Suurentunut imusolmuke lapsella – miten toimin?

Suurentunut imusolmuke lapsella – miten toimin?

Päivi Lähteenmäki
dosentti, osastonylilääkäri
TYKS, lasten ja nuorten klinikka
paivi.maria.lahteenmaki@tyks.fi
Ville Peltola
professori, osastonylilääkäri
TYKS, lasten ja nuorten klinikka
tieteessä
kättä pidempää
Suurentunut imusolmuke
lapsella – miten toimin?
•• Imusolmukesuurentumat ovat lapsilla yleisiä, ja valtaosa niistä rauhoittuu ilman toimenpiteitä.
Osalla lapsista normaalitkin imusolmukkeet kiinnittävät vanhempien huomiota, jolloin statuksen
toteaminen normaaliksi riittää.
•• Joskus imusolmukesuurentuma voi olla vakavan sairauden ilmentymä.
•• Huolellinen anamneesi ja kliininen status, tarkka seuranta ja tilanteeseen kuuluvat tutkimukset
auttavat arvioimaan, milloin tarvitaan imusolmukebiopsia ja hoitoa.
•• Lyhyt 3–4 viikon seuranta on riittävä hoito perusterveen lapsen paikalliseen imusolmuke­
suurentumaan, jos se ei sijaitse soliskuopassa eikä lapsella ole yleisoireita.
V
V
Vertaisarvioitu
Lapsen kaulalle tai harvemmin kainaloon tai ni­
vuseen ilmaantunut imusolmukesuurentuma
on tavallinen syy lääkärissäkäyntiin. Useimmi­
ten kyse on 1–3 cm:n läpimittaisesta kyhmystä,
jonka tunnustelu ei aiheuta kipua, eikä ympä­
röivä iho punoita tai kuumoita. Tällainen on
yleensä infektion laukaisema, hyvänlaatuinen
imusolmukkeen suurentuminen, joka on merk­
ki lapsen puolustusjärjestelmän normaalista
toiminnasta.
Ruotsalaisessa koululaisaineistossa kolman­
neksella perusterveistä lapsista havaittiin suu­
rentuneita imusolmukkeita kaulalla, niskan ja
takaraivon alueella tai korvien takana (1). Imu­
solmuke tulkitaan suurentuneeksi, jos sen läpi­
mitta on yli 1 cm. Akuutista imusolmukkeiden
suurenemisesta voidaan puhua, kun tila on kes­
tänyt alle 2 viikkoa, subakuutin kesto on 2–6
viikkoa ja kroonisen yli 6 viikkoa (2).
fektioon. Joskus samanaikaista tulehdusta ei ole
havaittavissa, vaan imusolmukkeiden suurene­
minen on jäänne aiemmin sairastetusta infek­
tiosta. Usein muuten terveillä lapsilla, joiden
niskassa tai korvien takana on imusolmukesuu­
rentumia, todetaan kasvojen tai päänahan ihot­
tumaa, joka selittää löydökset. Myös haavat ja
hyönteisten pistokset saattavat aiheuttaa turvo­
tusta imusolmukkeissa. Lisäksi on muistettava,
että jatkuva tunnustelu ärsyttää imusolmuketta.
Lapsilla voi olla kaulalla tai muilla imusolmu­
kealueilla muitakin kyhmyjä kuin suurentunei­
ta imusolmukkeita. Kaulan kyhmy voi osoittau­
tua lateraaliseksi tai mediaaliseksi kaulakystak­
si, vauvoilla päänkiertäjälihaksen hematooman
jälkitilaksi, tai se voi olla peräisin kilpirauhases­
ta. Hyvän- ja pahanlaatuisia kasvaimia tai etä­
pesäkkeitä voi myös esiintyä kyhmyinä eri puo­
lilla lapsen vartaloa.
