Kirjaamissuositus potilasdokumentaatiossa

Kirjaamissuositus
Toimintaterapianimikkeistön
nimikkeiden ja kansallisten
otsikoiden käytöstä
potilaskertomus­
dokumentaatiossa
Suomen Toimintaterapeuttiliitto ry
Finlands Ergoterapeutförbund rf
Kirjaamissuositus potilaskertomus­dokumentaatiossaa 1
Sisältö
TOI-nimikeet,
joita käytetään tarkentimena
kansalliselle otsikolle 4
Kansalliset otsikot,
joita käytetään sellaisenaan
ilman nimikkeistön nimikkeitä 6
Kansalliset otsikot,
joissa kaikki nimikkeistön nimikkeet
ovat käytössä tarkentimina
tekstin jäsentämiseen 7
© Suomen Toimintaterapeuttiliitto ry
Ulkoasu Olli Luotonen
Julkaisu löytyy sähköisenä osoitteessa
www.toimintaterapeuttiliitto.fi
T oimintaterapian dokumentaatio
potilas­kertomukseen on yksi näkyvimmistä keinoista tuoda julki omaa
ammattialaa ja työn vaikuttavuutta sen
lisäksi, että se on toimintaterapeutin lakisääteinen velvollisuus. Potilasasia­kirjoihin
tulee merkitä potilaan hyvän hoidon
järjes­tämisen, suunnittelun, toteuttamisen
ja seurannan turvaamiseksi tarpeelliset
sekä laajuudeltaan riittävät tiedot. Merkintöjen tulee olla selkeitä ja ymmärrettäviä
ja niitä tehtäessä saa käyttää vain yleisesti
tunnettuja ja hyväksyttyjä käsitteitä ja
lyhenteitä. ­(Sosiaali- ja ­terveysministeriön
asetus ­potilasasiakirjoista 298/2009)
Suomeen ­ollaan rakentamassa ­sähköistä
­potilastiedon arkistoa. Yhtenäinen kansallinen arkisto on sekä tiedon loppusijoituspaikka että tietoa terveydenhuollon
organisaatiosta toiseen välittävä arkisto.
Tämä ­edellyttää rakenteistetun eli tietojärjestelmän tukeman tiedon yhtenäistä
tuottamistapaa. Yhtenäisyys edellyttää
mm. kansallisesti ­sovittujen otsikoiden ja
erilaisten luokitusten käyttöä otsikoiden
tarkentimina ja ­tekstin jäsentämiseen.
Toimintaterapia­nimikkeistö on yksi virallisista luokituksista, joita sähköisissä potilaskertomuksissa ­käytetään riippu­matta itse
tieto­järjestelmästä.
Tässä suosituksessa otetaan kantaa
Toimintaterapianimikkeistön nimikkeiden
yhteensovittamiseen kansallisiin otsikoihin. Suositus perustuu sekä Suomen
Kuntaliiton koordinoimassa NIKO-ryhmässä
käytyihin keskusteluihin että muutamiin
kirjaamis­kokeiluihin eri puolilla maata ja
vuoden 2010 aikana toteutettuihin TOI
ry:n ­alueellisiin koulutuksiin. Suositus
on TOI ry:n hallituksen hyväksymä ja sitä
ovat olleet laatimassa NIKO –ryhmän
jäsen Virpi Aralinna ja varajäsen, toiminta­
terapeutti Susanna Savela. Suosituksesta
on konsultoitu Erityisasiantuntija Tupu
Holmaa ­Suomen Kuntaliitosta. Suositus on
tarkoitettu sekä julkisella että yksityisellä
ja kolmannella sektorilla työskentelevien
käyttöön.
Potilastietojärjestelmässä on sovittu
käytettäväksi 27 kansallista otsikkoa,
joiden mukaan tieto tallennetaan kansalliseen arkistoon. Toimintaterapeuttien on
tarkoituksenmukaista käyttää vain osaa
näistä kansallisista otsikoista. ­Nimikkeistön
nimikkeiden kaikkia kolmea tasoa voi
käyttää, mutta suositukseen ei kolmatta eli
yksityiskohtaisinta toimintaterapiapalvelun
tasoa kirjata näkyviin. Poikkeuksena tähän
suositellaan apuvälinepalvelun osalta
tarkempaa kirjausta. Mikäli kolmatta tasoa
haluaa käyttää, on se luontevaa kirjata
vastaavan kakkostason kanssa saman
kansallisen otsikon yhteyteen. Lähtökohta
on se, että yksi nimikkeistön nimike voi
sijoittua vain yhden otsikon alle. Poikkeuksen tästä muodostavat kansalliset otsikot
Väliarvio, Loppuarvio ja Lausunto.
