docSujuvaa ja turvallista hoitoa jokaiselle potilaalle
download 
Report Transcription
Sujuvaa ja turvallista hoitoa jokaiselle potilaalle
Sujuvaa ja turvallista hoitoa jokaiselle potilaalle Petri Pommelin Kehittämispäällikkö Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009-2013 2 24.11.2011 Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin Terveydenhuoltolaki 8 § Laatu ja potilasturvallisuus Terveydenhuollon toiminnan on perustuttava näyttöön ja hyviin hoito- ja toimintakäytäntöihin. Terveydenhuollon toiminnan on oltava laadukasta, turvallista ja asianmukaisesti toteutettua. Kunnan perusterveydenhuollon on vastattava potilaan hoidon kokonaisuuden yhteensovittamisesta, jollei siitä muutoin erikseen sovita. Terveydenhuollon toimintayksikön on laadittava suunnitelma laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta. Suunnitelmassa on otettava huomioon potilasturvallisuuden edistäminen yhteistyössä sosiaalihuollon palvelujen kanssa. Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella säädetään asioista, joista on suunnitelmassa sovittava. 3 24.11.2011 Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin STM:n asetus 6.4.2011 Suunnitelma laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta 1. Laadunhallinnan ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanon vastuuhenkilöt ja toimijat sekä miten johto vastaa edellytyksistä ja voimavaroista toteuttaa laadukasta ja potilasturvallista toimintaa; 2. Laadukasta ja turvallista toimintaa tukevat henkilöstöjohtamisen periaatteet ja käytännöt sekä avointa turvallisuuskulttuuria tukevat arvot ja menettelytavat 3. Menettelytavat, joilla henkilökunta osallistuu moniammatilliseen laadunhallinnan ja potilasturvallisuuden kehittämiseen ja saa palautetta oppimista ja oman toimintansa kehittämistä varten 4 24.11.2011 Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin Turvallisuusjohtaminen Muutoksen hallinta Johdon odotukset ja turvallisuuspolitiikka Turvallisuusasioiden viestiminen Riskiarviot Vähittäisten muutosten seuranta Turvallisuus on organisaatiossa arvo, joka otetaan huomioon päätöksenteossa ja päivittäisessä toiminnassa Ulkopuolisten toimijoiden hallinta Auditoinnit Valvonta Perehdytys Esimiestuki turvalliselle toiminnalle Vaarojen hallinta Vastuu kannetaan koko organisaation toiminnasta Vahva turvallisuuskulttuuri Organisaatio on tietoinen toiminnan epävarmuuksista ja valpas riskejä kohtaan Palaute Tarkistuslistat Työsuojelu Vaarat ja perustehtävän vaatimukset ymmärretään hyvin Investoinnit Osaamisen arviointi Rekrytointi Turvallisuus ymmärretään monimutkaiseksi ja systeemiseksi ilmiöksi Toiminta on organisoitu hallittavalla tavalla Strateginen johtaminen Osaamisen hallinta Koulutus Työprosessien hallinta Työn edellytysten hallinta Säännöt ja ohjeisto Resurssit Työvälineet Turvallisuuden ennakoiva kehittäminen Turvallisuuskulttuurin monitorointi Vaaratapahtumista oppiminen Kehityskohteiden asettaminen ja seuranta Design for Integrated Safety Culture, VTT 5 24.11.2011 Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin Toimintatavat Kommunikointi Yhteistyö PSHP:n strategia 2012-2016 Lupaus hyvästä palvelukokemuksesta Ø Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä potilas saa korkeatasoista ja turvallista hoitoa oikeaan aikaan. Potilas ja hänen läheisensä saavat hoidosta hyvän kokemuksen, joka syntyy hoidon lisäksi hyvästä kohtelusta ja riittävästä tiedosta ymmärrettävällä kielellä. Potilaan hyvä hoito perustuu luottamukseen ja potilaan kuunteluun. Potilas ja hänen läheisensä ovat mukana suunnittelemassa, toteuttamassa ja arvioimassa hoitoa mahdollisuuksiensa mukaan. Henkilökunta tukee potilaan omaa kykyä ehkäistä ja hoitaa sairauksia sekä kuntoutua. Ø Potilasta tuetaan hoitopaikan valinnassa. Vertailutietoa eri hoitopaikkojen laadusta ja potilasturvallisuudesta on julkisesti kaikkien saatavilla. 