Tieteessä | katsaus - Suomen Lääkärilehti

Tieteessä | katsaus
Timo Jahnukainen
dosentti, lastentautien
erikoislääkäri, lastennefrologi
HYKS, Lastenklinikka
Veri- ja valkuaisvirtsaisuus lapsella
Kai Rönnholm
dosentti, lastentautien ja
lastennefrologian erikoislääkäri
HYKS, Lastenklinikka
•Sekä veri- että valkuaisvirtsaisuus voivat olla vaarattomia, mutta myös merkki munuaissairaudesta.
•Oireettoman lapsen mikroskooppista verivirtsaisuutta tai lievää valkuaisvirtsaisuutta voidaan seurata
­perusterveydenhuollossa.
•Ensimmäisen kerran todettu ja varmennettu makroskooppinen verivirtsaisuus tai nefroottinen
­valkuaisvirtsaisuus edellyttävät päivystyslähetettä erikoissairaanhoitoon.
•Toistetusti osoitettu veri- tai valkuaisvirtsaisuus sekä mikroskooppinen tai makroskooppinen verivirtsaisuus
yhdessä valkuaisainevirtsaisuuden kanssa edellyttävät aina syyn selvittämistä.
Lapsen poikkeavat virtsalöydökset ovat melko
yleinen ongelma (1,2,3). Poikkeava virtsalöydös
voi olla vaaraton ongelma, joka johtuu esimerkiksi näytteenottotekniikasta.Se voi kuitenkin
olla myös merkki munuaissairaudesta, joten
löydökseen on suhtauduttava vakavasti ja sen
syy on selvitettävä. Selvittelyyn kuuluu aina
huolellinen sukuanamneesi ja kliininen tutkimus (taulukko 1).
Sekä veri- että valkuaisvirtsaisuuden jatko­
selvittelyt on pyrittävä kohdentamaan todennäköisimpien syiden etsimiseen. Turhat tutkimukset rasittavat lasta ja aiheuttavat kustannuksia.
Tutkimus- ja seurantatarvetta voidaan rajata
jakamalla potilaat karkeasti neljään ryhmään:
lapset, joilla on 1) makroskooppinen tai 2) mikroskooppinen verivirtsaisuus, 3) valkuaisvirtsaisuus ilman verivirtsaisuutta tai 4) verivirtsaisuus yhdessä valkuaisvirtsaisuuden kanssa
Ohimenevää valkuaisvirtsaisuutta esiintyy
5–15 %:lla kouluikäisistä lapsista.
(3,4). Suunnitelma jatkotutkimuksista ja päätös
hoitopaikasta tehdään yksilöllisesti ottaen
­h uomioon muut löydökset ja lapsen yleistila
(taulukko 2).
Tämän katsauksen tarkoituksena on kuvata
yleisimpiä veri- ja valkuaisvirtsaisuuden syitä
sekä esittää toimintamalli tarvittavista tutkimuksista avoterveydenhuollossa ja erikoissairaanhoidossa.
Verivirtsaisuus
Vertaisarvioitu Suomen Lääkärilehti 17/2015 vsk 70
Verivirtsaisuudella tarkoitetaan punasolujen
­lisääntynyttä määrää virtsassa (5). Makroskoop-
pisessa verivirtsaisuudessa virtsa on silmin­
nähden veristä. Mikroskooppisella verivirtsaisuudella tarkoitetaan tilannetta, jossa virtsa
näyttää normaalilta, mutta siinä todetaan poikkeava määrä punasoluja. Pelkkä virtsan värin
arviointi ei ole riittävä menetelmä verivirt­
saisuuden ­toteamiseen, vaan diagnostiikkaan
tarvitaan a­ ina virtsan liuskatesti ja/tai partikkelilaskenta.
Virtsassa voi esiintyä pieniä määriä punasoluja, kuitenkin alle 20 x 10 6 punasolua/l
­(vastaa noin 3 solua/näkökenttä). Laajan 12 000
lasta käsittäneen tutkimuksen mukaan virtsan
punasolumäärä oli yli 5 punasolua/näkökenttä
(= 29 x 106 punasolua/l) kaikilla lapsilla, joilla
oli munuaissairaus tai virtsatiepoikkeavuus
(1,2). Pitkittynyt mikroskooppinen verivirtsaisuus tarkoittaa poikkeavaa solulöydöstä vähintään kolmessa 2–3 viikon välein otetussa virtsanäytteessä (1,2,3).
Makroskooppinen verivirtsaisuus on lapsilla
harvinainen löydös. Retrospektiivisessa tutkimuksessa varmennettu makroskooppinen verivirtsaisuus todettiin 0,13 %:lla päivystyspotilaista (6,7). Mikroskooppista verivirtsaisuutta esiintyy jonkin verran enemmän (0,5–4 %) (1,2,8,9),
ja sitä on raportoitu useammin vanhemmilla
lapsilla kuin pikkulapsilla ja tytöillä enemmän
kuin pojilla (1). Toisaalta Vehaskarin ym. mukaan ikäryhmien tai tyttöjen ja poikien välillä ei
ole eroa (2).
