Indsatskatalog sygeplejeydelser

Transcription

Indsatskatalog med faglige beskrivelser for
Sygeplejefaglige Sundhedslovsydelser
gældende fra 11.05.2015
Center for Sundhed og Omsorg
1
Arbejdsgruppe:
Eva Sneum, Agnete Søgård, Signe Buch Klausen, Kristina Zøllner, Christina Ekstrand Olsen, Kristin
Eliassen, Tina Bertelsen.
Udarbejdet på baggrund af fælles indsatskatalog fra KL.
Helsingør Oktober 2014
Redigeret og bearbejdet af Udviklingssygeplejerske Eva Sneum
Faglig og indholdsmæssig support: Hanne Hoff-Jessen
Godkendt i Driftslederforum, Center for Sundhed og Omsorg, Januar 2015
Godkendt af Socialudvalget 5.5.2015
Senest revideret 11.05.2015
2
Indhold
Forord ................................................................................................................................................................ 4
Formålet med indsatskataloget ......................................................................................................................... 5
Begrebsafklaring ................................................................................................................................................ 5
Indsatskatalogets opbygning og anvendelse ..................................................................................................... 6
Målgruppe for modtagelse af sygeplejefaglige sundhedslovsydelser: ............................................................. 7
Indsatskatalog med faglige beskrivelser............................................................................................................ 8
0. Udredning og opfølgning ........................................................................................................................... 8
1. Funktionsniveau ...................................................................................................................................... 11
2. Bevægeapparatet .................................................................................................................................... 12
3. Ernæring .................................................................................................................................................. 13
4A. Hud og slimhinder – sår......................................................................................................................... 18
4B. Hud og slimhinder – personlig pleje ...................................................................................................... 23
5. Kommunikation ....................................................................................................................................... 24
6. Psykosociale forhold ................................................................................................................................ 25
9. Smerte og sanseindtryk ........................................................................................................................... 30
10. Søvn og hvile .......................................................................................................................................... 31
11. Viden og udvikling ................................................................................................................................. 31
12. Udskillelse af affaldsstoffer ................................................................................................................... 34
13. Medicinhåndtering ................................................................................................................................ 38
Øvrige opgaver: ............................................................................................................................................... 42
Rammer og krav. ............................................................................................................................................. 43
Love og retningslinjer .................................................................................................................................. 43
Lovgrundlag for sundhedslovsydelser ......................................................................................................... 43
Informeret samtykke ....................................................................................................................................... 43
Overdragelse af sygeplejefaglige sundhedslovsydelser (Delegering) .............................................................. 43
Dokumentation ................................................................................................................................................ 43
Klagevejledning ............................................................................................................................................... 44
Rammerne for sygeplejeindsatser............................................................................................................... 44
Opfølgning og koordinering............................................................................................................................. 45
Kompetencekrav til medarbejderne ................................................................................................................ 45
Krav til leverandøren ....................................................................................................................................... 45
Krav til borgeren .............................................................................................................................................. 46
Betaling............................................................................................................................................................ 46
Krav til dokumentation og observation ........................................................................................................... 46
Pædagogisk indsats ......................................................................................................................................... 46
Leverencesikkerhed ......................................................................................................................................... 46
Akutbesøg, nødkald og ekstratid ..................................................................................................................... 46
Leverandør af indsatser ................................................................................................................................... 46
Kvalitetsmål og opfølgning .............................................................................................................................. 46
Indsatskataloget .............................................................................................................................................. 47
Skelnen mellem indsatser efter serviceloven og sundhedsloven ..................................................................... 47
Kilder ................................................................................................................................................................ 47
Links ................................................................................................................................................................. 47
3
Forord
Kommunerne oplever, og vil også i de kommende år opleve, et betydeligt pres på hjemmesygeplejen. Der
vil komme flere, nye og mere komplekse pleje- og behandlingsopgaver ud i kommunerne. Det vil medføre
et øget behov for at kunne følge udviklingen i sygeplejeindsatserne samt at kunne arbejde strategisk og
målrettet med prioritering af indsatserne.
Til brug for en bedre dokumentation af sygeplejeindsatser, har 45 kommuner udarbejdet et
fællesindsatskatalog som et produkt fra KL’s Partnerskabsprojektet om dokumentation af
hjemmesygepleje. Indsatskataloget er et væsentligt element i at sikre, at kommunerne får nogle fælles
overordnede rammer for dokumentation af sygeplejeindsatser, så der kan trækkes systematiske data på
både nationalt og lokalt niveau.
Helsingør Kommune har deltaget i KL`s Partnerskabsprojekt og hilser det velkommen at få bedre mulighed
for at synliggøre og dokumentere de sygeplejefaglige indsatser, der udføres af kommunens sundhedsfaglige
personale, samt mulighed for at sammenligne sygeplejeindsatserne på tværs af kommunerne.
Der er i dette indsatskatalog beskrevet rammen om de sygeplejefaglige sundhedslovsydelser, der leveres til
borgere i Helsingør Kommune. Indsatserne visiteres ud fra individuelle behov for sygepleje efter borgerens
samtykke. Indsatserne gør sig gældende for alle borgere med behov for sygeplejepleje eller plejebehov i
hjemmet eller på plejecentrene. De sygeplejefaglige sundhedslovsydelsers grundstamme er skabt i
forbindelse med partnerskabsprojektet mellem KL og de 45 projektkommuner (2011-2014). De
sygeplejefaglige sundhedslovsydelser er ikke forbeholdt sygeplejersker, men kan udføres af andre
faggrupper med kompetence hertil. De enkelte faggruppers kompetencer fremgår af Helsingør Kommunes
fælles kompetenceprofiler for hhv. Basissygeplejersker/sygeplejeansvarlige, Social-og Sundhedsassistenter
og Social-og Sundhedshjælpere. Overleverede sundhedsfaglige ydelser og ydelser der kan videredelegeres,
samt de rammedelegerede ydelser fremgår af Helsingør Kommune Hjemmeplejes retningslinjer for
delegationer. Indsatskataloget tager afsæt i sygeplejens 13 problemområder jævnført vejledning om
sygeplejefaglige optegnelser¹
Indsatskataloget vil løbende blive evalueret og justeret.
0. Udredning og opfølgning
1. Funktionsniveau, f.eks. evnen til at klare sig selv i det daglige liv, ADL (Activity in Daily Living)
2. Bevægeapparat, f.eks. behov for træning, balanceproblemer og evt. faldtendens.
3. Ernæring, f. eks. under- eller overvægt, spisevaner, ernæringsproblemer forårsaget af sygdom eller
behandling, kvalme og opkastning.
4. Hud og slimhinder, f. eks. forandringer og lidelser fra hud, slimhinder og andre væv – f. eks. muskler,
hår og negle.
5. Kommunikation, f. eks. evnen til at gøre sig forståelig og forstå omverdenen.
6. Psykosociale forhold, f. eks. arbejdsevne, relationer til familie, ensomhed, livsstilsproblemer, misbrug
og mestring.
7. Respiration og cirkulation, f. eks. luftvejsproblemer som åndenød, hoste, risiko for aspiration,
legemstemperatur, blodtryk og puls.
8. Seksualitet, f. eks. samlivsforstyrrelser som følge af sygdom eller lægemidler.
9. Smerter og sanseindtryk, f. eks. akutte eller kroniske smerter og ubehag, problemer med syn og
hørelse.
10. Søvn og hvile, f. eks. faktorer som letter eller hindrer søvn og hvile.
11. Viden og udvikling, f. eks. behov for information eller undervisning, helbredsopfattelse,
sygdomsindsigt, hukommelse.
12. Udskillelse af affaldsstoffer, f. eks. inkontinens, obstipation, diarré.
13. Medicinhåndtering
4
Formålet med indsatskataloget
På nationalt plan skal indsatskataloget sikre fælles overordnede rammer for dokumentation af
sundhedslovsydelser og synliggøre hvilke sundhedslovsydelser der leveres til borgerne i kommunen samt
udviklingen i disse.
I Helsingør Kommune skal indsatskataloget endvidere sikre ensartet visitering af sundhedslovsydelserne på
tværs i kommunen og danne basis for god, målrettet og rehabiliterende sygepleje med størst mulig grad af
egenomsorg.
Begrebsafklaring
(Hjemme)sygepleje / (hjemme)sygeplejeindsatser / (hjemme)sygepleje-opgaver:
Henviser til indsatser, der bevilges efter § 138 i Sundhedsloven. Begreberne bruges synonymt.
Sygeplejeindsatser er ikke forbeholdt sygeplejersker, men kan udføres af alle faggrupper.
Sygeplejeindsatser kan leveres i mange forskellige enheder både hjemmesygeplejen,
hjemmeplejen, plejecentre, sociale botilbud, sygeplejeklinikker, akut- og
rehabiliteringspladser, akutteams mv.
Hjemmepleje:
Personlig og praktisk hjælp samt træning efter § 83 og § 86 i Serviceloven.
Rehabilitering: Sundhedsaktivitet, der indeholder elementer af både forebyggelse og
sundhedsfremme, med det formål, at patienten, som har risiko for at få begrænsninger i sin
fysiske, psykiske eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv
(sundhedsstyrelsen).
Egenomsorg: Sundhedsaktivitet, som en patient eller anden borger udfører for at forebygge
sygdom og fremme egen sundhed (sundhedsstyrelsen).
(Hjemme)sygepleje / (hjemmesygeplejeindsatser / (hjemme)sygepleje-opgaver:
Henviser til indsatser, der bevilges efter § 138 i Sundhedsloven. Begreberne bruges synonymt.
Sygeplejeindsatser er ikke forbeholdt sygeplejersker, men kan udføres af alle faggrupper.
Sygeplejeindsatser kan leveres i mange forskellige enheder både hjemmesygeplejen,
hjemmeplejen, plejecentre, sociale botilbud, sygeplejeklinikker, akut- og
rehabiliteringspladser, akutteams mv.
Hjemmepleje:
Personlig og praktisk hjælp samt træning efter § 83 og § 86 i Serviceloven.
Rehabilitering: Sundhedsaktivitet, der indeholder elementer af både forebyggelse og
sundhedsfremme, med det formål, at patienten, som har risiko for at få begrænsninger i sin
fysiske, psykiske eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv
(sundhedsstyrelsen).
Egenomsorg: Sundhedsaktivitet, som en patient eller anden borger udfører for at forebygge
sygdom og fremme egen sundhed (sundhedsstyrelsen).
5
Indsatskatalogets opbygning og anvendelse
Som ramme for det fælles indsatskatalog er der valgt en model, hvor første og andet niveau i
indsatskataloget bliver standardiseret for alle kommuner. På første niveau opereres der med 13 fælles
hovedindsatser – Sundhedsstyrelsens 13 sygeplejefaglige problemområder. Dette fordi de 13
sygeplejefaglige områder danner den eneste fælles referenceramme for, hvad der skal dokumenteres på
sygeplejeområdet. Udfordringen er imidlertid, at de 13 sygeplejefaglige problemområder ikke i sig selv
definerer egentlige indsatser, men definerer helbredsmæssige problemområder, som skal dækkes af
tilsvarende sygeplejefaglige indsatser. Derfor har kommunerne i partnerskabsprojektet valgt, at det fælles
indsatskatalog også skal standardiseres på andet niveau. Se eksempel på niveauopdelingen i nedenstående
figur.
Eksempel på niveauopdelingen i
indsatskataloget
1. Niveau: Ernæring
2. Niveau: Sondeernæring
2. Niveau: Parenteral ernæring
2. Niveau: IV væskebehandling
2. Niveau: Subcutan væskebehandling
2. Niveau: Væske Per os
2. Niveau: Ernæringsindsats
I Helsingør Kommune er det besluttet, at der visiteres sygeplejefaglige sundhedslovsydelser på niveau 2.
Undtaget er dog punkt 13.4 Medicinadministration, her er det besluttet at visitere på et mere detaljeret
niveau (niveau 3).
Med de 13 fælles hovedindsatser og en standardisering af andet niveau vil det være muligt, såvel lokalt
som nationalt, at følge udviklingen.
Det er væsentligt, at der er fokus på den sygeplejefaglige udredning og opfølgning, da det er vigtige
parametre i forhold til at måle og udvikle kvaliteten i de sygeplejeindsatser, der leveres i kommunerne. En
sygeplejefaglig udredning er en forudsætning for at finde årsagen til patientens problemstilling(er) og
efterfølgende iværksætte en målrettet indsats, der både har til formål at afhjælpe patientens
helbredsproblemer nu og her, samt forbygge nye problemer. Ligeledes er opfølgning en forudsætning for at
få den nødvendige viden om, hvorvidt den iværksatte indsats har den ønskede effekt, eller om der skal
igangsættes en anden indsats. Systematisk opfølgning vil give en viden om, hvorvidt der tidligere er givet en
indsats med en god effekt ved en lignende problemstilling.
Der skal i langt højere grad tænkes i forløb frem for enkeltindsatser og vedvarende indsatser. I alle
patientforløb bør stiles efter at skabe et større fokus på sygeplejefaglig udredning, sundhedspædagogisk
indsats, opfølgning og koordinering. Herefter er opstillet et eksempel på et patientforløb, som med
inspiration fra sygeplejeprocessen, indeholder disse indsatser.
6
Indsatserne, der fremgår af figuren, bør systematisk tænkes ind i tilrettelæggelsen og udførelsen af hvert
enkelt patientforløb, hvorved det bliver lettere at skabe en helhedsorienteret og koordineret indsats for
borgerne.
Det er søgt at sætte fokus på den sygeplejefaglige udredning, opfølgning og koordinering ved at placere
disse som selvstændige indsatser under hovedkategorien ”Udredning og opfølgning”. Ligeledes er der sat
fokus på den sundhedspædagogiske indsats ved at indsætte indsatsen som selvstændige indsatser under
hovedindsatsen ”Viden og udvikling”. Ved at disse fokusområder indgår som selvstændige indsatser, får de
status som primærindsatser med selvstændige mål. Desuden vil indsatsområderne blive mere synlige for
medarbejderne, da de kommer til at fremgå af kørelisterne.
Ved ethvert patientforløb, bør sygeplejefaglig udredning, opfølgning, evaluering, sundhedspædagogisk
indsats, behandling, og koordinering altid medtænkes i planlægning og iværksættelse af patientforløbene.
Medtænkningen og dokumentation af disse fem fokusområder kan fx skabe grundlag for at igangsætte
auditforløb¹, og derved følge op på, om fokusområderne i praksis bliver medtænkt og gennemført i det
enkelte forløb.
¹ Læs
mere om journalaudit i KL’s notat, Hvordan sikres kvaliteten i sygeplejen?
Målgruppe for modtagelse af sygeplejefaglige sundhedslovsydelser:
Tildeling af sygeplejefaglige sundhedslovsydelser sker på grundlag af en faglig vurdering af behov for
sygepleje til borgere, der har behov for forebyggelse af sygdom, fremme af sundhed, sygepleje og
behandling, rehabilitering og palliation.
Uanset om borgeren får tildelt enkeltindsatser eller om den sygeplejefaglige indsats er en del af den
samlede hjælp borgeren ellers modtager, opstartes sygepleje på baggrund af:

Henvisning fra læge/hospital, det vil sige hvor praktiserende læge eller hospitalslæge har vurderet,
at borgeren har behov for kommunal sygepleje og henvist til dette.

Henvendelse fra borgeren, pårørende, hjemmeplejen, visitationen, sygeplejefaglige medarbejdere
med flere. Det gælder dog for nogle af indsatserne, at det kræver lægeordination før behandling
eller undersøgelse kan tildeles.
Tildeling af sygeplejefaglige indsatser sker på basis af opdaterede oplysninger fra hospital/læge samt ud fra
en klar og individuel faglig vurdering, herunder vurdering af:





Borgerens behov i relation til akut og kronisk sygdom
Borgerens evne til hel eller delvis egenomsorg eventuelt efter instruktion/vejledning/oplæring
Hvilken indsats borgeren har behov for
Indsatsens varighed, hyppighed samt evaluering af indsatsen
Hvor indsatsen skal gives
Levering af sygeplejefaglige indsatser sker på basis af opdaterede oplysninger fra hospital/læge samt ud fra
en klar og individuel sygeplejefaglig vurdering, herunder vurdering af:




Borgerens behov i relation til akut og kronisk sygdom
Borgerens evne til hel eller delvis egenomsorg eventuelt efter instruktion/vejledning/oplæring
Hvilken indsats borgeren har behov for
Indsatsens varighed, hyppighed samt evaluering af indsatsen

Hvor indsatsen skal gives

Hvilke faglige kompetencer indsatsen kræver
7
Indsatskatalog med faglige beskrivelser
I dette afsnit præsenteres det fælles indsatskatalog, der er udviklet i partnerskabsprojektet. Der er
udarbejdet faglige beskrivelser til indsatserne i indsatskataloget. De faglige beskrivelser har til formål at
skabe en fælles forståelse af indholdet i den enkelte indsats. Der gives nogle eksempler på, hvilke konkrete
handlinger, der kan indgå under indsatserne. Eksemplerne skal ikke ses som en udtømmende liste af
indsatser.
I alle indsatserne bør medtænkes en sygeplejefaglig udredning, behandling, sundhedspædagogisk indsats,
evaluering og dokumentation, se definitioner af begreberne i ovenstående afsnit.
Ydelser på Niveau 2(3) som der visiteres efter, er markeret med grønt.
0. Udredning og opfølgning
I denne hovedgruppe indgår indsatser i relation til sygeplejefaglig udredning, opfølgning og koordinering.
0.1 Sygeplejefaglig udredning
Før der iværksættes en ny indsats, bør der foretages en sygeplejefaglig udredning.
Udredningen indeholder en beskrivelse af patientens situation med henblik på de problemer
og behov, som i den aktuelle situation skal behandles med en sygeplejeindsats.
Både ved opstart og fortløbende i hele behandlings- og plejeperioden gælder det om, at få
afdækket de forhold som har betydning for den aktuelle sygeplejeindsats.
Det er nødvendigt at inddrage både patientens og de pårørendes beskrivelse sammen med
med- arbejdernes vurdering i den samlede vurdering for at få dannet et så fuldstændigt
billede som muligt.
Udredningen skal skabe grundlag for at vurderer patientens behov og problemstillinger i
relation til de 13 sygeplejefaglige problemområder:
- Udredning og opfølgning
- Funktionsniveau
- Bevægeapparatet
- Ernæring
- Hud og Slimhinder/ sår
- Hud og slimhinder/personlig pleje
- Kommunikation.
- Psykosociale forhold.
- Respiration og cirkulation.
- Seksualitet.
- Smerte og sanseindtryk.
- Søvn og hvile.
- Viden og udvikling.
- Udskillelse af affaldsstoffer.
- Medicinadministration
8
Indsats
Sygeplejefaglig udredning

Vurdering af borgerens behov og problemer i relation til akutte og
kroniske sygdomme
Vurdering af borgerens potentiale for at klare sig selv helt eller delvist
uden hjælp fra plejepersonale.
Vurdering af borgerens behov for sygepleje.
Sikre at helbredsoplysninger er opdaterede
Sikre at medicinstatus er opdateret.
Opdatere stamdata
Udarbejde indlæggelsesrapport
Kontrollere funktionsvurdering v. udskrivning af borger.
Afdække evt. screeningsbehov ift. Ernæring, tryksår
Oprette ”habitualtilstand” og registrere evt. ændringer i Hjemmeplejens
redskab for tidlig opsporing(Triage)
Oprettelse af indsatsområde og opstilling af handleplan
Evaluering og dokumentation af indsatsen.











Startpakke døgnrehabilitering
Nødkald/Akut indsats












Vurdere det akut opståede sundhedsproblem
Vurdere behov for akut indsats
Iværksætte akut indsats
Kontakt til læge/vagtlæge/hospital/ambulance
Akut iværksættelse af sygeplejefaglig indsats, personlig hjælp eller
midlertidig døgnplads
Etablering af akut midlertidigt nødkald
Orientere pårørende eller andre om tilstanden efter borgerens ønske
Overveje opfølgning med sygeplejefaglig vurdering
Måle værdier
Løse tekniske problemer og iværksætte tiltag ved problemer med
nødkald.
Afklaring af borgerens tilstand/situation i fbm. Forgæves gang hvor det
ikke har været muligt for den kommunale hjemmepleje eller den
private leverandør at få kontakt til borgeren eller pårørende.
Dokumentation i EOJ.
Kriterier for Indsatsen:
Borgeren har behov for sygeplejefaglig indsats, og de forhold, som har betydning for den
sygeplejefaglige indsats, skal afdækkes, og handlinger iværksættes.
Hyppighed:
Efter behov
0.2 Opfølgning
Opfølgningen består i systematisk opfølgning på de målsætninger, der er sat for indsatsen,
gennem en vurdering af, i hvilket omfang målsætningerne fortsat er relevante for borgernes
situation og justere indsatsen og/eller målsætningerne derefter. Hvis opfølgningen viser, at
der imod forventning er iværksat en forkert behandling, bør der foretages en ny vurdering og
udfærdiges en ny plan for den videre behandling. Dette må ikke forveksles med den løbende
evaluering der foretages i forhold til den konkrete indsats.
9
Kriterier for indsatsen:
Borgeren er bevilget sygeplejefaglig indsats, og der er behov for opfølgning på målsætninger,
der er sat for indsatsen.
Hyppighed: Efter behov
Indsats
Opfølgning






På målsætning for plejen
Vurdering af handlinger
Iværksætte nye handlinger
Beskrivelse af borgerens aktuelle behov, problemer og ressourcer
Vurdering af borgerens behov ift. De 13 spl. Faglige problemområder.
Støtte og opfølgning til pårørende efter dødsfald, hvor plejepersonale har
været involveret.
 Oprette og afslutte relevante indsatsområder
 Evaluering og dokumentation af mål for plejen
Faglig opfølgning på videredelegering
 Tilsyn med videredelegerende opgaver til andet sundhedsfagligt personale
Tilsyn og vurderingsbesøg
0.3 Koordinering
Indsats til borgere, der modtager indsatser fra flere forskellige samarbejdsparter og hvor der
er et særligt behov for koordinering mellem samarbejdsparterne, i relation til det enkelte
borgerforløb. Denne indsats gives i komplicerede situationer, hvor den almindelige
koordinering, der ligger implicit i alle indsatser, skal suppleres med en særlig
koordineringsindsats.
Borgeren er bevilget sygeplejefaglig indsats, og der er behov for koordinering i komplicerede
situationer mellem samarbejdspartnere og ved telemedicin.
Indsats
Koordinering






