Äkillinen rintakipu – sydänlihastulehdus vai sydäninfarkti?

Tieteessä | kättä pidempää
Kjell Nikus
professori, sisätautien ja
kardiologian erikoislääkäri
TAYS Sydänsairaala ja
Tampereen yliopisto,
lääketieteen yksikkö
kjell.nikus@sydansairaala.fi
Äkillinen rintakipu – sydänlihastulehdus
vai sydäninfarkti?
Ville Kytö
dosentti, kardiologian
erikoislääkäri
TYKS, Sydänkeskus
•Sydänlihastulehduksen ja sydäninfarktin välillä pystytään usein tekemään erotusdiagnoosi oireiden ja EKG:n perusteella.
•Sydänlihastulehdukseen viittaavia EKG-löydöksiä ovat laaja-alaiset PR-välin laskut ja ST-nousut sekä kytkennän aVR ST-lasku
•ST-nousut, jotka rajoittuvat sepelvaltimoiden suonitusaluille, ovat tyypillisiä sydäninfarktille.
•Kun epäillään ST-nousuinfarktia, on päivystystutkimuksena tehtävä sepelvaltimoiden varjoainekuvaus
­aiheellinen.
•Sydämen kaikukuvaus on hyödyllinen erotusdiagnostiikassa.
Sydänlihastulehduksen erottaminen sydän­
infarktista on tärkeimpiä erotusdiagnostisia teh­
täviä, koska molempien oireet ja EKG-muutok­
set saattavat muistuttaa toisiaan. Sydäninfarktin
erottaminen akuutista myokardiitista voi olla
vaikeaa, mutta myös tärkeää, koska uhkaava STnousuinfarkti edellyttää nopeaa päätöksentekoa
välittömän reperfuusiohoidon järjes­tämiseksi.
Sydänlihastulehdus
Myokardiitti on sydänlihaksen tulehduksellinen
sairaus. Siihen liittyy usein sydänpussin tuleh­
dus eli perikardiitti, minkä aiheuttamaa sydän­
pussin nestekertymää todetaan noin puolella
Valtaosa myokardiiteista liittyy virusten
­aiheuttamiin infek­tiotauteihin.
akuuttia sydänlihastulehdusta sairastavista poti­
laista (1). Sydänlihastulehduksen taudinkuva
vaihtelee epäspesifisestä sydänoireilusta sydä­
men vaikeaan vajaatoimintaan (2). Valtaosa
myokardiiteista liittyy virusten aiheuttamiin
infek­tiotauteihin. Systeemisen taudin ilmenty­
minen sydänlihastulehduksena on harvinaista.
Infektiomyokardiitti on yleensä akuutti ja para­
nee itsestään, mutta sen kroonistuminenkin on
mahdollista.
Sepelvaltimotukos
Vertaisarvioitu Suomen Lääkärilehti 21/2015 vsk 70
Äkillinen rintakipu voi johtua sepelvaltimotu­
koksesta ja sen aiheuttamasta uhkaavasta sy­
däninfarktista. Sydänsähkökäyrä (EKG) on kes­
keisessä asemassa sydäninfarktin diagnostii­
kassa.
Rintakipupotilaan oireita tulee herkästi epäil­
lä sepelvaltimotautikohtaukseksi, erityisesti jos
potilas on vanhempi tai hänellä on sepelvalti­
motaudin riskitekijöitä. EKG- ja kaikututkimuk­
sia voidaan käyttää erotusdiagnostiikassa. Tau­
lukossa 1 on kuvattu myokardiitin ja sydänin­
farktin erotusdiagnostisia näkökohtia.
Oireena rintakipu
Myokardiitin aiheuttama rintakipu muistuttaa
usein infarktin aiheuttamaa rintakipua, mutta
kehittyy hitaammin ja on usein tätä lievempää.
Sydänpussin ärsytyksen aiheuttama rintakipu
on puolestaan klassisen kuvauksen mukaan
useimmiten terävämpää kuin infarktikipu ja
pahenee sisäänhengityksen aikana sekä yskies­
sä. Kipu voi säteillä hartioihin ja helpottaa usein
istuessa sekä eteenpäin nojatessa.
