Letkuravitsemus vaihtoehtona ravitsemuksen toteuttamiseen

LETKURAVITSEMUS
VAIHTOEHTONA RAVITSEMUKSEN
TOTEUTTAMISEEN
Mari Salminen
TYKS, ravitsemusterapiayksikkö
Tehostettu ravitsemushoito
Tavallinen
ruokavalio
Ravinnon
täydentäminen
Letkuravitsemus
Kliiniset
täydennysravintovalmistetet
Suonensisäinen
ravitsemus
Letkuruokinnan käyttöalueet
Ravinnonsaanti suun kautta
vähentynyt
ruokahaluttomuus, heikkous,
sekavuus, pahoinvointi, suun ja
rs-kanavan infektiot ja
haavaumat, sädehoito,
kemoterapia
Normaalia suurempi
ravinnontarve
palovammat, traumat, sepsis,
syöpä
Ravinnonsaanti suun kautta ei
ole mahdollista tai on hyvin
vähäistä
neurologiset sairaudet, AVH,
tajuttomuus, suun, nielun ja
ruokatorven kasvaimet ja
leikkausten jälkitilat
Ruoansulatuskanavan sairaudet
CU, Crohnin tauti,
lyhytsuolisynrooma,
vajaaimeytyminen,
haimatulehdus, suolistofistelit
Letkuravitsemuksen vasta-aiheet
(Castren 2005)
• Ehdottomat:
• Ruoansulatuskanavan tukos
• Paralyyttinen ileus
• Ruoansulatuskanavan runsas verenvuoto
• Suhteelliset:
• Vatsaontelon tulehdukset
• Runsas oksentelu
• Voimakas ripuli
Letkuravitsemuksen tarve
• Mikäli potilas ei todennäköisesti pysty syömään 7 päivään
tai yli 60 % suositellusta ravintomäärästä 10 päivään, pitää
letkuravitsemus aloittaa mahdollisimman pian.
• Letkuravitsemus aloitetaan 24 kuluessa leikkauksesta sitä
tarvitsevilla ja mahdollisimman pian myös ruoansulatuskanavan leikkausten jälkeen.
(ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition 2006)
• Kriittisesti sairaat, tehohoidossa olevat potilaat eivät
välttämättä hyödy varhaisesta enteraalisen ravitsemuksen
aloittamisesta täydellä energiantarvetasolla.
Vajaaravitsemus suomessa
• Terveillä 65 v täyttäneillä esiintyvyys 5-8 %
• 80 v täyttäneillä esiintyvyys 10-20 %
• Sairaalahoidossa olevilla 30-40 %
• HUS 2014 29,1%
• Pysyvässä laitoshoidossa olevilla 23-85 %
• Ravitsemustila yleensä heikkenee sairaalassaolon
aikana
• 90 %:lla paino laskee
• Näistä vain 25-50 % tunnistetaan terveydenhuollossa
ja vielä harvemman vajaaravitsemusta hoidetaan
Vajaaravitsemuksen seuraukset
• Vajaaravittu potilas
• on hoidossa keskimäärin 3 vrk (40-70 %)
pidempään
• on vaikeahoitoisempi
• on 4-7 x suurempassa kuolemanriskissä
• saa todennäköisemmin painehaavoja, infektioita ja
muita komplikaatioita
• omaa huonomman toimintakyvyn
• kokee huonompaa elämänlaatua
kuin hyvässä ravitsemustilassa oleva potilas
•
Sairaanhoidon kustannukset kasvavat
Kumuloituva energiavaje heikentää toipumista
Hiesmayer M. Clin Nutr 2009
Enteraalisen ravitsemuksen edut
• Pienetkin ravintomäärät ruoansulatuskanavassa
stimuloivat suolen aineenvaihduntaa!
• Pitää yllä suolen villusrakennetta
• Vähentää bakteerien ja toksiinien pääsyä suolen
seinämän läpi
• Vaikuttavat edullisesti suolistohormonien eritykseen
• Pitävää yllä suoliston entsyymiaktiivisuutta
• Eläinkokeissa:
• Edesauttaa anastomoosien paranemista
• Katabolisten hormonien pitoisuuden elimistössä pienempiä
• Maksan ja haiman toiminta
• Infektioriski pienempi ja edullisempaa kuin suonensisäinen
ravitsemus
Ohutsuoliletkut
• Nenä-jejunaaliletku, PEG/J tai perkutaaninen
jejunostooma
• Miksi?
