doc1 - Terveyskirjasto
download 
Report Transcription
1 - Terveyskirjasto
Käypä hoito -suositus Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä Skitsofrenia Päivitetty 14.2.2013, kohdennettu päivitys 22.1.2015 (s. 16) Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste ja luotettavuus arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa. Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein sähköisinä, päivitystiivistelmät julkaistaan Duodecim-lehdessä. Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät sähköisessä versiossa. Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä www.kaypahoito.fi > Anna palautetta tai lähettämällä ne osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, 00101 Helsinki. NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA Koodi Näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö D Ei tutkimusnäyttöä 1 2 Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine tausta-aineistoineen on saatavissa osoitteessa www.kaypahoito.fi. PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuusviitteet typistetyssä muodossa. Vastuun ra jaus 1 Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien 2769 diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa Skitsofrenia arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä. KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Skitsofrenia Keskeinen sanoma – Skitsofrenia on vakava, monimuotoinen psyykkinen sairaus, jonka ennustetta voidaan parantaa varhaisella tunnistamisella ja varhain aloitetulla hoidolla. – Skitsofrenian hoito perustuu • pitkäjänteiseen, luottamukselliseen hoitosuhteeseen • yksilölliseen, potilaan ja hänen lähiomaistensa tarpeet huomioon ottavaan, säännöllisesti tarkistettavaan hoitosuunnitelmaan. – Hoidossa keskeisiä ovat • psykoosilääkitys, jossa pyritään pienimpään tehokkaaseen annokseen ja haittavaikutusten minimoimiseen • psykososiaalisen yksilöhoidon spesifiset muodot, kuten kognitiivis-behavioraalinen psykoterapia • koko perheen koulutuksellinen terapia (psykoedukaatio) • potilaan toimintakykyä ja elämänlaatua lisäävät psykososiaalisen kuntoutuksen muodot • työkuntoutuksen ja tuetun työllistymisen edistäminen. – Pitkäaikaishoidossa tärkeitä seikkoja ovat • potilaiden aktiivinen tukeminen hoitoon sitoutumiseen • mielekäs päiväohjelma ja sosiaaliset suhteet • potilaiden integroiminen yhteiskuntaan • joustavat palvelut kriisitilanteissa • uusien sairausjaksojen ehkäisy • somaattisen terveyden arviointi, sen edistäminen ja erityisesti kardiometabolisten riskien vähentäminen – Alueelliset hoitopalvelut tulee järjestää siten, että eriasteisesti häiriintyneet potilaat saavat tarpeitaan vastaavan hoidon ja kuntoutuksen joustavasti ja integroidusti. – Jotta tehokkaiksi osoittautuneet menetelmät saadaan osaksi hoitojärjestelmäämme, terveydenhuollon ja sosiaalitoimen henkilökunnalle on järjestettävä koulutusta. – Skitsofrenian hyvä avohoitopainotteinen hoito edellyttää riittäviä henkilöstö- ja osaamisresursseja. 2 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä Kohderyhmät – Suositus on tarkoitettu skitsofreniapotilaiden tutkimiseen ja hoitoon osallistuville lääkäreille ja muulle henkilökunnalle sekä skitsofreniapotilaille ja näiden omaisille. – Lapsuusiän skitsofrenia ei kuulu suosituksen piiriin. Epidemiologia – Skitsofrenian ilmaantuvuus on 0,17–0,54 uutta tapausta vuodessa ja esiintyvyys 1,4–4,6 potilasta tuhatta riski-iässä olevaa kohti [1]. Yli 44-vuotiailla skitsofrenian ilmaantuvuus on noin 0,13 uutta tapausta vuodessa, ja yli 65-vuotiailla esiintyvyys on 1,0–1,7 potilasta tuhatta henkeä kohti [2]. Vanhuusiässä skitsofreniaan sairastuneilla esiintyy nuorena sairastuneita useammin vainoharhaisuutta ja aistiharhoja, mutta harvemmin ajatushäiriöitä [2]. – Koko väestöstä 0,5–1,5 % sairastaa skitsofreniaa. Elämänsä aikana joka sadas ihminen sairastuu skitsofreniaan (= elinaikainen riski) [3]. Skitsofrenian ja skitsoaffektiivisen ja skitsofreniformisen häiriön yhteenlaskettu elinikäinen esiintyvyys on Suomessa 1,26 % [4]. – Miehillä skitsofrenia puhkeaa aikaisemmin kuin naisilla ja johtaa usein syrjäytymiseen, naimattomuuteen, huonoon sosiaaliseen asemaan ja varhaiseen eläköitymiseen [5, 6]. – Esiintyvyyslukujen perusteella Suomessa on noin 50 000 skitsofreniapotilasta. Heistä noin 6 % on sairaalahoidossa ja vuoden aikana 13 % saa sairaalahoitoa [7]. Sairausmalli – Skitsofrenian synty voidaan ymmärtää stressi-alttiusmallin eli stressi-haavoittuvuusmallin pohjalta [8]: • Mallin mukaan skitsofrenia puhkeaa siihen alttiilla henkilöillä joko sisäisen tai ulkoisen stressin seurauksena. • Alttius voi olla perinnöllistä, varhaiskehityksen aikana syntynyttä tai molempia. – Yleisesti katsotaan, että skitsofreniaan liit- tyy varhainen keskushermoston kehityksen häiriö [9], joka altistaa skitsofrenian puhkeamiselle. – Sairastumisen laukaiseva stressi voi olla • normaaliin aikuistumiseen tai parisuhteen syntyyn liittyvä kehitys- tai kuormitustekijä • toksinen tekijä (esim. huumausaineiden, kuten amfetamiinin tai kannabiksen käyttö). – Hoidolla voidaan vaikuttaa psykoosin puhkeamiseen ja uusiutumiseen. Ehkäisy – Skitsofrenian syitä ei vielä tunneta niin hyvin, että taudin ehkäiseminen (primaaripreventio) olisi mahdollista. Riskitekijät – Tärkein skitsofreniaa ennakoiva riskitekijä on ensiasteen sukulaisella esiintyvä skitsofrenia. Tällöin sairastumisriski on noin kymmenkertainen normaaliväestöön verrattuna [10]. Nuoret, joilla on suuri geneettinen riski, ovat herkempiä kasvuperheen ilmapiirin poikkeavuuksille kuin muut nuoret [11]. On kuitenkin muistettava, että valtaosassa tapauksista skitsofreniaan sairastuneen perheessä ei esiinny skitsofreniaa eikä muutakaan psykoosia. – Kannabiksen on todettu laukaisevan psykooseja [12], joten nuoria ja skitsofreniaa sairastavia tulee varoittaa kannabiksen käyttöön liittyvistä riskeistä. – Skitsofreniaan liittyy myös muita ennakoivia riskitekijöitä, kuten äidin raskaudenaikainen infektio, stressi, aliravitsemus, synnytyskomplikaatiot sekä lapsuus- ja nuoruusiän keskushermostovauriot (infektiot ja vammat). Ne voivat lisätä skitsofreniaan sairastumisen vaaraa [13–15], mutta niiden merkitys yksittäisen potilaan psykoosiriskin arvioinnissa on epävarma [16–19]. Myös lapsuus- ja nuoruusiässä koetut psyykkiset traumat saattavat altistaa aikuisiän psykooseille [20–23]. – Psykoosiin sairastuneen lasten tutkiminen 3 Skitsofrenia KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS ja tarpeellisen tuen ja hoidon järjestäminen yhteistyössä lasten- ja nuorisopsykiatrien kanssa ovat ensiarvoisen tärkeitä. Psykoosin ennakko-oireet – Psykoosin puhkeamista edeltää yleensä ei-psykoottisten ja lievien psykoottisten oireiden värittämä prodromaalivaihe [24]. Pääpaino skitsofrenian ehkäisyssä onkin ennakko-oireiden tunnistamisessa ja oireilevien varhaisessa hoidossa [25]. – Psykoosin ennakko-oireet, joiden on todettu liittyvän psykoosin puhkeamiseen [26], voidaan jakaa • alkuvaiheeseen, jota luonnehtivat oudot subjektiiviset kokemukset ajattelun, motoriikan ja havaintojen alueella (perusoireet) • välittömään riskivaiheeseen, jolle ovat tyypillisiä lievät positiiviset psykoosioireet tai lyhytaikaiset, ohimenevät psykoositilat [27, 28] – Molempien ennakko-oirevaiheiden aikana ja jo niitä ennen ilmenee yleensä myös epäspesifisiä oireita, kuten ahdistuneisuutta ja masentuneisuutta. – Jo havaittavissa olevia oireita aikaisemmin voi esiintyä itseä tai ympäristöä koskevia outouden ja muuntumisen tuntemuksia [29, 30], KUVA 1. Prodromaalioireyhtymät ja niiden hoito 4 – Jos potilaalla esiintyy lieviä psykoottisia oireita tai lyhytaikaisia psykoottisia tiloja tai hänen lähisuvussaan on psykooseja ja hänen toimintakykynsä on alkanut heiketä, hänen riskinsä sairastua vuoden aikana on 15–30 % [31–36]. Onkin huomattava, etteivät läheskään kaikki ennakko-oireita saavat sairastu psykoosiin. – Erityistä huomiota tulee kiinnittää nuoriin, joiden lähisuvussa esiintyy psykooseja ja joilla alkaa ilmetä psyykkisiä oireita tai joiden toimintakyky alkaa heiketä. Heidän riskinsä sairastua psykoosiin on siinä määrin suurentunut, että heidät tulisi saada mahdollisimman pian tutkimukseen ja hoidon piiriin [27]. – Ennakko-oireiden tunnistamisessa perusterveydenhuollolla ja erityisesti koulu-, opiskelija- ja työterveyshuollolla on keskeinen rooli. – Psykoosin ennakko-oirevaiheen hoidosta ja hoidon kestosta ei ole vakiintuneita ohjeita. • Psykoosin ennakko-oireista kärsivien hoidossa on suositeltu vaiheittain etenevää hoitomallia [28, 37]: * Alkuvaiheen ennakko-oireilevia tulisi hoitaa kognitiivis-behavioraalisella tai tukea-antavalla psykoterapialla ja oireenmukaisella ahdistus- ja mielialalääkityksellä. * Välittömään riskivaiheeseen edenneillä psykoterapeuttisen hoidon ohella voidaan käyttää psykoosilääkkeitä pieninä annoksina. • Psykoosilääkitys ilmeisesti siirtää psykoottisen häiriön puhkeamista riskipotilailla [38–41] B . • Myös kognitiivis-behavioraalisella psykoterapialla [42–45] C ja omega-3-rasvahapoilla [46] C saattaa olla mahdollista estää tai siirtää psykoosin puhkeaminen psykoosivaarassa olevilla ja vähentää heillä esiintyviä psykoottisia oireita [47]. • Psykoosilääkkeen yhdistäminen psykososiaaliseen interventioon saattaa vähentää psykoottista ja muuta oireilua ja edistää toimintakykyä psykoosiriskissä olevilla potilailla [48] C . • Useita psykososiaalisia hoitomuotoja sisältävä integroitu interventio ilmeisesti pienentää psykoottisen häiriön riskiä varhaisvaiheen prodromaalioireilevilla potilailla [49] B . • Ensipsykoosiin erikoistuneen työryhmän antamalla hoidolla on voitu edistää ensipsykoosiin sairastuneiden hoitomyöntyvyyttä ja hoidossa pysymistä [47]. Ensipsykoosin tunnistaminen ja hoito – Sekundaariprevention kannalta on tärkeää, että psykoosi todetaan ja hoidetaan mahdollisimman varhain. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä > > > > KUVA 1. Skitsofreenisen psykoosin puhkeaminen ja kulku. – Hoito aloitetaan heti psykoosioireiden ilmaannuttua [50], koska hoitamattoman psykoosin kesto ja hoidon aloittamisen viivästyminen heikentävät ennustetta [51– 56]. Psykoosin varhainen tunnistaminen tapahtuu useimmiten perusterveydenhuollossa. – Ensipsykoosiin sairastuneen tarkempi diagnostiikka ja hoidon käynnistäminen kuuluvat erikoissairaanhoitoon. Tutkiminen ja diagnosointi Kliiniset piirteet – Skitsofrenian oireet voidaan jakaa ilmaantumisjärjestyksessä • ennakko-oireisiin [57], (ks. kohta Psykoosin ennakko-oireet) • akuuttivaiheen oireisiin, joista yleisimpiä ovat positiiviset oireet • jälkioireisiin, joista yleisimpiä ovat negatiiviset oireet. – Tautiluokituksen mukaiset skitsofrenian oireet ovat • positiiviset oireet (psykoottiset oireet) * aistiharhat (erityisesti kuuloharhat) * harhaluulot (varsinkin eriskummalliset) * puheen ja käyttäytymisen hajanaisuus • negatiiviset oireet * tunteiden latistuminen * puheen köyhtyminen * tahdottomuus * kyvyttömyys tuntea mielihyvää * vetäytyminen ihmissuhteista ja sosi- aalisten kontaktien puute. – Lisäksi skitsofreniapotilailla esiintyy • kognitiivisia puutosoireita * tarkkaavaisuudessa * toiminnan ohjauksessa * muistissa (erityisesti työmuisti) * tiedon prosessoinnissa, * havainnoinnissa * yleisessä kognitiivisessa suorituskyvyssä [58–61]. • ahdistus- ja mielialaoireita sekä itsetuhoisuutta [62–65]. – Psykoosin ennakko-oireet voivat kestää muutamasta päivästä vuosiin, ja ne voivat välillä hävitä. – Ensimmäistä psykoosia edeltävät ennakkooireet kestävät yleensä pidempään kuin uusista psykoosijaksoista varoittavat oireet [57]. – Voimassa olevan tautiluokituksen mukaan psykoottisten oireiden tulee kestää vähintään yhden kuukauden ajan, ennen kuin skitsofreniadiagnoosi voidaan tehdä [66]. Samanaikaissairaudet (komorbiditeetti) – Käytössä olevan tautiluokituksen mukaan skitsofreniapotilaalla esiintyviä muita psykiatrisia oireita ei luokitella erillisiksi sairauksiksi (esim. pakko-oireinen