Paljon erikoissairaanhoidon palveluja käyttävät potilaat

Tieteessä | terveydenhuolto
Riikka-Leena Leskelä
TkT
Nordic Healthcare Group
Katariina Silander
LL, KTK
Aalto-yliopisto, tuotantotalouden
laitos
Vesa Komssi
KTM
Nordic Healthcare Group
Lari Koukkula
KTM
Nordic Healthcare Group
Jyri Soppela
DI
Nordic Healthcare Group
Lasse Lehtonen
LT, OTT, hallintoylilääkäri,
terveysoikeuden professori
Helsingin ja Uudenmaan
sairaanhoitopiiri
Paljon erikoissairaanhoidon
palveluja käyttävät potilaat
Lähtökohdat
Tässä tutkimuksessa on selvitetty, mitkä potilasryhmät käyttävät vuoden aikana eniten
erikoissairaanhoidon palveluja.
Menetelmät
Tutkimus on retrospektiivinen rekisteritutkimus. Sen lähdeaineistona olivat potilashallintajärjestelmästä saadut,
kuntalaskutuksen pohjana käytetyt potilaskohtaiset tiedot kaikista Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin
hoitojaksoista, poliklinikkakäynneistä ja muista kuntalaskutettavista suoritteista vuosina 2012 ja 2013.
­Aineistossa oli yhteensä 687 675 eri potilasta ja kuntalaskutettavia suoritteita yhteensä 2 739 miljoonan euron
arvosta. Jokaiselle potilaalle laskettiin kokonaiskustannukset vuoden ajalta. Eniten palveluja käyttänyttä 15 %:a
potilaista tarkasteltiin tarkemmin erikoisalojen, niiden lukumäärän ja diagnoosien mukaan ryhmiteltynä.
Tulokset
Vuodessa eniten palveluja käyttäneet 15 % potilaista kerryttivät 70 % sairaanhoitopiirin kokonaislaskutuksesta.
Näiden potilaiden kustannuksista 41 % kertyi potilailta, jotka käyttivät usean erikoisalan palveluja. Kahtena
vuonna peräkkäin eniten palveluja käyttäneiden kustannuksista 53 % oli monen erikoisalan palveluja
­käyttäneiden potilaiden kustannuksia.Valtaosalla kahtena vuonna peräkkäin eniten palveluja käyttäneistä on
­rajallinen määrä pitkäaikaissairauksien diagnooseja. Niiden lisäksi potilailla saattaa olla monia muita
­päädiagnooseja kahden vuoden ajanjaksolla.
Päätelmät
Tulokset erikoissairaanhoidon kustannusten epätasaisesta jakautumisesta ovat samansuuntaisia kuin aiempien
tutkimusten löydökset. Lisäksi tutkimus osoitti, että merkittävä osa paljon erikoissairaanhoidon palveluja
käyttävistä potilaista käyttää usean erikoisalan palveluja. Heidän hoitoketjujensa parempi koordinointi
­erikoissairaanhoidossa sekä erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä saattaisi selkiyttää
­hoitoprosessia ja vaikuttaa kokonaiskustannuksiin. Asian selvittäminen edellyttäisi lisätutkimuksia.
Vertaisarvioitu Suomen Lääkärilehti 43/2015 vsk 70
Erikoissairaanhoidon kustannukset ovat Suomessa noin kaksi kolmasosaa erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteenlasketuista kustannuksista (1). Terveydenhuollon
kustannukset jakautuvat epätasaisesti väestössä
muissakin maissa (2,3,4,5,6). Vuonna 1988 julkaistussa tutkimuksessa havaittiin, että 10 %
Yhdysvaltain pysyvän laitoshoidon ulkopuolella
olevasta väestöstä kerryttää 75 % terveydenhuollon kustannuksista (7). Tutkimuksessa ei otettu
huomioon laitosasumista eikä hammashuoltoa.
Toisessakin yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa
vuodelta 2001 terveydenhuollon kustannuksista
69 % kertyi kalleimmalle 10 %:lle väestöstä ja
27 % kalleimmalle 1 prosentille (8). Myös yksittäisten terveyspalvelujen käyttökustannukset
j­akautuvat samansuuntaisesti (3,4,9). Jotta palvelutuotantoa integroitaessa voitaisiin tuottaa
järkeviä ja mahdollisimman potilaslähtöisiä
­kokonaisuuksia, palveluista vastaavien tulee tietää, miten palveluja käytetään, ja tunnistaa paljon palveluja käyttävät.
Suomessa kustannukset jakautuvat hyvin
­samankaltaisesti kuin kansainvälisissä tutkimuksissa. Oulun kaupungissa 10 % asukkaista
kerrytti 81 % kunnan maksamista sosiaali- ja
terveydenhuoltomenoista (10). THL:n tutkimuksen mukaan 10 % pääkaupunkiseudun
­väestöstä kerryttää alueen sosiaali- ja terveyspalvelujen menoista 80 % (2).
Kalliiden potilaiden profiilista ja erityisesti
heidän terveyspalvelujen käytöstään tarkem-
2865
Kuvio 1.
