Hyväennusteiseen AML:aan liittyvien fuusiogeenien (PML-RARA, RUNX1-RUNX1T1 ja
CBFB-MYH11) suhteen negatiivisiksi jääviltä potilailta voidaan rutiiniluontoisesti suositella FLT3-pituusmutaation ja NPM1-mutaation, sekä ainakin edellisten jäädessä negatiivisiksi, CEBPA-geenin mutaatioiden tutkimista. Kaikkien näiden mutaatioiden tiedetään vaikuttavan oleellisesti potilaan prognoosiin ja jo tällä hetkellä on käytettävissä
niin paljon tietoa, että näiden mutaatiolöydösten pitäisi vaikuttaa myös hoitovalintoihin. IDH1-, IDH2-, WT1-, RUNX1-, TET2- ja
DNMT3A-mutaatiot ovat tulossa kliiniseen
diagnostiikkaan, mutta vielä toistaiseksi ei
ole olemassa riittävästi tutkimustuloksia siihen, että nämä mutaatiot (mahdollista jäännöstautianalyysinä käyttöä lukuunottamatta) vaikuttaisivat hoitovalintoihin. Mutaatioiden merkityksestä on olemassa eniten tietoa
normaalikaryotyypin potilailla, sillä useat
laajat tutkimukset ovat rajoittuneet nimenomaan normaalikaryotyypin AML-potilaisiin. FLT3 ja NPM1-mutaatioilla on osoitettu olevan prognostista merkitystä myös poikkeavan karyotyypin potilailla, joten perusteita tutkimusten rajaamisella vain normaalin
karyotyypin yhteyteen ei ole. AML:n molekulaarinen diagnoosi nopeutuu huomattavasti,
mikäli NPM1- ja FLT3-mutaatiotutkimukset
voidaan tehdä diagnoosivaiheen näytteestä
heti odottamatta karyotyypityksen valmistumista. Tämän seurauksena myös tulokset
mahdollisista molekulaarisista jatkotutkimuksista (CEBPA, cKIT, NUP98-NSD1) saadaan varhaisemmassa vaiheessa ja mahdollisimman suuri osa potilaista saadaan molekulaarisen jäännöstautianalytiikan piiriin.
ALL:n molekyyligenetiikka
ALL:n kliiniseen käyttöön vakiintunut molekyyligenetiikka eroaa AML:n molekyyligenetiikasta sikäli, että kattavasta molekulaarisesta jäännöstautianalytiikasta on ALL:ssa
jo vuosikymmenen kokemus. ALL:ssa lähes
kaikissa tapauksissa esiintyvien antigeenireseptorigeenien uudelleenjärjestymiin
kohdentuva PCR-jäännöstautianalytiikka on tarjonnut mahdollisuuden kattavaan
jäännöstautianalytiikkaan. Eurooppalaisen
EuroMRD-konsortion kymmenen vuotta jatkuneen työn tuloksena klonaalisiin Ig- tai
TCR-geenien uudelleenjärjestymiin kohdistuva PCR-jäännöstautianalytiikka on erittäin
hyvin standardoitua ja eurooppalaiset keskukset pystyvät tuottamaan eri tutkimusten
välillä vertailukelpoista jäännöstautidataa.
Suomesta TYKSLAB on ollut EuroMRD-konsortion jäsen viiden vuoden ajan. Molekulaarisen jäännöstautianalytiikan standardoinnissa eurooppalaiset laboratoriot ovat selkeästi edellä vastaavia amerikkalaisia laboratorioita, joilla edelleen jatkuva ongelma
näyttää olevan, että jäännöstautianalytiikalla tuotetut tulokset eivät ole riittävän vertailukelpoisia, jotta niitä voitaisiin käyttää hoito-ohjelmien pohjana.
ASH 2011
29
Kuva 1. Kokonaiseloonjääminen ja tautivapaa eloonjääminen AML-potilailla,
joilla FLT3-pituusmutaation duplikoituneen alueen pituus on
(A) <45 emästä (B) ≥ 45 emästä (#3530)
Kokonaiselossaolo (%)
100
p=0,03
90
80
FLT3-duplikaatin pituus < 45
emästä, n=19
70
60
50
FLT3-duplikaatin pituus ≥ 45
emästä, n=20
40
30
0
500
1 000
1 500
2 000
2 500
3 000
Uusiutumisvapaa elossaolo (%)
Aika diagnoosista (päiviä)
100
p=0,03
90
FLT3-duplikaatin pituus<45, n=15
80
70
60
FLT3-duplikaatin pituus
≥ 45, n=14
50
40
0
500
1 000
1 500
2 000
2 500
3 000
Aika täydellisestä hematologisesta remissiosta (päiviä)
ASH 2011
30
Eurooppalaisten ALL:n hoitokeskusten
tulosten perusteella lähes kaikki perinteiset
tunnetut ALL:n riskitekijät korreloivat niin
voimakkaasti ASO-PCR:llä tietyissä hoidon
alkuvaiheen aikapisteissä mitattuun jäännöstautiin, että aika näyttäisi olevan kypsä
sille, että perinteisten riskimittareiden käytöstä voidaan luopua ja korvata ne molekulaarisen jäännöstaudin mittaamisella. Valitettavasti kuitenkaan edes molekulaarinen
remissio ei ole täysin varma tae pysyvän
remission saavuttamisesta, siksi tutkimustyö on kohdistunut voimakkaasti sellaisten
ennustetekijöiden löytämiseen, jotka eivät
korreloituisi molekulaariseen jäännöstautiin ja joiden avulla saataisiin jäännöstaudin määrästä riippumatonta ennakkotietoa
relapsiriskistä. Useiden toisistaan riippumattomien tutkimusten perusteella näyttää
siltä, että B-ALL:ssa Ikaros-geenin (IKZF1)
mikrodeleetiot liittyvät huonoon ennusteeseen (#409, #427, #566, #572, #741,
#912, #1455, #3518). Lisääntynyt relapsiriski ei ole kaikissa tapauksissa nähtävissä
jäännöstaudin mittaamisella, sillä IKZF1mikrodeleetiopotilaat voivat hoidon alkuvaiheessa saada hyvän hoitovasteen, mutta
myöhempi relapsiriski säilyy siitä huolimatta korkeana. T-ALL:n tunnetuista mutaatioista NOTCH/FBWX7-geenin mutaatiot liittyvät
parempaan pitkän ajan hoitovasteeseen riippumatta siitä, vaikka hoidon alkuvaiheissa
mitattu jäännöstauti ASO-PCR:llä mitattuna säilyisi korkealla tasolla. NOTCH/FBWX7geenin mutaatioita esiintyy yli puolella T-ALL
-potilaista (#3551). Edellä olevan perusteella ranskalaisessa GRAALL-hoitotutkimuksessa on päädytty siihen, että kaikki Ph-negatiivisen ALL:n perinteiset riskiluokittelijat voidaan korvata KZF1/NOTCH/FBWX7-mutaatiotutkimuksilla sekä kolmen kuukauden
kohdalla hoidon alusta tehtävällä herkällä
EuroMRD-suositusten mukaisella ASO-PCR
-jäännöstautitutkimuksella (#572). Tämän
uuden riskiluokittelun perusteella noin puolet ALL-potilaista on sijoitettavissa hyväennusteiseen ryhmään, missä relapsiriski on
tasoa 10–15 %.
BCR-ABL1-fuusiogeenipositiivisuutta
on pidetty merkittävänä huonoennusteisen
ALL:n indikaattorina. Näillä Ph-positiivisilla
ALL-potilailla IKZF1-mikrodeleetioita esiintyy suuremmalla frekvenssillä kuin Ph-nega-
tiivisessa ALL:ssa. Kuitenkin myös Ph-positiivisilla ALL-potilailla IKZF1-deleetion avulla on mahdollista määritellä huonoennusteisempi alaryhmä. Aikuisiän ALL:ssa IKZF1mikrodeleetioita esiintyy lähes kolmanneksella potilaista, mutta pediatrisessa ALL:ssa
esiintymisfrekvenssi jää alle 10 %:n tasolle
liittyen ilmeisesti osaltaan Ph-positiivisen
ALL:n harvinaisuuteen lapsilla. Italialaisessa tutkimuksessa osoitettiin, että noin puolet pediatriseen Ph-negatiiviseen ALL:aan
liittyvistä IKZF1-deleetioista on koko geenin
deleetioita toisen puolen ollessa intrageenisiä mikrodeleetioita. Mielenkiintoinen löydös oli, että huono ennuste näytti liittyvän
yksinomaan intrageenisiin mikrodeleetioihin. Mikäli koko IKZF1-geeni oli deletoitunut,
relapsiriski oli kutakuinkin samalla tasolla
kuin koko potilasaineistossa (#3518).
Hollantilaisessa tutkimuksessa selvitettiin IKZF1-deleetioiden esiintyvyyttä Phpositiivisessa pediatrisessa ALL:ssa. 26
potilaasta IKZF1-deleetio esiintyi 16:lla.
IKZF1-posiitiivisilla potilailla relapsiriski oli
lähes 60 %, kun se IKZF1-deleetionegatiivisilla potilailla oli 10 %. Perinteisistä riskitekijöistä IKZF1-deleetiopositiivisuus korreloi
voimakkaasti diagnoosivaiheen veren leukosyyttitasoon (#3528).
T-ALL -potilailla kokonaan oma diagnostinen ja vasta äskettäin määritelty alaryhmänsä näyttäisi olevan ETP- (early thymic progenitor) ALL, mikä immunofenotyypiltään on CD1a-, CD8-, CD5 heikko ja
ilmentää lisäksi kantasolu- ja/tai myeloisia
antigeenejä. T-solureseptorigeenit ovat yli
puolessa tapauksista uudelleenjärjestäytymättömässä tilassa, minkä vuoksi yritykset ASO-PCR-jäännöstautianalyysin laatimiseksi voivat epäonnistua. NOTCH1-geeni on
mutatoitunut vain noin 10–20 %:ssa tapauksista, mutta FLT3-geenissä on pituusmutaatio noin kolmanneksella ETP-ALL -potilaista, kun muuten FLT3-mutaatio on hyvin
harvinainen (n. 1 %) T-ALL:ssa. Potilaiden
ennuste on hyvin huono, mikäli hoito toteutetaan tavanomaisen T-ALL -hoidon mukaisesti (#3551).
