Artikkeli PDF-tiedostona

Tieteessä | katsaus
Paula Kauppi
LT, dosentti, keuhkosairauksien
ja allergologian erikoislääkäri,
osastonylilääkäri
HYKS Tulehduskeskus
paula.kauppi@hus.fi
Onko aikuisten astman
taudinkuva muuttunut?
• Astman sairaalahoidon tarve on vähentynyt. Eniten sairaalahoitoa edelleen tarvitsevat yli 65-vuotiaat naiset.
• Lihavuuteen liittyvä astma on oma astman alatyyppinsä, jonka hallinnassa laihduttamisella, refluksioireiden
hoidolla sekä mm. uniapnean hoidolla on merkittävä osuus.
• Tupakoivien astmaan liittyy myös keuhkoahtaumataudin kehittyminen, ja tälle potilasryhmälle on ominaista
päivystyskäyntien ja sairaalahoidon suurempi tarve.
• Astman yksilöllisistä feno- ja endotyypeistä sekä näiden diagnostisista ja seurannassa käyttökelpoisista
ennusteellisista biomerkkiaineista tarvitaan tarkempaa tietoa, jotta uudet hoitovaihtoehdot voidaan kohdistaa
kustannustehokkaasti ja hoitotuloksen kannalta oikein.
Kirjallisuutta
1 Kainu A, Pallasaho P, Piirilä P,
Lindqvist A, Sovijärvi A, Pietinalho
A. Increase in prevalence of
physician-diagnosed asthma in
Helsinki during the Finnish
Asthma Programme: improved
recognition of asthma in primary
care? A cross-sectional cohort
study. Prim Care Respir J
2013;22:64–71.
2 Kauppi P, Linna M, Martikainen J
ym. Follow-up of the Finnish
Asthma Programme 2000–2010:
reduction of hospital burden
needs risk group rethinking.
Thorax 2012;68:292–3.
3 Jantunen J, Kauppi P, Linna M ym.
Astman ja allergian kustannukset
ovat suuret, mutta laskussa.
Suom Lääkäril 2014;69:641–7.
4 Wenzel SE. Asthma phenotypes:
the evolution from clinical to
molecular approaches. Nat Med
2012;18:716–25.
Astma on yleisin pitkäaikainen, koko eliniän
kattava lääkitystä vaativa sairaus; suomalaisista
aikuisista astmaa sairastaa noin 10 % (1). Astman ennuste näyttää muuttuneen paremmaksi
terveydenhuoltokulujen ja palvelujen käytön perusteella arvioituna (2,3). Astman sairaalahoitopäivien määrä on selvästi vähentynyt (54 % vuosina 2001–2010). Samalla sairaalahoitoa tarvitsevien astmapotilaiden ikä- ja sukupuoli­
jakauma on muuttunut. Vuonna 2010 astmaan
liittyvistä sairaalahoitopäivistä 39 % kertyi
65-vuotiaille ja sitä vanhemmille, ja etenkin yli
65-vuotiaat naiset ovat yliedustettuina sairaalahoitoa astman vuoksi tarvitsevien ryhmässä (2).
Myös astman vuoksi tarvittava kuntoutuksen
tarve on vähentynyt puoleen ja työkyvyttömyyseläkkeisiin käytettävät kulut noin kolmannek-
Astman hoitokustannusten painopiste on
siirtynyt astmalääkkeisiin.
5 To T, Simatovic J, Zhu J ym.
Asthma deaths in a large
provincial health system:
a 10-year population-based study.
Ann Am Thorac Soc 2014;11:1210–7.
6 Jain VV, Allison R, Beck SJ ym.
Impact of an integrated disease
management program in reducing
exacerbations in patients with
severe asthma and COPD. Respir
Med 2014;108:1794–800.
Vertaisarvioitu Suomen Lääkärilehti 25/2015 vsk 70
seen aiemmasta. Astman hoitokustannusten
painopiste on siirtynyt astmalääkkeisiin: nykyisin noin 60 % astman hoitokustannuksista on
arvioitu kuluvan lääkkeisiin (3).
Astman diagnostiikka perustuu edelleen oireiden ohella osoitettavaan merkitsevään keuhkoputkien palautuvaan supistumiseen tai poikkeavaan yliärtyvyyteen. Spirometriassa todettavan merkitsevän bronkodilataatiovasteen rajaa
on pienennetty 15 %:sta 12 %:iin ja samalla
yliärtyvyys (kohtalainen tai vaikea) on otettu
huomioon silloin, kun arvioidaan astmalääkkei-
den erityiskorvattavuuden tarvetta. Astmalääkkeiden korvattavuuden perusteita on toisaalta
myös tiukennettu niin, että säännöllisen lääkityksen tarpeen edellytetään kestävän yli kuuden
kuukauden ajan.
Vaikka diagnostiikkaan ei ole tullut merkittäviä uusia tutkimuskeinoja tai kriteereitä, astma
on alettu nähdä monimuotoisempana ja yksilöllisemmin hoidettavana sairautena. A
­ iemmin aikuisten astman ilmiasut jaettiin lähinnä kahteen alaryhmään, allergiseen ja ei-­allergiseen
astmaan. Nykyisin aikuisten astma jaotellaan ainakin viiteen alatyyppiin: varhain alkava allerginen astma, myöhemmin alkava eosinofiilinen
(ei allerginen) astma, lihavuuteen liittyvä astma,
neutrofiilinen astma sekä astman ja keuhko­
ahtaumataudin sekamuoto (asthma-COPD-overlap syndrome) (4). Muitakin jaotteluja on esitetty, mutta tämä lienee yleisimmin hyväksytty.