Potilaskohtaisten vuosikustannusten kumulatiivinen jakauma.
Osuus kustannuksista, %
100
90
2012 kustannukset
2013 kustannukset
2012+2013 kustannukset
80
70
60
Noin 15 %
potilaista
kerryttää 70 %
kustannuksista
50
40
30
20
10
0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Osuus potilaista, %
Kuvio 2.
Eniten palveluja käyttäneet 15 % potilaista (n = 72 926) ja heidän vuositason
kustannustensa jakautuminen yhden erikoisalan (erikoisaloittain) ja usean
erikoisalan käyttäjiin.
%
100
n = 72 926
10 %
0,97 mrd €
14 %
90
80
70
14 %
14 %
15 %
13 %
60
8%
7%
50
40
30
6%
3%
6%
8%
6%
8%
8%
20
10
0
28 6 6
22 %
%
potilaista
10 %
18 %
%
kustannuksista
Potilas neljällä tai
useammalla erikoisalalla
Potilas kolmella erikoisalalla
Potilas kahdella erikoisalalla
Muut erikoisalat
Lastenpsykiatria
Nuorisopsykiatria
Naistentaudit
Psykiatria
Lastentaudit
Sisätaudit
Kirurgia
min on vain vähän tutkimuksia (2,4,11), ja ne
rajoittuvat yleensä yksittäisiin kalliisiin sai­
rauksiin. THL:n tutkimuksessa pääkaupunkiseudun paljon palveluja käyttävien potilaiden
(yli 75 000 €/vuosi) ryhmässä korostuivat psykiatriset sairaudet: noin 40 %:lla oli mielisai­
raus, 15 %:lla masennus ja 44 %:lla molemmat (2). Myös syöpä (13 %) ja sydänsairaudet
(verenpainetauti 17 %, sydämen vajaatoiminta
8 %, sepelvaltimotauti 10 %) olivat yleisiä. Iäkkäillä ja heikommassa sosiaalisessa asemassa
olevilla on todennäköisesti kalliimmat kustannukset (6,12,13).
Vain muutamassa tutkimuksessa on tarkasteltu kustannuksia yhtä vuotta kauemmin tai
otettu huomioon, että osa paljon palveluja tarvitsevista on monisairaita. Cohen ym. havaitsivat, että jos potilaan kustannukset ovat olleet
kalliit edellisenä vuonna, on todennäköisempää, että hän on kalleimpien asukkaiden ryhmässä myös seuraavana vuonna (12). Reid ym.
puolestaan havaitsivat, että paljon resursseja
käyttävillä potilailla on paljon yleisiä sairauksia
(5). Tämän takia potilaiden palvelujenkäyttöä ja
profiilia tulisi selvittää tarkemmin, jotta ennaltaehkäiseviä toimia ja hoitoa pystytään kohdentamaan niistä eniten hyötyville (8).
Erikoisaloihin ja tulosyksiköihin jakautuneessa erikoissairaanhoidossa on riski, ettei kellään
ole vastuuta eri tahoilta paljon palveluja tarvitsevien potilaiden hoidon kokonaisuudesta.
DRG-pohjainen laskutusmalli mahdollistaa
­yksittäisten kalliiden toimenpiteiden ja hoitojaksojen seurannan (14). Sen avulla ei silti välttämättä saada tietoa potilaista, jotka käyttävät
runsaasti kohtuuhintaisia palveluita, etenkin
jos hoitojaksoja on eri tulosyksiköissä. Hoitoketjujen kehittämistä koskeva tutkimus pohjautuu usein yksittäisten sairauksien tai toimen­
piteiden kustannusvaikuttavuuteen sekä menetelmiin, joilla yksittäisten sairauksien hoitoketjuja tehostetaan (15,16,17,18,19). Terveyden- ja
sosiaalihuollon ns. kalliit potilaat käyttävät kuitenkin usein monia eri palveluja, ja tämä tulisi
ottaa huomioon potilaan palvelujenkäyttöä tutkittaessa (2,10).
Aineisto ja menetelmät
Tutkimuksen tavoitteena oli kuvailla kalliiden
potilaiden palvelujenkäyttöä. Lisäksi pyrittiin
selvittämään, miten palveluja runsaasti käyttäviä potilasryhmiä voitaisiin tunnistaa nykyistä
Suomen Lääkärilehti 43/2015 vsk 70
Kirjallisuutta
1 Suomen Kuntaliitto. Kuntien
sosiaali- ja terveydenhuollon
nettokustannukset euroa/asukas
vuonna 2013, liite: 2013 vrt koko
maa. 26.2.2015. http://www.
kunnat.net/fi/asiantuntija­palvelut/
soster/asiakasmaksut-talousrahoitus/talous/nettokustannukset/2013/Sivut/default.aspx
2 Kapiainen S, Seppälä TT, Häkkinen
U, Lauharanta J, Roine RP,
Korppi-Tommola M. Pääkaupunkiseudun erittäin kalliit potilaat.
Terveyden ja hyvinvoinnin laitos,
Avauksia 3/2010.
3 Andrén KG, Rosenqvist U. Heavy
users of an emergency
­department – A two year
follow-up study. Soc Sci Med
1987;25:825–31.