Særlig koordineringsindsats mellem hjemmepleje, træning, tilsynsvurderingsbesøg, følgehjem besøg, udskrivningssamtaler.
Koordinering af ambulante besøg og lægeaftaler
Koordination af den samlede hjælp og det sociale netværks rolle, samt
tydeliggørelse af opgave og ansvarsfordelingen mellem samarbejdspartnere.
Afklare hvilke kompetencer opgaveløsningen kræver
Oprette og afslutte relevante indsatsområder
Evaluering og dokumentation af mål for plejen
Følg hjem fra hospital
Følg hjem fra hospital v. forløbskoordinatorer
Kontakt til samarbejdspartnere
Telemedicin v. Sår



Fotografering
Beskrivelse
Kommunikation
10
0.4 Opfølgende hjemmebesøg
Indsatsen gives til ældre, svækkede borgere, som efter udskrivelse fra sygehus, har stor risiko
for kort efter at blive genindlagt. Indsatsen indbefatter en undersøgelse af, om denne risiko
kan reduceres, og medicingennemgang med egen læge.
Modellen består som udgangspunkt i et fælles hjemmebesøg ved praktiserende læge og
hjemmesygeplejen, hvilket suppleres med to efterfølgende kontakter ved egen læge.
Indsats
Opfølgende hjemmebesøg m. praktiserende læge
Opfølgende hjemmebesøg v. forløbskoordinator og PL
Opfølgende hjemmebesøg v. forløbskoordinator
Opfølgende hjemmebesøg
1. Funktionsniveau
I denne hovedgruppe indgår alle indsatser, hvor hovedformålet er at øge borgernes evne til at klare sig
bedst muligt i det daglige liv, herunder aktiviteter i daglig livsførelse – ADL.
11.1 ADL
Indsatserne gives til borgere med funktionsnedsættelse, fx synshandicap, mentalt- og kronisk
syge i relation til at udføre almene funktioner i det daglige liv samt forebyggelse af tab af
fysisk, mental og social funktionsevne for derved at forbedre livskvalitet og funktionsevne.
ADL gives som en sygeplejefaglig indsats i de tilfælde, hvor sygdom bevirker, at der er
komplekse opgaver forbundet med ADL-indsatsen, og hvor der er behov for et helhedssyn på
borgerens helbredssituation fx ved sygdom, infektioner, smerter.
Borgeren har behov for at forbedre evnen til at klare aktiviteter i daglig livsførelse
(ADL) og har sygdom, som bevirker, at der er komplekse opgaver forbundet med
ADL-indsatsen.
Hyppighed:
Efter behov
Indsats
ADL





Undervisning i teknikker
Anvendelse af hjælpemidler til faldforebyggelse, spisning, madlavning,
påklædning, telefonering, betjening af komfur/vaskemaskine, oprydning,
rengøring, tøjvask, indkøb, post, økonomi mm.
Evaluering og dokumentation af mål for indsatsen.
Tværfagligt samarbejde
11
1.2 Rehabilitering
Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem borgeren,
pårørende og fagfolk. Formålet er, at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige
begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og
meningsfyldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger
består af en koordineret, sammenhængende og videns baseret indsats.5
Rehabilitering gives som en sygeplejefaglig indsats i de tilfælde, hvor sygdom bevirker, at der
er komplekse opgaver forbundet med den rehabiliterende indsats, og hvor der er behov for
et helhedssyn på borgerens helbredssituation fx ved sygdom, infektioner, smerter og
hjerneskader.
Borgeren har eller er i risiko for begrænsninger i funktionsevnen, og har behov for
rehabilitering. Borgeren har sygdom, som bevirker, at der er komplekse opgaver forbundet
med rehabiliterings-indsatsen.
Hyppighed:
Efter behov
Indsats
Rehabilitering




Guidning og vejledning
Aktiverende pleje






Guidning og vejledning
Motivation til selvtræning
Mobilisering af borger med særligt behov
Rehab-tværfagligt visitationsmøde
2. Bevægeapparatet
I denne hovedgruppe indgår alle indsatser, der relaterer sig til behov for træning, balanceproblemer og evt.
faldtendens.
2.1 Forflytning og mobilisering
Forflytning er en manuel håndtering af personer, der ikke selv evner det. Forflytning er en
arbejdsmetode, som begrænser den fysiske belastning af medarbejderen. Medarbejderen
kan anvende forskellige former for tekniske hjælpemidler i forbindelse med forflytning.
Forflytning og mobilisering gives som en sygeplejefaglig indsats i de tilfælde, borgerens
sygdom bevirker, at der er behov for et helhedssyn på borgerens helbredssituation fx ved
sygdom, infektioner, smerter og andre særlige behov og hensyn.
12
Borgeren kan ikke forflytte eller vende sig selv ,eller med hjælp af netværk og har sygdom,
som bevirker, at der er komplekse opgaver forbundet med forflytningen.
Hyppighed:
Efter behov
Indsats
Forflytning






Udarbejde forflytningsvejledning i samarbejde med forflytningsvejleder.
Træk, skub og støtte
Fra seng til stol, til toilet
Ændring af stilling/lejringsskift
Mobilisering












Faldudredning
Vejledning til borger for at undgå fald
Udredning af behov for hjælpemidler
Instruktion i basal selvtræning
Inddragelse af borgerens ressourcer
Aktivere
Støtte og guide/vejlede
Mobilisering til stol
Mobilisering med gangstativ
Vending og lejring




Vending og lejring med to til tre timers interval af fast sengeliggende borger.
Lejring af borger med vejrtrækningsproblemer.
3. Ernæring
I denne hovedgruppe indgår alle indsatser, der relaterer sig til patientens ernæringstilstand,
ernæringsbehov og ernæringsproblemer. Dette indbefatter både indsatser der retter sig mod faktorer,
såsom kost, appetit, tørst, spisevaner der påvirker spisningen, synkebesvær samt indsatser i forhold til
over- og undervægt.
3.1 Sondeernæring
Sondeernæring (enteral ernæring) anvendes til patienter med en fungerende mave/tarmkanal, hvor en tilstrækkelig næringsstofindtagelse ikke kan opnås med kost og/eller
energi- og proteintilskud.
Sondeernæring anvendes enten som eneste ernæring eller som supplement til den øvrige
kost.
Sondeernæring har væsentlig klinisk betydning hos patienter, som er underernærede, småt
spisende
13
gennem længere tid, samt til patienter som skal gennemgå eller nyligt har gennemgået en
belastende behandling eller sygdom.
Borgeren har behov for sondeernæring og kan ikke selv eller med hjælp af netværk håndtere
hele eller dele af sondeernæringen.
Hyppighed:
Efter behov
Indsats
Opsætning/indgift af sondemad samlet ydelse
Sondeernæring:






Korrekt lejring af borger.
Indgift af sondemad
Oprettelse af indsatsområde og opstilling af handleplan til ernæring via sonde
og tilhørende pleje
Vægtkontrol
Bestille sondemad
Pleje af sonde






Kontrol at sondens placering
Rensning og gennemskylning af sonde
Rensning af alle brugte utensilier
Skifte næseplaster ved nasalsonde / kontrollere vand i ballonen ved PEGsonde, udføre hudpleje samt forebygge tryksår
Observere mave-tarm funktion
Daglig evaluering og dokumentation
Afkobling af sondeernæring
Anlæggelse af sonde
3.2 Parenteral ernæring
Indsatsen gives til patienter, der som følge af sygdom (fx tarmsvigt, kirurgisk indgreb i
abdomen), ikke selv formår at spise tilstrækkeligt eller hvor tilstrækkelig ernæring ikke kan
tilføres ved sondeernæring, fx nedsat mave-tarmfunktion, eller tarmoperation. I sådanne
situationer må føden tilføres ved parenteral ernæring, som almindeligvis foretages via et
centralt venekateter og via infusionspumpe for at kontrollere tilførslen. Behandling med
parenteral ernæring påbegyndes på sygehuset, lægen ordinerer evt. i samarbejde med en
diætist og behandling kan følges op i kommunen.
Borgeren har behov for parenteral ernæring og kan ikke selv eller med hjælp af netværk
håndtere hele eller dele af den parenterale ernæring.
Hyppighed:
Efter behov
14
Indsats
Parenteral ernæring







Bestilling
Oprettelse af handleplan ifbm parenteral ernæring
Vægtkontrol
Lægekontakt
Obs mave/tarm funktion
Oprettelse af indsatsområde og opstilling af handleplan for parenteral ernæring
Opsætning/indgift af parenteral ernæring samlet ydelse.






Blanding
Aspiration og opsætning
Tilkobling
Støtte op om god døgnrytme
Evt. oplæring i selvadministration
Afkobling af parenteral ernæring


Obs af bivirkninger
Propning af kateter
Pleje af CVK




Hudpleje
Aspiration og propning
Obs af indstikssted
Skift af forbinding
Pleje af Broviac/hickmann kateter



Hudpleje
Skift af forbinding
Pleje af Port a Cath




Hudpleje
Obs af indstikssted
Skift af forbinding
Pleje af perifer venflon



Hudpleje
Obs af indstikssted
Skift af forbinding
Pleje af PICC-line



Hudpleje
Obs af indstikssted
Skift af forbinding
3.3 I.V. Væskebehandling
IV-væskebehandling gives til patienter, med fx diarre, dehydrering, nedsat blodvolumen.
I.v.-væskebehandling gives udenfor mave-tarm kanalen, via CVK eller perifer venflon.
Indsatsen omfatter, til og frakobling af ”tynde ”infusions væske(fx Nacl, glucose),
pleje af huden omkring indgang, skift af slange og pose samt skift af forbinding.
15
Borgeren har behov for intravenøs væskebehandling og kan ikke selv eller med hjælp af
netværk håndtere hele eller dele af den intravenøse væskebehandling.
Hyppighed:
Efter behov
Indsats
Opsætning/indgift af IV væske samlet ydelse:





Observation af: ødemer, rødme, blødning, tegn på infektion, almentilstand
Oprettelse af indsatsområde og opstilling af handleplan for væskebehandling
Dråbehastighed
Væskeoptagelse
Afkobling af IV væske
Anlæggelse af venflon
Pleje af venflon



Skift af forbinding
Obs af indstikssted
Hudpleje
3.4 Subcutan(s.c.) væskebehandling
Indsatsen gives for at forebygge, behandle eller lindre uhensigtsmæssige følger af
dehydrering, hos fx akut syge ældre, kronisk syge eller terminale patienter med f.eks. feber.
Borgeren har behov for subcutan væskebehandling og kan ikke selv eller med hjælp af
netværk håndtere hele eller dele af den subcutane væskebehandling.
Hyppighed:
Efter behov
Indsats
Subcutan væskebehandling samlet ydelse:






Opsætning/indgift af subcutan væske
Observation af: ødemer, rødme, blødning, tegn på infektion,
almentilstand
Oprettelse af handleplan for subcutan væskebehandling
Dråbehastighed
Væskeoptagelse
Afkobling af subcutan væske
Pleje af subutan kanyle