6 24.11.2011 Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin PSHP:n strategia 2012-2016 Lupaus hyvästä palvelukokemuksesta Ø Potilaan hoito perustuu yhdenmukaisiin hoitomenetelmiin ja hoidossa huomioidaan potilas yksilönä. Näyttöön perustuvat käytännöt juurrutetaan toimintatavoiksi. Hoito perustuu jatkuvaan arviointiin ja kehittämiseen. Potilasturvallisuutta arvioidaan aktiivisesti ja havaittuihin poikkeamiin puututaan korjaavin toimenpitein välittömästi. Potilas hoidetaan mahdollisuuksien mukaan yhdessä hoitopaikassa. Potilas saa riittävästi tietoa jatkohoidosta. Ø Sairaanhoitopiiri kerää jatkuvaa palautetta hoidosta omaaloitteisesti. Potilas voi käyttää useita yhteydenottotapoja. Potilaiden kokemuksia palveluista hyödynnetään toiminnan kehittämisessä. Yhteistyötä syvennetään potilasjärjestöjen ja muun kolmannen sektorin kanssa. 7 24.11.2011 Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin STM:n asetus 6.4.2011 Suunnitelma laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta 4. Laadukkaan ja turvallisen toiminnan edellyttämä henkilöstön perehdyttäminen sekä toimintayksiköissä tapahtuva opiskelijoiden koulutus ja ohjaaminen 5. Menettelytavat, joilla potilas ja hänen läheisensä voivat antaa palautetta laadunhallinnan ja potilasturvallisuuden puutteista, sekä menettelytavat, joilla potilaalle ja hänen läheiselleen annetaan tietoa ja tukea potilasta kohdanneen haittatapahtuman jälkeen 6. Toiminnassa käytettävät laadunhallinta-asiakirjat 8 24.11.2011 Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin 9 24.11.2011 Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin Jatkuva potilaspalaute –prosessimittari (10.11.2011) Lähde: Optimix-järjestelmä 10 24.11.2011 Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin Lähde: Optimix-järjestelmä 11 24.11.2011 Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin 12 24.11.2011 Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin 13 24.11.2011 Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin 14 24.11.2011 Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin STM:n asetus 6.4.2011 Suunnitelma laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta 7. Turvallisuus- ja laatuongelmien ennakoiminen sekä turvallisuusriskien tunnistaminen ja hallinta 8. Vaara- ja haittatapahtumien tunnistaminen ja raportointi, haittatapahtumien ilmoittaminen hoitoilmoitusjärjestelmään ja muiden säädösten edellyttämä raportointi ja korjaavia toimenpiteitä koskevat menettelytavat 9. Laadunhallinnassa ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanossa tarvittava yhteistyö sairaanhoitopiirin kuntayhtymän alueella muiden sosiaali- ja terveydenhuollon toimintayksiköiden kanssa 15 24.11.2011 Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin Riskien tunnistaminen ja hallinta Strategiset riskit Operatiiviset riskit Taloudelliset riskit 16 24.11.2011 Vahinkoriskit Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin STRATEGIA Lainsäädäntö ja valtakunnalliset strategiat RISKIENHALLINTAPOLITIIKKA Organisaation tavoitteet Riskirekisteri Riskien kokonaisarvio sit s se o r ap t in m i To Palvelulupaus lv a P ro p u el Turvallisuus ss e s Riskien hallinnan tilannearvio Talous Henkilöstö Prosessit Asiakas Asiakkaan kokema laatu it Palvelulupauksen kannalta kriittiset vaiheet Prosessin tavoitteet Prosessin tavoitteet Prosessin tavoitteet Toimitusvarmuus 17 24.11.2011 Toimintaprosessin tavoitteet Kustannustehokkuus Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin No Problem is Problem § Ongelmat ovat mahdollisuuksia oppimiselle § Ongelmien piilottaminen rapauttaa systeemin. Arjen ongelmat esiin! 