HAKEMUS IKÄIHMISTEN PÄIVÄTOIMINTAAN

HAKEMUS IKÄIHMISTEN PÄIVÄTOIMINTAAN
Hakemus saapunut: _______________________
PÄIVÄTOIMINNAN TAVOITTEENA on antaa asiakkaillemme vaihtelua, virkistystä ja
turvallisuutta arkipäivän elämään, tukea kotona selviytymistä ja omaishoitajan jaksamista.
Sukunimi ja etunimet: (alleviivatkaa kutsumanimi)
HAKIJAN
HENKILÖ-
Henkilötunnus:
Katuosoite:
TIEDOT
Postinumero ja -toimipaikka:
Puhelinnumero:
Lähiomainen (sukulaisuussuhde mainittava):
LÄHIOMAISEN Nimi
YHTEYSTIEDOT
Yhteystiedot
LASKUTUSOSOITE,
MIKÄLI EI
HAKIJA ITSE
Nimi
Yhteystiedot
MITEN
PÄIVÄTOIMINTA
TUKISI
KOTONA
Puutteelliset peseytymismahdollisuudet, perustelut kylvetyspalvelun tarpeellisuudelle:
SELVIYTY-
Toimintakyvyn vahvistaminen
Virkistystoiminta ja seura
Muu, mitä?
MISTÄ?
Omaishoitajan jaksamisen tukena
Kuulonäkövamma
kuulovamma
TAVOITTEET
PÄIVÄTOIMINNALLE
1-3 kpl
Sos.-/terv.huollon
ammattihlö
täyttää
KIINNOSTUKSEN
KOHTEET
TOIVE
PÄIVÄTOIMINTA
PAIKASTA
Lista päivätoimintayksiköistä hakemuksen lopussa.
Tarvitsetteko saattajan apua siirtyäksenne kodistanne autoon?
Kyllä
En
PERUSSAIRAUDET
JA
TOIMINTAKYKY
MMSE-pisteeet, jos tiedossa
milloin tehty:
Diagnoosi, jos etenevä muistisairaus
milloin tehty:
APUVÄLINEET
Päivätoimintapäivänä otettava lääkitys ja kellonaika:
LÄÄKITYS
Lääkelista:
RUOKAVALIO
JA
RUOKA-AINEALLERGIAT
Saatteko jotain seuraavista palveluista?
SAAMANNE
PALVELUT
Ateriapalvelu
Kotihoito tai kotisairaanhoito
Omahoitajan tai sairaanhoitajan nimi ja puhelinnumero (pakollinen tieto)
Intervalli- tai lyhytaikaishoito, missä?
Turvapuhelinpalvelu
Muuta, mitä?
MUUTA
HUOMIOITAVAA
SUOSTUMUS
Suostun siihen, että tällä lomakkeella olevia ja siihen liittyviä
tarpeellisia tietojani saadaan käyttää hakemustani käsittelevässä
yhteistyöryhmässä.
Kyllä
Ei
Asiakkaan allekirjoitus
ALLEKIRJOITUS
Paikka ja päiväys:
Allekirjoitus ja nimenselvennys
LOMAKKEEN
TÄYTTÄJÄ
Tämän lomakkeen täyttäjä, jos joku muu kuin asiakas:
Nimi:
Yhteystiedot:
LOMAKKEEN
PALAUTUS
Hämeenlinnan kaupunki
Kastelli / Ikäihmisten asiakasohjausyksikkö
(Asiaa hoitavan työntekijän nimi)
PL 84, 13101 Hämeenlinna
LISÄTIEDOT
Alue 1, Puh. 03 621 5105
Oman
alueenne
palveluohjaaja,
puhelinaika
ark. klo 10-11
Alue 2, Puh. 03 621 5106
Myllymäki, Nuppola, Kankaantausta, Virveli, Hattelmala,
Miemala, Kirstula, Pikku-Parola, Viisari, Ojoinen-Puistomäki, Kauriala
Alue 3, Puh. 03 621 5107
Jukola, Luolaja, Loimalahti
Linnanniemi, Keskikaupunki, Asemanseutu, Kantola
Renko, Kalvola, Vuorentaka, Hirsimäki, Nummi-Voutila,
Alue 4, Puh. 03 621 5108
Sairio, Papinniitty, Hätilä, Idänpää, Katinen, Kukostensyrjä,
Paavolankulma, Velssi-Kankainen, Katuma, Käikälä, Harviala, Paikkala, Äikäälä
Alue 5, Puh. 03 621 5109
ASIAKASOHJAUS
TÄYTTÄÄ
Lammi, Tuulos, Hauho
Hakija on saanut paikan:
Asiakas aloittanut päivätoiminnassa:
PÄIVÄTOIMINTAKESKUKSET:
VOUTILAKESKUS
Pollentie 35
13500 Hämeenlinna
KALVOLAN PÄIVÄTOIMINTA
Iittalantie 404, 14500 Iittala
LAMMIN PÄIVÄTOIMINTAKESKUS
Evontie 33, 16900 Lammi
HAUHON PÄIVÄTOIMINTA
Kurrenkuja, 14700 Hauho
HOIVIA OY / PÄIVÄKESKUS OLOKOLO
Turuntie 13, 13130 Hämeelinna
ERITYISASUNTOSÄÄTIÖN PÄIVÄKESKUS PÄIVÄNKAARI
Päivärinteenkatu 6, 13210 Hämeenlinna
Tulosta lomake
Tyhjennä lomake
Lomake päivitetty 11.09.2015 -SS-