docPAREMPAA ELÄMÄNLAATUA PISTOSSIEDÄTYSHOITO
download 
Report Transcription
PAREMPAA ELÄMÄNLAATUA PISTOSSIEDÄTYSHOITO
PAREMPAA ELÄMÄNLAATUA PISTOSSIEDÄTYSHOITO Käsikirja 2 SISÄLLYSLUETTELO 1. JOHDANTO 5 2. ALLERGIAN SIEDÄTYSHOITO 6 Yliherkkyyttä vähentävä hoito 6 Vaikutusmekanismi6 Pistossiedätyshoito7 Tehokas ja hyödyllinen hoito 7 Nopeasti ilmenevä hyöty 7 Pitkäaikainen hyöty 7 Hoidon siedettävyys 7 Hoitokokemuksia eri allergeeneilla 8 Lehtipuut 8 Heinät 8 Pujo 8 Eläimet 8 Huonepölypunkit9 Hyönteisten myrkyt 9 Homesienet 9 Siedätyshoidon vaikutus astman ja uusien herkkyyksien kehittymiseen 9 PAT (Preventive Allergy Treatment)-tutkimus 10 3. SIEDÄTYSHOITO TERVEYDENHUOLLOSSA Hoidon aloittaminen Siedätyshoidon porrastus Alueellinen hoito-organisaatio Hoitopaikan vaatimukset 11 11 11 12 12 4. POTILASVALINTA Kenelle siedätyshoitoa tulisi antaa? Allergia- ja astmahoitajan antama hoidon ohjaus Hyvä hoitomotivaatio - siedätyshoidon perusedellytys Missä sairauden vaiheessa siedätyshoitoon? Siedätyshoidon vasta-aiheet 14 14 14 15 15 5. ALLERGEENIN VALINTA Yksittäiset allergeenit vai seokset Moniallergisen potilaan siedätyshoito 6. ALOITUS- JA YLLÄPITOVAIHE Aloitusvaiheen eri vaihtoehdot Alutard® SQ-valmisteet Aquagen® SQ-valmisteet 17 17 17 18 18 19 20 7. KÄYTÄNNÖN TOTEUTUS 21 Rajoitukset pistospäivänä 21 Samanaikainen hoito usealla eri allergeenilla 21 Pistostekniikka21 Reaktioiden tunnistaminen ja hoito 23 Paikallisreaktiot23 3 Yleisreaktiot Reaktioiden hoito Välittömät paikalliset reaktiot Viivästyneet paikallisreaktiot Tiiviit ihonalaiset kyhmyt (nodulukset) Yleisreaktioiden hoito 25 27 27 27 27 27 8.VAROTOIMET ENNEN JOKAISTA PISTOSTA Tarkista potilaan yleiskunto ja allergiaoireet Tarkista allergiset reaktiot edellisen pistoskerran jälkeen Tarkista, että hoitouute ja sen vahvuus ovat oikeat kyseiselle potilaalle Tarkista aikaväli edellisestä pistoksesta 29 29 29 29 29 9. ALOITUSVAIHE 30 Aloitusvaiheen eri vaihtoehdot 31 Pikasiedätyshoito31 Aloitusvaiheessa seuraavaan annokseen vaikuttavat tekijät 32 Alutard SQ:n annostelukaaviot 33 - 7 viikon aloitus 33 - 15 viikon aloitus 33 - 25 viikon aloitus 34 10.YLLÄPITOVAIHE35 Ylläpitoannos35 Tilanteita, joissa annosta täytyy pienentää 35 11. SIEDÄTYSHOIDON SEURANTA Kolmen vuoden hoito riittävä Siedätyshoidon teho säilyy vuosia 37 37 37 12. HOITOKAAVAKKEEN KÄYTTÖ 38 4 Esipuhe Siedätyshoito on allergian syyn hoitoa, jota suositellaan aloitettavaksi allergisen sairauden varhaisessa vaiheessa. Allergista tulehdusta ylläpitävä immuunijärjestelmän reaktiotapa muuttuu siedätyshoidon vaikutuksesta. Allerginen tulehdusreaktio vähenee, oireet helpottuvat ja elämänlaatu paranee. Käsikirja noudattaa siedätyshoidon Käypä hoito -suositusta pistossiedätyksen osalta. ALKin toimittama käsikirja on tarkoitettu jokapäiväisen kliinisen työn avuksi siedätyshoitoa toteutettaessa.Tarkoituksena on tuoda esille siedätyshoidon käyttö ja hyödyt allergisten sairauksien hoidossa. Siedätyshoidon käytännön toteutuksen perustana ovat viimeisin tieto ja hoitoa antavan yksikön tietotaidon säännöllinen ylläpitäminen. Käsikirjan neljäs painos on päivitetty viimeisimmän tutkimustiedon mukaiseksi. Turussa toukokuussa 2011 Erkka Valovirta Suomen Terveystalo Turku, AllergiaKlinikka Johannes Savolainen Allergiayksikkö Turun yliopistollinen keskussairaala Ulkoasu ja valokuvat: ALK-Abelló Nordic A/S Siedätyshoitokäytännön yhdenmukaistaminen Suomessa on käsikirjan tärkeimpiä tavoitteita. Yhdenmukainen hoitokäytäntö mahdollistaa hoitotulosten vertailun eri hoitopaikkojen välillä ja hoitokäytännön kehittämisen. Käsikirjan kehittäminen on meille tärkeää. Lähetä palautteesi osoitteeseen: infofi@alk.net Käsikirja julkaistaan sähköisessä muodossa sivustolla www.alk.fi, jossa on terveydenhuoltohenkilöstölle oma osio (hoitohenkilöstö). Toivomme käsikirjan auttavan menestyksekkään siedätyshoidon toteuttamisessa. 5 1. JOHDANTO Tämä käsikirja on tarkoitettu pistossiedätyshoidon työskentelyn helpottamiseksi. Heinän siitepölyallergiaa voidaan Suomessa hoitaa myös kielenalussiedätyksellä timoteitabletilla. IgE-välitteinen allerginen tulehdusreaktio on yhteinen tekijä allergisen nuhan, silmätulehduksen sekä astman oireiden kehittymisessä. Allergisen tulehduksen sammuttaminen kokonaisvaltaisesti eri kohde-elimissä allergisen sairauden varhaisessa vaiheessa on perusta oireettomuudelle, hyvälle elämänlaadulle ja mahdollisesti liitännäissairauksien kehittymisen estämiselle. Allergisten oireiden hoidon perusta on spesifinen allergiadiagnoosi. Sen varmistuttua hoitotoimenpiteet kohdistetaan oireiden aiheuttajaan. Siedätyshoito on allergian syynmukaista hoitoa. Siedätyshoito tulee mieluiten aloittaa allergisen sairauden varhaisessa vaiheessa. Siedätyshoidolla muutetaan allergista tulehdusta ylläpitävää immuunivastetta. Näin tulehdusreaktio vähenee. Tämä johtaa oireiden vähenemiseen samanaikaisesti kaikissa kohde-elimissä. Allergisen nuhan varhaisessa vaiheessa aloitetulla siedätyshoidolla voidaan pienentää astman puhkeamisriskiä tai siirtää sen alkamista sekä vähentää uusien yliherkkyyksien kehittymistä. Siedätyshoito sammuttaa allergisen tulehduksen ja teho kestää useiden vuosien ajan hoidon lopettamisen jälkeen. Perusteltua onkin antaa siedätyshoitoa nykyistä useammalle potilaalle. Käypä hoito -suosituksen mukaan joka kymmenes suomalainen hyötyisi siedätyshoidosta. 6 2. ALLERGIAN SIEDÄTYSHOITO Allergisen sairauden spesifinen diagnoosi on kansainvälisen siedätyshoito-ohjeiden mukaan tarkoituksenmukainen vain mikäli sillä tähdätään syynmukaiseen hoitoon eli allergeenien poistamiseen ympäristöstä tai siedätyshoitoon. Lääkehoito on allergisen tulehduksen aiheuttamien oireiden hoitamista. Oireenmukaisen lääkehoidon vaikutus kestää niin kauan kuin lääkettä käytetään. Siedätyshoidolla vaikutetaan allergisen tulehduksen immunologisiin perustekijöihin ja näin saavutetaan pitkäaikainen vaikutus ja teho. Yliherkkyyttä vähentävä hoito Siedätyshoidolla vähennetään potilaan herkkyyttä niitä tekijöitä kohtaan, joille potilas on allerginen ja joista hän saa oireita. Vaikutusmekanismi Allergisessa reaktiossa allergeenispesifiset Th2 auttaja T-solut tuottamiensa sytokiinien (IL-3, IL-4, IL-5 ja IL-13) välityksellä aiheuttavat tulehduksen, johon osallistuvat syöttösolut, eosinofiiliset solut ja B-solujen tuottamat IgE-vasta-aineet. Siedätyshoidolla on allergista tulehdusta vähentävä vaikutus. Se perustuu tulehdussolujen aktivaation sekä välittäjäaineiden erittymisen vähenemiseen. Siedätyshoidon seurauksena syntyy ja aktivoituu allergeenispesifisiä Th1 auttaja T-soluja ja Treg säätelijä T-soluja. 7 Treg solut tuottamiensa sytokiinien (IL-10, TGF-beta) välityksellä estävät Th2 solujen toimintaa. Tämä johtaa syöttösolujen ja eosinofiilisten solujen toiminnan vaimenemiseen limakalvoilla. Th1 ja erityisesti Treg soluilla on myös suoria vaimentavia vaikutuksia tulehdussoluhin. Treg solujen vaikutuksesta B-solujen IgE-vasta-aineiden tuotto vähenee ja korvautuu IgAja IgG4-vasta-aineiden tuotolla. Allergeenispesifisten Treg solujen aktivoitumiseen osallistuvat antigeenia esittelevinä soluina IL-10 tuottavat dendriittiset solut ja Th1 solujen aktivoitumiseen IL-12 tuottavat makrofaagit. Pistossiedätyshoito Siedätyshoito toteutetaan ruiskuttamalla allergeeniliuosta käsivarteen ihon alle (subkutaanisesti) järjestelmällisen ohjelman mukaan. Toistuvat allergeeniannokset lisäävät potilaan sietokykyä allergian aiheuttajaa kohtaan niin, että oireet vähenevät. Hoito kestää yleensä kolme vuotta. Nopeasti ilmenevä hyöty Siedätyshoito vähentää sekä limakalvojen allergista tulehdusta että potilaan nuha- ja silmäoireita n. 90%:lla potilaista. Parhaassa tapauksessa siedätyshoito lopettaa oireilun ja joka tapauksessa oirelääkkeiden tarve pienenee ja kortisonin käyttöä voidaan vähentää. Pitkäaikainen hyöty Siedätyshoito ehkäisee allergian pahenemista ja se saattaa estää allergisen nuhan kehittymistä astmaksi. Siedätyshoidon teho puiden siitepölyille säilyy useimmilla potilailla tutkimusten mukaan 9 vuoden ajan hoidon lopettamisen jälkeen. Kliinisen kokemuksen mukaan joillain potilailla hoidon teho voi jatkua jopa loppuelämän ajan. Hoidon siedettävyys Tehokas ja hyödyllinen hoito Siedätyshoidon luonteeseen kuuluu paikallis- ja yleisreaktioiden mahdollinen esiintyminen hoidon kuluessa. Reaktioiden esiintymistiheys asianmukaisesti toteutetun hoidon aikana on pieni. Siedätyshoito allergeenisisällön suhteen tasalaatuisilla ja vakioiduilla Alutard SQ- ja Aquagen SQ-uutteilla on tehokasta ja hyvin siedettyä. Suomessa siedätetään eniten lehtipuiden ja heinien siitepölyjen aiheuttamaa allergista nuhaa, silmäoireita sekä astmaa. Hoitoa annetaan myös eläin- ja huonepölypunkkiallergiaan. Siedätyshoito on ainoa tehokas hoito ampiaisen ja mehiläisen myrkkyallergiassa. Yleisreaktioita, joista suurin osa on lieviä, esiintyy n. 0,5%:ssa pistoksista ja alle 5%:lla potilaista. Lähes kaikki yleisreaktiot ilmaantuvat 30 minuutin kuluessa pistoksesta. Tämän vuoksi seuranta-aika hoitopaikassa on 30 minuuttia.Yleisreaktioita voi esiintyä myös 30 minuutin seuranta-ajan jälkeen ja tämän vuoksi potilaalle määrätään henkilökohtainen lääkitys mahdollisten reaktioiden hoitamiseksi. Vaikka reaktioita esiintyykin harvoin, niiden hoitamiseen varaudutaan jokaisen pistoksen yhteydessä. 