Etiologia
Lymfadeniitti
Imusolmukesuurentuman syy on yleisimmin
akuutti tai krooninen tulehdus (lymfadeniitti),
mutta pahanlaatuisen sairauden mahdollisuus
ja joukko muita harvinaisempia syitä tulee pitää
mielessä. Kirjallisuudesta ei löydy kuvauksia
siitä, mikä osuus perusterveydenhuollossa ta­
vattavista rauhassuurentumista johtuu muusta
syystä kuin lymfadeniitista (3). Erään katsaus­
artikkelin mukaan avobiopsiaan päätyneistä ta­
pauksista 13–33 % osoittautuu syöpätaudiksi ja
osuus on yhteydessä siihen, minkä erikoisalan
yksikössä potilasta tutkitaan (3).
Nielu- ja hengitystieinfektioiden yhteydessä
havaittava imusolmukkeiden suureneminen on
merkki imukudoksen normaalista reaktiosta in­
Paikallinen infektio, esimerkiksi tonsilliitti, ai­
heuttaa alueellisten imusolmukkeiden reaktii­
visen suurentumisen. Yleistyneeseen infek­
tioon, esimerkiksi Epstein–Barrin viruksen ai­
heuttamaan tai HIV-infektioon, voi liittyä kaik­
kien imusolmukealueiden imusolmukkeiden
reaktio.
Akuutti lymfadeniitti esiintyy useimmin leu­
kakulmissa ja liittyy ylähengitystieinfektioon.
Imusolmukkeet ovat molemmin puolin arista­
via ja suurentuneita. Tärkeimmät aiheuttajat
ovat adenovirus, EBV, CMV, HHV6, rino- ja en­
terovirukset, influenssa- ja parainfluenssaviruk­
set sekä bakteereista A-ryhmän streptokokki.
Mononukleoosissa kaulan imusolmukkeiden
Su omen Lääkärilehti 10/2015 vsk 70
645
kättä pidempää
Kirjallisuutta
1 Larsson LO, Bentzon MW, Berg
­Kelly K, Mellander L. Palpable
lymph nodes of the neck in
­Swedish schoolchildren. Acta
Paediatr 1994:1091–4.
2 Gosche JR, Vick L. Acute, subacute,
and chronic cervical lymphadenitis
in children. Semin Pediatr Surg
2006;15:99–106.
3 Locke R, Comfort R, Kubba H. When
does an enlarged cervical lymph
node in a child need excision?
A systematic review. Int J Pediatr
Otorhinolaryngol 2014;78:393–401.
4 Jounio U, Renko M. Lasten jänis­
rutto. Duodecim 2009;125:1511–5.
5 Salo E, Renko M, Koivunen P ym.
Lasten atyyppiset mykobakteeriinfektiot lisääntyvät. Duodecim
2011;127:979–86.
6 Timonen T, Möttönen M,
Nousiainen T, Herva R, Savolainen
ER. Gaucherin tauti. Duodecim
2005;121:2068–76.
7 Chandrakasan S, Bakeer N, Mo
JQ, Cost C, Quinn CT. Ironrefractory microcytic anemia as
the presenting feature of unicentric
Castleman disease in children.
J Pediatr 2014;164:928–30.
8 Kotimäki J, Koukkari O-P, Syvä­
neimi E. Kikuchin tauti nuorella
suomalaismiehellä. Duodecim
2014;130:1124–7.
9 Pitkäranta A, Lauhio A. Alle koulu­
ikäisen kaulakyhmy. Duodecim
2007;123: 2009–13.
10Nield LS, Kamat D. Lymphadeno­
pathy in children: when and how
to evaluate. Clin Pediatr (Phila)
2004;43:25–33.
Sidonnaisuudet
Päivi Lähteenmäki: Luentopalkkiot
(Sobi), korvaus käsikirjoituksen
valmistelusta (Novartis), koulutusja kongressikulut (Bayer, Baxter,
Genzyme, Gilea, MSD, Novartis, Novo
Nordisk, Pierre Fabre, Sobi).