Käytettäessä jäännöstautianalyysejä hoidon myöhäisemmässä vaiheessa Igja TCR-uudelleenjärjestymiin kohdistuvat
ASO-PCR -tutkimukset eivät ole täysin luotettavia kehittyvää relapsia poissulkevia tut-
ASH 2011
31
kimuksia, sillä relapsikloonista em. markkerit voivat puuttua. Tilannetta voidaan korjata käyttämällä PCR-kohteena samanaikaisesti kahta tai useampaa diagnoosivaiheessa tunnistettua uudelleenjärjestymää, jolloin todennäköisyys väärälle negatiiviselle
löydökselle pienenee.
Tyypillistä ALL:lle on, että samaankin
geeniin kohdistuvia uudelleenjärjestymiä
voi diagnoosivaiheessa löytyä useita. Konsensus-PCR:n avulla klooneja voidaan yleensä tunnistaa noin 1–5 %:n herkkyystasolle
saakka, mutta syväsekvenssoissa detektioraja alenee käytännössä lähes samalle tasolle saakka kuin mikä on ollut käytetty sekvenssointisyvyys. Syväsekvenssointi onkin
paljastanut, että ALL:n diagnoosivaiheessa erilaisia subklooneja voi löytyä satoja, ja
myös näiden subkloonien immunofenotyypit
voivat erota toisistaan. Näin on ymmärrettävissä, että jonkin yksittäisen uudelleenjärjestymän tai immunofenotyypin käyttö syöpäsolun tunnisteena ei riitä tilanteeseen,
jossa relapsi kehittyykin jostain muusta kloo-
nista, kuin diagnoosivaiheen valtakloonista.
Mikäli subkloonin määritelmänä käytetään
sitä, että sama uudelleenjärjestymä on tunnistettavissa vähintään 5 %:sta soluja, vähenee subkloonien määrä oleellisesti ja vastaa
sitä tietämystä, mikä aiemmin on saatu konsensus-PCR:ää käyttämällä (#1436).
ASO-PCR:ään verrattuna syväsekvenssointi tarjoaa sen edun, että jäännöstaudin
seurannan ei tarvitse rajoittua vain yhteen
tai muutamaan subklooniin, vaan periaatteessa kaikkia, vähäisiäkin diagnoosivaiheen klooneja voidaan sisällyttää jäännöstautiseurantaan. Myös mahdollisten uusien kehittyvien kloonien diagnostiikka tulee
mahdolliseksi ja alun perin vähäisen subkloonin aiheuttama relapsi ei tule yllätyksenä.
Useiden subkloonien aiheuttamat
ongelmat ASO-PCR -jäännöstautianalytiikalle näyttäisivät koskevan vain akuuttia lymfoblastileukemiaa. Muissa lymfoproliferatiivisissa taudeissa (lymfoomat, KLL, multippeli myelooma) diagnoosivaiheen uudelleenjärjestymä on varsin stabiili ja siihen kohdistuva
Kuva 2. Tautikloonin määritelmä: >5% kaikista soluista ja vähintään 1000 molekyyliä
Näytteiden lukumäärä
IgH-geenin suhteen uudelleenjärjestyneiden kloonien lukumäärä akuutissa lymfoblastileukemiassa. (#1436).
20
15
10
5
0
1
2
3
4
Kloonien lukumäärä / näyte
ASH 2011
5
32
ASO-PCR soveltuu hyvin käytettäväksi myös
relapsia ennakoivana tutkimuksena (#1436)
(kuva 2).
Multippelin myelooman
molekulaarinen
jäännöstautianalytiikka
Immunoglobuliinigeenin raskaan ketjun klonaaliseen uudelleenjärjestymään kohdentuvaa ASO-PCR -jäänöstautianalyysiä käytetään maailmalla edelleen suhteellisen
harvoin multippelin myelooman yhteydessä, vaikka Suomessa analytiikalla on pitkä
perinne. TYKS:n laboratoriossa kvantitatiivisen ASO-PCR:n kliininen soveltaminen
alkoi 15 vuotta sitten nimenomaan tarpeesta jäännöstaudin mittaamiseen autologisen
siirron saaneilla myeloomapotilailla. Myös
uusimmat kansalliset myeloomatutkimuksemme soveltavat ASO-PCR:ää parhaimman
hoitovasteen saaneilla potilailla.
Italialaisessa tutkimuksessa sovellettiin
EuroMRD-suositusten mukaista ASO-PCR:ää
autologisen siirron ja bortetsomibi/talido-
midi/deksametasoni konsolidaatiohoidon
saaneilla myeloomapotilailla. Alle 0,01 %:n
jäännöstautitason saavuttaneilla potilailla
ensimmäiset tautiprogressiot todettiin vasta viiden vuoden seurannan jälkeen, kun heikomman molekulaarisen vasteen saaneista
potilaista tauti oli progredioitunut vastaavan
ajan kuluttua jo noin puolella (#827). Saksalaisessa tutkimuksessa EuroMRD-kriteerein
standardoitua ASO-PCR:ää käytettiin monitorointianalyysinä 73:lle myeloomapotilaalle, jotka olivat saaneet autologisen-allogeenisen tandemsiirron. Tulosten perusteella
tällaisessa hoitostrategiassa selkeäksi hoitotavoitteeksi on otettava molekulaarisen
remission saavuttaminen. Vähäinenkin jäännöstauti analyysin herkkyysrajan tuntumassa (MRD mixed, vaihtelua eri seurantanäytteissä positiivisen ja negatiivisen välillä) riitti
pudottamaan progressiovapaan eloonjäämisen lähelle MRD-positiivista ryhmää (#148)
(kuva3).
Japanilaisessa tutkimuksessa ASOPCR -analytiikkaa oli sovellettu myelooma-
Kuva 3. Autologisella-allogeenisella tandemsiirrolla hoidettujen
myeloomapotilaiden progressiovapaa eloonjääminen (n=73) (#148)
Etenemisvapaa elossaolo
1,0
Jäännöstauti
negatiivinen
0,8
0,6
0,4
MRD mixed
0,2
0,0
p<0,001
0,0
20,0
Jäännöstauti positiivinen
40,0
60,0
80,0
100,0
aika kantasolujen siirrosta (kuukausia)
ASH 2011
120,0
33
potilaille siten, että klonaalinen uudelleenjärjestymä oli analysoitu muun diagnoosivaiheen materiaalin puutteessa aluslaseille tehdystä sivelyvalmisteesta raaputetusta näytemateriaalista (#1879). Klonaalinen
uudelleenjärjestymä oli tunnistettavissa
ja sekvenssoitavissa suurimmassa osassa
tapauksista myös tällaisesta materiaalista, mutta EuroMRD-suositusten mukainen
standardoitu jäännöstautianalytiikka ei ole
näin mahdollista, sillä materiaalia ei saada
riittävästi kvantifioinnin perustana olevien
laimennussarjojen valmistamiseen. Mahdollinen tuleva diagnoosivaiheen materiaalin tarve tulisi siksi muistaa ennen hoitojen
aloittamista. Luuytimen mononukleaariset
solut voidaan suhteellisen vähäisin kustannuksin eristää diagnoosivaiheen näytteestä
ja säilyttää laboratoriossa mahdollisia tulevia analyysitarpeita varten.
Molekyyligeneettisten
tutkimusten käyttö relapsin
ennakoimiseen allogeenisen
siirron jälkeen
Ig- ja TCR-uudelleenjärjestymiin ALL:ssa
sekä FLT3-mutaatioon AML:ssa liittyviä
rajoituksia lukuun ottamatta edellä käsitellyt jäännöstautitutkimukset sopivat käytettäväksi myös relapsia ennakoivina tutkimuksina allogeenisen kantasolusiirron jälkeen.
Näiden lisäksi samaan tarkoitukseen on käytetty PCR-kimeratutkimusta ja WT1-geenin
ekspressiotason määrittämistä joko veritai luuydinnäytteestä. Relapsi voi kehittyä
nopeasti, joten ennakoivaa tutkimusta tulisi
kriittisessä hoidon vaiheessa toistaa tihein
väliajoin. Tämän vuoksi ihanteellisimmassa
tapauksessa tutkimuksen tulisi olla tehtävissä verinäytteestä. Verestä ja luuydinnäytteestä saavutettavissa analyysin herkkyysta-
soissa on kuitenkin tautikohtaisia eroja. Esimerkiksi B-ALL:ssa luuydinnäytteestä saavutetaan keskimäärin 14 kertaa parempi herkkyys kuin verinäytteestä (#2542), kun taas
T-ALL:ssa, KML:ssa ja APL:ssa verestä on
saavutettavissa kutakuinkin sama jäännöstautianalyysin herkkyystaso kuin luuytimestä. Kimera-analyysi tehdään yleensä verinäytteestä ja fragmenttianalyysinä toteutettuna tutkimuksen herkkyys jää noin 1 %:n
tasolle. Näin toteutettuna kimera-analyysin
käyttöarvo relapsia ennakoivana tutkimuksena ei ole kovin hyvä. Kimera-analyysin käyttökelpoisuus paranee, mikäli analyysi tehdään CD34+ solufraktiosta. Riittävän ja tarpeeksi puhtaan CD34+ solumäärän erottamiseksi analyysi on tehtävä luuydinnäytteestä, mikäli käytettävissä ei ole soluja erottelevaa virtaussytometriä.
WT1-ekspressioanalyysin on aiemmin osoitettu olevan käyttökelpoinen relapsia ennakoiva tutkimus, ja sen käyttökelpoisuus osoitettiin myös kahdessa ASH 2011
-kongressissa julkaistussa tutkimuksessa
(#2507, #4102). WT1-ekspressioanalyysin
kliininen käyttöarvo näyttäisi olevan selvästi
parempi, kuin mitä olisi ennakoitavissa WT1analyysin suhteellisen vaatimattomasta noin
1 %:n herkkyydestä jäännöstautianalyysinä. Epäsuorana johtopäätöksenä olisi, että
relapsin alkuvaiheessa tautisolujen WT1-ekspressio olisi erittäin korkealla tasolla. WT1ekspressioanalyysi on nykyisin jo hyvin standardoitu ja analyysin teknistä suorittamista varten on olemassa European Leukemia
Netin julkaisema konsensussuositus, joten
WT1-ekspressiotutkimuksen käyttömahdollisuus ansaitsisi huomiota ainakin niillä
allogeenisen siirron saaneilla potilailla, joilla ei ole käytettävissä mitään muuta herkkää
molekulaarista jäännöstaudin markkeria.
