Erikoissairaanhoidon - Satakunnan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä

YHTEISVOIMIN KOTONA – IKÄÄNTYNEIDEN KOTIIN ANNETTAVIEN
PALVELUIDEN JA KUNTOUTUKSEN KEHITTÄMINEN
Satakunnan sairaanhoitopiirin kehittämisosio
Raportti kotiutuksen parissa työskentelevien haastatteluista
erikoissairaanhoidossa
Sisällys
Tiivistelmä ............................................................................................................................................... 1
1.
Tausta .............................................................................................................................................. 2
2.
Haastattelujen yhteenveto ............................................................................................................. 3
2.1 Kotiutuksesta vastaavan työnkuva ............................................................................................... 3
2.2 Tulotilanne .................................................................................................................................... 4
2.3 Kuntoutuksen suunnittelu ............................................................................................................ 5
2.4 Kotiutus ......................................................................................................................................... 8
2.5 Omaishoitajien tukeminen.......................................................................................................... 10
2.6 Koulutustarve .............................................................................................................................. 11
2.7 Palaute ........................................................................................................................................ 11
2.8 Kehittämisen aiheet .................................................................................................................... 12
3.
Loppuyhteenveto .......................................................................................................................... 14
KYSYMYSRUNKO-Kotiutushoitajan haastattelu .................................................................................... 16
Tiivistelmä
Ikääntyneiden määrä lisääntyy lähivuosina merkittävästi Satakunnan sairaanhoitopiirin
alueella. Erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteisillä asiakkailla on monia
ongelmia ja heidän hoitonsa on usein hajanaista eikä eri hoitotahojen välillä ole aina
toimivaa yhteistyötä. Yhteisvoimin kotona -hankkeen tavoitteena on, että ihmiset voivat
iästään tai kunnostaan riippumatta elää koko elämänsä kotona. Hankeen päätavoitteena on
ennakoinnin ja oikea-aikaisten palvelujen kehittäminen. Satakunnan sairaanhoitopiirin
kehittämisosion tärkeänä tavoitteena on kotiutusprosessin kehittäminen erikoissairaanhoidon
ja perusterveydenhuollon välillä.
Kotiutusprosessin kehittäminen toteutetaan kolmessa vaiheessa. Aluksi selvitetään nykyiset
kotiuttamisen käytännöt niin erikoissairaanhoidossa kuin perusterveydenhuollossa, jonka
jälkeen toimijat kootaan yhteen. Tarkoituksena on tehdä osapuolet ja heidän toimintansa
tutuiksi sekä kehittää tapoja, jolla kotiutuminen ja yhteistyö ikäihmisen kotiutuksessa
toimisivat paremmin. Satakunnan sairaanhoitopiirin alueen erikoissairaanhoidon kotiutuksen
parissa työskentelevien hoitajien haastatteluiden tarkoituksena on selvittää käsitykset
ikäihmisten kotiuttamisen toteutumisesta sekä tuottaa tietoa, jonka avulla ikääntyneiden
kotiuttamista voidaan kehittää.
Asiakaslähtöinen kuntoutussuunnitelma kokoaa potilaan kuntoutuksen tarpeet ja
kuntoutumisen voimavarat, palvelujen tarpeet sekä ehkäisevän työn mahdollisuudet. Se on
työväline, jonka avulla turvataan yksilöllisyys ja jatkuvuus saumattomaksi kokonaisuudeksi.
Kotiuttamisen suunnittelua ei aina aloiteta heti ikääntyneen saavuttua erikoissairaanhoidon
osastolle. Potilasturvallisuuden kannalta kotiutuksen tarkistuslistoja pitäisi olla ja niitä tulisi
käyttää. Ikäihmisen näkökulmasta potilasturvallisuus tarkoittaa sitä, että ikäihminen saa
tarvitsemansa oikean hoidon oikeaan aikaan eikä hoidosta aiheudu haittaa. Haastatteluissa
nousi esille, ettei toimintakyvyn arviointiin ole olemassa yhtenäistä toimintamallia
erikoissairaanhoidossa. Yhtenäiset toimintakykymittarit mahdollistavat
tarkempien
kuntoutussuunnitelmien tekemisen sekä vaikuttavuuden seurannan.
Hoitoneuvotteluita erikoissairaanhoidossa järjestetään melko harvoin. Kotiutuksesta
vastaavat työntekijät ohjaavat potilasta ja omaista vastauksiensa mukaan yhteistyössä
lääkäreiden ja kollegoiden kanssa. Ikäihmisen ohjauksessa ja neuvonnassa koetaan
kuitenkin olevan puutteita eikä ohjaus aina toteudu kirjallisesti, suullisesti eikä selkokielisesti.
Ikäihmistä huomioivien asioiden tärkeyden ja merkityksen ymmärtäminen ei aina kulje
mukana suunnittelussa.
Vastausten perusteella konkreettisia parannuksia haluttiin tiedonkulkuun. Varsinkin
lääkitystiedot vaativat selvittelyä monelta taholta. Terveydenhuollon toimivuuden kannalta
hyvä yhteistyö perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä koettiin tärkeänä.
Menettelytavoista tulisi olla selkeä hoitopolku. Kotiutushoitajien ja kotiutuksen kanssa
työskentelevien verkostoituminen sekä yhteiset koulutukset koettiin tärkeänä kehitettävänä
asiana.
Avainsanat: kotiutus, erikoissairaanhoito, perusterveydenhuolto, yhteistyö, iäkkäät.
1
1. Tausta
Kotiutuksen tavoitteena on luoda ikäihmiselle hyvä ja turvallinen lähtökohta kotona
selviytymiselle. Onnistunut kotiutus mahdollistaa kotona asumisen mahdollisimman pitkään.
Kotiutuksessa korostuvat vanhuksen fyysisten, psyykkisten ja sosiaalisten voimavarojen
tunnistaminen. Kotiuttamisprosessilla tässä yhteydessä tarkoitetaan sairaalahoidon aikana
tapahtuvaa kotiuttamisen suunnittelua, toteutumista ja arviointia.
Toimintakykyisenä ikääntyminen -hankkeessa vuosina 1.10.2012 - 31.10.2013 kokeiltiin
erilaisia malleja kotiutushoitajakäytännöistä. Tarkastelun kohteena ovat tässä raportissa
ikäihmisten kotiutumiset erikoissairaanhoidosta. Yhteisvoimin kotona -hankkeessa on
tarkoitus kartoittaa nykytilannetta ja kotiutusprosessin toimivuutta. Kartoituksella selvitetään
millaisilla työtavoilla kotiutuksesta vastaavat hoitajat toimivat, saavatko he riittävästi tietoa
lähettävältä taholta ja mitä tiedonsiirtokanavia käytetään. Tarkoituksena on haastatella
erikoissairaanhoidossa kotiutuksen parissa työskenteleviä hoitajia, kuntoutusohjaajaa,
sosiaalityöntekijää sekä päivystyksen geriatrista hoitajaa, jotta saadaan tietoa miten
päästään yhteistyöosaamiseen.
Hankkeessa kotiutusprosessin kehittäminen toteutetaan kolmessa vaiheessa. Aluksi
selvitetään nykyiset kotiuttamisen käytännöt niin erikoissairaanhoidossa kuin
perusterveydenhuollossa, jonka jälkeen toimijat kootaan yhteen. Tarkoituksena on tehdä
osapuolet ja heidän toimintansa tutuiksi sekä kehittää tapoja, jolla kotiutuminen ja yhteistyö
ikäihmisen kotiutuksessa toimisivat paremmin.
Ensimmäisenä vaiheena perusterveydenhuollon kotiutuskäytäntöjen kartoituksen tulokset on
jo koottu. Toisena vaiheena on toteutunut erikoissairaanhoidon kotiutuskäytäntöjen kartoitus.