Tässä artikkelissa tarkastellaan aikuisten astman taudinkuvan muutoksia päivystyskäyntien,
sairaalahoidon tarpeen, kuolleisuuden sekä astman alatyyppien ja niiden erityispiirteiden
kautta.
Päivystyskäynnit, sairaalahoito
ja kuolleisuus
Astmaan liittyvät päivystyskäynnit erikoissairaanhoidossa ovat THL:n tilastojen mukaan vähentyneet Suomessa viidentoista viime vuoden
ajan, erityisesti vuosina 2000–2008 (kuvio 1A):
vuosituhannen alussa päivystyskäyntejä oli noin
7 500 vuodessa ja vuonna 2013 noin 6 000. Samalla vähenivät astman hoitopäivät erikoissairaanhoidossa (kuvio 1B): vuonna 2004 hoitopäi-
1811
Kuvio 1.
A. Astman vuoksi tehdyt erikoissairaanhoidon päivystyskäynnit 2000–2013.
Kuvio 1.
n
8 000
7 000
6 000
5 000
4 000
3 000
2 000
1 000
0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Vuosi
B. Astman hoitopäivät erikoissairaanhoidon vuodeosastolla 2000–2013.
Lähde: THL, sairaaloiden poistoilmoitusrekisteri.
n
35 000
30 000
25 000
20 000
15 000
10 000
5 000
0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Vuosi
Hoitopäivät
Hoitojaksot (vuodeosasto)
Potilaat, n
noin 100 henkilöä menehtyy edelleen vuosittain
astmaan (kuvio 3). Astmaan kuolleista noin 30 %
on miehiä ja noin 70 % naisia. Vuonna 2012 astmakuolemista 87 % oli 65-vuotiaiden ja sitä vanhempien ikäryhmässä. Lisäksi Yhdysvalloissa on
arvioitu astmaa sairastavien kokonaiskuolleisuuden (mikä tahansa kuolemansyy) olevan nelinkertainen verrattuna astmasta johtuvaan kuolleisuuteen (peruskuolemansyynä astma) (5).
Kun mittareina käytetään päivystyskäyntejä ja
sairaalahoitoja, astman ja keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheiden vähentämisessä on
katsottu tärkeäksi refluksitaudin ja sinuiitin
hoitaminen (6). Spirometriatuloksilla ei tutkimuksessa todettu selvää itsenäistä ennustevaikutusta pahenemisvaiheisiin, ja tulokset olivat
riippumattomia myös kuntoutuksesta. Tupakointi ja pitkä sairaushistoria sen sijaan ovat yhteydessä astman vaikeisiin pahenemisvaiheisiin
(7). Toisaalta astma on luonteeltaan sairaus,
jonka pahenemisvaiheisiin vaikuttavat myös potilaasta riippumattomat riskitekijät, kuten ympäristö. Lasten päivystyskäyntien ja sairaalahoitojen on raportoitu lisääntyvän erityisesti syksyllä ja aikuisten talvella (8). Ilmansaasteiden,
kuten typpidioksidin ja hiilimonoksidin, lisääntyessä myös päivystyskäynnit lisääntyvät. Toisaalta ilman lämpötilan kohoaminen kesällä
näyttää vähentävän päivystyskäyntejä, vaikkakin
siitepölykaudet voivat muuttaa tilannetta.
Samalla kun astman lääkehoito ja ohjattu
omahoito ovat kehittyneet, tupakointi vähentynyt ja astman hoitotulokset parantuneet, huonoon hoitotasapainoon liittyvät tekijät tunnetaan paremmin. Esimerkiksi inhaloitavan glukokortikoidin sivuvaikutusten pelko ja luottamus vaihtoehtolääketieteen hoitomuotoihin on
osoitettu merkitseviksi astman huonoa hoito­
tasapainoa ennustaviksi tekijöiksi (9).
Astman alatyypit, vanhusten
astma ja vaikea astma
7 Kauppi P, Kupiainen H, Lindqvist A,
Haahtela T, Laitinen T. Long-term
smoking increases the need for
acute care among asthma
patients. BMC Pulm Med
2014;14:119.
8 Altzibar J, Tamayo-Uria I, De
Castro V ym. Epidemiology of
asthma exacerbations and their
relation with environmental
factors in the Basque Country.
Clin Exp Allergy 2015;45:1099–108.
18 1 2
viä astman vuoksi kirjattiin 24 625, vuonna 2013
enää 10 607, ja vuodeosastolla hoidettujen astmapotilaiden määrä väheni vastaavasti 5 599:stä
2 834:ään. Eniten vähenivät 70–79-vuotiaiden
naisten hoitojaksot (kuvio 2) ja hoitopäivät: tässä ikäryhmässä astman hoitopäiviä 7 500 vuonna 2002, mutta enää 6 000 vuonna 2011.
Astmakuolleisuus näyttää melko tasaiselta. Tilastokeskuksen kuolemansyyrekisterin mukaan
Astma on hengitysteiden pitkäaikaisesta tulehduksesta johtuva sairaus, jota kuvaa keuhkoputkien yliärtyvyys ja palautuva ahtautuminen (10).
Astmalle tyypillisiä oireita ovat yskä, limaisuus,
hengenahdistus sekä hengityksen vinkuminen.
Astmaa pidetään joko monitekijäisenä tautina,
jonka puhkeamiseen vaikuttavat sekä yksilölliset
tekijät että ympäristötekijät, tai oireyhty­mänä, johon liittyy vaikeusasteeltaan erityyppisiä hengitystieoireita ja -löydöksiä (taulukko 1, kuvio 4).
