Keuhkoembolian riskitekijät ja diagnostiikan suuntaviivat

20/03/15 Epidemiologia •  Ilmaantuvuus 100-­‐200/100 000/v •  EU: 317 000 kuolemaa 2004 (arvio) – pop. 454,4 milj. Keuhkoembolian riskitekijät ja
diagnostiikan suuntaviivat
–  34% äkillinen fataali PE –  59% kuolemia, joissa PE ei diagnosoitu elämän aikaan –  vain 7% varhain keuhkoemboliaan kuolleista oli diagnosLsoitu oikein •  > 40-­‐vuoLailla kohonnut riski, ja riski kaksinkertaistuu / 10 vuoNa –  Väestön ikääntyessä PE á Vaaratekijät •  PoLlaaseen liiNyvät vaaratekijät – yleensä pysyvät •  Olosuhteisiin liiNyvät vaaratekijät – yleensä Llapäiset •  Provoked = kun Llapäinen tai väístyvä vaaratekijä: kirurgia, trauma, immobilisaaLo, raskaus, oraalinen ehkäisy, hormonikorvaushoito 6 wk – 3 kk ennen dg •  Unprovoked – ei mitään tunneNua vaaratekijää •  Persistoiva vs Llapäinen riskitekijä voi vaikuNaa ak-­‐hoidon kestoon ensimmäisen PE-­‐episodin jälkeen •  Suuri trauma, kirurgia, alaraajamurtuma, tekonivelleikkaus, selkäydinvamma ovat voimakkaita VTE riskitekijöitä •  Syöpä –  hematoloset maligniteeLt, keuhkosyöpä, gi-­‐syöpä, haimasyöpä, aivosyöpä – korkein riski Mitä uuNa alLstavista tekijöistä? •  ESC 2014 Guidelines (European Heart Journal 2014;35:3033-­‐80) •  In vitro ferLlisaaLo lisää raskauteen liiNyvää VTE-­‐
riskiä ad 7x •  Verensiirto ja erytropoeesia sLmuloivat aineet lisäävät VTE-­‐riskiä •  Lapsilla PE liiNyy yleensä syvään laskimotromboosiin ja on harvoin ’unprovoked’ •  Vakavat sairausLlat ja sentraaliset laskimokanyylit voivat todennäköisesL olla PE:n laukaisevia tekijöitä Vaaratekijöitä Aiempi laskimotukos Ikä (> 60 vuoNa) Ylipaino TupakoinL Leikkaus, trauma Malignitee] Hormonihoito Raskaus, lapsivuodeaika (6 viikkoa) •  ImmobilisaaLo (vuodelepo, lentomatka, luunmurtuma) •  Inflammatorinen sairaus (LED, IBD) • 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
•  Äkillinen vuodehoitoon johtanut sairaus (sydämen vajaatoiminta, keuhkosairaus, infekLo ja dehydraaLo) •  Pitkä paikallaan istuminen (esim. matka) •  Vaikea infekLo •  Diabetes, uremia, nefroo]nen oireyhtymä •  Hematologiset sairaudet •  Trombofilia (perinnöllinen tai hankinnainen) • 
Ortopedinen ja syöpäkirurgia – VTE-­‐riski suurin 2 wk postop. ja kohonnut 2-­‐3 kk Luonnollinen kulku –  Jos oireinen DVT -­‐ 40-­‐50%:lla PE, usein oireeNomana • 
• 
• 
• 
• 
30-­‐d mortalitee] 9-­‐11% (PE, VTE) 3 kk mortalitee] 8,6 – 17% PE resoluuLo on usein epätäydellinen: 35%:lla keuhkokartassa poikkeavuuNa 1 v kuluNua (90% <15% vascular obstrucLon) CTEPH 1,5% 24 kk Uusiutumisriski: –  Varhainen 2 wk 2% (akLivinen syöpä, ei päästä nopeasL terapau]selle tasolle ak-­‐hoidossa riskitekijöitä) –  3 kk 6,4% –  6 kk 8% –  -­‐>6 kk eli myöhäinen: •  13% 1 v •  23% 5 v •  30% 10 v • 
• 
