1(2) HUOMIONOSOITUSTEN HAKULOMAKE

1(2)
HUOMIONOSOITUSTEN HAKULOMAKE
Huomion osoituksen hakeminen (rastita valintasi):
Pronssinen ansiomitali
Vuoden Sukeltaja
Hopeinen ansiomitali
Vuoden seura
Kultainen ansiomitali
Liiton viiri
Liiton kunniajäsenyys
Liiton salkoviiri tai veneviiri
Liiton standaari
CMAS P4 -sukeltaja
Kenelle huomionosoitusta haetaan:
______________________________________________________________
Sukunimi
________________________________________________________
Etunimi
______________________________________________________________
Syntymäaika (pv.kk.vv)
________________________________________________________
Sukelluskokemus
_____________________________________________________________________________________________________________________________
Seura
Perustelut:
Sukeltajaliitto ry • Finska dykarförbundet rf • Finnish Divers’ Federation
Radiokatu 20, 00093 VALO, Finland Tel. +358 9 3481 2258 Email: office@sukeltaja.fi VAT FI 02023214
2(2)
Hakijan tiedot:
Etunimi
Sukunimi
Osoite
Postinumero
Postitoimipaikka
Puhelinnumero
Seura
Paikka ja aika
Allekirjoitus ja nimen selvennös (seuran virallinen nimenkirjoittaja)
Huomionosoituksen luovuttaminen:
Tilaisuus
Päivämäärä
Toimiston merkinnät:
____________________
Saapunut
Päätös: hyväksytty
hylätty
Tallenna
Laskutus
Tulosta