4 Calver J, Brameld KJ, Preen DB ym.
High-cost users of hospital beds
in Western Australia:
a population-based record
linkage study. Med J Aust
2006;184:393–7.
5 Reid R, Evans R, Barer M ym.
Conspicuous consumption:
characterizing high users of
­physician services in one
Canadian province. J Health Serv
Res Policy 2003;8:215–24.
6 Banthin JS, Bernard DM. Changes
in financial burdens for health
care: national estimates for the
population younger than 65 years,
1996 to 2003. JAMA
2006;296:2712–9.
7 Garfinkel SA, Riley GF,
Iannacchione VG. High-Cost Users
of Medical Care. Health Care
Financ Rev 1988;9:41.
8 Berk ML, Monheit AC. The
Concentration Of Health Care
Expenditures, Revisited.
Health Aff 2001;20:9–18.
9 Zook CJ, Moore FD. High-cost
users of medical care. N Engl J
Med 1980;302:996–1002.
10Leskelä R-L, Komssi V, Sandström
S ym. Paljon sosiaali- ja
terveyspalveluja käyttävät
asukkaat Oulussa. Suom Lääkäril
2013;68:3163–9.
11 Rais S, Nazerian A, Ardal S,
Chechulin Y, Bains N, Malikov K.
High-cost users of Ontario’s
healthcare services. Healthc
Policy 2013;9:44.
12Cohen SB, Ezzati-Rice T,
Yu W. The utility of extended
­longitudinal profiles in predicting
future health care expenditures.
Med Care 2006;44
(Suppl 5):I45–53.
13Roos N, Burchill C, Carriere K.
Who are the high hospital users?
A Canadian case study.
J Health Serv Res Policy
2003;8:5–10.
14Aaltonen J. Erikoissairaanhoidon
palvelujen tuotteistus
Suomessa. Suomen Kuntaliitto;
2007.
15Renholm M, Leino-Kilpi H,
Suominen T. Critical pathways:
a systematic review. J Nurs Adm
2002;32:196–202.
Suomen Lääkärilehti 43/2015 vsk 70
paremmin, jotta erikoissairaanhoidon kustannuksiin voitaisiin vaikuttaa tehokkaammin.
Monet erikoissairaanhoidon kalliit hoidot (esimerkiksi syöpähoidot, biologiset lääkkeet) ja
kalliit potilasryhmät (esimerkiksi keskoset,
­aivo- tai palovammapotilaat) ovat tiedossa. Osa
kalliista potilaista jää kuitenkin tunnistamatta,
koska tietojärjestelmät eivät tue tietojen yhdistelyä. Tutkimuksemme tavoitteena onkin keskittyä niihin kalliisiin potilaisiin, joiden kokonaiskustannukset kertyvät useilta erikoisaloilta ja
monesta eri päädiagnoosista.
Tutkimuksen aineisto pohjautuu asiakaskohtaiseen poimintaan Helsingin ja Uudenmaan
sairaanhoitopiirin (HUS) potilashallintojärjestelmästä. Se sisälsi kaikkien HUS:n jäsenkuntien asukkaiden kaikki kuntalaskutettavat suoritteet vuosilta 2012–13. Henkilötunnusten
­sijaan potilaat identifioitiin erillisellä ID-numerolla, jottei kenenkään henkilöllisyys paljastu.
Jokaisesta suoritteesta poimittiin seuraavat
tiedot: potilaan ID-numero, ikä ja kotikunta,
suoritteen tuottanut sairaala ja yksikkö, tulot
saava organisaatio, erikoisala, tuotteen tyyppi
(DRG-ryhmä tai avokäynnin tyyppi), päädiagnoosi, muut diagnoosit, päätoimenpide, muut
toimenpiteet, jakson/käynnin alkamispäivä ja
päättymispäivä sekä suoritteeseen liittyvä laskutus euroina.
Aineisto rajattiin erikoissairaanhoitoon, koska perusterveydenhuollon tietojen kerääminen
kaikista HUS-alueen kunnista olisi ollut työläs-
tä ja hidasta. Lisäksi tiedetään, että paljon erikoissairaanhoidon palveluja käyttävien potilaiden perusterveydenhuollon kustannukset ovat
hyvin pienet suhteessa erikoissairaanhoidon
kustannuskertymään (10).
Tiedoista koottiin tietokanta, jonka avulla
pystyttiin luomaan uusia muuttujia ja laskemaan yhteen kaikki yhden potilaan suoritteiden
vuotuiset kustannukset. Potilaat luokiteltiin sen
mukaan, kuuluivatko he kalleimman 15 %:n
joukkoon vuonna 2012 tai vuonna 2013 vai
­eivät. Analyyseissä keskityttiin tutkimaan kalleinta 15 %:a potilaista kahdesta näkökulmasta:
kuinka monelta erikoisalalta heidän kustannuksensa kertyvät ja ketkä ovat kalleimpien 15 %:n
joukossa molempina vuosina.