Riskitekijöitä myöhäiselle uusiutumiselle: mulLppelit VTE-­‐episodit, unprovoked VTE, jos hormonihoito jatkuu, jos PE proksimaalisen venatrombin seurauksena, suvussa VTE, BMI koholla, D-­‐dimeeri koholla ak-­‐hoidon lopetuksen jälkeen YksiNäinen tromboosille alLstava geenivirhe – matala ennustearvo eikä sen peusteella hoitaminen vähennä VTE-­‐uusiutumisia 1 20/03/15 Patofysiologia •  Verenkierto Suuri osa ehkäistävissä Profylaksia toteutuu vain 45-­‐70 %:lla –  Anatominen obstrukLo: keuhkovalLmopaine nousee, jos >30-­‐50% pulmonaalivalLmopedistä tukkeutuu tromboemboluksista –  PE indusoima vasokonstrikLo: TXA2, serotoniini –  RV dilataaLo etc (kuva) •  Kaasujenvaihto –  Hemodynamiikan häiriöstä -­‐ COâ –  VenLlaaLo-­‐perfuusio-­‐epäsuhta –  1/3:lla oikealta-­‐vasemmalle shun] (avoin foramen ovale) – riski hypoksemiaan, paradox. embolisaaLoon ja strokeen •  KeuhkoinfarkL –  Pieni distaalinen embolus, alveolihemorrhagia ja veriyskä, pleurii], pleuran effuusio (yleensä vähäinen) –  Vaikutus kaasujenvaihtoon yleensä vähäinen Rintakipu Arvio keuhkoembolian todennäköisyydestä •  Tavallinen oire •  Pleuran ärsytys: distaalinen embolus ja infarkL •  Sentraalinen PE: tyypillinen angina, RV iskemia, erotusdg ACS ja aortan dissekaaLo Epäily herää: Hengenahdistus, rintakipu, pre-­‐syncope tai syncope, ja/tai veriyskä Hypotensio tai shokki Oireeton Hengenahdistus •  Voi olla äkillinen ja vaikea sentraalisessa PE:ssa •  Pienessä perifeerisessä lievä ja voi olla ohimenevä •  Aiempi sydämen vajaatoiminta tai keuhkosairaus: hengenahdistusoireen hankaloituminen voi olla ainoa oire Löydökset •  EsiLedot: 30%:lla ei alLstavaa tekijää •  Hypoksemia –  40 %:lla normaali saturaaLo •  Hypokapnia •  Thx: yleensä normaali •  EKG: RV-­‐kuormitus: Ti-­‐inv V1-­‐4, QR V1, S1Q3T3, osiNainen tai täydellinen RBBB •  Lievissä tapauksissa sinustakykardia (40%:lla) •  Eteisvärinä voi assosioitua PE:een 2 20/03/15 Oireet Keuhkoembolian todennäköisyys Ø suuri, aloitetaan hoito ennen kuvantamistutkimuksia Ø kohtalainen, aloitetaan hoito, jos kuvantamista ei saada neljän tunnin sisällä Ø pieni, hoitoa ei aloiteta, jos kuvantamistutkimus saadaan 24 tunnin kuluessa Polack et al 2011 2014 ESC guidelines Wells rule 2014 ESC guidelines Revised Geneva score Geneva score ja D-­‐dimeeri Geneva pisteet
Suuri osa ehkäistävissä Profylaksia toteutuu vain 45-­‐70 %:lla Ikä > 65 vuotta
1
Aiempi syvä laskimotukos tai keuhkoembolia
1
Leikkaus tai murtuma < 1 kk
1
Äskettäinen murtuma tai immobilisaatio
1
Aktiivinen syöpä
1
Toispuoleinen alaraajakipu
1
Veriyskä
1
Syke 74-94/minuutti
1
Syke ≥ 95
2
Palpaatioarkuus alaraajan syvissä laskimoissa ja
1
toispuoleinen turvotus
Tulkinta: > 2 pisteNä à keuhkoveritulppa todennäköinen; ≤ 2 pisteNä ja D-­‐dimeeri negaLivinen à keuhkoveritulppa poissuljeNu (käytännössä) 3 20/03/15 D-­‐dimeeri 2014 ESC guidelines •  D-­‐dimeeritesL sopii PE:n poissulkemiseen poLlailla, joilla tukoksen todennäköisyys on enintään kohtalainen –  jos PE:n todennäköisyys on suuri, tehdään aina kuvantamistutkimukset D-­‐dimeeristä riippumaNa •  PE:n varmistajana ei voi käyNää, posiLivinen ennustearvo on vain 50 % –  Koholla syövässä, sairaalapoLlailla, raskauden aikana, inflammaaLossa, vuodossa, trauman / kirurgian seurauksena, nekroosissa •  Kun yli 50-­‐vuo5aan po5laan ikä jaetaan 100:lla, saadaan tukoksen luoteNavasL poissulkeva D-­‐dimeerin raja-­‐arvo (mg/l), joka käytännössä vähentää tarpeeNomia kuvantamistutkimuksia (esim. 60-­‐
vuoLaalla raja-­‐arvo on 0.60 mg/l) Righini M. JAMA 2014;311:1117-­‐24 Initial risk stratification of acute PE.