Suositus on tarkoitettu kirjaamismalliksi
myös siinä tilanteessa, kun käytössä oleva
potilastietojärjestelmä ei vielä tue kirjaamisen rakenteisuutta tai esim. yksityisellä
ammatinharjoittajalla ei ole käytettävissä
potilastietojärjestelmää. ­Rakenteisuudella
tarkoitetaan koodatun tiedon käyttöä
dokumentaatiossa. Jotta rakenteisuus on
mahdollista, tulee nimikkeiden olla tietojärjestelmissä valmiina valikkoina, jolloin
kirjaaminen nopeutuu ja kirjausvirheet
vähenevät. Nimikkeitä voi käyttää myös
­vapaassa tekstissä. Nimikkeistössä jokaisella nimikkeellä on tunnistekoodi (esim.
T121). Koodeja ei tarvitse kirjata näkyviin
potilaan kertomukseen, vaan ne tuotetaan
järjestelmään taustatiedoksi tai ne voivat
toimia nimikkeen hakutoiminnon apuna.
Yhteenveto on lisänäkymä, ei kansallinen otsikko. Sille näkymälle siirtyvät
Väliarvio- ja Loppuarvio – otsikoilla kirjatut
tekstit. Yhteenveto-näkymän kautta tiedot
tallentuvat kansalliseen arkistoon.
Kirjaamissuositus potilaskertomus­dokumentaatiossaa 3
TOI-nimike, jota käytetään tarkentimena kansalliselle otsikolle.
Kansallinen otsikko
Kansallisen otsikon sisällön kuvaus ydintieto-oppaassa
Alustava toimintaterapiatarpeen selvittäminen (RT110)
Esitiedot
(anamneesi)
Potilaan, hänen omaisensa tai saattajan antamia tietoja oireista,
sairauksista, kuntoutuksesta ja niihin vaikuttavista tekijöistä.
Asiakkaan elämäntilanteen selvittäminen (RT120)
Toimintakokonaisuuksien hallinnan arviointi (RT130)
Ympäristössä selviytymisen arviointi (RT140)
Taitojen arviointi (RT150)
Toimintavalmiuksien arviointi (RT160)
Muu asiakkaan toimintamahdollisuuksien arviointi (RT190)
Toimintakyky
Potilaan kyky selviytyä päivittäisten toimintojen fyysisistä,
psyykkisistä, sosiaalisista ja kognitiivisista vaatimuksista sekä
toimintakyvyn muutokset kuntoutus- tai terapiajakson aikana.
Käytetty toimintakykymittari tai arviointimenettely sekä potilaan
oma arvio toimintakyvystään ja siinä tapahtuneista m
­ uutoksista.
Toimintakyky-ydintieto on tarkoitukseen yleisesti ­hyväksyttyjen
mittaus- ja arviointimenetelmien avulla sekä riittävällä ja
­soveltuvalla asiantuntemuksella tehty arvio henkilön valmiudesta suorittaa hänen elämäntilanteensa ja sen vaatimusten
kannalta tarpeellisia tehtäviä ja toimintoja. Suoriutumiseen
vaikuttavat myös ympäristötekijät kuten esteettömyys, asenteet,
käytössä oleva teknologia ja toisen henkilön apu. Työkyky­
arviossa toimintakyky-ydintietoa tarvitaan työn vaatimusten ja
henkilön toimintakyvyn mahdollisten ristiriitojen selvittämiseen
ja elin- ja työolojen kehittämisessä mm. toimintaympäristöjen
suunnitteluun.
Suunnitelma toimintamahdollisuuksien edistämiseksi (RT210)
Toimintakokonaisuuksien hallinnan edistäminen (RT230)
Ympäristössä selviytymisen edistäminen (RT240)
Taitojen vahvistaminen toiminnassa (RT250)
Toimintavalmiuksien parantaminen (RT260)
Muu asiakkaan toimintamahdollisuuksien edistäminen (RT290)
Toimintamahdollisuuksien hallintaa edistävä neuvonta ja ohjaus (RT310)
Taitojen vahvistamista edistävä neuvonta ja ohjaus (RT320)
Toimintavalmiuksien parantamista edistävä neuvonta ja ohjaus (RT330)
Ympäristössä selviytymistä edistävä neuvonta ja ohjaus (RT340)
Kuntoutuspalveluiden käyttöä edistävä neuvonta ja ohjaus (RT370)
Muu asiakkaan toimintamahdollisuuksia edistävä neuvonta ja ohjaus (RT390)
Kuntoutus
Potilaan kuntoutuksen suunnitteluun, toteutukseen, seurantaan
ja arviointiin liittyvä dokumentaatio. Käsittää myös päivittäismerkinnät, menettelyohjeet tai informaation muille potilasta
hoitaville työntekijöille sekä potilaan kuntoutukseen, terapiaan
tai ohjaukseen liittyvää päivittäistä tietoa.
