Klassifikation af lænderygbesvær - Ryg

Transcription

Side |1
Klassifikation af lænderygbesvær
Nedenstående bilag omhandler den biopsykosociale tilgang og forståelsesramme som vi arbejder ud
fra, ved klinisk ræsonnering på evidensbaseret grundlag, i henhold til klassifikation af hvert enkelt
patientforløb.
Bilagsoversigt:
Bilag 1 Biopsykosocial klassifikationsmodel april 2015 .......................................... side 2
Bilag 2 Kronisk-multifaktorel oversigt ..................................................................... side 3-4
Bilag 3 BioPsykoSocial model ................................................................................... side 5
Bilag 4 Røde-flag ....................................................................................................... side 6-9
Bilag 5 Dura-Ekstrasegmentær smerte .................................................................... side 10
Bilag 6 Strukturbaseret klassifikation Petersen/Laslett ......................................... side11-41
Bilag 7 MDT-kriterier ................................................................................................ side 42-45
Bilag 8 Mobilitet kriterier ......................................................................................... side 46-47
Bilag 9 Kontrol – NMK kriterier ................................................................................ side 48-54
Bilag 10 NMK testskema ........................................................................................... side 55
Bilag 11 Specifikke Muskeltests – Osullivan ............................................................ side 56
Bilag 12 Muskulær Udholdenhed – test evidens ..................................................... side 57-59
Bilag 13 Kondition – test evidens ............................................................................. side 60-62
Bilag 14 Smerter - klassifikation og definitioner ..................................................... side 63-69
Bilag 15 Vedvarende smerteproblem ...................................................................... side 70-72
Bilag 16 STarT back screening tool ........................................................................... side 73-75
Bilag 17 FABQ – fear avoidance ............................................................................... side 76-77
Bilag 18 Tampa-DK kinesiofobi ................................................................................. side 78-79
Bilag 19 Depression ICD 10 ....................................................................................... side 80
Bilag 20 Motivations afdækning .............................................................................. side 81-82
Vi er ved at forfatte et kompendium, indeholdende undersøgelse og behandling ved lænderygbesvær,
hvor ovenstående bilagsoversigt er grundlaget.
Ryg- og Genoptræningscenter København
Sundhedshus Nørrebro, Mimersgade 41
Side |2
Bilag 1
BioPsykoSocial klassifikationsmodel
Vedvarende lænderygbesvær
Røde flag:
Specifik LRB
Cancer
Inflammation
Infektion
Fraktur
Cauda equina




Spondylolistese
Degenerativ diskus + modic
Diskusprolaps + radikulopati
Spinalstenose
Uspecifik LRB
Bækkenrelateret besvær
Smertetype
Nociceptiv

Mekanisk

Inflammation

Iskæmi

(Termisk)
Neuropatisk

Perifer

Central
Central sensibilisering
(uden nerveskade)
Blandede smerter
Biomekanik
Psykologi
Socialt
Fear avoidance
Kinesiofobi
Sygemelding
Katastrofetænkning
Økonomi
Bekymring
Job
Stress
Familiære
forhold
Kontrol dysf
Mobilitet dysf
Fleksion (+/- rot)
Fleksion
Ekstension (+/- rot) Ekstension
Frontal plan
LF/ROT/SG
Multidirektionel
Belastnings komponent dominerende
Syndromer (Petersen/Laslett)
Håndtering
Somatisk lokal
Somatisk refereret
Somatisk viscera
Projiceret - radikulær
Ekstrasegmentær
(dura, sympaticus)
Fritid
Reducerbart diskussyndrom
Sociale
ressourcer
Ikke reducerbart diskussyndrom
Kulturelle
faktorer
Posturalt syndrom
Motivation
Ikke mekanisk diskussyndrom
SI-leds syndrom
Dysfunktions syndrom
Facetledssyndrom
Livsstil
Spinalstenose syndrom
Fysisk aktivitet
Stillesiddende inaktiv dagligdag
Fedme – overvægt
Rygning
Søvnbesvær
Neurodynamisk dysfunktionssyndrom
Myofascielt smertesyndrom
Abnormt smertesyndrom
Komorbiditet
O
N
Ryg- og K
Genoptræningscenter
København
K
L
U
SSundhedshus
I Nørrebro,
O Mimersgade
N 41
Side |3
Bilag 2
Vedvarende lænderygbesvær – multifaktorel oversigt
Pato-anatomisk
Genetisk
Familiært
Livsstil
Faktorer ved
vedvarende
lænderygbesvær
Fysisk
Nervesystem
Psykosocialt
Side |4
Bilag 2








Søvnbesvær
Kronisk stress
Stillesiddende inaktiv
dagligdag
Fysisk aktivitet
Rygning
Fedme
Strukturel patologi
Identifikation af perifere smerte
generatorer:
Diskus, SI-led, neurogent væv,
myofascielt, facetled, bindevæv

Potentiel indflydelse på øvrige
faktorer
o Familiære
smertetilstande
o Pato-anatomiske
faktorer
o Psykologiske faktorer
o Smertereaktion
o Smertesensitivitet
o Kropsholdning
Patoanatomisk
Genetisk
Familiært
Livsstil
Faktorer ved
vedvarende
lænderygbesvær
Fysisk
Nervesystem




