Poikien viivästynyt murrosiän kehitys

Tieteessä | kättä pidempää
Tero Varimo
LL, erikoistuva lääkäri
HYKS, Lastenklinikka
Matti Hero
LT, lastenendokrinologi
HYKS, Lastenklinikka
Taneli Raivio
professori, lastenendokrinologi
HYKS, Lastenklinikka
Helsingin yliopisto,
Lääketieteellinen tiedekunta,
fysiologian osasto
taneli.raivio@helsinki.fi
kirjallisuutta
1 Abreu AP, Dauber A, Macedo DB
ym. Central precocious puberty
caused by mutations in the
imprinted gene MKRN3. N Engl J
Med;368:2467–75.
2 Ankarberg-Lindgren C, Norjavaara E. Changes of diurnal
rhythm and levels of total and free
testosterone secretion from pre
to late puberty in boys: testis size
of 3 ml is a transition stage to
puberty. Eur J Endocrinol
2004;151:747–57.
3 Marshall WA, Tanner JM. Variation
in the pattern of pubertal changes
in boys. Arch Dis. Child
1970;45:13–23.
4 Sedlmeyer IL, Palmert MR.
Delayed puberty: analysis of a
large case series from an
academic center. J Clin Endocrinol
Metab 2002;87:1613–20.
5 Sørensen K, Aksglaede L, Petersen JH, Juul A. Recent
changes in pubertal timing in
healthy Danish boys: associations
with body mass index. J Clin Endocrinol Metab
2010;95:263–70.
Poikien viivästynyt murrosiän kehitys
•Murrosiän viivästynyt kehitys on vahvasti perinnöllistä, eikä sen taustalta tavallisesti ole osoitettavissa kroonista sairautta tai oireyhtymää.
•Nuorelle viivästynyt kehitys voi aiheuttaa psyykkistä kuormitusta ja vaikuttaa kanssakäymiseen ikätoverien kanssa.
•Viivästynyt murrosiän kehitys tulee todeta huolellisen haastattelun ja kliinisen tutkimuksen avulla.
•Viivästynyt murrosiän kehitys ei aina vaadi hoitoa, mutta lastenlääkärin arvio tilanteesta ja avoin keskustelu nuoren kanssa ovat aina tarpeen.
•Murrosikää voidaan jouduttaa lihakseen pistettävällä testosteronilla.
Murrosikä on kehitysvaihe, jonka aikana nuori
saavuttaa sukukypsyyden ja aikuispituuden.
Poikien murrosiän käynnistymisen ja etenemisen edellytyksenä on normaalisti toimiva hypotalamus-aivolisäke-kivesjärjestelmä, joka on lapsuusiässä voimakkaan sentraalisen inhibition
alaisena. Äskettäin tämän inhibition mekanismeista on saatu uutta tietoa, kun isältä perityn
MKRN3-geenin mutaatioiden osoitettiin altistavan ennenaikaiselle murrosiälle (1). Myös muut
kuin geneettiset tekijät vaikuttavat murrosiän
ajoitukseen.
Kun sentraalinen estovaikutus vähenee alkumurrosiässä, GnRH-neuronien toiminta aktivoituu. Se lisää gonadotropiinien eli luteinisoivan
hormonin (LH) ja follikkelia stimuloivan hormonin (FSH) eritystä aivolisäkkeestä. Luteinisoiva
hormoni aktivoi kivesten Leydigin solujen testo­
steronituotantoa, joka puolestaan aiheuttaa miehistymiselle tyypilliset muutokset ja käynnistää
siittiötuotannon. Follikkelia stimuloiva hormoni
vaikuttaa kivestubulusten Sertolin solujen välityksellä spermatogeneesiin.
Poikien vivästyneen murrosiän yleisin syy on
konstitutionaalinen viivästynyt puberteetti,
jonka syitä ei tunneta hyvin.