8 Hoitokokemuksia eri allergeeneilla Siedätyshoidon teho perustuu riittävään allergeeniannokseen, joka vaimentaa IgE-välitteistä tulehdusreaktiota ja vähentää siitä johtuvia oireita. Lehtipuut Koivun, tervalepän ja pähkinäpensaan siitepölyallergioiden hoidosta on saatu hyviä tuloksia allergisessa nuhassa, silmäoireissa ja astmassa. Laajassa pohjoismaisessa seurantatutkimuksessa kolmen vuoden siedätyshoidon jälkeen 97 % nuhapotilaista ja 89 % astmapotilaista ilmoitti oireidensa merkittävästi helpottuneen tai jopa hävinneen hoidon ansiosta. Kuusi vuotta siedätyshoidon lopettamisen jälkeen saman tutkimuksen nuhapotilaista 86 %:lla ja astmapotilaista 68 %:lla hoidon teho oli säilynyt ennallaan. Lisäksi yksikään nuhapotilaiden ryhmään kuuluneista siedätyshoitopotilaista ei kehittänyt astmaa hoidon aloittamisesta kuluneen yhdeksän vuoden aikana. Hyvää hoitotulosta vahvistaa toinen pohjoismainen lumekontrolloitu koivuallergeenilla tehty siedätyshoitotutkimus allergisesta nuhasta ja silmäoireista kärsivillä potilailla. Heinät Timotein ja muiden heinien siitepölyallergioiden hoidossa siedätyshoidolla on saavutettu hyviä hoitotuloksia allergisessa nuhassa, silmäoireilussa ja astmassa. Oireet vähenevät noin 90 %:lla potilaista. Lisäksi seurantatutkimuksissa heinänuhapotilaiden siedätyshoidolla on todettu olevan astman kehittymistä ehkäisevä vaikutus. Heinänuhapotilailla hoidon tehon on todettu kestävän ainakin 6 vuotta hoidon lopettamisen jälkeen. Eläimet Eläinallergioissa eniten kokemuksia on kertynyt kissa- ja koiraallergioiden siedätyshoidosta. Kissa-allergeenilla hoitotulokset ovat olleet hyviä sekä nuha- ja silmäoireilussa että myös astmassa. Astmapotilailla kissan ja koiran allergeeneilla toteutetun siedätyshoidon teho säilyi ainakin viiden vuoden seurantatutkimuksessa. Julkaistussa kaksoissokkotutkimuksessa osoitettiin kissaallergikkojen nuha- ja astmaoireiden helpottuvan merkitsevästi siedätyshoidolla. Tämä erinomainen hoitotulos todettiin jo kolme kuukautta kestäneen siedätyshoidon jälkeen, kun potilaat viettivät useita tunteja samassa huoneessa kissojen kanssa. Hevos- ja lehmäallergioiden hoidossa siedätyshoitoa on käytetty huomattavasti vähemmän. Näitä allergeeneja on kuitenkin käytetty Suomessa hyvin hoitotuloksin. 9 Huonepölypunkit Huonepölypunkkiallergioissa siedätyshoidon teho on todettu hyväksi niin allergisessa nuhassa, silmäoireilussa kuin astmassakin. Hoito on todettu kansainvälisissä tutkimuksissa tehokkaaksi varsinkin pelkästään huonepölypunkille herkistyneillä lapsilla. Suomessa huonepölypunkkisiedätyshoitoa annetaan vähemmän kuin Keski- ja Etelä-Euroopassa. Seurantatutkimuksessa kahden vuoden siedätyshoidon jälkeen 92 %:lla astmapotilaista hoidon teho oli säilynyt 6 vuotta yhtä hyvänä kuin siedätyshoidon päättyessä. Hyönteisten myrkyt Ampiaisen ja mehiläisen myrkkyallergioissa siedätyshoito on ainoa tehokas hoitomuoto. Ampiaisen myrkkyallergikoista 95 % ja mehiläisen myrkkyallergikoista 80 % saavat siedätyshoidolla hyvän suojan uusintareaktioille 3-5 vuotta kestävällä hoidolla. Homesienet Alternarian ja Cladosporiumin aiheuttamassa allergisessa nuhassa, silmäoireilussa ja astmassa on saavutettu hyviä hoitotuloksia aikuisja lapsipotilailla. Siedätyshoitoa homesieni-itiö-allergiaan käytetään harvoin. Siedätyshoidon vaikutus astman ja uusien herkkyyksien kehittymiseen Allerginen nuha ainakin kolminkertaistaa astman kehittymisriskin. Noin 25-40 % allergisesta nuhasta kärsivistä kehittää astman 8-10 vuoden kuluessa. Nuhapotilailla on usein epäspesifistä keuhkoputkien supistumisherkkyyttä ja onkin esitetty, että juuri kyseisillä nuhapotilailla olisi suurin riski sairastua astmaan. Allergisen nuhan hoidon tavoite on oireiden lievittäminen ja vähentäminen sekä liitännäissairauksien kehittymisen estäminen. Kliinisen kokemuksen mukaan siedätyshoidetuille nuhapotilaille ei ole kehittynyt astmaa. Jo vuonna 1968 Johnstone ja Dutton totesivat, että siedätyshoitoa saaneista lapsista 28 % sairastui astmaan. Kontrolliryhmässä astmaan sairastui 72 % lapsista seurantaajan ollessa peräti 14 vuotta. Siedätyshoito toteutettiin useilla eri allergeeneilla. 10 PAT (Preventive Allergy Treatment) Kolmen vuoden hoidon päätyttyä astmaa oli merkitsevästi vähemmän siedätyshoitoa saaneilla lapsilla. Tämä tulos todettiin edelleen viiden ja kymmenen vuoden kuluttua tutkimuksen alkamisesta. Monikeskustutkimus aloitettiin vuonna 1992 Suomessa, Ruotsissa, Tanskassa, Saksassa ja Itävallassa koivulle ja/tai timoteille allergisilla lapsilla. Lapsilla oli allerginen nuha ja silmäoireita, mutta ei astmaa. Tarkoituksena on selvittää voiko siedätyshoito ehkäistä astman kehittymistä näillä lapsilla. Siedätyshoitoa annettiin kolmen vuoden ajan. Kymmenvuotisseurannan tulokset näyttävät astman kehittymisen ehkäisyn olevan kestävää. Kymmenen vuoden seurannan jälkeen samalla tasolla kuin kolmen vuoden ja viiden vuoden jälkeen. PAT-tutkimuksessa oli kontrolliryhmä, mutta tutkimus ei ole lumekontrolloitu kaksoissokkotutkimus johtuen eettisistä syistä. Vuonna 1997 julkaistun pohjoismaisen aikuisilla tehdyn seurantatutkimuksen mukaan siedätyshoidon teho (lehtipuiden siitepölyt) säilyi hyvänä kuusi vuotta hoidon lopettamisen jälkeen. Kenellekään tämän tutkimuksen allergisesta nuhasta kärsineelle ei ollut kehittynyt astmaa hoidon aloittamisesta kuluneen yhdeksän vuoden aikana. Vuonna 1997 julkaistiin tutkimus, jossa hoidettiin 22 2- 6 –vuotiasta, ainoastaan huonepölypunkille herkistynyttä astmaatikkoa ja he saivat siedätyshoitoa kolmen vuoden ajan. Tämä on ensimmäinen tutkimus, joka on osoittanut siedätyshoidon vähentävän merkitsevästi uusien yliherkkyyksien kehittymistä. Vastaava tulos on myöhemmin todettu useissa laajoissa seurantatutkimuksissa. Näissä tutkimuksissa oli kontrolliryhmä, mutta ne eivät olleet lumekontrolloituja. 11 3. SIEDÄTYSHOITO TERVEYDENHUOLLOSSA Terveyskeskuslääkärien vastaanotolla käyvistä potilaista jopa 40 %:lla on allergioista johtuvia oireita. Terveyskeskuslääkärit ovat avainasemassa, kun allergisia potilaita seulotaan siedätyshoitoon. Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välinen siedätyshoidon porrastusjärjestelmä toimii siten, että siedätyshoidosta todennäköisimmin hyötyvät potilaat ohjataan erikoislääkärille hoidon aloittamista varten.Yksityinen terveydenhuolto on osa toimivaa alueellista hoitoketjua. Hoidon aloittaminen Siedätyshoidon aloittaa allergologi tai siedätyshoitoon perehtynyt erikoislääkäri. Potilaan IgEvälitteinen allergia diagnosoidaan ihopistokokeilla (Soluprick®) tai seerumin IgE-määrityksellä ja tunnistetaan oireita aiheuttavat allergeenit. SIEDÄTYSHOIDON PORRASTUS Aloitusvaihe ja vuosikontrollit erikoissairaanhoidossa • Hoidon aloittanut allergologi tai siedätyshoitoon perehtynyt erikoislääkäri Ylläpitovaihe perusterveydenhuollossa • Asiaan perehtynyt, koulutettu lääkäri • Yhteistyö hoidon aloittaneen yksikön kanssa Siedätyshoidon porrastus Siedätyshoito aloitetaan pääasiallisesti erikoissairaanhoidossa. Yksikössä tulee olla siedätyshoitoon perehtynyt lääkäri.Yleisen periaatteen mukaan hoitovastuu on hoidon aloittaneessa yksikössä, jossa potilas käy siedätyshoitokontrollissa vähintään kerran vuodessa. Alueellisesti voidaan sopia eri toimintatavasta, jolloin siedätyshoito voidaan aloittaa tietyissä tapauksissa perusterveydenhuollossa. Tämä edellyttää alueen perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon hyvin toimivaa yhteistyötä. Esimerkiksi pitkien välimatkojen takia siedätyshoidon toteuttaminen perusterveydenhuollossa voi olla potilaalle ainoa tapa saada tarvitsemaansa hoitoa.Yhteistyön perustana on asianmukainen koulutus sekä jatkuva yhteydenpito hoidon aloittaneen lääkärin ja jatkohoidosta vastaavan yksikön henkilökunnan välillä. Hoidon aloittanut yksikkö vastaa jatkohoitoyksikön henkilökunnan koulutuksesta. Siedätyshoitoa annetaan ainoastaan paikassa, jossa on aina hoidon osaava lääkäri paikalla. Pistokset antaa useimmiten asiaan koulutettu sairaanhoitaja, mutta lääkärillä on aina hoitovastuu. Lääkärin ja sairaanhoitajan sekä potilaan välinen yhteistyö on hoidon toteuttamisen perusta. 