Tarkastelua käydään samalla tavalla kuin perusterveydenhuollossa. Kolmas vaihe on
jatkossa kotiutushoitajien ja kotiutuksen parissa työskentelevien yhteen saattaminen ja
yhteistyön kehittäminen. Erikoissairaanhoidon kotiutuksen parissa työskentelevien ja
perusterveydenhuollon kotiutushoitajien haastatteluita verrataan toisiinsa ja niistä kootaan
raportti kehittämistoimenpiteiden tueksi.
Hoidon katkeamattomuuden kannalta erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välille
tarvittaisiin yhteisiä toimintatapoja. Yhtenä yhteistyötä tukevana keinona on lisätä osaamista
sekä tietoa toisten toimintatavoista. Jatkon tärkeänä asiana on pystyä tunnistamaan jo
sairaalaan tulovaiheessa ne vanhukset, joiden kotiutus on akuutin sairaalahoidon jälkeen
hankalaa, ja jotka selviytyvät huonosti kotiutuksen jälkeen.
Saatuja tuloksia voidaan hyödyntää kotiutuksen kehittämiseen, sillä onnistunut kotiuttaminen
luo ikääntyneelle hyvän ja turvallisen lähtökohdan kotona selviytymiselle ja mahdollistaa
kotona asumisen mahdollisimman pitkään.
2
2. Haastattelujen yhteenveto
Erikoissairaanhoidossa haastateltiin eri osastoilla 12 kotiutuksen kanssa työskentelevää
hoitajaa sekä lisäksi sosiaalityöntekijä ja kuntoutusohjaaja. Haastateltavat työskentelevät
päivystävässä yksikössä, kahden eri sisätautien, kolmen eri kirurgian, keuhkotautien,
neurologian osastoilla, neurologian- ja kirurgian poliklinikalla Satakunnan keskussairaalassa
ja Harjavallan sairaalan vanhuspsykiatrian sekä Satalinnan sairaalan kuntoutusosastolla.
Haastateltavat työskentelevät kotiutuksen parissa saman verran kuin osaston muutkin
hoitajat.
Haastattelua varten laadittiin samalla pohjalla kysymysrunko erikoissairaanhoitoon ja
perusterveydenhuoltoon. Tarkoituksena on selvittää miten ikäihminen kotiutuu
erikoissairaanhoidosta. Kysymykset koskivat sairaalaan tulotilannetta, kuntoutuksen
suunnittelua, kotiutukseen liittyviä asioita, omaishoitajien tukemista, koulutustarvetta työssä
sekä kehittämiskeinoja. (Liite 1). Lisäksi haastattelun yhteydessä oli mahdollisuus antaa
yleensä palautetta erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon suuntaan. Haastattelut
kestivät keskimäärin tunnin. Haastatteluista koottiin muistiot ja niiden todenmukaisuus
varmistettiin lähettämällä muistio kotiutuksesta haastatellulle hoitajalle sähköpostitse
tarkistettavaksi. Muistioista koottiin tämä erikoissairaanhoidon haastatteluiden raportti.
2.1 Kotiutuksesta vastaavan työnkuva
Erikoissairaanhoidossa kotiutuksesta vastaavista hoitajista suurin osa tekee työtään
vuodeosaston, päivystyksen sairaanhoitajana tai poliklinikan työntekijänä. Osa työskentelee
myös osastonhoitajan sijaisena. Yleisesti osastojen hoitajat vastaanottavat puhelut potilaista,
ovat mukana vastaanottotilanteissa sekä keskustelevat potilaiden ja omaisten kanssa
osastolla tai puhelimitse. Työpäivä alkaa usein potilaiden tulo- ja kotiutumistilanteeseen
perehtymisellä. Yhteistyötä tehdään päivittäin eri ammattiryhmien kanssa. Lääkäri toteaa
potilaan lääketieteellisesti kotiutettavaksi. Tämän jälkeen osastolla tai poliklinikalla
suunnitellaan yhdessä hoitohenkilökunnan, potilaan, omaisten, kotihoidon, kotisairaanhoidon
ja kunnan kotiutushoitajan kanssa potilaan jatkohoito mahdollisimman asiakaslähtöisesti.
Hoitajien työnkuvaan kuuluvat jatkohoitopaikkojen järjestäminen, kotiutukset sekä yhteistyö
omaisten kanssa, erityisesti tilanteissa joissa ikäihminen ei enää pärjää entisin avuin
kotonaan. Hoitokokousten kokoonpanoon kuuluvat tarvittaessa sosiaalityöntekijä,
osastonhoitaja, fysioterapeutti sekä sairaanhoitaja. Hoitokokousten kokoonpano vaihtelee
käsiteltävän
aihealueen
mukaan.
Sosiaalityöntekijä
on
tarvittaessa
mukana
haasteellisemmissa kotiutustilanteissa.
Kuntoutusohjaajan työnkuvaan kuuluvat ikääntyneen potilaan ja läheisen ohjaus- ja
neuvonta, tukeminen muuttuneessa elämäntilanteessa sekä sairauteen tai vammaan
liittyvistä asioista tiedottaminen. Niitä voivat olla esimerkiksi kotona asumiseen liittyvät
palvelut ja tukitoimet, apuvälineet, kuntoutusmahdollisuudet ja sosiaaliturva. Lisäksi
kuntoutusohjaajan työnkuvaan kuuluvat laajempia selvittelyitä vaativat kotikäynnit sekä
3
tilanteet jolloin tarvitaan runsaampaa avun, apuvälineiden sekä muutostöiden arviointia ja
suunnittelua.
Sosiaalityöntekijän tehtävänä on edistää ja tukea ikääntyneiden potilaiden ja omaisten
kokonaisvaltaista sosiaalisen toimintakyvyn ja hyvinvoinnin ylläpitämistä sairastumis- tai
vammautumistilanteissa. Ikäihmiset saavat ohjausta mm. Kelan vammais- ja hoitotuki-,
matkakorvaus- ja erityiskorvattaviin lääkkeisiin liittyviä asioista. Potilaan tilanteen mukaan
tarkistetaan myös koti-, kuljetus- ja muiden palveluiden tarvetta, avustetaan erilaisten
hakemusten täyttämisessä sekä pyydetään tarvittavat lääkärinlausunnot.
Päivystysyksikössä geronomi osallistuu iäkkään potilaan hoidon asiantuntijana hoidon
kiireellisyyden arviointiin sekä selvittää omaisen kanssa yhteistyössä ikäihmisen aiemman
liikkumiskyvyn ja toimintakyvyn, nestetasapainon, ravitsemustilan, nykyisen lääkehoidon
sekä muistitilanteen. Jatkohoitopaikkaa järjestäessä tehdään tiivistä yhteistyötä kunnan
kotiutushoitajien kanssa, jotta iäkkäät saadaan ohjattua oikeisiin paikkoihin.
2.2 Tulotilanne
Erikoissairaanhoidon osastoille potilaat siirtyvät päivystyksen kautta, lähetteellä ja siirtoina
muilta osastoilta suunnitellusti. Tieto siirrosta tapahtuu soittamalla. Tiedot siirtyvät potilaista
vaihtelevasti eivätkä aina riittävästi osastolle tullessa. Potilaan saapuessa osastolle tarvitaan
tietoa aiemmasta kotona pärjäämisestä, erilaisesta avuntarpeesta, lääkehoidosta sekä
muista ajanmukaisista tiedoista. Hoidonvaraaja kirurgian yksikössä haastattelee
hoidonvarauksella tulevat kirurgiset potilaat leikkausta edeltävällä arviointikäynnillä, ei
päivystyspotilaita. Hän ohjaa tarvittaessa potilasta hoidattamaan perussairautensa
hoitotasapainoon ennen leikkausta. Varsinkin aiemman toimintakyvyn sekä lääkehoidon
tiedoissa esiintyy usein puutteita ja epäselvyyksiä, joiden selvittämiseen kuluu paljon aikaa.
Epäselvyyttä esiintyy myös lääkkeiden käyttöaiheista, kodin ulkopuolisten tukien määrästä
tai käyntien tarkoituksesta. Tilanteissa otetaan omaisiin tai kotisairaalaan yhteyttä sekä
tiedustellaan asioita kotitilanteeseen liittyen.