• Jos mahalaukkua ei ole tai sitä ei voida käyttää
• Jos mahalaukun tyhjeneminen on hidastunut
• Asiraatio-ongelmat, toistuvat pneumoniat
Ravitsemushoidon suunnittelu
• Potilaan kokonaistilanne
• Potilaan pituus ja paino, BMI, painonkehitys
• Laboratoriotulokset
• Potilaan energian ja proteiinien tarve
• vitamiinit ja kivennäisaineet
• Nesteen tarve
• Syökö potilas suun kautta? Paljonko?
• Juoko potilas suun kautta? Paljonko?
Letkuravitsemuksen yksilöllinen tarve (valmisteen valinta
ja määrä, annostelu ja muu toteutus)
Päivän ruokailun seuranta
Merkitse potilaan syömä ruokamäärää aterioittain
(Lähes)
kaikki
Yli
puolet
Alle
puolet
Merkitse riville nesteen tai täydennysravintovalmisteen nimi
ja määrä
Alle ¼ tai ei
mitään
Neste (maito, mehu, vesi,
kahvi, tee yms)
Täydennysravinto-valmiste
Aamupala
ml
ml
ml
ml
ml
ml
ml
ml
ml
ml
Lounas
Päiväkahvi
Päivällinen
Iltapala
Potilaan energiantarpeen arviointi
Potilaan tilanne
Perusaineenvaihdunta
Lepoaineenvaihdunta Vuodepotilas
Liikkuva potilas
Ravitsemustila
Aliravittu
Laiha
Ylipainoinen
Ikä
Yli 70 v
Energian tarvekerroin
kcal / kg*
22
25-30
35
36
33
27
27
Potilaan energiantarpeen arviointi
Hypermetabolian aih.
Lisäys:
• Kuume
• Leikkauksen
jälkeen
• Reisimurtuma
• 10 % palovamma ,
monivamma
• 20 % palovamma,
sepsis
Potilaan tilanne
Energian tarvekerroin
Kcal / kg*
/ °C
+ 10 %
+ 10 %
+ 20 %
+ 20-40%
+ 30-50 %
Energiantarpeen arviointi; naiset
Painoa ylläpitävä energiataso
Alle 60 -vuotiaat naiset
Nykypaino
Vuodepotilas
100
95 1800 kcal
(7.6 MJ)
90
Liikkuva
potilas
2200 kcal
(9.2 MJ)
Yli 60 -vuotiaat naiset
Vuodepotilas
1800 kcal
(7.6 MJ)
2000 kcal
(8.4 MJ)
Liikkuva
potilas
2000 kcal
(8.4 MJ)
85
1600 kcal
(6.7 MJ)
80
75
1600 kcal
70 (6.7 MJ)
65
1800 kcal
(7.6 MJ)
60
55 1400 kcal
(5.9 MJ)
50
1600 kcal
(6.7 MJ)
1400 kcal
(5.9. MJ)
1800 kcal
(7.6 MJ)
1600 kcal
(6.7 MJ)
Energiantarpeen Painoa
arviointi;
miehet
ylläpitävä
energiataso
Alle 60 -vuotiaat miehet
Nyky-paino Vuodepotilas
100 2200 kcal
95 (9.2 MJ)
90
85
80
2000 kcal
75 (8.4 MJ)
70 1800 kcal
65 (7.6 MJ)
60
55 1600 kcal
(6.7 MJ)
Liikkuva
potilas
2600 kcal
(10.9 MJ)
2400 kcal
(10.1 MJ)
2200 kcal
(9.2 MJ)
2000 kcal
(8.4 MJ)
1800 kcal
(7.6 MJ)
Yli 60 -vuotiaat miehet
Vuodepotilas
Liikkuva
potilas
2000 kcal
(8.4 MJ)
2200 kcal
(9.2 MJ)
1800 kcal
(7.6 MJ)
1600 kcal
(6.7 MJ)
1400 kcal
(5.9. MJ)
2000 kcal
(8.4 MJ)
1800 kcal
(7.6 MJ)
1600 kcal
(6.7 MJ)
Proteiinin tarve
• Terve aikuinen 0,8 g / kg (tavoitepaino)
• Lisääntynyt tarve 1-2 g / kg (tavoitepaino)
• Vajaaravitsemus, toipilasvaihe
• Haavat, tulehdukset, leikkaukset, suuret luunmurtumat,
palovammat
• Kataboliatila elimistössä (kakeksia)
• Kyylusvuoto, muut dreenieritteet, runsaasti erittävät fistelit ja
avanteet
Nesteen tarpeen arviointi
• 30-35 ml/kg (tavoitepaino)