Lopuksi luotiin logistinen regressiomalli, jolla tutkittiin, mitkä tekijät ennakoivat sitä, että
potilas kuuluu eniten palveluja käyttävien joukkoon kahtena vuonna peräkkäin. Selittävinä
­tekijöinä käytettiin potilaan erikoisalaa, ikää,
kotikuntaa ja muutamaa päädiagnoosia. Mukaan otettiin vain suurempien kuntien potilaat,
koska muuten potilasryhmät olisivat jääneet
­liian pieniksi.
Mallia varten koko aineisto jaettiin satunnaisesti opetus- ja testidataan niin, että puolet
HUS:n potilaista laitettiin satunnaisotannalla
opetusaineistoon ja puolet testiaineistoon. Opetus- ja testidata sisälsivät siten eri potilaat, mutta samat muuttujat kaikilta potilailta. Malli rakennettiin sovittamalla sen parametrit opetus-
Taulukko 1.
Potilaiden ja heidän kustannustensa jakautuminen sen mukaan, kuuluivatko potilaat eniten
palveluja käyttäneeseen ryhmään (15 % potilaista, ”kalliit potilaat”) vuosina 2012 ja 2013.
2013
ENITEN PALVELUJA
KÄYTTÄNEESSÄ ­RYHMÄSSÄ
EI ENITEN PALVELUJA
KÄYTTÄNEESSÄ RYHMÄSSÄ
ENITEN PALVELUJA
­ ÄYTTÄNEESSÄ
K
­RYHMÄSSÄ
21 068 potilasta (3 % potilaista)
49 696 (7,2 % potilaista)
750 M€ (27,4 % kahden
vuoden ­kustannuksista)
597 M€ (21,8 % kahden
vuoden kustannuksista)
EI ENITEN PALVELUJA
KÄYTTÄNEESSÄ
RYHMÄSSÄ
51 858 potilasta (7,5 % potilaista)
565 053 potilasta (82 % potilaista)
656 M€ (24,0 % kahden
vuoden ­kustannuksista)
735 M€ (26,8 % kahden
vuoden kustannuksista)
2012
2867
16Dexheimer JW, Borycki EM,
Chiu K-W, Johnson KB, Aronsky D.
A systematic review of the
implementation and impact of
asthma protocols. BMC Med
Inform Decis Mak 2014;14:82.
17Wilson A, O’Hare JP, Hardy A ym.
Evaluation of the clinical and cost
effectiveness of intermediate care
clinics for diabetes (ICCD): a
multicentre cluster randomised
controlled trial. PLoS ONE
2014;9:1-10.
18Chaurasia A, Garson L, Kain ZL,
Schwarzkopf R. Outcomes of a
joint replacement surgical home
model clinical pathway. BioMed
Res Int 2014;1–7.
19Pearson SD, Kleefield SF, Soukop
JR, Cook EF, Lee TH. Critical
pathways intervention to reduce
length of hospital stay.
Am J Med 2001;110:175–80.
dataan. Sen luotettavuutta arvioitiin soveltamalla mallia testidataan ja tarkastelemalla, kuinka
moni korkean riskiarvon saaneista potilaista
­todellisuudessa käytti paljon palveluja kahtena
peräkkäisenä vuonna.
Jako kahteen aineistoon tehdään, jotta mallin
toimivuutta testattaessa ei käytettäisi informaatiota, joka oli käytössä mallia rakennettaessa.
Tällöin voidaan luotettavammin vertailla eri
mallien ennustustarkkuutta. Lisäksi mallin testaaminen samalla datalla, jolla se opetettiin,
­lisää niin kutsutun ylioppimisen riskiä siten,
­että malli keskittyy liikaa yksittäisiin poikkeaviin havaintoihin. Riski kasvaa erityisesti logistisessa regressiomallissa, jossa selitettävällä
muuttujalla on vain kaksi arvoa (”paljon palve-
Kuvio 3.
Molempina vuosina paljon palveluja käyttäneiden potilaiden (n = 21 068) ja
heidän kustannustensa jakautuminen sen mukaan, onko potilaita hoidettu
yhdellä vai usealla erikoisalalla.
%
100
n = 21 068
0,75 mrd €
58 %
53 %
90
80
70
Potilas usealla erikoisalalla
Muut erikoisalat
Neurologia
Naistentaudit
Syöpätaudit
Nuorisopsykiatria
Lastenpsykiatria
Kirurgia
Lastentaudit
Sisätaudit
Psykiatria
60
50
40
30
20
10
0
28 6 8
%
potilaista
%
kustannuksista
luja käyttänyt molempina vuosina” tai ”ei paljon palveluja käyttävien joukossa molempina
vuosina”). Tällöin harvinaiset muuttujan arvot
saavat suuren merkityksen, koska ne ennustavat täydellisesti, kumpaan ryhmään potilas kuuluu. Tämän välttämiseksi mallin luotettavuus
testataan toisella aineistolla.
Tulokset
Datassa oli yhteensä 5 189 906 suoritetta
(2 514 555 vuonna 2012 ja 2 675 351 vuonna
2013). Laskutuksen kokonaissumma oli 2 739
M€ (1 349 M€ vuonna 2012 ja 1 389 M€ vuonna
2013). Yksittäisiä potilaita oli aineistossa
687 675 kpl, kun koko HUS-alueen väkiluku
vuoden 2012 ja 2013 vaihteessa oli 1 562 796.