Myokardiitin aiheuttama rintakipu ilmenee
tyypillisesti kuumeisen virustaudin ensi päivi­
nä. Tuoreen tutkimuksen mukaan klassinen
rintakipu ei kuitenkaan ole kovin yleistä päivys­
tyspoliklinikan perikardiittipotilailla (3). Tutki­
muksessa todettiin, että rintakipu oli luonteel­
taan terävää vain joka toisella potilaalla ja kipu
säteili hartioihin vain harvoin. Yli puolella poti­
laista kipu tuntui rintalastan takana, jota on pi­
detty sydäninfarktille tyypillisenä. Alle 10 %:lla
potilaista oli suurentunut troponiinarvo osoi­
tuksena sydänpussin tulehdukseen liittyvästä
sydänlihastulehduksesta.
1503
Kirjallisuutta
1 Di Bella G, Florian A, Oreto L ym.
Electrocardiographic findings and
myocardial damage in acute
myocarditis detected by cardiac
magnetic resonance. Clin Res
Cardiol 2012;101;617–24.
2 Caforio AL, Pankuweit S, Arbustini
E ym. Current state of knowledge
on aetiology, diagnosis,
management, and therapy of
myocarditis: a position statement
of the European Society of
Cardiology Working Group on
Myocardial and Pericardial
Diseases. Eur Heart J
2013;3433:2636–48, 2648a–
2648d.
3 Hooper AJ, Celenza A. A
descriptive analysis of patients
with an emergency department
diagnosis of acute pericarditis.
Emerg Med J 2013;3012:1003–8.
4 Rossello X, Wiegerinck RF,
Alguersuari J ym. New
­electrocardiographic criteria to
differentiate acute pericarditis
and myocardial infarction. Am J
Med 2014;1273:233–9.
5 Nucifora G, Miani D, Di Chiara A
ym. Infarct-like acute myocarditis:
relation between
­electrocardiographic findings and
myocardial damage as assessed
by cardiac magnetic resonance
imaging. Clin Cardiol
2013;36:146–52.
6 Deluigi C, Ong P, Hill S ym. ECG
findings in comparison to
cardiovascular MR imaging in viral
myocarditis. Int J Cardiol
2013;165:100–6.
7 Porela P, Kytö V, Nikus K ym. PR
depression is useful in the
differential diagnosis of
myopericarditis and ST elevation
myocardial infarction. Ann
Noninvasive Electrocardiol
2012;172:141–5.
8 Chan TC, Brady WJ, Pollack M.
Electrocardiographic
­manifestations: acute myopericarditis. J Emerg Med
1999;175:865–72.
9 Parikka H. Urheilijoiden sydän­
peräiset äkkikuolemat. Duodecim
2013;129:1536–43.
10Goitein O, Matetzky S, Beinart R
ym. Acute myocarditis:
­noninvasive evaluation with
cardiac MRI and transthoracic
echocardiography. Am J
Roentgenol 2009;1921:254–8.
11 Karjalainen J, Heikkilä J. Incidence
of three presentations of acute
myocarditis in young men in
military service. A 20-year
experience. Eur Heart J
1999;2015:1120–5.
15 0 4
Taulukko 1.
Sydänlihastulehduksen ja sydäninfarktin
erotusdiagnostiikkaa.
Myokardiitti
Sydäninfarkti
Tyypillinen ikä
< 40 v
> 40 v
Nainen/mies
+/+++
+/+
Infektio
++
–
Valtimotaudin riskitekijät
(+)
++
Edeltävä rasitusrintakipu
–
+
++
(+)
Terävä kipu
+
–
Hengitykseen liittyvä kipu
+
–
Laaja-alaiset ST-nousut
+++
(+)
ST-lasku aVR-kytkennässä
+++
(+)
–
++
(+)
+
–
+
Kipuananameesi: yli 6 t
Dynaamiset ST/T-muutokset
Q-aallot
Kammiotakykardia
Toisessa tutkimuksessa, jossa lähes joka toi­
sen potilaan troponiiniarvo oli suurentunut, pe­
rikardiittipotilaiden rintakipu kesti selvästi
­pidempään (36,2 ± 62,7 t) kuin sydäninfarkti­
potilaiden (4,2 ± 7,2 t) (4). Edeltävät infektio-­
oireet, kuume ja perikardiaalinen hankausääni
olivat yleisempiä myokardiitissa kuin sydän­
infarktissa. Sydämen auskultaatiossa kuuluva
hankausääni riippuu usein potilaan asennosta,
ja sitä kannattaa etsiä potilaan kumartuessa
eteenpäin.