Ville Peltola: Ei sidonnaisuuksia.
64 6
kuva 1.
Hyvänlaatuiset imusolmukesuurentumat
tyypillisessä paikassa eli leukakulmissa.
Potilaalla todettiin mononukleoosiin liittyvä
tonsilliitti.
laaja-alainen ja voimakas suurentuminen ja
aristaminen on tyypillistä (kuva 1).
Toispuoleisen, yhden imusolmukkeen infek­
tion aiheuttaa usein nielusta tai nenästä peräi­
sin oleva bakteeri, joista tärkeimpiä ovat A-ryh­
män streptokokki, muut nielun streptokokit ja
Staphylococcus aureus. Joskus lymfadeniitin
austalla voi olla vaikea paikallinen bakteeri-­
infektio, kuten kaulan syvä infektio.
Muita akuutin lymfadeniitin aiheuttajia ovat
tularemia ja Kawasakin tauti. Tularemiaa esiin­
tyy loppukesän epidemioina, ja siihen viittavia
piirteitä ovat useita päiviä jatkuva korkeakuu­
meinen sairaus, hyönteisen pistot, joista yksi
voi olla tulehtunut, alueellisten imusolmukkei­
den tulehdus ja vesikopapulaariset iholöydök­
set (4). Kawasakin tauti pitää muistaa, jos lap­
sella on yli 5 vrk jatkuvan kuumeen lisäksi ihot­
tuma, käsien ja jalkojen turvotus ja punoitus,
konjunktiviitti ja mansikkakieli tai halkeilevat
huulet.
Kroonisen lymfadeniitin tärkeimpiä aiheutta­
jia ovat atyyppinen mykobakteeri, M. tuberculo­
sis, BCG-rokote, toksoplasmoosi ja kissanraapi­
matauti. Jos lymfadeniitti on tuberkuloosin ai­
heuttama, voi potilaalla olla myös keuhkotuber­
kuloosi ja sen aiheuttamia oireita samaan ai­
kaan. Ympäristöstä tarttuvat atyyppiset myko­
bakteerit aiheuttavat lymfadeniitin kaulalle 1–4
vuoden ikäisille lapsille (5). Tulehtunut imusol­
muke suurenee vähitellen eikä aiheuta mitään
oireita, kunnes se puhkeaa iholle ja alkaa mär­
kiä. Ympäröivä iho voi muuttua sinipunertavak­
si. Ympäristömykobakteerien aiheuttamat lym­
fadeniitit ovat yleistyneet Suomessa sen jäl­
keen, kun kaikkien lasten BCG-rokotukset lope­
tettiin. Riskiryhmiin kuuluville lapsille edelleen
annettava BCG-rokote voi aiheuttaa paikallisen
lymfadeniitin vasempaan kainaloon, koska ro­
kote pistetään olkavarteen. Joskus BCG-rokote
voi aiheuttaa imusolmukesuurentuman myös
soliskuoppaan tai kaulalle.
Toksoplasmoosi voi aiheuttaa molemmin­
puolisen, pitkäkestoisen lymfadeniitin, johon
liittyvät muut oireet ovat vähäisiä. Tartunnan
voi saada kissan välityksellä tai ravinnosta. Kis­
sanraapimatauti on Bartonella henselaen ai­
heuttama infektio, johon kuuluu imusolmuke­
suurentuma. Kissanraapimatautia ei tiettävästi
esiinny Suomessa, mutta matkailijoilla on tavat­
tu tautitapauksia.
Muut lymfadenopatian syyt
Pahanlaatuinen sairaus imusolmukesuurentu­
man taustalla voi olla lymfooma (Hodgkinin
lymfooma, non-Hodgkin-lymfooma), leukemia,
kuva 2.
Suurentuneet kaulan ja soliskuopan
imusolmukkeet, joiden biopsiasta saatiin
diagnoosiksi Hodgkinin lymfooma.