häiriö tai masennus) vaikka diagnostiset kriteerit täyttyisivätkin. Poikkeuksen tästä säännöstä muodostavat päihdehäiriöt. – Kansainvälisten tutkimusten perusteella joka neljäs skitsofreniapotilas kärsii elämänsä aikana alkoholiongelmasta [67] ja 5 Skitsofrenia KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS – – – – – joka neljäs on kannabiksen väärinkäyttäjä [68]. Suomalaisissa aineistoissa päihdeongelmaisten osuudet ovat olleet hieman pienempiä [69, 70]. Päihdeongelmien toteamiseksi on syytä haastatella potilaan lisäksi myös hänen läheisiään [71] ja käyttää laboratoriomäärityksiä [72] somaattisen tutkimuksen lisänä. Skitsofreniapotilailla esiintyy runsaasti somaattisia sairauksia [73], varsinkin sydänja verisuonitauteja sekä aineenvaihduntasairauksia [74], kuten rasva-aineenvaihdunnan häiriöitä [75–78]. Metabolinen oireyhtymä on yleinen skitsofreniapotilailla [79] A . Osa sekä niin sanotuista perinteisistä että uudemmista psykoosilääkkeistä voi aiheuttaa painonnousua [80]. Kliininen tutkimus 6 – Ensipsykoosia sairastava on syytä ohjata tutkittavaksi psykiatriseen erikoissairaanhoitoon. – Diagnoosi on aina kliininen ja perustuu • potilaan sukua sekä hänen oireidensa ja toimintakykynsä kehitystä koskeviin esitietoihin • psykiatriseen ja somaattiseen tutkimukseen. – Diagnoosin tekee psykiatrian erikoislääkäri – nuorilla potilailla nuorisopsykiatrian erikoislääkäri – ICD-10-tautiluokituksen kriteerien perusteella, [66] käyttämällä hyväkseen moniammatillisen työryhmän tekemän tutkimuksen tuloksia. – Ennen kuin skitsofreniadiagnoosi on varmistunut, on syytä puhua psykoosista. – Diagnoosin varmistuttua on aiheellista käyttää skitsofrenia-termiä. Tällöin potilaalle ja hänen läheisilleen tulee antaa asianmukaista tietoa skitsofreniasta ja sen hoidosta siten, että korostetaan sairauden monimuotoisuutta ja hyviä toipumismahdollisuuksia asianmukaisessa hoidossa [81]. – Psykiatrinen tutkimus käsittää • kliinisen haastattelun • perhehaastattelun • lasten tilanteen arvioinnin. – Perheen lasten ja nuorten tilannetta on syytä arvioida yhteistyössä lasten- ja nuorisopsykiatrian kanssa. Myös omaisten havainnot ja kokemukset potilaan voinnista ja sen muutoksista voivat osaltaan tukea taudinmääritystä. – Kliinisen tilan arvioinnissa suositellaan käytettäväksi standardoituja mittareita, jotka lisäävät haastattelun luetettavuutta ja kattavuutta [82–90] D. Strukturoidut mittarit mahdollistavat hoitovaikutusten seurannan ja soveltuvat myös muun hoitohenkilökunnan käyttöön. Mittarit takaavat sen, että samat asiat tulevat kysytyksi jokaisella haastattelukerralla, jolloin potilaan vointia voidaan seurata pitkäaikaisesti. Mittarien tulokset ovat helposti dokumentoitavissa. Ks. Käypä hoito -suositus Depressio, taulukko 6. DSM-IV:ään sisältyvä toimintakyvyn arviointiin tarkoitettu SOFAS-asteikko. – Strukturoitua haastattelurunkoa käyttämällä myös muut henkilökuntaryhmät kuin psykiatrit ilmeisesti saavuttavat hyvän diagnostisen osuvuuden [91–94] B . – Skitsofreniapotilaan tutkimuksessa tulee aina selvittää potilaan mieliala. – Skitsofreniapotilailla on suurentunut itsemurhariski [95]. Riski on suurimmillaan sairauden alkuvaiheessa erityisesti sairaalasta kotiutumisen jälkeen. Riskiä suurentavat muun muassa mielialaoireet, päihdeongelmat, huono hoitoon sitoutuminen ja positiiviset oireet [96, 97]. Skitsofreniapotilaan itsemurhavaaran arvioimiseen on kehitetty mittareita [98]. – Myös potilaan väkivaltaisuuden riskiä on syytä arvioida. Hoitamaton ensipsykoosi suurentaa väkivaltaisen käytöksen riskiä. Riskiarviossa tulisi kiinnittää erityistä huomiota päihteiden väärinkäyttöön ja epäsosiaalisiin persoonallisuuden piirteisiin [69, 99–101]. Somaattinen tutkimus – Skitsofreniapotilaan somaattiseen tutkimukseen kuuluvat yleis- ja neurologisen tilan tutkiminen, laboratoriotutkimukset ja tarvittaessa kuvantamistutkimukset. – Skitsofreniapotilaan somaattisen tutkimuk- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä sen merkitys on toisaalta psykoosin mahdollisten somaattisten syiden pois sulkemisessa (ks. kohta Erotusdiagnostiikka) ja toisaalta skitsofreniaan ja sen hoitoon usein liittyvien somaattisten sairauksien toteamisessa ja seurannassa (ks. kohta Samanaikaissairaudet). – Skitsofreniaa ei voida todeta laboratoriokokeilla, eikä siihen liity minkään yksittäisten laboratorioarvojen poikkeavuuksia. Tulevaisuudessa saattaa kuitenkin olla mahdollista käyttää kattavaa laboratoriokoeprofiilia apuna diagnostiikassa [102]. – Skitsofreniapotilailla on kuvantamistutkimuksissa todettu lisääntynyt presynaptinen dopamiinisynteesi [103] ja lisääntynyt dopamiinireseptoritiheys striatumissa [104]. Heillä on tutkimusten mukaan myös vähemmän glutamaattia etuaivolohkossa [105], laajemmat aivokammiot, laaja-alaista aivojen harmaan aineen katoa [106] ja vähemmän eheät valkean aineen radastot [107] kuin terveillä. Kuvantamistutkimusten hyödyistä diagnostiikassa tai hoidon suunnittelussa ei toistaiseksi ole näyttöä. Sydän- ja verisuonitautien riskiarvio – Metabolinen oireyhtymä on skitsofreniapotilailla yleinen [79] A . – Ensipsykoosipotilaan tutkimuksen yhteydessä on syytä kirjata potilaan pituus ja paino, laskea painoindeksi sekä mitata verenpaine, vyötärönympärys, plasman kolesteroli- ja triglyseridipitoisuudet sekä plasman glukoosipitoisuus paastonäytteistä ja rekisteröidä EKG. – Elintapojen, kuten ruokavalion, liikuntatottumusten ja tupakoinnin, selvittäminen ja suvussa esiintyvien tyypin II diabeteksen, ylipainon ja sydän- ja verisuonitautien kartoittaminen kuuluvat myös ensipsykoosipotilaan tutkimukseen. – Vyötärönympärys ja paino tulee mitata alkuvaiheessa ja sen jälkeen säännöllisesti. Tulokset kirjataan potilastietojärjestelmään. – Plasman kolesteroli- triglyseridi- ja glukoosipitoisuudet tulee mitata 3 kuukauden kuluttua uuden psykoosilääkkeen aloitta- misesta, minkä jälkeen niitä tulee seurata vuosittain [108–112]. EKG on suositeltavaa rekisteröidä myös psykoosilääkityksen muuttuessa. Päivystys- ja muut akuuttitilanteet – Akuutin psykoosin yhteydessä somaattisen tilan arviointi (tarkka anamneesi ja somaattinen, erityisesti neurologinen kliininen tutkimus) ja peruslaboratorioarvojen määrittäminen ovat aiheellisia [113] C . – Päivystystilanteessa on pidettävä mielessä, että skitsofrenian tyypillisiä oireita esiintyy myös muissa psykiatrisissa häiriöissä ja monissa somaattisissa sairauksissa (ks. kohta Erotusdiagnostiikka). – Sekavuus, skitsofrenialle muuten epätyypillinen kliininen kuva (esim. näkö- tai hajuharhojen esiintyminen) tai taudin poikkeava alku voi viitata orgaanisen syyn aiheuttamaan psykoosiin. Laboratoriokokeet – Akuuttitilanteessa peruslaboratoriokokeiden määrittäminen on aiheellista [113] C . – Seuraavat laboratoriokokeet on suositeltavaa tehdä jo päivystyksellisesti: • perusverenkuva • veren glukoosipitoisuus • kilpirauhasen toimintakokeet • seerumin natrium- ja kaliumpitoisuus • seerumin kreatiniinipitoisuus • CRP-pitoisuus • virtsan huume- ja lääkeaineseula • EKG (erityisesti QT-aika). – Lisäksi seuraavat laboratoriotutkimukset kuuluvat ensipsykoosin tutkimukseen: • veren kolesteroli- ja triglyseridipitoisuudet paastonäytteestä • veren glukoosipitoisuus paastonäytteestä • GT, ALAT, AFOS. – Aivojen magneettikuvausta ja EEG:tä käytetään tarvittaessa muiden keskushermoston sairauksien poissulkemiseen. Psykologinen ja neuropsykologinen tutkimus – Psykologinen tutkimus käsittää persoonallisuuden ja psyykkisen toimintakyvyn arvi- 7 Skitsofrenia KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS oinnin ja neuropsykologisen tutkimuksen (tarkkaavuus, havainnointi, toiminnanohjaus, deklaratiivinen muisti, työmuisti, prosessointinopeus ja älykkyysosamäärä), [59, 61, 114]. – Psykologinen tutkimus auttaa potilaan hoidon ja kuntoutuksen suunnittelussa [115]. – Tutkimus on syytä tehdä vasta, kun potilas on toipunut akuutista psykoosista. Toimintakyvyn ja sosiaalisen tilanteen arviointi – Skitsofreniaan liittyy usein myös sosiaalisen toimintakyvyn heikkenemistä (ks. KUVA 1), joka voi ilmetä vaikeuksina selviytyä työssä, sosiaalisissa suhteissa ja arkiaskareissa [116–118]. – Toimintakykyä on suositeltavaa arvioida standardoituja mittareita hyväksi käyttäen [119]. – Moniammatilliseen kuntoutussuunnitelmaan kuuluvat • sosiaalityöntekijän tekemä sosiaalisen tilanteen arviointi • toimintaterapeutin suorittama toimintakyvyn arviointi. Erotusdiagnostiikka 8 – Psykiatrisessa erotusdiagnostiikassa on huomioitava • psykoottistasoinen mielialahäiriö (kuten psykoottinen maniajakso, psykoottinen depressiojakso) • akuutit ja ohimenevät psykoottiset häiriöt • harhaluuloisuushäiriöt • päihdepsykoosit • pakko-oireinen häiriö • persoonallisuushäiriöt • laaja-alaiset kehityshäiriöt, kuten autismi tai Aspergerin oireyhtymä. – Somaattisessa erotusdiagnostiikassa on huomioitava • neurologiset häiriöt, kuten * temporaaliepilepsia, * aivokasvain ja -verenvuoto * aivovamma * muistisairaudet. • päihteiden käyttö (esim. hallusinogeenit, amfetamiini, alkoholi) • eräiden lääkkeiden haittavaikutukset (esim. kortikosteroidit, antikolinergit, levodopa) • keskushermostoinfektiot (esimerkiksi enkefaliitti, neurosyfilis, HIV) • endokriiniset sairaudet (esimerkiksi hypo- tai hypertyreoosi, hyperkalsemia, Addisonin tauti, Cushingin tauti) • metaboliset häiriöt (esim. porfyriat, Wilsonin tauti) • vitamiininpuutokset (esim. B12-vitamiinin puutos) • autoimmuunisairaudet (esim. systeeminen lupus erythematosus, vaskuliitit), • raskasmetallimyrkytykset. – Jos esitiedot, kliiniset löydökset tai muuttuva tilanne antavat aihetta epäillä orgaanista etiologiaa, erotusdiagnostisina tutkimuksina tulevat laboratoriotutkimusten lisäksi kyseeseen aivojen magneettikuvaus ja EEG. Hoito ja kuntoutus – Skitsofrenian taudinkuva on monimuotoinen ja kulku yksilöllinen. – Skitsofrenian hoidossa keskeistä on erilaisten hoitojen yhdistäminen siten, että ne muodostavat potilaan elämäntilanteeseen soveltuvan ja toipumista edistävän kokonaisuuden, joka vastaa hänen yksilöllisiin tarpeisiinsa [120, 121]. – Useita psykososiaalisia hoitomuotoja sisältävä integroitu interventio ilmeisesti pienentää psykoottisen häiriön riskiä varhaisvaiheen prodromaalioireisilla potilailla [49] B . – Myös integroitu hoito-ohjelma, johon kuuluivat tehostettu avohoito, koulutuksellinen usean perheen ryhmähoito, sosiaalisten taitojen harjoittelu ja psykoosilääkitys, vähensi ensipsykoosiin sairastuneiden oireilua ja kohensi heidän toimintakykyään kahden ensivuoden aikana enemmän kuin tavallinen hoito [122]. – On näyttöä siitä, että psykoosin asianmukaisen hoidon viivästyminen vähentää toipumisen mahdollisuuksia ja lisää psykoosiin liittyviä ongelmia [24, 35], minkä Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä vuoksi psykoosiin sairastuneen hoito tulisi aloittaa mahdollisimman pian. Hoidon yleisperiaatteet – Skitsofrenian hoidosta tulee neuvotella potilaan kanssa, ellei hän ole sairautensa vuoksi kykenemätön ottamaan siihen kantaa. Heti hoidon alkuvaiheessa potilaan perhe on syytä ottaa hoitoon mukaan. Myös perheen lapset tulee huomioida. – Hoidon ja kuntoutuksen tavoitteena on • poistaa oireet tai lievittää niitä • estää uudet psykoosijaksot tai vähentää niiden määrää ja vaikeutta • kohentaa potilaan psykososiaalista toimintakykyä ja elämänlaatua. – Hoito toteutetaan ensisijaisesti avohoidossa, ja siihen pyritään ottamaan mukaan myös potilaan perhe ja muut läheiset. Perhe- ja verkostokeskeistä työtapaa tulee edistää [123]. – Ymmärtävä, luottamuksellinen ja pitkäkestoinen hoitosuhde on skitsofreniapotilaan hoidon ja kuntoutuksen kulmakivi [124, 125]. – Integroidulla hoidolla voidaan mahdollisesti vähentää myös psykoosialttiiden potilaiden sairastumista psykoosiin [126]. – Psykoosilääkehoito, joka toteutetaan psykososiaalisiin hoitoihin liitettynä, vähentää merkittävästi • akuutin psykoosin oireita • uusia sairausjaksoja [127] • kokonaiskuolleisuutta [128, 129]. – Psykososiaalisten hoitomuotojen yhdistäminen lääkehoitoon [130–132] • lievittää oireita • kohentaa psykososiaalista toimintakykyä • estää uusia psykoosijaksoja ja sairaalahoitoja. Hoitosuunnitelma – Hoidon perustana on psykiatrin ja moniammatillisen työryhmän tekemään tutkimukseen perustuva kirjallinen yksilöllinen hoitosuunnitelma. – Hoitosuunnitelma laaditaan vuorovaikutuksessa potilaan ja hänen perheensä kanssa, jolloin se on myös tärkeä psykososiaa- – – – – lisen intervention muoto. Potilaan lasten tilanne tulee myös selvittää. Hoitosuunnitelman lähtökohtina ovat potilaan • psyykkinen tila • perheen tilanne • ihmissuhde-, opiskelu-, työ- ja muu sosiaalinen kokonaistilanne [125]. Hoitosuunnitelma on syytä tarkistaa säännöllisesti, vähintään kerran vuodessa [133]. Potilaan somaattinen terveydentila tulee selvittää, ja muut sairaudet hoitaa yhteistyössä perusterveydenhuollon ja somaattisen erikoissairaanhoidon kanssa. Moniammatillinen kuntoutussuunnitelma on suositeltavaa tehdä standardoituja mittareita [85] hyväksi käyttäen. • Hoidon ja kuntoutuksen suunnittelussa ja seurannassa on hyödyllistä käyttää potilaan tilan arviointiin standardoituja mittareita, vaikka luotettava näyttö asiasta puuttuu [82–90] D. Hoidon periaatteet sairauden eri vaiheissa Akuuttivaihe – Akuuttivaiheessa tavoitteena on psykoosioireiden tehokas vähentäminen • sopivalla lääkityksellä • hoidollisella vuorovaikutuksella • kognitiivis-behavioraalisella yksilöterapialla • turvallisen hoitoympäristön keinoin • mahdollisten samanaikaissairauksien hoidon aloittamisella. – Akuuttivaiheessa selvitetään potilaan lasten tilanne ja mahdollinen hoidon tarve. – Akuuttivaiheen hoitomyöntyvyyttä ja -tuloksia parantavat • luottamuksellinen yhteistyösuhde potilaan ja hänen perheensä kanssa • potilaan perheen kriisiavun luonteinen tuki. – Akuuttivaiheessa potilasta hoidetaan • avohoidon keinoin siihen hyvin perehtyneessä psykiatrisessa työryhmässä (esim. psykoosityöryhmässä) tai • psykiatrisella akuuttiosastolla. 9 Skitsofrenia KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS – Psykoottisen potilaan sairaalahoitoon lähettäminen on aiheellista, jos • potilas on itsetuhoinen tai väkivaltainen • potilaan käyttäytymistä ohjaavat voimakkaasti aistiharhat tai harhaluulot tai • potilaan tutkiminen ja hoito eivät onnistu paikallisen avohoidon resurssein. – Psykoosilääkityksen aloittaminen • perustuu aina yksilölliseen potilaan tilanteen arvioon • on hoidon alkuvaiheessa aiheellista positiivisten oireiden lievittämiseksi. – Jos psykoosilääkitys aloitetaan perusterveydenhuollossa, psykiatrin konsultaatio on aiheellinen. – Ellei ensipsykoosipotilaan skitsofreniadiagnoosi ole varma, lääkehoidon aloitusta voidaan siirtää 1–2 viikkoa, koska osa potilaista toipuu ilman psykoosilääkitystä. Tasaantumisvaihe – Kun akuuttivaiheen oireet ovat lievittyneet seuraa tasaantumisvaihe. – Tasaantumisvaihe voi kestää useita kuukausia, ja sen aikana potilas on yleensä avohoidossa. – Tasaantumisvaiheen hoidon tavoitteena on oireettomuus ja sairaudesta toipumisen vakiinnuttaminen. – Tasaantumisvaiheessa psykoosi uusiutuu herkästi, minkä vuoksi erilaisten psykososiaalisten stressitekijöiden välttäminen on vielä tärkeää. – Potilas tarvitsee tukea, jotta hän pystyisi mahdollisimman hyvin sopeutumaan akuutin psykoosivaiheen jälkeiseen elämään. – Psykoosilääkehoitoa jatketaan. Myös tukea antava ja koulutuksellinen (psykoedukatiivinen) perheinterventio on tällöin hyödyllistä. – Tasaantumisvaiheessa voidaan arvioida neurokognitiivinen suoritusprofiili hoidon ja kuntoutumisen suunnittelua varten. – Potilaalle ja hänen perheelleen annetaan tietoa skitsofrenian hoidosta ja kuntoutuksesta sekä niistä tekijöistä, jotka voivat vaikuttaa sairauden kulkuun. 10 Vakaa vaihe – Vakaassa vaiheessa potilas on toipunut akuuttivaiheen oireista. – Lääkityksen ja psykososiaalisten hoitojen avulla • varmistetaan akuuttivaiheen oireiden pysyminen poissa • kohennetaan potilaan toimintakykyä ja elämänlaatua. – Psykososiaalisten hoito- ja kuntoutusmuotojen tarve arvioidaan yksilöllisesti: • Sopeutumisvalmennus ja muu kurssimuotoinen toiminta soveltuvat vakaan vaiheen hoitotoimenpiteiksi. • Sosiaalisten taitojen harjoittelu ja kognitiiviset kuntoutustoimet sekä työhön paluuta edistävät tukitoimet voivat olla ajankohtaisia. • Somaattisen terveyden edistäminen huomioidaan. Psykoosin uusiutumisen ennakointi ja tunnistaminen – Skitsofrenian hoidon suurimpia ongelmia ovat • huono kiinnittyminen hoitoon • lääkehoidon keskeytyminen ja siitä seuraava • psykoosivaiheen uusiutuminen. – Psykoosivaiheiden uusiutumista voidaan ehkäistä • tukemalla hoitomyöntyvyyden rakentumista ja säilymistä • varmistamalla potilaan tarvitseman hoidon jatkuminen • minimoimalla lääkehoidon haittavaikutukset • käyttämällä lääkityksen ohella myös psykososiaalisia hoitomuotoja. – Keskeistä psykoosin uusiutumisen ehkäisyssä on, että [130] • koulutuksellisen terapian keinoin vahvistetaan potilaan ja hänen läheistensä valmiuksia havaita psykoosia ennakoivat oireet • tunnistetaan mahdolliset psykoosia ennakoivat oireet ja autetaan potilasta välttämään riskikäyttäytymistä (esim. alkoholin ja huumausaineiden käyttöä) Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä • keskeytynyt lääkehoito käynnistetään tai meneillään olevaa lääkehoitoa tehostetaan • pidetään yllä realistista toivoa [134, 135] ja otetaan huomioon sairastumiseen mahdollisesti liittyvä traumaperäinen stressireaktio [136, 137]. – Kun potilas on toipunut psykoosivaiheen uusiutumisesta, lääkehoito pyritään palauttamaan aiemmalle tasolle. – Psykoosin uusiutumisen riski suurenee, jos potilaalla ilmenee muutoksia • somaattisessa terveydentilassa • sosiaalisissa suhteissa tai • muussa elämäntilanteessa. Psykoosin lääkehoito – Psykoosilääkitys on olennainen osa skitsofrenian hoitoa. – Lääkityksen aloittamisesta päättää lääkäri, mieluiten psykiatrian tai nuorisopsykiatrian erikoislääkäri. Päätös tulee pyrkiä tekemään yhteistyössä potilaan ja hänen lähipiirinsä kanssa. – Psykootilääkkeiden teho positiivisten oireiden hoidossa ja uusien psykoosivaiheiden estossa on osoitettu vakuuttavasti kontrolloiduissa tutkimusasetelmissa [138]. – Psykoosilääkkeiden teho negatiivisiin ja kognitiivisiin oireisiin on vähäisempi. – Suomessa käytössä olevat psykoosilääkkeet ovat tutkimusten mukaan tehokkaita skitsofrenian akuutissa vaiheessa ja pitkäaikaishoidossa. Lääkityksenvalinnassa tulee ottaa huomioon potilaan muu lääkitys ja yksilöllinen herkkyys haittavaikutuksille. – Haittavaikutusten vähentämiseksi skitsofrenian lääkehoidossa tulisi pyrkiä pienimpään tehokkaaseen vuorokausiannokseen [139]. – Lääkevasteeseen ja lääkehoitoon liittyvien haittavaikutusten (erityisesti tardiivi dyskinesia, painonnousu, klotsapiinihoitoon liittyvät verenkuvamuutokset) esiintymiseen vaikuttavat geneettiset tekijät, mutta laajamittaiseen kliiniseen käyttöön sopivaa geenitestiä perinnöllisen riskin tunnistamiseksi ei vielä ole [140]. – Tässä suosituksessa psykoosilääkkeiden luokittelussa on käytetty päivitetyn Duodecimin Psykiatrian oppikirjan [141] mukaista jaottelua (perinteiset ja uudemmat psykoosilääkkeet). Akuuttivaiheen psykoosilääkehoito – Akuuttivaiheessa psykoosilääkettä tarvitaan yleensä suurempia vuorokausiannoksia kuin pitkäaikaishoidossa. – Ensipsykoosissa riittävät yleensä pienemmät annokset kuin uusiutuneissa psykoosivaiheissa. Potilaiden herkkyys haittaoireille tulee ottaa huomioon lääkityksen valinnassa. – Akuutissa psykoottisessa levottomuustilassa aikuispotilaalle voidaan antaa esimerkiksi 2 mg loratsepaamia yhdistettynä 2 mg:aan risperidonia tai 5–10 mg:aan olantsapiinia, jos lääkkeet voidaan ottaa suun kautta. Muussa tapauksessa voidaan antaa tsuklopentiksolia 50–100 mg lihakseen mahdollisesti yhdistettynä loratsepaamiin (2–4 mg lihakseen). Vaihtoehtoisesti voidaan käyttää uudemmista psykoosilääkkeistä aripipratsolia (9,75 mg lihakseen), olantsapiinia (10 mg lihakseen) tai tsiprasidonia (10 mg lihakseen). – Kun psykoosin akuutti vaihe on mennyt ohi ja potilaan tila on vakiintunut, lääkehoidossa tulee pyrkiä pienimpään tehokkaaseen vuorokausilääkeannokseen yhdellä lääkevalmisteella. – Ensipsykoosiin sairastuneen suositeltava psykoosilääkkeen vuorokausiannos on esimerkiksi 8–24 mg perfenatsiinia, 2–4 mg risperidonia tai 7,5–15 mg olantsapiinia. Mainitut annokset vastaavat 100–300 mg:aa klooripromatsiinia. • Käytettyjä psykoosilääkkeitä vertailtaessa niiden annosten muuttaminen klooripromatsiiniekvivalenteiksi helpottaa antipsykoottisen tehon vertailua. – Uusiutuneessa psykoosissa suositeltava vuorokausiannos on 300–600 mg:n klooripromatsiiniannosta vastaava määrä psykoosilääkettä, esimerkiksi 24–32 mg perfenatsiinia, 4–6 mg risperidonia tai 10–30 mg olantsapiinia. – Vaste psykoosilääkitykseen tulee esille vas- 11 Skitsofrenia KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS – – – – – – – – ta 2–6 viikon kuluessa, ja vaikutus positiivisiin oireisiin vakiintuu noin kuuden viikon kuluessa. Teho negatiivisiin ja kognitiivisiin oireisiin ilmenee hitaammin. Jos potilas reagoi huonosti tehokkaalla annoksella toteutettuun psykoosilääkitykseen, se on syytä vaihtaa 4–6 viikon kuluttua [142]. Klotsapiinin muita psykoosilääkkeitä parempaa tehoa lukuun ottamatta eri lääkeryhmien välillä ei ole ollut suuria tehoeroja skitsofreniaa sairastavien hoidossa, kun on käytetty vertailukelpoisia annoksia ja yksilöllistä lääkevalintaa ja annostelua [128, 143–147] A . Uudemmilla psykoosilääkkeillä on ilmeisesti pieniä tehoeroja tehon, minkä lisäksi niiden haittavaikutukset ovat erilaisia. Erojen kliininen merkitys on kuitenkin vielä avoin [147, 148] B . Osa uudemmista psykoosilääkkeistä on ilmeisesti haloperidolia tehokkaampia skitsofrenian negatiivisten [149–154] B ja affektiivisten [150, 155, 154] B oireiden hoidossa. Masennuslääkehoidon käyttö psykoosilääkehoidon rinnalla ilmeisesti parantaa negatiivisten oireiden hoitovastetta [156] B . Uusiutuneen psykoosin hoidossa on syytä käyttää lääkettä, josta potilas on hyötynyt aikaisempien sairausvaiheiden aikana saamatta merkittäviä haittavaikutuksia. Suurina annoksina perinteiset psykoosilääkkeet yhdessä antikolinergien kanssa ilmeisesti heikentävät kognitiivista toipumista [157–159] B . Jos potilaalle määrätään useaa lääkettä, tulee ottaa huomioon psykoosilääkkeiden erot • reseptorivaikutuksissa • farmakodynamiikassa • farmakokinetiikassa • kliinisesti merkittävissä yhteisvaikutuksissa (TAULUKKO 1). Pitkäaikaishoito 12 – Suuren uusiutumisriskin vuoksi uusiutumisvaiheita estävää psykoosilääkehoitoa tu- – – – – – – – – lisi ensipsykoosin jälkeen jatkaa 2–5 vuotta hoitovasteen saavuttamisen jälkeenkin sen mukaan, kuinka vaikeita oireet ovat ja kuinka herkkä potilas on ulkoisille elämäntapahtumille [160–162] B . Psykoosivaihetta seuranneen vuoden aikana psykoottiset oireet ovat uusiutuneet 55 %:lla lumelääkettä ja 15–25 %:lla psykoosilääkettä saaneista [127]. Skitsofreniapotilaan pitkäaikaishoidossa vuorokausiannoksen tulisi olla 150–400 mg:n klooripromatsiiniannosta vastaava määrä psykoosilääkettä, esimerkiksi 8–24 mg perfenatsiinia, 2–5 mg risperidonia tai 10–20 mg olantsapiinia. Vaikeiden skitsofreenisten psykoosien hoidossa joudutaan – parhaassa tapauksessa vain tilapäisesti – käyttämään suurempiakin vuorokausiannoksia, mutta tällöin neurologisten haittavaikutusten riski on huomattavan suuri. Psykoosilääkkeitä tulee pyrkiä käyttämään monoterapiana [139, 163], ja useamman kuin kahden psykoosilääkkeen käyttöä tulisi välttää. Pitkävaikutteinen injektiolääkitys voi olla käyttökelpoinen, varsinkin jos potilaan sairaudentunto on puutteellinen [164]. Pitkävaikutteinen psykoosilääkeinjektio ilmeisesti parantaa potilaiden pitkäaikaishoitotulosta [128, 161, 165, 166] B . Pitkävaikutteista injektiolääkitystä käytettäessä on syytä muistaa, että • lääkepitoisuus vakautuu hitaasti • lääkehoidon siedettävyyteen