Eri osastoilla hoidetaan monisairaita erikoissairaanhoitoa vaativia iäkkäitä potilaita ja jaksot
osastoilla ovat noin 3-5 päivää, joskus kuukausiakin. Aiemmasta toimintakyvystä saadaan
tietoa omaisia haastattelemalla. Osastoille saavuttaessa potilaiden asiat huomioidaan
yksilöllisesti, mutta tiettyjä rutiineja on olemassa tulotilanteessa. Tulohaastattelukaavake on
räätälöity eri osastoilla omiin tarpeisiin. Tulohaastattelussa huomioidaan potilaan
toimintakyky, allergiat sekä apuvälineiden nykytarve.
Neurologian osastolla ja poliklinikalla hoidetaan ja tutkitaan potilaita, joilla on oire tai sairaus
aivojen, keskushermoston tai lihasten alueella. Hengityshalvauspotilaiden hoito on järjestetty
heidän kodeissaan, jolloin henkilökohtainen hoitotiimi auttaa potilaita ympäri vuorokauden.
Tulotilanteessa potilastiedot saadaan potilaalta itseltä tai omaisilta. Poliklinikalle potilaat
tulevat lähetteellä. Tarkistuslista on tulotilanteessa käytössä ja potilastietojärjestelmässä on
käytettävissä taustatietokaavake. Osastolla ei ole omahoitajasysteemiä. Ikäihmisten hoidon
ja kuntoutuksen jatkuvuuteen pyritään.
4
Päivystyksessä työskentelee 120 hoitajaa ja vuorokaudessa hoidetaan 50 -100 ikäihmistä.
Taustatietolomake on suunniteltu edellisen Kaste -hankkeen aikana. Lomaketta on nyt
räätälöity selkeämmin päivystyksen tarpeisiin sopivaksi. Kaavakkeen käyttö on hoitajille
vapaaehtoista. Kaavake on paperiversiona, jonka potilaat tai omainen täyttävät.
Tulotilanteessa lääkäri arvioi sairaalahoidon tarpeen. Päivystysyksikössä selvitetään potilaan
taustatilanne ja käydään keskusteluja yhdessä potilaan, hänen läheisensä ja fysioterapeutin
kanssa sekä selvitellään syytä, mikä on äkillisen toimintakyvyn laskemisen tai kotona
pärjäämättömyyden taustalla.
Erikoissairaanhoitoon eri osastoille tullessa potilailla ei ole yleensä laadittuna
kuntoutussuunnitelmaa. Potilastietoja joudutaan aika ajoin soittamaan sekä selvittämään
omaisilta. Potilastietojärjestelmästä ei löydy kaikkea tarvittavaa ajan tasalla olevaa tietoa.
Tutkimuksiin tulevien potilaiden kohdalla toteutetaan tietyt alkuselvitykset ja fysioterapeutti
tekee oman arvionsa potilaasta. Myös lääkehoidon arviota tehdään. Potilaiden hoidon- ja
kuntoutuksen suunnittelussa tehdään yksilöllistä arviota. Varsinaisia hoitokokouksia
erikoissairaanhoidossa ei usein järjestetä, vaan asioita käsitellään lähinnä lääkärinkierrolla.
Lääkärinkierrolla kokoonpano on yleensä lääkäri, hoitaja ja fysioterapeutti. Omainen on
lääkärinkierrolla mukana tarpeen mukaan, saa olla sekä kutsutaan.
Tulosyyt vanhuspsykiatrian osastolle ovat usein psykoottisuus, masennus ja toimintakyvyn
romahtaminen. Tulotilanteessa yksilölliset tarpeet huomioidaan ja aluksi selvitetään potilaan
elämäntilanne. Harjavallan sairaalassa tutkitaan erityistason ongelmatapauksia, tehdään
psykogeriatrista arviointia sekä aloitetaan hoito. Lääkäri voi lähettää potilaan hoitoon
päivystyksen kautta tai osastolle voi tulla ajankohtana, joka on aikaisemmin sovittu. Osa
potilaista tulee suunnitelluille 1-2 viikon intervallijaksoille. Intervallijakso tarkoittaa
ajanjaksoa, jonka potilas viettää sairaalassa, kun hän muuten on kotona tai
asumispalveluissa. Lääkäri määrää tarvittavat tutkimukset ja psykologiset testaukset.
Lääkehoito pyritään saamaan kuntoon. Omaiset haastatellaan sosiaalisen ja yleisen
tilanteen lisäselvyyden saamiseksi.
Kuntoutusosastolle potilaat saapuvat sovitusti lääkärin lähetteellä. Kuntoutujat tulevat myös
Satakunnan keskussairaalasta osastosiirtoina. Ylilääkäri tekee päätöksen osastoille tulevista
kuntoutujista. Raumalta kuntoutujat tulevat lähetteellä. Kuntoutusosastolle kuntoutettavat
potilaat tulevat eri erikoisaloilta. Niistä keskeisimpiä ovat neurologia, kirurgia ja fysiatria.
Yleisin potilasryhmä on äkillisesti sairastuneet potilaat, kuten aivohalvauspotilaat,
amputaatiopotilaat, traumapotilaat, vaikeista tuki- ja liikuntaelinongelmista kärsivät potilaat ja
leikkauksen jälkeen erityistä kuntoutusta tarvitsevat potilaat. Kerran viikossa pidetään
kuntoutuspalaveri, jossa arvioidaan ja suunnitellaan kuntoutumistasi.
2.3 Kuntoutuksen suunnittelu
Ikäihmisen toimintakyky jaetaan usein fyysiseen, psyykkiseen ja sosiaaliseen
toimintakykyyn, jotka ovat jatkuvassa vuorovaikutuksessa keskenään. Siksi on tärkeää
arvioida sekä psyykkistä toimintakykyä kuvaavaa mielialaa että fyysistä toimintakykyä
kuvaavaa selviytymistä päivittäisistä toiminnoista, johon kuuluvat mm. kaatumisen
5
riskitekijät, ravitsemus, suppea näön ja kuulon arvio. Kognitiivisen toimintakyvyn
(havaitseminen, muisti, oppiminen, ajattelu, päätöksenteko, ongelmanratkaisu sekä mieliala
ja psyykkinen hyvinvointi) arviointi on tärkeää, sillä ikäihmisten toimintakykyyn vaikuttaa
arkielämän tehtävistä suoriutuminen. Päivittäisten perustoimintojen selviytymisen kohdalla
arvioidaan lähinnä fyysistä toimintakykyä.
Toimintakykyä kuvaavia mittareita, kuten esimerkiksi Mini-Mental State Examination (MMSE
on lyhyt muistin ja tiedonkäsittelyn arviointiin tarkoitettu ns. minitesti) ei ole säännöllisesti
käytössä. Toimintakykyä arvioidaan ja kirjataan hoitajien tekemien havainnointien
perusteella. Potilastietojen kirjaaminen toteutuu hoitajakohtaisen tyylin mukaan. Jatkossa on
tulossa käyttöön rakenteinen kirjausmalli, joka ohjaa kirjaamaan kokonaisvaltaisemmin.
Uutena toimintana mobiililaitteet ovat tulossa osastoille lääkärien ja hoitajien käyttöön.