Suomen Lääkärilehti 25/2015 vsk 70
Allerginen astma
kuvio 2.
Erikoissairaanhoidon hoitojaksot astman vuoksi 2001–2011 yli 60-vuotiaiden
ikäryhmissä miehillä ja naisilla.
Lähde: THL, sairaaloiden poistoilmoitusrekisteri.
1 000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Vuosi
60–69-v. miehet
60–69-v. naiset
70–79-v. miehet
70–79-v. naiset
≥ 80-v. miehet
≥ 80-v. naiset
kuvio 3.
Astmaan (J45 ja J46) kuolleet Suomessa 1998–2012.
Lähde: Tilastokeskus, kuolemansyyrekisteri.
Kuvio 3.
160
140
120
100
Eosinofiilinen astma
80
60
40
20
0
Parhaiten astman alatyypeistä tunnetaan varhain (lapsuudessa) alkanut atooppinen astma
(kuvio 4) (11). Atooppinen ekseema ja allerginen
nuha ennustavat myös aikuisiällä alkavaa atooppista astmaa (12). Ikä astman puhjetessa (lapsuudessa vai aikuisuudessa) on myös yksi selkeimmistä astman alatyypin ja osin ennusteellisistakin tekijöistä (kuvio 4) (11). On esitetty, että
”atooppinen marssi” alkaa varhaislapsuuden
atooppisena ekseemana ja jatkuu aikuis­iällä astmana. Vastavuoroisesti on esitetty muiden yhteisten riskitekijöiden, kuten perintötekijöiden,
IgE-välitteisen herkistymisen ja ruoka-allergian,
selittävän sekä atooppista ihottumaa että myöhemmin kehittyvää allergista astmaa (13). Tiedetään myös, että keskivaikeaan tai vaikeaan
atooppiseen ihottumaan liittyy lisääntynyt keuhkoputkien yliärtyvyys ja astma myöhemmälläkin
iällä ja että atooppisen ihottuman hoito vähentää keuhkoputkien yliärtyvyyttä (14,15).
Allergisessa astmassa saadaan yleensä hoitovaste tavanomaisella astman lääkehoidolla ja
­inhaloitavilla glukokortikoideilla, mutta myös
siedätyshoidolla tai vaikeammissa tapauksissa
anti-IgE-hoidolla (omalitsumabi) voidaan vähentää astmaoireita. Omalitsumabihoidolla voidaan vähentää astman pahenemisvaiheita ja
sairaalahoitojaksoja silloin, kun lääkettä käytetään muun astmalääkityksen lisänä, mutta ei
ole vielä selvää, voidaanko sen avulla vähentää
muutoin systeemisen glukokortikoidihoidon
tarvetta vaikeassa allergisessa astmassa (16).
Rasitusastmaa on ehdotettu yhdeksi alatyypiksi sekä allergisessa että eosinofiilisessa astmassa. Tähän asti on pidetty todennäköisempänä, että rasitukseen liittyvät keuhkoputkien supistumisen muutokset ovat riippuvaisempia
astman hoitotasapainosta kuin sen alatyypistä.
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Vuosi
Miehet
Suomen Lääkärilehti 25/2015 vsk 70
Naiset
Kaikki
Yliherkkyys asetyylisalisyylihapolle ja krooninen nenäpolypoosi ovat yhteydessä aikuisiän
eosinofiiliseen pitkäaikaiseen ja usein vaikeaan
astmaan (kuvio 4). Eosinofiliaa on keuhkoissa,
ysköksessä ja veressä usein inhaloitavasta glukokortikoidihoidosta huolimatta. Osalla potilaista todetaan ihopistotesteissä IgE-välitteinen
herkistyminen yleisille aeroallergeeneille, mutta kliinisesti merkittävä allergiaoireilu on selvästi vähäisempää ja harvinaisempaa kuin varhain alkavassa allergisessa astmassa ja ensi­
1813
Taulukko 1.
Astman alatyyppien kliinisfysiologisia ja biologisia piirteitä.
Alatyyppi
Kliinisiä ja fysiologisia piirteitä
Biomarkkereita
Hoito
Varhain alkava allerginen astma
Allergisia astmaoireita ja
usein muita atopian ilmenemiä
Nyt: allergeenispesifinen IgE-vaste
Tulevaisuudessa: Th2-sytokiinit
Nyt: glukokortikoideihin hyvä vaste, ­anti-IgE
Tulevaisuudessa: Th2-kohdistettu hoito,
­anti-IL-4Rα, anti-IL-4/IL-13
Aikuisena alkava eosinofiilinen
Usein vaikea, krooninen
sinuiitti ohella
Nyt: eosinofiliaa, aktiivinen tauti
­inhaloitavasta glukokortikosteroidista
huolimatta
Tulevaisuudessa: IL-5
Nyt: glukokortikoidihoidon ohella
leukotrieenien salpaajat
Tulevaisuudessa: anti-IL-4Rα, anti-IL-4/IL-13,
anti-IL-5, anti-IL-5Rα
Lihavuuteen liittyvä astma
Enemmän naisilla, paljon
oireita, yhteys hyper­reaktiviteettiin ei niin selkeä
Nyt: ei liity Th2-vasteeseen
Tulevaisuudessa: oksidativisen stressin
markkerit
Nyt: glukokortikoidihoidon ohella laihdutus ja
painonhallinta; CPAP jos mukana myös uniapnea;
happosalpaajat jos refluksitauti
Neutrofiilinen astma
Pienentynyt FEV1,
ilmasalpausta
Nyt: ysköksen neutrofilia
Tulevaisuudessa: IL-8
Nyt: glukokortikoidihoidon ohella mahdollisesti
vaste pitkäkestoiseen makrolidihoitoon
Astma- keuhkoahtaumatauti
Pienentynyt FEV1,
ilmasalpausta,
usein tupakointitausta
Tulevaisuudessa: ysköksen MPO,
plasman surfaktantti A -proteiini
Nyt: antikolinergit, teofylliini glukokortikoidi­
hoidon lisäksi
Tulevaisuudessa: glukokortikoidihoidon ohella
ultrapitkävaikutteiset β2-sympatomimeetit
kuvio 4.