ja annoksen optimointiin tulee pitkäaikaishoidossa kiinnittää huomiota. Näistä syistä on suositeltavaa käyttää tavanomaista pienempiä kerta-annoksia (esim. 25–50 mg risperidonia 2 viikon välein tai pitkävaikutteista olantsapiinia sen aloittamista edeltäneeseen suun kautta otettuun annokseen suhteutettuna annoksena tai tavanomaisten psykoosilääkkeiden pitkävaikutteisia lääkemuotoja; TAULUKKO 2). Kun potilas saa tavanomaisin annoksin pitkävaikutteista injektiolääkitystä, tulee välttää pitkäaikaista samanaikaisesti suun kautta otettavaa psykoosilääkitystä, koska Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä TAULUKKO 1. Psykoosilääkkeiden keskeiset interaktiot. Lääkeaine Metaboliareitti Lääke tai tekijä, johon liittyy interaktioita Lääkeainepitoisuuden suureneminen mahdollista Lääkeainepitoisuuden pieneneminen mahdollista Asenapiini CYP1A fluvoksamiini Haloperidoli CYP2D6 fluoksetiini, paroksetiini Ketiapiini CYP3A4 ketokonatsoli, itrakonatsoli, erytromysiini Klooripromatsiini CYP2D6 fluoksetiini, paroksetiini Klotsapiini CYP1A fluvoksamiini tupakointi, karbamatsepiini, fenytoiini Olantsapiini CYP1A fluvoksamiini tupakointi, karbamatsepiini, fenytoiini Risperidoni CYP2D6 fluoksetiini, paroksetiini – – – – sen vuorokausiannos on tällöin herkästi liian suuri [167]. Kaikki Suomessa käytössä olevat psykoosilääkkeet ovat tehokkaita uusien psykoosivaiheiden estossa [128, 161, 168, 169] A . Perinteisillä psykoosilääkkeillä hoidettujen skitsofreniapotilaiden elämänlaatu on yhtä hyvä kuin uudemmilla lääkkeellä hoidettujen [169, 170]. Kun ensipsykoosia seurannut oireeton kausi on kestänyt vähintään kaksi vuotta, psykoosilääkitys voidaan pyrkiä lopettamaan. Tällöin lääkitystä tulee vähentää hitaasti ja samalla seurata tiiviisti psykoosia ennakoivien oireiden tai käyttäytymishäiriöiden ilmaantumista. Jos niitä ilmaantuu, lääkitys palautetaan aiemmalle tehokkaalle tasolle [171]. Yksilöllinen ja joustava psykoosilääkehoito keskeytyy uudemmilla psykoosilääkkeillä harvemmin kuin perinteisillä [172, 150, 169, 161] A . Toteutuva pitkäaikainen psykoosilääkehoito pienentää uusien sairaalajaksojen tarvetta ja skitsofreniapotilaiden kuolleisuutta [128, 129]. Bentsodiatsepiinit – Akuutin psykoosin hoidossa bentsodiatsepiinien yhdistämisestä psykoosilääkitykseen ei liene merkittävää hyötyä [173, 174, 175, 176] C . Bentsodiatsepiinilääkityksellä saattaa olla lyhytaikainen rauhoittava vai- kutus, ja psykoosilääkkeeseen yhdistettynä se saattaa vähentää ekstrapyramidaalisten oireiden ilmaantumista [173, 174]. – Akuutin psykoosin yhteydessä sedaatiota edellyttävissä tilanteissa voidaan lyhyen aikaa käyttää bentsodiatsepiinilääkitystä [138]. Psykoosilääkkeiden haittavaikutukset sekä niiden ehkäisy ja hoito – Psykoosilääkkeiden aiheuttamien akuuttien neurologisten haittaoireiden hoitoon voidaan tilapäisesti käyttää antikolinergisia lääkkeitä, kuten bentstropiinia 2–6 mg/vrk. – Koska akuutit neurologiset haittaoireet liittyvät suureen tardiivin dyskinesian riskiin, niiden esiintymistä tulee erityisesti seurata ja niiden ilmaantuessa tulee siirtyä vähemmän haittaoireita aiheuttavaan lääkkeeseen [177]. – Psykoosilääkkeiden pitkäaikaiskäyttöön liittyy useisiin elinjärjestelmiin kohdistuvia haittavaikutuksia, [178], joiden takia lääkehoitoa tulee seurata säännönmukaisesti. – Erityistä huomiota tulee kiinnittää verenkiertoelimistöön kohdistuviin, neurologisiin ja metabolisiin haittavaikutuksiin. • Metformiinihoidon aloittamista voidaan tarvittaessa harkita painonhallintaan [179]. – Lääkkeen valinnalla ja sen mahdollisimman pienellä vuorokausiannoksella voidaan par- 13 Skitsofrenia KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS haiten ehkäistä psykoosilääkkeen haittavaikutuksia. – Pitkäaikaiskäytössä on hitaasti kehittyvän ekstrapyramidaalioireiston, kuten tardiivin dyskinesian tai akatisian vaara. Hoitomyöntyvyys – Puutteellinen myöntyvyys lääkitykseen haittaa usein skitsofrenian hoitoa [161]. – Noin 30 % sairaalapotilaista ja 40–65 % avohoitopotilaista jättää ainakin ajoittain noudattamatta lääkitysohjeita [161]. – Hoitoon hyvin kiinnittyvillä potilailla psykiatrisen sairaalahoidon tarve on pienempi [180]. – Parhaiten hoitomyöntyvyyttä ennustavat potilaan asenne käytettävää hoitoa kohtaan ja sairaudentunto. – Puutteellista hoitomyöntyvyyttä voidaan kohentaa • antamalla potilaalle ja hänen lähiomaiselleen psykoedukaation yhteydessä lääkitystä koskevaa tietoa • käyttämällä mahdollisimman yksinkertaisesti toteutettavia hoitoja • pyrkimällä oireita tehokkaasti lievittävään lääkitykseen • minimoimalla lääkityksen haittavaikutukset • kiinnittämällä huomiota hoidon jatkuvuuteen [181, 182]. – Lääkkeiden säännöllistä ottoa voidaan tukea esimerkiksi dosetin ja kotisairaanhoidon avulla tai siirtymällä pitkävaikutteisiin injektioihin. – Lääkemyöntyvyyttä eri keinoin (mm. puhelinsoitoin ja muistutusvälinein) edistävät TAULUKKO 2. Psykoosilääkkeiden ominaisuuksia. Lääkeaine Annos (mg) 1 Valmistemuoto Haittavaikutuksia Muuta huomattavaa Perinteiset psykoosilääkkeet Klooripromatsiini 200–1 000 Tabletti, nieltävä neste Antikolinergiset haitat,valoyliherkkyys, kolestaattinen hepatiitti, väsymys, QTc-ajan piteneminen EKG ennen hoidon aloittamista, 1 ja 3 kk sen jälkeen ja myöhemmin vuosittain Levomepromatsiini 100–1 000 Tabletti, nieltävä neste Asentohypotensio, väsymys Perfenatsiini 12–60 Tabletti Antikolinergiset haitat, väsymys, ekstrapyramidaalioireet Perisiatsiini 20–250 Tabletti Väsymys, suun kuivuminen, painonnousu EKG-muutosten seuranta Haloperidoli 4–20 Tabletti, nieltävä neste Ekstrapyramidaalioireet, tardiivi dyskinesia, muutokset sydämen johtumisajoissa EKG ennen hoidon aloittamista, 1 ja 3 kk sen jälkeen ja myöhemmin vuosittain Melperoni 200–800 Tabletti, nieltävä neste Väsymys, autonomisen hermoston oireet Flupentiksoli 3–25 Tabletti Huimaus, vapina, unettomuus Voi muuttaa vastetta diabeteslääkitykseen Klooriprotikseeni 200–800 Tabletti Antikolinergiset haitat, väsymys, neurologiset haitat Sulpiridi 400–1 600 Tabletti, kapseli Väsymys, asentohypotensio, maidoneritys Tsuklopentiksoli 15–80 Tabletti, tipat Neurologiset haitat, hikoilu 14 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä Lääkeaine Annos (mg) 1 Valmistemuoto Haittavaikutuksia Muuta huomattavaa Uuden polven psykoosilääkkeet Asenapiini 10–20 Tabletti Uneliaisuus, ahdistuneisuus Myyntilupa: keskivaikean tai vaikean manian hoitoon aikuisilla Aripipratsoli 10–30 Tabletti, nieltävä neste Rauhattomuus, unettomuus, pahoinvointi Klotsapiini 200–600 Tabletti Verenkuvanmuutokset, epileptiset kohtaukset, painonnousu, metabolinen oireyhtymä lisääntynyt syljeneritys, kardiomyopatia Agranulosytoosiriskin takia toissijaislääke, jos vastetta ei ilmaannu vähintään kahteen muuhun psykoosilääkkeeseen; verenkuvan seuranta (myös infektion yhteydessä); EEG:tä harkittava ennen hoidon aloittamista ja 2 kk sen jälkeen; painon seuranta Olantsapiini 10–20 Tabletti Painonnousu, väsymys Painon seuranta Ketiapiini 150–600 Tabletti Uneliaisuus, asentohypotensio, ummetus, suun kuivuminen Risperidoni 2–8 Tabletti, nieltävä neste Ekstrapyramidaalioireet, unettomuus, ahdistuneisuus Tsiprasidoni 40–160 Kapseli Uneliaisuus, pahoinvointi Sertindoli 12–20 Tabletti Huimaus, suun kuivuminen, uneliaisuus, ejakulaatin pienentynyt määrä EKG-seuranta 1 Akuuttihoidon enimmäisannos. Ylläpitohoidon enimmäisannokset ovat pienempiä: esimerkiksi klooripromatsiinin ja klooriprotikseenin 600 mg/vrk ja haloperidolin 12 mg/vrk [164]. Pitkävaikutteiset psykoosilääkeinjektiot Perinteiset psykoosilääkkeet Flufenatsiinidekanoaatti 12,5–50 Antoväli yleensä 1–4 viikkoa Flupentiksolidekanoaatti 20–40 Antoväli yleensä 2–4 viikkoa Haloperidolidekanoaatti 50–300 Antoväli yleensä neljä viikkoa Tsuklopentiksolidekanoaatti 200–500 Antoväli yleensä 1–4 viikkoa Uudemman polven psykoosilääkkeet Olantsapiini 150 mg / 2 viikkoa – 405 mg / 4 viikkoa Antoväli vaihteleva, ks. tuotetiedot. Pistoksen jälkeinen seuranta 3 tunnin ajan Risperidoni 25–50 Antoväli yleensä kaksi viikkoa 15 Skitsofrenia KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS hoito-ohjelmat ilmeisesti lisäävät lääkehoidon säännöllisyyttä [183–187] B . Sähköhoito – Sähköhoidosta on skitsofreniassa hyötyä lyhyellä aikavälillä, mutta sen teho on psykoosilääkkeitä heikompi [188–194] A . – Hoitoresistenteillä skitsofreniapotilailla sähköhoidosta psykoosilääkehoitoon liitettynä saattaa olla hyötyä skitsofreniapotilaan hoidossa, jos vaste pelkkään lääkehoitoon on riittämätön [188, 189, 191, 193] C . – Loratsepaamin ohella sähköhoito saattaa olla tehokas menetelmä katatonian hoidossa [195]. Ahdistuksen ja mielialahäiriöiden hoito 16 – Skitsofrenian alkuvaiheessa ilmenevän ahdistuneisuuden ja unettomuuden hoitoon on syytä käyttää ahdistus- ja unilääkkeitä, kunnes psykoosilääkitys alkaa vähentää myös niitä. Tällöin ahdistuslääkitys voidaan lopettaa. – Turvallinen ja selkeä hoitoympäristö ja supportiivinen psykoterapeuttinen keskustelu vähentävät psykoottisen potilaan ahdistuneisuutta. – Skitsofreniaan usein liittyvä kliininen masennus tulee hoitaa masennuksen yleisten hoitoperiaatteiden mukaisesti [196]. – Myös mielialalääkkeiden käyttö on aiheellista skitsofreniapotilaan masennuksen hoidossa. – Serotoniiniselektiiviset masennuslääkkeet ja mirtatsapiini saattavat postpsykoottisen masennuksen hoidossa olla suositeltavampia kuin trisykliset masennuslääkkeet [197–199] C . – Ryhmässä toteutettava kognitiivis-behavioraalinen terapia saattaa lievittää sosiaalista ahdistuneisuutta, sosiaalisia pelkoja ja masentuneisuutta [200, 201] C . – Masentunut skitsofreniapotilas voi hyötyä kognitiivis-behavioraalisesta terapiasta tai ryhmähoidosta – Jos skitsofreniapotilaan mieliala vaihtelee, hänelle voi olla hyötyä mielialaa tasoitta- vista lääkkeistä, kuten litiumista tai valproaatista [82]. Raskautta suunniteltaessa valproaattia ei suositella käytettäväksi; ks. www.fimea.fi. – Aggressiivisen käyttäytymisen hallinnassa serotoniiniselektiiviset masennuslääkkeet tai okskarbatsepiini saattavat olla käyttökelpoisia psykoosilääkityksen rinnalla [164, 202]. Aggressiivisen psykoosipotilaan hoidossa tulee harkita myös klotsapiinin käyttöä [82]. Kaksoisdiagnoosipotilaan hoito – Skitsofrenian kanssa samanaikainen päihdehäiriö vaikeuttaa hoitoa ja usein huonontaa hoitotuloksia. Kaksoisdiagnoosipotilaiden sekä mielenterveys- että päihdeinterventiot suositellaan järjestettäväksi integroituina saman työryhmän toimesta. Parhaita tuloksia on saatu motivoivan haastattelun ja kognitiivis-behavioraalisten tekniikoiden yhdistämisellä [203, 204]. – Päihdeongelmista kärsivän skitsofreniapotilaan psykososiaalisina hoitomuotoina voidaan käyttää motivoivaa haastattelua yksin tai kognitiivis-behavioraaliseen psykoterapiaan tai koulutukselliseen terapiaan yhdistettynä. Psykososiaaliset hoitomuodot – Psykososiaalisten hoitojen ja kuntoutuksen tarve määräytyy potilaan psyykkisen tilan sekä hänen perhe- ja sosiaalisen tilanteensa perusteella [120, 205, 206]. Psykososiaaliset hoitointerventiot on syytä toteuttaa muihin hoitotoimenpiteisiin yhdistettyinä. – Koska varsinkin vaikeammin sairailla esiintyy samanaikaisesti useanlaisia hoito- ja kuntoutustarpeita, interventiot tulee toteuttaa siten, että ne muodostavat toisiaan tukevan kokonaisuuden [205]. – Vertaistuki on erilaisten ryhmähoitojen merkittävä tehokeino. Koulutuksellinen terapia (psykoedukaatio) – On osoitettu, että koulutuksellisen terapian yhdistäminen muihin hoitomuotoihin Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä ja psykoosin ennakko-oireiden seurantaan vähentää sairauden uusiutumista ja sairaalahoidon tarvetta [207–209] A . – Pelkästään potilaille annetun koulutuksellisen terapian vaikuttavuudesta ei ole yhtä selvää näyttöä kuin sellaisen intervention, joka annetaan myös omaisille [210, 211] A . – Psykoedukaatio sisältää tiedon jakamista sairaudesta ja sen hoidosta, uuden psykoosijakson