12 Alueellinen hoito-organisaatio Alueellisten hoitoketjujen kehittäminen on tärkeää siedätyshoidon saatavuuden takaamiseksi yhä kasvavalle potilasmäärälle. Hoitoketjut koostuvat asiansa osaavista erikoissairaanhoidon yksiköistä sekä terveyskeskuksista että yksityisistä lääkäriasemista. Valtakunnallisessa astmaohjelmassa nimetyt astmavastuulääkärit sekä allergia- ja astmahoitajat toimivat yhteyshenkilöinä myös siedätyshoidon paikallisen organisaation kehittämisessä. Alueellisten hoitoketjujen tulee järjestää porrastus sekä siedätyshoitokoulutus säännöllisin väliajoin. Yhteistyö alueella toimivien potilasyhdistysten kanssa on tärkeää, jotta siedätyshoidosta annetaan oikeaa tietoa. Hoitopaikan vaatimukset Hoitoyksikössä tulee olla siedätyshoitoon perehtynyt vastuulääkäri ja -hoitaja. He vastaavat hoitopaikan muun henkilöstön siedätyshoitokoulutuksesta. Hoitopaikan muun henkilökunnan ja lääkärien tulee ymmärtää mitä siedätyshoito on ja sen merkitys allergian kokonaisvaltaisessa hoidossa. Jokaisen työntekijän tulee tietää kuka paikalla olevista lääkäreistä ja hoitajista vastaa hoidon toteuttamisesta. Siedätyshoidon turvallisuuden takaamiseksi hoitohenkilökunnalla on oltava riittävä ensiapuvalmius ja tarvittava taito ensiavun antamiseen. HOITOPAIKAN VAATIMUKSET Nimetyt vastuuhenkilöt • Lääkäri • Sairaanhoitaja Muun henkilökunnan koulutus • Siedätyshoidon taustatiedot • Käytännön toteutus Ensiapuvalmius • Lääkäri aina paikalla kun siedätyshoitopistoksia annetaan • Välineet ja tarvikkeet •Taito Potilasinformaatio • Perustiedot siedätyshoidosta • Hoitopaikan yhteystiedot •Ensiapulääkityksen käyttökoulutus Jokaisen on tunnettava vaikean allergisen reaktion oireet ja tiedettävä ensiapuun tarvittavien lääkkeiden ja tarvikkeiden sijainti. Vaikka vaikeiden yleisreaktioiden riski siedätyshoidossa on pieni, henkilökunnan on kuitenkin oltava koulutettu toimimaan oikein ja tehokkaasti, mikäli potilaalla ilmenisi vakava yleisreaktio (ks. tarkemmin kohdasta Reaktioiden tunnistaminen ja niiden hoito s. 23). 13 Hoitohenkilöstöllä tulee olla valmiudet selvittää hoitoa saaville ja hoitoa tiedusteleville potilaille siedätyshoidon perustiedot. Oikean tiedon jakaminen on luottamuksellisen hoitosuhteen perusta. Potilaalle tulee antaa hoitopaikan yhteystiedot ja yhteyshenkilöiden nimet, joihin potilas voi ottaa yhteyttä hoidon aikana. ENSIAPULÄÄKKEET JA -VÄLINEET • Stetoskooppi ja verenpainemittari • Ruiskuja, neuloja, staassi, iv.-kanyylit ja muu välineistö iv.-nesteytyksen antamiseen, Ringer-Steril tai 0,9% NaCl Lisäksi hoitohenkilöstön tulee kertoa hoitoa saaville potilaille allergisen reaktion oireet ja opettaa henkilökohtaisen ensiapulääkityksen oikea käyttö ja yleiset toimintaohjeet mahdollisten reaktioiden ilmaantuessa. • Injisoitava adrenaliini i.m. Jext® 300 >30 kg painoisille Jext® 150 <30 kg painoisille tai Adrenalin 1 mg/ml i.m. (1:1000) tai Adrenalin 0,1 mg/ml i.v. (1:10 000) Noudata omassa yksikössäsi käytössä olevia ensiapuohjeita anafylaksian hoidossa. • Inhaloitava salbutamoli • Kortikosteroiditabletti ja iv. • Antihistamiinitabletti • Happi 14 4. POTILASVALINTA SIEDÄTYSHOITOA ANNETAAN - IgE-välitteinen allergia - Oireita allergeenialtistuksesta: • nuha • silmäoireet • astma (FEV1 ≥ 80 %, PEF ≥ 80 %) • Suvussa astmaa; siedätyshoito kannattaa aloittaa jo ennen mahdollisten astmaoireiden ilmaantumista - Oirelääkityksen vähentäminen - Potilas 5-vuotias tai vanhempi - Potilas motivoitunut kolmen vuoden hoi toon Allergia- ja astmahoitajan antamalla ensiohjauksella varmistetaan hyvä hoitomotivaatio, joka on siedätyshoidon perusedellytys. Kenelle siedätyshoitoa tulisi antaa? Allergia- ja astmahoitajan antama hoidon ohjaus Siedätyshoito on aiheellista allergeenialtistuksesta oireita saaville potilaille, joilla on todettu IgEvälitteinen allergia. Oireina esiintyy nuhaa, silmäoireita ja/tai astmaa. Hyvä hoitomyöntyvyys on siedätyshoidon perusedellytys. Potilaalla on oltava tarpeelliset tiedot siedätyshoidosta ennen aloitusta. Allerginen astma on myös siedätyshoidon aihe potilaille, joiden keuhkofunktioarvot ovat tasolla FEV1 ≥ 80% ja PEF ≥ 80%. Allergia- ja astmahoitaja perehdyttää potilaan ja lapsipotilaan vanhemmat yksityiskohtaisesti siedätyshoitoon kun hoitopäätös on tehty. Annettavaan tietoon kuuluu siedätyshoidon teho ja sen kesto, selvitys hoidon aikaisista reaktioista ja mahdollisista sivuvaikutuksista sekä kustannuksista. Lisäksi kerrotaan pistoksen antamiseen liittyvät käytännön asiat. Em. kriteerit täyttävillä potilailla voidaan vähentää oirelääkitystä ja kortisonin tarvetta. Ampiaisen tai mehiläisen myrkkyallergioissa siedätyshoitoa annetaan mikäli potilas on saanut pistoksesta yleisreaktion ja IgEvälitteinen allergia on varmistettu. Siedätyshoito on erityisen tärkeä mehiläistarhaajille, metsureille ja muille toistuville pistoksille altistuville sekä erityisesti iäkkäille henkilöille. Lapsilla ampiaisen tai mehiläisen myrkkyallergian siedätyshoito on harvemmin indisoitu kuin aikuisilla, koska lapsilla hyönteisen uusintapiston aiheuttaman yleisreaktion riski on vähäinen. Mikäli lapsen altistumisriski uusintapistokselle on suuri esim. tarhaajien lapset, siedätyshoitoa harkitaan aina. Hoitaja opettaa potilaalle miten kotona mahdollisesti esille tulevat reaktiot tulkitaan ja hoidetaan. Näin potilaalla on perustieto hoidosta jo ennen ensimmäistä pistosta. Samaan aikaan allergia- ja astmahoitajalla on hyvä mahdollisuus tutustua potilaaseen ja lapsipotilaan perheeseen hyvän ja pitkäaikaisen hoitosuhteen luomiseksi. Hoitajan antama hoidon ohjaus jatkuu tarvittaessa koko hoidon ajan. Hyvä hoitomotivaatio - siedätyshoidon perusedellytys Potilaalle ja lapsipotilaan perheelle tulee kertoa kattavasti sekä hänen allergisen sairautensa ennusteesta että siedätyshoidon vaikutuksesta sairauteen, jotta potilas ja perhe sitoutuvat hoitoon. 15 VASTA-AIHEET •Huono hoitomyöntyvyys • Vakava ja aktiivinen immuunijärjestelmän sairaus kuten reuma ja sen sukuiset sairaudet, immuunivajavuustilat ja autoimmuuni- sairaudet • Huonossa hoito- tasapainossa oleva astma (pysyvä FEV1 < 70%) • Pahanlaatuinen kasvain • Vaikea verenpaine- tai sepelvaltimotauti • Beetasalpaajalääkitys •Raskaus Missä sairauden vaiheessa siedätyshoitoon? Siedätyshoidon vastaaiheet Euroopan allergologian ja kliinisen immunologian tieteellisen järjestön (EAACI) vuonna 2006 antaman hoitosuosituksen mukaan siedätyshoito tulisi aloittaa allergisen sairauden mahdollisimman varhaisessa vaiheessa. Tämä todetaan myös vuonna 2001 julkaistussa “Allerginen nuha ja sen vaikutus astmaan” -julkaisussa (ARIA). Tällöin on mahdollista välttää allergisen tulehduksen kroonistuminen ja mahdollisten kudosvaurioiden syntyminen. Huonossa hoitotasapainossa oleva astma on siedätyshoidon vasta-aihe. Tällöin siedätyshoidon toteuttaminen ja mahdollisten reaktioiden tulkinta vaikeutuu. Siedätyshoitoa ei suositella pitkälle edenneen vaikean allergisen astman hoitoon. Vaikeassa astmassa kudosvaurio on parantumaton. Siedätyshoito ei tällöin ole aiheellista. Maailman terveysjärjestön (WHO) siedätyshoitosuosituksessa vuodelta 1998 painotetaan siedätyshoidon kokonaisvaltaista vaikutusta IgEvälitteiseen tulehdukseen eri kohdeelimissä. ARIA 2008 suosituksen mukaan siedätyshoidon tulee perustua potilaan allergiaan kokonaisvaltaisesti eikä niinkään eri kohde-elinten oireisiin. PAT (Preventive Allergy Treatment) tutkimuksen mukaan varhain aloitetulla siedätyshoidolla koivu- ja timoteiallergisten lasten astmaa voitiin ehkäistä 10-vuoden seurantatutkimuksessa. Kansainvälisen allergisen nuhan hoitosuosituksessa siitepölyallergiasta kärsiville ensisijainen toimenpide on järkevästi toteutettu oireita aiheuttavien allergeenien välttäminen, mutta jos se ei tuo helpotusta oireiluun tai sitä ei voida toteuttaa, suositellaan siedätyshoidon aloittamista kuusi kuukautta jatkuneen oireilun jälkeen. Vakava ja aktiivinen immuunijärjestelmän sairaus kuten reuma ja sen sukuiset sairaudet, immuunivajavuustilat, autoimmuunisairaudet, pahanlaatuiset kasvaimet ja vaikeat mielenterveyshäiriöt ovat vastaaiheita siedätyshoidolle. Hyvässä hoitotasapainossa oleva diabetes, tyreoidiitin jälkitila ja lieväasteinen reuma eivät ole kansainvälisten suositusten mukaan vasta-aiheita siedätyshoidolle. Duodecimin Käypä hoito -suosituksen mukaan diabetespotilaan siedätyshoito arvioidaan yksilöllisesti. 