Vertaisarvioitu Gonadotropiinien sykäyksittäinen eritys lisääntyy ensin öisin, minkä vuoksi veren testo­
steronitasossakin esiintyy huomattavaa vuorokausivaihtelua, erityisesti alkumurrosiässä (2).
Puberteetin fyysiset tapahtumat on kaavamaisesti esitetty kuviossa 1. Poikien murrosikää
Suomen Lääkärilehti 26-32/2015 vsk 70
a­ rvioidaan Tannerin asteikolla (kuva 1) (3). Kivesten kasvu ja kivespussin ihon oheneminen
(Tannerin luokka G2) ovat ensimmäiset merkit
sentraalisen puberteetin käynnistymisestä.
Murrosiän ajoitukseen tunnetaan useita vaikuttavia tekijöitä. Niistä tärkeimpiä ovat yleinen
terveydentila, ravitsemus, stressi, sikiöaikaiset
olosuhteet sekä perimä. Jopa 65 %:lla pojista,
joilla on konstitutionaalinen viivästynyt puberteetti, esiintyy lähisuvussa viiveistä murrosiän
kehitystä (4). Tämä tieto on usein hyödyllinen
viivästyneen murrosiän kehityksen diagnostiikassa. Murrosiän ajoitusta arvioitaessa on myös
otettava huomioon väestötasolla havaittavissa
oleva murrosiän kehityksen varhentuminen eli
sekulaarinen trendi. Esimerkiksi tanskalaisen
tutkimuksen mukaan 1990-luvun alussa pojat
saavuttivat Tannerin G2-asteen keskimäärin
11,9 vuoden iässä ja 2000-luvulla noin 0,3 vuotta aiemmin (5).
Murrosiän fyysisten muutosten viivästyessä
nuori voi esimerkiksi lopettaa urheiluharrastuksensa. Viivästyneestä kehityksestä voi nuorelle aiheutua merkittävää psyykkistä stressiä
ja vai­k euksia kanssakäymisessä ikätoverien
kanssa (6).
Viivästyneen murrosiän kehitys ja sen syyt
Murrosikäkehityksen ajoituksen arviointiin käytetään maassamme murrosikäseulaa. Nämä
seularajat on päivitetty vuonna 2013. Seulan
mukaan pojan murrosikä on viivästynyt jos
Tannerin luokkaa G2 ei ole saavutettu 13,5 vuoden ikään mennessä (taulukko 1) (7).
Viivästyneen murrosiän kehityksen yleisin
syy on konstitutionaalinen viivästynyt puberteetti, jonka syitä ei tunneta hyvin. Se on pois-
1903
6 Rosenfeld RG, Northcraft GB,
Hintz RL. A prospective,
randomized study of testosterone
treatment of constitutional delay
of growth and development in
male adolescents. Pediatrics
1982;69:681–7.
7 Raivio T. Puberteettikehitys ja sen
häiriöt. Kirjassa: Jousimaa J,
Alenius H, Atula S, toim. Lääkärin
käsikirja, 11. painos. Helsinki:
Kustannus Oy Duodecim
2014;1184–6.
8 Wehkalampi K, Vangonen K, Laine
T, Dunkel L. Progressive reduction
of relative height in childhood
predicts adult stature below
target height in boys with
constitutional delay of growth
and puberty. Horm Res
2007;68:99–104.
9 Rikken B, Wit JM. Prepubertal
height velocity references over a
wide age range. Arch Dis Child
1992;67:1277–80.
10Palmert MR, Dunkel L. Clinical practice. Delayed puberty. N Engl J Med. 2012;366:443–53.
