Prijavnica na psihosocialno delavnico

ZDRAVSTVENI DOM BREŽICE
Černelčeva cesta 8
8250 Brežice
PRIJAVNICA NA PSIHOSOCIALNO DELAVNICO
Podpisani(a) se prijavljam za udeležbo na psihosocialno delavnico:
Ime in priimek:__________________________________________
EMŠO:________________________
Telefonska številka:__________________
Naslov:_________________________________________________________________
Psihosocialne delavnice se bom udeležil/a zaradi (prosim obkrožite):
1. ponovnega opravljanja vozniškega izpita
2. odložitve izvrševanja prenehanja vozniškega dovoljenja
3. zmanjšanja števila kazenskih točk
Kraj in datum:
Podpis:
___________________________
______________________
POMEMBNO OPOZORILO:
Izpolnjeno prijavnico pošljite na naslov: ZD Brežice, Černelčeva cesta 8, 8250 Brežice, ali jo
oddajte osebno v dispanzerju za medicino dela, prometa in športa. Prijavnico lahko pošljete
tudi na e-naslov mdps1@zd-brezice.si
Prijavnici priložite:
- dokazilo o plačilu
- kopijo sklepa sodišča (v kolikor ste obkrožili številko 2).
Cena delavnice znaša 480,00 € in mora biti plačana na naslov:
ZD Brežice, Černelčeva cesta 8, 8250 Brežice
IBAN: SI56 0120 9603 0279 537
SKLIC: 0524-DDMMLLLL
KODA NAMENA: OTHR
NAMEN: Plačilo edukacijske delavnice
Delavnico bomo izvajali v predavalnici ZD Brežice, II.nadstropje, o času pa boste obveščeni
naknadno. Razvrstili vas bomo na prvi možni termin. Za dodatna vprašanja smo vam na voljo
na tel.številki 07 4991 433 ob ponedeljkih, sredah in petkih med 07.00 in 13.00 uro.