Potilaista tehdään päivittäin hoitoisuusluokitus. Satakunnan sairaanhoitopiirissä on käytössä
Rafaela -hoitoisuusluokitus-järjestelmä. Hoitoisuusluokitus on käytössä vanhuspsykiatrian,
operatiivisen ja konservatiivisen hoidon toimialueiden vuodeosastoilla. Hoitaja kirjaa kerran
vuorokaudessa jokaisesta omasta potilaastaan hoitoisuusluokituksen Efficaan. Osa-alueita
ovat hoidon suunnittelu sekä koordinointi, hengittäminen, verenkierto, sairauden oireet,
ravitsemus, lääkehoito, hygienia, eritystoiminta, aktiviteetti, toiminnallisuus, nukkuminen ja
lepo, hoidon/jatkohoidon opetus, ohjaus sekä emotionaalinen tuki. Jokainen osa-alue
luokitellaan a, b, c tai d. A on omatoiminen ja d taas erittäin huonokuntoinen ja paljon apua
yms. tarvitseva potilas. Potilaan hoitoisuudeksi muodostuu eri osa-alueiden pisteiden
mukaan hoitoisuusluokka a, b, c tai d. Lisäksi käytössä on braden-luokitus, joka on
painehaavariskin arviointiluokittelu. Luokittelussa arvioidaan potilaan tuntoaisti, ihon
altistuminen kosteudelle, fyysinen aktiivisuus, liikkuvuus, ravinnon nauttiminen ja venyttävät
ja hankaavat voimat. Näistä muodostuu potilaan kokonaisriski saada painehaavoja.
Kuntouttava työote tarkoittaa osastoilla omatoimisuuteen tukemista ja esimerkiksi
päivittäisiin toimintoihin ja liikkumiseen rohkaistaan ja kannustetaan. Potilaiden kunnon
kohetessa kuntoutuksessa lähdetään pienistä asioista eteenpäin. Psykiatrian yksikössä ja
kuntoutusosastolla potilailla on yksilöllinen päiväohjelma ja yksilöllisesti suositellut ryhmät.
Kun ikäihminen ei itse ohjaudu ja voimavaroja on, omahoitaja antaa tukea arjen toimintaan.
Vanhuspsykiatrian osastolla on potilailla omahoitajat sekä vuorokorvaavat hoitajat, jotka
tekevät yhteistyötä potilaan ja omaisen kanssa.
Moniammatillisella yhteistyöllä tarkoitetaan työskentelyä asiakas- ja työlähtöisesti niin, että
eri ammattiryhmät yhdistävät tietonsa ja taitonsa pyrkien mahdollisimman tasa-arvoiseen
päätöksentekoon. Hoitajien mukaan moniammatillisuus näkyy osastoilla työssä eri
ammattiryhmien välisenä yhteistyönä. Se on lisäksi muutakin kuin eri ammattiryhmien
mukanaoloa kuntoutustoiminnassa. Osastoilla on tärkeää miettiä tiedon antamisen oikeaaikaisuus. Kuntoutus on pirstaleista ja siihen osallistuu parhaimmillaan tai pahimmillaan
lukematon määrä ihmisiä, joista jokaisella on oma erityisosaamisensa. Yhteistyö ja
tiedonkulku eri toimijoiden välissä koetaan kuitenkin melko vähäiseksi.
Neurologian osastolla kuntoutus merkitsee päivittäisten toimintojen harjoittelua esimerkiksi
aamutoimet, pukeutuminen, wc:ssä ja suihkussa käynnit. Päivät alkavat hoitajan
avustuksella sängynlaidalle sekä wc:hen kävelyllä. Usein arjen toimintojen harjoittelua ei
6
mielletä kuntoutukseksi. Fysioterapeutti antaa oman ohjeistuksensa potilaiden
kuntouttamiseen, tekee kartoituksen sekä kuntouttaa. Toimintaterapeuttia konsultoidaan
osastolla tarpeen mukaan. Kirurgian osastoilla kuntouttava työote on systemaattista eli
kuntoutus alkaa jo leikkauspäivän iltana, jos voinnissa ei ole erityistä estettä. Päätavoitteena
on ikäihmisen kotiin kuntouttaminen. Osastoilla oloajat ovat melko lyhyitä. Kirurgian osastolla
suuret suolistoleikkaukset vaativat viikon osastolla oloajan.
Sisätautien osastoilta käsin toteutuvat esimerkiksi kardiologin, sisätautilääkärin ja
neuropsykologin konsultaatiot. Potilaita avustetaan istumaan nousemisessa sekä wc käynneillä. Ruokailu tapahtuu pääasiassa potilashuoneissa, joskus hyväkuntoiset potilaat
ruokailevat osastojen päiväsaleissa. Fysioterapeutit osallistuvat kuntoutukseen arkipäivisin
ja sen tarve määritellään potilaskohtaisesti. Osastolla on omahoitajasysteemi. Ajoittain
tarvitaan neuvottelua potilaan motivoimisessa esimerkiksi liikkumiseen. Kuntoutus ja
kuntoutuksen suunnittelu aloitetaan heti kun hoidot ja esimerkiksi iv -lääkitykset ovat
päättyneet ja kun potilaan fyysinen tila sen sallii.
Vanhuspsykiatrian osastolla toimintakyky arvioidaan testien avulla sekä tehdään
psykologisia arvioita, jotka selvittävät psyykkisen tilanteen. Käytettyjä testauksia osastolla
ovat MMSE ja perusverikokeet. Tarvittaessa testataan CERAD (kognitiivinen tehtäväsarja),
GDS (masennustesti), MNA (ravitsemustesti), AUDIT (alkoholin käytön riskit), MADRS
(depressio seula). Päivystysyksikössä ikäihmisille ei ole olemassa systemaattista arviointi
menetelmää.
Kirurgian osastolla leikkauspotilaan toimintakyvyn arviointi liittyy vahvasti liikkumiseen
leikkauksen jälkeen. Kuntoutusosastolla toimintakykyä kuvaavia mittareita, kuten Barthel indeksiä (kuvaa selviytymistä päivittäisissä toiminnoissa, kuten ruokailussa, peseytymisessä
ja pukeutumisessa, selviytymistä sekä liikkumis- ja pidätyskykyä) sekä 15D
elämänlaatumittaria käyttävät fysioterapeutit ja sairaanhoitajat. Fysiatrialla on käytössä omiin
tarpeisiin räätälöity FIM (toimintakyvyn ja avuntarpeen arvioinnin mittari).
Keuhkosairauksien osastoilla COPD -potilaiden kuntoutuksen kehittämiseksi ja kuntouttavan
työotteen lisäämiseksi on perustettu työryhmä. Kuntoutusosastolla tavoitteita seurataan
kerran viikossa tiimissä, jossa kokoontuvat lääkäri, fysioterapeutti, sairaanhoitaja ja
sosiaalityöntekijä. Tarvittaessa kokoonpanoon kuuluu lisäksi neuropsykologi. Ikäihmisten
kuntouttaminen on aikaa vievää toimintaa ja kuntoutusaika erikoissairaanhoidossa on
yleensä 2-3 viikkoa ja arviointia tehdään koko jakson ajan.
Osastofarmaseutti työskentelee kirurgisista osastoista vain KIRO3:lla ja huomioi mahdolliset
vakavat lääkehoidon päällekkäisyydet. Kuitenkin ajanmukaisen lääkehoidon selvittäminen on
usein hoitajan tehtävänä. Potilailla saattaa olla useita lääkelistoja ja ne ovat ajoittain
puutteellisia. Kirurgian osastolla farmaseutti on käytettävissä kolme kertaa viikossa.
Farmaseutti huolehtii osittain antibioottien laimentamisesta sekä lääketilauksista, mutta ei
tarkista lääkityksiä. Hoidonvaraaja on huolehtinut myös lääkelistan ajanmukaisuudesta.
Hoitajat tarkistavat pääosin potilaiden lääkelistat. Lääkehoidon selvittäminen vie paljon
hoitajien työaikaa.
7
Sairaalan sisäisiä konsultoivia hoitajia hyödynnetään paljon osastoilla mm. haava-, diabetesja psykiatrisia hoitajia. Lisäksi osastoilta konsultoidaan tarvittaessa toimintaterapeuttia,
ravitsemusterapeuttia tai psykiatria. AVH (aivoverenkiertohäiriö) -hoitajan vastaanotolle
ohjataan kuukauden jälkeen aivoinfarktista. Siellä käydään läpi ensitietoutta aivoinfarktista,
joissa tilanteissa omainen ei ole aina mukana. Hoitajien vastuualueita ovat neurologian
osastolla epilepsia, MS, AVH, lihastaudit, ergonomia, apuvälineet, päänsärkyvastaava sekä
palo- ja turvallisuusasiat. Osastolla on kaksi kuntoutusohjaajaa sekä fysioterapeutti.