Astman alatyypit suhteessa astman puhkeamisen ikävaiheeseen ja allergian
vaikeusasteeseen.
AERD = ASA-yliherkkyys ja hengitystiesairaus, EIA = eosinofiilinen astma, ei-Th2 = taudin
patofysiologiassa ensisijaisena muu kuin auttaja-T-lymfosyyttityypin 2 soluvaste, Th2 = taudin
patofysiologiassa ensisijaisena allergioita suosiva auttaja-T-lymfosyyttityypin 2 soluvaste.
Julkaistaan Macmillan Publishers Ltd:n luvalla, artikkelista Wenzel S. Asthma phenotypes: the evolution
from clinical to molecular approaches. Nat Med 2012;8:716-25.
Th2
Hyvin
myöhään
alkava
(naisilla)
EIA
Lapsuus
Aikuinen
Ikä sairauden puhkeamisen aikaan
18 1 4
Tupakointiin liittyvä
neutrofiilinen
Myöhään
puhkeava
eosinofiilinen
astma
Allerginen
astma
Lihavuuteen
liittyvä
Allergian kesto
Th2
Sairauden vaikeusaste
AERD
Sileän lihaksiston
jyväissoluinen astma
Ei-Th2
Ei-Th2
Aikuinen
sijaisesti eosinofiilisella astmalla tarkoitetaan
ei-allergista astmaa.
Tässä oireyhtymässä ylähengitystiesairauden
hyvää hoitoa pidetään tärkeänä myös astman
hoidon kannalta. Asetyylisalisyylihapolle yliherkkien astmaa ja kroonista nenäpolypoosia
sairastavien astman hoidon rinnalle on esitetty
tarvittavan tavanomaisen nenäpolypoosin hoitoa (nenään paikallishoitona annettavat glukokortikoidit, systeemiset glukokortikoidit, leuko­
trieeniantagonistit ja polyyppien saneeraus) ja
lisäksi asetyylisalisyylihapposiedätystä. Tutkimukset viittaavat siihen, että osa potilaista hyötyisi siedätyshoidosta, mutta tulosten arviointia
vaikeuttaa tutkimuksesta pois jättäytyvien suuri
osuus (17). Epäselvää on myös, kuinka suurena
annoksena siedätyshoitoa pitäisi antaa (100–500
mg). Annoksen kasvaessa myös muiden kuin
hengitystieoireisiin vaikuttavien haittavaikutusten määrä kasvaa.
Eosinofiilisen astman alatyypin hoitoon odotetaan joillekin potilaille merkittävää hyötyä
­uusista IL-5-vasta-aineista (mepolitsumabi, reslitsumabi) ja IL-5Ra-vasta-aineista (benralitsumabi), jotka voivat vähentää pahenemisvaiheita
ja mahdollistaa systeemisten kortikosteroidi­
annosten pienentämisen. Meta-analyysin mukaan mepolitsumabihoidolla voidaan vähentää
veren ja ysköksen eosinofiliaa, astman pahene-
Suomen Lääkärilehti 25/2015 vsk 70
9 George M, Topaz M, Rand C ym.
Inhaled corticosteroid beliefs,
complementary and alternative
medicine, and uncontrolled
asthma in urban minority adults.
J Allergy Clin Immunol
2014;134:1252–9.
10Global Initiative for Asthma
(GINA). Global strategy for
asthma management and
prevention 2014.
www. ginasthma.org.
11 Martinez FD, Vercelli D. Asthma.
Lancet 2013;38:1360–72.
12Martin PE, Matheson MC, Gurrin L
ym. Childhood eczema and
rhinitis predict atopic but not
nonatopic adult asthma:
a prospective cohort study over 4
decades. J Allergy Clin Immunol
2011;127:1473–9.
13Dharmage SC, Lowe AJ, Matheson
MC, Burgess JA, Allen KJ,
Abramson MJ. Atopic dermatitis
and the atopic march revisited.
Allergy 2014;69:17–27.
14Kyllönen H, Malmberg P, Remitz A
ym. Respiratory symptoms,
bronchial hyper-responsiveness,
and eosinophilic airway
­inflammation in patients with
moderate-to-severe atopic
dermatitis. Clin Exp Allergy
2006;36:192–7.
15Virtanen H, Remitz A, Malmberg P
ym. Topical tacrolimus in the
treatment of atopic dermatitis-does it benefit the airways?
A 4-year open follow-up. J Allergy
Clin Immunol 2007;120:1464–6.
16Normansell R, Walker S, Milan SJ,
Walters EH, Nair P. Omalizumab
for asthma in adults and children.
Cochrane Database Syst Rev.
2014;1:CD003559.
17Berges-Gimeno MP, Simon RA,
Stevenson DD. Long-term
treatment with aspirin
­desensitization in asthmatic
patients with aspirin-exacerated
respiratory disease. J Allergy Clin
Immunol 2003;111:180–6.
18Liu Y, Zhang S, Li DW, Jiang SJ.