ASH 2011
Mika Kontro, HYKS:
AML:n kohdennetut hoidot tulossa
35
AML:n osalta ASH-kokouksen keskeisiä teemoja olivat genetiikka ja leukeemiset kantasolut. Uusia, kehittelyssä olevia kohdennettuja hoitoja käsiteltiin myös laajasti.
Ensimmäinen AML-genomi sekvensoitiin
vuonna 2008. Työ vei kaksi vuotta ja rahaa
kului 1,6 miljoonaa dollaria. Sittemmin kustannukset ovat pudonneet ja vauhti on kiihtynyt – nyt AML-genomin sekvensointi on tehty jo lähes sadalle potilaalle, ja suppeampia
eksomisekvensointeja on tehty moninkertainen määrä. Vaikka uusia mutaatioita on
löydetty runsaasti, on AML paljastunut luultua yksinkertaisemmaksi taudiksi; potilaalla todettavien mutaatioiden määrä on keskimäärin vain 8–10. Tiuhojen julkaisujen ”The
gene of the month” -aika alkaa hiljalleen
olla ohi, ja seuraavina vuosina keskitytään
mutaatioiden funktionaaliseen ja ennusteelliseen merkitykseen. Hoidollisia sovelluksia on odotettu pitkään ja niitä käsiteltiinkin
kokouksessa laajasti.
FLT3-inhibiittorit – uusi sukupolvi
Laajakirjoiset, myös FLT3-proteiinia estävät tyrosiinikinaasiestäjät ovat toimineet
tienraivaajina AML:n kohdennetuissa hoidoissa. Tulokset eivät kuitenkaan ole olleet
odotusten mukaisia; sorafenibin menestys
on rajoittunut anekdotaalisiin tapausselostuksiin, eikä lestaurtinibi puolestaan onnistunut osoittamaan elinaikahyötyä vuosi sitten julkaistussa randomoidussa tutkimuksessa (Blood 2011;117: 3294–3301). On jo
pohdittu, onko FLT3-ITD -mutaatiolla edes
merkitystä AML:n patogeneesissä vai onko
kyseessä vain ns. passenger-mutaatio.
AC220 (kvitsartinibi) on lupaava toisen
polven oraalinen FLT3/KIT-inhibiittori. Posterissa (#2576) esitettiin alustavia tuloksia
kansainvälisestä faasi II -monikeskustutkimuksesta. Tutkimuksessa oli mukana sekä
yli 60-vuotiaita relapsoituneita/refraktaareja potilaita (kohortti 1) sekä nuorempia (yli
18-vuotiaita) potilaita, jotka olivat refraktaareja/relapsoituneita toisenkin linjan hoidol-
le (kohortti 2). Potilaat saivat tätä oraalista, hyvin siedettyä lääkettä monoterapiana.
Vastetta (CRc = CR+CRp+CRi) saavutettiin
haastavassa potilasaineistossa 45 %:lla. Refraktaareista potilaista peräti 62 % sai CRctasoisen vasteen hoidolle. Kaikkien potilaiden elossaoloajan mediaani oli 24,7 viikkoa.
Mutta onko FLT3 hoidon kohde vai vain
mukana ollut matkustaja ja markkeri? Kalifornialaiset tutkijat poimivat käynnissä olevasta AC220-tutkimuksesta FLT3-positiivisia potilaita, jotka saavuttivat AC220-hoidolla remission ja sittemmin relapsoituivat.
Näiden yhdeksän potilaan parinäytteistä
(näytteet ennen hoitoa ja relapsissa) etsittiin muutoksia FLT3-reseptorista. Kaikista
relapsivaiheen näytteistä löydettiin AC220resistenssin aiheuttavia mutaatioita. Tutkimus osoittaa FLT3-ITD:n olevan käypä hoidon kohde ja sen, että AC220:n vaikutus
perustuu FLT3:n estoon (#937).
MLL-fuusiogeenit - kohdennettuja
hoitoja kehitetään
MLL-geenin (mixed lineage leukemia) translokaatiot johtavat aggressiivisiin akuutteihin leukemioihin, joilla on huono pitkäaikaisennuste. Vaikka MLL-geeni voi fuusioitua yli
50 geenin kanssa, valtaosassa fuusioita on
mukana transkriptiotekijä SEC (super elongation complex). Havainto on vienyt kohdennettujen hoitojen kehitystä nopeasti eteenpäin.
Kokouksessa esitettiin lukuisia kohdennettuja hoitoja MLL-geenifuusion aiheuttamaan leukemiaan (#55, #58, #2497,
#2500). Ehkä mielenkiintoisimpana esiteltiin uusi pienimolekylaarinen BET-inhibiittori (I-BET-151, GSK), jolla estetään fuusiosta
aiheutuvaa poikkeavaa transkriptiota. BETinhibiittorilla saavutettiin vastetta sekä in vitro -kokeissa että MLL-leukemian (MLL-AF4 ja
MLL-AF9) hiirimallissa (#55). Usealla saral-
ASH 2011
36
la etenevät tutkimukset johtanevat lähivuosina uusien molekyylien kliinisiin tutkimuksiin.
DNMT3A-mutaatiot –vastetta
hypometyloiville lääkkeille?
DNMT3A-mutaation yleisyys ja ennusteellinen merkitys AML:ssa kuvattiin vuonna 2010
(NEJM 2010;363:2424–2433). Mutaatioita
todettiin kaikkiaan 22 %:lla potilaista, ja ne
olivat keskittyneet lähes yksinomaan keskiriskin tauteihin. DNMT3-mutaatiot assosioituvat FLT3-, NPM1- ja IDH 1/2 -mutaatioihin, ja DNMT3A-mutaatioihin todettiin liittyvän ennustetta huonontava vaikutus. Vastaavankaltaisia tietoja on julkaistu edeltävän
vuoden aikana (JCO 2011; 29:2889–2896).
Kokouksessa AMLSG-r yhmä syvensi tietoa mutaation ennusteellisesta merkityksestä. Tutkijat kävivät läpi 1218 potilaan aineiston (ikä 18–61 vuotta, seurantaajan mediaani 5,06 vuotta), joista mutaatio
todettiin 19,6 %:lla. DNMT3A-mutaatioita
todettiin varsinkin iäkkäämmillä potilailla
ja naisilla. Vaikka DNMT3A-mutaatio ei vaikuttanut CR:n saavuttamiseen, EFS:aan tai
RFS:aan todettiin kuitenkin ennustetta huonontava vaikutus sytogenenetiikaltaan normaalissa taudissa (CN-AML). Monimuuttuja-analyysissä todettiin ennusteen huonontuvan nimenomaan ”epäsuotuisamman”
molekyyligenetiikan taudeissa (NPM1-wt
riippumatta FLT3-ITD-statuksesta, NPM1mutaatio ja FLT3-ITD, CEBPA-wt) (#415).
Myös mutaation patofysiologisesta merkityksestä saatiin lisätietoa: DNMT3A-mutaatio johtaa hematopoieettisten kantasolujen
erilaistumisen estoon (#386).
Mutaation yleisyyden ja ennustevaikutuksen vuoksi hoidollisia sovellutuksia
on odotettu. Koska DNMT3A on keskeinen
DNA:n metylaation säätelijä, on arveltu, että
hypometyloivilla hoidoilla saavutetaan hoitovastetta. Ohiolaisten tutkijoiden pieni aineisto oli tässä suhteessa lupaava. Desitabiinihoidolla saavutettiin iäkkäiden potilaiden
AML:ssa CR-vaste kuudella potilaalla kahdeksasta, joilla oli DNMT3A-mutaatio (13/39
DNMT3A-wt ryhmässä; p=0,05). Kaikki vii-
si potilasta, joilla todettiin NPM1- ja FLT3mutaatiot saavuttivat CR-vasteen (p=0,008).
Myös elinaikaetu todettiin (16,8 vs. 11,0 kk),
mutta pienen potilasmäärän vuoksi se ei
ollut tilastollisesti merkitsevä (#944).
Varhaiset AML-kantasolut
Molekyyligenetiikan huomattavista edistysaskelista huolimatta on edelleen ollut epäselvää, mitkä muutokset johtavat leukemian syntyyn. Plenary-sessiossa esitetyssä
abstraktissa stanfordilaiset tutkijat valottivat leukemogeneesin mysteeriä (#4). AMLpotilaiden leukeemisen solukon mutaatiot
tutkittiin eksomisekvensoinnilla. Löydettyjä mutaatioita verrattiin samojen potilaiden ”terveissä” hematopoieettisissa kantasoluissa todettuihin. Valtaosa mutaatiosta, muun muassa FLT3 ITD - ja IDH1 R132H
-mutaatiot, olivat todettavissa ainoastaan
leukeemisissa soluissa. Tietyt mutaatiot olivat kuitenkin todettavissa myös osassa hematopoieettisia kantasoluja. Tällaisia
“varhaisia” mutaatioita olivat muun muassa NPM1c- ja TET2-mutaatiot sekä tietyt
mutaatiot solusykliä säätelevissä geeneissä. Tutkijat selvittivät edelleen löydettyjen
preleukeemisten kloonien määrää yksittäisten solujen SNP-analyysien avulla. Potilaskohtaiset erot olivat suuria, mutta tavallisten hematopoieettisten kantasolujen määrä oli 6–50-kertainen preleukeemiseen klooniin verrattuna.
Elegantti tutkimusasetelma paljastaa
siis preleukeemisissa kantasoluissa tapahtuvien uusien, ”myöhäisten” mutaatioiden
johtavan varsinaiseen leukemiaan. Tutkimustulokset valottavat myös relapsin syitä –
sen lisäksi, että leukeeminen jäännössolukko voi aiheuttaa relapsin, saattaa relapsin
taustalla olla myös preleukeemisen kloonin
evoluutio leukeemiseksi. Tällöin on todennäköistä, että relapsoituneen taudin genotyyppi poikkeaa diagnoosin yhteydessä todetusta (kuva 1). Tutkijat arvelevat, että preleukeemiseen klooniin kohdennettu hoito
tarjoaisi uusia mahdollisuuksia leukemian
ennusteen parantamiseen.