varhaisoireiden tunnistamista, yhteisen toimintasuunnitelman tekemistä psykoosin uusiutumisen varalle ja perheen emotionaalisen taakan lievittämistä. Siihen voi kuulua myös perheen sisäisen kommunikaation ja ongelmanratkaisukyvyn parantamiseen tähtääviä toimia. – Koulutuksellinen terapia kuuluu jokaisen skitsofreniapotilaan hyvään hoitoon. Yksilöpsykoterapiat – Kognitiivis-behavioraalinen terapia ilmeisesti lievittää skitsofreniapotilaiden positiivisia ja negatiivisia oireita [212–215] B . – Kognitiivis-behavioraalisen terapian relapseja estävästä tehosta on ristiriitaista näyttöä [213, 215–217] C . – Tukea antavasta terapiasta tavanomaiseen hoitoon verrattuna ei liene merkittävää lisähyötyä skitsofrenian hoidossa [218–220] C . – Tukea antava terapia on osoittautunut vertailussa vähemmän tehokkaaksi skitsofrenian oireiden hoidossa kuin erilaiset spesifiset terapiamuodot (mm. kognitiivis-behavioraalinen terapia ja erilaiset ryhmähoidot), joilla hoitoa suositellaan täydennettävän. Potilas tarvitsee kuitenkin säännöllisen ja tukea antavan hoitosuhteen. Varsinkin masentunut tai ahdistunut skitsofreniapotilas hyötyy kokemuksen mukaan psykoterapeuttisesta tuesta. – Niukka näyttö viittaa siihen, ettei oivallukseen ja psykodynaamisiin tulkintoihin perustuvasta psykoterapiasta liene hyötyä skitsofrenian hoidossa [221] C . – Ryhmämuotoista, tavoitteellista hoitoa suositellaan käytettävän muun muassa terveiden elintapojen edistämiseen [222–225] B . – Psykiatrinen fysioterapia, johon sisältyy rentoutusharjoituksia ja tietoisuuden kehit- tämistä omasta ruumiista ja ruumiinkuvasta, saattaa lievittää ahdistusta ja negatiivisia oireita [226–228] C . Perheinterventiot – Koulutukselliset perheinterventiot pienentävät psykoosirelapsin riskiä ja sairaalahoitojen määrää ja lisäävät lääkemyöntyvyyttä [229, 230] A . – Psykodynaamispainotteinen perheterapia saattaa lievittää skitsofreniapotilaiden psyykkisiä oireita, mutta luotettava näyttö asiasta puuttuu [231, 232] D. – Koulutukselliset perheinterventiot ovat tärkeä osa skitsofreniapotilaan ja hänen perheenjäsentensä hoidon kokonaisuutta, ja ne tulee saada osaksi hoitokäytäntöjä. Ryhmäpsykoterapiat – Ryhmässä toteutettava kognitiivis-behavioraalinen terapia saattaa lievittää joitain skitsofreniapotilaiden oireita, kuten sosiaalista ahdistuneisuutta, sosiaalisia pelkoja ja masentuneisuutta [200, 201] C . – Vertaisryhmät saattavat lisätä osallistujien saamaa sosiaalista tukea ja kehittää heidän sosiaalista verkostoaan [233] C . – Häpeäleiman purkamiseen tarkoitettu ryhmähoito saattaa kohentaa kuntoutujan itsetuntoa ja itsevarmuutta [234–236] C . – Vuorovaikutuksellisesti suuntautunut ryhmäpsykoterapia saattaa edistää skitsofreniapotilaiden vuorovaikutustaitoja, mutta luotettava näyttö asiasta puuttuu [237] D. Luovat terapiat – Musiikkiterapia muun hoidon lisänä saattaa vähentää skitsofreniapotilaiden oireilua ja mahdollisesti kohentaa myös heidän sosiaalista toimintakykyään, jos terapiaistuntoja on riittävästi [238–240] C . – Kuvataideterapia muun hoidon lisänä saattaa kohentaa skitsofreniapotilaiden psyykkistä vointia, mutta luotettava näyttö asiasta puuttuu [241, 242] D. – Draamaterapian vaikutuksista skitsofreniapotilaiden lisähoitona ei ole toistaiseksi luotettavaa tutkimusnäyttöä [243] D. 17 Skitsofrenia KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS © Käypä hoito -työryhmä Skitsofrenia KUVA 2. Skitsofrenian alueellinen hoitomalli. Psykofyysiset menetelmät – Psykofyysiset (body-oriented) terapiat, jotka edistävät muun muassa ruumiinkuvan hahmotusta, saattavat lievittää ahdistusta ja negatiivisia oireita [226–228] C . – Liikunta lääkityksen ja muun hoidon lisänä saattaa lievittää skitsofreniapotilaiden negatiivisia oireita ja auttaa heitä selviämään positiivisista oireista, mutta luotettava tutkimustieto asiasta puuttuu [244, 245] D. Sosiaalisten taitojen ja arkielämän taitojen harjoittelu 18 – Sosiaalisten taitojen suunnitelmallinen, erityisen ohjelman mukainen harjoittelu kohentaa skitsofreniapotilaiden sosiaalisia taitoja ja sosiaalista toimintakykyä [246– 252] A . Sen sijaan kliinisessä käytännössä yleisten arkielämän taitojen harjoitteluohjelmien vaikuttavuudesta skitsofreniapotilaiden hoidossa ei ole riittävästi tutkittua tietoa [253] D . Kliinisen kokemuksen pe- rusteella niitä voidaan kuitenkin suositella niitä tarvitseville potilaille. Päivätoiminta ja asumiskuntoutus – Kotonaan asuvien potilaiden avohoitoa tukevat päiväkeskukset saattavat olla hyödyllisiä, mutta tutkimusnäyttö asiasta puuttuu [254] D. Tutkimusnäyttöä ei niin ikään ole psykoosipotilaille tarkoitettujen asumisyksiköiden hyödyllisyydestä [255] D . Kliinisen kokemuksen mukaan molemmat ovat kuitenkin tärkeä osa avohoidon kokonaisuutta. Kognitiiviset kuntoutusohjelmat – Kognitiivinen kuntoutus edistää skitsofreniapotilaiden toiminnanohjausta, tarkkaavaisuutta, sanallista muistia ja sosiaalista kognitiota ja kohentaa muuhun kuntoutukseen yhdistettynä toimintakykyä [256– 258] A . – Kognitiivisten puutosten vaikutuksia lie- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä vittävä kotiympäristön muokkaus saattaa parantaa potilaiden arkista toimintakykyä [184, 259] C . – Kognitiivisen kuntoutuksen yhdistäminen työkuntoutukseen tai tuettuun työllistymiseen ilmeisesti parantaa skitsofreniapotilaiden työllistymismahdollisuuksia ja työssä suoriutumista [260–263] B . – Elinympäristön muokkaaminen kompensoimaan potilaan kognitiivisia puutosoireta (kognitiivinen adaptaatio) saattaa lisätä avohoitopotilaan sosiaalista toimintakykyä [184, 259] C . – Kognitiivisten kuntoutumisohjelmien tulokset ovat olleet lupaavia, mutta hoitomuoto on vielä kehitysvaiheessa, eikä sitä toistaiseksi suositella rutiinikäyttöön. Ammatillinen kuntoutus – Tuettu työllistyminen (sijoita ja kuntouta), jossa kuntoutuja sijoitetaan ammattihenkilön tukemana suoraan työpaikalle ja hänelle tarjotaan siinä tukea, edistää skitsofreniapotilaiden työllistymistä ja selviytymistä avoimilla työmarkkinoilla paremmin kuin malli, jossa ensin asteittain harjoitellaan työtoimintaa ennen sijoittamista (kuntouta ja sijoita) [264–271] A . – Jokaisen skitsofreniapotilaan kohdalla tulisi selvittää ammatillisen kuntoutuksen mahdollisuus ja tukea sen toteuttamista. – Niille kuntoutujille, joiden tavoitteena ei ole vapaille työmarkkinoille työllistyminen, suositellaan portaittain yksinkertaisesta vaativampiin tehtäviin etenevää kuntouttavaa työtoimintaa osana psykososiaalista kuntoutusohjelmaa. Tämä on realistinen tavoite suurelle osalle skitsofreniapotilaita. Elämäntapaohjaus – Terveyskäyttäytymisen ohjanta (wellness training) ilmeisesti vaikuttaa potilaiden terveyskäyttäytymiseen ja vähentää sydän- ja verisuonitautien riskitekijöitä skitsofreniapotilailla [222–225] B . – Nikotiinikorvaushoidon ja käyttäytymisterapeuttisen hoidon yhdistelmä saattaa auttaa skitsofreniapotilaita vierottumaan tupa- kasta [272–274] C . – Ravitsemusneuvonta ja -ohjaus saattaa auttaa skitsofreniapotilaita pudottamaan painoaan [275–277] C . – Skistofreniapotilaiden hoidossa on suositeltavaa pyrkiä painonhallintaan jo sairauden alkuvaiheessa. Riittämätön vaste lääkehoitoon – Kun potilas on käyttänyt kahta eri tavalla vaikuttavaa psykoosilääkettä, kumpaakin kuuden viikon ajan riittävin annoksin (TAULUKKO 2) ilman vastetta, kyseessä on lääkeresistenssi. Sitä esiintyy 5–25 %:lla skitsofreniapotilaista, useammin miehillä kuin naisilla [278]. – Kun lääkehoitovaste on riittämätön, tulee ensisijaisesti sulkea pois lääkepitoisuusmäärityksin puutteellinen hoitomyöntyvyys ja nopeutunut lääkeainemetabolia. – Myös päihteiden käyttö voi heikentää psykoosilääkkeiden tehoa ja altistaa tardiivin dyskinesian kehittymiselle. – Klotsapiini on ensisijainen lääke muulle lääkehoidolle resistentin skitsofrenian lääkehoidossa. Vaste siihen saattaa kuitenkin ilmaantua hitaasti. • Klotsapiini on perinteisiä ja muita uudempia psykoosilääkkeitä tehokkaampi lääkehoitoresistentin skitsofrenian hoidossa [143, 144, 161, 279, 280] A . • Lamotrigiini ilmeisesti lisää klotsapiinihoidon tehoa [281] B . – Sähköhoidosta saattaa olla hyötyä skitsofreniapotilaan hoidossa, jos vaste lääkehoitoon on riittämätön [188, 189, 191, 193] C . – Magneettistimulaatio (rTMS) lienee tehokas hoito skitsofreniapotilaan ääniharhoihin, mutta tutkimusnäyttö asiasta on osin ristiriitaista [282–284] C . – Jos hoitovaste on riittämätön, psykososiaalisten hoitomuotojen merkitys korostuu ja ne tulisi liittää hoitokokonaisuuteen. • Kognitiivis-behavioraalinen psykoterapia on ilmeisesti hyödyllinen skitsofreniapotilaan hoidossa, jossa lääkehoitovaste on riittämätön [285, 286]. 19 Skitsofrenia KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Hoitopalveluiden ja organisaatioiden välisen yhteistyön järjestäminen – Skitsofreniapotilaan avohoidossa tulee huomioida seuraavat asiat: • Potilaan yksilölliset ja muuttuvat hoitoja kuntoutustarpeet otetaan huomioon. • Hoitopalvelut muodostavat pitkäjänteisen hoidon turvaavan kokonaisuuden [120, 125, 205]. • Vastuu hoidosta kuuluu väestövastuuperiaatteella toimivalle psykiatriselle avohoitoyksikölle [287]. • Hoitoyksikön käytössä on monipuolinen biologisten ja psykososiaalisten hoito- ja kuntoutusmenetelmien valikoima. • Hoitoyksikkö toimii kiinteässä yhteistyössä perusterveydenhuollon (koulu-, opiskelija- ja työterveyshuolto mukaan luettuina) sosiaalitoimen sosiaalipsykiatrista ja ammatillista kuntoutusta tarjoavien toimijoiden sekä potilas- ja omaisyhdistysten kanssa (KUVA 2). – Mahdollisimman varhainen ensioireiden tunnistaminen ja hoidon aloittaminen voi parantaa sairauden ennustetta ja vähentää hoitopalvelujen käyttöä [49, 288–290]. – Ensipsykoosipotilaille tarkoitetut integroidut hoito-ohjelmat, jotka sisältävät perhehoitoa ja kognitiivis-behavioraalista hoitoa, lievittävät oireita, lisäävät sosiaalista toimintakykyä ja vähentävät sairauden uusiutumisia tavanomaista hoitoa enemmän [209, 290–292] A . – Pitkän sairaalahoidon aikana toteutettu ensipsykoosin kuntoutus saattaa lisätä sairaalahoidon tarvetta seuraavina vuosina avohoidossa annettuun kuntoutukseen nähden [293] B . Avohoidon toteuttaminen 20 – Skitsofreniapotilaita hoidetaan ensisijaisesti avohoidossa. – Avohoito toteutetaan paikkakunnittain yleensä • erikoissairaanhoidon alaisessa psykiatrian poliklinikassa tai mielenterveystoimistossa tai • perusterveydenhuollon psykiatrijohtoisessa tai psykoosipotilaiden hoitoon – – – – – perehtyneen yleislääkärin johtamassa mielenterveysyksikössä ja • yhteistyössä erilaisten kunnallisten ja yksityisten kuntouttavien yksiköiden kanssa. Moniammatillisten työryhmien toteuttama avohoito, johon sisältyy aktiivisia kotikäyntejä, lisää vaikeasti psyykkisesti sairaiden potilaiden tyytyväisyyttä hoitoon [294] A , [70] ja voi vähentää sairaalahoidon tarvetta tavanomaiseen hoitoon nähden [294]. Muiden avopalveluiden ja sairaalaosaston kanssa integroidusti toimivat erityistyöryhmät (esim. psykoosityöryhmät tai kotihoitotyöryhmät), joiden toimintaperiaatteisiin ja hoito-ohjelmiin kuuluvat tiivis kriisiluonteinen avohoito, perheinterventiot ja tarvittaessa tiheät kotikäynnit [287], voivat vähentää sairaalahoidon tarvetta ja perheeseen kohdistuvaa rasitusta. Kotikäynnit parantavat hoitavan työryhmän mahdollisuuksia arvioida potilaan ja hänen perheensä elämäntilannetta ja selviytymistä jokapäiväisistä toimista ja soveltuvat myös sellaisten perheiden tukemiseen, joissa on pieniä lapsia. Erityisesti tunneilmaisuiltaan jännitteisiin perheisiin kohdistetut perheinterventiot saattavat vähentää sairaalahoitoja ja edistää lääkehoitomyöntyvyyttä [229]. Sellaisille skitsofreniapotilaille, joiden toimintakyky on heikentynyt niin paljon, etteivät he selviä itsenäisesti, mutta jotka kuitenkin selviävät tuettuna muualla kuin sairaalassa, on tarpeen perustaa eriasteista tukea tarjoavia avohoidon kuntoutusmuotoja: • Porrasteinen kuntoutusjärjestelmä pyrkii optimoimaan