16 Sairauden vuoksi suun kautta otettava kortisonilääkitys ei ole ehdoton vasta-aihe siedätyshoidolle, jos sairaus muuten ei ole vasta-aihe ja jos kortisoniannos on korkeintaan 10 mg prednisolonia tai tätä vastaava annos muuta steroidia vuorokaudessa. Vaikea verenpaine- tai sepelvaltimotauti ovat myös vasta-aiheita. Jos potilas käyttää beetasalpaajalääkitystä (myös silmätippoina), mahdollisessa anafylaktisessa sokissa adrenaliinin teho heikkenee. Siedätyshoitoa ei aloiteta raskauden aikana. Jos potilas tulee raskaaksi hyvin edenneen hoidon aikana on suositeltavaa keskeyttää hoito ja aloittaa se uudestaan kun elämäntilanne synnytyksen jälkeen sen sallii.(#) Kansainvälisten hoitoohjeiden mukaan siedätyshoitoa voidaan antaa imettävälle äidille. Atooppinen ihottuma ei ole siedätyshoidon aihe. # EAACI 2006: Siedätyshoitoa ei aloiteta raskauden aikana, mutta jos potilas tulee raskaaksi hyvin edenneen hoidon aikana hoitoa voidaan jatkaa jos potilas hyvän informoinnin jälkeen on halukas jatkamaan # Käypä hoito: Siedätyshoitoa ei aloiteta raskauden aikana, ja hoito tulisi keskeyttää mikäli potilas tulee raskaaksi ARIA 2008 HOITOSUOSITUS Siitepölyallergia Siedätyshoidon aloittamista suositellaan toisen oireisen siitepölykauden jälkeen. Huonepölypunkki- ja eläinallergiat Siedätyshoidon aloittamista suositellaan, kun oireilu on jatkunut saneeraustoimenpiteistä huolimatta kuusi kuukautta. Hyönteismyrkkyallergiat (ampiainen ja mehiläinen) Siedätyshoidon aloittamista suositellaan silloin, kun hyönteisen pistosta on aiheutunut yleisreaktio, IgE-välitteinen allergia on varmistettu ja riski uusintapistolle on todennäköinen tai potilaan elämänlaatu on jatkuvasti huonontunut pistospelon takia. 17 5. ALLERGEENIN VALINTA Allergeeni siedätyshoitoon valitaan aina potilaskohtaisesti varmistettujen IgE-välitteisten allergioiden ja potilaan oireiden perusteella. Uutevalinnan avainkysymyksiä: Mitä allergioita on todettu? Mikä allergia aiheuttaa vaikeimmat oireet? Minkä allergioiden hoidolla helpotetaan potilaan oireilua? Yksittäiset allergeenit vai seokset Valinnassa kriteerinä on joko ihopistokokeissa tai seerumin IgEvasta-ainemäärityksissä positiivisen IgE-vasteen antaneet allergeenit, jotka aiheuttavat kliinisiä oireita. Allergeeniaktiivisuus voi seoksissa vähentyä entsyymien aiheuttaman allergeenien hajoamisen seurauksena. Käypä hoito -suosituksen mukaan siedätyshoidossa käytetään yksittäisiä allergeeneja sisältäviä valmisteita. Moniallergisen potilaan siedätyshoito Samanaikaisesti hoidetaan yleensä 1-2 allergiaa. Joskus voidaan käyttää jopa 3-4 eri allergeenivalmistetta. Moniallergisten potilaiden kohdalla siedätyshoito kannattaa aloittaa eniten oireita aiheuttavalla allergeenilla. Siitepölyallergiassa hoito kannattaa aloittaa varhemmin esiintyvillä siitepölyillä. Näin voidaan vaikuttaa myöhemmin esiintyvien siiitepölyjen aiheuttamiin oireisiin, koska kohdeelinten allerginen tulehdus on siedätyshoidon ansiosta vähäinen. Siitepölyallergioiden hoidossa tulee huomioida myös potilaan ympärivuotisia oireita aiheuttavat allergeenit kuten kissa, koira ja huonepölypunkit. Vaikka siitepölyallergian hoito moniallergisella potilaalla tehoaisi hyvin, potilas voi pettyä hoitotulokseen, koska jatkuva kissa-, koira- ja huonepölypunkkialtistus ylläpitää allergista tulehdusta ja oireita. Mikäli potilas oireilee siitepölykausien lisäksi ympärivuotisesti, on syytä harkita samanaikaista hoitoa myös ympärivuotista oireilua aiheuttavalla allergeenilla siitepölyjen lisäksi. 18 6. ALOITUS- JA YLLÄPITOVAIHE Siitepölyallergioiden siedätyshoito aloitetaan siitepölykausien jälkeen, kuitenkin hyvissä ajoin ennen seuraavaa siitepölykautta. Eläin-, huonepölypunkki -ja hyönteisten myrkkyallergioiden siedätyshoito voidaan aloittaa ympärivuotisesti ottaen huomioon potilaan allergiaoireet, esim. siitepölyistä. Siedätyshoidon aloitusvaihe toteutetaan valmistajan annossuositusten mukaisesti, jonka jälkeen siirrytään suosituksen mukaisesti ylläpitovaiheeseen. Aloitusvaiheen eri vaihtoehdot Aloitusvaiheen toteuttamisessa on monia eri aikataulu- ja annostusvaihtoehtoja. Aikatauluvaihtoehto vaikuttaa siihen, käytetäänkö Alutardia vai Aquagenia. Potilaan allergiaoireet ja altistuminen allergeenille vaikuttavat valmisteen valintaan.Valmisteen valinta riippuu siitä kuinka nopeasti halutaan päästä ylläpitovaiheeseen. Mikäli ylläpitovaiheen saavuttamisella ei ole kova kiire esimerkiksi syksyllä siitepölyallergian hoitoa aloitettaessa, tuotteeksi valitaan Alutard® SQ. (SQ = Standardized Quality). Alutard® SQ-uutteissa allergeenit on kiinnitetty alumiinihydroksidiin, ja allergeenin imeytyminen pistoskohdasta elimistöön tapahtuu vähitellen. Siitepölyallergikon siedätyshoito aloitetaan yleensä Alutard® SQ -valmisteella syksyllä, kun siitepölykausi on ohitse. Tällöin on helppo kontrolloida potilaan pistoksista mahdollisesti saamia reaktioita. KUINKA NOPEASTI ALOITUSVAIHEESTA YLLÄPITOHOITOON? Oletus: potilas sietää kaikki annetut allergeeniannokset. Ylläpitovaihe (100 000 SQ-U) saavutetaan viikottaisilla pistoksilla seuraavasti: Alutard® SQ • 7 viikon kaavalla 7 viikossa (nopea) • 15 viikon kaavalla 15 viikossa (perinteinen) • 25 viikon kaavalla 25 viikossa (herkkä potilas) Aquagen® SQ • Pikasiedätys poliklinikalla • Pikasiedätys osastolla 8 viikossa 1 viikossa Siedätyshoidon aloitusvaihe pyritään toteuttamaan ennen seuraavaa siitepölykautta. Jos siitepölyallergikon siedätyshoidon aloitus on siirtynyt kevääseen ja siitepölykauden alkuun on enää joitakin viikkoja aikaa, siedätyshoidon aloitusvaihe voidaan tehdä pikasiedätyshoidolla. Tällöin uutteeksi valitaan Aquagen® SQ, jossa allergeenit ovat vesiliuoksessa ja niiden imeytyminen pistoskohdasta muualle elimistöön on nopeaa. 19 Aquagen® SQ-uutteiden avulla ylläpitoannos voidaan saavuttaa yleensä noin 6 - 10 viikossa, parhaimmassa tapauksessa jo 1 viikossa sairaalan vuodeosastolla (ks. aloitusvaiheen eri annosteluvaihtoehdot sivulta 33-37). Alutard® SQ-valmisteet Koostumus Extract. allergen. et alum. hydroxid. q.s., phenol. 5 mg, natr. chlorid. 5 mg, natr. hydro- genocarb. 2,5 mg, aq. ad iniect. ad 1 ml. Vahvuudet Vakioitujen allergeeniuutteiden vahvuus ilmoitetaan SQ-yksikköinä (SQ-U/ml). Pakkaukset Alutard® SQ -uutteet ovat käyttövalmiita liuoksia. Aloitusvaihetta varten sarjapakkauksessa allergeeniuutteet ovat valmiiksi laimennettuja annostusvirheiden välttämiseksi. Aloitusvaihe: • sarjapakkaus, 4 x 5 ml, joka sisältää pullot 1, 2, 3 ja 4. Ylläpitovaihe: • 100.000 SQ-U, 1 x 5 ml, joka sisältää pullon 4. Säilytys ja säilyvyys Alutard® SQ-uutteet säilytetään jääkaapissa (+2 - +8°C). Uutteet eivät saa jäätyä missään olosuhteissa. Alutard® SQ-uutteiden säilyvyys on 24 kk valmistuspäivämäärästä.Vanhenemispäivämäärä on merkitty tuotteen etikettiin. Käyttöönoton jälkeinen säilyvyysaika on 6 kk:tta jääkaapissa säilytettynä. Alutardin laimennusliuos Mikäli potilas on erittäin voimakkaasti herkistynyt ko. allergeenille, saattaa sarjapakkauksen laimeimman allergeeniuutteen (pullo 1) lisälaimentaminen olla tarpeen. Laimentamiseen käytetään Alutardin laimennusliuosta (koostumus: natr. chlorid. 5mg, natr.hydrogenocarb. 2,5 mg, phenol. 