Efficacy of anti-interleukin-5
therapy with mepolizumab in
patients with asthma: a
meta-analysis of randomized
placebo-controlled trials. PLoS
One 2013;8:e59872.
19Castro M, Mathur S, Hargreave F
ym. Reslizumab for poorly
controlled, eosinophilic asthma:
a randomized, placebo-controlled
study. Am J Respir Crit Care Med
2011;184:1125–32.
20Laviolette M, Gossage DL,
Gauvreau G ym. Effects of
benralizumab on airway
eosinophils in asthmatic patients
with sputum eosinophilia.
J Allergy Clin Immunol
2013;132:1086–96.
21Holguin F, Bleecker ER, Busse WW
ym. Obesity and asthma:
an association modified by age of
asthma onset. J Allergy Clin
Immunol 2011;127:1486–93.
Suomen Lääkärilehti 25/2015 vsk 70
misvaiheita ja astmaoireita eosinofiilisessa astmassa (18). Reslitsumabihoidon on raportoitu
vähentäneen yskösten eosinofiliaa ja parantaneen keuhkojen toimintaa FEV1-arvon perusteella arvioituna (19). Benralitsumabin on osoitettu vähentävän veren, ysköksen, hengitysteiden ja luuytimen eosinofiliaa (20).
Lihavuuteen liittyvä astma
Lihavuuden on osoitettu liittyvän sekä lisääntyneeseen riskiin sairastaa astmaa että vaikeaan
astmaan (21,22). Yhteyttä on selitetty sekä mekaanisilla tekijöillä että rasvakudokseen liittyvillä tulehduksen välittäjäaineilla. Lihavuus lisää
hengitystie- ja astmaoireilua astman alatyypistä
riippumatta, mutta lihavuus sinänsä näyttää
myös aiheuttavan astmaa (kuvio 4). Eosinofiliaa
on osoitettu harvemmin, mutta lihavuuteen liittyvä inflammaatio on yhteydessä suurempiin
TNF-a-, IL-6- ja leptiinipitoisuuksiin. Lihavuuden on esitetty myös muuttavan astman taudinkulkua ja vaikeuttavan astmaa niillä, joilla astma
on alkanut varhain (alle 12-vuotiaana), kun mittareina ovat obstruktion vaikeusaste, keuhkoputkien yliärtyvyys, tablettimuotoisten kortiko­
steroidikuurien määrä tai tehohoitojaksot (23).
Lihavuuteen liittyvässä astmassa vastetta glukokortikoideihin pidetään keskimääräistä huonompana. Tätä voidaan selittää patofysiologisilla tekijöillä, kuten eosinofiilisen inflammaation
pienemmällä osuudella taudin mekanismissa
(taulukko 1). Huonoa hoitovastetta voi selittää
myös inhaloitavan glukokortikoidin huonompi
keuhkodepositio ylähengitysteiden ahtauden ja
muiden lihavuuteen liittyvien rintakehän me­
kaniikan muutosten takia (esim. pallean ko­
hoaminen). Lisäksi lihavuuteen voi liittyä astmasta riippumatonta hengästymistä ja hengenahdistusta sekä refluksioireena ilmenevää yskää
ja limaisuutta, joiden erottaminen astmaoireista voi olla vaikeaa.
Aiempien tutkimusten mukaan obstruktiivinen uniapnea suurentaa päiväaikaisten astmaoireiden riskin kaksinkertaiseksi ja yöaikaisten
astmaoireiden riskin 1,5-kertaiseksi, silloin kun
muut astmaoireita provosoivat tekijät on huomioitu (24). Toisaalta ylipainelaitteen (CPAP)
käyttö uniapnean hoidossa vähentää merkitsevästi päiväaikaisten astmaoireiden riskiä astmaa
ja uniapneaa sairastavilla. Myös laihduttamisen
on osoitettu vähentävän PEF-vaihtelua ja hengitysteiden obstruktiota (25). Yölliset astmaoireet
näyttävät liittyvän huonoon astman hallintaan
ja huonoon elämänlaatuun sekä yleensäkin astmassa että vaikeassa astmassa myös silloin, kun
potilaalle ei ole uniapneaa tai refluksitautia (26).
Neutrofiilinen astma
Yksi astman alatyypeistä on tila, jolle on tyypillistä neutrofiilipainotteinen hengitystietulehdus
ja huonompi vaste inhaloitavaan glukokortiko­
steroidiin (27). Tutkimusten mukaan neutrofiiliselle astmalle on tyypillistä myös suurempi
CRP:n, ysköksen IL-8:n ja neutrofiilisen elastaasin pitoisuus (28). Tämä alatyyppi on yhteydessä myös systeemiseen inflammaatioon ja huonompaan ennusteeseen. Haemofilus influenzae -infektion ja allergisen hengitystietulehduksen on kokeellisesti osoitettu johtavan neutrofiilisen astman kaltaiseen fenotyyppiin (27).
Neutrofiilisen astman hoitoon on kokeiltu tavanomaisuudesta poikkeavia hoitovaihtoehtoja,
kuten pitkäkestoista makrolidihoitoa. Makrolidien hyödystä on saatu osin lupaavia tuloksia
hyperreaktiviteetin vähenemisenä ja keuhkojen
toiminnan paranemisena, mutta varauksettomasti niiden käyttöä ei suositella kroonisessa
astmassa eikä astman pahenemisvaiheissa
(29,30).