18 24.11.2011 Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin PSHP Ensi- Uusintakontaktit kontaktit 962 939 1065 1063 1036 1342 1084 677 684 739 Potilasasiamies Potilas/läheiset Potilas- Hoitoon vahinko liittyvä Kohtelu Hoitoon Tiedon pääsy saanti epäily epäselvyys Potilas- Tietoasiakirjat suoja Vahingonkorvaus vaatimus Muu syy 67 48 39 - 588 280 341 363 398 Lähde: Potilasasiamiesten tilasto Lääkevahingot Liikennevahingot 35 49 28 45 38 425 19 24.11.2011 Palaute Spontaani/jatkuva asiakaspalaute Osaston lähiesimies Tapahtuman käsittely Osalliset Vastuualuejohtaja Potilasvahinkoilmoitus Käsittely Pvk Pvltk 622 680 753 674 682 83 88 122 98 76 421 422 M 141 121 113 120 122 424 ui s tu tu s u el 25 41 39 35 54 Keskustelu tapahtumasta 375 138 380 321 230 102 150 172 51 173 175 31 221 123 47 4028 2982 2100 491 Lähde: HaiPro Tacit nt Ka 296 264 259 258 238 Ilmoitus potilaan hoitoon liittyvästä poikkeamasta tai vaaratapahtumasta Henkilökunta Kaikkien kontaktien syyt 871 665 907 704 692 522 748 538 752 544 Korjaavat toimenpiteet Palaute 311 332 300 207 216 Toimialuejohtaja 423 Viranomaisen käsittely Sairaalan johtaja Lausunnot Vastuut PSHP:lle Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin Johtajaylilääkäri Sairaanhoitopiirin johtaja Talousjohtaja Hallintoylilääkäri 2010 2009 2008 2007 2006 Potilaan hoitoon liittyvät poikkeamat ja vaaratapahtumat Ilmoitettujen vaaratapahtumien jakautuma tapahtumatyypeittäin Lähde: HaiPro-järjestelmä 20 24.11.2011 Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin Lääke- ja nestehoitoon, verensiirtoon tai varjoaineeseen liittyvä Potilaalle aiheutui haittaa Antovirhe 21 24.11.2011 Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin Lähde: Turvallinen hoitoyksikkö, Lääkelaitos, 2004 22 24.11.2011 Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin Riskin suuruuden määritys Potilaaseen kohdistuvat riskit 23 24.11.2011 Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin Riskin suuruuden määritys Henkilöstöön kohdistuvat riskit 24 24.11.2011 Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin Riskien hallinnan tilannearvion kriteerit Kehitettävää 25 24.11.2011 Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin Tehopotilaan hoitoprosessi 26 24.11.2011 Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin Potilas Hlöstö 2 2 4/5 5 Potilaan vointi ja ennuste huononee odottaessa 4 1 Potilaan hoito vaarantuu, kun ei ole erikoisalan asiantuntijoiden palvelut saatavilla reaaliaikaisena 4 1 Potilaan henki vaarantuu laiterikon tai –puutteen vuoksi ja mahdollisesti potilas kuolee tämän vuoksi. 3 1 Laboratorionäytteiden vastaukset käytettävissä. Ei saada mikrobia ajoissa tai ei olekaan kiinni 2 1 Vain uusia hoitajia samassa hoitohuoneessa: äkillisten tilanteiden sattuessa, miten toimitaan 1 1 Omainen käyttäytyy väkivaltaisesti ja/tai on sekava 1 1 Potilaalle tarkoitettu tärkeä lääke mennyt pitkään esim. lakanoihin, lattialle tai kudokseen 4 1 Väärälle potilaalle määrätty lääke 3 1 Jätetty kirjaamatta potilaalle annettu lääke, ja potilas saa saman lääkkeen kahteen kertaan 3 1 Potilaan lääkehoito ei toteudu suunnitellusti. Potilaan hoidon aloitus viivästyy tai potilas mahdollisesti menehtyy 3 1 VAARATILANNE Potilaalla turvattomuuden tunnetta, kun kiiretilanteisiin liittyviä asioita puidaan potilashuoneissa Potilasturvallisuus vaarantuu, koska ei ole käytettävissä tarpeeksi tietoja vuodeosastohoitojaksosta Riskien arviointi –Tehohoito/tehovalvonta 27 24.11.2011 Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin Riskin hallinta Laatija(t), pvm Kehittämistoimi Nimi Toteutetut toimet ongelman poistamiseksi pvm Potilaasta saadaan riittävät esitiedot Ongelman kuvaus Potilaan esitiedot ovat puutteelliset, joka vaikeuttaa tehohoidon tarpeen arviointia eli milloin tehohoito ja milloin tehovalvonta sekä eristystarve Teho-hoitaja opettelee tulostamaan potilaan esitiedot ja laboratoriokoosteen Mirandasta/Suunnittelijat Omahoitaja saa keskittyä raportointiin ja puuttuvien tietojen hankintaan kun muut hoitajat avustavat valvontalitteiden laittamisessa Lääkäri antaa kaiken käytössä olevan tiedon potilaasta potilasta vastaanottavalle hoitajalle Ongelman syyt Potilas tullut sairaalaan juuri eikä papereihin ole ehditty tutustumaan Reaaliaikaisia esitietoja ei ole tai niitä ei ole käytettävissä Kiire lähettävällä osastolla (ei ehditä tulostamaan sairauskertomusta) Siirtävä hoitaja ei tunne potilasta Miten toimien onnistumista seurataan? Vastuussa seurannasta: Raportointi: Raportointifrekvenssi: Tavoitteet: Tulokset: 28 24.11.2011 Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin STM:n asetus 6.4.2011 Suunnitelma laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta Suunnitelmassa on käsiteltävä ainakin § § § § § § § § § 29 palvelujen tarpeenmukainen saatavuus, hoitoketjut, toimintayksikön fyysinen ympäristö, terveydenhuoltoon liittyvät infektiot, lääkehoito ja lääkehuollon järjestäminen, terveydenhuollon laitteet ja tarvikkeet, henkilöstö, sen työnjako ja osaaminen, tietojärjestelmät ja potilasasiakirjamerkintöjen tekeminen sekä tiedonkulku toimintayksikön sisällä ja toimintayksikköjen välillä 24.11.2011 Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin Lean-kehittämisen periaatteita Tavoitteena arvon tuottaminen potilaalle (asiakkaalle) mahdollisimman pienellä hukalla. Arvo tarkoittaa parempaa ja turvallisempaa hoitoa, ilman tarpeettomia viiveitä pienemmillä kustannuksilla. ARVO TARPEELLISTA HUKKAA Tavoite on parantaa systeemiä –ei lisätä työtahtia Saadaan samoilla resursseilla aikaan enemmän! 30 24.11.2011 Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin Arvovirtauksen parantaminen ja hukan poistaminen Määrittele arvo potilaan näkökulmasta. Tunnista kaikki arvoa lisäävät vaiheet prosessissa, poista arvoa tuottamattomat vaiheet. Pidä yllä tasaista virtausta poistamalla viiveiden syyt. Vältä työntämästä työtä prosessin seuraavalle vaiheelle; tavoittele imuohjausta. Tavoittele täydellisyyttä jatkuvan parantamisen avulla. 31 24.11.2011 Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin Lean-ajattelua Tehdään työt oikea-aikaisesti Anna henkilökunnalle mahdollisuus parantaa toimintaa Tunnista ongelmat, ennen kuin on myöhäistä Paranna potilasvirtausta Opitaan tekemällä. Poista hukkaa Tee kerralla oikein, joka kerta Sovita resurssit tarpeeseen Jos teet virheen, älä siirrä sitä eteenpäin. Älä hyväksy virhettä, jos havaitset sellaisen. 32 24.11.2011 Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin Arvoa tuottamatonta on Viallinen palvelu/tekeminen Käytetään aikaa väärään tekemiseen, virheiden selvittelyyn ja korjaamiseen (defects, rework & inspection) Ylituotanto Tehdään enemmän kuin mitä potilas tarvitsee tai liian nopeasti tarpeeseen nähden (overproduction) Kuljetukset Potilaiden, materiaalien näytteiden yms. tarpeeton siirtäminen paikasta toiseen Odotusaika Potilas odottaa seuraavaa tutkimus- tai hoitotapahtumaa. Henkilökunta odottaa seuraavaa tehtävää Varastot Turhat varastointikustannukset (ylisuuri varasto tarpeeseen nähden, siirtokustannukset, vanheneminen) (transport & handling) (waiting) (inventory) Liike Työntekijöiden tarpeeton liikkuminen. (motion) Yliprosessointi Tehdään potilaalle arvoa tuottamatonta työtä (esim. tarpeeton tietojen kirjaaminen) (over processing) Käyttämätön osaaminen (wasted intelligence, human resources) 33 24.11.2011 Työntekijöille ei anneta mahdollisuutta osallistua, eikä kuunnella kehitysideoita. Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin STM:n asetus 6.4.2011 Suunnitelma laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta Suunnitelmassa on sovittava tavoista, joilla § suunnitelman täytäntöönpanon toteuttamiseksi henkilöstölle annetaan tietoa ja koulutusta laadunhallinnan ja potilasturvallisuuden periaatteista ja toimintakäytännöistä sekä suunnitelman sisällöstä. § potilaille ja heidän läheisilleen tiedotetaan suunnitelmasta sekä potilaiden ja heidän läheistensä mahdollisuudesta edistää ja vaikuttaa laadunhallinnan ja potilasturvallisuuden toteutumiseen. 34 24.11.2011 Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin Jatkuva parantaminen Dokumentointi - Menettelytavat - Seurantatiedot - Toimenpiteet ja niiden seuranta Palvelulupaus Palvelun tavoitteet ESH Palvelulupauksen kannalta kriittiset vaiheet PTH ”Luo mahdollisuus jatkuvalle parantamiselle” Turvallisuuskulttuuria tukevat arvot ja menettelytavat 35 24.11.2011 ”Opitaan parantamaan tekemällä” Vastuuhenkilöt ja muut toimijat (roolit) Johdon luomat edellytykset ja voimavarat Henkilöstöjohtamisen periaatteet ja käytännöt Pirkanmaan sairaanhoitopiiri –Petri Pommelin Henkilöstön osaaminen ja perehdytys