11 Coutant R, Biette-Demeneix E,
Bouvattier C ym. Baseline inhibin
B and anti-Mullerian hormone
measurements for diagnosis of
hypogonadotropic hypogonadism
(HH) in boys with delayed
puberty. J Clin Endocrinol Metab
2010;95:5225–32.
sulkudiagnoosi ja edellyttää siten murrosiän
kehitystä häiritsevän kroonisen sairauden sulkemista pois riittävällä varmuudella. Konstitutionaalisen viivästyneen puberteetin diagnoosia tukevat ensimmäisen asteen sukulaisen
­viiveinen murrosiän aikataulu, sekä ”varoitus­
oireiden” ja -löydösten (taulukko 2) puuttuminen. Konstitutionaalinen viivästynyt puberteetti muuttuu sitä epätodennäköisemmäksi mitä
myöhäisemmällä iällä puberteetin merkit vielä
puuttuvat. Yleisimmät viivästyneen murrosiän
kehityksen taustalta löytyvät sairaudet on esitetty taulukossa 2.
Diagnostiikka
Viivästynyt murrosikä havaitaan tyypillisesti
noin 14 vuoden ikään ajoittuvassa kahdeksannen luokan lääkärintarkastuksessa.
13,5–17
5
Mihin kiinnitän huomiota kliinisessä tutkimuksessa?
Nuori on hyvä tavata yksin ja yhdessä huoltajan
kanssa. Tapaamisessa tulisi selvittää, onko vanhempien ja sisarusten murrosikäaikataulu ollut
normaali (kasvutapa, tytöillä kuukautisten alka-
Kuvio 1.
Murrosiän fyysiset muutokset.
Kasvupyrähdyksen ja genitaalien kasvun keskimääräinen ajoittuminen sekä kasvun
­alkamisen ja päättymisen ikävaihtelu. Lisäksi murrosiän kehitysasteiden keskimääräinen
­saavutusikä. Huomaa, että vuonna 2013 päivitetty murrosikäseula (taulukko 1) (7), sallii
hieman varhaisemman kehityksen kuin kuviossa 1 on esitetty.
Pojat
Kasvupyrähdys
10,5–16
13,5–17,5
10,5–14,5
Kivesten
kasvu
9,9–13,5
G
2
P
2
10
11
12,5–16,5
3
12
4
3
5
4
13
14
15
16
17
Ikä, v
Lähde: Dunkel L. Somaattisen kehityksen vaiheet. Kirjassa: Välimäki M, Sane T, Dunkel L, toim. Endokrinologia, 2. painos.
Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2009;601–2. Kuva julkaistaan kustantajan luvalla.
19 0 4
Mitä tarkistan kasvukäyrästä?
Esimerkkejä yleisistä pituuskasvun hälytysmerkeistä ovat: 1) vuotuisen kasvunopeuden selvä
hidastuminen (alle 3 cm/v) tai jopa pysähtyminen, 2) pituuspainon jyrkkä nousu etenkin, jos
pituuskasvu ei samaan aikaan kiihdy ja 3) imeytymis- tai syömishäiriöön viittaava pituuspainon merkittävä lasku. Noin puolet pojista, joilla
on konstitutionaalinen viivästynyt puberteetti,
kasvaa muita hitaammin jo lapsuusiässä (8).
Nämä nuoret eivät välttämättä pysty hyödyntämään perittyä kasvupotentiaaliaan täysin.
Viivästynyt murrosiän kehitys näkyy tyypillisesti kasvun taittumisena SD-käyrästöllä, koska
murrosiän kasvupyrähdys puuttuu ja nuori jatkaa kasvamista lapsuusiän kasvunopeudella,
vaikka muiden nuorten kasvunopeus on jo kiihtynyt. Kasvunopeus hidastuu suhteessa murrosiän viivästymisen asteeseen (9). Jos kasvunopeus
on erityisen hidas, tulisi kroonisen sairauden ja
panhypopituitarismin mahdollisuus huomioida
diagnostiikassa. Vuosittaista kasvunopeutta
­arvioitaessa peräkkäisten mittauspisteiden väli
tulisi mielellään olla vähintään 6 kuukautta, jotta
saadaan luotettava arvio kasvunopeudesta. Noin
16 % pojista, joiden murrosikä on viivästynyt, on
ylipainoisia (4).