Vehaskarin tutkimuksessa mikroskooppisen
verivirtsaisuuden esiintyvyys oli yksittäisnäytteen perusteella 4 % (2). Kun mikroskooppisen
verivirtsaisuuden diagnoosiin vaadittiin poikkeava punasolumäärä kahdessa virtsanäytteessä, diagnostiset kriteerit täyttyivät 1 %:lla lapsista, ja kun poikkeavia näytteitä vaadittiin yhteen-
1149
Kirjallisuutta
1 Dodge WF, West EF, Smith EH ym.
Proteinuria and hematuria in
schoolchildren: epidemiology and
natural history. J Pediatr1976;88:327–47.
2 Vehaskari VM, Rapola J, Koskimies
O ym. Microscopic hematuria in
schoolchildren: epidemiology and
clinicopathologic evaluation. J Pediatr 1979;95:676–84.
3 Diven SC, Travis LB. A practical
primary care approach to
­hematuria in children. Pediatr
Nephrol 2000;14:65–72.
4 Patel HP, Bissler JJ. Hematuria in
children. Pediatr Clin North Am
2001;6:1519–36.
5 Hicks J, Mierau G, Wartchow E,
Eldin K. Renal diseases associated
with hematuria in children and
adolescents: a brief tutorial.
Ultrastructural Pathology
2012;13:1–18.
6 Ingelfinger JR, Davis AE, Grupe
WE. Frequency and etiology of
gross hematuria in general
pediatric setting. Pediatrics
1977;59:557–61.
7 Youn T, Trachtman H, Gauthier B.
Clinical spectrum of gross
hematuria in pediatric patients.
Clin Pediatr 2006;45:135–41.
8 Hajar F, Taleb M, Aoun B, Shatila
A. Dipstick urine analysis
screening among asymptomatic
school children. N Am J Med Sci
2011;3:179–184.
9 Dang le NN, Doan Tle B, Doan NH
ym. Epidemiological urinalysis of
children from kindergartens of
Can Gio, Ho Chi Minh City – Vietnam. BMC Pediatrics
2013;13:183.
10Koskimies O. Äkillisesti
­sairastuneen lapsen hematuria.
Suom Lääkäril 1994;30:3025–8.
11 Benbassat J, Gergawi M, Offringa
M ym. Symptomless microhaematuria in schoolchildren: causes for
variable management strategies.
Q J Med 1996;89:845–54.
12Bergstein J, Leiser J, Andreoli S.
The clinical significance of asymptomatic gross and
microscopic hematuria in
children. Arch Pediatr Adolesc
Med 2005;159:353–5.
13Vivante A, Afek A, Frenkel-Nir Y
ym. Persistent asymptomatic
isolated microscopic hematuria in
Isralei adolescents and young
adults and risk for end-stage renal
disease. JAMA 2011;306:729–36.
14Lee HJ, Choi H-W, Lee YJ, Park YS.
Causes and outcomes of
asymptomatic gross haematuria
in children. Nephrology
2014;19:101–6.
15Zhai Y, Xu H, Shen Q ym. Renal histological features of
school-age children with
asymptomatic haematuria and/or proteinuria: A multicentre study. Nephrology 2014;426–31.
16Nguyen MM, Das S. Pediatric renal trauma. Urology 2002;59:762–7.
11 5 0
TAULUKKO 1.
Tarvittavia esitietoja, kliinisiä tutkimuksia ja laboratoriotutkimuksia verivirtsaisuutta ja
valkuaisvirtsaisuutta selvitettäessä.
Anamneesi
Jatkotutkimusten syy
Sukuanamneesi
Munuaissairaudet
Autoimmuunisairaudet
Kuuloviat, silmäsairaudet
Infektiot
Verenvuotoanamneesi
Tapaturma-anamneesi
Verivirtsaisuus, valkuaisvirtsaisuus
Verivirtsaisuus, valkuaisvirtsaisuus
Verivirtsaisuus, valkuaisvirtsaisuus
Verivirtsaisuus
Verivirtsaisuus, valkuaisvirtsaisuus
Verivirtsaisuus
Verivirtsaisuus
KLIININEN TUTKIMUS
Pediatrinen yleisstatus
Verenpaine
Turvotukset
Ihoinfektiot
Ihottumat/petekkiat
Hengitystiet (keuhkokuume, sinuiitti)
Vatsan palpaatio (palpoitavat massat)
Genitaalialue (balaniitti, uretriitti, haavaumat)
Verivirtsaisuus, valkuaisvirtsaisuus
Verivirtsaisuus, valkuaisvirtsaisuus
Verivirtsaisuus, valkuaisvirtsaisuus
Verivirtsaisuus
Verivirtsaisuus, valkuaisvirtsaisuus
Verivirtsaisuus, valkuaisvirtsaisuus
Verivirtsaisuus
Verivirtsaisuus
LABORATORIOTUTKIMUKSET YLEISLÄÄKÄRIN VASTAANOTOLLA
U-kemiallinen seula, U-solut
U-bakteeriviljely
U-prot/U-Krea -suhde
Vanhempien U-eryt
Pieni verenkuva, CRP, lasko, kreatiniini, urea ja albumiini
Verivirtsaisuus, valkuaisvirtsaisuus
Verivirtsaisuus
Verivirtsaisuus, valkuaisvirtsaisuus
Verivirtsaisuus
Verivirtsaisuus, valkuaisvirtsaisuus
LABORATORIOTUTKIMUKSET ERIKOISSAIRAANHOIDOSSA
ANA-, ANCA-, tyvikalvo- ja Puumala-virusvasta-aineet, C3 ja C4,
­antistreptolysiini (AST), streptokokki B:n DNA:ta
hajottava e­ ntsyymi (S–StrDNAb)
U-Ca/U-Krea -suhde
APTT, P-TT
Munuaisten ja virtsateiden kaikututkimus
Virtsarakon tähystys
sä kolme, diagnostiset kriteerit täyttyivät vain
alle 0,5 %:lla tutkituista.