Psykosocialt
















Passive strukturers tolerance (hypermobil)
Fysisk udvikling
Skademekanisme
Skadens historie og stadie
Smerteområde: lokalt, generaliseret,
refereret
Smertereaktion: retning, centralisering
Mekanisk kontra ikke-mekanisk provokeret
Artikulær mobilitet
Neurogent væv
Myofascielt væv/ motorisk kontrol
Hensigtsmæssig kontra ikke-hensigtsmæssig
reaktion
Bevægedysfunktion
Kontroldysfunktion
Aktivitetsniveau, kredsløb, styrke,
udholdenhed
Job, omgivelser hjemme, livsstil
Ergonomiske faktorer
Varighed
Nociceptiv smerte
Central medieret smerte
Sympaticus aktivitet
Socialt

Netværk; familie, venner, arbejde

Arbejdsforhold (inkl tilfredshed)

Økonomisk kompensation

Kulturelle faktorer

Sygemelding
Psykologisk

Personlighedstype

Depression

Stress

Håndtering (coping)

Angst (fear avoidance)

Katastrofetænkning

Frygt for smerter

Kinesiofobi

Motivation

Forventning
Bilag 3
Symptom
område
Røde flag
Spinal fraktur
Alder > 50 år
♀
Større traume
Sm.fuld dislokation
Sm ved palpation
Cancer/infektion
Tidl. episode med
cancer
Sx > 1 måned
Konstante Sx
Natlige smerter
Generelt helbred
Feber
Træthed
Vægttab
Manglende appetit
Thorakale Sx
Familiære disp.
Bh uden effekt 1
md.
< 20 år > 50 år
Radikulopati
Biomekanik
Internt
Biomekanik
Eksternt
Smertemønster
Psykologi
Socialt
Livsstil
Neurologi
↓ Mobilitet
Fleksion
Ekstension
Rotation
Lateral shift
(+/- belastning)
Akut opstået
Kortvarigt 0-6 uger
Længerevarende
6-12 uger
Vedvarende > 12
uger
Frygt for smerter
Sygemelding
Barrierer for TTA
Rygning
SBT L4-S1
Krydset SBT L4-S1
Omvt SBT L1-L3
Sensibilitetstest
Refleks:
Patella L4
Achilles S1
Kraft:
Hofteflex. L2
Knæekst. L3
Ankel dorsalflex L4
1. tå dorsalflex. L5
Ankel plantarflex S1
(Hofteext L4/5S1/2)
(Knæflex L5/S1)
Dura
↓ Kontrol
Fleksion
Ekstension
(passiv – aktiv)
Lateral shift
Multidirektionel
(+/- belastning)
Specifikke
muskeltests
Dybe abdominal
Psoas
Glut Max
Multifidus
Bækkenbund
Opstået over tid
Belastninger:
Arbejde, fritid,
motion:
Tungt
Gentaget
Ensidigt
(tidligere – aktuelt
med relation til
smerter)
Spinalstenose
Myelopati
Nakkestivhed etc.
PNS
+ Vævsstruktur
Lokaliseret
Diskus
Myofasciel
Facetled
Bindevæv
Perifer neurogen
smerte
SI-led
CNS
+/÷ Vævsstruktur
Udbredt
Allodyni
Hyperalgesi
Wind up
Spontane Sx
Sx ved forventning
om smerter ved
bevægelse
Smerte ude af
proportion med
kliniske fund
Cauda equina
Inflammatorisk
Lidelse
Side |5
Muskulær
styrkeudholdenhed
Rygekstensorer
Abdominalmuskler
UE
Kondition/
Kardiovaskulær
formåen
Non-organiske
tegn
Abnorm smerte
Konklusion
Kinesiofobi
Katastrofetænkning
Depression
Trist
Nedtrykt
Stress
Hukommelse
Koncentration
Irritabilitet
Vrede
Søvnbesvær
Håndtering
Aktiv – Passiv
Uhensigtsmæssig/
Hensigtsmæssig
Alkohol
Forsikringssag
Erstatningssag
Arbejdsskade
Pensionssag
Revalidering
Søvnbesvær
Inaktivitet
Fedme
Overvægt
Familiesituation
Netværk
Kulturelle
faktorer
Misbrug
Motivation
Parathed
Andre psyk.
Lidelser
Forventning
Genetiske
faktorer
Familieoplysninger
Side |6
Bilag 4
Alvorlig patologi
Prævalens < 2%
Mulig spinal fraktur
• Trafikuheld
• Faldulykke
• Mindre traume hos Bechterew- eller osteoporotisk patient
Mulig spinal tumor, metastaser eller infektion (Prævalens < 1%)
• < 20 år eller > 50 år for symptomdebut
• Symptomer > 1 måned
• Konstante, tiltagende ikke-mekaniske symptomer (ikke bedring i liggende)
• Thorakale symptomer
• Tidligere historie med cancer, systemisk steroid brug, medicinmisbrug,