Potilaiden keski-ikä oli molempina vuosina 44
vuotta.
Kun kustannusten kertymistä yhden vuoden
(2013) aikana tarkasteltiin potilaittain, havaittiin, että noin 15 % potilaista kerryttää noin
70 % (970 M€) erikoissairaanhoidon laskutuksesta (kuvio 1). Eniten palveluja käyttäneeseen
15 %:iin kuuluvien potilaiden keskimääräiset
kustannukset vuodessa olivat 13 335 €, ja kustannusten tuli olla vähintään 4 390 €, että potilas kuului eniten palveluja käyttäneeseen
15 %:iin.
Hoidon koordinoinnin kannalta on tärkeää,
koostuvatko potilaan palvelut yhden vai useamman erikoisalan hoidoista tai tutkimuksista.
Tässä analyysissä potilas määriteltiin yhden erikoisalan asiakkaaksi, jos hänen kustannuksistaan vähintään 90 % kertyi yhdeltä erikoisalalta.
Muut potilaat luokiteltiin sen mukaan, moneltako erikoisalalta heillä oli kustannuksia. Vuonna 2013 eniten palveluja käyttäneen 15 %:n
joukkoon kuuluvien potilaiden ja heidän kokonaiskustannustensa jakautuminen yhden ja
usean erikoisalan palvelujen käyttäjiin esitetään
kuviossa 2.
Yleisimpiä kahden erikoisalan yhdistelmiä
olivat kirurgia ja sisätaudit, kirurgia ja syöpätaudit, sisätaudit ja keuhkotaudit sekä kirurgia
ja keuhkotaudit.
Kustannusten hallinnan kannalta on olennaista myös se, kuinka kauan potilaan hoitokustannukset ovat kalliit. Potilaita, jotka kuuluivat kalleimman 15 %:n ryhmään molempina
vuosina, oli kaikista potilaista 3 % (taulukko 1).
Heidän osuutensa HUS:n kahden vuoden kuntalaskutuksesta oli yli 27 %. Tarkastelussa eivät
Suomen Lääkärilehti 43/2015 vsk 70
Iso osa erikoissairaanhoidon kustannuksista
kertyy usean eri erikoisalan palveluja
­käyttäviltä potilailta.
ole mukana ne lähes 900 000 HUS-alueen asukasta, jotka eivät olleet käyttäneet HUS:n palveluja vuosina 2012–13.
Usean erikoisalan potilaat ovat kahtena vuonna peräkkäin eniten palveluja käyttäneistä potilaista sekä määrältään että kustannusosuudeltaan suurempi ryhmä kuin yhden erikoisalan
potilaat (kuvio 3).
Usean erikoisalan potilailla yleisimmät kahden erikoisalan yhdistelmät olivat kirurgia ja sisätaudit, kirurgia ja syöpätaudit, kirurgia ja
keuhkotaudit, sisätaudit ja syöpätaudit, psykiatria ja sisätaudit sekä psykiatria ja kirurgia. Tarkempaan tarkasteluun valittiin ne potilasryhmät, joissa oletettiin olevan eniten potilaita, jotKuvio 4.
Molempina vuosina paljon palveluja käyttäneiden potilaiden eri päädiagnoosien
lukumäärä kahden vuoden ajalta potilaittain (% kyseisen diagnoosin saaneista
potilaista).
%
100
12 %
17 %
23 %
11 %
26 %
80
24 %
23 %
31 %
60
38 %
44 %
37 %
40 %
40
38 %
30 %
25 %
20
14 %
0
Aivoinfarkti
(G63)
9%
5%
Eteisvärinä
(I48)
Sydämen
vajaatoiminta
(I50)
Yli 10 diagnoosia
7–10 diagnoosia
Suomen Lääkärilehti 43/2015 vsk 70
23 %
29 %
Masennus
(F32, F33)
Bipolaarinen
mielialahäiriö
(F31)
4–6 diagnoosia
1–3 diagnoosia
ka hyötyisivät joko erikoissairaanhoidon sisäisestä tai erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välisestä koordinaatiosta. Yhden
erikoisalan potilaista valittiin psykiatrian, sisätautien ja neurologian potilaat ja useamman
erikoisalan potilaista ne, joita oli hoidettu sisätautien ja kirurgian, psykiatrian ja sisätautien
tai psykiatrian ja kirurgian erikoisaloilla. Muiden potilasryhmien, kuten lastentautien tai syöpätautien ja kirurgian potilaiden, oletettiin olevan enimmäkseen kalliita erikoissairaanhoidon
kalliiden hoitojensa vuoksi. Näistä potilaista
vain hyvin harvojen oletettiin hyötyvän palvelujen lisäkoordinaatiosta tai erikoissairaanhoidon
ja perusterveydenhuollon yhteistyöstä.