Skift af forbinding
Hudpleje
Obs af indstikssted
Anlæggelse af subcutan kanyle
16
3.5 Væske per os (p.o.)
Indsatsen omfatter fx, væsketerapi, hjælp til indtagelse af væske, registrering i væskeskema,
observation af væskebalance, udregning af væskebalancen (både ind- og udgift). Indsatsen
gives som en sygeplejefaglig indsats i de tilfælde, hvor sygdom bevirker, at der er komplekse
opgaver forbundet med væskeindtaget, og hvor der er behov for et helhedssyn på borgerens
helbredssituation fx ved sygdom, infektioner tab af vævsvæske mm.
Borgeren har behov for væske per os og kan ikke selv eller med hjælp af netværk håndtere
hele eller dele af væskeindtaget, og borgeren har sygdom som bevirker, at der er komplekse
opgaver forbundet med væskeindtaget.
Hyppighed:
Efter behov
Indsats
Væske pr. os



Væskeskema
Væskeregnskab
Oprettelse af indsatsområde og opstilling af handleplan for væske pr.
os

3.6 Ernæringsindsats
Indsatsen gives til borgere med ernæringsproblemer, fx som følge af undervægt, overvægt,
og ernæringsproblemer som følge af sygdom eller fysisk funktionsnedsættelse. Indsatsen
gives som en sygeplejefaglig indsats i de tilfælde, hvor sygdom bevirker, at der er komplekse
opgaver forbundet med ernæringsindsatsen, og hvor der er behov for et helhedssyn på
borgerens helbredssituation fx ved kroniske og akutte sygdomme.
Borgeren har ernæringsproblem, og kan ikke selv eller med hjælp af netværk håndtere hele
eller dele af ernæringsindsatsen, og borgeren har sygdom som bevirker, at der er komplekse
opgaver forbundet med ernæringsindsatsen.
Hyppighed:
Efter behov
Indsats
Ernæringsindsats samlet indsats:










Afdækning af problemer og appetit
Madning af borger med fejlsynkningsproblem.
Afdække behov for hjælpemidler
Ernæringsscreening
Vurdere kostform/diæt
Vurdere behov for supplerende/understøttende indsatser
Tandstatus
Vejning af borgeren
Blodsukkermåling
17
Vejning
BMI
EVS - ernæringsvurderingsskema
Kostvejledning
 Rådgive og vejlede borgeren og samarbejdspartnere.
Hjælp til indtagelse af mad og drikke








Tilberedning og anretning af mad
Motivering og hjælp til indtagelse
Sætte brugeren til rette
Udskære og servere maden
Made brugeren
Give drikkevarer
Føre væskeskema / kostskema
Indsats ved fejlsynkning
4A. Hud og slimhinder – sår
I denne hovedgruppe indgår alle indsatser, der relaterer sig til forandringer og gener i hud, slimhinder og
væv, særligt med fokus på sårbehandling. Da sårbehandling udgør en særlig stor andel af
hjemmesygeplejen er indsatsen inddelt i underkategorier for at kunne følge udviklingstendenser på
området.
4.A.1 Kirurgisk sår
Indsatsen gives til borgere med kirurgiske sår, forårsaget af operation, hvor såret
efterfølgende er blevet lukket med suturer, agraffer, lim eller tape, afhængigt af stedet og
sårets dybde.
Borgeren har kirurgisk sår og kan ikke selv eller med hjælp af netværk håndtere hele eller
dele af sårplejen.
Hyppighed:
Efter behov
Indsats
Kirurgiske sår












Sikre optimale betingelser for sårheling
Rygestopvejledning
Kostvejledning
Forebygge infektion
Observationer omkring sår
Udføre sårbehandling
Gøre såret så smertefrit som muligt
Brug af værnemidler ved infektion
Daglig evaluering af mål for sårbehandlingen
Telemedicin
VAC-behandling
18
Pin-pleje
Sutur/agraf fjernelse
Spaltet cicatrise
Insideret absces
Fistel
4A.2 Diabetisk fod sår
Diabetiske fod sår ses som en senkomplikation til diabetes, der forårsager dårlig omsætning
fra blokerede arterier, samt skader på blodkar og nervesystem. Dette giver nedsat
følsomhed, unormal trykbelastning og begrænser led bevægeligheden. Diabetiske fod sår
kan hurtigt udvikle sig, med risiko for infektion, og sårene er vanskelige at hele.
Borgeren har diabetisk fod sår og kan ikke selv eller med hjælp af netværk håndtere hele
eller dele af sårplejen.
Hyppighed:
Efter behov
Indsats
Diabetisk fod sår












Trykaflastning
Metabolisk kontrol
Ernæringsrigtig kost
Rygestopvejledning
Forebyggelse og behandling af infektion
Podning
Telemedicin
4A.3 Cancersår
Cancersår opstår som følge af cancer, fx hudcancer, metastaser, eller en tumor, der vokser
ud gennem
huden. Sårene væsker meget, og de har stor infektions- og blødningsrisiko. Behandling af
sådanne sår har hovedsageligt til formål at håndtere væske, lugt, blødning samt minimere
smerte.
Borgeren har cancersår og kan ikke selv eller med hjælp af netværk håndtere hele eller dele
af sårplejen.
Hyppighed:
Efter behov
Indsats
Cancersår

Håndtere væske, lugt, blødning
19









Minimere smerter
Podning
Tele-medicin
4A.4 Tryksår
Tryksår opstår pga. tryk, når muskel, hud og andre bløde vævsstrukturer presses mellem
knogle og et hårdt underlag. Derved klemmes blodkarrene sammen, iltforsyningen standses
og cellerne dør, eller pga. træk på huden ved forflytninger. Der er stor tryksårs risiko hos
borgere, som har lammelser, er immobile eller er sengeliggende, har kredsløbsforstyrrelse,
er mental påvirket, er inkontinente eller har dårlig ernæringstilstand.
Borgeren har tryksår og kan ikke selv eller med hjælp af netværk håndtere hele eller dele af
sårplejen.
Indsats
Forebyggelse af tryksår








Risikovurdering
Aflastning af udsatte hudområder
Intensiv hudpleje
Fysioterapi
Aktivitet
Daglig evaluering af mål for forebyggelsen
Tryksår kat. 1+2+3+4















Smertelindring
Tryk aflastning
Forebyggelse der begrænser skadens omfang
Forebygge nye sår
Intensiv hudpleje
Podning
Tele-medicin
20
4A.5 Arterielle sår
Arterielle sår opstår som følge af reduceret blodtilførsel, hyppigst pga. arteriosklerose.
Denne type sår er meget smertefuld, hvorfor der skal etableres en optimal
smertebehandling. Personen bør udredes for graden af arteriel insufficiens, og der skal tages
stilling til evt. kirurgisk behandling. Der iværksættes forebyggende tiltag for at hindre
forværring. Sårbehandlingen skal være skånsom, der skal anvendes forbindinger, som ikke
hænger i såret, som har en optimal håndtering af sårvæsken og som forbygger infektion.
Borgeren har arterielt sår og kan ikke selv eller med hjælp af netværk håndtere hele eller
dele af sårplejen.
Indsats
Arterielt sår















Fodpuls
Elevationstest
Måling af ankel/arm- index
Smertebehandling
Forebygge infektion
Intensiv hudpleje
Podning
Tele-medicin
4A.6 Venøs-/blandingssår
Venøse sår er ofte forårsaget af kompromitteret venøst tilbageløb som følge af defekte
veneklapper. Da ødemet og det venøse tilbageløb hos disse personer er den overvejende
grund til sårets opståen og manglende heling, består behandlingen bl.a. i en effektiv
kompressionsbehandling med kompressionsbind eller kompressionsstrømper.
Blandingssår udvikles hos personer, som har både arteriel og venøs insufficiens.
Behandlingen af blandingssår tager udgangspunkt i det arteriosclerotiske element af såret.
Borgeren har venøst sår eller blandningssår og kan ikke selv eller med hjælp af netværk
håndtere hele eller dele af sårplejen.
Hyppighed:
Efter behov
21
Indsats
Venøst-/blandings sår
















Fodpuls
Ankel/arm- index
Smertebehandling
Reduceret kompression
Optimal håndtering af sårvæske
Forebyggelse af infektion
Podning
Intensiv hudpleje
Telemedicin
4A.7 Traume sår
Traumatisk sår opstår som følge af traumer på hårdt væv og/eller bløddele, herunder
knogler, muskler, ligamenter og sener, fx ved fald eller andre ulykke.
Behandlingen af traumatiske sår består bl.a. i at sikre en optimal sårrensning så risikoen for
infektion mindskes. Ofte er kompression relevant pga. lokalt ødem omkring traumesåret.
Borgeren har traume sår og kan ikke selv eller med hjælp af netværk håndtere hele eller dele
af sårplejen.
Hyppighed:
Efter behov
Indsats
Traume sår






Sårrensning
Kompressionsforbinding
Forebyggelse af infektion
4A.8 Indsats for hudproblemer
Indsatsen gives til patienter med fx eksem, rødme, udslæt, lus, mider, fnat.
Indsatsen retter sig mod årsagen til helbredsproblemet.
Desuden kan indsatsen anvendes til sårtyper, som ikke hører under indsats 4A.1-4A.7.
Borgeren har hudproblemer og kan ikke selv eller med hjælp af netværk håndtere hele eller
dele af hud- eller sårplejen.
22
Hyppighed:
Efter behov
Indsats
Hudproblemer





Afdække årsag.
Udføre intensiv hudpleje
Behandle med ordinerede midler
4B. Hud og slimhinder – personlig pleje
I denne hovedgruppe indgår alle indsatser, der relaterer sig til pleje af kroppen og slimhinderne, hos
borgere.
4B.1 Personlig pleje
Personlig pleje gives som en sygeplejefaglig indsats i de tilfælde, hvor sygdom bevirker, at
der er komplekse opgaver forbundet med plejen, og hvor der er behov for et helhedssyn på
borgerens helbredssituation fx ved sygdom, infektioner smerter, læsioner i huden, svækket
bevidsthedstilstand og borgere med tracheostomi.
Borgeren har behov for personlig pleje og kan ikke selv eller med hjælp af netværk håndtere
hele eller dele af sårplejen og borgeren har sygdom, som bevirker, at der er komplekse
opgaver forbundet med den personlige pleje.
Hyppighed:
2 gange daglig
Indsats
Personlig pleje
 Af og påklædning
 Daglig vask
 Hudpleje
 Hårvask
 Tandbørstning/mundpleje
 Bad
 Klipning af negle på hænder
 Særlige hensyn til borgerens tilstand og formåen
 Oprettelse af indsatsområde og opstilling af handleplan
 Daglig evaluering af mål for plejen
 Brug af relevante værnemidler
Mundpleje







Tandbørstning
Fugtning af slimhinder
Rensning af mundhule
Pleje af læber
Daglig evaluering af mål for plejen
Brug af relevante værnemidler
23
Øvre og nedre pleje





Vask for og bag
Hudpleje


Af og påklædning
Hjælp/støtte til bad med særlige hensyn til borgerens tilstand og
formåen.
Hudpleje
Bad




5. Kommunikation
I denne hovedgruppe placeres indsatser der relaterer sig til borgerens evne til at gøre sig forståelig, og
forstå andres kommunikation, som fx i relation til forventningsafstemning, etnicitet, hørelse, syn eller tale.
5.1 Samarbejde med netværk
Samarbejde med netværk indgår i langt de fleste indsatser. Særlige omstændigheder kan dog
bevirke at samarbejdet kræver en selvstændig indsats.
Indsats
Samarbejde med netværk