Suomen Lääkärilehti 10/2015 vsk 70
tieteessä
Soliskuopassa
­sijaitseva imu­
solmukesuurentuma
edellyttää aina
jatkotutkimuksia.
histiosytoosiryhmän tauti tai etäpesäke (neu­
roblastooma, rabdomyosarkooma, Wilmsin
tuumori). Muita syitä imusolmukkeiden suure­
nemiseen ovat erilaiset autoimmuunitaudit
(esim. systeeminen lupus erythematosus) ja
harvinaiset kertymäsairaudet, kuten Gaucherin
tauti (6), sekä Castlemanin tauti (7), Kikuchin
tauti (8) ja kliinisessä työssä harvinaiset roko­
tus- tai lääkeainereaktiot.
Näin toimin
Jos on epäselvää, kuinka pitkään imusolmuke
on ollut suurentunut, sen koko ja sijainti ovat
oleellisia seikkoja. Soliskuopassa sijaitseva
imusolmukesuurentuma edellyttää aina jatko­
tutkimuksia. Suurentunutta (halkaisija yli 1,5
cm) imusolmuketta on hyvä seurata 2–3 viikon
ajan. Pieneneminen viittaa viattomaan imusol­
mukkeeseen. Jos suurentunut imusolmuke on
kova (kiinteä, kumimainen) ja kasvaa seuran­
nassa, se on tutkittava nopeasti. Lisäksi välitön­
tä tutkimista edellyttävät seuraavat löydökset
(9): imusolmuke kasvaa muutamassa päivässä
usean cm:n kokoiseksi, se on kosketellessa aris­
tava ja sen päällä oleva iho punoittaa ja kuu­
moittaa, imusolmukesuurentumia ilmaantuu
lyhyessä ajassa useampia, muutos ei pienene
1–2 viikossa vaan kasvaa, tai lapsella on pitkään
jatkunutta kuumetta, väsymystä, kalpeutta,
mustelmia tai yskää.
Anamneesi
Potilasta ja hänen vanhempiaan haastattelemal­
la selvitetään imusolmukkeiden suurentumisen
kesto, kuumeen, yskän, nuhan, kurkku- tai
hammaskivun ja muiden infektio-oireiden
esiintyminen ja kesto sekä väsymys ja muut
yleisoireet mukaan lukien yöhikoilu, ihon ku­
kuvio 1.
Esimerkki siitä, miten voi edetä, kun toteaa lapsipotilaalla merkittävästi suurentuneen imusolmukkeen. Jos lääkäri toteaa
vanhempia huolestuttaneet imusolmukkeet normaaleiksi, jatkotoimenpiteitä ei tarvita.
LÄÄKÄRIN TOTEAMA SUURENTUNUT IMUSOLMUKE
ANAMNEESI JA STATUS
DIAGNOOSIIN VIITTAAVIA
PIIRTEITÄ/LÖYDÖKSIÄ
DIAGNOOSI SELVÄ
Esim. flunssa,
silmätulehdus,
tonsilliitti, ihottuma
Esim. EBV, CMV,
toksoplasma, TBC
DIAGNOOSIN
MUKAINEN HOITO
VÄLITÖN VAHVA
MALIGNITEETIN EPÄILY
Esim.
antibioottihoito,
punktio,
paiseen avaus
KONSULTOI LASTEN
HEMATO-ONKOLOGIA
Löydös
EPÄSELVÄ TILANNE
Ei löydöstä
KOHDENNETUT
TUTKIMUKSET
Esim.