Valituista ryhmistä etsittiin ”kalleimmat diagnoosit” tutkimalla, mitä diagnooseja on potilailla, joiden kokonaiskustannukset kattaisivat potilasryhmän kokonaiskustannuksista vähintään
70 %. ”Kallis diagnoosi” ei siis välttämättä ole
hoidoltaan kalliin sairauden diagnoosi, vaan
diagnoosi, jonka on saanut riittävä määrä potilaita, joiden hoidon kokonaiskustannukset ovat
kalliit. Tunnistetut ”kalliit diagnoosit” on esitetty taulukossa 2 potilasryhmittäin.
Sekä yhden että usean erikoisalan palveluja
käyttäneillä potilailla ovat tyypillisiä suunnilleen
samat diagnoosit, kuten tyypin 2 diabetes, eteisvärinä ja sydämen vajaatoiminta sisätautipotilailla sekä sisätautien ja kirurgian yhteisillä potilailla. Tyypillisiä ovat myös samat psykiatriset
diagnoosit riippumatta siitä, ovatko potilaat psykiatrian potilaita vai psykiatrian ja sisätautien
tai kirurgian potilaita.
Molempina vuosina paljon palveluja käyttäneet potilaat, joilla on jokin taulukon 2 diagnooseista, ovat tyypillisesti monisairaita (kuvio 4).
Enimmäkseen aikuispsykiatrian erikoisalalla
asioineella potilaalla oli 25-kertainen toden­
näköisyys olla eniten palveluja käyttäneiden
ryhmässä kahtena vuonna peräkkäin (taulukko
3). Enimmäkseen lastenpsykiatrian palveluja
käyttäneillä todennäköisyys oli jopa 78-kertainen ja enimmäkseen syöpätautien erikoisalalla
asioineilla todennäköisyys oli 21-kertainen. Jos
potilaalle kertyi kustannuksia usealta erikoisalalta, hänellä oli lähes 12-kertainen todennäköisyys kuulua eniten palveluja käyttäneisiin
kahtena peräkkäisenä vuonna.
Regressiomallin luotettavuuden arviointi
osoitti, että potilaat, jotka mallin mukaan olivat
suurimmassa riskissä kuulua paljon erikoissai-
2869
SIDONNAISUUDET
Kirjoittajat ovat ilmoittaneet
sidonnaisuutensa seuraavasti
(ICMJE:n lomake):
Riikka-Leena Leskelä, Katariina
Silander, Vesa Komssi, Lari Koukkula,
Jyri Soppela: konsultointi- tai muu
palkkio (Helsingin ja Uudenmaan
sairaanhoitopiiri), työsuhde (Nordic
Healthcare Group).
Lasse Lehtonen: ei sidonnaisuuksia.
raanhoidon palveluja tarvinneisiin kahtena
vuonna peräkkäin (6 % kaikista potilaista),
myös todellisuudessa kuuluivat siihen noin viisi kertaa todennäköisemmin kuin satunnaisesti
valittu potilas. Mallilla on siten selvästi sattumaa parempi ennustusvoima.
Pohdinta
Tämän tutkimuksen tulos erikoissairaanhoidon
kustannusten epätasaisesta jakautumisesta
v­ äestössä on samansuuntainen kuin aikaisemmissa tutkimuksissa. Samankaltainen on myös
tulos, jonka mukaan psykiatriset sairaudet sekä
syövät suurentavat selvästi palvelujen lisääntyneen käytön riskiä.
Perusterveydenhuollon kustannusten puuttuminen ei todennäköisesti ole vaikuttanut tuloksiin ja niistä vedettäviin johtopäätöksiin
merkittävästi. Tämä johtuu siitä, että perusterveydenhuollosta kertyy huomattavia kustan-
Taulukko 2
Kahtena peräkkäisenä vuonna paljon palveluja käyttäneiden potilaiden yleisimmät diagnoosit.