Kontakt til frivillige og interesseorganisationer
Støtte og vidensformidling til pårørende
Inddragelse og oplæring af pårørende i pleje og praktiske opgaver
5.2 Kommunikation med borgeren
Kommunikation med borgerne indgår i alle indsatser. Særlige omstændigheder kan dog
bevirke at kommunikationen kræver en særlig indsats. Indsatsen kan fx omfatte inddragelse
af tolk, håndtering af kulturforskelle og indvirke på familiemønstre.
Indsats
Kommunikation med borgeren






Inddragelse af tolk
Håndtering af kulturforskelle
Kommunikation med demente og hjerneskadede.
Kommunikation med afatikere
Daglig evaluering og dokumentation af kommunikationen
24
6. Psykosociale forhold
I denne hovedgruppe placeres indsatser der relaterer sig til psykisk pleje og omsorg, social støtte,
mestringsevne, misbrug samt støtte til andre følelsesmæssige situationer og sygdomsoplevelser, som fx
sorg, utryghed, uro, aggressivitet, arbejdsevne og følelser i forhold til familien.
6.1 Misbrugsindsats
Misbrugsindsats gives til borgere med et misbrugsproblem, som fx alkoholisme, ludomani,
stofmisbrug.
Misbrugsindsatser forudsætter et godt teamsamarbejde omkring borgeren, fx gennem tæt
samarbejde med læge, socialpsykiatri og misbrugscenter.
Borgeren har et misbrug, og kan ikke selv eller med hjælp af netværk håndtere hele eller
dele af misbrugsindsatsen.
Hyppighed:
Efter behov
Indsats
Misbrugsindsats










Afrusning
Vurdering af medicinsk behandling
Observation af borgeren.
Vejledning om mulige sociale indsatser.
Støtte til mestring af hverdagen
Relationsarbejde
Praktisk hjælp og støtte
Supervision af plejepersonalet

Klubben
6.2 Psykiatrisk sygepleje
Psykiatrisk sygepleje gives til borgere med psykiatriske problemer eller en diagnosticeret
psykiatrisk sygdom. Psykiatrisk sygepleje omfatter hjælp til at få struktur og forudsigelighed
på en ofte kaotisk hverdag, samt behandling af psykiatriske symptomer som f.eks.
depression og angst.
Psykiatrisk sygepleje kan hjælpe borgerne til at finde ro og få mere samling på sig selv og
komme videre med deres liv. Indsatsen omfatter også, at give borgeren indsigt i sine
symptomer og reaktioner på sin psykiske sygdom/problemer samt værktøjer til at
overkomme eller leve med disse og på den måde hjælpe borgeren til at mestre sin hverdag.
En del borgere med psykiatriske problemer har dobbeltdiagnose, hvor de foruden de
psykiske problemer har et misbrug fx alkohol/stoffer. Her er der behov for indsatser som er
rettet mod alle problemområderne på samme tid. Dette kræver et udbygget samarbejde
med fx læge, misbrugscenter, socialpsykiatri, retspsykiatri.
25
Borgeren har psykiatriske problemer, og kan ikke selv eller med hjælp af netværk håndtere
hele eller dele af de psykiatriske problemer.
Hyppighed:
Efter behov
Indsats
Psykiatrisk sygepleje










Opbygge den gode relation
Sikre medicin indgift
Skabe struktur og kontinuitet i hverdagen
Teamsamarbejde og tværfagligt samarbejde
Supervision af plejepersonale
Den svære samtale
Praktisk hjælp og støtte
Vejledning om adgang til akut psykiatrisk hjælp
6.3 Psykisk pleje og støtte
Indsatsen gives til borgere som pga. midlertidige eller varige psykiske/mentale problemer,
livskriser eller særlige sociale problemer har vanskeligt ved eller er ude af stand til selv at
klare hverdagen.
Psykisk pleje og støtte har til formål at understøtte borgere i at bevare livskvalitet trods
fysisk eller psykisk svækkelse, forbedre mulighederne for livsudfoldelse, forebygge
forringelser af dagligdag, forbedre sociale eller personlige kompetencer, samt
udviklingsmuligheder. Det kan bl.a. ske gennem hjælp til at bevare eller skabe struktur og
rammer, hos borgere, der af psykiske årsager ikke er i stand til at opretholde en stabil
hverdag.
Psykisk pleje og støtte gives som en sygeplejefaglig indsat til borgere med kronisk psykiatrisk
sygdom, borgere med kronisk somatisk sygdom, fx KOL, hjertesvigt, AIDS mv., borgere med
livstruende sygdom, borgere med demensproblematikker der kræver særlig støtte samt
borgere der har mistet en ægtefælle.
Borgeren har behov for psykisk pleje og støtte, og kan ikke selv eller med hjælp af netværk
håndtere hele eller dele af den psykiske indsats, og borgeren har sygdom som kræver særlig
støtte.
Hyppighed:
Efter behov
Indsats
Psykisk pleje og støtte







Hjælp til at skabe og bevare struktur i hverdagen.
Psykisk pleje og omsorg til borgere og pårørende i forbindelse med
alvorlig, kritisk eller kronisk sygdom, samt ved livskriser.
Forebygge forringelser af hverdagen
Information om tilbud i forebyggelsescentre, patientforeninger,
patientskoler mm.
Vejledning om adgang til professionel sorg-og krisehjælp
26
7. Respiration og cirkulation
I denne hovedgruppe placeres indsatser, der relaterer sig til patientens respirations- og
cirkulationsproblemer.
7.1 Respirationsbehandling
Respirationsbehandling gives til patienter med lungesygdomme, som f.eks. KOL,
tracheostomi, lungekræft, astma, sklerose og ALS.
Borgeren har respirationsproblem, og kan ikke selv eller med hjælp af netværk håndtere hele
eller dele af respirationsproblemet.
Hyppighed:
Efter behov
Indsats
Respirationsbehandling







Telemedicinske indsatser
Oplæring af borger og pårørende
Vejledning og støtte
Rygestop
Tackle åndenøds relaterende og udløsende faktorer
Tracheostomipleje







Hudpleje omkring stomaet
Bandageskift
Rensning af kanyler
Sugning
Skylning af sug
Trachealsugning
Iltbehandling





Observation af tryk
Skift af filter
Skift af iltkatheter
Bestilling af utensilier
C-pap/Bipap



Vejledning af borger og hjælp til brug
Rengøring af udstyr
Pep maske/fløjte



Vejledning og støtte til borger
7.2 Kompressionsbehandling
27
Kompressionsbehandling i forbindelse med cirkulationsproblemer gives f.eks. til borgere
med venøs insufficiens og lymfødem. Formålet med kompression er at reducere ødem, at
genetablere et normalt venøst flow, at forbedre microcirkulationen.
Kompressionsbehandlingen hindrer ødem via øget vævstryk, hindrer kapillærlækage af
blodets bestanddele til det omliggende væv, understøtter venemuskelpumpen ved at virke
som en ny fascie, og mindsker venediameteren og gør derved veneklapperne mere
kompetente. Kompressionsbehandling omfatter behandling med kompressionsbandager,
behandlerstrømper eller kompressionsstrømper. Kompressionsbehandlingen skal være
lægeordineret.
Borgeren har behov for kompressionsbehandling, og kan ikke selv eller med hjælp af
netværk håndtere hele eller dele af kompressionsbehandlingen.
Hyppighed:
2 gange dagligt
Indsats
Kompressionsbehandling







Aftagning og anlæggelse af kompressionsforbindning
Hudpleje
Venepumpeøvelser
Observation, herunder fodpuls
Vask af forbindinger hver 2-3 dag
Evaluering og dokumentation
Kompressionsstrømper







Anlæggelse og aftagning af kompressionsstrømper
Hudpleje
Vejledning og oplæring, evt. brug af hjælpemidler
Observation
Vask af kompressionsstrømper hver eller hver anden dag
Rehab- Kompressionsstrømper
7.3 Cirkulationsbehandling
Indsatsen gives til borgere med f.eks. cyanose, feber, hjerte-karlidelser, atrieflimren, vene-og
lungeblodprop og kunstig hjerteklap.
Borgeren har cirkulationsproblem, og kan ikke selv eller med hjælp af netværk håndtere hele
eller dele af cirkulationsproblemet.
Hyppighed:
Efter behov
28
Indsats
Cirkulationsbehandling
Måling af blodtryk, puls, temperatur






Lejring af borger
Udførelse af relevante målinger
Videregive og handle på afvigende målinger
Dopplermåling




Lejring af borger
Udførelse af måling
Videregive og handle på afvigende målinger
Venepumpeøvelser

Motivere, vejledning og oplæring
Anlæggelser af stumpforbinding/liner





Anlæggelse af forbinding
Observation
Vask af forbinding hver anden eller tredje dag.
8. Seksualitet
I denne hovedgruppe placeres indsatser, der relaterer sig til fx samlivsproblemer som følge af sygdom eller
lægemidler
8.1 Indsats ift. seksualitet
Indsatsen gives til borgere med seksualitetsproblemer forårsaget af fx sygdom, operation,
alderdom, bivirkning efter medicin.
Borgeren har behov for indsats ift. seksualitet, og kan ikke selv eller med hjælp af netværk
håndtere hele eller dele af indsatsen ift. seksualitet.
Hyppighed:
Efter behov
Indsats
Indsats ift. Seksualitet




Oplæring og vejledning
Hjælpemidler
29
9. Smerte og sanseindtryk
I denne hovedgruppe placeres indsatser, der relaterer sig til smerte og sanser
9.1 Smerteudredning og –lindring
Smerteudredningen foretages med henblik på at afdække sammenhængen mellem
smerteklager, adfærd og objektive kliniske fund, fx ved at registrer smerternes location,
karakter, styrke, tidsrelation mv., for at finde frem til smerternes oprindelse, og den rette
metode til smertelindring.
Smertelindring handler om at dæmpe, mindske eller lindre smerter vha. midler og metoder,
der medfører så få bivirkninger eller øvrige gener som muligt. Smertelindring kan gives som
følge af fx psykiske, fysiske, eksistentielle, sociale og kroniske helbredsproblemer.
Borgeren har smerteproblem, og kan ikke selv eller med hjælp af netværk håndtere hele
eller dele af smerteproblemet.
Indsats
Smerteudredning og lindring










Observation og udredning
Oplæring af borger til at bruge vas-skala
Psykisk smertelindring
Medicinering
Massage
Lejring
Kulde/varme behandling
9.2 Indsats ift. sanser
Indsatsen gives til borgere med fx hørelses-, syns-, føleforstyrrelser eller nedsat balanceevne.
Borgeren har sanseproblem, og kan ikke selv eller med hjælp af netværk håndtere hele eller
dele af sanseproblemet.
Indsats
Indsats ift. sanser








Hjælp til høreapparat
Pleje af glasøjne
Rådgivning og vejledning i brug af hjælpemidler
Træning og massage v. fx hjerneskade.
Øreskylning (KUN EFTER LÆGEORDINATION)
Observation af ændringer i borgerens syn eller hørelse.
30
10. Søvn og hvile
I denne hovedgruppe placeres indsatser, der relaterer sig til søvn- og hvileproblemer.
10.1 Indsats ift. søvn og hvile
Indsatsen gives til borgere med fx kronisk træthed, ustabil døgn- og søvnrytme forårsaget af
sygdom, medicin, miljø.
Borgeren har søvnproblem, og kan ikke selv eller med hjælp af netværk håndtere hele eller
dele af søvnproblemet.
Indsats
Indsatser ift. Søvn og hvile