EKG-muutokset apuna
erotusdiagnostiikassa
Mikään EKG-muutos ei ole täysin spesifinen
sydän­infarktille, joten sydänlihasiskemian tai
sydäninfarktin diagnosoiminen pelkästään
EKG:n avulla ei ole mahdollista. ST-välin muu­
tokset, ST-nousu ja -lasku, sekä T-aaltomuutok­
set ovat tyypillisiä EKG-muutoksia sekä sydän­
infarktissa että sydänlihastulehduksessa.
ST-nousuinfarktissa ST-välin nousut kehitty­
vät minuuteissa kun sepelvaltimo tukkeutuu.
Myokardiitin EKG-muutokset kehittyvät infark­
tiin verrattuna hitaammin. Akuuttia sydän­
infarktia muistuttavassa sydänlihastulehdukses­
sa EKG-muutokset kehittyvät yleensä tyypillisen
kaavan mukaan (kuva 1).
Sydäninfarktista poiketen sydänlihastuleh­
duksen ST-muutokset eivät yleensä rajoitu
sepel­v altimoiden suonitusaluille, vaan ovat
­laaja-alaisempia (5) (kuva 2). Stabiili hemodyna­
miikka yhdistyneenä laaja-alaisiin ST-nousui­
hin viittaa sydänlihastulehdukseen eikä infark­
tiin. Taudin alkupäivinä todetaan ST-nousuja,
jotka painottuvat yleensä alaseinä- ja joskus etu­
seinäkytkentöihin, mutta esiintyvät lähes poik­
keuksetta kytkennöissä V 4–V 6. Kytkennässä
aVR on säännönmukaisesti ST-laskua ja kyt­
kennän V1 ST-väli on madaltunut tai isoelektri­
nen. Vastakkaisten sydänlihassegmenttien resi­
prokaaliset ST-laskut ovat ST-nousuinfarktissa
yleisiä, toisin kuin myokardiitissa (kuva 3).
Alaseinäinfarktissa nähdään ST-nousua
kytken­nässä III ja peilikuvamainen ST-lasku
kytkennässä aVL. Etuseinäinfarktissa nähdään
usein ST-nousua kytkennässä aVL ja ST-laskua
kytkennässä III. Nopeat, minuuttien sisällä
tapah­tuvat muutokset ST-välissä ja T-aallossa
eivät ole tyypillistä sydänlihastulehdukselle. STnousut normalisoituvat noin puolella myokar­
diittipotilaista vuorokauden kuluessa hoitoon
hakeutumisesta (5).
Sydänlihastulehduksessa T-aallot kääntyvät
negatiivisiksi yleensä muutaman vuorokauden
kuluttua. Klassisen kuvauksen mukaan noin
viikon kuluttua EKG on muutaman vuorokau­
den ajan normaali, minkä jälkeen T-aallot kään­
tyvät taas negatiivisiksi. Myös ST-laskut ja pel­
kät T-inversiot ilman ST-nousuja ovat mahdolli­
sia akuutin sydänlihastulehduksen EKG-muu­
toksia, mutta arviot niiden yleisyydestä vaihtele­
vat eri tutkimuksissa (1,6). EKG-muutokset pa­
lautuvat normaaleiksi keskimäärin kuuden vii­
kon kuluttua, mutta prosessiin saattaa kulua
useampia kuukausiakin. QRS-kompleksin leve­
neminen ja Q-aallot ovat myokardiitissa harvi­
naisia. Niiden esiintyminen ennustaa vaikeaa
tautia ja huonompaa ennustetta. Madaltuneet
QRS-heilahdukset viittaavat runsaan perikar­
diumnesteen mahdollisuuteen.
PR-välin lasku on tyypillinen myo- ja perikar­
diittiin liittyvä EKG-muutos. PR-väli on tyypilli­
sesti madaltunut samoissa kytkennöissä, joissa
todetaan ST-nousua, ja kytkennässä aVR PR-­väli
on koholla (kuva 2). Erään tutkimuksen mukaan
paras EKG-muutos, jonka avulla kyetään erotta­
maan ST-nousuinfarktin EKG-kriteerit täyttävä
Suomen Lääkärilehti 21/2015 vsk 70
KUVA 1.