ASH 2011
37
kuva 1. esitetty malli leukemian relapsiin johtavasta klonaalisesta evoluutiosta
Hoito
Diagnoosi
relapsi
Leukeemiset
kloonit
c
Preleukeemiset
kantasolukloonit
b
Normaalit
hematopoieettiset
kantasolut
a
Leukemia
A Vallitseva leukeeminen klooni
BM
äärältään vähäinen leukeeminen klooni
C Leukeeminen klooni, lisämuutoksia perimässä
D Preukeeminen klooni, lisämuutoksia perimässä
Hematopoieettiset
kantasolut
d
Ranskalainen ALFA-ryhmä liitti gemtutsumabi-otsogamiinin (GO) 50–70-vuotiaiden de novo-AML -potilaiden tavanomaiseen
(AraC+DNR) hoitoon. GO annosteltiin induktiossa fraktioituna päivinä 1, 4 ja 7 annoksella 3mg/m2/pvä. Konsolidaatiohoidoissa potilaat saivat GO:n päivänä 1 (3mg/m2 ). Kahden vuoden kohdalla EFS parani (16,5 % vs. 41,4 %, p=0,0018).
Myös elinaikaennuste parani hieman (OS 2 vuotta, 43,5 % vs. 53,1 %). Ennusteen paraneminen todettiin vain pienen ja
keskiriskin taudeissa. Hoitokuolleisuus ei lisääntynyt, mutta GO-ryhmässä esiintyi enemmän pitkittyvää trombopeniaa (n.
7 %:lla potilaista) ja VOD:ia (n. 1 %:lla potilaista) (#6).
Pohjoisamerikkalaistutkijat esittivät tuloksia APL:n ylläpitohoidosta. Hoito-ohjelmassa verrattiin kahta ylläpitohoitoa: ATRAa monoterapiana (45 mg/m2 7 päivän jaksoissa vuoroviikoin) tai ATRAa yhdistettynä solusalpaajiin (6-MP, 60 mg/
m2,päivittäisenä ja MTX ,20 mg/m2, viikoittaisena). Ylläpitohoitoa jatkettiin vuoden ajan. MTX-MP:n lisääminen APL:n ylläpitohoitoon ei parantanut elinaikaennustetta (p=0,33), mutta lisäsi tauditonta elinaikaa (#258).
ASH 2011
Tero Pirttinen, TaYS:
MYELODYSPLASTISET OIREYHTYMÄT – UUTTA TIETOA
PERIMÄN MUUTOKSISTA JA HOITOVAIHTOEHDOISTA
39
Myelodysplastisiin oireyhtymiin (MDS) liittyvien geneettisten muutosten
kirjo ja niiden merkitys täsmentyy palanen kerrallaan. Mutaatioita löytyy
erityisesti epigeneettisen säätelyn alueelta (DNA:n ja histonien metylaatiota säätelevien entsyymien geeneistä) sekä mRNA:n prosessointiin liittyvistä proteiineista. Perimän muutosten tarkka tunteminen on edellytyksenä täsmähoitojen kehittämiselle.
Tieto MDS:n perimän muutoksista
tarkentuu
Edistyneellä sekvensoinnilla ehjän näköisistä kromosomeista löytyy mikrodeleetioita ja
translokaatioita, joita edeltänee kromotripsis,
kromosomin pirstoutuminen ja enemmän tai
vähemmän hajamielinen uudelleenkokoaminen. Sama patomekanismi saattaa aiheuttaa
uniparentaalista disomiaa, missä mutatoituneen geenin alleelit ovat toistensa kopioita eli
”samalta vanhemmalta” (UPD; kopiomäärältään neutraali heterotsygoottisuuden puutos;
vertaa esim. CEBPA/AML ja JAK2/PV).
Yleisin de novo MDS:n sytogeneettinen
muutos on deleetio 5q. Distaalinen deleetio tuottaa tavallisen hyväennusteisen Del5qfenotyypin, proksimaaliseen deleetioon taas
liittyy korkea transformaatioriski. Tautisoluun
jääneestä 5q-alueesta ei sekvensoimalla näytä
löytyvän mutaatioita, ja eläinkokeiden perusteella taudin fenotyyppi näyttäisikin selittyvän
useiden geenien samanaikaisella haploinsuffisienssilla (geenin alentunut ekspressio toisen
alleelin puuttuessa). Ribosomaalisen proteiinin (RPS14) puutos aiheuttaa punasolulinjan
häiriön, miR-145:n ja miR-146:n puutos trombosytoosia, EGR1:n puutos kantasolujen kiihtynyttä uusiutumista, ja HSPA9:n puutos erytrooisen kypsymisen hidastumista ja apoptoosin lisääntymistä. SPARC-geenin haploinsuffisienssi kiinnittää Del5q-kantasolut tiukemmin mikroympäristöönsä, mikä muodostaa
kilpailuedun normaaleja kantasoluja vastaan.
Ainakin osa lenalidomidin tehosta perustuu
sen kykyyn lisätä SPARC-ilmentymää (#790).
Lenalidomidi pidentää elinaikaa transfuusioriippuvaisilla Del5q-potilailla lisäämättä
transformaation riskiä (#119).
Kromatiinin rakenne vaikuttaa geenien ilmentymiseen. MDS-solujen DNA:n
metylaatioprofiili poikkeaa normaalista ja
hypermetyloitujen alueiden transkriptioaktiivisuus on matala. Tärkein DNA:n sytosiini-emäksiä metyloiva entsyymi on DNAmetyylitransferaasi-3A (DNMT3A). Tunnetut
mutaatiot aiheuttavat entsyymiaktiivisuuden pienentymisen ja liittyvät huonompaan
ennusteeseen. TET-entsyymit hydroksyloivat metyloidun sytosiinin (5mC -> 5hmC),
ja reaktioon tarvittavaa alfa-ketoglutaraattia tuottaa IDH-entsyymi. IDH-mutaatioiden
kantajien ennuste on osoitettu keskimääräistä huonommaksi. AML-potilailla IDH-mutaatiot ja TET2-mutaatiot ovat toisensa poissulkevia, ja molempien vaikutus DNA:n metylaatioprofiiliin on sama. Miksi sitten ”hypometyloivien” lääkehoitojen vaikutus potilaiden ennusteeseen on myönteinen, jos ”hypometyloivien” mutaatioiden vaikutus on kielteinen? Vaikkakin MDS-potilaiden metylaatioprofiili poikkeaa normaalista, ei tautisolujen DNA ole yleisesti sen enemmän metyloitunutta kuin muidenkaan. Hoito atsasitidiinilla (AZA) ja desitabiinilla ei myöskään näytä alentavan DNA:n kokonaismetylaatioastetta, joten niiden nimittäminen hypometyloiviksi lääkkeiksi on osin harhaanjohtavaa.
Myös histoniproteiinien metylaation ja
asetylaation aste vaikuttaa kromatiinin rakenteeseen ja siten geeniekspressioon. EZH2entsyymi metyloi histoneja H3 ja H1 aiheuttaen transkriptioaktiivisuuden alentumista,
ja MDS-potilailta löytyviin EZH2-mutaatioihin liittyy tavallisesti entsyymiaktiivisuuden
lasku sekä alentunut elinajan ennuste. Muita paikalliseen transkriptioaktiivisuuteen vai-
ASH 2011
40
kuttavia entsyymejä ovat ASXL1, demetylaasi UTX ja muut JmjC-domainin sisältävät entsyymit, joiden geeneistä MDS-potilailla löytyy
mutaatioita. Monilinjaisessa dysplasiassa on
tärkeän transkriptiofaktorin PU.1:n ekspressio alentunut, ja tämä näyttäisi aiheutuvan
histonimetylaatiosta; kokeellisesti metylaatioinhibiittorilla on saatu korjattua PU.1- ekspressiota ja edistettyä granulosyyttien differentiaatiota (#2783).
Spliseosomit ovat tuman rakenteita, jotka pilkkovat pre-mRNA:sta intronien osuudet pois tuottaen varsinaista lähetti-RNA:ta.
Spliseosomien U2 ja U12 rakenneproteiinilla SF3B1:lla näyttää olevan merkittävä rooli rengassideroblastisten MDS:ien (RARS,
RCMD-RS) patogeneesissä (#3, #457; myös
Blood 2011 118: 6239–6246 sekä N Engl J
Med 2011; 365: 1384–1395). Malcovatin ja
Papaemmanuilin ryhmä tutki MDS-potilailta
SF3B1-geenin mutaatioiden ja mm. rengassideroblastien esiintyvyyttä. 150 potilasta
533:sta (28,1 %) kantoi geenin somaattista
mutaatiota, ja mutaatioiden kantajuus oli selvästi yleisempää rengassideroblastisten tautien kuin muiden WHO-luokituksen tautien
kantajilla (72,0 % vs. 9,8 %, p<0,001). Erillisen MDS/MPN-ryhmän potilaista 18,3 %
kantoi mutaatiota, ja ryhmän sisällä kantajia
oli enemmän RARS-T -potilaissa (66,7 % vs.
6,2 %, p<0,001). Mutaation kantajia oli 79 %
RARS-potilaista ja 57,7 % RCMD-RS -potilaista. SF3B1-mutaation kantajista 97,7 %:lla oli
rengassideroblastitauti. Mutaation kantajilla oli korkeampi veren trombosyyttipitoisuus
(mediaani 257 vs. 104, p<0,001), rengassideroblastiosuus (40 % vs. 0 %, p<0,001 %),
erytroblastiosuus (40 % vs. 27 %, p<0,001)
ja matalampi ytimen blastien osuus (2 % vs.
3 %, p<0,001). Korkeampaan geenimutaation alleelikuormaan liittyi suurempi rengassideroblastiosuus (p=0,002). Samanasteiset alleelikuormat löytyivät CD34+ -soluista ja kiertävistä granulosyyteistä. Mutaation
kantajilla oli merkittävästi parempi OS (mediaani 90 vs. 50 kuukautta, p=0,001) ja pienempi leukemian riski (HR=0,32, p=0,032).