• letkuravintovalmisteiden vesipitoisuus on keskimäärin 80
% (75-92%)
• esim. 1500 ml sis. 1200 ml vettä
• yleensä lisänestettä tarvitaan n. 500 – 1000 ml /vrk
• lisäneste letkun huuhteluvesinä, lääkkeenantojen
yhteydessä, (juomina)
• huomioitava kuumeen, ripulin, avanne- ja dreenierityksen
aiheuttamat nesteen menetykset
• erityistilanteet: sydämen ja munuaisten vajaatoiminta,
muut nestetasapainon häiriöt
Mitä letkuun laitetaan
• Kaupallisia valmiita letkuravintovalmisteita ja
äidinmaidonkorvikkeita
• EI omatekoisia vellejä tai ohennettuja keittoja!
• Muita nesteitä nesteitä
• Vettä, (mehuja, jäähdytettyä kahvia)
• Joskus kl. täydennysravintovalmisteita
• Lääkkeet sopivaan muotoon käsiteltyinä
Letkuravintovalmisteet
• optimaalisen valmisteen ominaisuudet
• riittävä ravintosisältö
• sopiva nestepitoisuus
• kliinisesti laktoositon, gluteeniton
• sopiva osmolaliteetti
• alhainen viskositeetti ja homogeenisuus
• helppokäyttöisyys
• steriiliys
• kohtuullinen hinta
Letkuravintovalmisteiden koostumus
• Hiilihydraatit
• maltodekstriiniä, tapioka- ja maissitärkkelystä, joskus sakkaroosia,
fruktoosia
• Proteiinit
• Maitoproteiinia (heraa, kaseiinia), soijaproteiinia
• Rasvat
• Auringonkukkaöljyä, rypsiöljyä, MCT-öljyä, kalaöljyä, maissiöljyä,
soijaöljyä
• Vettä n. 77- 85%
• Kuitu
• Soijapolysakkaridit, resistentti tärkkelys, inuliini, arabikumi,
selluloosa, oligofruktoosi, guarkumi, yms
Letkuravintovalmisteet
• aloitusvalmisteet
• vähemmän energiaa, alhaisempi osmolaliteetti
• perusvalmisteet
• 1 kcal/ ml, prot. 38 – 55 g /1000 ml
• runsasenergiset valmisteet
• 1,25 – 2 kcal/ ml, prot. 60-100 g /1000 ml
• erityisvalmisteet
• esim Isosource Mix (tehty osaksi tavallisesta ruoasta)
• sairauskohtaiset valmisteet
• esim diabetes, maitoallergia, imeytymismishäiriö, kr.
haavat, ripuli
• immunovalmisteet (sis. vastustuskykyä lis. aineita)
• lasten valmisteet
VSSHP valikoima 2014-2015
• Nutrison Pre
• Nutrison, Nutrison Multi Fibre
• Isosource Mix
• Nutrison Soija, Nutrison Soija Multi Fibre
• Fresubin Soija Multi Fibre
• Isosource Protein
• Nutrison Protein Plus Multi Fibre
• Nutrison Energy, Nutrison Energy Multi Fibre
• Fresubin HP Energy
VSSHP valikoima 2014-2015
• Diben
• NutrisonAdvanced Diason, Low Energy
• NutrisonAdvanced Cubison
• Peptamen Neutral
• NutrisonAdvanced Peptisorb
• Lasten valmisteet
• Modulen IBD –jauhe
• Calogen neutraali
• Liquigen
Letkuruokinnan toteutus
• aloitetaan riittävän hitaasti tilanteen mukaan
• ruoansulatuskanavan käyttötilanne
• potilaan ravitsemustila
• tavoitteeseen pyritään 3 -5 -7 vrk:n aikana
• aloitus yleensä perusvalmisteella (kuituperusvalmiste käy)
• kun päästään täysiin määriin voidaan vaihtaa
energiarikkaaseen valmisteeseen
• Letkuravitsemuksen toteutus on pystyttävä toteamaan
aukottomasti jälkikäteen!!