potilaan kuntoutuksen siten, että sen taso vastaa potilaan vointia [135, 295–297]. • Potilaan tarpeet huomioivalla oikea-aikaisella avohoidon kuntoutustoiminnalla pyritään estämään toiminnan vajavuuksien syntymistä ja tukemaan toimintakykyä. • Avohoidon kuntoutustoiminta käsittää muun muassa toimintaa päivätoimintakeskuksissa, työsaleissa ja kerhotaloissa Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä – – – – sekä tuettua asumista kuntoutuskodeissa, pienkodeissa tai tuetuissa asunnoissa. • Kuntoutusyksiköiden käytännön toiminnassa on koettu olevan hyötyä yhteisöhoidon periaatteista [135, 296, 298]. • On tärkeää varmistaa kuntoutuspalveluiden laatu ja sen valvonta niin julkisella kuin yksityissektorilla [167]. Sopeutumisvalmennuskurssit auttavat skitsofreniapotilaita ja heidän perheitään vaikeaan sairauteen sopeutumisessa tarjoamalla tietoa sairaudesta ja sen hoidosta ja mahdollisuutta harjoitella selviytymistä päivittäisistä toimista ja mahdollisista kriisitilanteista. Ohjatut vertaistukiryhmät voivat kehittää sosiaalisia verkostoja, joista on tukea kuntoutujalle [233]. Vertaisryhmät saattavat myös lisätä osallistujien saamaa sosiaalista tukea ja kohentaa heidän sosiaalista verkostoaan [233] C . Myös omais- ja potilasjärjestöt ja muiden potilaiden antama vertaistuki ovat skitsofreniapotilaille tärkeitä. Työssä oleville potilaille työterveyshuolto on tärkeä yhteistyökumppani työhön paluun ja työssä selviytymisen tukemisessa. Palveluohjaus (case management) – Palveluohjauksella tarkoitetaan hoidon järjestämistä siten, että potilaalle on nimetty hänen kanssaan säännöllisesti yhteydessä oleva ammattihenkilö (case manager, koulutukseltaan esim. sosiaalityöntekijä tai hoitaja), joka arvioi hänen hoito- ja kuntoutustarpeitaan, suunnittelee ja koordinoi palveluiden käyttöä ja pitää tarpeen mukaan yhteyttä hänen perheeseensä ja eri hoitotahoihin. – Tutkimustulokset palveluohjauksen vaikutuksista sairaalahoidon tarpeeseen ovat olleet ristiriitaisia [299–301]. – Tehostettu palveluohjaus (intensive case management) saattaa vähentää skitsofreniapotilaiden sairaalahoitoja, sitouttaa hoitoon ja sosiaalistaa tehokkaammin kuin tavanomainen hoito, mutta näiden vaikutuksissa potilaan psyykkiseen tilaan ei ole havaittu eroja [300, 302] C . Tulokset näyttävät pa- rantuvan, kun toiminta on työryhmäpohjaista [303]. Palveluohjaus voi myös vähentää potilaiden oireita, lisätä heidän sosiaalista toimintakykyään, hoitomyöntyvyyttään ja hoitojärjestelmän piirissä pysymistään sekä vähentää perheenjäsenten kuormittuneisuutta [299, 300]. – Tavanomaiseen avohoitoon verrattuna työryhmäpohjainen tehostettu avohoito (assertive community treatment) saattaa vähentää skitsofreniapotilaiden sairaalahoitojaksojen määrää ja lyhentää niiden kestoa [300, 304–307] C . Se voi myös vähentää potilaiden oireita, lisätä heidän sosiaalista toimintakykyään, hoitojärjestelmän piirissä pysymistään ja tyytyväisyyttään hoitoon sekä vähentää perheenjäsenten kuormittuneisuutta [300, 303, 306, 308–310]. Työryhmäpohjainen avohoito vaikuttaa myös osastokuntoutusjaksoa tehokkaammalta sairaalahoitojen uusiutumisten ehkäisyssä [293]. Kriisitilanteet – Skitsofrenian hoidossa tulee varautua tilanteisiin, joissa • potilas joutuu psykososiaalisen stressin kohteeksi • potilaan tila huonontuu nopeasti • potilas on jättäytymässä suunnittelemattomasti pois hoidon piiristä. – Näissä tilanteissa tarvitaan aktiivisuutta ja tiivistä tukea kotikäynnein. – Kotona toteutettava kriisihoito vastaa tuloksiltaan tavanomaista sairaalahoitoa, mutta siinä sekä potilas että omaiset ovat tyytyväisempiä hoitoon [311, 312] A . – Potilaan ja hänen perheensä kanssa on syytä etukäteen sopia, miten kriisitilanteissa tulee menetellä ja mistä apua on mahdollista saada nopeasti. Asiasta on hyvä laatia myös kirjalliset ohjeet. Sairaalahoidon toteuttaminen – Sairaalahoito on syytä organisoida siten, että sen aikana potilaan tutkiminen ja hoito voidaan järjestää tehokkaasti ilman tarpeettoman pitkäaikaista sairaalaseurantaa. – Sairaalahoitojaksot pyritään pitämään mah- 21 Skitsofrenia KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS – – – – – – – – – 22 dollisimman lyhyinä, sillä pitkä sairaalahoito voi hidastaa toimintakyvyn palaamista [313]. Lyhyet suunnitelmalliset hoitojaksot eivät ilmeisesti johda sairaalahoitojen uusiutumiseen tai hoitojärjestelmän ulkopuolelle ajautumiseen [314–317] B . Sairaalahoidon lyhyys ei kuitenkaan saa varsinkaan ensimmäisellä hoitokerralla olla itsetarkoitus, vaan hoito tulee mitoittaa potilaan toipumisen mukaan [318]. Suunnitellusti sairaalassa toteutettavat kuntoutusjaksot (intervallihoidot) ovat myös osoittautuneet käyttökelpoisiksi potilaiden tilan seurannassa ja toimintakyvyn edistämisessä. Vapaaehtoinen sairaalahoito on aina ensisijaista. Työryhmän mielestä on ensisijaista pyrkiä minimoimaan rajoittavien toimenpiteiden tarve osastolla turvallisten vuorovaikutussuhteiden, selkeiden toimintamallien ja asianmukaisen lääkehoidon keinoin, vaikka tutkimustieto asiasta puuttuu [319, 320] D. Skitsofrenian akuuttivaiheen sairaalahoidossa on tärkeää, että hoitoyhteisö on turvallinen, rauhallinen, toiminnaltaan selkeä ja ennakoitavissa oleva ja ettei siellä ole liiallisesti virikkeitä [321]. Skitsofreniaan sairastuneen nuoren osastohoito tulisi järjestää hänen ikänsä ja kehitysvaiheensa tarpeet huomioon ottavissa oloissa. Alaikäiset tulee hoitaa nuorisoosastolla. Myös kuntoutusvaiheessa mahdollisimman samanlaisena toistuva päivä- ja viikko-ohjelma ja turvalliset vuorovaikutussuhteet ovat potilaalle eduksi. Jo sairaalassaolon aikana on varmistettava hoidon jatkuvuus avohoidossa kotiuttamisen jälkeen. Sitä edistävät sairaala- ja avohoitotyöryhmän yhteiset hoitosuunnitelmakokoukset ja hoitopalautteen nopea kulku sairaalan ja jatkohoidosta vastaavan yksikön välillä. Ympärivuorokautista valvontaa tarjoavat kuntouttavan asumisen yksiköt voivat olla sairaalahoidon vaihtoehto joillekuille jatkuvaa tukea tarvitseville skitsofreniapotilaille [322]. – Tuettu ryhmäkoti voi myös olla vaihtoehto sairaalahoidolle. Se mahdollisesti kohentaa toiminnallisuutta ja vähentää yksinäisyyteen liittyvää heikkoa elämänlaatua [323, 324]. Sairauden kulku ja ennuste Kuolleisuus – Skitsofreniapotilaiden kuolleisuus on normaaliväestöön verrattuna 2–3-kertainen [325–329]. – Kansainvälisissä tutkimuksissa skitsofreniapotilaiden kuolleisuus normaaliväestöön verrattuna on suurentunut, koska skitsofreniapotilaiden eliniän pidentyminen ei ole ollut yhtä suurta kuin normaaliväestössä [330]. Suomessa skitsofreniapotilaiden ja normaaliväestön kuolleisuuden välinen ero ei näytä suurentuneen [129]. – Kuolleisuus on suurinta sellaisilla potilailla, jotka eivät käytä psykoosilääkkeitä [128, 129]. – Bentsodiatsepiinien pitkäaikainen käyttö näyttää suurentavan kuolleisuutta [176]. – Skitsofreniapotilaiden ylikuolleisuus on suurinta nuorissa ikäryhmissä [331], ja sen syynä ovat pääasiassa itsemurhat. Skitsofreniapotilailla itsemurhien yleisyys on normaaliväestöön verrattuna 13-kertainen [330]. – Nykykäsityksen mukaan 5 % skitsofreniaa sairastavista päätyy itsemurhaan [95]. – Itsemurhariskiä skitsofreniapotilailla suurentavat muun muassa psykoottiset oireet, mielialaoireet, sitoutumattomuus hoitoon ja päihdeongelmat [96, 97]. Riski on suurimmillaan sairaalahoitoa seuraavan kuukauden aikana [9]. – Sydän- ja verisuonitaudeista johtuvat kuolemat ovat skitsofreniapotilailla kaksi kertaa yleisempiä kuin normaaliväestössä [330]. – Skitsofreniapotilaiden vähäinen liikkuminen, runsas tupakointi ja lihavuus suurentavat heidän riskiään sairastua sydän- ja verisuonitauteihin, aineenvaihduntasairauksiin ja syöpään [70, 332, 333]. – Perinteisiä psykoosilääkkeitä koskeneen väestötutkimuksen perusteella on aihetta epäillä, että usean psykoosilääkkeen saman- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä aikainen käyttö voi ennakoida skitsofreniapotilaan kuolemanvaaraa [334]. – Kuolleisuuden vähentämiseen skitsofreniapotilaiden hoidossa tulisikin kiinnittää erityisesti huomiota • masennuksen ja päihdeongelmien aktiiviseen hoitoon [196] • sairaala- ja avohoidon väliseen siirtymävaiheeseen [335] • terveellisten elintapojen edistämiseen [332, 335] • somaattisten sairauksien ehkäisyyn, tutkimiseen ja hoitoon [336, 337] • usean psykoosilääkkeen samanaikaisen käytön välttämiseen. – Lisäksi suositellaan, että ikä- ja sukupuolivakioidut skitsofreniaa sairastavien kuolleisuusluvut olisivat keskitetysti saatavana, jotta seurantatietoa voitaisiin myöhemmin käyttää hoidon laadun arvioinnissa [338]. • sairauden hidas puhkeaminen • negatiivisten oireiden sävyttämä sairaudenkuva • hidas tai osittainen toipuminen ensimmäisen hoidon aikana. – Neuropsykologisissa tutkimuksissa todettavat kognitiivisten toimintojen häiriöt ennakoivat heikentynyttä toiminnallista ennustetta [343]. – Psykiatrisista oireista ahdistus- ja masennusoireet ovat voimakkaimmin yhteydessä potilaiden elämänlaatuun sekä subjektiivisesti että objektiivisesti arvioituna [344]. – Skitsofrenian ennusteelle on tyypillistä huomattava vaihtelu, ja kliinisessä tilassa voi tapahtua muutoksia vielä vuosien sairastamisen jälkeen [345]. Potilaan kulloisiinkin tarpeisiin soveltuvat aktiiviset hoito- ja kuntoutustoimenpiteet ovat siten aiheellisia vielä pitkän sairastamisen jälkeen. Psykososiaalinen ennuste Taloudellinen merkitys – Skitsofrenian ennuste parani 1900-luvulla [339]: • Vaikeat sairaudenkuvat vähenivät. • Oireettomiksi toipuneiden osuus pysyi ennallaan. • Osittain toipuneiden osuus lisääntyi. • Sairaalahoidon tarve väheni huomattavasti. – Parina viime vuosikymmenenä skitsofrenian ennuste ei enää ole parantunut [340, 341]. – Yli puolet potilaista toipuu suhteellisen hyvin, ja vain noin kymmenesosa ensi kertaa hoitoon tulleista tarvitsee apua päivittäisistä toimista selviytymiseen [63]. – Hoidon tarve pysyy kuitenkin suurena, ja pitkään sairastaneiden ryhmästä lähes kaikki tarvitsevat vuosia jatkuvaa psykiatrista hoitoa [332]. – Huonoa ennustetta ennakoivat [63, 342] • nuoruusiässä sairastuminen • miessukupuoli • naimattomuus • ihmissuhdeverkoston puuttuminen • alkoholin tai huumeiden käyttö • sairastumista edeltänyt huono psykososiaalinen kehitys – Skitsofrenian aiheuttamat kustannukset voidaan jakaa • sairauden hoidosta aiheutuviin suoriin kustannuksiin • tuottavuuden menetyksistä johtuviin epäsuoriin kustannuksiin • inhimilliseen kärsimykseen, joka ei ole rahallisesti arvioitavissa. – Karkeasti voitaneen arvioida, että suorien hoitokustannusten osuus on alle puolet ja sairauden aiheuttamat taloudelliset menetykset selvästi yli puolet rahallisista kokonaiskustannuksista. – Ulkomaisten tutkimusten perusteella voidaan arvioida, että skitsofrenia aiheuttaa 1–2 % terveydenhuollon kustannuksista [346]. Tällöin skitsofrenian aiheuttamat kokonaiskustannukset Suomessa olisivat noin 700–900 miljoonaa euroa vuodessa [347, 348]. – Suomalaisen arvion perusteella ei-elimellisten psykoosien kokonaiskustannukset ovat noin 1,3 miljardia euroa [349], kun mukaan ei lasketa sosiaalihuollon kustannuksia. Tämän arvion mukaan skitsofrenian vuotuiset kokonaiskustannukset voisivat 23 Skitsofrenia KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS olla noin miljardi euroa. – Hoitokustannuksista suurin osa johtuu sairaalahoidosta ja muusta ympärivuorokautisesta hoidosta [348, 350, 351]. – Skitsofrenian lääkehoidon osuudeksi hoitokustannuksista on arvioitu 22 % [348] ja kokonaiskustannuksista noin 4 % [349, 352]. Laatukriteerit – Työryhmä suosittaa, että skitsofrenian hoidon laatua seurattaisiin kriteereillä, jotka sisältyvät seuraaviin kysymyksiin: 1. Onko yksikössä kirjallista paikallista skitsofrenian hoito-ohjelmaa, jossa otetaan huomioon diagnostiikassa tarvittavat tutkimukset, potilaan psykososiaalinen ja lääkehoito, perheintervention ja potilasohjauksen toimintalinjat sekä hoidon jatkuvuuden turvaaminen hoitoketjussa? 