Søvnudredning
Vejledning om søvnregulerende tiltag
Regulering af medicin
Observation og vurdering af døgnrytme
Indsat ift. Faktorer der påvirker søvn og hvile.
11. Viden og udvikling
I denne hovedgruppe placeres indsatser, der relaterer sig til f. eks. behov for information eller
undervisning, helbredsopfattelse, sygdomsindsigt, hukommelse, kognitive problemer, forebyggelse,
egenomsorg.
11.1 Palliation
Palliativ indsats har til formål at fremme livskvaliteten og retter sig mod de fysiske, psykiske,
sociale og åndelige lidelser, der for den syge og for de nærmeste kan være forbundet med
livstruende sygdom og død. Palliativ indsats er tværfaglig og varetages i et samarbejde
mellem relevante fagpersoner, den syge og de nærmeste pårørende.
Borgeren har behov for palliation, og kan ikke selv eller med hjælp af netværk håndtere hele
eller dele af palliationsindsatsen.
Indsats
Palliation samlet indsats:



Indsatser vedr. fysiske symptomer

Indsats vedr. smerter, kvalme, obstipation, dyspnoe, diarrè, infektion,
31

sekretophobning, lymfødem, kognitiv dysfunktion og delirium.
Fysisk træning og mobilisering
Indsatser vedr. psykiske problemer


Indsats ift. Følelsesmæssige reaktioner såsom tristhed, sårbarhed, angst, vrede
depression.
Den svære samtale
Indsatser vedr. sociale problemer





Reaktioner på vanskeligheder ved at udfylde sociale roller
Hjælp i hjemmet
Støtte til pårørende
Vejledning ved økonomiske problemer
Indsatser vedr. eksistentielle/åndelige spørgsmål



Lytte til borgerens livshistorie
Assistere borgeren i arbejdet med eksistentielle/åndelige spørgsmål
Hjælpe med kontakt til evt. præst eller anden relevant part.
11.2 Indsats til hukommelsessvækkede
Indsatsen gives til borgere med hukommelsessvækkelse eller diagnosticeret demens.
Indsatser til hukommelsessvækkede eller demente består i løbende vurdering af borgerens
sygdomsniveau, samt pleje og omsorg der dækker borgerens behov.
Borgeren har hukommelsesvækkelse, og kan ikke selv eller med hjælp af netværk håndtere
hele eller dele af indsatsen ved hukommelsessvækkelse.
Indsats
Indsats til hukommelsessvækkede









Hjælp til at opretholde hverdagsaktiviteter/strukturering
Kommunikation
Fysisk pleje og omsorg
Træning og motion
Lytte til borgerens livshistorie
Iværksætte nødvendige foranstaltninger i hjemmet ift. Orienteringsevne,
hukommelsesproblemer og praksis.
11.3 Kognitiv kompensation
Indsatser som kompenserer for kognitive vanskeligheder, gives fx til borgere med cerebrale
sygdomme, senhjerneskadede, psykisk udviklingshæmning, afasi, samt til personer der har
problemer med at bevare koncentrationen og opmærksomheden, eller som har sproglige
vanskeligheder fx vanskeligheder med at bruge sproget til at kommunikere med. Kognitive
vaskeligheder kan være udløst af fysiske lidelser.
32
Borgeren har kognitive vanskeligheder, og kan ikke selv eller med hjælp af netværk håndtere
hele eller dele af de kognitive vanskeligheder.
Hyppighed:
Efter behov
Indsats
Kognitiv kompensation




1 




Kommunikation v. afasi
Strukturering af hverdagen
Fastholdelse af borgerens koncentration og opmærksomhed
Hjælpemidler
Kontakt til kommunikationscenter
Pårørende kontakt
1.4 Sundhedspædagogisk indsats
Indsatsen gives til borgere, der vurderes at kunne oplæres til at varetage hele eller dele af
deres behandling selv.
Borgeren har vanskeligt ved selv eller med hjælp af netværket at udføre behandling, og det
vurderes ,at borgeren vil kunne oplæres til at varetage behandlingen selv.
Hyppighed:
Efter behov
Indsats
Oplæring af borger/pårørende












Insulingivning
Kontinensbehandling
Stomipleje
RIK
Tracheostomipleje
Ernæring via sonde
Blodsukker måling
Øjendrypning
Konkrete sygeplejeopgaver
Opfølgning på indsatsen
Oplæring af kollega/studerende/elever





Overdragelse af sundhedslovsydelser til andet personale
Videredelegering af sundhedslovsydelser.
Oplæring af nyt personale
Opfølgning på indsatsen
Dokumentation af videredelegationer
Supervision af kollega/studerende/elever
33
11.5 Sundhedsfremme og forebyggelse
Sundhedsfremme og forebyggelse gives som selvstændig indsats til borgere med risiko for fx
at få en kronisk lidelse, blive (gen)indlagt, fald mv., hvor en intensiv forebyggelses- og
sundhedsfremmede indsats kan reducere risikoen.
Borgeren har risiko for at få en kronisk lidelse, blive genindlagt m.v. og det vurderes ,at en
sundhedsfremmende og forebyggende indsats kan reducere risikoen.
Indsats
Sundhedsfremme og forebyggelse





Sundhedsrelaterede aktiviteter der kan fremme den enkeltes sundhed
Motivere og støtte
Vejlede og undervise
Skabe rammer der fremmer borgerens ressourcer og handlekompetence
Forebyggende aktiviteter der kan forhindre udvikling af sygdom, psykosociale
problemer eller ulykker.
Faldudredning




12. Udskillelse af affaldsstoffer
I denne hovedgruppe placeres indsatser, der relaterer sig til udskillelser af affaldsstoffer.
12.1 Stomi
Stomi pleje gives fx til borgere med uro-, nefro- colo- og/eller ileostomi.
Borgeren har stomi, og kan ikke selv eller med hjælp af netværk håndtere hele eller dele af
stomiplejen.
Indsats
Stomi pleje










Observation
Hudpleje
Poseskift/-tømning
Pladeskift
Vejledning i kost og væskeindtag.
Obstipations behandling
Rehab- Stomipleje
34
12.2 Urinvejsinfektion
Behandling af borgere med urinvejsinfektion.
Borgeren har urinvejsinfektion, og kan ikke selv eller med hjælp af netværk håndtere hele
eller dele af urinvejsinfektionen.
Hyppighed:
Efter behov
Indsats
Behandling af urinvejsinfektion











Observation af symptomer
Urinstix og urinprøvetagning
Medicinsk behandling
Væsketerapi
Forebyggelse af urinvejsinfektion
Hygiejne
Vejledning af borger
Brug af værnemidler
12.3 Kontinensbehandling
Indsatsen gives fx til borgere med prostata og urin og afførings inkontinens, forårsaget af
fødsel, operationer, miljø, sygdom og andet.
Borgeren har inkontinensproblem, og kan ikke selv eller med hjælp af netværk håndtere hele
eller dele af inkontinensindsatsen.
Hyppighed:
Efter behov
Indsats
Kontinensbehandling









Oplæring og vejledning om blæretømning
Bækkenbundstræning
Medicinsk behandling
Toiletvaner
Råd og vejledning om hjælpemidler
Afprøvning af hjælpemidler
Kontinens udredning
35
12.4 Indsats ift. kateter og dræn
Katetre anlægges kortvarig eller langvarig, pga. fx:
 Urininkontinens
 Urinretention
 I forbindelse med et post operativt forløb, fx. prostata eller et gynækologisk indgreb
 Andre helbredsmæssige tilstande, fx. multipel sklerose, rygmarvsskader eller demens
Indsatser med dræn gives til borgere der har fået indlagt et dræn fx galdevejsdræn ved
sygdomme i lever/galdeveje, dræn i sår m.m.
Borgeren har kateter eller dræn, og kan ikke selv eller med hjælp af netværk håndtere hele
eller dele af plejen af kateter eller dræn.
Indsats
Anlæggelse/skift af Kateter à demeure




Anlæggelse/skift af topkateter
Fiksering af kateter
SIK
RIK
Skylning af kateter efter ordination
Pleje af kateter










Skift af ventil på kateter
Observation af urin og hud og slimhinder omkring kateter
Poseskift
Tømning af pose
Nedre hygiejne
Kontrol af kateter og ballon
Vejledning af borger om væskeindtag og forebyggelse af infektion.
Dræn







Sikring af afløb
Tømning af dræn
Skift af forbinding
Observation af drænvæske og hud
Skylning af dræn
Rehab- Kateterpleje
36
12.5 Dialyse
Dialyse gives til borgere med nedsat eller manglende nyrefunktion. Dialyse er en proces,
hvor man med tekniske hjælpemidler fjerner affaldsstoffer og regulerer kroppens salt- og
væskebalance. Funktioner som normalt varetages af nyrerne.
Borgeren har nedsat nyrefunktion og har dialysebehandling, og kan ikke selv eller med hjælp
af netværk håndtere hele eller dele af dialysebehandlingen.
Hyppighed:
2 gange dagligt
Indsats
Dialyse









Tilkobling af peritoneal dialyse
Opsætning af peritoneal dialysemaskine
Forbindskift og pleje af peritoneal dialysekateter
Observation af borgeren efter dialysen
Væskeregnskab
Vejledning af borger om væskeindtag
Frakobling af peritoneal dialyse
12.6 Behandling af mavetarmproblem
Behandlingen for mavetarmproblemer gives fx til borgere med afføringsinkontinens, diarrè,
obstipation.
Borgeren har mavetarmproblem, og kan ikke selv eller med hjælp af netværk håndtere hele
eller dele af mavetarmproblemet.
Hyppighed:
Efter behov
Indsats
Behandling af mavetarmproblemer







Kostanamnese
Vejledning i kost og væskeindtag
Vejledning i mave/tarm regulerende forholdsregler.
Vurdering af medicinsk behandling
Brug af værnemidler
37
13. Medicinhåndtering
I denne hovedgruppe placeres indsatser, der relaterer sig medicinhåndtering, herunder observation,
bivirkning, medicinadministration og medicindosering. Der henvises endvidere til Helsingør Kommunes
Hjemmeplejes Instruks for Medicinhåndtering for nærmere beskrivelse af opgaver og ansvar i forhold til
medicinhåndtering.
13.1 Dosisdispensering
Dosisdispensering vil sige, at et lægemiddel på et apotek eller sygehusapotek fyldes på en
doseringsbeholder/pose. Doseringsbeholderen kan indeholde en eller flere doseringer af et
eller flere lægemidler. Når borgerne modtager dosisdispenseret medicin fra apoteket,
afføder det en række opgaver.
Indsats ” Kontrol af dosispakke” er beregnet til kontrol af dosispakker hver 4 uge hos de
borgere som samtidig modtager indsatsen ” Give dispenseret medicin".
Indsatsen ”Dosisdispensering” kan f.eks. omhandle opstart af dosisdispensering .
Borgeren har dosisdispenseret medicin eller skal opstart dosisdispenseringen, og kan ikke
selv eller med hjælp af netværk håndtere hele eller dele af medicinen. Borgeren får samtidig
indsatsen Give dispenseret medicin.
Hyppighed:
En gang hver 4. uge dagtid, hverdage
Indsats
Kontrol af dosispakke