Kirjauksen merkitys!
Annossyöttö
• edellytykset:
• ravitsemus mahalaukkuun
• mahalaukun normaali tyhjeneminen
• pieni ravintovalmistemäärä (alle 2,5 l/vrk)
• 3-4 h välein, 4-6 syöttökertaa/vrk, max 400 ml/kerta
• aloitus pienellä kerta-annoksella (50-100 ml)
• ruokailuun yhtä kauan aikaa kuin vastaavankokoisen
ruoka-annoksen syömiseen kuluisi (20–30 min)
• annetaan vapaalla tiputuksella, ruiskulla tai
syöttöpumpun avulla
Jatkuva tiputus
• aiheuttaa vähemmän turvotuksen ja täyttymisen tunnetta,
oksentelua, ripulia ja vatsakipuja kuin annossyöttö
• käytetään aina, jos letku on ohutsuolessa
• etuna mahalaukun vähäisempi retentio ja aspiraatiovaara
• tavoitteena tauotettu jatkuva tiputus, jossa tauko vähintään 6
h/vrk (mahalaukun pH ehtii laskea)
• aloitusnopeus 25 ml/h(- 50 ml/h)
• nopeutta lisätään asteittain 25 ml/h
1-3 kertaa vuorokaudessa
• lopullinen nopeus max 200- 300 ml/h
• pumpun avulla tai vapaalla tiputuksella
Seuranta
• painon seuranta
kertoo energiansaannin
riittävyydestä
• toteutumisen seuranta, tarvittavat muutokset
(kirjaaminen !)
• lab. seuranta
• tarvittaessa letkuravitsemuksen vähentäminen /
purku vähitellen
Yleisiä ongelmatilanteita
• Ripuli
• Usein letkuravitsemukseen liittymätön syy
• Antibioottihoito
• Matalaan S-Alb liittyvä matala kolloidiosmoottinen paine
• Ummetus
• Syynä usein perussairaus ja/ tai kipulääkkeet
• Refluksi
• Aspiraatio
• Ongelmien ehkäisyssä tärkeää
• Suunniteltu aloitus
• Oikea annostelu
• Optimaalinen asento annostelun aikana ja sen jälkeen
• Sopiva nesteen saanti
Refeeding - syndrooma
• Henkeä uhkaava tila, joka voi ilmetä tilanteessa, jossa
vajaaravittua potilasta aletaan ravita tehostetusti
• Taustalla 5-10 päivän heikko syöminen / syömättömyys tai
pidempikestoinen krooninen vajaaravitsemustila
• Kliiniset oireet:
• Hypofosfatemia
• Hypohypokalemia
• Hypomagnesemia
• Nestetasapainon häiriöt
• Glukoosimetabolian ongelmat
• Tiamiinin puute
Refeeding –riskipotilaat:
Vähintään yksi seuraavista:
Kaksi tai useampia
• BMI < 16
• BMI < 18
• Tahaton painonlasku
• Tahaton painonlasku
>15 % / 3-6 kk
• Vähäinen ravinnonotto 10
vrk
• Matalat fosfaatti- , K- ja
Mg-tasot ennen
ravitsemuksen
korjaamista
>10 % / 3-6 kk
• Vähäinen ravinnonotto 5
vrk
• Alkoholismi, tiettyjen
pitkäaikaislääkkeiden
käyttö (insuliini, antasidit,
diureetit)
Tehostetun ravitsemushoidon aloitus
refeeding-riskipotilailla
• Tunnista riskipotilaat
• Mittaa elektrolyytit
• Aloita ravitsemus 50 % arvioidusta energiantarpeesta
• 8-10 kcal / kg (todellinen) /vrk
• Lisää määrää vähitellen min 5 vrk sisällä tavoitteeseen
• Nesteytä sopivasti
• Korvaa eletrolyyttivajeet tarvittaessa
• Seuraa potilaan kliinistä tilannetta tarkasti ensimmäisen 5-
10 vrk:n ajan tehostetun ravitsemushoidon aloittamisesta
Kiitos!