Erityisosaamista keuhkosairauksien osastolla on esimerkiksi opetusvastaava, kipu-,
diabetes-, haava-, tuberkuloosi-, COPD- ja astmahoitaja. Osastoilta voidaan konsultoida
sosiaalityöntekijää, ravitsemusterapeuttia tai sosiaalityöntekijää, mutta nimettyjä
kotiutushoitajia ei ole.
Päivystyksessä
on
kaksi
psykiatrista
sairaanhoitajaa
(ei
päivystyksen
henkilöstöresursseissa), farmaseutti ja fysioterapeutti. Sosiaalityöntekijä on päivystyksessä
tarvittaessa. Farmaseutti käy läpi kaikkien päivystysosastolla olevien lääkelistat.
Fysioterapeutti arvioi aamuisin potilaiden fyysisen toimintakyvyn. Muistiongelmia tutkii
geronomi, geriatrin konsultaatio on kerran kuukaudessa. Erityistyöntekijät kokoontuvat
säännöllisesti selventäen keskinäistä työnjakoaan. Vanhuspsykiatrian osastolla
erityisosaamista on esimerkiksi psykiatri, geriatri, toimintaterapeutti, psykologi,
sosiaalityöntekijä ja fysioterapeutti. Erilaisia terapiamuotoja käytetään myös, esimerkiksi
yksilö- ja ryhmäterapioita. Osastolta käydään tarvittaessa mentoroimassa (kokemusten,
näkemysten ja osaamisen siirtämistä ja välittymistä henkilöltä toiselle, jolloin apu saadaan
nopeasti eikä potilasta välttämättä tarvitse siirtää hoitolaitoksesta toiseen).
Kuntoutusosastolla työskentelevät mm. fysioterapeutti, toimintaterapeutti, sosiaalityöntekijä,
kuntoutusohjaaja ja neuropsykologi. Puheterapeutti käy kerran viikossa. Sisätautien
osastolla hyödynnetään erilaista erityisosaamista paljon; mm. nimetty avannehoitaja,
fysioterapeutti, sosiaalityöntekijä, ravitsemusterapeutti, jalkahoitaja, pappi ja potilasasiamies.
Konsultoiva haavahoitaja päivittää haavahoidon ja diabeteshoitaja hoitaa lääkitykset sekä
yhteydet kuntiin. Kuuloaseman kanssa tehdään yhteistyötä. Osastolla hoidetaan
dialyysipotilaita, jotka käyvät dialyysiyksikössä kolmasti viikossa. Sisätaudeilla
osastofarmasiaa on kehitetty ja suunnitelmissa on farmaseutin hyödyntäminen kahdesti
viikossa osastolla.
2.4 Kotiutus
Kotiuttamisen suunnittelu tulisi aloittaa mahdollisimman varhain, heti kun ikäihminen on
saapunut sairaalaan. Yhteistyö kotihoidon (kotisairaanhoito, kotipalvelu) kanssa koetaan
tärkeäksi jo potilaan kotiuttamista suunniteltaessa. Potilaan ja läheisten mukanaolo
kotiuttamisen suunnittelussa tulisi olla säännönmukaista, koska he tuntevat iäkkään
elämäntilanteen paremmin kuin henkilökunta.
Sisätautien
osastolta
potilaat
siirtyvät
erikoissairaanhoidosta
oman
kunnan
terveyskeskukseen, kaupunginsairaalaan tai hoitokotiin. Kotiavun tarpeen kartoitusta
tehdään olemalla yhteydessä omaisiin, sillä suoraan kotiinkin kotiutetaan melko paljon.
8
Osastolta ollaan tarvittaessa yhteydessä kotiapuun ja kotisairaanhoitoon. Käytössä on ollut
kuntien kotiutushoitajien verkostolista, jota on osastolla hyödynnetty yhteydenotoissa. Myös
kotisairaalaan yhteydet ovat toimineet osastolta käsin. Sosiaalityöntekijää on konsultoitu
enemmän selvittelyitä vaativissa kotiutuksissa, esimerkiksi syöpähoitojen alkaessa
sosiaalityöntekijä kertoo perheelle sosiaalietuisuuksista sekä ohjaa tarvittavien lausuntojen
ja suosituksien hankinnassa. Sosiaalityöntekijä on yhteydessä kuntiin sekä järjestelee
asioita. Potilaan siirtotiedot välittyvät sähköisesti, jos tietojärjestelmä on käytössä. Potilaan
mukana jatkohoitopaikkaan siirtyvät hoitajan laatimat tiedot sekä kopio epikriisistä.
Osastosihteeri huolehtii potilaan kotiutuessa kotiutuspaperit, kuten epikriisin,
jatkokontrolliajat ja hoitojakson verikoevastaukset mukaan. Tarvittaessa järjestettävässä
kotiutuspalaverissa on yleensä hoitaja, lääkäri ja sosiaalityöntekijä. Lääkäri päättää potilaan
kotiutuksesta, antaa reseptit ja jatkohoito-ohjeet.
Vanhuspsykiatrian osastolla kotiutuspalaveriin osallistuvat potilaan ja omaisen lisäksi hoitaja,
sosiaaliohjaaja, lääkäri ja poliklinikan hoitaja. ”Saattaen kotiin” tarkoittaa, että omahoitaja käy
potilaan kanssa poliklinikalla hoitajan luona keskustelemassa jatkon suunnitelmasta.
Kotiuttamisen suhteen soitetaan tiedot kotiin sekä keskustellaan omaisen ja potilaan kanssa
tarvittavat asiat. Neurologian osastolla lääkäri kotiuttaa potilaan esimerkiksi
terveyskeskukseen, jolloin potilaalla on siirtyessään mukanaan hoitoyhteenveto.
Mahdollisesti mukana vielä lähete jatkokuntoutukseen, niin että kuntoutus jatkuisi yli
organisaatiorajojen. Omaisille ilmoitetaan kotiutumisesta, annetaan yhteystiedot,
keskustellaan kotona pärjäämiseen liittyvistä asioista sekä tiedustellaan tarpeesta
keskustella sosiaalityöntekijän kanssa ennen kotiutumista. Tarvittaessa otetaan yhteyttä
oman kunnan fysioterapeuttiin, sosiaalityöntekijään tai kotiutushoitajaan. Loppuarviossa on
kirjattuna lääkärin lääkeohjeet kotihoitoon.
Kirurgian osaston hoitajat selvittävät potilaiden jatkohoitopaikka-asioita sekä kirjaavat
tarvittavat tiedot potilastietojärjestelmään esimerkiksi lääkitys ja toimenpiteen jatkohoitoohjeet. Siihen liitetään tarpeen mukaan ohjaus ravitsemuksesta, diabeteksen hoidosta ja
tarvittavista kotiavuista. Fysioterapeutti kirjaa omat ohjauksensa. Systemaattista toimintaa
kirurgian osastoilla ovat hoitajan laatimat kotiuttamisen listat eli jatkohoitoon ja kotiin
menevien potilaiden ns. kotiutuksen tarkistuslista, mikä on potilaspapereihin tulostettava
lista. Ongelmalliseksi on koettu, että kirjatut tiedot eivät näy riittävän laajalle hoitavalle
taholle. Tähän ratkaisuna voisi olla yhteyshenkilö eli potilaan oman paikkakunnan hoidon
järjestelijä.