Muiden toimintaa mahdollistavien tekijöiden arviointi (RT170)
Ortoositarpeen arviointi (RT171)
Apuvälinetarpeen arviointi (RT172)
Muiden toimintaa mahdollistavien tekijöiden edistäminen (RT270)
Ortoosin valmistus (RT271)
Ortoosin sovitus, luovutus, käytön opetus ja seuranta (RT272)
Apuvälineen valmistus (RT273)
Apuvälineen sovitus, luovutus, käytön opetus ja seuranta (RT274)
Ortoosien käyttöä edistävä neuvonta ja ohjaus (RT350)
Apuvälineiden käyttöä edistävä neuvonta ja ohjaus (RT360)
Apuvälineet
Potilaan saama apuväline kirjataan apuvälineluokituksen ­
(SFS/StakesApuväline luokitus 2008) mukaan.
­Toimintaterapeutit kirjaavat apuvälinepalvelun toimintaterapianimikkeistön nimikkeiden avulla TOI-näkymälle, kun apuvälinepalvelu on osa toimintaterapiaprosessia. Apuvälineyksiköissä
työskentelevät toimintaterapeutit kirjaavat apuvälinepalvelun
Apuvälinepalvelu-nimikkeistön avulla KUN-näkymälle
(tai organisaation omalle apuvälinepalvelunäkymälle, joka
linkitetään kansallisesti KUN-näkymälle).
4 Suomen Toimintaterapeuttiliitto | 2011
Kirjaamissuositus potilaskertomus­dokumentaatiossaa 5
Kansallinen otsikko,
jota käytetään sellaisenaan
ilman nimikkeistön nimikkeitä
Kansallisen otsikon
sisällön kuvaus ydintieto-oppaassa
Konsultaatio
Konsultaatiopyyntö ja -vastaus
tai suunnitelma eri asiantuntijoilta
­pyydettävistä sisäisistä tai ulkoisista
­konsultaatioista.
Jatkohoidon järjestämistä ­
koskevat tiedot
Potilaalle suunniteltu jatkohoito
tai kuntoutus, silloin kun ei varsinaista
kuntoutussuunnitelmaa tehdä Kelaa tai
vakuutusyhtiötä varten. Tiedot käsittävät
jatkohoidon syyn, jatkohoitopaikan ja
tiedot palvelusta. Kyseessä on pidempi
suun­nitelma jatkohoidosta tai kuntoutus­
toimenpiteistä. Yksittäiset jatkosuositukset
voidaan kirjata Loppuarvio-otsikon alle.
6 Suomen Toimintaterapeuttiliitto | 2011
Kansallinen otsikko,
jossa kaikki nimikkeistön nimikkeet
ovat käytössä tarkentimina
tekstin jäsentämiseen.
Kansallisen otsikon
sisällön kuvaus ydintieto-oppaassa
Lausunnot
Lausunnot käsittävät ­lääkärintodistukset,
­lakiin perustuvat ilmoitukset eri viran­
omaisille tai ilmoitukset ­vakuutusyhtiöille,
lastensuojeluilmoitukset sekä muut
­lausunnot, joita terveydenhuoltoa
­toteuttavat henkilöt laativat. ­Lausunnot
­kirjataan pääsääntöisesti­ ­valmiille
­sähköi­sille lomakkeille. Lausunto
­muodostaa oman selkeän ­kokonaisuutensa
ja se ­toimitetaan kokonaisuudessaan
­viranomaiselle. Tällöin otsikon alle voidaan
tuottaa linkki kyseiseen lausuntoon.
Väliarvio
Hoidon, kuntoutuksen tai terapian aikana
potilaan voinnissa ja hoidossa tapahtunut
oleellinen kehitys ja muutos esitietoihin
nähden.
Väliarvio muodostaa yhteenvetomaisen
kokonaisuuden potilaan siihenastisesta
toimintaterapiapalvelusta. Väliarvio siirtyy
tai on kirjaajan itse siirrettävä erilliselle
Yhteenveto-näkymälle ja tallentuu sen ­myötä
kansalliseen arkistoon
Loppuarvio
Kuvaus hoidon, kuntoutuksen tai terapian
kulusta, lopputuloksesta, mahdollisista
­poikkeavuuksista ja potilaan tila hänen
poistuessaan hoitoyksiköstä.
Loppuarvio muodostaa yhteenvetomaisen
kokonaisuuden potilaan toimintaterapia­
palvelusta. Loppuarvio siirtyy tai on kirjaajan
itse siirrettävä erilliselle Yhteenveto-­
näkymälle ja tallentuu sen myötä
k­ ansalliseen arkistoon.
Kirjaamissuositus potilaskertomus­dokumentaatiossaa 7
Suomen Toimintaterapeuttiliitto ry – Finlands Ergoterapeutförbund rf
toimisto@toimintaterapeuttiliitto.fi
www.toimintaterapeuttiliitto.fi
8 Suomen Toimintaterapeuttiliitto | 2011