Verivirtsaisuuden tutkimusmenetelmät
Näytteenotto
Luotettavin tapa on ottaa näyte puhtaasti lasketusta keskisuihkuvirtsasta. Virtsanäyte suositellaan otettavaksi päivän toisesta virtsasta, joka on
ollut virtsarakossa noin neljä tuntia. Liian voimakas pesu voi aiheuttaa verikontaminaation,
joten verivirtsaisuutta tutkittaessa suositellaan
pesemättömän virtsanäytteen ottamista. Verikontaminaatio voi seurata myös virtsapussi-
Verivirtsaisuus, valkuaisvirtsaisuus
Verivirtsaisuus
Verivirtsaisuus
Verivirtsaisuus
Verivirtsaisuus
näytteeseen liittyvästä ihoärsytyksestä, rakkopunktionäytteestä, virtsaelinten iho-/limakalvorikosta ja nuorisoikäisten tyttöjen kuukautisvuodosta. Virtsanäytettä ei ole suositeltavaa
­o ttaa kotona näytteen säilymiseen liittyvien
­o ngelmien vuoksi. Steriiliin muoviputkeen
­o tettu näyte on tutkittava noin 30 minuutin
­kuluessa tai jäähdytettävä välittömästi. Jäähdytetty näyte on tutkittava neljän tunnin kuluessa.
Liuskatesti
Virtsan liuskatesti on hyvä seulontamenetelmä
verivirtsaisuutta epäiltäessä. Liuskatestin herk-
Suomen Lääkärilehti 17/2015 vsk 70
17Nuutinen M, Hietajärvi T, Remes
M, Huttunen K, Kastarinen H,
Linnavuo M. Hemolyyttis-­
ureeminen oireyhtymä lapsilla.
Duodecim 2004;59:2703–9.
18Hulton S-A. Evaluation of urinary
tract calculi in children. Arch Dis Child 2001;84:320–3.
19Feld LG, Waz WR, Perez LM ym.
Hematuria: An integrated medical
and surgical approach. Clin North Am 1997;44:1191–210.
20Kaplan BS, Pradhan M. Urinalysis
interpretation for paediatricians.
Pediatric Annals 2013;42:45–51.
21The CARI Guideline. Evaluation of
proteinuria in children. Nephrology 2004;9:S15–S19.
22Hogg R. Screening for CKD in
children: a global controversy. Clin J Am Soc Nephrol
2009;4:509–15.
23Park Y-H, Choi J-Y, Chung H-S ym.
Hematuria and proteinuria in a mass school urine screening
test. Pediatr Nephrol
2005;20:1126–30.
24Jauhola O, Ronkainen J, Koskimies O ym. Renal manifestations of Henoch-Schonlein
purpura in a 6-month prospective
study of 223 children. Arch Dis Child 2010;95:877–82.
kyys on noin 2–5 punasolua/näkökenttä. Virtsaliuskan värjäytyminen perustuu hemoglobiinin
katalysoimaan värireaktioon. Saman reaktion
saa aikaan muun muassa myoglobiini.
Liuskatestin positiivinen tulos pitää varmistaa virtsan virtaussytometrisella partikkelilaskennalla tai virtsan mikroskopoinnilla. Jos liuskatesti on negatiivinen, verivirtsaisuus on epätodennäköistä. Virtsan liuskatestin etuna on
­s amalla saatava tieto mahdollisesta valkuais­
virtsaisuudesta tai muista poikkeavista virtsalöydöksistä.
Solulaskenta
Virtsan partikkelilaskenta suoritetaan yleensä
virtaussytometrisena tutkimuksena. Partikkelilaskenta tunnistaa punasolut varsin hyvin, ja
tutkimukseen sisältyy myös valkosolujen, epiteelisolujen, lieriöiden ja bakteerien laskenta.
Partikkelilaskenta voidaan tehdä myös virtsan
mikroskopoinnilla, jossa sentrifugoidusta virtsanäytteestä tunnistetaan visuaalisesti eri partikkelit, mukaan lukien punasolut. Mikroskopoinnin etuja ovat sen tarkkuus ja muun muassa punasolukasojen tunnistaminen. Tutkimus
on kuitenkin melko työläs.
Faasikontrastimikroskopointi
Tasodiagnostiikkaa voidaan tehdä faasikontrastimikroskoopilla virtsan punasolumorfologian
perusteella. Epämuotoiset punasolut (> 80 %)
viittaavat glomerulaariseen alkuperään, ja vau­
rioitumattomat punasolut (epämuotoisia punasoluja < 20 %) viittaavat alemmissa virtsateissä
olevaan verenvuotoon. Faasikontrastimikroskopointi on mahdollista vain harvoissa keskuksissa, ja sen merkitys käytännön diagnostiikassa
on kyseenalainen (3). Virtsan värin tarkkailu ja
esitiedot voivat auttaa vuodon alkuperän toteamisessa: ruskea virtsa viittaa glomerulaariseen
vuotoon ja kirkas punainen väri rakko- tai virtsaputkiperäiseen vuotoon (10,11).