Keuhkosairauksien osastolla kotiutuksen suunnittelua toteutetaan osastojakson aikana,
mutta ei tulotilanteesta lähtien. Osastolla ei säännönmukaisesti järjestetä kotiutuspalavereja,
ainoastaan erityistapauksissa. Kuntoutusohjaaja tekee kotikäyntejä mm. laitekontrollit ja
hoidon aloitukset. Potilaille annetaan kuntoutusohjaajan ja osaston yhteystiedot mahdollisia
ongelmatilanteita varten. Keuhkosairauksien osastolla kotiuttamistilanteissa tietoa annetaan
potilaalle, soittamalla omaiselle tai kertomalla osastolla. Potilaat saavat tiedot uusista
lääkityksistä sekä jatkoon suunnitelluista tutkimusajoista suullisesti tai kirjallisesti. Jatkon
suunnitelmat tiedotetaan vanhainkoteihin ja palvelutaloihin. Neurologian osastolla
hengityshalvauspotilaiden kohdalla järjestetään kotiutuspalavereja sekä kotikäyntejä. Tällöin
kotikäynnillä ovat mukana lääkäri, hoitaja sekä kuntoutusohjaaja potilaan ja omaisen lisäksi.
9
Kuntoutusosastolla kuntoutussuunnitelman laativat lääkäri, potilas ja sairaanhoitaja.
Suunnitelmassa määritellään tavoitteet ja jakson pituus. Kuntoutusjakson päättyessä
kuntoutuja saa mukaansa lääkelistan, jatkohoito-ohjeet, mahdolliset ajanvaraukset, jatkon
kontrolliajat ja yhteystiedot. Epikriisi lähetetään postitse. Kuntoutusohjaaja on tarvittaessa
mukana kotiutustilanteissa osaston lääkärin kierroilla sekä yhteydessä oman kunnan
hoitavan tahon yhteyshenkilöihin. Potilailla on hyvin erilaisia tarpeita tiedon saannin ja
keskustelun suhteen. Potilaille annetaan tarpeen mukaan esitteitä, soveltuva
sosiaaliturvaopas sekä mahdollisuus keskustella sosiaalityöntekijän kanssa. Aloitteet
sosiaalityöntekijän tapaamiselle tulevat hoitajilta, lääkäriltä, potilailta ja omaisilta. Tilanteet
ovat erilaisia, välillä kohtaamisissa on enemmän informointia erilaisista etuisuuksista ja
välillä enemmän psykososiaalista keskustelutukea. Tapaamisella kartoitetaan potilaan
sosiaalista tilannetta toimeentulon, asumisen ja sosiaalisen verkoston osalta sekä arvioidaan
erilaisten etuuksien ja palveluiden tarvetta.
2.5 Omaishoitajien tukeminen
Sosiaalityöntekijä ja kuntoutusohjaaja tapaavat omaisia ja keskustelevat heidän kanssaan
tarpeen mukaan potilaan kanssa ja erikseen. Ikäihmiset tarvitsevat usein erilaisten
lomakkeiden täyttämiseen apua. Tärkeää on huomioida yksilöllisesti minkä verran
ikäihminen ja omaishoitaja pystyvät sairastumistilanteissa vastaanottamaan tietoa ja
ohjausta. Esimerkiksi muistisairaiden kohdalla pitää huomioida, että tiedot välittyvät myös
omaiselle. Omaishoitajina toimii myös huonokuntoisia ikäihmisiä, jolloin hoitaja ja hoidettava
auttavat toinen toisiaan. Sosiaaliohjaaja keskustelee omaisten ja potilaiden kanssa mm.
sosiaalietuisuuksista ja erilaisista tukiasioista. Omaishoitajien jaksamiseen kiinnitetään
huomiota tiedottamalla ja järjestämällä omalla paikkakunnalla intervallijaksoja. Omaisen
osallistuminen hoidon suunnitteluun ei ole säännönmukaista. Läheistä tuetaan antamalla
tietoa perussairauksista sekä kertomalla vertaistukitoiminnasta. Tietoa potilaan
omaishoitajuudesta tai omaishoidettavuudesta ei ole erikoissairaanhoidossa aina
käytettävissä.
Sisätautien osastoilla omaiset huomioidaan keskustelemalla jatkohoitoon liittyvistä asioista.
Esimerkiksi psykiatrisen hoitajan keskusteluapua tarjotaan osastolla olevalle potilaalle. Tieto
omaishoitajuudesta saadaan potilaalta tai omaiselta. Omaisiin ei systemaattisesti oteta
yhteyttä eikä omaishoitajien ohjaukseen ole olemassa toimintamallia. Osastolta otetaan
yhteyksiä tarpeen mukaan sosiaalityöntekijään tai syöpäyhdistykseen, josta käy hoitaja
tarpeen mukaan osastolla potilaiden ja/tai omaisten kanssa keskustelemassa.
Sairaalapastori käy myös osastolla keskustelemassa potilaiden ja/tai omaishoitajien kanssa.
Omaishoitajien jaksamista ja tukemista pidetään tärkeänä kotihoidon onnistumisen kannalta.
Taloudellinen tilanne on osalla ikäihmisistä niukka, jolloin he eivät pysty ostamaan tarvittavia
palveluja kotihoidosta ja siivouspalveluyrittäjältä. Paljon on tilanteita, jolloin kotihoito on
jatkunut melko pitkään eikä ole tietoa sosiaaliturvaeduista ja mahdollisuudesta hakea
hoitotukea. Sosiaalityöntekijä ohjaa mistä ja kenelle haetaan eläkkeensaajan hoitotukea tai
omaishoidon tukea.
10
2.6 Koulutustarve
Syöpähoitajille on Satakunnan keskussairaalassa (sisätaudit ja kirurgia) oma ryhmä, joka
kokoontuu eri paikkakunnilla. Syöpätautien yhteyshenkilöt keskustelevat ja vertailevat eri
paikkakuntien toimintaa tapaamisissaan. Syöpäpotilaiden hoidon kohdalla on koulutettu
henkilökuntaa kivunhoidosta, jaksamisesta ja omaisten jaksamisen tukemisesta.
Keuhkohoitaja- ja valtakunnallisille tuberkuloosipäiville on osa hoitajista osallistunut sekä
sisätautien
osastoilla
saattohoitokoulutuksiin,
terveyssosiaalityön
päiviin,
avannekoulutukseen, kuntoutukseen ja sosiaaliturvaan liittyviin koulutuksiin.
Kuntoutusohjaajat ovat osallistuneet vuosittain henkilökohtaisen avun koulutuspäiville, jotka
kestävät kaksi päivää. Siellä on mahdollisuus päivittää vammaispalvelun asioita, niin
ammattilaiset kuin potilasjärjestöjen edustajat. Vanhuspsykiatrian yksikössä koulutuksia on
järjestetty lähiaikoina mentoroinnista kymmenen päivän jaksona.
Potilastyön
turvallisuuskoulutuksia on ollut lähiaikoina. Koulutuksiin on mahdollista päästä. Koulutuksia
on ollut sairaanhoitopiirissä mobiili- ja potilastietojärjestelmään liittyen. Sairaanhoitopiirin
koulutuksia on laaja ja hyvä valikoima mm. rakenteisesta kirjaamisesta sekä
potilastietojärjestelmästä on ollut viime aikoina runsaasti koulutuksia.
Toiveena on yhteinen alueellinen koulutus, jossa eri puolilta toimijoita. Ajatuksena on
mahdollisuus verkostoitumiseen ja tiedon jakamiseen yli organisaatiorajojen. Esimerkiksi
erilaiset tietoiskut, joissa jaetaan tietoa yhdessä keskustellen. Nyt paljon työskennellään
omissa yksiköissä ilman minkäänlaista verkostoitumista. Yhteistyöhalukkuutta asioiden
kehittämiseen löytyy kyllä, vaikka ollaan työpaineissa.
Koulutuksia kaivataan eri aiheista, koska eri aihealueiden ja sairauksien hoidon
päivittäminen koetaan tärkeäksi. Toiveena on saada lisätietoa ALS -asiakasryhmään liittyen
mm. ALS -sopeutumisvalmennuksesta. Koulutustarve liittyy kotiuttamiseen. Esimerkiksi tieto,
mitä palveluita kunnissa voidaan tarjota. Tietoja on päivitetty mm. iäkkäiden hoito- ja
kotiutuskäytänteistä ja lisäksi arviointiin liittyen.