Sydänlihastulehduksen vaiheittaiset ST-välin ja T-aallon muutokset EKG:ssa.
ST-välin nousun jälkeen T-aalto kääntyy negatiiviseksi ja normalisoituu lähikuukausina (nuolet).
Sydäninfarktissa muutokset tapahtuvat nopeammin eikä siinä esiinny ohimenevästi normaalia
vaihetta.
akuutti sydänlihastulehdus sydäninfarktista, oli
PR-välin lasku sekä raaja- että rintakytkennöis­
sä. Sensitiivisyys oli 85 % ja spesifisyys 98 % (7).
Varhaiseen repolarisaatioon liittyvät ST-välin
nousut EKG:ssa voivat myös aiheuttaa erotus­
diagnostisia ongelmia. Nämä muutokset ovat
kuitenkin pysyviä, vaikka niiden aste voikin
vaihdella. Myokardiitin aiheuttamat ST-nousut
sen sijaan korvautuvat ajan kuluessa T-inver­
sioilla. Sarjoittainen EKG:n seuraaminen onkin
erotusdiagnostiikassa keskeistä. Erotusdiag­
nostiikassa on käytetty kytkennän V6 ST/T-suh­
detta: varhaisessa repolarisaatiossa T-aalto on
suhteellisen korkea verrattuna ST-nousuun ja
sen takia ST/T-suhde on yleensä < 0,25, kun
taas sydänpussin tulehduksessa suhde on ≥
0,25 (8). On kuitenkin syytä muistaa, että nor­
maali EKG ei poissulje myokardiittia. Potilaan
hakeutuessa hoitoon on EKG nimittäin nor­
maali noin 28 %:lla akuuttia sydänlihastuleh­
dusta sairastavista (1,6).
Rytmihäiriöt
Kuva julkaistaan Kustannus Oy Duodecimin luvalla.
KUVA 2.
71-vuotiaan miehen rintakivun aikainen EKG.
Kohtalaisen lieviä ST-nousuja on yhdeksässä kytkennässä, mutta peilikuvamaista ST-laskua
ei todeta. Huomaa PR-välin madaltuminen sekä raaja- että rintakytkennöissä. Kytkennässä
aVR PR-väli on koholla. Sepelvaltimoiden varjoainekuvaus oli normaali. Troponiiniarvo oli
suurentunut.
A
B
Rytmihäiriötä esiintyy arviolta noin puolella
myokardiittipotilaista, kun häiriön taustalla on
infektiosairaus. Rytmihäiriöt ovat tavallisimpia
taudin ensimmäisinä päivinä, jolloin sydän­
lihasvauriotakin esiintyy. Tyypillisiä löydöksiä
ovat sinustakykardia ja yksittäiset kammio­
lisälyönnit. Joskus todetaan supraventrikulaa­
rista takykardiaa ja lyhytkestoisia kammio­
takykardioita.
Vaikka lyhytkestoiset rytmihäiriöt ovat myo­
kardiittipotilailla varsin yleisiä, ovat vakavat
kammioperäiset rytmihäiriöt tai äkkikuolema
harvinaisia. Pitempikestoiset kammiotakykar­
diat viittaavat ennusteeltaan ja taudinkulultaan
tavallisesta infektiomyokardiitista poikkeavaan
jättisolumyokardiittiin.
Eteisvärinä tai -lepatus ovat myös mahdolli­
sia, mutta myokardiitille epätyypillisiä löydök­
siä. Johtumishäiriöt eivät ole tyypillisiä tavalli­
selle akuutille myokardiitille, joka esiintyy
infek­tiotaudin yhteydessä. II tai III asteen eteiskammiokatkos viittaa borrelia- tai jättisolumyo­
kardiittiin. Tulehduksellinen sydänsairaus
aiheut­taa 8–13 % urheilijoiden sydänperäisistä
äkkikuolemista (9).
Kuvantamistutkimukset
Thoraxin röntgenkuva on akuuttia myokardiit­
tia sairastavilla tyypillisesti normaali. Edellä
Suomen Lääkärilehti 21/2015 vsk 70
1505
Sidonnaisuudet
Sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat
ilmoittaneet sidonnaisuutensa
seuraavasti (ICMJE:n lomake):
Kjell Nikus: ei sidonnaisuuksia.