Mutaatiostatus oli itsenäinen hyvän ennusteen merkki IPSS-riskiryhmien sisällä aina
matalinta riskiryhmää myöten. Tunnettuihin
mutaatioihin liittyy normaali proteiinin rakenne mutta heikentynyt funktio, poikkeava geeniekspressioprofiili ja mitokondrioiden rauta-
kuorma, mutta vielä ei tiedetä, minkä geenituotteen silmikoitumishäiriö taudin fenotyypin aiheuttaa. Useiden muiden spliseosomigeenien mutaatioita on liitetty sekä MDS:aan
että leukemogeneesiin (#271, #273, #458),
ja esimerkiksi KMML-potilaista 47,2 % näyttäisi kantavan SRSF2-mutaatiota (#274).
Hoitovasteen ennakointi ja uusia
hoitovaihtoehtoja
DNMT3A:n, ASXL1:n ja TET2:n mutaatiot
ennustavat parempaa vastetta atsasitidiinihoidolle (#461). Myös tietty DNA:n metylaatioprofiili ennustaa hoitovastetta (#3815).
Korkean IPSS-riskin Del5q-potilailla AZAlenalidomidi –yhdistelmästä näyttäisi olevan hyötyä (#3799). Sekä amerikkalaisessa (#2774) että ranskalaisessa (#2786) tutkimuksessa osa lenalidomidille resistenteistä matalan riskin Del5q-potilaista hyötyi AZA-hoidosta. Lenalidomidin ja AZA:n
yhdistelmähoito näyttää hyvin siedetyltä ja
tehokkaalta korkean riskin potilailla, mutta
vertailu AZA-monoterapiaan on vielä tekemättä (#607). AZA:lle resistenteillä korkean riskin MDS-potilailla ja transformoituneilla potilailla matala-annoksinen klofarabiini voi tuottaa hoitovasteita, mutta myelosuppressio aiheuttaa sairaalahoitojaksoja
(#609). Huonokuntoisten ja monisairaiden
hoito AZA:lla ja vorinostaatilla (histoni-deasetylaasiestäjä) näyttää turvalliselta (#608).
Etsatiostaatin (GST P1-1 -estäjä) liittäminen
lenalidomidiin matalan riskin non-Del5qpotilailla näyttää hyvin siedetyltä ja parantaa hoitovasteita (#2778). AZA-resistentissä
taudissa on kokeiltu myös tyrosiinikinaasiinhibiittori erlotinibia hyvällä siedettävyydellä (#1714).
Italialaisten retrospektiivisessa analyysissa (#611) verensiirroista patologisen rautakuorman kehittäneiden potilaiden rautakelaatiohoito tuotti transfuusioriippumattomuuden 19,5 %:lle, ja verensiirtotarve väheni merkittävästi 17,3 %:lla, deferasiroksilla
vaste saavutettiin keskimäärin jo kolmessa
kuukaudessa. Rautakuormaan liittyy lyhentynyt OS ja lisääntynyt AML-riski (#2777).
Amerikkalainen rekisteritutkimus (#2800)
osoittaa rautakelaatiota saaneilla potilailla
pidempää elinaikaa ja pienempää leukemiariskiä, ja kaksi muuta tutkimusta osoittaa
samansuuntaisia tuloksia (#1732, #2776).
ASH 2011
41
kuva 1. Epigeneettisten reittien geneettiset muutokset myelodysplastista
oireyhtymää (MDS) sairastavilla
histoni
h3
asxl1
k27
utx
ezh2
JmjC
isositraatti
me3
dnmt3a
idh1/2
5mC
aKG
5hmC
?
tet2
Kuvassa esitetään tiettyjen histonimodifikaation ja DNA:n metylaation kannalta keskeisten tekijöiden normaali toiminta.
Vasen reuna: Näiden reittien mutaatioiden biologisia seurauksia ei useimmissa tapauksissa tunneta täysin. Nukleosomeissa esiintyvän histoni H3:n karboksiterminaalisen pään lysiini-27:n (K27) trimetylaatio (me3) on yhteydessä transkription estymiseen. ASXL1 on PRC-ryhmän (polycomb repressive complex) proteiini, joka ylläpitää repressiota. MDSpotilailla on usein mutaatioita ASXL1- ja EZH2-geeneissä, jotka koodaavat H3K27-metyylitransferaasia. MDS-potilaiden
näytteissä on myös todettu harvoin mutaatioita (deleetioita) H3K27-demetylaasientsyymeissä, mm. UTX-entsyymissä ja
muissa JmjC-domeenin sisältävissä proteiineissa.
Oikea reuna: Sytosiinin metylaatio CpG-saarekkeissa on yhteydessä transkription estymiseen. DNMT3A on de novo
DNA-metyylitransferaasi, joka muuntaa metyloitumatonta sytosiinia 5mC:ksi. 5mC muuntuu TET-proteiinien vaikutuksesta
5hmC:ksi, kun IDH-entsyymien tuottamaa αKG:ta on saatavilla. MDS-potilaiden näytteissä todetaan usein DNMT3A-,
TET2-, IDH1- ja IDH2-geenien mutaatioita.
ASH 2011
Ulla Pihkala, HYKS:
VIRUSTORJUNTAOHJELMA
KANTASOLUJENSIIRTOPOTILAILLE
43
Rekisteriluovuttajalta saadun kantasolujensiirron jälkeen virusinfektiot
muodostavat merkittävän ja yleisen ongelman (39 %), joka on esiintymiseltään samaa suuruusluokkaa kuin malignin perustaudin relapsi (39 %).
Keuhkotoksisuutta ilmenee 15 %:lla, ja bakteerisepsis 7 %:lla (Biol Blood
Marrow Transplant. 2008, 14,1245–1252).
Immuunirekonstituution parantamista on
yritetty manipuloimattomilla luovuttajan
T-soluilla, jolloin riskinä on käänteishyljintä
(GVHD). Hyvä lähestymistapa on ollut tuottaa antigeenispesifisiä T-soluja. Virusantigeeneina on käytetty CMV, EBV ja adenovirusta. Antigeenispesifisten T-solujen tuottaminen ei ole uusi asia. Se suoritetaan ex
vivo siten, että perifeerisen veren mononukleaarisia soluja (PBMC) stimuloidaan toistuvasti antigeenillä, jota esittelee APC (antigen presenting cell). Sen jälkeen soluviljelyssä monistetaan antigeenispesifiset T-solut
(specific CTL). Prosessissa ne T-solut, joilla
on spefisyys muille antigeeneille, eivät säily
(kuva 1).
EBV-CTL
EBV (Epstein-Barr virus) voi aiheuttaa lymfooman (PTLD, posttransplant lymfoproliferative disease) kantasolujensiirron jälkeen. Frekvenssi vaihtelee 1–25 %:n välillä, jos siirre on
rekisteriluovuttajalta (URD) HLA-epäsopivalta
luovuttajalta (mismatch). Siirteen T-soludepleetio lisää tätä riskiä huomattavasti.
EBV-spesifisiä T-soluja (EBV-CTL) käytettiin profylaktisesti Helen Heslopin ja työtovereiden tutkimuksessa (Blood. 2010,
115, 925–935), missä siirteet olivat CD6/
CD8- depletoituja. Potilaista 90 sai CTL-siirron, eikä kenellekään tullut lymfoomaa, kun
taas kymmenisen prosenttia 42 potilaasta,
jotka eivät saaneet CTL-siirtoa, kehitti lymfoproliferatiivisen taudin. EBV-CTL oli tehokas myös PTLD:n hoidossa. Potilaista, joilla oli aktiivinen lymfoproliferatiivinen tauti,
11/13 saavutti remission, mutta kahdelle ei
tullut vastetta ja he kuolivat. EBV-CTL-siirrot vähensivät viruskuormaa, paransivat tau-
din 80 %:ssa sekä antoivat virusspesifisen
immuniteetin ja pitkäaikaisen suojan. Tarvittava annos oli pieni, 104–105 solua/kg, ja
toksisuus oli alhainen.
Trivirus-spesifiset T-solut
Yleisimmät komplikaatioita aiheuttavat
virukset ovat CMV, EBV ja adenovirus, mikä
herätti ajatuksen multispesifisistä T-soluista. Useimmat kantasolujen luovuttajat ovat
näille immuuneja, ja heiltä saa hyvin T-soluja. Näitä kolmea virusta vastaan alettiin tehdä CTL-solulinjoja käyttäen Ad5f35-vektoria
(Nat Med. 2006, 12, 1160–1166) ja saatiin
aikaan runsaasti solulinjoja, 20 bivirus- ja 36
trivirus-spesifistä. Paras spesifisyys näytti
olevan CMV:lle.
Trivirus-spesifisillä CTL-siirroilla oli
profylaktista tehoa. EBV:n suhteen 9/40
potilaasta sai reaktivaation, mutta kaikilla 9:lla viruskuorma laski eikä viruslääkettä
tarvittu. CMV-reaktivaatio kehittyi 10/26:lla
heti CTL-infuusion aikoihin. Näistä 7/10:lla
oli pitkäaikainen teho virukseen, eikä viruslääkettä tarvittu. Yksi potilas kuoli CMV-tautiin. Adenovirusinfektiota ei tullut kenellekään 29:stä CTL-siirron jälkeen. Kahdeksalla oli adenovirusta veressä tai ulosteessa, ja
kaikilta virus hävisi 1–2 CTL-annoksen jälkeen. Kolmella potilaalla oli progressiivinen
adenoviruspneumonia, kaksi heistä hävitti
viruksen CTL:n avulla. Latenttia CMV- ja EBVvirusta vastaan spesifisten T-solujen todettiin sekä lisääntyvän että säilyvän potilaassa. Sen sijaan adenospesifiset CTL:t lisääntyivät vain adenovirusinfektiossa. Trivirusspesifisillä T-soluilla saatiin siis hyvä vaste
kaikkiin näihin virusinfektioihin keskimäärin
93 %:ssa.