Mitä selvitän anamneesissa?
Peniksen
kasvu
misikä). Tietoa voidaan käyttää hyväksi puberteettiseulaa tulkittaessa (taulukko 1). Lisäksi selvitetään, ovatko vanhemmat tarvinneet lapsettomuushoitoja. Haastattelun aikana muodostetaan myös käsitys perheen elinolosuhteista,
nuoren ruokailutavoista, liikuntamääristä ja
­sosiaalisesta selviytymisestä sekä mahdollisista
kroonisista sairauksista ja niiden hoidoista.
Mahdollisten neurologisten (erityisesti pään­
särky ja näköhäiriöt) ja suolistosairauksien
­oireet kartoitetaan ja lähetetään nuori tarvittaessa jatkotutkimuksiin. Tieto siitä, onko nuorella
aiemmin todettu laskeutumaton kives tai mikropenis, on myös tärkeä. Nämä löydökset voivat
viitata hypogonadismiin.
Kliinisessä tutkimuksessa selvitetään yleinen terveydentila, kartoitetaan mahdolliset krooniseen
sairauteen viittaavat oireet ja löydökset, s­ ekä kirjataan murrosikästatus (kuva 1). Kivesten mittaaminen viivaimella on helppo, nopea ja ­kivuton
toimenpide, minkä yhteydessä on helppo tarkis-
Suomen Lääkärilehti 26-32/2015 vsk 70
kuva 1.
Poikien murrosiän asteet Tannerin luokituksen mukaan (3).
G1 Kivekset, kivespussi ja siitin ovat kooltaan
ja m
­ ittasuhteiltaan samanlaiset kuin varhais­
lapsuudessa.
P1 Häpyseudun karvoitus ei poikkea vatsan
­karvoituksesta.
G2 Kivespussi ja kivekset ovat suurentuneet,
­kivespussin iho on punertunut ja ohentunut, mutta
siitin ei ole vielä suurentunut.
P2 Pitkiä, heikosti pigmentoituneita, untuvaisia,
suoria tai hieman kihartuvia karvoja on niukasti
siittimen tyvessä.
G3 Siitin on pidentynyt, kivekset ja kivespussi ovat
edelleen kasvaneet.
P3 Huomattavasti tummempi, karkeampi ja kiha­
rampi karvoitus, joka leviää niukasti häpyliitoksen
päälle.
G4 Siitin on edelleen kasvanut, myös ­paksuuntunut,
terska on kehittynyt, kivekset ja kivespussi ovat
edelleen suurentuneet, kivespussi on tummentunut.
P4Aikuistyyppinen karvoitus, mutta vielä
­huomattavasti pienemmällä alueella, ei leviä reisien
sisäsivuille.
G5 Sukuelimet ovat samankokoiset ja -muotoiset
kuin aikuisella.
P5Aikuistyyppinen karvoitus, yläraja vaakasuora,
ei leviä navan suuntaa, mutta kylläkin reisien
­sisäsivuille.
kien kivestilavuus tyypillisesti myös jatkaa kasvua seurantamittauksissa (10). Neurologinen
status, mukaan lukien näkökenttien tutkiminen sormiperimetrisesti, tulee tehdä kaikille
potilaille, joilla on keskushermoston sairauteen viittaavia oireita (kuten pääsärky tai näköhäiriö) tai löydöksiä.
Laboratorio- ja kuvantamistutkimukset
Poikien viivästyneen murrosiän kehityksen tyypillisiä laboratoriotutkimuksia on esitetty taulukossa 3. Niiden ja kliinisen tutkimuksen avulla
pyritään diagnosoimaan krooniset sairaudet, jotka voivat viivästyttää puberteettia. Seerumin
gonadotropiinien mittauksella voidaan todeta hypergonadotrooppinen hypogonadismi (LH- ja
FSH-pitoisuudet suurentuneet) ja toisaalta viite
sentraalisen puberteetin käynnistymisestä (S-LH
yli 0,3–0,6 IU/l riippuen menetelmästä).
