2. Prizadetost ledvic v sklopu sistemskih vezivnotkivnih bolezni

w  z ANCA povezani vaskulitisi in drugi vaskulitisi malih žil w  nodozni poliarteriitis w  gigantocelični arteriitis w  neopredeljena sistemska vezivnotkivna bolezen w  prekrivajoči sindromi 2 Vaskulopatija s prizadetostjo drobnih arterij Aktivacija imunskega sistema in nastanjanje PT Disfunkcija fibroblastov s prekomernim odlaganjem ZC matriksa DIAGNOSTIČNA MERILA SS (ACR 1980) GLAVNO MERILO NOVA ACR/EULAR 2013 DIAGNOSTIČNA MERILA ZA SSk PROTITELESA POVEZANA S SSk •  anticentromerna PT •  PT proti topoizomerazi I (anti-­‐Scl-­‐70) •  PT pri RNA-­‐polimerazi III •  simetrična zadebelitev kože prstov proksimalno od MKF in/ali MTF sklepov POMOŽNA MERILA •  sklerodaktilija •  trofične brazgotinice na blazinicah prstov rok •  obojestranska pljučna fibroza 3 Ledvična prizadetost 4 Sklerodermalna ledvična kriza
w  2 % pri obliki z omejeno kožno prizadetostjo w  12 % pri obliki z difuzno kožno prizadetostjo w  običajno se pojavi v prvih dveh do štirih letih po odkritju bolezni w  huda hipertenzija Ø  pogosto zelo nujno hipertenzivno stanje w  encefalopatija w  ALO w  kongestivno srčno popuščanje w  mikroangiopatična hemolitična anemija w  protitelesa prti RNA polimerazi III pogostejša, protitelesa proti topoizomerazi I (Scl-­‐70) redkejša, anticentromerna zelo redka 5 Brenner &Rector‘s The Kidney , 2012 NORMALNA LEDVICA LEDVICA BOLNIKA S SSk 6 Patologija sklerodermalne krize (HE x 100) Fogo A. Diagnostic Atlas of Renal Pathology: A Companion to Brenner & Rector's The Kidney, 2nd Ed 7 Patologija sklerodermalne krize (Jones x 200)
Fogo A. Diagnostic Atlas of Renal Pathology: A Companion to Brenner & Rector's The Kidney, 2nd Ed 8 Značilne patohistološke spremembe (A. PAS, B. Goldner)
Groene HJ, Heidelberg v Comprehensive Clinical Nephrology, 4th Ed, 2010 9 Patologija sklerodermalne krize (Jones x 200)
Fogo A. Diagnostic Atlas of Renal Pathology: A Companion to Brenner & Rector's The Kidney, 2nd Ed 10 Patologija sklerodermalne krize (Jones x 400)
Fogo A. Diagnostic Atlas of Renal Pathology: A Companion to Brenner & Rector's The Kidney, 2nd Ed 11 w  redno merjenje KT w  pozor pri predpisovanju kortikosteroidov Ø  odmerki MP > 12 so lahko sprožitelj renalne sklerodermalne krize w  po potrebi se lahko doda tudi druga antihipertenzivna zdravila za doseganje ciljnega krvnega tlaka w  1-­‐letno preživetje 75% vs 15% pri bolnikih brez ACEI w  popravljanje ledvičnega delovanja je dolgotrajno in lahko traja tudi 2 leti! w  slabši izid pri moških in pri izhodnem kreatininu > 265 µmol/L w  pred uvrstitvijo na čakalno listo je potrebno počakati vsaj 2 leti po nastanko KLO w  prognoza odvisna od prizadetosti drugih organov, predvsem SŽS in pljuč 12 Epidemiologija w  HLA-­‐DR3, DQ 2, HLA-­‐B8 13 w  posledica aktivacije limfocitov w  hiperkloremična hipokaliemična presnovna acidoza w  nefrokalcinoza w  posledica imunsko-­‐kompleksnih mehanizmov 14 Posebnosti TI prizadetosti w  peritubulna limfocitna infiltracija s TI fibrozo w  pojavi se bolj zgodaj v poteku bolezni Ø  mlajši bolniki w  pogosto subkliničen potek w  pri 2/3 bolnikov lahko pride do zaznavnega ↓ GF w  redko pride do KLO Maripuri S et al. CJASN 2009;4:1423-­‐31 w  simptomatsko w  GK, predvsem pri IN 15 Posebnosti glomerulne prizadetosti