immunsupprimerende medicin, diabetes
• Natlige smerter
• Feber
• Generelt dårligt helbred
• Uforklarligt vægttab
• Vedvarende, stærkt nedsat lumbalfleksion (< 5 cm)
• Udbredte neurologiske symptomer
• Strukturel deformitet
• Manglende effekt af konservativ behandling i løbet af 1 måned
Mulig cauda equina
• Anæstesi i ridebukseområdet
• Nedsat sphinctertonus, fækal inkontinens eller urinretention
• Svære (> en nerverod) eller tiltagende neurologiske udfald i underekstremitet eller
gangbesvær
Inflammatoriske lidelser (Prævalens < 1%)
• Gradvis tiltagende før 40 år
• Markant morgenstivhed
• Vedvarende bevægeindskrænkning af columna i alle retninger
• Involvering af perifere led
• Iritis, psoreasis, colitis mv.
• Familiær disposition
Røde flag hos børn
• Alder < 11 år
• Konstante symptomer der varer mere end et par uger
• Smerte der påvirker daglige aktiviteter og leg
• Spontan natlig smerte
• Feber
• Spinal deformitet på grund af kraftig muskel spasme
Side |7
Bilag 4
Alvorlig patologi - udfoldet version. Opdateret 14.03.2012/TP
Mulig spinal fraktur
Cervikal columna (især C2 eller C6-7). Prævalens 5-10% af bevidstløse efter uheld.
 Øget risiko:
- Trafikuheld eller faldulykke.
- Mindre traume hos Bechterew- eller osteoporotisk patient.
- Alder > 50 år.
- Lang tids brug af steroider.
 Reduceret risiko:
- Ingen af ovenstående.
- Alder < 65 år.
- Ingen paræstesier i OE.
- Påkørsel lige bagfra (vs fra siden).
- Ingen smerte i midtlinien ved palpation.
- Dobbeltsidig aktiv rotation > 45 grader.
Thorakal columna (hyppig lokalisation for osteoporose)
 Øget risiko:
- Se ovenfor under ”Cervikal columna” og nedenfor under ”Lumbal columna”.
- Smerteprovokation under uvant belastning.
Lumbal columna. Prævalens 6% efter traume.
 Øget risiko:
- Trafikuheld eller større faldulykke (LR 13, sens.: 0.65, spec.: 0.95).
- Alder > 50 år (LR 3, sens.: 0.78, spec.: 0.68).
- Kvinde > 75 år (LR 4, sens.: 0.45, spec.: 0.90).
- Mand > 75 år (LR 3, sens.: 0.15, spec.: 0.95).
- Deformitet (LR 22, sens.: 1.0, spec.: 0.46).
- Brug af steroider (LR 0, sens.: 0, spec.: 0.99).
Bedste kombination: Alder > 50, kvinde, større traume, smertefuld dislokation, smerte ved
palpation.
Se i øvrigt ovenfor under ”Cervikal columna”
Lidelser i indre organer
Thorakal columna
 Øget risiko:
- Refereret smerte og hyperalgesi i trunkus-område sv.t. innervation
(ex. myokardieinfakt, metastaser, lungeinfektion etc. ).
- Neuro-vegative symptomer (sveden, kvalme etc.) eller følelsesreaktioner.
Lumbal columna
 Øget risiko:
- Se ovenfor under ”Thorakal columna”.
Side |8
Bilag 4
Mulig cancer
Thorakal columna (hyppig lokalisation for metastaser fra tumorer i lunger eller prostata/mammae)
 Øget risiko:
- Se nedenfor under ”Lumbal columna” og tidligere ”Lidelser i indre organer”.
- Nedsat bevægelighed.
Lumbal columna. Prævalens 0.1-3.5%.
 Øget risiko:
- Tidligere cancer (LR 24, sens.: 0.55, spec.: 0.98).
- Symptomer > 1 måned (LR 3, sens.: 0.31, spec.: 0.90)
- Ingen bedring efter behandling i en måned (LR 3, sens.: 0.3, spec.: 0.90).
- Ingen bedring ved sengeleje (LR 2, sens.: 1.0, spec.: 0.46).
- Kraftige smerter (LR 2, sens.: 0.23, spec.: 0.85).
- Feber (LR 2, sens.: 0, spec.: 0.98).
- Klinisk vurdering af specialist (LR 12, sens.: 0.38, spec.: 0.98).
Bedste kombination: Alder > 50, tidligere cancer, uforklarligt vægttab, ingen bedring efter en
måned (LR 2, sens.: 1.0, spec.: 0,60).
Cervikal myelopati (hæmatom, traume, sclerose, tuberkulose etc.)