Murrosiän kehityksen viivästyessä myös luuston kypsyminen hidastuu. Luustoikä on tyypillisesti yli kaksi vuotta kalenteri-ikää jäljessä, erityisesti jos viivästyneen kehityksen taustalla on
konstitutionaalinen murrosiän viivästyminen.
Luustoikää voidaan käyttää apuna aikuispituusennusteen arvioinnissa, mutta on syytä ottaa
huomioon, että merkittävästi viivästynyt luusto­
ikä voi yliarvioida aikuispituusennustetta jopa
8 cm. Jos potilaan gonadotropiinitaso on hyvin
matala ja/tai hänellä on neurologisia oireita, on
aivojen magneettikuvaus aiheellinen likvorikierron, aivoparenkyymin ja aivolisäkkeen sairauk­
sien sulkemiseksi pois. Eräiden asiantuntijoiden
näkemyksen mukaan aivojen magneettikuvaus
tulisi tehdä niille pojille, joiden puberteetti ei ole
käynnistynyt 15 ikävuoteen mennessä (10).
Kenet lähetän eteenpäin?
12Wu FC, Brown DC, Butler GE,
Stirling HF, Kelnar CJ. Early
morning plasma testosterone is
an accurate predictor of imminent
pubertal development in
prepubertal boys. J Clin
Endocrinol Metab 1993;76:26–31.
13Segel TY, Mehta A, Anazodo A,
Hindmarsh PC, Dattani MT. Role of gonadotropin and human
chorionic gonadotropin
stimulation tests in differentiating
patients with hypogonadotropic
hypogonadism from those with
constitutional delay of growth
and puberty. J Clin Endcrinol
Metab 2009;94:780–5.
taa myös kivesten oikea sijainti. Jos ­kivesten
­pituus on alle 25 mm yli 13,5 vuoden iässä, ei
sentraalinen puberteetti ole vielä merkittävästi
käynnistynyt.
Kiveksen pituusmitta on käyttökelpoinen
tutkimus seulonnassa, mutta kivestilavuuden
arviointi Praderin orkidometrillä tai mittaamalla esim. kaavasta: pituus (cm) × leveys 2
(cm) × 0,52 = tilavuus (ml), on informatiivisempi murrosiän etenemisen seurannassa.
­Kivestilavuus yli 3 ml on merkki sentraalisen
puberteetin käynnistymisestä, ja näiden poi­
Suomen Lääkärilehti 26-32/2015 vsk 70
Murrosiän kasvuseulan rajojen rikkoutuessa
nuori tulee lähettää arvioon lastentautien yksikköön. Erityisen tärkeää olisi lähettää ajoissa ne
nuoret, joille puberteetin kehityksen viivästyminen aiheuttaa stressiä, koulukiusaamista tai
muuta psyykkistä kuormitusta tai joiden kohdalla herää epäily sairaudesta.
Hoito ja seuranta
Murrosiän kehityksen viivästymiseen johtava
syy tulisi mahdollisuuksien mukaan diagnosoida ja hoitaa ennen joudutushoidon harkintaa.
Kuitenkin erityisesti konstitutionaalisen kasvun
ja murrosiän viivästymisen sekä synnynnäisen
1905
Taulukko 1.
Murrosiän seulontarajat Suomessa (7).
Häpykarvoituksen ilmaantuminen on epäluotettavampi merkki sentraalisen puberteetin
­käynnistymisestä, koska se voi johtua myös adrenarkesta. Vanhemman vähintään yhden
vuoden viivästyminen keskimääräisestä aikataulusta sallii lapselle vuoden lisäviivästymän
kehitysaikataulusta.
Ei ennen
Viimeistään
9v
9v
10 v
13,5 v
13,5 v
15 v
G2
P2
Kasvu nopeutuu
1
kivesten pituusmitta vähintään 25 mm.