5 mg, aq. ad iniectad 1ml), jota on saatavana kahtena eri pakkauskokona: 1 x 4,5 ml sekä 10 x 4,5 ml, väritunnus kultainen. Alutard® SQ-uutteen laimentaminen Mikäli siedätyshoidon aikana tarvitaan laimennuksia, saadaan laimennus 1:10 siten, että 0,5 ml Alutard® SQ-injektionestettä siirretään 4,5 ml:n Alutardin laimennusliuosruiskepulloon. Laimennus tehdään aseptisesti seuraavalla tavalla: 1. Ruiskepulloa käännellään ylösalaisin 10-20 kertaa hitaasti. Tarkistetaan, että vahvuus on oikea. Alutard injektionestettä vedetään 0,5 ml ruiskuun. 2. Tämä 0,5 ml ruiskutetaan hitaasti 4,5 ml:n laimennusliuosruiskepulloon. 3. Ruiskuun vedetään 0,5 ml ilmaa paineen poistamiseksi ruiskepullosta. 4. Huom! Ennen kuin laimennusta käytetään, ruiskepulloa käännellään 10-20 kertaa hitaasti ylösalaisin. 20 Kelpoisuusaika Aseptisissa olosuhteissa valmistettu 1:10 laimennus on tehtävä päivittäin. 0,5 ml Alutard SQ Laimennusliuos 4,5 ml Aquagen® SQ-valmisteet Koostumus I. Aquagen® SQ injektiokuiva-aine: kylmäkuivattu allergeeniuute q.s. mannitolum 2,22 mg. II. ALK Diluent, injektioneste kylmäkuiva-aineen liuotusta varten: albumin. human. 0,3 mg, natr. chlorid. 5 mg,natr.hydrogenocarb. 2,5 mg, phenol. 5 mg, aq. ad iniect ad 1 ml. Aquagen® SQ-injektiokuiva- aine liuotetaan 4,5 ml:aan ALK diluentia. Optimaalisen kestoajan varmistamiseksi liuotus tehdään aseptisesti. Säilytys ja säilyvyys Sekä liuottamattomat että liuotetut Aquagen® SQ -uutteet säilytetään jääkaapissa (+2 - + 8°C). Kylmäkuivattujen Aquagen® SQuutteiden säilyvyysaika on 24 kk valmistuspäivämäärästä. Vanhenemispäivämäärä on merkitty tuotteen etikettiin. Käyttöönoton jälkeinen säilyvyys eri Aquagen® SQ -uutteilla on esitetty alla olevassa taulukossa. Pakkaukset Aquagen® SQ-uutteet ovat kylmäkuivattuja allergeeniuutteita, jotka pitää liuottaa ALK diluentiin ennen käyttöä. Siedätyshoidon aloitusvaiheeseen: • Sarjapakkaus 5 x 4,5 ml sisältää värikoodein merkityt kylmäkuivatut allergeeniuutteet sekä 5 x 5ml ALK diluentia (vahvuudet liuotuksen jälkeen 10, 100, 1000, 10 000 ja 100 000 SQ-U/ml).Ylläpitovaiheeseen: • 100 000 SQ-U/ml, 1 x 4,5 ml joka sisältää pullon 4 sekä 1 x 5 ml ALK diluentia. Aquagen® SQ -uutteiden laimentaminen Mikäli potilas on erittäin voimakkaasti herkistynyt ko. allergeenille, saattaa sarjapakkauksen laimeimman allergeeniuutteen (pullo 0 - pitoisuus 10 SQ-U/ ml) lisälaimentaminen olla tarpeen riittävän injektiovolyymin aikaansaamiseksi. Lisälaimennokset tehdään ALK diluentia käyttäen, jota on saatavana 1 x 5ml:n ja 10 x 5 ml:n pakkauksina. Liuotetun Aquagen® SQ-uutteen säilyvyys (+2 - + 8°C) Vahvuus SQ-U/ml 100 000 10 000 1 000 100 10 Eläimet, heinät, kukat ja puut 6 kk 2 vkoa 2 vkoa 2 vkoa 1 päivä Huone- Mehiläispölypunkit myrkky 6 kk 6 kk 2 vkoa 2 vkoa 2 vkoa 2 vkoa 2 vkoa 2 vkoa 1 päivä 1 päivä Ampiaismyrkky 2 kk 2 vkoa 2 vkoa 2 vkoa 1 päivä 21 7. KÄYTÄNNÖN TOTEUTUS ALLERGIAN SIEDÄTYSHOITO Jokainen siedätyshoito koostuu kahdesta eri vaiheesta: • aloitusvaiheesta • ylläpitovaiheesta Aloitusvaiheessa annosta nostetaan kunnes saavutetaan ylläpitoannos 100.000 SQ-U (1 ml liuosta pullosta nro 4 = 100.000 SQ-U) tai tätä pienempi suurin potilaan sietämä annos ns. optimaalinen annos. Aloitusvaihe aloitetaan neljän eri vahvuisen pullon sarjapakkauksella. Sarjapakkauksessa hoitouutteet ovat numeroituja valmiiksi laimennettuja oikeisiin pitoisuuksiin: pullo 1. 100 SQ/ml pullo 2. 1 000 SQ/ml pullo 3. 10 000 SQ/ml pullo 4. 100 000 SQ/ml. Sarjapakkauksen käyttö vähentää väärien annosten antamisen riskiä ja lisää hoidon turvallisuutta. Kun ylläpitoannos on saavutettu, pistosväliä harvennetaan ensin 2 viikkoon, 4 viikkoon ja sen jälkeen 6 viikkoon.Ylläpitohoitoa jatketaan suurimmalla potilaan sietämällä annoksella 6 ± 2 viikon välein. Pistosväli voi maksimissaan olla 10 viikkoa. Kokonaishoitoaika on 3 vuotta, mehiläis- ja ampiaissiedätyksessä 5 vuotta. Seuranta-aika jokaisen pistoksen jälkeen on sekä aloitus- että ylläpitovaiheessa aina vähintään 30 minuuttia pistoksesta. Mikäli potilaalla ilmenee oireita, seurantaaikaa jatketaan niin kauan kunnes oireet ovat rauhoittuneet. Alle 15vuotiaalla on oltava saattaja mukana. Rajoitukset pistospäivänä Potilaan on vältettävä rasittavaa liikuntaa, saunomista ja alkoholia pistospäivänä ennen ja jälkeen pistoksen, koska nämä tilanteet voivat vapauttaa elimistössä histamiinia, jolloin on vaikeaa eritellä onko reaktio tullut pistoksesta vai muista tilanteista. Samoin pistospäivänä on pyrittävä välttämään oireita aiheuttavia allergeeneja. Samanaikainen hoito usealla eri allergeenilla Kun potilasta hoidetaan useammalla allergeeniuutteella samanaikaisesti, pistokset tulee antaa eri käsivarsiin. Tämä on tärkeää mahdollisten paikallisreaktioiden tulkinnan kannalta. Mikäli potilaalle tulee hoitoa vaativia reaktioita, annetaan seuraavat pistokset niin, että pistosten väli on 30 minuuttia. Tilanteen vaatiessa voidaan (esim. edelleen hoitoa vaativia reaktioita) eri allergeenipistokset antaa eri kerroilla. Pistostekniikka Tarkista hoitokaavakkeesta, että allergeeniuute ja sen vahvuus ovat oikeat kyseessä olevalle potilaalle. Allergeeniuutteen sekoittamiseksi pulloa käännellään hitaasti 10-20 kertaa ylösalaisin ennen kuin uutetta vedetään ruiskuun. Pistokset annetaan 1 ml:n tuberkuliiniruiskulla ja pienikokoisella neulalla (esimerkiksi Terumo Luer 25G, 0.5 x 16). 22 Pistos annetaan ihonalaisesti (subcutikseen) joko dorsaalisesti kyynärvarteen tai lateraalisesti olkavarteen. Ihonalaiskudosta pidetään kahden sormen välissä ja neula työnnetään noin 1 cm:n syvyyteen 40 asteen kulmassa. Aspiroimalla tarkistetaan, ettei neulan kärki ole suonessa. Aspirointi toistetaan tarvittaessa. HUOM! Ihon-, lihaksen- ja suonensisäistä ruiskuttamista tulee tarkoin välttää. Allergeeniuute ruiskutetaan rauhallisesti ihonalaiskudokseen (subcutikseen). 23 REAKTIOIDEN TUNNISTAMINEN JA HOITO Siedätyshoidon luonteeseen kuuluu erilaisten, useimmiten lievien allergisten reaktioiden esiintyminen. Vaikeita reaktioita esiintyy harvoin. Reaktioiden esiintymisestä on keskusteltava jo ennen siedätyshoidon aloittamista potilaan ja lapsipotilaan kohdalla vanhempien kanssa. Näin he osaavat seurata mahdollisten reaktioiden esiintymistä pistoksen jälkeen ja kertoa niistä kysyttäessä joka kerta ennen seuraavaa pistosta. Potilasta seurataan aina jokaisen pistoksen jälkeen vähintään 30 minuutin ajan. Pistoksen antavan sairaanhoitajan tai lääkärin on joka pistoskerralla kysyttävä edellisestä pistoksesta mahdollisesti aiheutuneet reaktiot. Potilasta seurataan jokaisen pistoksen jälkeen vähintään 30 minuutin ajan. Seuranta-aika pitenee, jos potilaalla esiintyy yleisreaktioita. Tällöin seurantaa jatketaan, kunnes reaktio on rauhoittunut Periaatteessa kaikilla potilailla voi esiintyä reaktioita jossakin vaiheessa siedätyshoidon aikana. Reaktiot voivat olla joko paikallistai yleisreaktioita.Yleisreaktiot ovat harvinaisia. Niitä esiintyy keskimäärin 0,5 %:ssa pistoksista. Paikallisreaktioita esiintyy huomattavasti useammin kuin yleisreaktioita. Ne eivät yleensä vaadi hoitoa tai ovat potilaan omilla allergialääkkeillä hyvin hoidettavissa. Aloitusvaiheessa reaktioita esiintyy enemmän kuin ylläpitovaiheessa. Ylläpitohoidon aikana potilaalle voi kuitenkin tulla paikallis- tai yleisreaktioita aiemmin jo hyvin edenneen siedätyshoidon aikana. Paikallisreaktiot Paikallisreaktioina voi esiintyä punoitusta, kutinaa ja turvotusta pistoskohdassa. Pistoskohdassa sormin tunnusteltavissa olevan ihonalaisen paukaman koko mitataan ja paukaman suurin läpimitta sekä sitä kohtisuoraan oleva läpimitta kirjataan hoitolomakkeelle senttimetreinä. Paikallisreaktioista ainoastaan pistoskohtaan ilmaantuvan ihonalaisen paukaman koolla on merkitystä siedätyshoidon kannalta. Pelkkä punoitusreaktio ei vaikuta seuraavaan annokseen. Paikallisreaktioiden esiintyminen ei liity yleisreaktioiden esiintymiseen. Välittömällä paikallisreaktiolla tarkoitetaan 30 minuutin kuluessa pistoksesta pistoskohtaan ilmaantuvaa ihonalaista paukamaa.Viivästyneellä paikallisreaktiolla tarkoitetaan 30 minuutin ja kahden seuraavan vuorokauden välisenä aikana pistoskohtaan ilmaantuvaa ihonalaista paukamaa. 24 Pistoskohdassa voi esiintyä punoitusta, ja sillä ei ole merkitystä seuraavan allergeeniannoksen määrää harkittaessa. Pistoskohtaa palpoidaan 30 minuutin kuluttua jokaisen pistoksen jälkeen. Etusormen ja peukalon avulla tunnustellaan varovaisesti ihonalaisen paukaman kokoa. HUOMAA! Ihopistokokeen reaktion kaltainen ihon välitön paukama on eri asia kuin mitattava ihonalainen paukama. Ihonalaisen paukaman suurin läpimitta ja sitä kohtisuoraan oleva läpimitta mitataan viivoittimella. Tulos kirjataan siedätyshoitokaavakkeelle senttimetreinä esim. 2 x 2 cm. Tämän ihonalaisen paukaman koko voi vaikuttaa seuraavan allergeeniannoksen määrään (ks. tarkemmin sivuilta 32 ja 36). 