Verivirtsaisuuden syyt
Oireettoman verivirtsaisuuden syynä on vain
melko harvoin vakava munuaissairaus
(2,12,13). Toisaalta riskipotilaiden löytyminen
mahdollisimman varhain on tärkeää kehittymässä olevan munuaisvajaatoiminnan hidastamiseksi (13). Laajojen seulontatutkimusten
­perusteella 80 % mikroskooppisen verivirtsaisuuden ja 25–50 % makroskooppisen verivirt-
Suomen Lääkärilehti 17/2015 vsk 70
saisuuden aiheuttajista jää selvittämättä (12,14).
Munuaissairaus todetaan noin 2 %:lta mikroskooppisen verivirtsaisuuden vuoksi tutkituista
lapsista ja noin 30 %:lta makroskooppisen verivirtsaisuuden vuoksi tutkituista lapsista. Korealaistutkimuksen mukaan jopa 90 % verivirtsaisuuksista ilman muita oireita hävisi ilman
­erityistä hoitoa 11–17 kuukauden seurannan
­aikana (14).
Virtsan punasolut voivat olla peräisin glomeruluksista, interstitiumista, kapillaarisuonista
tai alemmista virtsateistä (virtsajohdin, -rakko ja
-putki). Kyse voi olla myös kontaminoituneesta
näytteestä.
Glomerulaariset häiriöt voidaan karkeasti
­jakaa glomerulonefriitteihin ja tyvikalvon rakennepoikkeavuuksiin. Yleensä glomerulone­
friittien yhteydessä todetaan verivirtsaisuuden
lisäksi valkuaisvirtsaisuus. Poikkeuksena on
kuitenkin IgA-nefropatia, joka voi ilmetä erillisenä, yleensä toistuvana verivirtsaisuutena
(12,15). IgA-nefropatia on lasten yleisin glomerulonefriitti. Sen aiheuttaja on tuntematon, ja
siihen voi liittyä kuumeisen tulehdustaudin
­yhteydessä todettava ohimenevä makroskooppinen verivirtsaisuus. IgA-nefropatian diagnoosi
edellyttää munuaiskoepalan tutkimista.
Glomeruluksen tyvikalvopoikkeavuuksiin
kuuluvat tavallisesti x-kromosomaalisesti, vallitsevasti periytyvä Alportin oireyhtymä ja autosomaalisesti, vallitsevasti periytyvä ohuttyvi­
kalvonefropatia. Kummallekin sairaudelle on
tyypillistä jatkuva mikroskooppinen verivirtsaisuus ilman valkuaisainevirtsaisuutta.
Alportin oireyhtymän aiheuttaa kollageenipoikkeavuus, josta seuraa glomerulusvaurio ja
sensorinen kuulovika, joka voi ilmaantua myöhemmin. Alportin oireyhtymä on etenevä sai­
raus, ja glomerulusvaurion edetessä potilaille
kehittyy munuaisten vajaatoiminta ja valkuaisvirtsaisuus. Hyvänlaatuiseen ohuttyvikalvo­
nefropatiaan kuuluu glomerulustyvikalvon
ohentuminen. Diagnoosia tukee jommallakummalla vanhemmalla tai sisaruksella todettu
mikroskooppinen verivirtsaisuus. Siksi perheenjäsenten virtsan liuskatesti kannattaa tutkia osana oireettoman mikroskooppisen verivirtsaisuuden selvittelyjä. Lopullinen diagnoosi
edellyttää munuaiskoepalan tutkimista.
Interstitiumin sairaudet voivat olla tulehduksellisia (pyelonefriitti, virusinfektiot), metabolisia (nefrokalsinoosi, hyperoksaluria), anatomi-
1151
Sidonnaisuudet
Kirjoittajat ovat ilmoittaneet
sidonnaisuutensa seuraavasti
(ICMJE:n lomake):
Timo Jahnukainen, Kai Rönnholm:
ei sidonnaisuuksia
sia (kystiset munuaissairaudet, hydronefroosi),
toksisia (tubulointerstitiaalinen nefriitti) ja
neoplastistisia (Wilmsin tuumori). Lapsilla
­niistä on yleisin pyelonefriitti, ja virtsan bakteeriviljely onkin osa verivirtsaisuuden perusselvittelyä. Verivirtsaisuuden häviäminen on varmistettava tulehduksen hoidon jälkeen. Virtsarakon
tai -putken bakteeritulehduksen lisäksi kyse voi
olla adenoviruksen aiheuttamasta hemorragisesta kystiitistä. Myös balaniitin tai vulviitin
mahdollisuus on suljettava pois.
Lisääntyneeseen vuototaipumukseen voi l­iittyä
mustelmien ja ienvuotojen lisäksi veri­v irt­
saisuus. Hyytymishäiriöiden osuus verivirtsaisuuden aiheuttajana on vain noin 0–1,8 % (6,11).