2. Kuinka monella skitsofrenian takia hoidossa olevalla on sairauskertomuksessaan ajantasainen kirjallinen hoitosuunnitelma? 3. Kuinka monessa tapauksessa sairaalasta on otettu yhteyttä perheeseen tai lähiverkostoon kolmen ensimmäisen vuorokauden aikana ja avohoidossa ensimmäisen hoitoviikon aikana? 4. Kuinka suuri osa skitsofreniapotilaista saa samanaikaisesti enintään kahta psykoosilääkettä? 5. Kuinka suuri osa skitsofreniapotilaista saa tai on saanut viimeisen vuoden aikana hoitosuunnitelman mukaista psykososiaalista hoitoa? 6. Kuinka moni sairaalasta kotiutetuista skitsofreniapotilaista on palannut uuteen ennakolta suunnittelemattomaan sairaalahoitoon kuukauden kuluessa [338]? 7. Kuinka monen skitsofreniapotilaan luokse on vuoden aikana tehty kotikäynti tai perhetapaaminen, johon on sisältynyt alaikäisen tilanteen arviointi? 8. Kuinka moni skitsofreniapotilas on käynyt vähintään kerran kuukaudessa avohoidossa tai kuinka monen luokse on tehty vähintään yksi avohoitokäynti kuukaudessa sairaalasta kotiuttamista seuranneen puolen vuoden ajan [338]? 9. Kuinka monelle on tehty somaattisten pitkäaikaissairauksien ja niiden riskitekijöiden selvittelyn sisältävä somaattinen tutkimus? – Lisäksi suositellaan, että hoitoyksiköt käyttäisivät jo olemassa olevia rekisteritietoja, kuten hoitoilmoitustietoja ja suositeltuja kuolleisuustilastoja, oman toimintansa vertaamisessa koko maan muihin yksiköihin (esim. kuolleisuus, tahdosta riippumattoman hoidon ja rajoittavien toimenpiteiden yleisyys) (ks. Tilasto- ja indikaattoripankki SOTKAnet uusi.sotkanet.fi). SUOMALAISEN LÄÄKÄRISEURAN DUODECIMIN JA SUOMEN PSYKIATRIYHDISTYKSEN ASETTAMA TYÖRYHMÄ Puheenjohtaja RAIMO K.R. SALOKANGAS, professori, ylilääkäri Turun yliopiston psykiatrian klinikka, TYKS ja Turun psykiatria Jäsenet LAURI TUOMINEN, LL Valtakunnallinen PET-keskus ja Turun yliopiston psykiatrian klinikka, kokoava kirjoittaja HANNU KOPONEN, professori Itä-Suomen yliopiston terveystieteiden tiedekunta ja KYS:n psykiatrian palveluyksikkö TANJA LAUKKALA, LT, psykiatrian erikoislääkäri Sotilaslääketieteen keskus, Käypä hoito -toimittaja JORMA OKSANEN, LL, psykiatrian erikoislääkäri, ylilääkäri Helsingin kaupunki SAMI PIRKOLA, ma professori / Ylilääkäri, klinikkaryhmän johtaja Oulun yliopisto / HYKS Psykiatria ULLA SAXEN, LT, yleislääketieteen ja terveydenhuollon erikoislääkäri Satakunnan sairaanhoitopiiri, psykiatrian toimialue 24 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä KIRJALLISUUTTA 1. Jablensky A. Blackwell publishing, Oxford 2003:203-231 2. Wynn Owen PA ym. Drugs Aging 1999;15:81-9 3. Isohanni M ym. Skitsofrenia. Kirjassa: Lönnqvist J ym. (toim.) Psykiatria. 5. painos, Duodecim 2007 s.73-139 4. Perälä J ym. Arch Gen Psychiatry 2007;64:19-28 5. Salokangas RKR. Skitsofreniaan sairastuneiden psykososiaalinen kehitys. Kansaneläkelaitoksen julkaisuja AL 7. Turku: Kansaneläkelaitos, 1977 6. Alanen Y ym. Skitsofrenia ja muut psykoosit. Kirjassa: Alanen YO, Anttinen EE, Eskola J, Miettinen R, Suominen J, Taipale V, toim. Sosiaalipsykiatria. Helsinki: Tammi 1978, s. 225-38 7. Niemi M ym. Psykiatrian erikoisalan laitoshoito 2004. Suomen virallinen tilasto, Terveys 2005, Tilastotiedote 29/2005. www.thl.fi 8. Wahlberg KE ym. Am J Psychiatry 1997;154:355-62 9. McGlashan TH ym. Schizophrenia: Psychodynamic to neurodynamic theories. Kirjassa: Sadock B ym. (toim.) Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry. 8. painos. Philadephia: Williams & Wilkins, 2000 s. 115969 10. Gottesman II. Acta Psychiatr Scand Suppl 1994;384:26-33 11. Tienari P ym. Br J Psychiatry 2004;184:216-22 12. Large M ym. Arch Gen Psychiatry 2011;68:555-61 13. McGrath J ym. Risk factors for schizophrenia: from conception to birth. Kirjassa: Hirsch SR ym., toim. Schizophrenia. Cambridge: Blackwell Science, 1995, s. 187-205 14. Rantakallio P ym. Int J Epidemiol 1997;26:837-43 15. Wahlbeck K ym. Arch Gen Psychiatry 2001;58:48-52 16. Geddes JR ym. Br J Psychiatry 1995;167:786-93 17. Salokangas RKR. Neurol Psychiat Br 2001;9:105-26 18. Häfner H ym. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2004;254:117-28 19. Salokangas RK ym. Nord J Psychiatry 2008;62:92-105 20. Ellason JW ym. Psychol Rep 1997;80:447-50 21. Sansonnet-Hayden H ym. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1987;26:753-7 22. Read J ym. Psychiatr Serv 1999;50:1467-72 23. Janssen I ym. Acta Psychiatr Scand 2004;109:38-45 24. Marshall M ym. Cochrane Database Syst Rev 2006;:CD004718 25. Salokangas RKR ym. Suomen Lääkäril 2004;42:3989-93 26. Chuma J ym. Br J Psychiatry 2011;199:361-6 27. Luutonen S ym. Vakavien mielenterveyden häiriöiden varhainen tunnistus ja hoito. Opas perusterveydenhuollolle ja psykiatriselle erikoissairaanhoidolle. VarsinaisSuomen sairaanhoitopiiri, Finpress Oy 2006 28. Klosterkötter J ym. World Psychiatry 2011;10:165-74 29. Huber G ym. Schizophr Bull 1980;6:592-605 30. Schultz J el-J ym. Am J Physiol 1998;274:H90914 31. Yung AR ym. Br J Psychiatry Suppl 1998;172:14-20 32. Miller TJ ym. Am J Psychiatry 2002;159:863-5 33. Ruhrmann S ym. Pharmacopsychiatry 2003;36 Suppl 3:S162-7 34. Drake RJ ym. Curr Opin Psychiatry 2005;18:147-50 35. Cannon TD ym. Arch Gen Psychiatry 2008;65:28-37 36. Ruhrmann S ym. Arch Gen Psychiatry 2010;67:241-51 37. McGorry PD ym. J Clin Psychiatry 2009;70:120612 38. McGorry PD ym. Arch Gen Psychiatry 2002;59:921-8 39. McGlashan TH ym. Am J Psychiatry 2006;163:790-9 40. Kéri S ym. Orv Hetil 2006;147:201-4 41. Phillips LJ ym. Schizophr Res 2007;96:25-33 42. Morrison AP ym. Br J Psychiatry 2004;185:291-7 43. Bechdolf A ym. Schizophr Res 2006;81(Suppl.):22-3 44. Morrison AP ym. Schizophr Bull 2007;33:682-7 45. Addington J ym. Schizophr Res 2011;125:54-61 46. Amminger GP ym. Arch Gen Psychiatry 2010;67:146-54 47. Marshall M ym. Cochrane Database Syst Rev 2011;6:CD004718 48. Ruhrmann S ym. Br J Psychiatry Suppl 2007;51:s88-95 49. Bechdolf A ym. Br J Psychiatry 2012;200:22-9 50. Larsen TK ym. Br J Psychiatry Suppl 1998;172:45-52 51. Crow TJ ym. Br J Psychiatry 1986;148:120-7 52. Loebel AD ym. Am J Psychiatry 1992;149:1183-8 53. Helgason L. Acta Psychiatr Scand 1990;81:231-5 54. McGorry PD ym. Schizophr Bull 1996;22:305-26 55. Rabiner CJ ym. Am J Psychiatry 1986;143:1155-8 56. Marshall M ym. Arch Gen Psychiatry 2005;62:975-83 57. Yung AR ym. Schizophr Bull 1996;22:353-70 58. Mohamed S ym. Arch Gen Psychiatry 1999;56:749-54 59. Reichenberg A. Dialogues Clin Neurosci 2010;12:383-92 60. Butler PD ym. Biol Psychiatry 2008;64:40-7 61. Uhlhaas PJ ym. Schizophr Bull 2007;33:142-56 62. Martin RL ym. J Clin Psychiatry 1985;46:9-13 63. Salokangas RKR ym. Uusien skitsofreniapotilaiden hoito ja ennuste (USP-projekti) V: Viiden vuoden ennuste. Reports of Psychiatria Fennica No 95. Helsinki 1991 64. Siris SG. Am J Psychiatry 2000;157:1379-89 65. Addington D ym. Br J Psychiatry Suppl 1998;172:90-2 66. Sosiaali- ja terveydenhuollon luokituskeskus. Psykiatrian luokituskäsikirja. Rauma: Stakes, 1997 67. Koskinen J ym. Acta Psychiatr Scand 2009;120:85-96 68. Koskinen J ym. Schizophr Bull 2010;36:1115-30 69. Räsänen P ym. Schizophr Bull 1998;24:437-41 70. Salokangas RKR ym. Sairaalasta yhteiskuntaan. Seurantatutkimus sairaalasta kotiuttamisen vaikutuksista skitsofreniapotilaan elämään ja hoitotilanteeseen. Raportteja 248. STAKES, 2000 71. Drake RE ym. Schizophr Bull 1990;16:57-67 72. Brady K ym. Am J Drug Alcohol Abuse 1991;17:389-97 73. Dixon L ym. J Nerv Ment Dis 1999;187:496-502 74. Herrman HE ym. Psychol Med 1983;13:581-93 75. Saari K ym. Acta Psychiatr Scand 2004;110:279-85 76. Saari KM ym. J Clin Psychiatry 2005;66:559-63 77. Saari K ym. Am J Psychiatry 2004;161:176 78. Heiskanen T ym. J Clin Psychiatry 2003;64:575-9 79. Mitchell AJ ym. Schizophr Bull 2011;Epub ahead of print 80. Antipsychotic-induced weight gain. Evidence summaries, 28.5.2009. Duodecim Medical Publications Ltd 81. Hotti A. Mitä psykiatrinen potilas haluaa tietää? Tutkimus skitsofreniaan sairastuneiden tiedon sannista ja tarpeista. Turun yliopisto, Turku 2004. 82. Lehman AF ym. Am J Psychiatry 2004;161:1-56 83. Overall JE ym. Psychol Rep 1962;10:799-812 84. Kay SR ym. Schizophr Bull 1987;13:261-76 85. Phelan M ym. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1994;29:205-11 86. Lehman AF. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1996;31:78-88 87. Barnes TR. Br J Psychiatry 1989;154:672-6 88. Varner RV ym. J Clin Psychiatry 2000;61:418-21 89. Hopko DR ym. J Clin Psychiatry 2001;62:304-12; quiz 313-4 90. Hopko DR ym. Psychiatr Serv 2001;52:1367-73 91. Ramirez Basco M ym. Am J Psychiatry 2000;157:1599-605 92. First MB ym. Instruction manual for the structured clinical interview for DSM-IV Axis I Disorders: SCID-1 clinician version. Washington DC: American Psychiatric Press, 1997 93. Fennig S ym. Compr Psychiatry 1994;35:341-8 94. North CS ym. Community Ment Health J 1997;33:531-43 95. Palmer BA ym. Arch Gen Psychiatry 2005;62:247-53 96. Hawton K ym. Br J Psychiatry 2005;187:9-20 97. Hor K ym. J Psychopharmacol 2010;24:81-90 98. Taiminen T ym. Schizophr Res 2001;47:199-213 99. Large MM ym. Schizophr Res 2011;125:209-20 100. Fazel S ym. PLoS Med 2009;6:e1000120 101. Fullam RS ym. Br J Psychiatry 2008;193:24753 102. Schwarz E ym. Mol Psychiatry 2012;17:494-502 103. FusarPoli P ym. Schizophr Bull 2013;39:33-42 104. Hirvonen J ym. CNS Neurosci Ther 2011;17:89-96 105. Marsman A ym. Schizophr Bull 2013;39:120-9 106. Shepherd AM ym. Neurosci Biobehav Rev 2012;36:1342-56 107. Ellison-Wright I ym. Schizophr Res 2009;108:3-10 108. American Diabetes Association ym. Diabetes Care 2004;27:596-601 109. Salokangas RK. Duodecim 2009;125:505-12 110. Barnett AH ym. J Psychopharmacol 2007;21:357-73 111. De Hert M ym. Nat Rev Endocrinol 2011;8:11426 112. De Hert M ym. Eur Psychiatry 2009;24:412-24 113. Hatta K ym. Gen Hosp Psychiatry 1999;21:220-7 114. Butler PD ym. Biol Psychiatry 2008;64:40-7 115. Spaulding WD ym. Schizophr Bull 1999;25:275-89 116. Salokangas RK ym. Schizophr Bull 1998;24:457-67 117. Honkonen T ym. Schizophr Bull 1999;25:543-51 118. Honkonen T ym. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2007;42:372-80 119. Clinical Handbook of Schizophrenia. The Guilford Press; 1 edition (January 31, 2011) 120. Alanen YO. Skitsofrenian syyt ja tarpeenmukainen hoito. Juva: WSOY, 1993 121. Barrowclough C ym. Br J Psychiatry 1999;174:505-11 122. Rosenbaum B ym. World Psychiatry 2006;5:100-3 123. Stengård E. Acta Universitatis Tamperensis; 1066, Tampere University Press, Tampere 2005 124. Fenton WS. Schizophr Bull 2000;26:47-72 125. Alanen YO ym. Nord J Psychiatry 1990;44(Suppl 22):1-65 126. Nordentoft M ym. Schizophr Res 2006;83:29-40 127. Kissling W ym. Int Clin Psychopharmacol 1999;14 Suppl 3:S11-4 128. Tiihonen J ym. BMJ 2006;333:224 129. Tiihonen J ym. Lancet 2009;374:620-7 130. Mueser KT ym. Lancet 2004;363:2063-72 131. Bustillo J ym. Am J Psychiatry 2001;158:16375 132. Penn DL ym. Am J Psychiatry 2005;162:2220-32 133. Johnson S ym. Assessing needs for mental health services. Kirjassa: Thronicroft G, Tansella M, toim. Mental Health Outcome Measures. Heidelberg: Springer Verlag, 1996 134. Cullberg J. Psykoser. Stock- 25 Skitsofrenia KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 26 holm: Bokförlaget Natur och Kultur 2000 135. DeSisto M ym. Br J Psychiatry 1995;167:338-42 136. McGorry PD ym. J Nerv Ment Dis 1991;179:253-8 137. Meyer H ym. J Nerv Ment Dis 1999;187:343-52 138. Leucht S ym. Int J Neuropsychopharmacol 2011;14:269-84 139. Carpenter WT Jr. J Clin Psychiatry 1996;57 Suppl 9:10-8 140. Chowdhury NI ym. Curr Psychiatry Rep 2011;13:156-65 141. Lönnqvist J ym. Duodecim Psykiatria 2011, 823 sivua; EAN/tuotenumero: 9789516564008 142. Kane JM ym. J Clin Psychiatry 2003;64 Suppl 12:5-19 143. Davis JM ym. Arch Gen Psychiatry 2003;60:553-64 144. Lewis SW ym. Health Technol Assess 2006;10:iii-iv, ix-xi, 1-165 145. Rosenheck RA ym. Am J Psychiatry 2006;163:2080-9 