25 Mikäli potilaan käsivarren pistoskohtaan ilmestyy ihonalainen tiivis kyhmy (nodulus) siedätyshoidon aikana, vaihdetaan pistoskohtaa samassa käsivarressa tai annetaan pistos välillä toiseen käsivarteen. Yleisreaktiot Ihonalaiset nodulukset ovat harvinaisia. Ne eivät ole vaarallisia eikä niitä pidetä siedätyshoidon vasta-aiheina. Ne yleensä poistuvat itsestään muutaman viikon kuluessa. Ne saattavat kuitenkin kutisevina olla kiusallisia potilaalle. Noduluksien syntymekanismia ei tunneta, mutta niiden esiintyminen liittynee allergeeniuutteessa olevaan alumiinihyroksidiin. Yleisreaktioina siedätyshoitopotilailla esiintyy allergista nuhaa ja silmäoireita, astmaa, yskää, urtikariaa, yleistä kutinaa ja atooppisen ekseeman pahenemista. Lisäksi potilaalla voi esiintyä erilaisia epäspesifisiä oireita kuten epämiellyttävää oloa, vatsakipua, oksentelua, päänsärkyä, nivelkipua, pyörtymistä sekä pistoksen jälkeistä väsymystä. Mikäli nodulukset eivät muutaman viikon kuluessa häviä pistoskohdasta, voidaan tällaisen potilaan kohdalla harkita siirtymistä vesiliukoiseen Aquagen® SQ-uutteeseen. Yleisreaktioiden oireiden tunnistaminen on erittäin tärkeää, sillä mitä nopeammin hoito aloitetaan sitä paremmin se tehoaa. Kirjallisuuden mukaan suurin osa vaikeista yleisreaktioista esiintyy 30 minuutin kuluessa pistoksesta. Jos potilaalla on 30 minuutin seuranta-ajan kohdalla epäily yleisreaktiosta, seuranta-aikaa jatketaan niin kauan että potilas on oireeton. Siirryttäessä Alutard® SQ-uutteesta Aquagen® SQ-uutteeseen seuraava annos on syytä laskea vähintään puoleen edellisestä, koska vesiliukoisena uutteena Aquagen® SQ liukenee pistoskohdasta nopeammin muualle elimistöön. Annos nostetaan takaisin saavutetulle tasolle Aquagen® SQ-uutteen annosaikataulun mukaisesti. Yleisreaktio voi ilmaantua ilman edeltävää paikallisreaktiota. Paikallisreaktio ei ennakoi yleisreaktion esiintymistä. Varhain esiintyvät yleisreaktiot (< 15 minuuttia pistoksesta) ovat yleensä vakavampia kuin myöhemmin esiintyvät yleisreaktiot (> 15 minuuttia pistoksesta). Mikäli potilaalle ilmaantuu yleisreaktio 30 minuutin seurannan aikana, reaktio hoidetaan ja seuranta-aikaa pidennetään kunnes tila on normalisoitunut. 26 YLEISREAKTIOIDEN LUOKITTELU Luokka Määritelmä 0 Ei oireita tai epäspesifiset oireet 1 Lievät oireet Yksittäiset nokkospaukamat, rinokonjunktiviitti (allerginen nuha ja allergiset silmäoireet) tai lievä astma (PEF >80%). 2 3 Kohtalaiset oireet Hitaasti alkava (>15 min) laaja-alainen nokkosihottuma ja/tai kohtalainen astma (PEF > 60%). 4 Anafylaktinen sokki - tämä reaktio vaatii välitöntä adrenaliinihoitoa! Nopeasti alkava ja etenevä ihon punoitus, kutina ja nokkosihottuma, hengitysvaikeus, kurkunpään turvotus, verenpaineen lasku. Vaikka yleisreaktioita esiintyy harvoin (0,5%:ssa pistoksista), niiden hoitamiseen varaudutaan aina. Vaikeat oireet Nopeasti alkava (<15 min) laaja-alainen nokkosihottuma, angioödeema tai vaikea astma (PEF < 60%). Yleisreaktioita, joista suurin osa on lieviä esiintyy noin 0,5%:ssa pistoksia.Yleensä lapsipotilailla yleisreaktion riski on vähäinen, mutta on suositeltavaa, että lastenlääkäri vastaa pienten lasten siedätyshoidosta. 27 Reaktioiden hoito Laadi hoitopaikallesi selkeät reaktioiden hoito-ohjeet ja pidä ne esillä. Jokaisessa hoitopaikassa tulee olla selkeät reaktioiden hoito-ohjeet. Näiden hoito-ohjeiden tulisi olla esillä ja luettavissa esimerkiksi toimenpidehuoneessa. Välittömät paikalliset reaktiot Välitön lievä (alle 5 cm) paikallisreaktio ei välttämättä tarvitse hoitoa mutta hoidoksi voidaan käyttää nopeasti vaikuttavaa antihistamiinia. Mikäli paikallisreaktio on suuri (yli 5 cm), potilaalle annetaan nopeasti vaikuttavaa antihistamiinia suun kautta ja pistoksen jälkeistä seuranta-aikaa pidennetään 30 minuutista yhteen tuntiin. Viivästyneet paikallisreaktiot Mikäli viivästyneet paikallisreaktiot aiheuttavat potilaalle vaivaa voi potilas käyttää niiden hoitoon antihistamiinia. Tiiviit ihonalaiset kyhmyt (nodulukset) Joskus harvoille potilaille ilmaantuu hoidon aikana ihonalaisia noduluksia. Niiden aiheuttamia oireita (kutina, turvotus, kipu) voi yrittää lievittää antihistamiinilla ja steroidivoiteella. Nodulukset ovat kuitenkin usein huonosti edellä oleviin hoitoihin reagoivia. Mikäli nodulusten esiintyminen on jatkuvaa, alumiiniyliherkkyyden kehittyminen täytyy pitää mielessä, jolloin siedätyshoitoa alumiinia sisältävällä uutteella ei voida jatkaa. Tällöin siedätyshoitoa jatketaan vesiliukoisella Aquagen SQ allergeeniuutteella. Yleisreaktioiden hoito Yleisreaktiohin liittyvien oireiden nopea tunnistaminen on erittäin tärkeää, sillä mitä nopeammin hoito aloitetaan, sitä paremmin se myös tehoaa. Tunnista yleisreaktio ja aloita välitön hoito. 28 Ei oireita tai epäspesifiset oireet Ne ovat usein pelosta ja jännityksestä johtuvia ja niihin ei ole olemassa mitään spesifistä hoitoa. Lievät tai kohtalaiset oireet Anafylaksia vaatii välitöntä hoitoa. Mitä nopeammin aloitat yleisreaktion hoidon, sitä parempi hoitovaste. Reaktioiden hoitamiseksi riittää yleensä suun kautta annettava nopeasti vaikuttava antihistamiini allergisiin nuha- ja silmäoireisiin sekä yksittäisiin nokkospaukamiin. Astmaoireet hoidetaan keuhkoputkia avaavalla sisään hengitettävällä lääkkeellä, jonka annos toistetaan tarvittaessa useita kertoja. Potilasta seurataan niin kauan, että reaktio on mennyt ohi. Vaikeat oireet Vaikeita yleisreaktioita hoidetaan aina antamalla aikuisille adrenaliinia Pidä (1mg/ml) 0,3 - 0,5 ml lihakseen tai yksi • adrenaliinia tai kaksi Jext 300 mcg pistosta (=0,3• kortisonitabletteja 0,6 mg) potilaan painosta riippuen. • nopeasti vaikuttavaa Lapsille annetaan adrenaliinia (1mg/ keuhkoputkia avaavaa ml) 0,1ml/10kg, maksimiannos 0,5 ml lääkettä (=0,5 mg) tai yksi Jext 150 mcg pistos • antihistamiinitab(=0,15 mg) 15-30 kiloiselle lapselle ja letteja yksi Jext 300 pistos (=0,3mg) yli 30 kiloiselle lapselle. Adrenaliiniannos siedätyshoitohuoneen voidaan toistaa 5-15 minuutin välein. pöydällä aina saatavilla. Samalla aloitetaan lisähappi maskilla. Potilaalle annetaan lisäksi suun kautta nopeasti vaikuttavaa antihistamiinia ja prednisolonia (aikuisille 25 - 50 mg, lapsille 1mg/ kg max. 50 mg). Mittaa potilaan verenpaine ja pulssi sekä seuraa hengitystä. Astmaoireita (PEF < 80%) hoidetaan antamalla keuhkoputkia avaavaa sisään hengitettävää lääkettä, jonka annos toistetaan tarvittaessa useita kertoja. Mikäli astmaoireet eivät helpotu edellä mainitulla hoidolla, annetaan adrenaliinia yllä olevan ohjeen mukaisesti. Mikäli nämä hoitokeinot eivät auta, laita potilaalle iv-tiputus ja lähetä potilas sairaalahoitoon. Anafylaksia Noudata yksikössäsi käytössä olevia anafylaksian hoito-ohjeita, joiden tulee olla toimenpidehuoneen seinällä. Ensiavun jälkeen potilas lähetetään aina sairaalaan tarkkailtavaksi mahdollisia myöhäisreaktioita varten. 