Toimintamalli
Makroskooppinen verivirtsaisuus
Lapselta ensimmäisen kerran todettu, varmennettu makroskooppinen verivirtsaisuus edellyttää päivystyslähetettä lastentautien poliklinikalle. Poikkeuksena on selvä virtsatieinfektio tai
verenvuoto virtsateiden ulkopuolelta. Munuaistai virtsatievammaa epäiltäessä lähete voidaan
osoittaa lastenkirurgille (4,16). Kun virtsatieinfektio ja vamman mahdollisuus on suljettu
pois, edetään jatkotutkimusten suunnittelussa
muiden oireiden ja löydösten perusteella.
Perustutkimuksia ovat verenkuva, CRP, lasko, plasman kreatiniini, urea ja albumiini. Virtsan kemiallinen seula on tärkeää tutkia val­
kuaisvirtsaisuuden ja tubulusvaurion poissulkemiseksi. Makroskooppisen verivirtsaisuuden
yhteydessä veri saattaa virheellisesti värjätä
­proteiiniliuskan, mutta värin voimakkuus on
­harvoin 2–3+ (7).
Nefriittitutkimukset (tuma- ja ANCA-vasta-­
aineet, C3 ja C4, AST, anti-DNAasi, Puumalavirusvasta-aineet) ovat tarpeen, jos lapsella
­todetaan nefriittisen oireyhtymän oireita, eli kohonnut verenpaine, turvotuksia, vähävirtsaisuus ja/tai munuaisten vajaatoiminta. Nämä
tutkimukset on syytä suunnitella yhdessä lastenlääkärin tai lastennefrologin kanssa. Jos
­lapsella todetaan anemia, trombosytopenia ja/
tai esitiedoista ilmenee oireistoa edeltänyt
­r ipulitauti, on hemolyyttis-ureeminen oire­
yhtymä (HUS) mahdollinen vaihtoehto (17).
HUS-potilaan kreatiniini- ja urea-arvot ovat
suurentuneet, ja potilaat ovat tyypillisesti vähävirtsaisia tai eivät virtsaa lainkaan. Oireyhtymää
epäiltäessä on syytä nefriittitutkimusten lisäksi
11 5 2
selvittää plasman laktaattidehydrogenaasi­
pitoisuus, tehdä ulosteen EHEC-viljely sekä
EHEC:lle ominaisten toksiinien ja nukleiini­
hapon osoitus.
Munuaisten ja virtsateiden kaikututkimus
tehdään obstruktiivisten rakennevikojen, kystisten munuaissairauksien, tuumorien, nefrokalsinoosin sekä mahdollisten verenkiertohäiriöiden poissulkemiseksi. Jos oireet ja esitiedot
­viittaavat virtsakiven mahdollisuuteen, kannattaa määrittää virtsan kalsium-kreatiniinisuhde
(viitearvo < 0,7 mmol/mmol) (18). Lisääntyneen
vuototaipumuksen tutkimiseksi riittää yleensä
verenkuva ja trombosyyttiluku, plasman tromboplastiiniaika (P-TT) sekä aktivoitu partiaalinen trombolastiiniaika (APTT). Munuaiskoe­
palaa ja virtsarakon tähystystä tarvitaan melko
harvoin, ja niistä päättäminen on syytä jättää
lastennefrologin ja -urologin harkittaviksi (19).
Hengitystietulehduksen aikana havaittu makroskooppinen verivirtsaisuus ilman valkuaisvirtsaisuutta ja nefriittisen oireyhtymän oireita ei
edellytä jatkotutkimuksia, jos potilaalla tiedetään olevan IgA-nefropatia, ohuttyvikalvonefropatia tai Henoch-Schönleinin nefriitti (ks. verivirtsaisuus yhdessä valkuaisvirtsaisuuden kanssa). Näissäkin tilanteissa makroskooppisen verivirtsaisuuden häviäminen on kuitenkin syytä
varmistaa.
Mikroskooppinen verivirtsaisuus
Oireettoman mikroskooppisen hematurian seuranta ilman laajoja jatkotutkimuksia on varsin
turvallista (3,4,20). Jos virtsatieinfektiosta ei
­todeta viitteitä, virtsa-analyysi kannattaa uusia
kolmasti noin viikon välein (3,15). Kuukausia
jatkuvan mikroskooppisen verivirtsaisuuden
yhteydessä suositellaan erikoislääkärin konsultaatiota ja vanhempien virtsanäytteen tutkimista (ohuttyvikalvonefropatia), virtsan kalsiumkreatiniinisuhteen määrittämistä sekä plasman
kreatiniinipitoisuuden tutkimista (4). Kuulotutkimus Alportin oireyhtymän toteamiseksi kuuluu joihinkin suosituksiin. Jos lapselta on todettu oireeton mikroskooppinen verivirtsaisuus,
virtsanäyte on syytä tutkia vuosittain mahdollisen proteinurian ilmaantumisen toteamiseksi.
Myös verenpaineen mittaus vuosittain on suositeltavaa (13). Seuranta voidaan toteuttaa perusterveydenhuollossa.
Terveiden lasten virtsanäytteiden rutiiniseulonta on nykykäsityksen mukaan tarpeetonta,
Suomen Lääkärilehti 17/2015 vsk 70
TAULUKKO 2.
Toimintamalli poikkeavan virtsalöydöksen yhteydessä.