Sekamuotoinen astma-keuhkoahtaumaoireyhtymä
Astman kliininen kuva voi olla hyvin lähellä
keuhkoahtaumatautia ja jopa päällekkäinen sen
kanssa. Taustalla on useimmiten pitkäaikainen
tupakointi. Spirometriassa todetaan pysyvä
obstruktiivinen huononeminen, joka sopii
keuhkoahtaumatautiin, mutta samalla voidaan
osoittaa astmaan sopivaa osittaista korjautuvuutta.
Sekamuotoisen astma-keuhkoahtauma­
oireyhtymän esiintymisestä tai siitä, onko kyseessä yksinomaan astma tai yksinomaan keuhkoahtaumatauti, ei ole yksimielistä tulkintaa,
kuten ei myöskään sen hoitosuosituksista. Astma-keuhkoahtaumapotilailla on kuitenkin raportoitu olevan suurentunut riski sairastua sairaalahoitoa vaativiin pahenemisvaiheisiin
(7,31). Biomerkkiaineista on esitetty ysköksen
MPO-pitoisuuden ja plasman surfaktantti-A
-proteiinin pitoisuuden olevan suuremmat kuin
keuhkoahtaumatautipotilailla, ja näitä onkin
ehdotettu mahdollisiksi sairauksia erotteleviksi
merkkiaineiksi (32). Lisäksi suurentunut IL6-pitoisuus ja systeeminen inflammaatio on lii-
1815
22Schachter LM, Salome CM, Peat
JK, Woolcock AJ. Obesity is a risk
for asthma and wheeze but not
airway hyperresponsiveness.
Thorax 2001;56:4–8.
23Chipps BE, Zeiger RS, Borish L ym;
TENOR Study Group. Key findings
and clinical implications from The
Epidemiology and Natural History
of Asthma: Outcomes and
Treatment Regimens (TENOR)
study. J Allergy Clin Immunol
2012;130:332–42.
24Teodorescu M, Polomis DA,
­Teodorescu MC ym. Association
of obstructive sleep apnea risk or
diagnosis with daytime asthma in
adults. J Asthma 2012;49:620–8.
25Hakala K, Stenius-Aarniala B,
Sovijärvi A. Effects of weight loss
on peak flow variability, airways
obstruction, and lung volumes in
obese patients with asthma.
Chest 2000;118:1315–21.
26Luyster FS, Teodorescu M,
Bleecker E ym. Sleep quality and
asthma control and quality of life
in non-severe and severe asthma.
Sleep Breath 2012;16:1129–37.
27Essilfie AT, Simpson JL, Dunkley
ML ym. Combined Haemophilus
influenzae respiratory infection
and allergic airways disease
drives chronic infection and
features of neutrophilic asthma.
Thorax 2012;67:588–99.
28Wood LG, Baines KJ, Fu J, Scott
HA, Gibson PG. The neutrophilic
inflammatory phenotype is
associated with systemic
inflammation in asthma. Chest 2012;142:86–93.
29Gotfried MH. Macrolides for the
treatment of chronic sinusitis,
asthma, and COPD. Chest 2004;125 suppl 2:52S–60S;60S–61S.
30Wong EH, Porter JD, Edwards MR,
Johnston SL. The role of
macrolides in asthma: current
evidence and future directions.
Lancet Respir Med 2014;2:657–70.
31Andersén H, Lampela P,
Nevanlinna A, Säynäjäkangas O,
Keistinen T. High hospital burden
in overlap syndrome of asthma
and COPD. Clin Respir J
2013;7:342–6.
32Iwamoto H, Gao J, Koskela J ym.
Differences in plasma and sputum
biomarkers between COPD and
COPD-asthma overlap. Eur Respir
J 2014;43:421–9.
33Fu JJ, McDonald VM, Gibson PG,
Simpson JL. Systemic inflamma­
tion in older adults with
asthma-COPD overlap syndrome.
Allergy Asthma Immunol Res
2014;6:316–24.
34Lim HS, Choi SM, Lee J ym.
Responsiveness to inhaled
corticosteroid treatment in
patients with asthma-chronic
obstructive pulmonary disease
overlap syndrome. Ann Allergy
Asthma Immunol 2014;113:652–7.
35Miravitlles M, Soler-Cataluña JJ,
Calle M ym. Spanish Guideline for
COPD (GesEPOC). Arch Bronchopneumol 2014;50 suppl 1:1–16.
18 1 6
tetty astman ja keuhkoahtaumataudin päällekkäisyyteen; systeemistä inflammaatiota pidetään mm. sepelvaltimotaudin riskitekijänä (33).
On esitetty, että astma-keuhkoahtaumapotilas
todennäköisesti hyötyy inhaloitavasta glukokortikoidista. Toisaalta suuriannoksisen inhaloitavan glukokortikoidin on raportoitu lisäävän
keuhkokuumeen riskiä. Annosvasteesta tarvitaankin lisätietoa, eivätkä tutkimustulokset yksiselitteisesti tue inhaloitavan glukokortikoidin
käyttöä tässä potilasryhmässä (34). Astma-keuhkoahtaumapotilaiden lääkitykseen liitetään
usein keuhkoahtaumataudin hoidossa tyypillisemmin käytettyjä lääkkeitä, kuten pitkävaikutteinen antikolinergi tai ultrapitkävaikutteinen
b2-sympatomimeetti. Lisäksi kiinnitetään erityishuomiota potilaan ravitsemustilaan ja lihaskuntoon (aerobinen ja anaerobinen liikunnallinen harjoittelu) (35).
Vanhusten astma
Vanhusten astmaa pidetään hoidollisesti haastavana. Vanhuksilla tavataan mitä tahansa astman alatyyppiä, mutta joskus astma puhkeaa
varsin myöhään ja sitä voidaan pitää omana alatyyppinäkin (kuvio 4). Yli 65-vuotiaiden määrä
väestössä kasvaa, joten tämän ikäryhmän astman hoidon merkitys on lisääntymässä.