Dokumentation af ordination
Modtagelse af medicin
Kontrol af medicin og medicinskema
Opdatering af indbakke og udskrivning af nyt medicinskema
Opfølgning på medicinsk behandling
Dosisdispensering

Opstart af dosisdispensering
13.2 Dispensering
Indsats, hvor personalet optæller eller tilbereder ordineret medicin til indgift,
Indsatser hos en patient, der både omfatter medicinadministration (13.4) og dispensering
(13.2) registreres under medicinadministration.
Der dispenseres normalt medicin til 2 uger ad gangen. Ved dosering med
højrisikopræparater kan der være behov for dosering en gang ugentligt eller oftere.
Borgeren har medicin, og kan ikke selv eller med hjælp af netværk håndtere hele eller dele af
medicinadministrationen.
Hyppighed:
En gang hver 2. uge dagtid, hverdage
38
Indsats
Dispensering






















Opdatering af indbakke og udskrivning af nyt medicinskema
Modtagelse og kontrol af medicin
Opbevaring
Receptfornyelser
Morfika regnskab
Afmåling, ophældning, optrækning af medicin
Opfølgning på medicinsk behandling
Udprintning af medicinskema mindst hv. 2. mdr.
Dokumentation
I samarbejde med borgeren, bestille medicin hos praktiserende læge
Løbende vurdere om borgerens hjælp til medicindosering skal forsætte eller om
borgeren kan:
o overgå til maskinelt doseret medicin, dosisdispensering fra apoteket
o varetage medicindoseringen selv
Kontrol af overensstemmelse mellem lægens ordination, medicinskemaer og
apotekets følgeseddel således, at lægemiddelnavn, medicinstyrke, mængde,
doseringshyppighed svarer til lægens ordination
Kontrol af ugedag, navn og cpr-nummer på alle doseringsæsker, så lægemidlet
dispenseres til den rigtige borger
Ajourføring af medicinoptegnelser i borgerens omsorgsjournal
Formidling af kontakt mellem borgeren og praktiserende læge vedrørende risici
for interaktioner mellem de ordinerede præparater
Observation af medicinens virkning samt eventuelle bivirkninger og
interaktioner
Vurdering af om borgeren selv er i stand til at administrere den doserede
medicin
I samarbejde med borgeren at bortskaffe lægemidler
Modtage og handle på afvigelser og fejl i dosering
Udlevere pn. Medicin
Oprette handleplan ved observation af specifik virkning og bivirkning af medicin
i samarbejde med læge.
Supervision af grundlæggende observationer til andet personale.
13.3 Intravenøs (IV)- medicin
Behandling med i.v-medicin gives til borgere efter lægeordination.
Borgeren har behov for intravenøs medicin og kan ikke selv eller med hjælp af netværk
håndtere hele eller dele af den intravenøse medicinbehandling.
Hyppighed:
Efter behov
39
Indsats
Intravenøs medicin









Anlæggelse af venflon
Sikrer at iv-adgang fungerer
Optrækning af lægemiddel til indgift
Indgift
Efterskylning og propning
Observation
Bestilling af medicin
Dokumentation
Morfin drop





Infusionspumpe
Blanding af infusion
Opstart og afslutning
Observation af borger.
Dokumentation
13.4 Medicinadministration
Indsats, hvor personalet udleverer medicin og hjælper patienter med at indtage medicinen
samt observerer patienten.
Yderligere indbefatter indsatsen modtagelse og kontrol, opbevaring, bortskaffelse af
medicin, dokumentation, opfølgning på medicinsk behandling samt receptfornyelser i de
tilfælde, hvor indsatsen både omfatter medicinadministration og dispensering.
Borgeren har behov for medicin, og kan ikke selv eller med hjælp af netværk håndtere hele
eller dele af medicinadministrationen.
Indsats
13.4.1 Give dispenseret medicin







Fremtagning af medicin
Kontrol af æskens/dosispakkens indhold ift. Medicinskema
Kontrol af navn og cpr.nr på æsken stemmer overens med borger.
Korrekt lejring af borger
Hjælp til indtag af medicin
Signering på signeringsskema
Evt. nedlåsning af æske i medicinbox
13.4.2 Dryppe øjne







Fremtage øjendråber og forberede øjendrypning
Kontrollere dosis, præparat, navn på borger og udløbsdato
Lejring af borger
Drypning af øjne
Ved flere præparater samtidigt, vente mellem hvert præparat i den angivne tid.
Øjendråber sættes på plads
13.4.3 Dryppe ører


Fremtage øredråber og forberede øredrypning
Kontrollere dosis, præparat, navn på borger og udløbsdato
40





Lejring af borger
Drypning af ører
Ved flere præparater samtidigt, vente mellem hvert præparat i den angivne tid.
Øredråber sættes på plads
13.4.4 Smøre ordineret creme på huden





Afvaskning af det hudområde der skal behandles
Indsmøring af hudområdet med ordineret creme, salve, linament eller gel.
Evt. anlæggelse af forbinding
Oprydning
13.4.5 Give inhalation inkl. System 22






Korrekt lejring af borger
Instruktion og vejledning
Klargøring af udstyr
Praktisk hjælp til inhalationen
Oprydning
13.4.6 Give Klysma





Lejring af borger
Indgift
Oprydning
13.4.7 Give vaginalbehandling






Lejring af borger
Optrækning af medikament
Indgift
Oprydning
13.4.8 Give medicinplaster






Aftagning af gammelt plaster
Afskaffelse i gul plastbeholder.
Udlåsning af nyt plaster fra morfikabox
Påsætning af plaster
Morfikaregnskab
13.4.9 Give Insulin




Observation af borgers tilstand og indstiksområde
Indstilling af insulinpen
Indgift
13.4.10 Give injektion





Lejring af borger
Optrækning af middel
Indgift
Observation af borger
13.4.11 Give injektion- Anafylaxi
41






Lejring af borger
Optrækning af middel
Klargøring af adrenalin
Indgift
Observation af borger i mindst 10 min.
13.4.12 Anlæggelse af subkutan kanyle




Lejring af borger
Fjernelse af gammel kanyle
Lægning af ny kanyle
Fixering af kanyle
Gennemskylning

Rehab- Give dispenseret medicin
Sygeplejepakke SP1
Sygeplejepakke SP2
Øvrige opgaver:
I denne hovedgruppe indgår alle de opgaver, hvor hovedformålet er at dokumentere den tid, der ligger
uden for indsatskatalogets rammer.
Opgaver
Vej tid

Beregnet gennemsnitlig vej tid pr. besøg / borger.
Orienteringstid



Orienteringstid er beregnet på at medarbejderen har tid til at orientere sig i
fælles journal omkring borgeren i forhold til besøget
Beregnet gennemsnitlig orienteringstid pr borger / pr. vagt.
Hvis en borger har flere besøg i samme vagt, skal der KUN tillægges
orienteringstid én gang, når det er den samme person, der tager alle besøg
Arbejdsplads vurdering
Utilsigtede hændelser
Administrationstid

Dokumentation af den tid der bruges omkring en borger, som ikke kan
placeres under punkt 0 indsatserne
42
Rammer og krav.
Love og retningslinjer
Den enkelte medarbejder er forpligtet til løbende at holde sig opdateret ved ændringer at love og
retningslinjer, der danner rammen om Sundhedslovsydelser.
Lovgrundlag for sundhedslovsydelser
Det fremgår af sundhedsloven, at Kommunen er ansvarlig for, at der ydes vederlagsfri hjemmesygepleje
efter lægehenvisning til personer med ophold i kommunen.¹
Herudover kan der iværksættes sygeplejeindsatser på baggrund af henvendelse fra borgeren selv,
pårørende eller intern henvendelse i Kommunen, når borgerne i forvejen er visiteret til hjemmesygepleje.
Formålet med den kommunale hjemmesygepleje er at forebygge sygdom, fremme sundhed, yde sygepleje
og behandling, rehabilitering og palliation til borgere, der har behov for det.
Hjemmesygepleje ydes til borgere i alle aldre i tilfælde af akut eller kronisk sygdom, hvor sygeplejefaglig
indsats er påkrævet.
Målet er, at skabe mulighed for, at borgeren kan blive i eget hjem, herunder plejebolig mv., hvad enten der
er tale om sygdom af midlertidig eller kronisk art, forskellige handicap eller situationer, hvor døden er nært
forestående, når det ud fra en lægefaglig, sygeplejefaglig og social vurdering skønnes forsvarligt.
Den endelige afgørelse skal træffes under hensyntagen til borgerens selvbestemmelsesret.
Informeret samtykke
Ingen behandling må indledes eller fortsættes uden informerede samtykke fra borgeren eller eventuelt
pårørende i forbindelse med stedfortrædende samtykke.
Det skal fremgå af dokumentationen, hvilken mundtlig og eventuel skriftlig information, der er givet til
borgeren og hvad borgeren på denne baggrund har tilkendegivet. Det samme gælder, når der er tale om
indhentning og videregivelse af helbredsoplysninger m.v.³
Borgeren skal hermed løbende informeres om tiltænkte sygeplejeindsatser og indsatsernes formål samt
give samtykke hertil forud for igangsættelse. Det informerede samtykke skal dokumenteres i relation til
beskrivelse af den visiterede sygeplejeindsats.
Overdragelse af sygeplejefaglige sundhedslovsydelser (Delegering)
Det er et krav til leverandører af sygeplejefaglige sundhedslovsydelser, at de følger kommunens
retningslinjer for delegering af disse ydelser. Retningslinjerne for overdragelse er opdelt på tre
leverandørtyper og fremgår af: Oversigt over sygeplejefaglige sundhedslovsydelser, der er/kan overdrages
til Social-og sundhedsassistenter og social – og sundhedshjælpere i ukomplicerede plejeforløb” for de
enkelte typer af leverandører.



Overdragelse ifm. udførelsen af sygeplejefaglige Sundhedslovsindsatser i ukomplicerede plejeforløb
– for hjemmepleje-leverandører
– for plejehjems-leverandører
– for leverandører af midlertidige pladser
De gældende retningslinjer for overdragelse af sygeplejefaglige sundhedslovsydelser findes på Kilden.
43
Dokumentation
I henhold til autorisationsloven er sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter forpligtede til at vise
omhu og samvittighedsfuldhed, herunder sikre den nødvendige dokumentation. Den enkelte sygeplejerske
og social- og sundhedsassistent er ansvarlig for dokumentation af egen og en eventuelle delegerede
sygeplejeindsatser.⁴
Dokumentationen af sygeplejeindsatserne skal indeholde de oplysninger, der er nødvendige for en god og
sikker behandling. Dette skal gøres ud fra gældende forskrifter.
Dokumentationen skal være entydig, systematisk og forståelig af hensyn til kommunikation både inden for
egen faggruppe og med andre personalegrupper, der skal bruge journalens oplysninger i deres pleje og
behandling af borgeren. Det sygeplejefaglige personale skal på baggrund af journalen kunne redegøre for
borgerens tilstand, hvilke overvejelser, der er gjort, hvilken pleje og behandling, der er planlagt, og hvilken
pleje og behandling, der er udført samt resultatet heraf.
Journaloptegnelser skal føres fortløbende/kontinuerligt og i umiddelbar tilknytning til planlægningen og
udførelsen af pleje og behandling af borgeren.₅
Alle sygeplejeindsatser fra 1.0 til 13.4 skal kort og præcist beskrives med problem, mål, handling og plan for
evaluering i handleplaner. Borgeren skal i videst muligt omfang inddrages i denne beskrivelse.
I forbindelse med delegering til ikke-autoriserede kollegaer skal det endvidere tydeliggøres om
dokumentations pligten også delegeres og det skal dokumenteres, hvad og hvor der skal dokumenteres.
Dokumentation for at sygeplejeindsatsen er udført skal fremgå i KMD Care. Udføres opgaven af en anden
fagperson end den opgaven er disponeret til, skal dette rettes i ”indberetning af afvigelser”.
Klagevejledning
Klager over sundhedspersoners vurdering af behov for sygepleje eller anden faglig virksomhed sendes til:
Patientombuddet
Finsensvej 15
2000 Frederiksberg
pob@patientombuddet.dk
Utilsigtede hændelser
I henhold til lov om patientsikkerhed skal sundhedspersoner rapportere utilsigtede hændelser, de enten
selv involveres i eller observerer hos andre. Dette gøres på: www.dpsd.dk
Rammerne for sygeplejeindsatser
Sygeplejeindsatserne rummer udelukkende borgerrettet ressourceforbrug.
I planlægningen og udførelsen af indsatserne tænkes den tid ind, der bruges på de indirekte indsatser, der
relaterer sig til det enkelte borgerforløb, herunder:
 Den sundhedsfaglige dokumentation i forhold til behandling, pleje, udredning, opfølgning og
koordinering.