28 7 0
Potilasryhmä
”Kalliit
diagnoosit”
Diagnoosien selitteet
Kalliita diagnooseja
saaneiden potilaiden
kustannusten osuus (%)
ryhmän kustannuksista
Sisätaudit
A41, A49
C90
C92
E11
J18
I48, I50
N18
Bakteeri-infektiot
Multippeli myelooma
Myelooinen leukemia
Tyypin 2 diabetes
Keuhkokuume
Eteisvärinä, sydämen vajaatoiminta
Munuaisten vajaatoiminta
65
Neurologia
G35
G61
G73
I63
MS-tauti
Tulehduksellinen polyneuropatia
Muihin sairauksiin liittyvä lihassairaus
Aivoinfarkti
83
Psykiatria
F20, F25
F29
F31
F32, F33
Skitsofrenia, skitsoaffektiivinen häiriö
Psykoottinen häiriö
Bipolaarinen mielialahäiriö
Masennus, toistuva masennus
76
Sisätaudit ja kirurgia
A49
E10, E11
I25
I48, I50
I70
J18
N18
T81
Z94
Bakteeri-infektio
Tyypin 1 ja 2 diabetes
Krooninen iskeeminen sydänsairaus
Eteisvärinä, sydämen vajaatoiminta
Ateroskleroosi
Keuhkokuume
Munuaisten vajaatoiminta
Toimenpit. komplikaatiot
Aikaisemmin tehty elinsiirto
78
Psykiatria ja kirurgia
F20, F25
F29
F31
F32, F33
F41
Skitsofrenia, skitsoaffektiivinen häiriö
Psykoottinen häiriö
Bipolaarinen mielialahäiriö
Masennus, toistuva masennus
Muut ahdistuneisuushäiriöt
84
Psykiatria ja sisätaudit
F10, F20
F31
F32, F33
F41
J18
T36
Alkoholin käytön oireet, skitsofrenia
Bipolaarinen mielialahäiriö
Masennus, toistuva masennus
Muut ahdistuneisuushäiriöt
Keuhkokuume
Lääkkeen aiheuttama myrkytys
86
Suomen Lääkärilehti 43/2015 vsk 70
nuksia käytännössä vain vuodeosastoilla hoidetuille, eli yleensä iäkkäille potilaille. Lisäksi
suuri osa ­perusterveydenhuollon kalliista hoitojaksoista on jatkoa erikoissairaanhoidon hoitojaksolle. Potilas on siten paljon erikoissairaanhoidon palveluja käyttävässä ryhmässä jo
entuudestaan. Perusterveydenhuollon kustannusten ­lisääminen analyysiin todennäköisesti
kasvattaisi kirurgian ja sisätautien potilaiden
kustannusten osuutta suhteessa muihin erikoisaloihin, mutta nämä ovat jo muutenkin
Taulukko 3
Logistisen regressiomallin muuttujat ja tulokset.
Selittävä tekijä
Riskisuhteen piste-­
estimaatti (odds ratio)
Erikoisala
Lastenpsykiatria
Psykiatria
Syöpätaudit
Nuorisopsykiatria
Foniatria
Useita erikoisaloja
Lastentaudit
Suu
Sisätaudit
Neurokirurgia
Kirurgia
Keuhkosairaudet
Neurologia
Naistentaudit
Silmätaudit
Korva
Ihotaudit
Muu
Fysiatria
78,13
24,94
21,14
19,96
17,06
11,86
7,96
7,26
4,25
3,42
2,99
2,49
1,9
1,21
0,56
0,34
0,2
0
0
Diagnoosi
Bipolaarihäiriö
Sydämen vajaatoiminta
Masennus
Aivoinfarkti
Eteisvärinä
3,87
3,69
2,81
2,78
1,82
Kotikunta
Nurmijärvi
Kirkkonummi
Tuusula
Helsinki
Vantaa
Lohja
Espoo
Järvenpää
Porvoo
Hyvinkää
1,31
1,24
1,21
1,13
1,01
0,93
0,9
0,87
0,78
0,76
Syntymävuosi
Syntymävuosi
0,7
Suomen Lääkärilehti 43/2015 vsk 70
eniten kustannuksia kerryttävät yksittäiset erikoisalat.
Julkisessa keskustelussa puhutaan paljon erikoissairaanhoidon kalliista hoidoista ja lääkkeistä ja nostetaan esille yksittäisiä kalliita potilasryhmiä, kuten keskoset, skitsofreniaa sairastavat tai palovammapotilaat. Kalliilla hoidoilla
onkin merkitystä erikoissairaanhoidon kustannuskehitykselle, ja hoitojen kustannusvaikuttavuuden arviointia tulee kehittää. Harvemmin
esitetty on sen sijaan havainto, jonka mukaan
palvelunkäytön jakautuminen monelle erikoisalalle suurentaa merkittävästi potilaan riskiä
kuulua toistuvasti eniten palveluja käyttäviin
potilaisiin. Aiemmissa tutkimuksissa ei myöskään ole syvennytty paljon palveluja käyttävien
potilaiden palvelujenkäyttöön erikoisaloittain
eikä hoitoketjujen koordinointitarpeen näkö­
kulmasta.
Erikoissairaanhoidon palveluketjuja suunniteltaessa tulisi ottaa paremmin huomioon sellaiset paljon palveluja käyttävät potilaat, joiden
kokonaiskustannukset muodostuvat useiden
sairauksien hoidon edellyttämistä lukuisista
käynneistä ja hoitojaksoista eri erikoisaloilla.
Vuonna 2013 eniten palveluja käyttäneiden
­potilaiden kokonaiskustannuksista 40 % kertyi
potilailta, jotka käyttivät huomattavia määriä
monen erikoisalan palveluja. Kahtena vuonna
peräkkäin eniten palveluja käyttäneiden potilaiden kokonaiskustannuksista jo yli 50 % kertyy
potilailta, jotka käyttivät merkittäviä määriä
­usean erikoisalan palveluita. Lisäksi näillä potilailla on monia päädiagnooseja: lähes kaikilla
kahtena peräkkäisenä vuonna paljon palveluja
käyttäneillä eteisvärinäpotilailla oli vähintään
neljä päädiagnoosia ja 70 %:lla vähintään seitsemän päädiagnoosia.