Virtsalöydös
Mikroskooppinen verivirtsaisuus
Ensimmäisen kerran todettu,
ei valkuaisvirtsaisuutta
Makroskooppinen verivirtsaisuus
Ensimmäisen kerran todettu, ei viitettä
virtsatietulehduksesta
Valkuaisvirtsaisuus
Liuskatesti 2 +
Liuskatesti ≥ 3 +
Veri- ja valkuaisvirtsaisuus
Mikroskooppinen verivirtsaisuus ja
ei-nefroottinen valkuaisvirtsaisuus
(< 200 mg/mmol)
Nefriittisen oireyhtymän oireistoa
(hypertensio, vähävirtsaisuus, turvotukset,
munuaisten vajaatoiminta)
eikä se ole huonon kustannus-hyötysuhteensa
vuoksi perusteltavissa (2,3,4,11).
Valkuaisvirtsaisuus
Valkuaisvirtsaisuudella tarkoitetaan valkuais­
aineiden lisääntynyttä eritystä virtsaan. Normaalisti glomerulusten kapillaariseinämä ei
­läpäise albumiinia eikä sitä suurempia valkuaisaineita ja valtaosa glomerulussuodokseen erittyvistä pienimolekyylipainoisista valkuaisaineista
imeytyy takaisin verenkiertoon munuaistubulussolussa. Virtsaan erittyykin valkuaista alle
100 mg/m2/vrk.
Virtsan valkuaisvuoto voi olla glomerulaarista, jolloin virtsaan erittyy pääasiassa albumiinia
ja sitä suurempia molekyylejä, tai tubulaarista,
jolloin virtsaan erittyy pääasiassa albumiinia
pienempiä proteiineja. Kertanäytteestä määritettynä virtsan proteiini-kreatiniinisuhde on
normaalisti alle 20 mg/mmol yli 2-vuotiailla
lapsilla ja alle 50 mg/mmol alle 2-vuotiailla (21).
Nefroottistasoinen valkuaisvirtsaisuus tarkoit-
Suomen Lääkärilehti 17/2015 vsk 70
Toimintamalli
Seurantanäyte (U-Solut ja U-Prot/U-Krea -suhde) x 3 viikon
välein
Pysyvä löydös: kiireetön lähete lastenlääkärille
Päivystyslähete lastenlääkärille, traumapotilaat
­lastenkirurgille
Seurantanäyte (U-Prot/U-Krea -suhde ja U-Solut)
2–3 vrk:n kuluessa
Aamuvirtsan U-Prot/U-Krea -suhde poikkeava (> 20 mg/
mmol; yli 2-vuotiaat ja > 50 mg/mmol alle 2-vuotiaat):
lastenlääkärin tai -nefrologin konsultaatio
Päivystyslähete lastenlääkärille
Seurantanäyte (U-Solut ja U-Prot/U-Krea -suhde)
viikon kuluessa
Pysyvä löydös yli kuukauden ajan:
lähete lastenlääkärille/-nefrologille
Päivystyslähete lastenlääkärille
taa yli 1 500 mg:n vuorokausieritystä, mikä on
proteiini-kreatiniinisuhteena yli 200 mg/mmol.
Ohimenevää valkuaisvirtsaisuutta esiintyy
5–15 %:lla kouluikäisistä lapsista (22,23). Pit­
kittynyttä valkuaisvirtsaisuutta tavataan
­huomattavasti harvemmin eli 0,4–1 %:lla lap­
sista (8,9,22).
Valkuaisvirtsaisuuden tutkimusmenetelmät
Virtsan liuskatesti
Valkuaisvirtsaisuuden perustutkimus on virtsan liuskatesti, joka on varsin herkkä ja luotettava tutkimus. Liuskatestin 1+ vastaa proteiinipitoisuutta 0,2–1 g/l, 2+ pitoisuutta noin 1–3
g/l ja 3+ pitoisuutta yli 3 g/l. Seulontatesteiksi
tarkoitettujen virtsaliuskojen värireaktio perustuu pääasiassa virtsan albumiiniin, ja liuska­
testi soveltuukin glomerulaarisen valkuaisvirtsaisuuden toteamiseen. Tubulaarisen valkuaisvuodon mittaamiseen tarvitaan pienimolekyylipainoisten proteiinien (alfa-1- tai beeta-2-mikroglobuliini) kvantitatiivista määritystä.
1153
Samanaikainen veri- ja valkuaisvirtsaisuus
viittaa vahvasti glomerulonefriittiin.
Virtsan valkuaisen kvantitatiivinen määritys
Virtsan liuskatestillä todettu positiivinen löydös
on varmistettava kvantitatiivisella mittauksella.
Lapsilta on hankala kerätä virtsaa koko vuorokauden ajalta, ja vuorokausivirtsa voidaan korvata määrittämällä kertavirtsanäytteen proteiinikreatiniinisuhde. Valkuaisvirtsaisuuden syytä
selvitettäessä voidaan tarvittaessa määrittää
erikseen virtsan albumiinipitoisuus ja alfa-1- tai
beeta-2-mikroglobuliinin pitoisuudet. Aiemmin
käytettyä virtsan proteiinifraktioiden tutkimusta
käytetään nykyään lähinnä myelooman diagnostiikassa ja seurannassa eikä sitä tarvita lasten valkuaisvirtsaisuutta selvitettäessä.