ASH 2011
44
Kuva 1. Antigeenispesifisten T-solujen tuottaminen
antigeeni
PBMC
PBMC
IL2
APC
CTL
apc
il2
perifeerisen veren mononukleaariset solut
interleukiini 2
antigeenin esittelevä solu
antigeenispesifiset T-solut
ASH 2011
CTL spesifinen
kohdeantigeenille
45
Nyt herää tietysti kysymys siitä, miten
näin erinomaiset solut saataisiin kliiniseen
käyttöön. Trivirus-spesifisten CTL:ien valmistus on monimutkaista ja kallista. Tarvitaan GMP-tilat, koulutetut laborantit, CTLlinjat pitää tuottaa ja laatutestaukset suorittaa ennen kliinistä käyttöä. Ennen kaikkea
prosessi on kovin hidas. Esimerkiksi solulinjan tuotto vie 4–6 viikkoa, CTL-monistus 3–4
viikkoa, ja laatutestit pari viikkoa. Hintaakin
tulee yhdelle solulinjalle 10 000 Yhdysvaltain dollaria. Onkin kehitetty CTL-tuottoon
nopeampi menetelmä, missä virusvektori
jätetään pois ja lähdetään liikkeelle dendriittisolun nukleofektiosta. Tällä on tuotanto saatu lyhenemään 13–15 päivään. Erityislaitteistoja käytetään (Gas permeable rapid
expansion device) nopeampaan soluekspansioon. Rapid CTL:n hinta-arvio oli 3 500
Yhdysvaltain dollaria.
CTL-solupankki
Seuraava askel trivirus-spesifisten CTL:ien
nopeaan saamiseen on solupankki. Solujen ei tarvitse olla luovuttajaperäisiä, vaan
riittää, että ne ovat riittävässä määrin HLAsopivia (most closely HLA matched allogeneic virus-specific CTL = CHM-CTL)(Barker,
Blood 2010; Doubrivina, Blood 2011). CTLlinjojen luovuttajina käytettiin henkilöitä,
joilla oli yleisimmät alleelit. Kun kantasolujensiirtopotilaita seulottiin, sopiva CTL-linja
voitiin identifioida 68/77:lle. Valtaosalla oli
2-3/6 HLA-sopivuus sekä kantasolujen saajan että luovuttajan suhteen. Yhdysvalloissa on nyt meneillään monikeskustutkimus,
missä CHM-CTL-infuusioita käytetään kantasolujensiirron jälkeiseen EBV:n, CMV:n tai
adenoviruksen reaktivaation tai infektion
hoitoon - FDA ei vielä salli profylaktista käyttöä. Potilaat saavat yhden CHM-CTL-infuusion, ja jos vaste on osittainen, he voivat
saada kahden viikon välein 4–5 lisäannosta. Jo 48 potilasta on rekrytoitu (23 CMV, 9
EBV, 16 adeno). Hyviä hoitovasteita on ollut,
ja CR/PR -frekvenssi on ollut 82 % päivänä 42. Voisi ajatella, että allogeeniset mismatch-T-solut aiheuttaisivat käänteishyljintää, mutta näin ei ollut. 33/40 potilaalle ei
tullut mitään haittavaikutuksia, viidelle tuli
gradus I iho-GVHD, ja vain yhdelle gradus III
maksa-GVHD. Toksisuus on siis katsottava
alhaiseksi. Tulokset ovat kaiken kaikkiaan
varsin lupaavia.
Solupankin CTL-linjoilta edellytetään luovuttajien arviointia ja solulinjojen testausta.
On arvioitu että 22–26 solulinjaa riittäisi kattamaan HLA-sopivuuden vähintää 3 lokuksessa noin 75 %:lle kantasolujensiirtopotilaista.
”Lasten ALL:n hoitotulokset
ovat nykyisin erinomaiset,
yli 80 % potilaista
paranee. Tähän on päästy
kehittämällä hoidon
porrastusta riskitekijöihin
perustuen.”
Edinburghissa valmistellaan paraikaa
uutta solupankkia ja optimaalisten luovuttajien solulinjoja. Voisikohan näitä trivirus-spesifisiä, HLA-sopivia pankki-CTL-soluja lähivuosina ostaa kaupasta? Se olisi varmaankin yksinker taisempaa kuin yrittää alkaa
tuottaa CTL-linjoja Suomessa luovuttajan tai
perheenjäsenen (haploidenttisistä) soluista
Suomen harvoissa GMP-tiloissa (esim. SPRVeripalvelu). Halvasta hoidosta tuskin kuitenkaan tulee olemaan kyse.
ASH 2011
46
LASTEN ALL-RINTAMAN UUSIA TUULIA
Lasten ALL:n hoitotulokset ovat nykyisin
erinomaiset, yli 80 % potilaista paranee.
Tähän on päästy kehittämällä hoidon porrastusta riskitekijöihin perustuen. Hoitovaste ja piilevä jäännöstauti ovat näistä määrääviä nykyprotokollissa perinteisten huonoennusteisten sytogeneettisten muutosten ohella, joita ovat erityisesti BCR-ABL1, MLL-geenin uudelleenjärjestymä sekä hypodiploidia.
Tästäkin huolimatta mitalilla on siis toinen
puoli: 15–20 %:lla tauti uusiutuu, ja sen jälkeen meneekin paljon huonommin. Hämmentävää on lisäksi ollut todeta, että noin
puolella relapsipotilaista ovat kaikki tiedetyt
ennustetekijät olleet suotuisia, ja hoitovastekin on ollut erinomainen. Pohjoismaisissa
NOPHO-protokollissakin tiedämme vanhastaan, että eniten relapseja on tullut tavallisilla, ”hyvillä” keskiriskipotilailla.
Molekyyligenetiikan runsaudesta nousee nyt esiin kaksi huomattavaa uutta riskitekijää B-solulinjan ALL:ssa, jotka ovat tärkeitä erityisesti yleisyytensä vuoksi. Nämä ovat
IKAROS-geenin muutokset sekä ”BCR-ABL1
like” -ryhmä, joilla myös on päällekkäisyyttä.
IKAROS (IKZF1, Ikaros zinc finger 1) on
lymfaattinen transskriptiofaktori, joka edesauttaa kantasolun kehitystä lymfaattiseksi
prekursoriksi. IKAROS-geenin mutaatiot tai
kopiomäärän muutokset johtavat huonoon
ennusteeseen. Ph+ ALL:ssa IKAROS-deleetio
on yli 80 %:ssa, missä sillä on tärkeä osuus
patogeneesissa; ”wild type” IKAROS inhiboi
leukemiasolujen proliferaatiota ja aktivoi tuumorisuppressorigeenejä. BCR-ABL1-negatiivisessa B-prekursori-ALL:ssa tavataan myös
IKAROS-muutoksia. Korkeariski-ALL:ssa
IKAROS-muutoksia on todettu 20–30 %:lla.
Ennusteellinen merkitys korkeariski-ALL:ssa
on kiistanalainen ja ainakin vähenee, jos
hoito on intensiivinen. Matala- ja keskiriskiALL:ssa yhteensä (vastaa NCI:n standardiriskiä) IKAROS-deleetiota esiintyy vähemmän,
8–14 %. Keskiriski-ALL:ssa IKAROS-muutos-
ten ennusteellisen merkityksen on jo todettu olevan suuri yhdysvaltalaisissa ja hollantilaisissa tutkimuksissa, ja lisää samansuuntaista tietoa tulee (# 1455 Japanista, # 3518
Italiasta), IKAROS-geenin muutosten ollessa riippumaton huonon ennusteen merkki.
Tähän IKAROS-muutosten ryhmään kuuluvat myös TEL-AML1- ja hyperdiploidia-potilaat, joiden tauteja siis on klassisesti pidetty
hyväennusteisina. IKAROS-muutokset näyttävät johtavan varsinkin myöhäisiin relapseihin. IKAROS-geenin muutoksia kannattaa siis etsiä B-linjan ALL:ssa (poissulkien
Ph+ ja MLL-potilaat), erityisesti keskiriskin
ALL:ssa sisältäen siis myös potilaat, joilla on
TEL-AML1 tai hyperdiploidia. Tutkimusmenetelmiä ovat MLPA335 (multiplex ligationdependent probe amplification) sekä vertaileva genominen hybridisaatio mikrolevytutkimuksena (arrayCGH). Tutkimukseen tarvitaan DNA:ta tai pakastettuja blastisoluja.
”BCR-ABL1-like” (Ph-like) on uusi ryhmä, joka käyttäytyy geeniekspressioanalyyseissä kuten Ph+, mutta siinä ei esiinny
Philadelphia-translokaatiota (BCR-ABL1).
Ennuste on yhtä huono kuin Ph+ ALL:ssa
(EFS 50–60 %). Suurimmalla osalla näistä potilaista on IKZF1-deleetio tai mutaatio. Lähes 50 %:lla potilaista on myös
CRLF2:n (sytokiinireseptorigeeni) uudelleenjärjestymä, ja n. 30 %:lla JAK-mutaatio.
”BCR-ABL1-like” on varsin yleinen, esiintyen 15–29 %:ssa kaikista B-linjan ALL:sta
(poissulkien MLL ja Ph+). Isolla osalla ei
löydy mitään kromosomaalisia muutoksia.
Jos sytogeneettiset tutkimustulokset ovat
ns. normaaleja, noin puolet on osoittautunut olevan ”BCR-ABL1-like”. COG:n (# 67)
tutkimuksissa BCR-ABL1-like konstellaatio löytyi 17 %:lla korkeariskisistä B-linjan ALL-potilaista. Genomitutkimuksilla he
osoittivat, että BCR-ABL1-like ALL:n tyyppilöydöksenä olivat uudelleenjärjestymät,
mutaatiot ja kopiomäärän muutokset, jotka
dysreguloivat sytokiinireseptorien ja kinaa-
ASH 2011
47
sien signalointia. Toisessa COG:n työssä
(# 743) tutkittiin selekoimatonta COG:n
B-prekursori-ALL -aineistoa käyttäen kahta eri klusterointialgoritmiä (ROSE ja PAM).
BCR-ABL1-like-potilaita löytyi 12–14 %.