2.7 Palaute
”Yhteistyötä toivotaan enemmän osastoilla hoidettavien ikäihmisten hoidon- ja kuntoutuksen
suunnittelussa. Kotisairaalatoiminta on tullut tutuksi ja asiat toimivat nykyisin kotihoidossa”
”Kotihoito on kiireinen ja josta on ollut aistittavissa riittämättömyyden tunnetta.
Perusterveydenhuollon kotiavun ja kotisairaanhoidon kanssa on toimiva yhteistyö puolin ja
toisin.”
”Osastoilla hoitoajat ovat lyhyitä ja harvoin leikatut ikäihmiset ovat kotiutuskunnossa päivän
tai parin kuluttua leikkauksesta. Perusterveydenhuollossa on osaamista sekä tehdään
asioita suunnitellusti. Enemmän pitäisi mahdollistaa käyttöön henkilöstön tietotaitoa.”
11
”Alueen palveluneuvojat eivät kirjaa potilaiden ohjaus- ja neuvontatilanteista julkiseen
tietokantaan. Yhteystietoja on ollut hankala löytää. Kun tieto potilasjärjestelmästä ei ole
käytettävissä, ei välttämättä tiedä muiden ammattilaisten huomioinneista sekä
suunnitelmista.”
”Tiedonkulku on asia, jota kotisairaalatoiminnan tulisi huomioida. Esimerkiksi potilas ei saa
lääkäriin yhteyttä, vaan se tapahtuu ainoastaan hoitajan välityksellä. Kuka tekee päätöksiä
hoidoista ja ottaa vastuun hoidoista? Kotisairaalan mukanaolo on tärkeää kotiutustilanteessa
sekä hoitokokouksen muodossa ennen kotiutumista”
”Potilaan hoito pitkittyy erikoissairaanhoidossa esimerkiksi hoitojärjestelyiden vuoksi, vaikka
asiat tavallaan ovat jo alkuvaiheessa tiedossa. Hoitojakso pitenee välillä monista eri syistä
johtuen.”
”Aina ei löydy jatkohoitopaikkaa, jolloin potilas joutuu odottamaan osastolla pitempäänkin.
Ikäihmisiä kotiutettaessa pitäisi olla vaihtoehtona suoraan kotiin kotiutuminen. Potilasliikenne
on vilkasta ja se aiheuttaa tietyt haasteet onnistuneelle kotiutumiselle.”
”Potilasturvallisuuden kannalta kotiutuksen tarkistuslistoja pitäisi olla ja niitä tulisi käyttää.
Ikäihmisen näkökulmasta potilasturvallisuus tarkoittaa sitä, että ikäihminen saa
tarvitsemansa oikean hoidon oikeaan aikaan ja hoidosta ei aiheudu mitään haittaa.
Yhtenäinen käytäntö on avainsana.”
”Tiedonkulku potilaasta toteutuu pääosin hyvin, mutta puutteitakin löytyy ajoittain. Varsinkin
lääkitystiedot vaativat selvittelyä monelta taholta. Kodin ulkopuolisen tuen piiriin kuuluvat
potilaat tuovat mukanaan kotihoidon kansion, jossa on tarvittavat tausta- ja aiemman
toimintakyvyn tiedot.”
”Lääkäreiden vaihtuvuudella on horjuttava vaikutus, kun taas pysyvyys pitempään osastoilla
toisi välineitä kehitystoimintaan”
2.8 Kehittämisen aiheet
”Kaikista kotisairaaloista kunnissa ei ole tietoa. Joissakin kunnissa on panostettu potilaan
kotiutumiseen. Menettelytavoista tulisi olla selkeä hoitopolku”
”Suunnittelun tulee lähteä potilaan tarpeista eikä niinkään ainoastaan erikoisaloittain. Eli
ikääntyneiden ominaisuuksista lähtevää huomioiden elimistön perustoiminnat ikä, kuulo ja
näkötilanne. Paljon on yksinäisiä ihmisiä, joilla ei ole omaista huolehtimassa ja hoitamassa
asioita. Edunvalvojan tarpeellisuutta ei aina huomata miettiä”
”Potilaan kotiolojen kartoittaminen tulisi toteutua ensimmäiseksi tulovaiheessa. Yhteinen
tärkeä tavoite kotiutuminen, jonka päivitys viikoittain on tuloksellista. Ikäihmisen
kotiutuspalavereissa omaisen tulisi aina olla mukana. Päivitetyt yhteystiedot ovat
suunnittelun ja kotiutuksen ydin.”
12
”Asiakkaan kuuleminen ja taustatilanteen selvittäminen on ajoittain puutteellista. Kun on
potilastiedoissa maininta muistihäiriöstä, kenelle tiedotetaan varatuista tutkimusajoista?
Tämä aiheuttaa turhia käyntejä tai potilas ei saavukaan paikan päälle tutkimuksia varten.
Kutsukirjeet ovat ikäihmisille vaikeita tulkita menettelytapoja, jos ei anneta riittävää
ikäihmisen huomioivaa ohjausta. Talon sisällä tai siirryttäessä perusturvan tutkimuksista
erikoissairaanhoidon tutkimuksiin potilaille varataan ajoittain päällekkäisiä tutkimuksia.”
”Ikäihmisen ohjauksessa ja neuvonnassa on puutteita. Ei välttämättä ohjata kirjallisesti,
suullisesti eikä selkokielisesti. Ikäihmistä huomioivien asioiden tärkeyden ja merkityksen
ymmärtäminen ei aina kulje mukana suunnittelussa.”
”Muistihoitaja-, kotiutushoitaja- ja AVH -yhteyshenkilöistä verkostolistat eivät ole kaikilla
erikoissairaanhoidon osastoilla tiedossa. Listat saisivat olla esimerkiksi hiisinetissä helposti
löydettävissä.”
”Omaisen arvostaminen pitäisi näkyä riittävänä ohjauksena ja neuvontana. Ikäihmiset eivät
välttämättä uskalla kysyä ohjausta. Esimerkiksi, kun omaishoitajalta odotetaan verensokerin
mittaamista kotona. Jos asiaa ei ohjata selkokielellä sekä kädestä pitäen, toteutuksen
epäonnistuminen on lähellä.”
”Jatkon kehittämisen aiheina voisi olla potilasliikenteen onnistuminen ripeämmin
erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä. Kun ikäihminen on kotiutuskunnossa
erikoissairaanhoidossa, tulisi hänelle järjestyä jatkohoitopaikka suhteellisen nopeasti.”
”Osittain on ilmennyt myös liian aikaisia kotiuttamisia erikoissairaanhoidosta, tällöin apuna
voisi toimia jonkinlainen mittari kuvaamaan toimintakykyä. Esimerkiksi selkäkipupotilaat,
jotka tarvitsevat laajemman arvioinnin ja kuntoutuksen jatkosuunnittelun. Lääkkeettömät
hoitokeinot tulisi huomioida. Lyhytkin keskustelu ja ohjaus antaa uskomattomasti
voimavaroja. Potilaan kohtaaminen on todellinen avainsana.”
”Yksityisistä hoitolaitoksista on tullut ajoittain ikäihmisiä eri syistä, kuten muistisairaiden
käytöshäiriöoireiden vuoksi. Tämäntyyppisten potilaiden hoidon suunnittelu ja toteutus voisi
alkaa parhaiten juuri kotoa/asumispaikasta käsin, jotta vältyttäisi turhilta siirroilta
hoitolaitosten välillä. Kesäisin on ajoittain huomattu vastaavan potilasliikenteen
lisääntymistä. Työvuorosuunnittelussa tulisikin huomioida kyseisissä hoitopaikoissa, että
vuoroissa olisi aina yksi kokeneempi hoitaja esimerkiksi tehostetun palvelun
hoitolaitoksissa.”