Valkuaisvirtsaisuuden syyt
Kun oireettomalta lapselta diagnosoidaan valkuaisvirtsaisuus ilman muita oireita, kyseessä
on jopa 80–90 %:ssa tapauksista ohimenevä tila
(23). Virtsan valkuaiseritys voi väliaikaisesti
­lisääntyä esimerkiksi fyysisen rasituksen jälkeen tai kuumeen yhteydessä. Nämä tilanteet
ovat vaarattomia, mutta virtsanäyte on kuitenkin aina syytä tutkia munuaissairauden pois­
sulkemiseksi. Hyvänlaatuisen valkuaisvirtsaisuuden syynä voi myös olla lapsilla ja nuorilla
esiintyvä asentoriippuvainen eli ortostaattinen
valkuaisvirtsaisuus. Ortostaattinen valkuaisvirtsaisuus diagnosoidaan mittaamalla aamulla
­e nnen liikkeellelähtöä otetun virtsanäytteen
­v alkuaispitoisuus ja vertaamalla sitä päivällä
otetun näytteen valkuaispitoisuuteen (normaali
löydös aamunäytteessä ja poikkeava löydös päivänäytteessä). Hyvänlaatuiseen valkuaisvirtsaisuuteen ei liity verivirtsaisuutta.
Glomerulaarisista sairauksista yleisin on idiopaattinen nefroottinen oireyhtymä. Siihen kuuluu huomattavasti suurentunut virtsan val­
kuaispitoisuus, pienentynyt veren valkuais­
pitoisuus ja tämän seurauksena kehittyvä kudosturvotus. Nefroottisen oireyhtymän etio­
logiaa ei tunneta. Se on yleisin 2–10-vuotiailla
lapsilla. Laukaiseva tekijä voi olla hengitystie­
tulehdus tai muu infektio. Nefroottisen oire­
yhtymän ajatellaan olevan glomerulusten väli­
hilan (slit diaphragma) ohimenevä toiminta­
häiriö. Koska kyseessä ei ole glomerulonefriitti,
11 5 4
potilailta ei tyypillisesti todeta verivirtsaisuutta
tai munuaisten vajaatoimintaa.
Tubulaarinen valkuaisvirtsaisuus on hyvin
harvinaista. Se on yleensä synnynnäistä tai liittyy esimerkiksi lääkeaineiden aiheuttamiin toksisiin reaktioihin. Nämä potilaat kuuluvat erikoissairaanhoidon tutkimuksiin ja seurantaan.
Toimintamalli
Valkuaisvirtsaisuus ilman muita oireita
Nefroottistasoinen valkuaisvirtsaisuus viittaa
glomerulusten toimintahäiriöön, ja nämä lapset
kuuluvat erikoislääkärin hoitoon. Lasta tutkit­
taessa kannattaa kiinnittää huomiota turvotuksiin (silmäluomet, alaselkä, kivespussit ja alaraajat) ja selvittää vanhemmilta lapsen painossa
tapahtuneet muutokset. Positiivinen virtsaliuska­
tulos on syytä varmistaa virtsan proteiinipitoisuuden kvantitatiivisella mittauksella ja tutkia
plasman albumiinipitoisuus. Ensimmäisen
nefroosi­episodin yhteydessä on suositeltavaa
tutkia ­verenkuva, elektrolyytit ja plasman kreatiniini sekä tehdä nefriittitutkimukset ja virtsan
partikkelilaskenta.
Kun lapsen valkuaisvirtsaisuus ei ole nefroottistasoista eikä virtsanäytteessä todeta punasoluja, virtsanäyte kannattaa uusia 1–2 vuorokauden kuluessa. Kuumeiselta lapselta virtsanäyte otetaan infektion parannuttua. Jos virtsan
proteiini-kreatiniinisuhde on toistuvasti poikkeava ja asentoriippuvainen valkuaisvirtsaisuus
on poissuljettu, jatkotutkimusten tarpeesta on
syytä konsultoida lastenlääkäriä tai lastennefrologia.
Verivirtsaisuus yhdessä
valkuaisvirtsaisuuden kanssa
Syyt
Samanaikainen veri- ja valkuaisvirtsaisuus viittaa
vahvasti glomerulonefriittiin. Yli tuhat lasta käsittäneen tutkimuksen mukaan noin 80 % lapsista, joilta oli otettu biopsia samanaikaisen verija valkuaisvirtsaisuuden vuoksi, sairasti jotain
glomerulonefriittiä. Samassa tutkimuksessa todettiin glomerulonefriitti noin joka kolmannelta
lapselta, jolta oli otettu biopsia muuten oireettoman veri- tai valkuaisvirtsaisuuden vuoksi (23).
Lasten yleisin glomerulonefriitti on IgA-nefropatia (11). Sen erotusdiagnostisia vaihtoehtoja ovat Henoch-Schönleinin nefriitti, akuutti
tartunnanjälkeinen glomerulonefriitti (streptokokkinefriitti) sekä erityisesti nuorisoikäisillä
Suomen Lääkärilehti 17/2015 vsk 70
ANCA-vaskuliitit, lupusnefriitti ja tyvikalvo­
vasta-ainepositiivinen glomerulonefriitti.
Henoch-Schönleinin nefriitti tunnistetaan
parhaiten alaraajapainotteisen purppuraihottuman sekä vatsa- ja nivelkipujen perusteella.