Multivarianssianalyyseissä (Cox regressio)
osoittautui, että BCR-ABL1-like oli riippumaton huonon ennusteen tekijä. Muita huonon ennusteen tekijöitä olivat tutut MRD >
0.01 % induktion päivänä 29, hypodiploidia
(PAM), sekä näiden lisäksi yli 10 vuoden ikä
ja diagnoosivaiheen perifeerisen veren blastitaso yli 100000 x 10E9/l (ROSE). BCRABL1-like ekspressiota kannattaa hakea
B-linjan ALL:ssa, varsinkin jos ei löydy kromosomaalisia muutoksia (”unclassified
B-other”). Tutkimusmenetelmänä on GEP
(geeniekspressioprofiili), mikä heti asettaa
rajoituksensa. Siihen tarvitaan RNA:ta (tai
pakastettuja soluja), eikä GEP ole monessakaan paikassa vielä kliinisessä rutiinikäytössä, ei meilläkään.
Ensimmäinen lähtökohta on nyt kehittää valmiudet tunnistaa nämä potilasryhmät. Sen jälkeen voidaan suunnitella miten
heitä hoidettaisiin. Klassisesti tulee ensiksi
mieleen allogeeninen kantasolujensiirto. On
kuitenkin odotettavissa, että täsmähoitoja
alkaa ilmaantua näköpiiriin, ensimmäisinä
tyrosiinikinaasi-inhibiittorit BCR-ABL1-like
ryhmän potilaille, missä on odotettavissa
tehoa ainakin osalle heistä (# 67).
ASH 2011
Vesa Lindström, HYKS:
KROONINEN LYMFAATTINEN LEUKEMIA (KLL) –
VIHDOINKIN PINTAA SYVEMMÄLLE?
49
KLL-solun mikroympäristöstä (microenvironment) on tullut yksi keskeisimmistä KLL:n tutkimuskohteista viimeisen vuosikymmenen aikana. Tämä
myös näkyi San Diegon ASH 2011 -kokouksen annissa. KLL-solun ja luuytimen ja/tai imusolmukkeen mikroympäristön välisen signaloinnin on
todettu merkittävästi vaikuttavan mm. KLL:n progressioon, lääkeresistenssin kehittymiseen ja jäännöstaudin määrään. Keskeisiä tämän interaktion
solutason välittäjiä ovat mesenkymaaliset stroomasolut, monosyyteistä
peräisin olevat ”nurse-likecells” (NLCs) sekä T-solut. Lisäksi kemokiinireseptorit, kuten CXCR4 sekä CXCR5, osallistuvat KLL-solun säätelyyn. Erittäin tärkeänä signaloinnin välittäjänä pidetään B-solureseptoria (BCR).
BCR-signalointiin vaikuttavien molekyylien esiinmarssi huonoennusteisen
KLL:n hoidossa on alkanut.
KLL-SOLUN JA MIKROYMPÄRISTÖN
VUOROVAIKUTUKSESTA
Tämänhetkisen käsityksen KLL-solun ja
mikroympäristön välisestä vuorovaikutuksesta esitti Jan Burger MD Anderson Cancer Centeristä. KLL-solun kontakti NLC-solujen tai mesenkymaalisten stroomasolujen
välillä muodostuu KLL-solun pinnalla olevien kemokiinireseptoreiden ja adheesiomolekyylien välityksellä. NLC-solut suojaavat
KLL-soluja apoptoosilta ja myös lääkehoidon
aiheuttamalta solukuolemalta. KLL-potilaalta NLC-soluja löytyy pernasta sekä imukudoksesta. KLL- ja NLC -solujen välisiä reaktioita koskevat tutkimukset ovat tuottaneet
tärkeää tietoa KLL-solujen mikroympäristöstä ja avanneet mahdollisuuksia uusien hoitomuotojen kehittämiseen.
KLL-solujen pinnalla on erityisen runsaasti CXCR4 ja CXCR5 -kemokiinireseptoreja. NLC-solut sekä mesenkymaaliset
stroomasolut houkuttelevat KLL-soluja näiden G-proteiiniin liittyneiden reseptoreiden
kautta. KLL-solujen CXCR4-reseptori voidaan blokata CXCR4-antagonistin, pleriksaforin, avulla. Rituksi-mabi-pleriksafori -kombinaatiohoidolla tehtävä kliininen tutkimus
relapsoituneilla KLL-potilailla on meneillään. CXCR4-antagonistilla KLL-solut mobilisoidaan kudoksista rituksimabin ulottuville.
Alustavat tulokset tutkimuksesta ovat osoittaneet pleriksaforin mobilisoivan KLL-soluja annosriippuvaisesti kudoksista perifeeriseen vereen.
T-lymfosyyttien merkitys KLL:n progressioon ja taudinkuvaan on monitahoinen.
Hoitamattomilla KLL-potilailla T-lymfosyyttien määrä on lisääntynyt, minkä arvellaan
johtuvan vuorovaikutuksesta joko KLL-solujen tai KLL-potilailla yleisesti esiintyvien
mikrobiantigeenien kanssa. T-lymfosyyttejä on etenkin luuytimen ja imusolmukkeiden
proliferaatiokeskuksissa, joissa tapahtuu
KLL-solujen nopea jakaantuminen. T-lymfosyyttien toiminta on myös häiriintynyt johtaen KLL ja T -solujen välisten immunologisten reaktioiden häiriöihin. T-lymfosyytit
voivat joko heikentää tai lisätä KLL-kloonin kasvua. Aktivoitunut KLL-solu tuottaa
T-soluja houkuttelevia CCL3 ja CCL4 -kemokiineja BCR-stimulaation välityksellä. Korkeiden CCL3 ja CCL4 -tasojen on todettu liittyvän nopeampaan KLL:n etenemiseen hoitoa vaativaksi.
KINAASI-INHIBIITTORIT TULOSSA KLL:N
HOITOON
Sopivassa mikroympäristössä KLL-solujen
B-solureseptorit aktivoituvat autoantigeenien vaikutuksesta johtaen KLL-solun pro-
ASH 2011
50
liferaatioon. Tämän antigeenistimulaation
ja BCR-aktivaation on todettu olevan merkittävässä roolissa KLL:n patogeneesissä ja
ennusteessa (kuva 1). KLL:n ennuste näyttäisi korreloivan eri BCR-alueilla esiintyvien
somaattisten mutaatioiden määrään. BCRstimulaatio saa aikaan Syk-, Btk- ja PI3Kδ
-tyrosiinikinaasien aktivaation ja erityisesti ei-mutatoituneet (unmutated) ja/tai ZAP70+KLL-potilaat reagoivat tähän BCR-stimulaatioon. Näin ollen juuri huonon ennusteen KLL-potilaiden hoitoon odotetaan tehoa
uusista B-solureseptoriin liittyvien kinaasien inhibiittoreista. Näistä uusista inhibiittoreista pisimmällä tutkimuksissa ovat Syk
(spleentyrosinekinase)-inhibiittori fostamatinibi, Btk (Bruton tyrosinekinase)-inhibiittori PCI-32765 sekä PI3Kδ (fosfatidylinositoli-3-kinase)-inhibiittori CAL-101.Näillä
inhibiittoreilla hoidetuilla relapsoituneilla,
refraktaareilla KLL-potilailla on tyypillisesti
nähty ensimmäisten hoitoviikkojen/-kuukausien aikana väliaikaisesti lisääntyvää lymfosytoosia johtuen KLL-solujen mobilisoinnista verenkiertoon sekä nopeaa imusolmukkeiden pienenemistä tai jopa lymfadenopatian
häviämistä. Lymfosytoosin on todettu korjaantuvan puolen vuoden jatkuvan hoidon
jälkeen. Näiltä uusilta hyvin lupaavilta aineilta puuttuu myös luuydintä lamaava vaikutus. KLL:n hoidon odotetaan jopa mullistuvan uusien B-solureseptoriin liittyvien kinaasi-inhibiittorien ansiosta.
PCI-32765 on suun kautta otettava
Btk-inhibiittori, jonka aikaisemmassa faasi Ib/II -tutkimuksessa (Byrd, ASCO 2011)
on osoitettu olevan tehokas ja hyvin siedetty KLL:n hoidossa. Nyt julkistettiin tämän
monikeskustutkimuksen pitkäaikaisseurannan tulokset (# 983). Päivittäin annostel-
kuva 1. KLL-solun mikroympäristö
t-solut
cd40
cd40l
vcam-1, fn
ccl3
Selviytyminen &
proliferaatio
bcr
liikkuvuus &
pysyvyys
Btk
Btk
Pl3Ks
Syk
antigeeni
cd79
a,b
KLL
ncl
CD49d
(VLA-4)
Syk
G
cxcl12
Pl3Ks
cxcr4,
cxcr5
cxcl12,
cxcl13
msc
ASH 2011
51
tavalla PCI-32765 -inhibiittorilla hoidettiin
kaksi KLL-kohorttia, aikaisemmin hoitamattomat ≥ 65-vuotiaat sekä vähintään kahden
hoidon jälkeen relapsoituneet tai refraktaarit tapaukset. Inhibiittoria annosteltiin 28
päivän sykleissä, kunnes KLL progredioi.
Annoksia oli kaksi, 420 mg päivässä molemmissa kohorteissa sekä 840 mg päivittäin
relapsoituneilla/refraktaareilla potilailla.
Tuloksia kerrottiin nyt relapsoitu-neen/refraktaarin -kohortin osalta. Tämä kohortti
käsitti 61 potilasta, 27 potilasta sai 420 mg
päivässä ja 34 potilasta sai 840 mg. Keskimääräinen seuranta-aika 420 mg saaneista oli 10,2 kuukautta ja 840 mg saaneista
6,5 kuukautta. 72 %:lla oli vähintään yhden
huonon ennusteen biologinen markkeri
(del17p 31 %, del11q 33 %, IgVHunmutated 57 %). Tunnusomainen vasteen merkki, väliaikainen lymfosytoosi seurannassa
väistyen, todettiin suurimmalla osalla potilaista. IWCLL-kriteereiden mukainen vaste
(ORR; PR + CR) 420 mg saaneista todettiin
jopa 70 %:lla potilaista (aikaisemmassa faasi Ib/II -tutkimuksessa 48 %:lla). ORR 840
mg päivittäin saaneista oli seuranta-ajan jälkeen 44 %. Vasteen saaminen näytti olevan
riippumatonta ennusteellisista markkereista. Tavallisimmat gradus 1–2 haittavaikutukset olivat ripuli, väsymys, pahoinvointi
sekä mustelmat. Vakavia inhibiittoriin liittyviä haittavaikutuksia esiintyi 10 %:lla.