w  MPGN w  MN w  MezP GN w  fokalni polmesečasti GN 16 w  gigantocelični arteriitis w  Takayasujev arteriitis w  Coganov sindrom w  Behçetova bolezen* w  nodozni poliarteriitis (PAN) w  Kawasakijeva bolezen 17 w  povezani z ANCA Ø  granulomatoza s poliangiitisom (GPA, nekdaj Wegenerjeva granulomatoza) Ø  mikroskopski poliangiitis Ø  sindrom Churg-­‐Straussove w  mešana krioglobulinemija w  kožni levkocitoklastični angiitis w  sekundarni vaskulitisi malih žil Ø  povezani s z nekaterimi sistemskimi vezivnotkivnimi boleznimi ü  revmatoidni vaskulitis ü  SLE ü  Sjögrenov sindrom ü  vnetne miopatije Ø  kronična vnetna črevesna bolezen Ø  paraneoplastični Ø  povezani z okužbo Ø  povezani z zdravili 18 w  najpogostejši arteriitis v državah „zahodnega sveta“, redkejši na Mediteranu w  bolezen starejših: povprečna starost okrog 72 let Ø  95% starejših od 50 let w  ženske : moškim → 2:1 w  ekstrakranialne žile prizadete v 10-­‐15% w  v 40-­‐60% hkrati tudi revmatična polimialgija w  pogosteje se pojavlja pri bolnikih s hkratno revmatično polimialgijo w  lahko pozitivna p-­‐ANCA, zelo redko c-­‐ANCA Ø  pravi gigantocelični arteriitis ali prekrivanje? 19 Ledvična prizadetost w  < 10 % w  opisanih nekaj primerov arteriitisa glavne ledvične arterije in njenih večjih vej w  delno odziven na zdravljenje s KS 20 w  resnejša ledvična prizadetost v < 1% bolnikov z Behçetovo boleznijo w  fokalni ali difuzni MezP GN w  MN w  amiloidoza 21 Merila ACR
w  anevrizme ali zapore visceralnih arterij 22 Ledvična prizadetost
w  oslabljeno ledvično delovanje w  ledvični infarkt(i) Ø  hematurija w  ruptura znotrajledvične anevrizme w  blaga proteinurija in mikroskopska hematurija brez celičnih cilindrov posledica ledvične ishemije in ne vnetja! Ø  DD drugi vaskulitisi, predvsem mikro PAN w  hipertenzija 23 Značilna angiografska slika
24 Naravni potek, prognoza in zdravljenje
w  starejši bolniki w  zakasnela diagnoza w  prizadetost abdominalnih žil z infarkti in krvavitvami w  hujša ledvična prizadetost w  dodatno zdravljenje s ciklofosfamidom pri hujših oblikah bolezni je izboljšalo 5-­‐
letno preživetje na > 80% w  v vzdrževalni fazi zdravljenja se običajno zdravi z azatioprinom (skupno 18 mesecev) 25 w  pri večini minimalne urinske spremembe Ø  proteinurija < 0,5 g/dan Ø  mikroskopska hematurija w  lahko tudi huda proteinurija w  huda hipertenzija w  akutna ledvična okvara Ø  podobna renalni krizi pri sistemski sklerozi w  anti DNK in anti Sm protitelesa so pogosteje povezana z ledvično prizadetostjo w  znižanje komplementa pač ne 26 Patohistologija
w  membranska nefropatija (35 %) w  mezangioproliferacijski GN Ø  mezangijski depoziti in hipercelularnost Ø  v 30% depoziti IgG in C3 w  fokalni proliferacijski GN z mezangijskimi in subendotelnimi depoziti Ø  fibrinoidna nekroza in polmeseci so redki w  intimalna skleroza in/ali hiperplazija medije 27 Zdravljenje in prognoza
w  ledvične spremembe zdravimo glede na klinično in patohistološko sliko Ø  pogosto enako kot LN Ø  žilne spremembe kot pri sistemski sklerozi oziroma sklerodermalni ledvični krizi w  kortikosteroidi so učinkoviti za obvladovanje serozitisa in artritisa Ø  manj učinkoviti so za obvladovanje drugih sklerodermalnih nenormalnosti w  opisali so 15-­‐30% umrljivost po 10 do 12 letih bolezni s prevladujočo sliko sistemske skleroze in polimiozitisa, ki se ni dobro odzivala na zdravljenje 28 REVMATOIDNI ARTRITIS
v povečano tveganje za KLB
w  vnetje
w  SŽB
w  zdravila
v glomerulonefritis
v ledvična (AA) amiloidoza
v revmatoidni vaskulitis
v analgetična okvara
w  ATN 29 REVMATOIDNI ARTRITIS
w membranska nefropatija w mezangioproliferacijski GN (± IgA ali IgM depoziti) w difuzni proliferacijski GM w nekrozantni, polmesečasti GN (revmatoidni vaskulitis) w AA amiloidoza 30 REVMATOIDNI ARTRITIS
w zlato Ø MN, MCD; ATN w penicilamin Ø MN, polmesečasti GN, MCD w nesteroidni antirevmatiki Ø MCD z AIN in AKI (ATN), MCD brez TIN w ciklosporin Ø kronična vaskulopatija in TIN, fokalna in segmentna GS? w pamindronat Ø FSGS 31 w  načrtovanje in začetno zdravljenje naj bi potekalo v ustanovah z dovolj velikimi izkušnjami 32