Ville Kytö: Apurahat (Suomen
Kardiologinen Seura), luentopalkkiot
(Bayer, Boehringer-Ingelheim),
matka-, majoitus- tai kokouskulut
(Bayer, Pfizer, Medtronic).
KUVA 3.
69-vuotiaan miehen EKG rintakivun aikana.
EKG:ssa todetaan laaja-alaiset, seitsemän kytkennän ST-nousut, mutta myös selvä peilikuvamainen ST-lasku kytkennässä
aVL. Kyseessä on kiertävän sepelvaltimohaaran äkillisen tukoksen aiheuttama ST-nousuinfarkti.
A
mainitussa päivystyspoliklinikan aineistossa
löydös oli normaali 75 %:lla, keuhkoinfiltraatti
todettiin 8 %:lla ja suurentunut sydän 4 %:lla
potilaista (3). Leveä sydänvarjo röntgenkuvassa
voi johtua sydänpussin nestekertymästä tai
sydä­men lokeroiden suurenemisesta.
Sydäninfarktipotilailla todetaan kaikukuvaus­
löydöksenä useimmiten infarktisuonen suoni­
tusaluetta vastaava liikehäiriö, toisin kuin myo­
kardiitpotilailla. Myokardiitin akuutissa vai­
heessa voidaan osalla potilaista todeta paikallis­
Magneettikuvaus on luotettavin ­kajoamaton
menetelmä myokardiitin toteamisessa.
ta seinämän paksuuntumista ja kaikulisää sekä
vasemman kammion laajenemaa. Sydämen
koko­naissupistuvuus (ejektiofraktio) on yleensä
normaali tai ohimenevästi heikentynyt (kuva 4),
mutta paikallisia, sepelvaltimoiden suonitus­
alueita vastaamattomia, supistumishäiriötä to­
detaan noin kolmasosalla potilaista (10). Mi­
kään kaikukuvauslöydös ei kuitenkaan ole myo­
15 0 6
B
kardiitille spesifinen eikä normaali löydös sulje
myokardiittia varmuudella pois.
Sepelvaltimoiden varjoainekuvaus on joskus
tarpeellinen – jopa päivystystutkimuksena –
erottamaan ST-nousuinfarkti myokardiitista.
Tämä sen takia, että äkillisessä sepelvaltimo­
tukoksessa voidaan parantaa ennustetta avaa­
malla tukossuoni pallolaajennuksella. Virhe­
diagnoosi voi siis olla kohtalokas, jos kyseessä
onkin infarkti.
Gadoliniumtehosteinen magneettikuvaus on
viime vuosina osoittautunut luotettavimmaksi
kajoamattomaksi menetelmäksi myokardiitin
toteamisessa. Se ei kuitenkaan ole mikään
rutiini­tutkimus, koska tällaista kuvausmahdolli­
suutta ei ole yleisesti saatavilla ja koska myokar­
diitille ei ole spesifistä hoitoa. FDG-PET-kuvaus
(fluorideoksiglukoosi-positroniemissiotomogra­
fia) on myös herkkä osoittamaan sydämen
tuleh­duksen. Sitä käytetään erityisesti sarkoi­
doosin sydänilmentymiä epäiltäessä.
Sydänlihasvaurion merkkiaineet
Sydäninfarktissa sydänlihasmerkkiaineet ovat
aina suurentuneet taudin ensimmäisten vuoro­
Suomen Lääkärilehti 21/2015 vsk 70
KUVA 4.
22-vuotiaan akuuttiin myokardiittiin sairastuneen potilaan
kaikukuvauslöydös.
A. Akuuttivaiheessa nähdään lievästi heikentynyt supistuvuus vasemmassa kammiossa
(ejektiofraktio 44 %).
B. Kahden viikon kuluttua supistuvuus on normalisoitunut (ejektiofraktio 78 %).
kausien aikana. Laboratoriotutkimuksista ei ole
suurta erotusdiagnostista hyötyä, koska myös
myokardiitissa merkkiaineet ovat usein suuren­
tuneet. Myokardiittiin liittyvä merkkiainepäästö
on yleensä saman suuruinen kuin pienessä tai
keskisuuressa infarktissa. Suomalaisten varus­
miesten tutkimuksessa myokardiittia sairasta­
neiden troponiini T -arvo nousi keskimäärin
­tasolle 2,1 ng/ml (11).