82 %:a tutkimukseen osallistuneista jatkaa
edelleen inhibiittorin käyttöä ja vain 8 %:lla
tauti on progredioinut (5/61 potilasta). Kuuden kuukauden PFS 420 mg saaneista oli 92
% ja 840 mg saaneista 90 %. Faasi III -tutkimus on suunnitteilla.
CAL-101 on suun kautta otettava spesifinen fosfatidylinositoli-3-kinaasin (PI3Kδ)
estäjä, joka on edennyt jo kombinaatiohoitotutkimukseen. Aikaisemmassa faasi I -tutkimuksessa CAL-101-monoterapia osoittautui tehokkaaksi KLL-potilailla (Blood
2010;116:55). Tässä kokouksessa julkaistiin faasi I -tutkimus (# 1787), jossa CAL101 (GS-1101) kombinoitiin rituksimabiin
ja/tai bendamustiiniinrelapoi-tuneilla/refraktaareilla KLL-potilailla. 27 aikaisemmin
hoidettua KLL-potilasta jakautui kolmeen eri
tutkimushaaraan. 14 potilasta sai GS-1101
yhdistettynä rituksimabiin (GR), kymmenen
GS-1101 yhdistettynä bendamustiiniin (GB)
ja kolme GS-1101 yhdistettynä molempiin
(GRB). GS-1101-annos vaihteli 100–150mg
kahdesti päivässä GR- ja GB -ryhmissä ja
GRB-ryhmän kolme potilasta saivat 150 mg
kahdesti päivässä. GR-ryhmän rituksimabiannos oli 375 mg/m 2 viikoittain annettuna yhteensä kahdeksan annosta. GB-ryhmässäbendamustiinia annettiin 90 mg/m 2
päivinä 1 ja 2 yhteensä kuusi sykliä, syklin
pituus oli 28 vrk. GRB-ryhmässärituksimabia potilaat saivat 375 mg/m 2 syklin päivä-
”Juuri huonon ennusteen
KLL-potilaiden hoitoon
odotetaan tehoa uusista
B-solureseptoriin liittyvien
kinaasien inhibiittoreista.”
nä 1 yhteensä kuusi sykliä, bendamustiinia
annettiin kuten GB-ryhmässä. Suurin osa
potilaista oli yli 60-vuotiaita, lymfadenopatia oli laajaalaista ja lähes kaikki olivat aikaisempina hoitoina jo saaneet rituksimabia tai
bendamustiinia tai molempia. Vasteet olivat
huomattavia, lymfadenopatia väheni yli puoleen jokaisessa ryhmässä yli 75 %:lla potilaista. Imusolmukkeiden pieneneminen oli
nopeaa ja havaittavissa enintään 2 syk-lin
jälkeen. Hoidon siedettävyydessä ei tullut
yllätyksiä. GS-1101-pohjaisen kombinaatiohoidon todettiin olevan hyvin tehokas lymfadenopatiaan ja tämän tutkimuksen pohjalta
on suunnitteilla jo faasi III -tutkimus. Rekrytointitutkimus, jossa GS-1101 on kombinoitu fludarabiiniin tai ofatumumabiin on myös
jo meneillään.
ALEMTUTSUMABI JA LENALIDOMIDI
– NYKYNÄKEMYKSET KLL:N
HOITOVAIHTOEHTOINA
Noin 7 %:lla aikaisemmin hoitamattomista KLL-potilaista löydetään 17p-deleetio tai
p53-mutaatio. Kuten hyvin tiedämme, nämä
hyvin huonon ennusteen KLL-potilaat ovat
ASH 2011
52
resistenttejä sytostaattihoidoille. CLL8-tutkimuksessa CR-tason vaste näillä potilailla
saavutettiin FCR-hoidolla vain noin 5 %:lla.
Lisäksi keskimääräinen aika ennen taudin
etenemistä (PFS) 17p-deleetio potilailla oli
vain 11,2 kuukautta. Kombinaatiohoidosta,
jossa alemtuzumabi on yhdistettynä korkeaannossteroidiin, on viimeaikaisissa tutkimuksissa osoitettu olevan tehoa. Kaikki 17
aikaisemmin hoitamatonta 17p-deleetion
omaavaa KLL-potilasta saivat vasteen CamPred-hoidolle, jossa alemtuzumabi yhdistettiin korkea-annosmetyyliprednisoloniin.
65 % sai täyden vasteen. Vain 14 % vastasi hoidolle, jos CamPred-hoito ei ollut ensi
linjan hoitona. (Leukemia 2006;20:1441–
1445). Toisessa tutkimuksessa alemtuzumabi yh-distettiin deksametasoniin (CamDex), mutta vasteet eivät olleet aivan yhtä
hyviä kuin CamPred-hoidolla on saatu
aikaan (Blood 2010;116:920). Peter Hillmen
omassa puheenvuorossaan ottikin vahvan
kannan CamPred-hoidon puolesta tälle huonon ennusteen KLL-potilasryhmälle. Soveltuvat potilaat tulisi ohjata myös allogeeniseen
kantasolujensiirtoon.
Lenalidomidin osalta tämän kokouksen antia olivat yhdistelmähoitotutkimukset. Badoux ym. MD Anderson -keskuksesta
(# 642) julkaisivat lopulliset tulokset faasi II
-tutkimuksesta, jossa lenalidomidi yhdis-tettiin rituksimabiin relapsoituneilla/refraktaareilla KLL-potilailla. Kaikki 59 potilasta olivat
saaneet aikaisemmin puriinianalogi-pohjaista hoitoa. Lenalidomidia annettiin 10 mg päivässä 28 päivän sykleissä alkaen syklin 1 päivästä 9. Rituksimabia annettiin 375 mg/m2
viikoittain neljän viikon ajan 1.syklin päivästä 1 alkaen ja tämän jälkeen syklin päivänä
1 kaikkiaan 12 sykliin saakka. Lenalidomidia
annettiin 12 kuukauden ajan, mutta mikäli vastetta saatiin, sen käyttöä voitiin jatkaa.
Potilaiden keski-ikä oli 64 vuotta ja 98 % oli
saanut aikaisemmin rituksimabihoitoa. Vaste arvioitiin 3 ja 6 syklin jälkeen ja sittemmin
jokaisen 6 syklin jälkeen. Vastetta (ORR) saatiin 66 %:lle potilaista, täyden vasteen (CR)
sai 6 potilasta (10 %), osittaisen vasteen
imusolmukkeisiin 10 potilasta (nPR, 17 %)
ja PR-tason vasteen sai 23 potilasta (39 %).
15 potilaalla oli 17p-deleetio. Tässä ryhmässä kaikkiaan vastetta tuli 53 %:lle, CR-vasteen sai kaksi potilasta (13 %), nPR-vasteen
samoin kaksi potilasta ja PR-vasteen saavutti
neljä potilasta (27 %). 25 kuukauden keskimääräisen seuranta-ajan jälkeen 15 potilasta (25 %) on edelleen jatkanut hoitoa. Elossa
on 49 potilasta ja kahden vuoden OS (overall
survival) on peräti 83 %. Gradus 3–4 neutropenia ilmaantui 40 potilaalle (47 %) ja trombopenia 13 potilaalle (22 %). Vakavan infektion sai kahdeksan potilasta (31 %). Lenalidomidi-rituksimabi -kombinaatiohoidolla saatiin siis kestävää vastetta tässä hoidollisesti haastavassa ryhmässä, vastetta tuli myös
17p-deleetiopotilaille.
JÄÄNNÖSTAUDIN MERKITYS
Boettcher ja kumppanit seurasivat Saksan
KLL-ryhmän CLL8-tutkimukseen osallistuneiden jäännöstaudin (MRD) kehittymistä ja
ennusteellista merkitystä (# 1777). Jäännöstautia seurattiin hoitotauon aikana 256 potilaalla, joiden KLL ei edennyt vuoteen hoitojen
päättymisestä. Keskimääräinen jäännöstaudin kasvu oli 6,3-kertainen seuranta-aikana
koko ryhmässä. 25 % potilaista pysyi MRDnegatiivisina koko seuranta-ajan. 37 %:lla
potilaista MRD jäi mediaania pienemmäksi
(ryhmä 2) ja 39 %:lla jäännöstaudin määrä
lisääntyi yli mediaanin (ryhmä 3). Tässä ryhmässä, jossa MRD kasvoi nopeammin, aika
KLL:n etenemiseen (PFS) jäi lyhyemmäksi
(40 kuukautta) verrattuna ryhmään 2 (PFS
66 kuukautta). Ryhmässä 2 oli 2,5 kertaa
pienempi riski KLL:n kliiniseen etenemiseen
kuin ryhmässä 3. MRD:n itsenäinen merkitys
KLL:n etenemiseen säilyi myös monimuuttuja-analyysissä. Kirjoittajat ennustavatkin
ylläpitohoidon olevan tehokkain potilaille,
jotka vastaavat hoitoon, mutta relapsoituvat aikaisemmin jäännöstaudin nopeamman
lisääntymisen takia. Ylläpitohoitostrategiat
voivat olla arkipäivää myös KLL:n hoidossa
tulevaisuudessa follikulaarisen lymfooman
hoidon kaltaisesti.
ASH 2011
ASH 2011 -kongressiraportti
Julkaisija: Novartis Finland Oy, Metsänneidonkuja 10, 02130 Espoo. www.novartis.fi Puhelin 09-6133 200
Päätoimittajat: professori ja ylilääkäri Kimmo Porkka, Biomedicum Helsinki ja HYKS hematologian klinikka ja
kliinisen hematologian dosentti Tarja-Terttu Pelliniemi, Turun yliopisto | Toimitusneuvosto: Kimmo Porkka, TarjaTerttu Pelliniemi, Meri Kekäle ja Terhi Taipale-Lepola. | Toimitus ja ulkoasu: Miltton Oy | Paino: Lönnberg Painot Oy
Valokuvat: Mikael Lindén, Shutterstock: kansi (Star of India, San Diego)
FI1202024479
Annual Meeting 10.–13.12.2011, san diego, california, USA
Annual Meeting 10.–13.12.2011, san diego, california, USA
ASH 2011
ASH 2011
The American Society of Hematology