29 8.VAROTOIMET ENNEN JOKAISTA PISTOSTA Tarkista potilaan yleiskunto ja allergiaoireet Potilaan tavanomaisesti käyttämä allergia- ja astmalääkitys jatkuu siedätyshoidon aikana. Oirelääkityksen tarve yleensä vähenee siedätyshoidon tehon ilmenemisen myötä. Tutkimuksissa on todettu, että pistosta edeltävä antihistamiinien käyttö ei maskeeraa mahdollisia yleisreaktioita. Huom! Siitepölyallergioita hoidettaessa annosta ei nosteta siitepölykauden aikana. Annosta lasketaan tarvittaessa potilaan oireiden mukaisesti. Siedätyshoidon aikana potilaan oireet ja edellisestä pistoksesta mahdollisesti tulleet reaktiot määräävät seuraavan annoksen. Mikäli allergiaoireet ovat kolmen viimeisen päivän aikana pahentuneet oirelääkityksestä huolimatta tai jos potilas ei ole käyttänyt oireenmukaista lääkitystä, allergiareaktioita saattaa ilmetä tavallista herkemmin. Tällöin pistosajankohtaa siirretään vähintään viikolla tai kunnes oireet (laajaalainen urtikaria, angioödeema, vaikea rinokonjunktiviitti, pahentunut astma PEF < 80 %) ovat rauhoittuneet. Astmaa sairastavalta tarkistetaan aina uloshengityksen huippuvirtausarvo PEF-mittarilla, kuunnellaan keuhkot ja tarvittaessa tarkistetaan spirometria-arvot. Pistos annetaan, jos astmapotilaan vointi on hyvä ja PEF-arvo on vähintään 80 % potilaan tavanomaisesta arvosta tai uloshengityksen sekuntikapasiteetti (FEV1) on vähintään 80 % viitearvosta. Rokotusten ja siedätyshoitopistoksen välissä on oltava ainakin 1 viikko, jotta rokotuksesta mahdollisesti aiheutuneita reaktioita ei sekoitettaisi siedätyshoidon mahdollisiin reaktioihin tai päinvastoin. Hengitysinfektion tai muun äkillisen infektion sattuessa siedätyshoitopistoksen ajankohtaa siirretään kunnes potilas on parantunut. Tarkista allergiset reaktiot edellisen pistoskerran jälkeen Kysy potilaalta mahdollisista edellisen pistoksen jälkeen esiintyneistä reaktioista. Jos edellisen pistoskerran jälkeen on tullut paikallis- ja/tai yleisreaktioita, ne vaikuttavat seuraavan allergeeniannoksen määrään (ks. reaktioiden vaikutus annostukseen aloitusvaiheessa s. 32 ja ylläpitovaiheessa s. 36). Tarkista, että hoitouute ja sen vahvuus ovat oikeat kyseiselle potilaalle Tarkista allergeeniuutepullon etiketin tiedoista uutteen allergeenitiedot, vahvuus ja käyttökelpoisuusaika. Tarkista myös potilaan seuraavaksi annettavan pistoksen annos SQ-yksikköinä. Tarkista aikaväli edellisestä pistoksesta Aloitusvaiheessa ja ylläpitovaiheessa pistosten aikaväleillä on eri rajat (ks. pistosaikavälin vaikutus annostukseen aloitusvaiheessa sivulla 32 ja ylläpitovaiheessa sivulla 36). 30 VAROTOIMET ENNEN JOKAISTA PISTOSTA Tarkista aina potilaan Yleiskunto • • • • allergiaoireet potilaan käyttämä lääkitys (allergialääkkeet, beetasalpaajat, suun kautta annettava steroidihoito) infektiot rokotukset Astmapotilaalta: • PEF-arvo ja/tai FEV 1 -arvo vähintään 80% viitearvosta • keuhkojen kuuntelussa ei poikkeavaa Reaktiot edellisen pistoskerran jälkeen • ajankohta • paikallisreaktiot • yleisreaktiot Hoitouute • • • • • oikea allergeeni oikea annos SQ-yksiköissä uutteen käyttökelpoisuusaika (6 kk käyttöönotosta) oikea säilytyslämpötila (Alutard SQ +2 - +8 °C) oikea pistoskohta ja -tekniikka Pistosaikaväli edellisestä pistoksesta • • • • aloitusvaiheessa annosta voi nostaa, jos aikaväli ≤ 2 viikkoa aloitusvaiheessa pistosväliä voi tarvittaessa pidentää 4 viikkoon annosta muuttamatta ylläpitovaiheessa voi antaa saman annoksen, jos aikaväli ≤ 10 viikkoa siitepölyallergian siedätyshoidossa pistosta ei anneta oletettuna kukinnan huippuaikana 9. ALOITUSVAIHE Aloitusvaiheen toteuttamisessa on eri vaihtoehtoja riippuen siitä, kuinka herkkä potilas on ja kuinka nopeasti halutaan siirtyä ylläpitovaiheeseen. Annostuskaaviot ovat viitteellisiä. Ne voivat toimia lähtökohtana potilaan hoidon toteuttamista suunniteltaessa. Annostelu on aina yksilöllistä perustuen potilaan oireisiin, aikaisempien pistosten yhteydessä havaittuihin mahdollisiin reaktioihin sekä pistosten väliseen aikaan. Aloitusvaiheessa annosta nostetaan kunnes saavutetaan annos 100 000 SQ-U tai tätä pienempi suurin potilaan sietämä annos ns. optimaalinen annos. Siitepölyallergioiden hoidossa aloitusvaihe pyritään viemään läpi ennen seuraavaa siitepölykautta. Mikäli aloitusvaihe on kesken siitepölykauden alettua, hoitoa jatketaan siihen mennessä saavutetulla annoksella 2-3 viikon välein nostamatta annosta siitepölykauden aikana. Annosta muutetaan potilaan oireiden perusteella. 31 Aloitusvaiheen eri vaihtoehdot Pikasiedätyshoito 7 viikon aloitusvaihe: Tässä annostelutavassa potilaalle annetaan useampi Alutard® SQ pistos kolmella ensimmäisellä viikkokäynnillä. Potilaan sietäessä kaikki annokset on mahdollista päästä ylläpitovaiheeseen 7 viikossa. 15 viikon aloitusvaihe: Tässä annostelutavassa potilaalle annetaan Alutard® SQ-uutetta kerran viikossa. Potilaan sietäessä kaikki annokset on mahdollista päästä ylläpitovaiheeseen 15 viikossa. Pikasiedätyshoitoa kannattaa harkita seuraavissa tilanteissa: - hoitopaikan ja potilaan väliset pitkät välimatkat - halutaan aloittaa hoito vielä juuri ennen tulevaa siitepöly- tai hyönteiskautta. 25 viikon aloitusvaihe: Mikäli potilaalla on voimakas allergia, voidaan aloitusvaihe toteuttaa Alutard® SQ-uutteen allergeeniannosta hitaasti nostaen. Potilaan sietäessä kaikki annokset on mahdollista päästä ylläpitovaiheeseen 25 viikossa. Pikasiedätyshoito voidaan nopeimmillaan toteuttaa vuodeosastolla 6 päivän aloitusvaiheena, jolloin potilaalle annetaan pistoksia 30 minuutin - 2 tunnin välein nousevin annoksin. Potilaan sietäessä kaikki annokset, ylläpitovaiheeseen päästään jopa 1 viikon kuluessa. Potilaalle annetaan 30 minuutin välein 1-4 pistosta nousevin annoksin yhden viikoittaisen käyntikerran aikana. Potilaan sietäessä 8 viikon aloitusvaiheen kaikki annokset ylläpitovaiheeseen on mahdollista päästä kahdeksassa viikossa. 12 viikon aloitusvaiheessa potilaan sietäessä kaikki annokset ylläpitoannokseen päästään 12 viikossa. ALOITUSVAIHEEN ERI VAIHTOEHDOT • 7 viikon aloitusvaihe • 15 viikon aloitusvaihe Alutard® SQ Alutard® SQ Alutard® SQ • 25 viikon aloitusvaihe Pikasiedätyshoito: • 6 päivän aloitusvaihe (osastohoito) Aquagen® SQ • 8 viikon aloitusvaihe • 12 viikon aloitusvaihe Aquagen® SQ Aquagen® SQ 32 ALOITUSVAIHEESSA SEURAAVAAN ANNOKSEEN VAIKUTTAVAT TEKIJÄT A. Pistosaikaväli Aikaväli edellisestä pistoksesta ≤ 2 viikkoa 2 - 4 viikkoa 4 - 6 viikkoa 6 - 8 viikkoa > 8 viikkoa Seuraava annos Annosta voi nostaa Sama annos kuin edellinen Annos 50% edellisestä Annos 25% edellisestä Hoito aloitetaan alusta B. Paikallisreaktiot 30 minuutin kuluessa pistoksesta: Reaktion läpimitta ≤ 5 cm 5 - 8 cm > 8 cm Seuraava annos Annosta voi nostaa Sama annos kuin edellinen Annos 50% edellisestä Viivästyneet reaktiot vuorokauden kuluessa pistoksesta: Potilaalle hankala epämiellyttävä reaktio Sama annos kuin edellinen C.Yleisreaktiot (sekä välittömät että viivästyneet) Reaktioluokka Seuraava annos 0 Ei oireita ja epäspesifiset oireet Annosta voi nostaa 1. Lievät oireet Yksittäiset nokkospaukamat, rinokonjunktiviitti tai lievä astma (PEF >80%). Sama annos kuin edellinen 2. Lievät oireet Hitaasti alkava (>15 min) laaja-alainen nokkosihottuma tai kohtalainen astma (PEF >60%), atooppisen ekseeman paheneminen Annos 25-50% edellisestä 3.Vaikeat oireet Nopeasti alkava (<15 min) laaja-alainen nokkosihottuma, angioödeema tai vaikea astma (PEF <60%) Hoidon jatkamisesta konsultoitava hoidon määrännyttä lääkäriä 4 .Anafylaktinen sokki Hoidon jatkamisesta konsultoitava hoidon määrännyttä lääkäriä 33 Alutard® SQ 7 viikon aloitus Pullon numero 1 23 333 3 44 44 Vahvuus SQ-U/ml 100 1000 Viikko 10 000 10 000 1 10 000 2 2 pistosta 30 min. välein samalla pistoskerralla 3 pistosta 30 min. välein samalla pistoskerralla 10 000 10 000 3 100 000 100 000 4 5 100 000 100.000 6 7 2 pistosta 30 min. välein samalla pistoskerralla Pistos 12 3456 7 8 910 11 Annos SQ-U 10 100 1000 2000 2000 5000 5000 20 000 40 000 60 000 100.000 15 viikon aloitus Pullon 12 3 4 numero Vahvuus SQ-U/ml 100 1000 10 000 100 000 Viikko 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112 131415 Pistos 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112 131415 Annos SQ-U 20 40 80 200 400 800 2000 4000 8000 10.000 20.00040.000 60.000 80.000100.000 34 Alutard® SQ 25 viikon aloitus PullonVahvuus Viikko nro 1 100 SQ-U/ml 1 100 SQ-U/ml 2 100 SQ-U/ml 3 Pistos- numero Annos SQ-U Tilavuus ml 1. 2. 3. 20 40 80 0,2 0,4 0,8 2 1 000 SQ-U/ml 1 000 SQ-U/ml 1 000 SQ-U/ml 4 5 6 4. 5. 6. 