monotesti,
IGRA, thorax-rtg
YLEISTYNYT
LYMFADENOPATIA
Täydellinen verenkuva, sively, La, CRP
LD, maksa-arvot
EBV-, CMV-, toksoplasma- ja tularemia-serologia
Sulje pois mykobakteeri-infektio
Thorax-rtg, UÄ-harkinta
PAIKALLINEN
LYMFADENOPATIA
Ei muutosta
HARKITSE
ANTIBIOOTTIHOITOKOKEILUA JA
SEURAA 3–4 VIIKKOA
Ei diagnoosia ja oire jatkuu
IMUSOLMUKEBIOPSIA
Su omen Lääkärilehti 10/2015 vsk 70
647
kättä pidempää
Status­
tutkimuksessa
haetaan infektio­
fokuksia.
tinaoire ja mahdollinen painonlasku. Rokotuk­
set, lääkitys, allergiat, mahdolliset tuberkuloosi­
kontaktit, kotieläimet, matkat ja nuorisolta
myös huumeiden käyttö selvitetään varsinkin,
jos kyseessä on pitkään jatkunut imusolmuk­
keiden suurentuminen.
Status
Kaikki imusolmukealueet (kaula ja niska, solis­
kuopat, kainalot, nivusalueet) palpoidaan. So­
liskuopan imusolmukesuurentuma vaatii aina
lisä­tutkimuksia (kuva 2). Poikkeavien imusol­
mukkeiden koko, aristus, punoitus, alustaan
kiinnittyminen ja kiinteys tai fluktuaatio arvioi­
daan. Yleisstatuksessa haetaan infektiofokuksia
erityisesti nielusta ja muualta hengitysteistä
­sekä iholta (päänahasta). Pään ja kaulan liik­
keet ja suun aukeaminen tarkastetaan. Maksan
ja pernan koko palpoidaan ja niveltilanne tar­
kistetaan.
Tutkimukset
Laboratorio- ja kuvantamistutkimukset suunni­
tellaan anamneesin ja statuksen mukaan. Akuu­
tissa vaiheessa ei juuri tarvita tutkimuksia, jos
kliininen arvio on selvä. Akuutin bakteerilymf­
adeniitin diagnoosi on kliininen. Imusolmuke
on selvästi suurentunut ja palpaatiota aristava.
Nielun streptokokkinäyte on hyödyllinen, mutta
muita laboratoriotutkimuksia ei tarvita.
Pitkittyneessä tilanteessa (imusolmuke pysyy
ennallaan 3–4 viikon seurannassa) täydellisen
verenkuvan ja laskon sekä laktaattidehydroge­
naasin tutkiminen auttavat infektion ja hemato­
logisen maligniteetin diagnostiikassa. Mikro­
bietiologian serologiset tutkimukset (EBV-,
CMV-, F. tularensis- ja toksoplasmavasta-aineet,
Monotest ja tuberkuloosiepäilyssä IGRA) ovat
hyödyllisiä (kuvio 1).
Jos maligniteettia ei ole suljettu pois tai on
syytä selvitellä muiden yleissairauksien mah­
dollisuutta, ovat imusolmukealueen ja vatsan
kaikututkimukset sekä thoraxkuvaus aiheellisia
(kuva 3). Kaikututkimuksessa pahanlaatuiseen
muutokseen voi viitata imusolmukkeen nor­
maalirakenteen häiriintyminen (suuri, pyöreä,
niukkakaikuinen, rasvanidus puuttuu). Toisaal­
ta kaikututkimus voi osoittaa muutoksen pai­
seeksi tai kystaksi. Keuhkojen alueelta voi löytyä
hilusten tai laajemmin välikarsinan imusol­
mukkeiden suurentuminen, joiden perusteella
erotusdiagnostiikka etenee joko lymfooman ja
maligniteetin tai infektion suuntaan.
Maligniteetin suhteen selvästi epäilyttävä
imusolmuke on syytä poistaa kokonaisuudes­
saan näytteeksi (taulukko 1). Tuolloin näytteen­
kuva 3.
Vasemmanpuoleisessa kuvassa on T-lymfoblastilymfooman ja oikealla Hodgkinin lymfooman
aiheuttama välikarsinan imusolmukkeiden suureneminen.