Authors/Task Force Members et al. Eur Heart J
2014;35:3033-3073
© The European Society of Cardiology 2014. All rights reserved. For permissions please email:
journals.permissions@oup.com.
Proposed diagnostic algorithm for patients with suspected not high-risk pulmonary
embolism.
Proposed diagnostic algorithm for patients with suspected high-risk PE, i.e. presenting with
shock or hypotension.
Authors/Task Force Members et al. Eur Heart J
2014;35:3033-3073
© The European Society of Cardiology 2014. All rights reserved. For permissions please email:
journals.permissions@oup.com.
CT-­‐angiografia •  ”method of choice” •  Herkkyys 83%, spesifisyys 96% •  NegaLivinen tulos poissulkee PE:n, kun etukäteistodennäköisyys ei ole korkea •  Jos tulos on negaLivinen muNa etukäteistodennäköisyys korkea, lisätutkimuksia?? •  Alaraaja-­‐uä tarviNaessa (ei CT-­‐venografia) •  Insidentalembolia kasvava ongelma – 1-­‐2% kaikista thoraxin CT-­‐tutkimuksista, usein syöpäpoLlaita tai parox. Fa tai sydämen vajaatoiminta Authors/Task Force Members et al. Eur Heart J
2014;35:3033-3073
–  Hoida jos syöpä ja jos lobaarihaarassa tai proksimaalisemmin © The European Society of Cardiology 2014. All rights reserved. For permissions please email:
journals.permissions@oup.com.
4 20/03/15 VenLlaaLon ja perfuusion gammakuvaus Raskaus •  Jodiallergiassa, vaikeassa munuaisten vajaatoiminnassa esim. •  Iv-­‐tekneLum-­‐99m à perfuusio •  Xenon-­‐133 kaasu, Tc-­‐99m-­‐leimaNu aerosoli tai Tc99m-­‐leimatot hiilimikroparLkkelit à venLlaaLo •  Mismatch: hypoperfuusio + normaali venLlaaLo •  1,1 mSv vrt CT-­‐angiografia 2-­‐6 mSv ECHO •  Ensilinjan tutkimus, jos epäillään trombolyysihoitoa vaaLvaa suuren riskin PE:a –  suuren riskin PE:ssa oikean kammion paine ja Llavuus suurenevat ja oikea kammio liLstää vasenta kammiota estäen sen täyNymistä, tällöin normaalisL pyöreä vasemman kammion poikkileikkaus muuNuu D-­‐kirjaimen muotoiseksi –  henkeä uhkaavassa Llanteessa päätös trombolyysihoidosta voidaan tehdä pelkän sydämen kaikukuvauslöydöksen perusteella, jos oireet ovat tyypillisiä ja PE:n todennäköisyys on suuri –  kaikututkimuksesta on usein erotusdiagnosLsta hyötyä verenkierron vakavien häiriöiden havaitsemiseksi Arvioi oikean puolen kuormitus • 
• 
• 
• 
• 
EKG ECHO BNP TNI CT-­‐angiografia 5 20/03/15 Riskinarvio: PESI ja sPESI Vakavuusindeksi Pulssi > 110/min
1
Maligniteetti
1
Ikä > 80 vuotta
1
Sydämen vajaatoiminta tai krooninen
1
keuhkosairaus
Systolinen verenpaine < 100 mmHg
1
Valtimoveren happisaturaatio < 90%
1
sPESI 0 à matala riski; ≥ 1 à korkea riski •  Tunnista henkeä uhkaava Llanne: sokki, hypotensio •  Arvioi ennakkotodennäköisyys •  Käytä tutkimusalgoritmeja hyväksesi •  Käytä D-­‐dimeeriä oikein •  Kohdenna CT-­‐angiografia oikein •  Arvioi oikean puolen kuormitus ja kuolemanvaara 6