Tutkimusten mukaan astmaa sairastavilla
vanhuksilla on runsaasti oireita ja heidän lääkityksenä on riittämätöntä. Heillä esiintyy myös
diagnosoimatonta astmaa. Yhdysvalloissa tehdyssä 2 527:n yli 65-vuotiaan astmapotilaan tutkimuksessa havaittiin, että vain 30 % potilaista
käytti inhaloitavaa glukokortikoidia ja että
39 %:lla astmapotilaista ei ollut käytössään lainkaan astmalääkkeitä (36). Suomessa sairaalahoitoa vaativista astman pahenemisvaiheista vajaa 39 % oli 65-vuotiailla tai sitä vanhemmilla
naisilla.
Toisaalta astman ennuste näyttää parantuneen vanhuksillakin, jos sitä arvioidaan erikoissairaanhoidon hoitojaksojen perusteella. Yli
60-vuotiaiden naisten ja miesten sairaalahoitojaksot erikoissairaanhoidossa ovat vähentyneet
(kuvio 2).
Vaikea astma
Vaikeana astmana pidetään tilannetta, jossa sairautta ei saada hallintaan huolimatta maksimaalisesta lääkehoidosta eli suuriannoksisesta
inhaloitavasta glukokortikoidista yhdessä muun
estohoidossa käytettävän lääkkeen tai systeemisen glukokortikoidin kanssa. Minkä tahansa
alatyypin astma voi olla vaikea (kuvio 4). Suomessa potilaiden oman arvion mukaan vaikeaa
astmaa sairasti noin 4 % astmaatikoista vuonna
2010 (37).
Vaikeahoitoisella astmalla taas tarkoitetaan tilannetta, jossa astman huonon hallinnan taustalla on lähinnä puutteellinen sitoutuminen lääkehoitoon ja hoito-ohjeisiin astman alatyypistä
riippumatta (38). Vaikeahoitoisen astman hoitovaste jää puutteelliseksi oireiden, lääkkeen tarpeen ja hoitokontaktien perusteella (vastaan­
ottokäynnit, päivystyskäynnit ja sairaalahoidot).
Jopa 80 % vaikeahoitoista astmaa sairastavista
käytti inhaloitavia lääkkeitä ohjeista poiketen ja
vähemmän kuin oli tarkoitus (39). Selvimmin
uusia pahenemisvaiheita näyttävät ennustavan
aiemmat pahenemisvaiheet (40), mutta myös
naissukupuoli, huonontunut keuhkojen toiminta (FVC < 70 %), asetyylisalisyylihappoyliherkkyys sekä lihavuus ovat yhteydessä pahenemisvaiheisiin. Tupakointi – sekä aiempi että
edelleen jatkuva – näyttää myös ennustavan päivystyskäyntejä ­sekä sairaalahoitoisia pahenemisvaiheita (7).
Vaikeaan astmaan on tulossa uusia hoitoja jo
nyt markkinoilla olevan anti-IgE-hoidon (omalitsumabi) lisäksi. Interleukiini-5-vasta-aineen
avulla pyritään vähentämään vaikean eosinofiilisen astman pahenemisvaiheita ja parantamaan keuhkojen toimintaa (taulukko 1).
Hoidosta IL-4R-a-estäjällä odotetaan enemmän hyötyä vaikeassa allergisessa astmassa. Pitrakinran (IL-4/IL-13-vasta-aine) on kuvattu vähentävän astmaoireita, yöllisiä oireita sekä astman pahenemisvaiheita IL-4-reseptorigeenin
rs8832 G-alleelin suhteen homotsygooteilla keskivaikeaa tai vaikeaa astmaa sairastavilla (S-IgE
450 kU/l, SD 850 kU/l) (41). Tutkimuksessa
kuvattiin myös annos-vastesuhde lääkehoitoon.
Tulosten mukaan geneettisellä variaatiolla olisi
vaikutusta lääkevasteeseen. Myös IL-4Ra-vastaaineen (dubilumabi) on raportoitu vähentäneen
pahenemisvaiheita (hoitoryhmän potilaiden
uloshengityksen typpioksidi ennen hoitoa keskimäärin 37,6 ppb; SD 28,1 ppb; S-IgE 657 kU/l
ja SD 1482 kU/l).
Yksilöllistetty lääkehoito on tullut myös astman hoitoon, kun haetaan turvallisia ja tehokkaita hoitovaihtoehtoja systeemiselle glukokortikoidihoidolle. b2-adrenergisen reseptorin geeni­
Suomen Lääkärilehti 25/2015 vsk 70
Yksilöllistetty lääkehoito on tullut myös
astman hoitoon.
36Enright PL, McClelland RL,
Newman AB ym. Underdiagnosis
and undertreatment of asthma in
the elderly. Cardiovascular Health
Study Research Group. Chest
1999;116:603–13.
37Kauppi P ym. Reduced severity
and improved control of
self-reported asthma in Finland
during 2001-10. Asia Pac Allergy
2015;1:32–9.
38Barnes PJ. Severe asthma:
Advances in current management
and future therapy. J Allergy Clin
Immunol 2012;129:48–59.
39Gamble J ym. The prevalence of
nonadherence in difficult asthma.
Am J Respir Crit Care Med
2009;180:817–22.
40Chipps BE, Zeiger RS, Dorenbaum
A ym; TENOR Study Group.