1
14Laitinen EM, Vaaralahti K,
Tommiska J ym. Incidence,
phenotypic features and
molecular genetics of Kallmann
syndrome in Finland. Orphanet J Rare Dis 2011;6:41.
gonadotropiinivajeen erottaminen toisistaan voi
olla vaikeaa. Sekä hCG-kokeen ja GnRH-kokeen yhdistelmän että inhibiini-B:n on raportoitu erottelevan nämä kaksi tilaa toisistaan hyvällä herkkyydellä ja tarkkuudella (11,12,13), mutta löydösten varmistaminen edellyttää lisätietoa
prospektiivisista tutkimuksista. Suomessa syn-
nynnäistä gonadotropiinivajetta aiheuttavat tyypillisesti FGFR1-, KAL1- ja GNRHR-geenien
mutaatiot (14).
Konstitutionaalinen viivästynyt puberteetti ei
aina vaadi joudutushoitoa, vaan hoito ja seuranta tulisi suunnitella nuorta kuunnellen. Erään
tutkimuksen mukaan seerumin testosteronin
ollessa yli 0,7 nmol/l puberteetti etenee yli
75 %:lla pojista seuraavan 12 kk aikana, ja kaikilla seuraavan 15 kk aikana (12). Tilanteen
­aiheuttama psyykkinen kuormitus puoltaa joudutushoidon aloittamista. Pieniannoksista
­lihakseen pistettävää testosteronihoitoa on käytetty murrosiän joudutushoitona jo pitkään, ja
hoito vaikuttaa turvalliselta. Suomessa on käynnissä monikeskustutkimus, jossa vertaamme
tätä hoitoa aromataasinestäjä letrotsoliin.
Lopuksi
Perinnölliset ja krooniset sairaudet viivästyneen
murrosiän kehityksen taustalta tulee tunnistaa
ja hoitaa. Viivästyneen puberteetin kehityksen
seulonnassa kouluterveydenhuollolla on tärkeä
Taulukko 2.
Poikien (n = 158) viivästyneen murrosiän kehityksen tärkeimmät syyt ja niihin liittyviä oireita ja löydöksiä. Myös pituuskasvu ja
painonkehitys voivat häiriintyä. Mukailtu Sedlmeyerin tutkimuksesta (4).
Murrosiän viivästymisen tavallisimmat syyt
Oireita ja löydöksiä
Konstitutionaalinen kasvun ja murrosiän viivästyminen (CDGP) (63 %)
Pääosin oireettomia, lähisuvussa murrosiän kehityksen viivästymistä
Hypogonadotrooppinen hypogonadismi (29 %)
Pysyvä
Synnynnäinen isoloitu hypogonadotrooppinen hypogonadismi
Panhypopituitarismi
Kallonsisäiset kasvaimet (esim. kraniofaryngeoma)
Synnynnäinen oireyhtymä (esim. CHARGE)
Toiminnallinen
Kasvuhormonivaje
Hypotyreoosi
Krooninen suolistosairaus (esim. IBD, keliakia)
Anoreksia
ALL, Hodgkinin lymfooma
Neuroblastooma
Vaikea astma
Hypergonadotrooppinen hypogonadismi (8 %)
Klinefelterin oireyhtymä
Kiveksen dysgenesia
Sädehoidon jälkitila
19 0 6
Mikropenis, piilokiveshistoria, huuli-suulakihalkio, yläraajojen peilikuvaliikkeet,
hampaiden tai sormien rakennepoikkeavuudet, koloboma, munuaisten kehitys­
häiriöt. Kallmannin oireyhtymässä lisäksi hajuaistin puutos tai heikkous.
Määrittyvät hormonivajeiden perusteella. Kasvu on käytännössä aina hidastunut.