Koska näiden potilaiden yksittäiset hoidot
­eivät ole välttämättä kalliita, niiden kustannusvaikuttavuuteen ei kiinnitetä yhtä paljon huomiota kuin kalliiden hoitojen kustannusvaikuttavuuteen. Ryhmänä nämä potilaat kuitenkin
sitovat paljon resursseja. Paljon kustannuksia
kerryttävät etenkin potilaat, jotka käyttävät runsaasti palveluja usean vuoden ajan. Tämän potilasryhmän kokonaiskustannusten hallintaan tulisi kehittää työkaluja, joilla voidaan suunnitella
ja seurata hoitokokonaisuutta. Sisäisiä lähetteitä ja potilaan pallottelua tulisi voida vähentää
koordinoimalla erikoisalat ylittäviä hoitoketjuja
paremmin. Vireillä on myös hankkeita (esimer-
2871
Jos hoitotasapaino on huono,
potilaalla on riski käyttää
paljon erikoissairaanhoidon palveluja.
kiksi Hyksin organisoituminen osaamiskeskuksiksi), joissa palvelutuotantoa muutetaan erikoisaloihin pohjautuneista yksiköistä kohti potilaslähtöisiä prosesseja.
Kahtena vuonna peräkkäin paljon palveluja
käyttävillä potilailla on runsaasti somaattisia
pitkäaikaissairauksia. Jos hoitotasapaino on
huono, potilaalla on riski joutua käyttämään
paljon erikoissairaanhoidon palveluja. Siksi hoitotasapainon ylläpitämiseen ja sairauksien vaikeutumisen ehkäisyyn pitäisi panostaa nykyistä
enemmän esimerkiksi hyödyntämällä perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhdessä
potilaan kanssa laatimaa hoitosuunnitelmaa
­tehokkaammin. Samalla tulisi ottaa kantaa siihen, mikä on osaamisen ja kustannustehokkuuden näkökulmasta oikea taho vastaamaan
potilaan hoidosta. ●
TÄSTÄ ASIASTA TIEDETTIIN
• Terveydenhuollon kustannukset jakautuvat
epätasaisesti väestön ja potilaiden keskuudessa.
• Erikoissairaanhoidossa on monilla erikoisaloilla
nk. kalliita hoitoja.
TÄMÄ TUTKIMUS OPETTI
• Merkittävä osa erikoissairaanhoidon
kustannuksista kertyy potilailta, jotka käyttävät
usean eri erikoisalan palveluja. Tämä korostuu
potilailla, jotka kuuluvat eniten palveluja
käyttäneeseen 15 %:iin kahtena vuonna peräkkäin.
• Valtaosalla kahtena vuonna peräkkäin
eniten palveluja käyttäneistä potilaista on
pitkäaikaissairaus. Lisäksi heillä on tyypillisesti
vähintään kuusi muuta päädiagnoosia.
• Monien erikoisalojen palveluja käyttävien
potilaiden hoitoketjujen parempi koordinointi
erikoissairaanhoidossa sekä erikoissairaanhoidon
ja perusterveydenhuollon välillä saattaisi
selkiyttää hoitoprosessia ja vaikuttaa
kokonaiskustannuksiin. Asian selvittäminen
edellyttäisi lisätutkimuksia.
English summary | www.laakarilehti.fi | in english
Patients using most specialized care services
28 7 2
Suomen Lääkärilehti 43/2015 vsk 70
English summary
Riikka-Leena Leskelä
Katariina Silander
Vesa Komssi
Lari Koukkula
Jyri Soppela
Lasse Lehtonen,
M.D., Ph.D., Chief Administrative
Physician,
Helsinki and Uusimaa hospital
district
lasse.lehtonen@hus.fi
Patients using most specialized care services
Background
The aim of this study was to identify and describe the patient groups using the most secondary and tertiary
health care each year.
Methods
The study is a retrospective registry study in which we used patient level data retrieved from the billing system
of the Helsinki and Uusimaa hospital district. The data include all inpatient episodes, outpatient visits and
other billable services produced in secondary or tertiary care during 2012 and 2013. The data included 687 675
individual patients, and their total costs amounted to EUR 2 739 million. The costs from various hospital profit
centres for each patient were added together to obtain the total annual costs for each patient. The 15% of
patients who had used the most services each year were studied more closely from the perspectives of the
specialties they used, the number of different specialties and different diagnoses.
Results
Each year, the 15% of patients who used the most services accrued 70% of the total expenditure billed by the
hospital district. Patients using services from more than one specialty accounted for 41% of the total cost of
these patients. When the patients who were among the top 15% during two consecutive years were analyzed,
the share of total costs incurred by patients who had used more than one specialty increased to 53%. The
majority of patients who were among the top 15% during two consecutive years had one or more of a small
number of diagnoses. In addition to these diagnoses, they had as many as six or more other primary diagnoses
during the two year period.
Conclusions
The skewed distribution of secondary and tertiary care costs among patients found in this study is in line with
the results of previous studies. In addition to this, the study showed that a significant share of the patients
with high costs use the services of more than one specialty. These patients have chronic illnesses and multiple
primary diagnoses. Better coordination of the care of these patients within secondary and tertiary care as well
as between primary and secondary care could improve the patients’ processes and may reduce their total cost.
More extensive research is needed to test this hypothesis.
Suomen Lääkärilehti 43/2015 vsk 70
2872a