Jos sairauden alkupäivinä tehty troponiini­
määritys on negatiivinen, sulkee se käytännössä
pois merkittävän akuutin myokardiitin, mutta
ei perikardiittia. Troponiinitaso on yleensä ko­
holla 4–7 vuorokauden ajan taudin alusta.
Tuleh­dusarvot ovat virusmyokardiitissa usein
lievästi suurentuneet. Edellä mainitussa työssä
C-reaktiivisen proteiinin määrä oli suurempi
perikardiitissa kuin sydäninfarktissa taudin
akuuttivaiheessa (4).
Lopuksi
Akuutin sydäninfarktin ja sydänlihastulehduk­
sen erottaminen on tärkeää, koska ST-nousu­
infarktissa tukossuoni pitää avata mahdollisim­
man nopeasti. Yhdistämällä taudinkuva, kliini­
set ja EKG-löydökset päästään yleensä oikeaan
diagnoosiin. ●
English summary www.laakarilehti.fi | in english
Acute chest pain – coronary artery occlusion
or myopericarditis?
Suomen Lääkärilehti 21/2015 vsk 70
1507
English summary
Kjell Nikus
Professor, Specialist in Internal
Medicine and Cardiology
Tampere University Hospital and
University of Tampere, School of
Medicine
kjell.nikus@sydansairaala.fi
Ville Kytö
Docent, Specialist in Cardiology
Tampere University Hospital,
Heart Centre
Acute chest pain – coronary artery
occlusion or myopericarditis?
Sudden occlusion of a coronary artery results within minutes in ST elevations in the electrocardiogram (ECG). The
majority of the patients develop acute myocardial infarction. On the other hand, ST elevation may have various
other aetiologies, one of which is acute myopericarditis. According to the classical description, patients with
acute myopericarditis commonly present with acute, sharp, retrosternal chest pain that is relieved by sitting
or leaning forward. However, recent study findings indicate that retrosternal pain, considered typical for acute
myocardial infarction, is present in about half of the patients with acute pericarditis. A pericardial friction rub is
more typical for pericarditis than for myocardial infarction.
The ECG is crucially important in patients who present with acute chest pain. Although the ECG changes in acute
ST-elevation myocardial infarction and acute pericarditis may be similar, there are certain findings that are useful
in the differential diagnosis. Classic electrocardiographic changes of acute myopericarditis include widespread
ST-segment elevation without reciprocal ST depressions. The ST elevations may be more pronounced in the
extremity or the precordial leads, but they are almost invariably present in the leads V4-V6. In acute ST-elevation
myocardial infarction, the distribution of the leads with ST elevations corresponds to the myocardial segments
supplied by the different epicardial coronary arteries. PR depressions in both the extremity and the precordial
leads have been found to differentiate acute pericarditis from ST-elevation myocardial infarction with a sensitivity
of 85% and specificity of 98%.
In myocarditis associated with acute infections, cardiac arrhythmias are observed in about half of the patients,
while they are rare in pericarditis. Sinus tachycardia and solitary ventricular extrasystoles are the most frequent
findings. Supraventricular tachycardia and non-sustained ventricular tachycardia are also encountered. Severe
ventricular arrhythmias are rare, but myocarditis as a cause of sudden cardiac death in athletes is well known.
The possibility of Borrelia infection or giant cell myocarditis should be kept in mind if grade II or III atrioventricular
block develops.
In acute ST-elevation myocardial infarction, immediate reperfusion therapy improves outcome. Therefore, in
patients with acute chest pain, ST elevations, and suspicion of myocardial infarction emergency coronary
angiography is indicated. In borderline cases, echocardiography may aid in the differential diagnosis. Acute
coronary occlusion induces regional contraction abnormalities, which is not typical for pericarditis.
According to the definition, troponin levels are elevated in acute myocardial infarction. Troponin is also elevated
in myocarditis, but if the inflammation mainly affects the pericardium troponin levels may be normal. In general,
C-reactive protein levels are higher in pericarditis than in acute myocardial infarction in the acute phase.
15 0 7 a
Suomen Lääkärilehti 21/2015 vsk 70