200 400 800 0,2 0,4 0,8 3 10 000 SQ-U/ml 10 000 SQ-U/ml 10 000 SQ-U/ml 10 000 SQ-U/ml 10 000 SQ-U/ml 10 000 SQ-U/ml 10 000 SQ-U/ml 10 000 SQ-U/ml 10 000 SQ-U/ml 7 8 9 10 11 12 13 14 15 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 1 000 2 000 3 000 4 000 5 000 6 000 7 000 8 000 9 000 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 4 100 000 SQ-U/ml 100 000 SQ-U/ml 100 000 SQ-U/ml 100 000 SQ-U/ml 100 000 SQ-U/ml 100 000 SQ-U/ml 100 000 SQ-U/ml 100 000 SQ-U/ml 100 000 SQ-U/ml 100 000 SQ-U/ml 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 10 000 20 000 30 000 40 000 50 000 60 000 70 000 80 000 90 000 100 000 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0 35 10.YLLÄPITOVAIHE Ylläpitoannos Hoitoa annetaan ympärivuotisesti. Ylläpitoannos on potilaan sietämä suurin allergeeniannos, korkeintaan 100 000 SQ-U. Siedätyshoidossa pyritään optimaalisen hoitotuloksen saavuttamiseksi mahdollisen suureen potilaan sietämään ylläpitoannokseen ottaen huomioon mahdolliset paikallis- ja yleisreaktiot. Suurin suositeltu ylläpitoannos kaikille allergeeneille on 100.000 SQ-U Alutard® SQ-allergeeniuutetta. Annoksen ylittäessä 100.000 SQ -U sivuvaikutusten vaara kohoaa eikä hoidon teho olennaisesti parane. Toisinaan voimakkaasti allergisella potilaalla ylläpitoannokseksi riittää pienempi annos kuin 100.000 SQ-U hyvän hoitotuloksen saavuttamiseksi. Ylläpitoannoksen suuruus määräytyy aina yksilöllisesti. Siitepölyallergioiden hoito: Siitepölykauden aikana pistosten antamista vältetään pisintä pistosaikaväliä 10 viikkoa hyväksi käyttäen. Annosta muutetaan potilaan allergiaoireiden mukaisesti (ks. sivu 32; yleisreaktioita vastaavien allergiaoireiden vaikutus seuraavaan annokseen). Siitepölykauden jälkeen annos nostetaan takaisin ylläpitoannokseen viikoittaisilla pistoksilla. Mikäli aloitusvaihe on toteutettu Aquagen® SQ-uutteella, Alutard® SQ-uutteeseen siirtyminen tapahtuu yksinkertaisesti vaihtamalla Aquagen® SQ -uute samanvahvuiseen Alutard® SQ-uutteeseen seuraavan pistoskerran yhteydessä, jolloin ylläpitoannos annetaan jaettuna kahdeksi yhtä suureksi annokseksi kahtena pistoksena 30 minuutin välein.Tämän jälkeen hoitoa jatketaan Alutard® SQ-uutteen annostusaikataulun mukaisesti. Pikasiedätyshoitoa aloitettaessa Aquagen® SQ-uutetta vastaava Alutard® SQ-uute (100 000 SQ-U ml) on käytännöllistä hankkia jääkaappiin odottamaan ylläpitovaiheeseen siirtymistä, jotta siirtyminen sujuu potilaan aikataulun mukaisesti. Kun ylläpitoannos on saavutettu, pistosväliä harvennetaan ensin 2 viikkoon, sitten 4 viikkoon ja sen jälkeen 6 viikkoon.Ylläpitohoitoa jatketaan suurimmalla potilaan sietämällä annoksella 6 ± 2 viikon välein yleensä 3 vuoden ajan. Pistosväli voi tilanteen vaatiessa (esim siitepölykausi) olla 10 viikkoa ilman, että annosta tarvitsee laskea. Hoidettaessa eläin- tai huonepölypunkkiallergiaa allergeeniannokseen vaikuttavat potilaan oireet ja edellisestä pistoksesta tulleet reaktiot. Sama pätee hoidettaessa siitepölyallergiaa.Ylläpitovaiheessa itse siitepölykausi ei vaikuta annokseen mikäli potilas on oireeton. Seuraava annos riippuu potilaan oireista, edellisen pistoksen reaktioista sekä pistosvälin pituudesta. Tilanteita, joissa annosta täytyy pienentää Taulukossa sivulla 36 on lueteltu ylläpitoannokseen vaikuttavat asiat. Huomioi aina myös varotoimet ennen jokaista pistosta (ks. tarkemmin sivulta 29). 36 YLLÄPITOVAIHEESSA SEURAAVAAN ANNOKSEEN VAIKUTTAVAT ASIAT A. Pistosaikaväli Aikaväli edellisestä pistoksesta ≤ 10 viikkoa 10 - 12 viikkoa 12 - 16 viikkoa > 16 viikkoa Seuraava annos Annos muuttumaton Annos 80% edellisestä Annos 60% edellisestä Hoito aloitetaan alusta B. Paikallisreaktiot 30 minuutin kuluessa pistoksesta: Reaktion läpimitta < 8 cm > 8 cm Seuraava annos Annos muuttumaton Annos 80% edellisestä Viivästyneet reaktiot vuorokauden kuluessa pistoksesta: Potilaalle hankala epämiellyttävä reaktio Annos 80% edellisestä C.Yleisreaktiot (sekä välittömät että viivästyneet) Reaktioluokka Seuraava annos 0. Ei oireita ja epäspesifiset oireet Annos muuttumaton 1. Lievät oireet Yksittäiset nokkospaukamat, rinokonjunktiviitti tai lievä astma (PEF >80%). Annos 80% edellisestä, hoitoa jatketaan annosta takaisin nostaen 2. Lievät oireet Hitaasti alkava (>15 min) laaja-alainen nokkosihottuma ja/taikohtalainen astma (PEF >60%), atooppisen ekseeman paheneminen Annos 60% edellisestä, hoitoa jatketaan annosta takaisin nostaen 3.Vaikeat oireet Nopeasti alkava (<15 min) laaja-alainen nokkosihottuma, angioödeema tai vaikea astma (PEF <60%) Hoidon jatkamisesta konsultoitava hoidon määrännyttä lääkäriä 4. Anafylaktinen sokki Hoidon jatkamisesta konsultoitava hoidon määrännyttä lääkäriä D. Annoksennosto ylläpitoannoksen laskemisen jälkeen Annos 80% ylläpitoannoksesta Täysi annos 4 vkon kuluttua seuraava annos 8 vkon kuluttua Annos < 80% ylläpitoannoksesta Viikoittaiset nostot ylläpitoannokseen kuten annoksennostovaiheessa 37 11. SIEDÄTYSHOIDON SEURANTA Siedätyshoidon tehoa seurataan potilaan oireiden ja lääkekulutuksen avulla. Potilaan oireet ja oirelääkityksen tarve ovat ainoat mittarit siedätyshoidon tehon seurannassa. Niitä voidaan seurata oirepäiväkirjan avulla. Hoidon teho ja turvallisuus arvioidaan hoidon aloittaneen lääkärin luona kerran vuodessa. Lähtötilanteen selvittämiseksi on hyvä täyttää oirepäiväkirjaa muutaman viikon ajan ennen siedätyshoidon aloittamista. Vuosikontrollit hoidon määränneen lääkärin luona. Joskus siedätyshoidon läpikäynyt potilas voi herkistyä samalle allergeenille uudestaan. Tällöin spesifisen diagnoosin varmistuttua hänelle voidaan antaa uusi siedätyshoito. VAS = Visual Analogue Score Sekä nenä-, silmä että hengitystieoireiden arvioinnissa voidaan käyttää esimerkiksi VAS-asteikkoa (visual analogue scale) 10 senttimetrin suoraa, johon potilas merkitsee arvion oireistaan kyseiseltä ajalta. Kolmen vuoden hoito riittävä Hyvin edennyttä siedätyshoitoa jatketaan kolmen vuoden ajan. Kolmen vuoden hoidon on todettu olevan riittävä, pidemmän hoitoajan ei ole osoitettu tuovan lisähyötyä. Pistiäisallergian hoitoaika on 3-5 vuotta. Siedätyshoidon teho säilyy vuosia Siedätyshoidon teho säilyy tutkimusten mukaan hoidon lopettamisen jälkeen 9 vuotta (puiden siitepölyille) ja 12 vuotta heinien siitepölyllä. Osa potilaista voi tulla täysin oireettomiksi. Käytetty nuha-, silmä- ja astmalääkitys kirjataan myös vastaavalla tavalla. Muun muassa potilaan oirekehityksen ja lääkekulutuksen perusteella. VAS-taulukko: Nenäoireet vko 28/05 Potilaan arvio Vähemmän oireita Enemmän oireita 38 12. HOITOKAAVAKKEEN KÄYTTÖ Nimi Antti Allerginen Syntymäaika 16.6.1986- Normaali PEF-arvo 350 Huomioi ennen jokaista Allergeeni KISSA 30 min. kuluttua Myöhäisreaktiot pistostavarhaisreaktiot ed.pistoksesta Pvm Oireet PEF Keuhko- pistospäivänä ausk Pullo Annos Käsivarsi SQ-U o/v Klo Allerkirj. Paikallis- PEF turvotus Keuhko- Yleis- Paikallis- Paikallis- ausk reaktio turvotus reaktiot 11.3. 350 ok 1 20 o 10.00 SH 340 ok 0 0 18.3. 360 ok 1 40 v 13.00 SH 360 ok 0 0 27.3. 355 ok 1 80 o 13.00 SH 355 ok 0 0 3.4. 340 ok 2 200 v 13.30 SH 345 ok 0 0 10.4 350 ok 2 400 o 14.30 SH 350 ok 0 0 18.4. 355 ok 2 800 v 15.30 SH 355 ok 2 RK 0 25.4 360 ok 2 400 o 16.00 SH 360 ok 0 0 3.5. 345 ok 2 800 v 16.00 SH 345 ok 0 0 11.5. 350 ok 3 2 000 o 16.00 SH 350 ok 0 18.5. 350 ok 3 4 000 v 16.30 SH 350 ok 0 0 10.6. 355 ok 3 4 000 o 16.00 SH 350 ok 0 0 18.6. 350 ok 3 8 000 v 16.00 SH 350 ok 0 28.6. 355 ok 3 8 000 o 16.30 SH 355 ok 0 0 6.7. 350 ok 4 10 000 v 16.00 SH 350 ok 0 0 14.7. 355 ok 4 20 000 o 16.00 SH 350 ok 0 0 22.7. 345 ok 4 20 000 v 15.30 SH 345 ok 0 0 19.8. 355 ok 4 10 000 o 16.00 SH 3x3 355 ok 0 30.8. 350 ok 4 20 000 v 16.30 SH 2,5x3 350 ok 0 8.9. 355 ok 4 40 000 o 16.00 SH 2,5x3 350 ok 0 0 17.9. 360 ok 4 60 000 v 16.00 SH 1x1 355 ok 0 0 26.9 350 ok 4 80 000 o 16.30 SH 350 ok 0 0 4.10. 345 ok 4 100 000 v 16.00 SH 345 ok 0 0 20.10. 355 ok 4 100 000 o 15.30 SH 350 ok 0 0 22.11. 350 ok 4 100 000 v 16.30 SH 350 ok 0 0 5.1. 350 ok 4 100 000 o 15.00 SH 350 ok 0 0 2x2 2x2 2x3 4x4 1x1 5x5 10x10 0 0 Potilaan siedätyshoidon eteneminen kirjataan hoitokaavakkeelle.Yleisreaktioiden kirjaamisessa voidaan käyttää seuraavia koodeja: AAstma AÖAngioödeema EEkseema Klo 20.00 18.00 0 5x5 0 Muista aina ensin kysyä potilaan vointi edellisen pistoksen jälkeen. Pvm RKRinokonjunktiviitti UNokkosihottuma EO Epäspesifiset oireet 21.00 ALK - PAREMPAA ELÄMÄNLAATUA ALLERGISILLE POTILAILLE ALK-Abelló A/S on maailman johtava allergian diagnostiikkaan ja siedätyshoitolääkkeisiin erikoistunut yritys. Monikymmenvuotisen kokemuksen ja viimeisimmän tietotaidon avulla ALK tutkii, kehittää ja valmistaa allergeenivalmisteita allergian spesifiseen diagnostiikkaan ja siedätyshoitoon. ALK panostaa voimakkaasti mm. allergeenien karakterisointiin ja puhdistamiseen liittyvään tutkimukseen. Uusimpana saavutuksena on maailman ensimmäinen siedätyshoitotabletti heinäallergian syynmukaiseen hoitoon. ALK Mannerheimintie 113 00280 Helsinki Puh. 09 7255 5320 Fax 09 7255 5321 Sähköposti: infofi@alk.net www.alk.fi 2015.02 Varhain aloitetulla siedätyshoidolla voidaan sammuttaa allergista tulehdusreaktiota kaikissa kohdeelimissä samanaikaisesti ja ehkäistä allergisen nuhan paheneminen ja pienentää astman kehittymisriskiä.
