TYÖTOIMINTAYKSIKKÖ JOPI Lähete saapunut Lähettävä taho Pvm

TYÖTOIMINTAYKSIKKÖ JOPI
Lähete saapunut
Lähettävä taho
Pvm
Kuntoutujan suku- ja etunimet
Henkilötunnus
Kuntoutujan osoite
Puhelin
Diagnoosi ja muut sairaudet
Omaisten tiedot
Nimi
Mukana hoidossa
kyllä
Osoite
ei
Puh.
Nimi
Mukana hoidossa
Osoite
kyllä
ei
Puh.
Esitiedot (ikä, koulutus, perhesuhteet, työkokemus, asuminen yms.)
Sairauden kulku, tutkimukset ja annettu hoito (myös lääkkeet ja kirjoitetut sairauslomat)
Porin kaupunki
Perusturvakeskus
PL 33, 28601 Pori
p. 02 621 3500
Nykyinen lääkehoito
Hoitaa itsenäisesti
kyllä
ei
Kuntoutumisen edistyminen hoidon aikana
Lähettämisen syy (suunnitellut tavoitteet jatkokuntoutusta varten, mahdolliset kehittämisalueet)
Sosiaalinen tilanne
sv-päiväraha
kuntoutustuki
eläke
Jatkohoitopaikka
Muuta huomioitavaa
Lähettävän lääkärin/vastuutahon nimi ja päiväys
Omahoitajan/ hoitohlön yhteystiedot
Porin kaupunki
Perusturvakeskus
PL 33, 28601 Pori
p. 02 621 3500