146. Gaebel W ym. Maintenance treatment with risperidone or low-dose haloperidol in first-episode schizophrenia. J Clin Psychiatry, painossa 147. Leucht S ym. Lancet 2009;373:31-41 148. Leucht S ym. Am J Psychiatry 2009;166:152-63 149. Murphy BP ym. Schizophr Res 2006;88:5-25 150. Tollefson GD ym. Am J Psychiatry 1997;154:457-65 151. Tollefson GD ym. Am J Psychiatry 1997;154:466-74 152. Huttunen MO ym. Acta Psychiatr Scand 1995;91:271-7 153. Claus A ym. Acta Psychiatr Scand 1992;85:295-305 154. Marder SR ym. J Clin Psychiatry 1997;58:538-46 155. Tollefson GD ym. Arch Gen Psychiatry 1998;55:250-8 156. Singh SP ym. Br J Psychiatry 2010;197:174-9 157. Keefe RS ym. Arch Gen Psychiatry 2007;64:633-47 158. Bilder RM ym. Am J Psychiatry 2002;159:1018-28 159. Hill SK ym. Expert Rev Neurother 2010;10:43-57 160. Robinson D ym. Arch Gen Psychiatry 1999;56:241-7 161. Tiihonen J ym. Am J Psychiatry 2011;168:603-9 162. Ran M ym. Br J Psychiatry 2001;178:154-8 163. Stahl SM. J Clin Psychiatry 1999;60:425-6 164. Lehman AF ym. Schizophr Bull 1998;24:1-10 165. Lasser RA ym. Schizophr Res 2005;77:215-27 166. Lauriello J ym. J Clin Psychiatry 2008;69:790-9 167. Salokangas RKR ym. Suom Lääkäril 2001;25-26:2755-62 168. Leucht S ym. Am J Psychiatry 2003;160:1209-22 169. Lieberman JA ym. N Engl J Med 2005;353:1209-23 170. Jones PB ym. Arch Gen Psychiatry 2006;63:1079-87 171. Marshall M ym. Health Technol Assess 2001;5:1-75 172. Martin JL ym. Eur Psychiatry 2006;21:11-20 173. Gillies D ym. Cochrane Database Syst Rev 2005;4:CD003079 174. Volz A ym. Cochrane Database Syst Rev 2007;:CD006391 175. Gibson RC ym. Cochrane Database Syst Rev 2008;:CD006570 176. Tiihonen J ym. Arch Gen Psychiatry 2012;69:476-83 177. Correll CU ym. Am J Psychiatry 2004;161:414-25 178. Hansen TE ym. Schizophr Bull 1997;23:567-82 179. Curtis J ym. Acta Psychiatr Scand 2012;126:302-3 180. Gilmer TP ym. Am J Psychiatry 2004;161:692-9 181. Hummer M ym. Ways of improving compliance. Kirjassa: Lader M ym. Difficult clinical problems in psychiatry. Lontoo: Martin Dunitz, 1999:229-38 182. Wahlbeck K ym. Psychopharmacology (Berl) 2001;155:230-3 183. Barkhof E ym. Eur Psychiatry 2012;27:9-18 184. Velligan DI ym. Schizophr Bull 2008;34:483-93 185. Montes JM ym. Int J Psychiatry Clin Pract 2010;14:274-81 186. Hudson TJ ym. J Clin Psychiatry 2008;69:74-80 187. Pitschel-Walz G ym. J Clin Psychiatry 2006;67:443-52 188. Tharyan P ym. Cochrane Database Syst Rev 2005;2:CD000076 189. Chanpattana W ym. J ECT 1999;15:17892 190. Chanpattana W ym. Biol Psychiatry 2000;48:222-8 191. Goswami U ym. Indian J Psychiatry 2003;45:26-9 192. Braga RJ ym. J ECT 2005;21:75-83 193. Zhang YJ ym. Chinese Mental Health J 2010;24:440-4 194. Phutane VH ym. Brain Stimul 2012;: 195. Hawkins JM ym. Int J Psychiatry Med 1995;25:345-69 196. Fenton WS ym. Am J Psychiatry 1997;154:199-204 197. Kirli S ym. Schizophr Res 1998;33:103-11 198. Joffe G ym. Schizophr Res 2009;108:245-51 199. Terevnikov V ym. Hum Psychopharmacol 2011;26:188-93 200. Barrowclough C ym. Br J Psychiatry 2006;189:527-32 201. Penn DL ym. Schizophr Res 2009;109:52-9 202. Practice guideline for the treatment of patients with schizophrenia. Am J Psychiatry 1997;154:163 203. Dumaine ML. Res Soc Work Pract 2003;13:142-65 204. Barrowclough C ym. J Mental Health 2006;6:619-32 205. Alanen YO ym. Early treatment for schizophrenic patients. Scandinavian psychotherapeutic approaches. Oslo: Scandinavian University Press, 1994 206. Alanen YO. Duodecim 1984;100:1329-38 207. Buchkremer G ym. Acta Psychiatr Scand 1997;96:483-91 208. Herz MI ym. Arch Gen Psychiatry 2000;57:277-83 209. Petersen L ym. BMJ 2005;331:602 210. Xia J ym. Cochrane Database Syst Rev 2011;6:CD002831 211. Lincoln TM ym. Schizophr Res 2007;96:232-45 212. Wykes T ym. Schizophr Bull 2008;34:523-37 213. Sarin F ym. Nord J Psychiatry 2011;65:162-74 214. Grant PM ym. Arch Gen Psychiatry 2012;69:121-7 215. Lynch D ym. Psychol Med 2010;40:9-24 216. Tarrier N. Clin Schizophr Relat Psychoses 2010;4:176-84 217. Malik N ym. J Clin Psychiatry 2009;70:201-7 218. Buckley LA ym. Cochrane Database Syst Rev 2007;:CD004716 219. Gunderson JG ym. Yale J Biol Med 1985;58:373-81 220. Tarrier N ym. Br J Psychiatry 1999;174:500-4 221. Malmberg L ym. Cochrane Database Syst Rev 2001;:CD001360 222. Forsberg KA ym. Nord J Psychiatry 2008;62:486-95 223. McKibbin CL ym. Schizophr Res 2006;86:36-44 224. McKibbin CL ym. Schizophr Res 2010;121:203-6 225. Chafetz L ym. J Nerv Ment Dis 2008;196:475-83 226. Röhricht F ym. Psychol Med 2006;36:669-78 227. Vancampfort D ym. Clin Rehabil 2011;25:567-75 228. Xia J ym. Cochrane Database Syst Rev 2009;1:CD006868 229. Pharoah F ym. Cochrane Database Syst Rev 2010;12:CD000088 230. Girón M ym. Psychol Med 2010;40:73-84 231. Levene JE ym. Can J Psychiatry 1989;34:641-7 232. Early treatment for schizophrenic patients. Oslo: Scandinavian University Press, 1994 233. Castelein S ym. Acta Psychiatr Scand 2008;118:64-72 234. Fung KM ym. Psychiatry Res 2011;189:208-14 235. Borras L ym. Eur Psychiatry 2009;24:307-16 236. McCay E ym. Psychiatr Rehabil J 2006;30:105-11 237. Scott JE ym. Schizophr Bull 1995;21:621-30 238. Mössler K ym. Cochrane Database Syst Rev 2011;:CD004025 239. Talwar N ym. Br J Psychiatry 2006;189:405-9 240. Ulrich G ym. Acta Psychiatr Scand 2007;116:362-70 241. Ruddy R ym. Cochrane Database Syst Rev 2003;:CD003728 242. Richardson P ym. J Mental Health 2007;4:483-91 243. Ruddy RA ym. Cochrane Database Syst Rev 2007;:CD005378 244. Gorczynski P ym. Cochrane Database Syst Rev 2010;:CD004412 245. Marzolini S ym. Mental Health Phys Act 2009;2:29-36 246. Huxley NA ym. J Nerv Ment Dis 2000;188:187201 247. Heinssen RK ym. Schizophr Bull 2000;26:21-46 248. Pilling S ym. Psychol Med 2002;32:783-91 249. Pfammatter M ym. Schizophr Bull 2006;32 Suppl 1:S64-80 250. Patterson TL ym. Schizophr Res 2006;86:291-9 251. Kurtz MM ym. J Consult Clin Psychol 2008;76:491-504 252. Mueser KT ym. Psychol Med 2004;34:1365-7 253. Tungpunkom P ym. Cochrane Database Syst Rev 2012;1:CD000381 254. Catty JS ym. Cochrane Database Syst Rev 2007;:CD001710 255. Chilvers R ym. Cochrane Database Syst Rev 2006;:CD000453 256. Wykes T ym. Am J Psychiatry 2011;168:47285 257. Grynszpan O ym. Psychol Med 2011;41:163-73 258. McGurk SR ym. Am J Psychiatry 2007;164:1791-802 259. Velligan DI ym. Schizophr Res 2008;102:312-9 260. Vauth R ym. Schizophr Bull 2005;31:55-66 261. Bell MD ym. J Rehabil Res Dev 2005;42:829-38 262. Bell MD ym. Schizophr Res 2008;105:18-29 263. McGurk SR ym. Am J Psychiatry 2007;164:437-41 264. Campbell K ym. Schizophr Bull 2011;37:370-80 265. Cook JA ym. Clin Schizophr Relat Psych 2008;2:37-46 266. Lehman AF. Schizophr Bull 1995;21:645-56 267. Bond GR ym. Psychiatr Serv 1997;48:335-46 268. Crowther RE ym. BMJ 2001;322:204-8 269. Crowther R ym. Cochrane Database Syst Rev 2001;:CD003080 270. Twamley EW ym. J Nerv Ment Dis 2003;191:515-23 271. Burns T ym. Lancet 2007;370:1146-52 272. Baker A ym. Am J Psychiatry 2006;163:1934-42 273. Gallagher SM ym. J Psychoactive Drugs 2007;39:487-97 274. Williams JM ym. J Subst Abuse Treat 2010;38:384-93 275. Kwon JS ym. J Clin Psychiatry 2006;67:547-53 276. Weber M ym. Schizophr Res 2006;83:95-101 277. Jean-Baptiste M ym. Schizophr Res 2007;96:198-205 278. Brenner HD ym. Schizophr Bull 1990;16:551-61 279. Chakos M ym. Am J Psychiatry 2001;158:518-26 280. McEvoy JP ym. Am J Psychiatry 2006;163:600-10 281. Tiihonen J ym. Schizophr Res 2009;109:10-4 282. Tranulis C ym. Can J Psychiatry 2008;53:577-86 283. Slotema CW ym. Biol Psychiatry 2011;69:450-6 284. Hoffman RE ym. Biol Psychiatry 2005;58:97-104 285. Sensky T ym. Arch Gen Psychiatry 2000;57:165-72 286. Turkington D ym. Br J Psychiatry 2000;177:101-6 287. Alanen Y ym. Skitsofreniaprojekti 1981-1987. Lääkintöhallituksen opassarja nro 4, Helsinki: Lääkintöhallitus, Mielisairaalain liitto, Sairaalaliitto, 1988 288. Marshall M ym. Cochrane Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä Database Syst Rev 2011;6:CD004718 289. McCrone P ym. Br J Psychiatry 2010;196:377-82 290. Grawe RW ym. Acta Psychiatr Scand 2006;114:328-36 291. Guo X ym. Arch Gen Psychiatry 2010;67:895904 292. Gleeson JF ym. J Clin Psychiatry 2009;70:477-86 293. Nordentoft M ym. Psychol Med 2010;40:1619-26 294. Malone D ym. Cochrane Database Syst Rev 2007;:CD000270 295. Harding CM ym. Am J Psychiatry 1987;144:727-35 296. Anttinen EE ym. Acta Psychiatr Scand Suppl 1985;319:51-9 297. Anttinen EE ym. Sopimusvuoren terapeuttiset yhteisöt. Tampere: Kirjatoimi, 1995 298. Paul GL ym. Psychosocial treatment of chronic mental patients: milieu vs. social learning programs. Cambridge: Harvard Univ Press, 1977 299. Marshall M ym. Cochrane Database Syst Rev 2000;2:CD000050 300. Ziguras SJ ym. Psychiatr Serv 2000;51:1410-21 301. Björkman T ym. Int J Soc Psychiatry 2007;53:12-22 302. Dieterich M ym. Cochrane Database Syst Rev 2010;:CD007906 303. Burns T ym. BMJ 2007;335:336 304. Marshall M ym. Cochrane Database Syst Rev 2011;:CD001089 305. Dekker J ym. Community Ment Health J 2002;38:425-34 306. Killaspy H ym. BMJ 2006;332:815-20 307. Sytema S ym. Acta Psychiatr Scand 2007;116:105-12 308. Marshall M ym. Cochrane Database Syst Rev 2000;2:CD001089 309. van Os J. Acta Psychiatr Scand Suppl 2009;:29-32 310. Tempier R ym. Psychiatr Serv 2012;63:216-22 311. Joy CB ym. Cochrane Database Syst Rev 2006;:CD001087 312. Moriana JA ym. Psychiatr Serv 2006;57:260-2 313. Salokangas RK. Acta Psychiatr Scand 1986;74:497-506 314. Johnstone P ym. Cochrane Database Syst Rev 2000;:CD000384 315. Sohlman B ym. Duodecim 2006;122:81925 316. Pirkola S ym. Psychiatr Serv 2007;58:221-6 317. Alwan NA ym. Cochrane Database Syst Rev 2008;:CD000384 318. Lin HC ym. Schizophr Res 2006;83:211-4 319. Muralidharan S ym. Cochrane Database Syst Rev 2006;:CD002084 320. Chakrabarti A ym. Cochrane Database Syst Rev 2007;:CD003441 321. Melle I ym. Psychiatr Serv 1996;47:721-6 322. Macpherson R ym. Cochrane Data- base Syst Rev 2009;2:CD004409 323. Caplan B ym. Schizophr Res 2006;83:77-86 324. Chan H ym. Psychiatry Clin Neurosci 2007;61:515-21 325. Tsuang MT ym. Br J Psychiatry 1980;136:23942 326. Allebeck P ym. Arch Gen Psychiatry 1986;43:650-3 327. Buda M ym. Arch Gen Psychiatry 1988;45:283-5 328. Joukamaa M ym. Br J Psychiatry 2001;179:498-502 329. Heilä H ym. Psychol Med 2005;35:725-32 330. Saha S ym. Arch Gen Psychiatry 2007;64:112331 331. Black DW ym. Schizophr Res 1992;7:109-16 332. Brown S ym. Psychol Med 1999;29:697-701 333. Lichtermann D ym. Arch Gen Psychiatry 2001;58:573-8 334. Joukamaa M ym. Br J Psychiatry 2006;188:122-7 335. Rossau CD ym. Br J Psychiatry 1997;171:355-9 336. Jørgensen P ym. Acta Psychiatr Scand 1992;85:351-3 337. Goldman LS. J Clin Psychiatry 1999;60 Suppl 21:10-5 338. Hermann R ym. Selecting indicators for the quality of mental health care at the health systems level in OECD countries. OECD Health Technical Papers No. 17. Paris: OECD, 2004.http://www.oecd.org/dataoecd/28/32/33865630.pdf 339. Salokangas RKR. Duodecim 1985;101:1666-75 340. Kelly C ym. Br J Psychiatry 1998;172:513-7 341. Lauronen E ym. Eur Psychiatry 2007;22:129-36 342. Möller HJ ym. Course and outcome. Kirjassa: Hirsch SR ym., toim. Schizophrenia. Oxford: Blackwell Science, 1995, s.106-127 343. Green MF ym. Schizophr Bull 2000;26:119-36 344. Eack SM ym. Schizophr Bull 2007;33:1225-37 345. Harrison G ym. Br J Psychiatry 2001;178:50617 346. Hu TW. J Ment Health Policy Econ 2006;9:3-13 347. Goeree R ym. Curr Med Res Opin 2005;21:2017-28 348. Wu EQ ym. J Clin Psychiatry 2005;66:1122-9 349. Parvinen P ym. Helsinki: Lillrank & Co (moniste), 2007 350. Davies LM ym. Br J Psychiatry Suppl 1994;:18-21 351. Carr VJ ym. Aust N Z J Psychiatry 2003;37:31-40 352. Knapp M ym. Costs of schizophrenia: A review. Kirjassa: Maj M, Sartorius N. Schizophrenia. WPA series evidence and experience in psychiatry. Chichester: John Wiley & Sons, 1999:407-54 27 Skitsofrenia