”Osaston poliklinikalla
Epikriisien kohdalla on
osuutensa ja hoitaja
Erikoissairaanhoidosta
ohjeet eri hoitoihin.”
kirjataan HOI -lehdelle hoitajan ja lääkärin käynnin yhteydessä.
kehittämisen varaa jatkon ohjeena kotihoitoon. Lääkäri kirjaa oman
omansa HOIY -lehdelle sekä fysioterapeutit FYS -lehdelle.
pitäisi välittyä kanta hoitolinjaukseen sekä selkeät suunnitelmat ja
”Perusterveydenhuollon palautteena yleisesti tieto siitä, mitä palveluita kunnat pystyvät
toteuttamaan. Jotta jatkohoitoa suunniteltaessa ei suositella asioita, joita ei ole mahdollista
13
toteuttaa kunnissa. Myös ei ole aina tietoa potilaan aiemmasta toimintakyvystä ja sitä kautta
tavoitteesta johon potilaan kuntouttamisella pyritään. Potilastietojärjestelmän tiedot eivät
välttämättä ole päivitettyinä.”
3. Loppuyhteenveto
Terveydenhuollon rakenteiden uudistaminen, taloudelliset resurssit sekä toiminnan
tehokkuus ovat tarkastelun keskiössä pohdittaessa valtakunnallisesti palvelujärjestelmien
kehittämistä. Hoidon painopiste on siirtymässä yhä enenevässä määrin sairaalahoidosta
kotihoitoon. Tämä tuo haasteita niin kotihoidon palveluiden kuin onnistuneen sairaalasta
kotiutumisen kehittämiselle, sillä asiakaskunta on pääsääntöisesti iäkästä ja huonokuntoista.
Asiakas kotiutuu usein liian huonokuntoisena ja joutuu palaamaan takaisin sairaalaan.
Epäonnistunut kotiutuminen johtuu yleensä valmistelemattomasta kotiuttamisesta ja
puutteellisesta asiakaskohtaisesta yhteistyöstä. Myös tiedonkulku sairaalan ja kotihoidon
välillä vaikuttaa kotiuttamiseen. Ongelma on varsinkin niiden asiakkaiden ja potilaiden
kohdalla, joilla on monia palvelutarpeita ja moninainen palvelukokonaisuus.
Päivystystoiminnan suurimpia haasteita tulevina vuosina on väestön voimakas
ikääntyminen, joka voi johtaa päivystyspalveluiden kysynnän kasvuun. Päivystysyksikön
tavoitteena on mahdollisimman ripeästi selvittää yleistilan laskun syy, jotta päästään
diagnoosin mukaiseen hoitoon ja täten tuetaan potilaan toimintakyvyn säilymistä.
Onnistunut sairaalasta kotiutuminen edellyttää huolellista suunnittelua sekä arviointia
asiakkaan voimavaroista ja avuntarpeesta ennen kotiuttamista.
Osastoilla
kotiutuspalaverien järjestäminen ei kuitenkaan ole ikäihmisten kohdalla säännönmukaista.
Yhteystietojen päivittämiseen kaivattiin enemmän panostusta, koska asia koettiin ikäihmisen
kuntoutuksen ja kotiutuksen suunnittelun ydinasiana. Haastateltujen mukaan potilailla ei ole
osastoilla omahoitajia. Terveydenhuollon toimivuuden kannalta hyvä yhteistyö
perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä koettiin tärkeänä. ”Voisiko omahoitaja
toimia kotiutumisen yhteyshenkilönä ja tiedon välittäjänä hoitaville tahoille?”
Haastattelujen
vastausten
perusteella
kotiuttamisen
suunnittelu
toteutuu
erikoissairaanhoidossa pääsääntöisesti hyvin. Vastaajien mukaan kotiuttamisen suunnittelua
ei kuitenkaan aloiteta heti ikäihmisen saavuttua osastolle. Ikäihmisten kotiutuksissa
vaihtoehtojen huomiointi jää usein vähäiseksi. ”Näkyy, ettei kotiin menoa pidetä aina
ensimmäisenä vaihtoehtona, vaan lähdetään ajattelemaan laitossijoittumista, vaikkei ole
perehdytty tarkemmin potilaan/ perheen/omaisen tilanteeseen.” Hoitajat kokivat, että
haastetta kotiuttamiseen tuovat potilaiden lyhyet jaksot sekä lääkäreiden suuri vaihtuvuus
osastoilla. Ikäihmisten ohjaus toteutuu hoitajien mukaan pääsääntöisesti hyvin. Eri
ammattiryhmien käytännöt yhteistyön ja yhteydenottojen kohdalla ovat usein vaihtelevia.
14
Jatkossa kehittämisen asia on henkilöstön tietotaidon hyödyntäminen. Tähän päästään mm.
kouluttamalla hoitohenkilökuntaa vanhusten hoidon haasteista ja kuntouttavasta työotteesta
sekä osoittamalla vastuualueita. Lisäksi uusien työntekijöiden perehdyttämiseen
panostamisesta tulisi vakiintua käytäntö. Kaikkien ammattitaidon käyttäminen on mahdollista
uudistamalla työnjakoa ja ottamalla käyttöön uudenlaiset hoitotyön asiantuntijamallit.
Tarkoituksena on luoda hyvä ja turvallinen lähtökohta kotona selviytymiselle sekä
mahdollistaa kotona asuminen pitkään ja turvallisesti.
15
KYSYMYSRUNKO-Kotiutushoitajan haastattelu
Miten ikäihminen kotiutuu erikoissairaanhoidosta?
 Kotiutushoitajan työnkuva
Tulotilanne:
 Miten potilaat siirtyvät terveyskeskukseen? Miten hoitopolku etenee tulotilanteesta?
Kotiutushoitajan osuus?
 Miten tiedot siirtyvät erikoissairaanhoidosta perusterveydenhuoltoon? Siirtyykö mukana
hoito-/ palvelusuunnitelma? Miten tiedon siirtyminen potilaan tilanteesta varmistetaan?
 Mistä syistä potilaita hoidetaan osastolla?
Onko käytössä toimintamallia/käytäntöjä potilaan saapuessa osastolle esim. eri tulosyiden
kohdalla? Mitä asioita huomioidaan osastolle saapuessa esim. leikatun-, aivoinfarkti- tai
psykiatrisen potilaan kohdalla? Onko eroja diagnoosin suhteen?
Onko toimintamalli/käytäntö hyvä? Miksi? Miksi ei? Onko vastuuhenkilöitä?
Suunnittelu:
 Miten kuntoutus osastolla suunnitellaan? Tehdäänkö kuntoutus-/palvelusuunnitelma?
Toteutuuko suunnittelussa moniammatillisuus? Järjestetäänkö hoitokokouksia ja millä
kokoonpanolla? Mihin potilastiedot kirjataan? Miten tietojärjestelmät toimivat?
 Minkälaista on erityisosaaminen osastolla esim. puhe- tai toimintaterapeutti? Geriatrin
toiminta?
 Miten sinun mielestäsi kuntouttava työote toteutuu sinun työssäsi ja osastolla?
Kotiutus:
 Pidetäänkö kotiutuspalavereja? Miten kotiutusta suunnitellaan? Käydäänkö keskustelua
potilaiden/omaisten kanssa? Kuka toteuttaa kotikäynnit osastolta?
 Onko olemassa kotisairaalatoimintaa? Minkälaista on kotipalvelun ja terveyskeskuksen
välinen yhteistyö?
Omaishoitajien tukeminen:
 Minkälaisia ovat omaishoitajien/omaisen tukemisen keinot osastolla? Kuinka tärkeänä näet
omaishoitajan/omaisen huomioimisen osana hoitotyötä esim. puolison sairastaessa? Onko
potilaan verkostokartta tuttu?
Koulutustarve tukena työssä:
 Koulutukset aiheesta potilaan kotiutumiseen liittyen, onko tarvetta? Onko ollut?
1. Risut ja ruusut esh:lle?
2. Mitä kehittäisit ensimmäisenä?
16