Assessment of asthma control
and asthma exacerbations in the
epidemiology and natural history
of asthma: outcomes and
treatment regimens (TENOR)
observational cohort. Curr Respir
Care Rep 2012;1:259–69.
41Slager RE, Otulana BA, Hawkins
GA ym. J IL-4 receptor poly­
morphisms predict reduction in
asthma exacerbations during
response to an anti-IL-4 receptor
a antagonist. Allergy Clin
Immunol 2012;130:516–22.
42Ortega VE, Hawkins GA, Moore
WC ym. Effect of rare variants in
ADRB2 on risk of severe
exacerbations and symptom
­control during longacting b
agonist treatment in a multiethnic
asthma population: a genetic
study. Lancet Respir Med
2014;2:204–13.
Sidonnaisuudet
Paula Kauppi: Konsultointipalkkiot
(Boehringer-Ingelheim, GSK,
Leiras-Takeda), luentopalkkiot (GSK),
matka-, majoitus- tai kokouskulut
(Almirall, GSK, Novartis), Allergia­
ohjelman sihteeristön jäsen.
Suomen Lääkärilehti 25/2015 vsk 70
varianttien vaikutuksesta pitkävaikutteisten
keuhkoputkia avaavien lääkkeiden hoitovasteeseen ja epäedulliseen sivuvaikutusprofiiliin on
saatu tuloksia puolesta ja vastaan. Viimeksi on
raportoitu harvinaisempien alleelien Ile164- ja
promoottorialueen polymorfismin -376ins:n
olevan yhteydessä huonoon hoitovasteeseen pitkävaikutteisia b 2-sympatomimeeteejä käytet­
täessä ja lisääntyneisiin päivystyskäynteihin.
Alleeli­varianttien määrittämistä on siksi suositeltu myös kliinisissä lääketutkimuksissa osana
turvallisuusanalyysiä (42).
Lopuksi
Aikuisten astma vaikuttaa muuttuneen luonteeltaan lievemmäksi ja ennusteeltaan paremmaksi. Tätä löydöstä tukee sekä astmaa sairastavien oma arvio taudin vaikeusasteesta että vähentynyt sairaalahoito. Myös astmakuolleisuus
on vähäistä ja keskittyy vanhuksiin. Entistä harvemmin astma johtaa työkyvyttömyyteen.
Yksilölliset uudet hoitovaihtoehdot ovat tulossa myös astman hoitoon. Erityisesti uusien hoitovaihtoehtojen kohdistamiseksi parhaiten sitä
tarvitseviin ja siitä hyötyviin tarvitaan edelleen
tarkempaa tietoa yksilöllisistä feno- ja endotyyppeihin liittyvistä biomerkkiaineista sekä sairauden ennusteeseen vaikuttavista tekijöistä. ●
Kiitokset tutkimuspäällikkö Miika Linnalle
(THL) astman päivystyskäyntejä ja hoitojaksoja
liittyvistä tilastotiedoista.
Aiemman allergisen ja ei-allergisen astman
ohella astmasta löytyy nykyisin useita alaryhmiä
ja hoito on aiempaa kokonaisvaltaisempaa. Allergisen astman hoito suunnataan enemmän
atooppiseen oireyhtymään kiinnittämällä huomiota allergisen nuhan, ruoka-allergian ja
atooppisen ihottuman hoitoon astman ohella.
Tupakointiin ja keuhkoahtaumatautiin liittyvässä astmassa motivoidaan potilasta tupakoinnin
lopettamiseen, arvioidaan keuhkoahtauman ja
keuhkolaajentuman osuutta sairaudessa ja pyritään optimoimaan myös näiden hoito. Lihavuuteen liittyvässä astmassa painotetaan painonhallintaa ja merkitsevään ylipainoon liittyvien sairauksien, kuten uniapnean hoitoa.
English summary | www.laakarilehti.fi | in english
Has asthma in adulthood changed?
1817
English summary
Paula Kauppi
M.D., Ph.D., Specialist in
Pulmonology and Allergology,
Head of Department
Helsinki University Hospital
E-mail: paula.kauppi@hus.fi
Has asthma in adulthood changed?
Asthma is the most common chronic disorder that affects both children, adolescents and adults. In Finland the
reported prevalence is 10%. Although asthma is a common disorder, the prognosis has improved, hospital days
caused by asthma having decreased by 54% between 2001 and 2010. The total number of hospital days for
asthma has decreased but women aged at least 65 years are still at increased risk for hospitalization for asthma.
In the past asthma was categorized only as allergic or non-allergic asthma. Nowadays, asthma is divided into
several subgroups all of which need more individualized treatment. In allergic asthma, attention should also be
paid to treatment of chronic allergic rhinitis, food allergy and atopic eczema, which are associated with allergic
asthma and which may modify the results of asthma treatment. Many of the new asthma treatments are aimed
at difficult allergic asthma (pitrakinran, dubilumab) or difficult eosinophilic asthma (mepolizumab, reslizumab,
benralizumab).
In people with asthma, long-term smoking leads to development of overlapping chronic obstructive pulmonary
disease which increases the risk of emergency care and hospitalizations. In asthma-COPD-overlap syndrome
patients should be motivated to attempt smoking cessation and COPD should be considered when optimizing the
inhaled medication.
In obesity associated asthma, patients should be advised to lose weight, and other obesity associated disorders,
such as obstructive sleep apnoea and reflux disorder, should be treated at the same time.
Especially when using new treatment options in asthma management, we still need further information on
biochemical and biological markers that can be used both in diagnostics and in follow-up and which are
predictive for the prognosis of different phenotypes and endotypes in asthma.
18 1 7 a
Suomen Lääkärilehti 25/2015 vsk 70