Henoch-Schönleinin nefriitti muistuttaa IgAnefropatiaa ja siihen kuuluu verivirtsaisuus
­ilman muita oireita tai vielä yleisemmin veri- ja
valkuaisvirtsaisuus yhdessä. Nefriittioireisto voi
ilmaantua useita viikkoja iho-oireiden jälkeen,
joten virtsan liuskatestejä suositellaan tehtäväksi noin 2 viikon välein 2–3 kuukauden ajan (24).
Henoch-Schönleinin nefriitti voi parantua
­ilman hoitoa. Munuaiskoepalan oton tarpeellisuudesta on kuitenkin suositeltavaa konsultoida lastenlääkäriä tai lastennefrologia.
Postinfektioosi nefriitti on nykyisin melko
harvinainen. Se esiintyy tyypillisimmillään kouluikäisillä lapsilla 1–2 viikkoa esimerkiksi tonsilliitin, sinuiitin tai ihoinfektion jälkeen. Toisin kuin IgA-nefropatiassa postinfektioosiin
glomerulonefriittiin liittyvät usein nefriittiseen
oireyhtymään kuuluvat oireet: turvotukset,
­vähävirtsaisuus ja hypertensio. Postinfektioosi
glomerulonefriitti paranee yleensä ilman immunosuppressiivista lääkitystä.
ANCA-vaskuliiti (Wegenerin granulomatoosi
ja mikroskooppinen polyangiitti), lupusnefriitti
ja tyvikalvovasta-ainepositiivinen glomerulonefriitti (Goodpasturen oireyhtymä) ovat lapsilla
harvinaisia, mutta mahdollisia veri- ja valkuaisvirtsaisuuden aiheuttajia. Kuume, laskon ja
CRP:n suurentuminen sekä nefriittisen oire­
yhtymän oireet ovat aihe autovasta-aineiden
­tutkimiseen (tuma-, ANCA- ja tyvikalvovasta-­
aineet).
Interstitiumin sairauksista tubulointerstitiaaliseen nefriittiin saattaa liittyä tubulaarisen valkuaisvirtsaisuuden lisäksi mikroskooppinen
­verivirtsaisuus ja glukosuria. Potilailla voi esiin-
tyä myös pitkittynyttä kuumeilua, poikkeavaa
väsymystä ja ruokahaluttomuutta. Tubulointerstitiaalisen nefriitin laukaisevana tekijänä voivat
olla virukset tai lääkeaine, kuten anti-inflammatoriset lääkkeet, sulfonamidit ja penisilliinijohdannaiset.
Toimintamalli
Veri- ja valkuaisvirtsaisuus yhdessä
Jos lapsella todetaan muita nefriittisen oire­
yhtymän oireita, on syytä tehdä päivystyslähete
sairaalahoitoon. Jos lapsi on oireeton, virtsaanalyysi voidaan uusia viikon kuluessa ja tehdä
virtsan partikkelilaskenta sekä kvantitatiivinen
proteiinimääritys. Jos valkuaisvirtsaisuus on
merkittävä tai/ja jos veri- ja valkuaisvirtsaisuus
jatkuu noin kuukauden ajan, lapsi kuuluu erikoislääkärin hoitoon. Tutkimusohjelmaan kuuluvat aiemmin kuvatut nefriittitutkimukset, ja
munuaiskoepalan ottamista harkitaan varhaisessa vaiheessa merkittävän glomerulonefriittiriskin vuoksi.
Yhteenveto
Lasten veri- tai valkuaisvirtsaisuus on melko
yleinen ja useissa tapauksissa vaaraton löydös.
Makroskooppisen verivirtsaisuuden ja nefroottisen oireyhtymän tutkimukset ja hoito kannattaa aloittaa päivystysluonteisesti. Myös potilaat,
joilta todetaan viitteitä munuaisten vajaatoiminnasta, kuuluvat ilman viivettä erikoislääkärin
hoitoon. Oireettomien lasten virtsalöydökset voi
varmistaa seurantanäyttein ja konsultoida tarvittaessa erikoislääkäriä. Hyvänlaatuinen val­
kuaisvirtsaisuus ei edellytä seurantaa. Sen
­sijaan lasten, joilta on todettu jatkuva mikroskooppinen verivirtsaisuus, on syytä käydä
­seurantakäynnillä esimerkiksi terveyskeskuksessa tai kouluterveydenhuollossa vuosittain. ●
English summary | www.laakarilehti.fi | in english
Haematuria and proteinuria in children
Suomen Lääkärilehti 17/2015 vsk 70
1155
English summary
Timo Jahnukainen
Docent, Specialist in Paediatrics
and Paediatric Nephrology
Helsinki University Central
Hospital, Children’s Hospital
timo.jahnukainen@hus.fi
Kai Rönnholm
11 5 5 a
Haematuria and proteinuria in children
Microscopic haematuria and transient proteinuria are relatively common findings in children and adolescents.
They are usually benign conditions with no need for further examination or follow-up. However, macroscopic
haematuria and simultaneous haematuria and proteinuria are considered signs of glomerulonephritis and in this
case the children should be referred to a specialist. The investigations should include a detailed patient history
and physical examination. Laboratory tests and imaging studies should be tailored individually based on this
information.
Suomen Lääkärilehti 17/2015 vsk 70