Päänsärky, näköhäiriöt, oksentelu
Dysmorfiset piirteet, painon nousu (esim. Prader-Willi-oireyhtymä), kehitysviive
Lyhytkasvuisuus
Kilpirauhasen suurentuminen, pituuskasvun hidastuminen, painon nousu
Vatsakivut, ripuli, laihtuminen, pituuskasvun hidastuminen
Merkittävä alipainoisuus, syömisen kontrolloiminen
Murrosikä käynnistyy, mutta kivekset eivät kasva normaalisti.
Suomen Lääkärilehti 26-32/2015 vsk 70
Sidonnaisuudet
Kirjoittajat ovat ilmoittaneet
sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake):
Tero Varimo: ei sidonnaisuuksia.
Matti Hero: kirjoituspalkkio
(Ferring).
Taneli Raivio: kirjoituspalkkio
(Ferring), asiantuntijapalkkio
(Merck).
rooli. Puberteetin käynnistymistä voidaan jäädä
seuraamaan, kun taustalla olevat mahdolliset
sairaudet on suljettu pois. Varsinkin pojan toivoessa joudutushoitoa kannattaa tilanne arvioida lastentautien yksikössä. Maassamme murrosiän jouduttamiseen käytetään lihakseen pistettävää testosteronihoitoa. ●
Taulukko 3.
Tyypillisiä tutkimuksia, joita voidaan käyttää
poikien viivästyneen murrosiän kehityksen
diagnostiikassa.
Perusterveydenhuolto
Erikoissairaanhoito
TVK
Lasko
TSH ja T4V
Keliakia vasta-aineet
Kreatiniini
Testosteroni
LH ja FSH
Luustoikä-rtg
Albumiini
IGF-1
F-Kalprotektiini
AMH
Inhibiini B
GnRH-koe
Aivojen magneettikuvaus
English summary | www.laakarilehti.fi | in english
Delayed puberty in boys
Suomen Lääkärilehti 26-32/2015 vsk 70
1907
English summary
Taneli Raivio
M.D., Ph.D.
University of Helsinki
Faculty of Medicine/Physiology
taneli.raivio@helsinki.fi
Tero Varimo
Matti Hero
Delayed puberty in boys
During puberty secondary sexual characteristics, fertility and adult height are attained. The onset of puberty
is coordinated by the hypothalamic-pituitary-gonadal (HPG) axis, which, during childhood, is under central
restraint. When this inhibition gradually diminishes, pulsatile gonadotropin-releasing hormone (GnRH) secretion
stimulates luteinizing hormone (LH) and follicle-stimulating hormone (FSH) secretion by the pituitary, and these
hormones (gonadotropins) then activate testicular testosterone secretion and spermatogenesis.
Puberty is clinically evaluated using the Tanner genital (G) and pubic hair (P) stages. In Finland, boys are
expected to show testicular enlargement (Tanner stage G2) by 13.5 years of age. The most common cause of
pubertal delay is constitutional delay of growth and puberty (CDGP), which is a diagnosis of exclusion. Other
possible causes include permanent and functional hypogonadotropic hypogonadism due to various causes, and
primary hypogonadism. Delayed puberty can cause significant psychosocial stress for adolescent boys, and limit
their social integration with peers. The first line diagnostic work-up of delayed puberty consists of a thorough
review of systems. An adolescent with delayed puberty typically continues to grow at childhood growth velocity,
which manifests as a decreased height standard deviation score (SDS). Growth charts should be screened for
significant reduction of growth velocity, increased weight for height (especially if not accompanied by increased
growth velocity), and decreased weight for height suggesting malabsorption or eating disorder. Headache,
problems with vision, and other symptoms suggesting central nervous system lesion are indications for brain
MRI. Serum gonadotropin and testosterone levels reflect the activation of the HPG-axis. Bone age, serum inhibin
B and GnRH-stimulated gonadotropin levels are valuable second line tests.
Once a diagnosis of CDGP is established, the treatment options are watchful waiting, or low-dose intramuscular
testosterone for boys who wish for medical intervention.
19 0 7 a
Suomen Lääkärilehti 26-32/2015 vsk 70