64 8
Suomen Lääkärilehti 10/2015 vsk 70
tieteessä
taulukko 1.
Löydöksiä, joiden perusteella
imusolmukenäytteen ottaminen voi olla
aiheellinen (10).
Imusolmukkeen läpimitta yli 2 cm
Imusolmukkeen koko suurenee 2 viikon seurannassa
Imusolmuke ei ole pienentynyt 4–6 viikon seurannassa
Imusolmuke ei ole palannut kooltaan alkutilanteeseen
2–3 kuukauden kuluessa
Keuhkojen röntgenkuvauksessa poikkeavaa
Suurentunut imusolmuke soliskuopassa
Yleisoireita ja löydöksiä (kuume, painonlasku,
yöhikoilu, maksan tai pernan suurentuminen)
otosta tulee konsultoida hemato-onkologia, jotta
kaikki tarvittavat näytteet tulevat otetuiksi ja tut­
kituiksi. Jos maligniteettia ei epäillä, voidaan ot­
taa ohutneulanäyte, josta saadaan sytologinen
tutkimus ja bakteerien sekä mykobakteerien
värjäys ja viljely.
minpuolisessa kaulan lymfadeniitissa, joka ke­
hittyy akuutin hengitystieinfektion yhteydessä,
on ­k ysymys imusolmukkeiden reaktiivisesta
suurentumisesta. Hoito kohdistuu lymfa­
denopatian aiheuttaneeseen infektioon. Anti­
biootti on aiheellinen vain A-streptokokin ai­
heuttamassa nielutulehduksessa, jollei infek­
tioon liity komplikaatioita.
Imusolmukkeen bakteeri-infektio hoidetaan
antibiootilla, joka kattaa A-streptokokin ja S. au­
reuksen (kefaleksiini, flukloksasilliini tai amok­
sisilliini-klavulaanihappo). Jos hoitovaste on
huono, arvioidaan, onko kehittynyt paise, joka
pitää avata. Atyyppisten mykobakteerien ja
BCG-rokotebakteerin aiheuttamat lymfadeniitit
paranevat ilman hoitoa, vaikkakin hitaasti. Anti­
bioottihoito ei nopeuta paranemista ja leikkaus­
hoito on harvoin aiheellinen.
Kun imusolmukesuurentuma on krooninen,
potilasta seurataan, kunnes tutkimuksista sel­
viää lymfadenopatian syy tai kunnes imusol­
mukkeet alkavat pienentyä. n
Hoito
Kun suurentunutta imusolmuketta seurataan,
vanhemmille on hyvä kertoa, että imusolmuk­
keen toistuva tunnustelu saattaa ärsyttää imu­
solmuketta ja kyhmy voi suurentua. Molem­
English summary www.laakarilehti.fi > in english
Enlarged lymph nodes in children – how do I proceed?
Su omen Lääkärilehti 10/2015 vsk 70
649
english summary
Päivi Lähteenmäki
Docent, Head of Department
Paediatric and Adolescent Clinic,
Turku University Hospital
E-mail: paivi.maria.lahteenmaki@
tyks.fi
Enlarged lymph nodes in children
– how do I proceed?
Ville Peltola
Docent, Head of Department
Paediatric and Adolescent Clinic,
Turku University Hospital
Lymphadenopathy in children is common and in the vast majority of cases it is self-limiting.
Occasionally it may represent a serious disease.
A thorough history and examination, careful observation and appropriate investigations should
help to decide which children require a biopsy or further treatment. The problem with fine needle
aspiration is that it is not as reliable in children as it is in adults, and therefore you can only trust a
positive biopsy.
In well children with localised, non-supraclavicular lymphadenopathy and with no concerning
systemic features a period of observation is usually the most appropriate management.
64 9 a
Suomen Lääkärilehti 10/2015 vsk 70