Koordinering samarbejde om borgeren, fx kontakt til læge, sygehus, plejegruppe, visitation

Administration i relation til borgerforløber, fx medicinbestilling

Samarbejde med pårørende om borgeren

Rådgivning, vejledning og oplæring (hos borgeren) af egen og andre faggrupper, elever eller
studerende
Den visiterede tid er vejledende og skal op- og nedjusteres af leverandøren ud fra en individuel, konkret
vurdering hos den enkelte borger. Derimod skal øvrig tid ikke indgå i indsatserne, eksempelvis den tid der
bruges på:
 Vej tid (tid der bruges på/i transportmiddel), denne sættes til 5 min
 Arbejdspladsvurdering
 Faglige møder, personalemøder og undervisning
44

Frokost


Projektarbejde eller lignende
Vejledning af elever og studerende
Opfølgning og koordinering
Når der visiteres en indsats, skal visitator fastsættes, hvornår der skal følges op. Plejepersonalet udfører en
systematisk opfølgning af indsatser og opsatte mål, der omfatter en vurdering af, i hvilket omfang
målsætningerne fortsat er relevante for borgernes situation og evt. justering af indsatserne.
Dette skaber et fundament for at lave mere målrettede og effektive borgerforløb. Hvis målet er opfyldt,
skal indsatsen afsluttes. Opfølgning/status kan både anskues som en selvstændig og overordnet indsats (se
0-indsatsen) og som et element, der løbende tænkes ind og foretages ved hver enkelt indsats. Evaluering
under hver indsats er en proces, hvor indsatsens hensigt (målet/forventet resultat), sammenlignes med det
faktisk opnåede, dvs. en vurdering af resultater i forhold til den ydede sygeplejeindsats. En evaluering er
således en cirkulær proces, som foretages kontinuerligt i kontakten med borgerne. ⁷
Når en borger modtager flere indsatser fra kommunen, eller fra flere sektorer er det afgørende, at
borgeren oplever kontinuitet, og at de forskellige indsatser er koordineret, så de passer sammen. Alle
borgerforløb skal koordineres, så borgerne i videst mulige opfang oplever at få en sammenhængende og
koordineret indsats på tværs af faggrupper, forvaltningsområder og sektorer, idet de forskellige aktører
samarbejder for at opnå den bedst mulige effekt af indsatserne. Dette kræver både koordinering med
sygehusene, hvis borgerne er indlagt, koordinering internt i kommunen mellem de forskellige faggrupper
og centre, der kommer i borgerens hjem, samt koordinering med borgerens praktiserende læge.
Koordinering bør tænkes ind i et hvert borgerforløb. Koordinering kan også anskues som en selvstændig og
overordnet indsats i indsatskataloget (indsats 0.3), når koordinering er selve hovedformålet i indsatsen,
eller udgør en væsentlig del.
For hver indsats skal der opstilles delmål, SMART mål, for den konkrete indsats:
Mål for indsats:
Specifikt; er målet specifikt nok - er det afgrænset så borgeren ved, hvad der skal arbejdes med
Målbart; hvordan ved borgeren om målet er nået?
Attraktivt; er borgeren motiveret for at nå målet?
Realistisk; er det realistisk at borgeren når målet?
Tidsbestemt; indenfor hvilken tidsramme skal borgeren nå målet?
Kompetencekrav til medarbejderne
Leverandøren er ansvarlig for udførelsen af sygeplejefaglige indsatser.
Medarbejderen skal kunne observere brugerens tilstand og kunne reagere relevant på ændringer i
tilstanden.
Minimumskrav for at kunne udføre ydelsen er, at medarbejderen har opdateret viden indenfor fagområdet
og er bekendt med indsatskatalog og mål og handleplan for ydelsen.
Medarbejderen skal kunne bestride det danske sprog i skrift og tale på et forståeligt niveau.
Krav til leverandøren
Leverandøren skal overholde forvaltningsretlige regler om tavshedspligt m.v.
Leverandøren skal følge anvisningerne i Helsingør Kommunes arbejdsmiljøpolitik.
Det anbefales, at leverandøren indhenter referencer på medarbejdere inden ansættelse.
45
Leverandøren skal indhente straffeattest ved ny-ansættelse af medarbejdere, som skal komme i brugerens
hjem.
Krav til borgeren
Borgeren eller dennes pårørende skal give besked til visitator ved væsentlige forandringer.
Borgeren skal deltage så aktivt, det er muligt, og selv udføre de opgaver, brugeren er i stand til.
Borgeren skal skaffe de remedier, som ikke indgår i sygeplejedepotet f.eks. ugedoseringsæsker.
Borgeren skal melde afbud i så god tid som muligt, hvis ydelsen ikke kan modtages til aftalt tidspunkt.
Borgeren skal være hjemme, mens hjælpen udføres.
Betaling
Sygeplejefaglige indsatser er gratis.
Borgeren skal selv betale for lægemidler inkl. intravenøse væsker. Det er muligt for brugeren at ansøge om
tilskud til medicin i form af medicintillæg, eller for terminale brugere efter Lov om social service § 122.
Krav til dokumentation og observation
Leverandøren skal følge retningslinjerne i Krav og vejledning til dokumentation.
Leverandøren skal forebygge tab af funktionsevne f.eks. ved at motivere brugeren til at selv udføre de
opgaver, brugeren er i stand til og / eller f.eks. ved at vejlede og opmuntre brugeren til at klare hverdagen.
Leverandøren skal observere ændringer i brugerens tilstand.
Pædagogisk indsats
Pædagogisk indsats bør tænkes ind i ethvert borgerforløb. Indsatsen kan også vælges som en selvstændig
indsats i indsatskataloget (11.4 indsatsen), når den sundhedspædagogisk indsats er selve hovedformålet i
indsatsen eller udgør en væsentlig del af indsatsen.
Leverencesikkerhed
Indsatser leveres som aftalt +- ½ time.
Ved leverancesvigt henvender brugeren sig til visitator.
Akutbesøg, nødkald og ekstratid
Besøg hos borgere der ikke er kendte ved vagtens start, betragtes som akutte besøg og registreres som
sådan.
Indsatser, der ikke er kendte på borgere, som har besøg pågældende dag, betragtes som ekstra ydelser og
registreres som sådan.
Den pågældende medarbejder der har udført indsatsen sikrer sig, at denne bliver registreret i ”indberetning
af afvigelser”.
Leverandør af indsatser
Kommunale leverandører, Helsingør Kommune
De private leverandører, som har indgået aftale med Helsingør Kommune.
Kvalitetsmål og opfølgning
De overordnede kvalitetsmål for Helsingør Kommune er:
· at brugerne er tilfredse med kvaliteten i udførelsen af de visiterede indsatser
· at der er kvalitet i de leverede indsatser
· at der er helhed, sikkerhed og kontinuitet i indsatserne og at fejl og uhensigtsmæssigheder forebygges
Opfølgning foretages gennem:
· anmeldte tilsyn
· revurdering ved ændring i borgerens behov
· leverandørens frivillige egenkontrol
46
Indsatskataloget
Indsatskataloget er ikke statisk og der vil foretages revurdering af indsatserne løbende, således at de nye
sundhedslovsydelser kan tilføjes, og de indsatser, der ikke længere anvendes, evt. kan fjernes.
Skelnen mellem indsatser efter serviceloven og sundhedsloven
Alle lægeordinationer til sygepleje udføres efter sundhedsloven.
Når kompleksiteten i en indsats efter serviceloven fagligt skønnes at skulle varetages af en sygeplejerske
og/eller social- og sundhedsassistent, betragtes det som udgangspunkt, at indsatsen varetages efter
sundhedsloven.
Kilder
¹ http://www.sum.dk/Sundhed/Kommunale%20sundhedsopgaver/Hjemmesygepleje.aspx
² http://www.sst.dk/publ/Publ2005/KOT/vejl_sygeplejeopt/vejl_sygeplejeopt.pdf
³ https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=144979
⁴ https://www.retsinformation.dk/Forms/r0710.aspx?id=138178#K5
http://www.sst.dk/publ/publ2005/KOT/vejl_sygeplejeopt/vejl_sygeplejeopt.pdf
₅ https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=144979
⁶ M. Ehnfors, A. Ehrenberg, I Thorell-Ekstrand. VIPS-Modellen – et grundlag for sygeplejerskers
journalføring. Fra bogen: Klinisk
Sygepleje – Praksis og udvikling. 2004
⁷ 14 M. Ehnfors, A. Ehrenberg, I Thorell-Ekstrand. VIPS-Modellen – et grundlag for sygeplejerskers
journalføring. Fra bogen:
Klinisk Sygepleje – Praksis og udvikling. 2004
Links
Kommunernes Landsforening: www.kl.dk
Sundhedsstyrelsen: www.sst.dk
Lovgrundlag: www.retsinfo.dk
Ministeriet for sundhed og forebyggelse:
http://www.sum.dk/Sundhed/Kommunale%20sundhedsopgaver/Hjemmesygepleje.aspx
Sygeplejefaglige optegnelser:
http://www.sst.dk/publ/publ2005/kot/vejl_sygeplejeopt/vejl_sygeplejeopt.pdf
https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=144979
Sundhedsstyrelsens folder om egenomsorg
http://www.sst.dk/publ/publ2005/cemtv/vde/egenomsorg_290605.pdf
47

Indsatskatalog sygeplejeydelser

Transcription

Similar documents

Teater og drama i pædagogisk arbejde Rehabilitering som

Handleplan for Sjællandshuse budgetår 2014/2015

Resultatlønsaftale for rektor Henning Thomsen 2014-15

Ann Nilsson og Kirsten Rosenkrantz Grage MBT konf Psykoedukation

Vækstkortlægningen

FUNKTIONSBESKRIVELSE I HJEMMET

T5 SQUARE - Loevschall

Version 2 personlig hjælp.pdf

Oplæg v. Flemming Trap Højer

TOKS og MATMAT-TOKS-Lommekort165,2 KB

Deltagerliste 4. marts (opdateret 25.25.2015)