Øget risiko:
- Nakkestivhed.
- Smerter i aksillen.
- Neurologiske tegn i OE og UE, klonus, Babinski eller kildende fornemmelse
midtthorakalt ved cervikal fleksion.
Desuden: Sensibilitetsforstyrrelser på trunkus eller symptomdebut i form af gangbesvær p.g.a.
spasme/parese tyder på cervikal eller thorakal myelopati.
Øvrige røde flag
Infektion i diski, facetled eller sacroiliacaled (især efter invasive indgreb eller absesser)
 Øget risiko:
- Kraftige smerter i midtlinien.
- Svært nedsat bevægelighed.
- Smerteprovokation ved let hop og manuel perkussion på torntap.
- Refereret smerte til UE.
- Feber.
- Immunsupprimerede patienter (i behandling med prednisolon eller cytostatika),
- Diabetespatienter eller alkoholikere.
NB: Alle tests skal ses i kontekst.
1.
2.
Referencer1-4
Gouliouris T, Aliyu SH, Brown NM. Spondylodiscitis: update on diagnosis and management. J Antimicrob.Chemother. 2010;65
Suppl 3:iii11-iii24.
Henschke N, Maher CG, Refshauge KM. Screening for malignancy in low back pain patients: a systematic review. Eur Spine J
2007;16:1673-9.
Side |9
Bilag 4
3.
Henschke N, Maher CG, Refshauge KM. A systematic review identifies five "red flags" to screen for vertebral fracture in patients
with low back pain. J Clin.Epidemiol. 2008;61:110-8.
4.
Sizer PS, Jr., Brismee JM, Cook C. Medical screening for red flags in the diagnosis and management of musculoskeletal spine
pain. Pain Pract. 2007;7:53-71.
S i d e | 10
Bilag 5
Ektrasegmentær smerte:
Somatisk meddelt smerte, der optræder i flere segmenter, kan skyldes durairritation.
(Cyriax J. Textbook of Orthopaedic Medicine: Vol. 1: Diagnosis of Soft Tissue Lesions, 8 edition 1994, s. 32-33)
Durasmertens ektrasegmentære udbredelsesmuligheder:
S i d e | 11
Bilag 6
Indholdsfortegnelse:
Indledning ............................................................................................................................................................. 12
Algoritme for klassifikation af uspecifikke lænderygsmerter ......................................................................... 13
Arealmand ............................................................................................................................................................ 14
Reducerbart discus syndrom ............................................................................................................................. 15
Ikke-reducerbart discus syndrom ...................................................................................................................... 15
Nerverodtryk ........................................................................................................................................................ 16
Udførelse af neurologiske tests: ........................................................................................................................ 17
Strakt benløft (L4/L5/S1): ............................................................................................................................... 17
Krydset strakt benløfttest ( L4/L5/S1): ............................................................................................................ 17
Reflekstest: ..................................................................................................................................................... 17
Test af muskelkraft: ........................................................................................................................................ 17
Sensibilitetstest:.............................................................................................................................................. 17
Ikke-mekanisk discus syndrom ......................................................................................................................... 18
Posturalt syndrom ............................................................................................................................................... 18
SI-led syndrom ..................................................................................................................................................... 19
Udførelse af test: ................................................................................................................................................ 19
Separation ...................................................................................................................................................... 19
Kompression................................................................................................................................................... 20
Posterior glidning ( P4). .................................................................................................................................. 20
Bækkentorsion (Gaenslens test). ................................................................................................................... 21
Sacral springing. ............................................................................................................................................. 21
Dysfunktion syndrom .......................................................................................................................................... 22
Facetledsproblem (foreløbige kriterier)............................................................................................................. 23
Anamneseoplysninger ved facetledsproblem .................................................................................................... 23
Spinalstenose syndrom ...................................................................................................................................... 24
Tegn på Spinalstenose ...................................................................................................................................... 24
Abnorm neurodynamik syndrom ....................................................................................................................... 25
Udførelse af tests: .............................................................................................................................................. 25
Strakt benløft test. .......................................................................................................................................... 25
Slump test. ...................................................................................................................................................... 27
Femoralis test. ................................................................................................................................................ 29
Myofacielt smerte syndrom ................................................................................................................................ 30
Abnorm smerte syndrom .................................................................................................................................... 32
Overfladisk eller ikke strukturrelateret palpationsømhed. .............................................................................. 32
Simulerede test ved axial tryk eller rotation. .................................................................................................. 33
Positiv strakt benløft test, der forbedres ved afledning. ................................................................................. 34
Regional udbredelse af muskelsvækkelse eller sensoriske forstyrrelser . ..................................................... 34
Overreaktion ved test. .................................................................................................................................... 35
Syndromer under overvejelse: ........................................................................................................................... 36
Motorisk Kontrol Syndrom ............................................................................. Fejl! Bogmærke er ikke defineret.
Central Sensibilisering Syndrom ........................................................................................................................ 36
Referenceliste: ..................................................................................................................................................... 37
S i d e | 12
Bilag 6
Indledning
Personer, som søger behandling for ondt i ryggen, er et stort diagnostisk problem.
Betegnelsen ”lænderygsmerter” er blot en beskrivelse for et symptom, som dækker over
mange forskellige årsager til smerten.
Hvor kommer smerten i ryggen fra? Dette emne har været kontroversielt igennem
lægevidenskabens historie, og sofistikerede diagnostiske metoder som MR-scanninger,
blokader og EMG-målinger har været fremherskende. Imidlertid tyder den seneste forskning
på, at det er muligt at identificere smertekilden bag symptomerne ved hjælp af patientens svar
på kliniske tests.
Mark Laslett og Tom Petersen, fysioterapeuter og PhD’er har i en årrække forsket i
spørgsmålet: Kan vi med bestemte smerteprovokationstests identificere den smertegivende
struktur hos den enkelte patient såsom discus, sacroiliacaled, facetled, nerverod, perifert
nervevæv og myofascielle strukturer?
Svaret foreligger nu i form af et forslag til et klassifikationssystem af patienter med
uspecifik lænderygbesvær. Klassifikationen indeholder 11 syndromer baseret på
minimumskriterier bestående af fund ved anamnese og klinisk undersøgelse.
Ved nogle syndromer foreligger evidens, som understøtter kriterierne. De kliniske tests
er i stand til at identificere en bestemt smertegivende struktur med en acceptabel grad af
nøjagtighed, og de er reproducerbare. Det gælder discus, sakroiliacaled og spinal stenose
samt tillægskategorien klinisk tegn på nerverodtryk. Andre syndromer mangler stadig at blive
evidensbaserede.
Systemet er under stadig udvikling og modifikation afhængig af fremtidige
forskningsresultater på området.
Tom Petersens afhandling fra 2003 som giver den teoretiske baggrund for
klassifikationssystemet kan downloades fra
www.fysio.dk/fafo/Afhandlinger/Phd/2003/Klassifikation-af-landerygbesvar/
S i d e | 13
Bilag 6
Algoritme for klassifikation af uspecifikke lænderygsmerter
Ikke mekanisk
discus syndrom
Dominerende smerter
over glutealfolden
Reducerbart
discus syndrom
MDT
undersøgel
se
Posturalt syndrom
SI-led syndrom
Ved dom.
sympt. under
glut. fold
Test for
rodtryk
Dysfunktion
syndrom
Abnorm nervetension syndrom
Facetledsproblem
Myofacielt
smerte syndrom
Ikke reducerbart
discus syndrom
Dominerende smerter
under glutealfolden
Spinalstenose
syndrom
Abnorm smerte
syndrom
Inkonklusiv
S i d e | 14
Bilag 6
Arealmand
juli 2015
S i d e | 15
Bilag 6
Reducerbart diskussyndrom
Definition:
Lændesymptomer og/eller bensymptomer formodentlig forårsaget af ruptur af annulus
fibrosusfibre med eller uden udsivning af nucleus pulposusmateriale, hvor det er muligt at
reducere symptomerne ved hjælp af MDT-undersøgelse.
Minimumskriterier:


Mindst én bevægeretning er smertefuld og obstrueret. (Obstruktionen kan dog ændre sig som
resultat af MDT).
Som resultat af MDT-undersøgelsen sker en centralisering af symptomerne, som befinder sig i
område 2, 3, 4, 5, & 6.
Centralisering af symptomer i område 1:
 ved at symptomerne ophører ved test i én retning, og forbliver bedre som resultat.
 ved at symptomerne mindskes og at der samtidig produceres/øges symptomer og/eller
bevægeobstruction ved test i modsat retning.
Forekomst: I Tom Petersens klassifikationsprojekt var forekomsten af reducerbart discus syndrom 46%. (Petersen et. al. 2004)
Ikke-reducerbart diskussyndrom
Definition:
Lændesymptomer og/eller bensymptomer formodentlig forårsaget af ruptur af annulus
fibrosusfibre med eller uden udsivning af nucleus pulposusmateriale, hvor det ikke er muligt at
reducere symptomerne ved hjælp af MDT-undersøgelse.
Minimumskriterier:



Mindst én bevægeretning er smertefuld og obstrueret.
Som resultat af MDT-undersøgelsen sker ingen centralisering af symptomerne, således at de
forbliver bedre som resultat.
Som resultat af MDT-undersøgelsen sker en perifelering af symptomerne.
 I område 6 ved at symptomerne øges og at der samtidig produceres/ øges
bevægeobstruction. Symptomerne forbliver værre som resultat.
Forekomst: I Tom Petersens klassifikationsprojekt var forekomsten af ikke-reducerbart discus syndrom 1-3%.
juli 2015
S i d e | 16
Bilag 6
Nerverodtryk
Kriterier for rodtryk:
Patientens dominerende symptomer er lokaliseret under glutealfolden, og der er oftest symptomer
under knæniveau.
Positiv
Strakt benløft test
Krydset strakt
benløft test
Svækkelse af
reflekser
L4
Højre
Venstre
Højre
Venstre
Patella
Højre
Venstre
S1
Achilles
Højre
Venstre
L2
Hofteflexion
Højre
Venstre
L3
Knæextension
Højre
Venstre
L4
Dorsalflexion
af ankelled
Dorsalflexion
af storetå
Knæflexion
eller storetådorsalflexion
Plantarflexion
af ankelled
Højre
Venstre
Højre
Venstre
Højre
Venstre
Højre
Venstre
Højre
Venstre
Negativ
Ikke
undersøgt
Kraftnedsættelse
L5
L 5/S 1
S1
Sensibilitetsforstyrrelser
Konklusion rodtryk
(Positiv strakt benløft test + mindst
én af øvrige tests positiv)
Forekomst: I Tom Petersens klassifikationsprojekt var forekomsten af nerverodtryk 7%.
juli 2015
S i d e | 17
Bilag 6
Udførelse af neurologiske test
Strakt benløft (L4/L5/S1):
Testes med patienten rygliggende. Benet holdes med strakt knæ og benet løftes.
Testen er positiv, hvis patientens kendte bensmerter provokeres ved mindre end 60 graders
elevation.
Krydset strakt benløfttest ( L4/L5/S1):
Testes med patienten rygliggende.
Testen er positiv, hvis patientens kendte bensmerter provokeres ved elevation af modsatte ben
mindre end 60 grader.
Reflekstest:
 L4 - Patellarefleks: Testes med patienten siddende på briksen med 90 graders knæflexion.
Patellasenen anslås. Der skal ses tydelig muskelkontraktion eller sving af underben.
 S1 - Achillesrefleks: Testes med patienten siddende på briksen med forfoden i gulvet.
Achillessenen anslås. Der skal ses tydelig muskelkontraktion eller vip med foden.
Test af muskelkraft:
 L2 – hofteflexion: Testes rygliggende med 90 graders hofteflexion.
 L 3- knæextension: Testes rygliggende, med hofte + knæ i 90 graders flexion.
 L4- ankel dorsalflexion: Testes rygliggende, bilateralt.
 L5 - storetå-dorsalflexion: Testes rygliggende, bilateralt, på storetåens distale led.
 S1 - ankelplantarflexion: Testes rygliggende, bilateralt.
Sensibilitetstest:
 Sensiibiliteten screenes dobbeltsidigt med en finger. Finder man områder med øget eller
nedsat sensibilitet, kan ved behov testes specifikt med vatpind samt nål.
Sensibilitetsforstyrrelser skal referere til det relevante dermatom-område.
Ved behov kan nedenstående tests anvendes til at be-/afkræfte de øvrige fund:
 L4/5-S1/2 - hofteextension: Testes rygliggende: ”Pres benene ned i underlaget”-Undersøgeren
løfter patientens ben. Testen er positiv, hvis benet løftes, og negativ, hvis hele patienten løftes.
 L5/ S1- knæflexion: Testes siddende, eller rygliggende med 45 graders hofteflexion.
 Omvendt strakt benløft (L1/2/3):
Testes med patienten sideliggende med flekteret knæ. Patienten trækker det nederste ben op
til sig, og undersøgeren extenderer hoften på det øverste ben. Testen er positiv, hvis
patientens kendte smerter provokeres
Der skal være sammenhæng mellem symptomudbredelse og positive testsvar.
juli 2015
S i d e | 18
Bilag 6
Ikke-mekanisk discus syndrom
Definition:
Lændesmerter med eller uden distalt refereret smerte, formodentlig forårsaget af
nociceptoraktivitet i en kemisk sensitiv discus. Der er ikke tegn på en mekanisk påvirkelig
discuslæsion, og inflammatorisk reaktion må formodes at være den væsentligste komponent i
symptombilledet. Symptomerne over glutealfolden er dominerende.
Minimumskriterier:





Kriterierne for reducerbart discus syndrom og ikke-reducerbart discus syndrom er ikke opfyldt.
Enhver testretning i MDT-undersøgelsen øger symptomerne. Symptomerne forbliver
uændrede eller værre som resultat.
Ingen testretning i MDT-undersøgelsen mindsker symptomerne eller får dem til at forsvinde.
Bevægeligheden forbliver uændret som resultat af MDT- undersøgelsen.
Mindst ét af ”øvrige diskuskarakteristika” er tilstede (under revision):
 Kraftigste symptomer er i ryggens midtlinie eller dobbeltsidigt over S1-niveau.
 Symptomerne skifter side ved undersøgelse med enkeltsidige tests.
 Der er et lateral shift med sammenhæng til symptomerne.
Forekomst: I Tom Petersens klassifikationsprojekt var forekomsten af ikke-mekanisk discus syndrom 6%.
Posturalt syndrom
Definition:
Lændesymptomer med eller uden distalt refereret smerte formodentlig forårsaget af mekanisk
stræk på normalt bindevæv – dette ved statisk belastning i yderstilling.
Symptomerne over glutealfolden er dominerende.
Minimumkriterier:





Kriterierne for de 3 discus syndromer er ikke opfyldt.
Intermitterende symptomer.
Fuld bevægelighed i alle retninger.
Gentagne bevægetest producerer ikke symptomer.
Statiske belastninger i yderstilling over tid i mindst én retning producerer symptomer.
Forekomst: I Tom Petersens klassifikationsprojekt var forekomsten af posturalt syndrom 1%.
juli 2015
S i d e | 19
Bilag 6
SI-led syndrom
Definition:
Lændesymptomer under S1-niveau med eller uden distalt refererede symptomer, formodentlig
forårsaget af irritation af et sacroiliacaled.
Minimumskriterier:


Kriterierne for discus- og posturalt syndrom er ikke opfyldt.
Mindst 3 af følgende provokationstests er positive - d.v.s. provokerer patientens kendte
symptomer:
 Separation
 Kompression
 Posterior glidning (P4)
 Bækkenrotation (Gaenslen)
 Sacral springing
Forekomst: I Tom Petersens klassifikationsprojekt var forekomsten af SI-led syndrom 13%.
Udførelse af test
Alle nedenstående tests udføres først med let overpres, og derefter med kraftigt overpres (thrust).
Separation
Patienten rygliggende. Undersøgeren placerer basis af sine hænder på begge spina iliaca anterior
superior. Undersøgeren placerer sig med sternum lodret over hænderne og strakte albuer.
Derefter ”samles huden op” lateralt for begge spina iliaca anterior superior og der presses med et
fast tryk i posterior retning.
Testen har til hensigt at sætte stræk på de anteriore iliosacrale ligamenter og komprimere den
posteriore del af sacroiliacaleddet.
Testen er positiv, såfremt patientens kendte smerter reproduceres.
juli 2015
S i d e | 20
Bilag 6
Kompression.
Patienten sideliggende. Undersøgeren placerer en flad hånd på udsiden af øverste cristakant med
forstærkning af den anden hånd over spina iliaca anterior superior. Undersøgeren placerer sig
med sternum lodret over hænderne og strakte albuer. Derefter presser lodret nedad med et fast
tryk.
Testen har til hensigt at sætte stræk på de posteriore iliosacrale ligamenter og komprimere den
anteriore del af det øverste sacroiliacaled.
Posterior glidning ( P4).
Patienten rygliggende. Ved højresidige smerter flekteres højre ben 90 grader i hoften. Adduktion
og abduktion af hoften skal undgås. Undersøgeren placerer sin venstre hånd under sacrum og
fatter med højre hånd om patientens højre knæ. Undersøgeren lægger brystet mod patientens
højre knæ og presser nedad i lårets længderetning med et fast tryk. I tilfælde af venstresidige
smerter gentages testen med venstre ben.
Testen har til hensigt at fremkalde en dorsalglidning af ilium i forhold til sacrum.
juli 2015
S i d e | 21
Bilag 6
Bækkentorsion (Gaenslens test).
Patienten rygliggende ved lejets venstre kant. Patienten holder sit højre ben flekteret maksimalt i
hofte og knæ. Venstre ben ekstenderes i let abduktion, således at lår og underben kan hænge ud
over kanten af briksen. (Obs.: Bløddelene må ikke klemmes på kanten af briksen).
Undersøgeren lægger med sin højre underarm et fast overpres nedad på patientens flekterede
højre knæ og lægger samtidig et fast overpres på patientens venstre ben med sin venstre hånd på
patientens knæ. Testen gentages med venstre ben flekteret.
Testen har til hensigt at bringe sacroiliacaleddet i yderstilling ved posterior rotation af det
flekterede bens ilium i forhold til sacrum.
Sacral springing.
Patienten fremliggende. Undersøgeren lægger sin håndbasis, forstærket af sin anden hånd, på
patientens sacrum. Undersøgeren placerer sig med sternum lodret over patientens sacrum og
strakte albuer. Der presses anteriort med et kraftigt tryk. Derefter placerer undersøgeren
lateralkanten af sin hånd, forstærket af sin anden hånd, over patientens L5, og giver et tilsvarende
anteriort tryk. Gentages over patientens L4,L3, L2 og L1.
Testen har til hensigt at frembringe en anteriorglidning af sacrum i forhold til ilium. Endvidere at
adskille om smerteprovokation ved denne manøvre er udløst fra sacroiliacaleddet eller fra
lumbalcolumna.
Testen er positiv, såfremt patienten angiver, at den kendte smerte reproduceres kraftigst ved tryk på sacrum.
juli 2015
S i d e | 22
Bilag 6
Positiv
Negativ
Sacroiliacaled
Separation
Kompression
(Smerteside op)
Dorsalglidning
(Thigh thrust)
Bækkentorsion
(Gaenslen)
Sacral thrust
(Stærkest smerte i.f.t. L 1-5)
Konklusion
Lænd
Højre SI
Venstre SI
Lænd
Højre SI
Venstre SI
Lænd
Højre SI
Venstre SI
Lænd
Højre SI
Venstre SI
Lænd
Højre SI
Venstre SI
Sacroiliacaled-syndrom
(3 positive ud af 5 tests)
Dysfunktion syndrom
Definition.
Symptomer i lænd med eller uden distalt refereret smerte formodentlig forårsaget af mekanisk
stræk på forkortet bindevæv ved belastning i yderstilling.
Minimumkriterier:





Kriterierne for discus-, posturalt- eller SI-led syndrom er ikke opfyldt.
Intermitterende symptomer.
Indskrænket bevægelighed i mindst én retning.
Under bevægetests produceres kun symptomer i yderstilling.
Efter bevægetests er symptomer og bevægelighed uændret.
Forekomst: I Tom Petersens klassifikationsprojekt var forekomsten af dysfunktion syndrom 2%.
juli 2015
S i d e | 23
Bilag 6
Facetledsproblem (foreløbige kriterier)
Definition:
Lændesymptomer med eller uden distalt refereret smerte formodentlig forårsaget af
facetledsirritation.
Minimumskriterier:

Kriterierne for discus-, posturalt-, SI-led- eller dysfunktion syndrom er ikke opfyldt.
Kliniske tegn på facetledsproblem:





Det er ikke muligt at opnå centralisering ved MDT-undersøgelsen.
Smerteprovokation ved ekstension + rotationtest.
Smerterne var ved debut enkelt-/dobbeltsidige – paraspinale (område 2) - aldrig kun centrale
(område 1).
Alder over 50 år.
Symptomerne er bedst ved gang eller symptomerne er bedst i siddende stilling.
Forekomst: Ukendt
Positiv
Anamneseoplysninger ved
facetledsproblem
Negativ
Ikke
undersøgt
Undersøgelsesfund:
Primær: Ingen centralisering
Sekundær: Smerteprovokation ved
ekstension + rotation
Anamneseoplysning:
Alder >50 år
Bedst siddende
Bedst gående
Paraspinal smertedebut
Jo flere tegn, des større sandsynlighed for at facetled er smertekilden, men der er ingen rimelig
grad af diagnostisk sikkerhed.
juli 2015
S i d e | 24
Bilag 6
Spinalstenose syndrom
Definition:
Symptomer kraftigst under gluteal folden formodentlig som følge af vedvarende forsnævring af
spinalkanalen eller intervertebralrummet.
Minimumkriterier:



Kriterierne for reducerbart discus-, og ikke reducerbart discus syndrom er ikke opfyldt.
Anamnese indeholdende symptomer i UE i stående stilling eller ved gang (pseudoclaudicatio).
Begge tegn på Spinalstenose positive.
Forekomst: I Tom Petersens klassifikationsprojekt var forekomsten af spinalstenose syndrom 3%.
Positiv
Tegn på Spinalstenose
Negativ
Ikke
undersøgt
Anamneseoplysning:
Symptomerne bedst i siddende stilling og
forværres ved gang
Undersøgelsesfund:
Gangdistancen øges, når ryggen er i flexion.
Konklusion Spinalstenose
(begge positive)
Ved behov kan nedenstående undersøgelsesfund anvendes til at be-/afkræfte de øvrige fund:
Bredsporet gang under test for gangdistance.
juli 2015
S i d e | 25
Bilag 6
Efterfølgende syndromer kan forekomme alene eller sameksistere med et af de øvrige
syndromer:
Abnorm neurodynamik syndrom
Definition.
Lændesymptomer med eller uden refereret smerte formodentlig forårsaget af ødem eller
adhærencer i eller omkring nervevæv (intra-/extraneuralt). Abnorme fysiologiske og mekaniske
reaktioner, fremkaldt af nervevæv, når dets normale bevægelighed og strækbarhed bliver testet.
Minimumskriterier:

Kendte symptomer reproduceres ved mindst to på hinanden følgende trin, ved én af følgende
test:
- Strakt benløft test med nakkefleksion eller slump test.
- Femoralis test (testes kun ved symptomer svarende til L1-4, d.v.s. femurs
for-/yderside).
Forekomst: I Tom Petersens klassifikationsprojekt var forekomsten af abnorm nervetension syndrom 78% i kombination med øvrige
syndromer og 6% isoleret.
Udførelse af test
Strakt benløft test.
Udgangsstilling:
Patienten rygliggende med nakken i neutralstilling, og venstre ben i neutralstilling (obs.: Undgå
rotation af benet). Undersøgeren placerer sin venstre hånd under patientens venstre ankel, og sin
højre hånd proximalt for patientens knæ.
Trin A: Hofteflexion med extenderet knæ
 Undersøgeren løfter patientens strakte venstre ben, indtil patienten angiver provokation af de
kendte smerter eller til yderstilling.
juli 2015
S i d e | 26
Bilag 6
Trin B: Dorsalflexion af foden


I tilfælde af provokation af kendte smerter under trin A sænker undersøgeren langsomt
patientens ben, indtil patienten angiver begyndende lettelse af smerterne. Undersøgeren fatter
derefter med højre hånd om patientens venstre fod, hviler sin højre underarm mod patientens
underben og dorsalflekterer patientens venstre fod.
I tilfælde af ingen provokation af kendte smerter under trin A holdes benet i yderstilling.
Undersøgeren fatter derefter med højre hånd om patientens venstre fod, hviler sin højre
underarm mod patientens underben og dorsalflekterer patientens venstre fod.
Trin C: Cervikalflexion

I tilfælde af provokation af kendte smerter under trin B slækker undersøgeren dorsalflexion af
foden og patienten trækker hagen ind og ved hjælp af sine hænder foldet bag nakken foretager
en maksimal flexion af cervicalcolumna. Ved provokation eller lindring af de kendte smerter er
testen positiv.
Trin A - C gentages med patientens højre ben.
juli 2015
S i d e | 27
Bilag 6
Slump test.
Udgangsstilling:
Patienten sidder rank på briksen med knæhaserne mod briksens kant og hænderne foldet bag
ryggen.
Trin A: Overpres i hængende siddestilling

Patienten bliver bedt om at falde sammen i ryggen. Undersøgeren er placeret ved siden af
patienten og giver med sin ene arm overpres på patientens skulderåg og holder med den
anden hånd nakken i neutralstilling.
Trin B: Cervikalflexion


I tilfælde af provokation af de kendte smerter under trin A slækkes overpresset. Patienten
trækker hagen ind og foretager en flexion af nakken til provokation af kendte smerter eller til
yderstilling.
I tilfælde af ingen provokation af kendte smerter under trin A holdes overpresset på
skulderåget uændret. Patienten trækker hagen ind og foretager en flexion af nakken til
provokation af kendte smerter eller til yderstilling.
juli 2015
S i d e | 28
Bilag 6
Trin C: Knæextension


I tilfælde af provokation af kendte smerter under trin B slækkes cervikalflexionen. Patienten
ekstenderer højre knæ til provokation af kendte smerter eller til yderstilling.
I tilfælde af ingen provokation af kendte smerter under trin B, holdes cervikalflexionen i
yderstilling. Patienten ekstenderer højre knæ til provokation af kendte smerter eller til
yderstilling.
Trin D: Knæextension med dorsalflexion af foden


I tilfælde af provokation af kendte smerter under trin C slækkes knæextensionen. Patienten
dorsalflekterer højre fod.
I tilfælde af ingen provokation af kendte smerter under trin C holdes knæextensionen.
Patienten dorsalflekterer højre fod.
Trin E: Cervikal extension

I tilfælde af provokation af kendte smerter under trin D holdes fodens dorsalflexion, og patienten
ekstenderer nakken. Undersøgeren registrerer, om der sker lindring af symptomerne eller øgning i
graden af knæextension.
Trin A – E gentages med patientens venstre ben.
juli 2015
S i d e | 29
Bilag 6
Femoralis test.
Udgangsstilling:
Patienten sideliggende med symptomside opad og hovedet i neutralstilling. Patienten holder med
armen sit underste ben med maksimal flexion i hofte + knæ.
Trin A: Hofteextension
 Undersøgeren fatter om patientens øverste knæ, fixerer med sin anden hånd patientens
øverste hoftekam, og ekstenderer patientens hofte til provokation af kendte smerter.
Trin B: Cervikal flexion/extension
 I tilfælde af provokation af kendte smerter under trin A slækkes hofteextensionen, og
patienten foretager en cervikal flexion. Ved provokation eller lindring af de kendte
smerter er testen positiv.

Ved ingen ændring af kendte smerter ved cervikal flexion, foretager patienten en
cervikal extension. Ved provokation eller lindring af de kendte smerter er testen positiv.
Trin A - B gentages med patientens andet ben
juli 2015
S i d e | 30
Bilag 6
Positiv
Negativ
ANT
Konklusion
Strakt benløft test
Kendte smerter
Ikke kendte smerter
Slump test
Kendte smerter
Ikke kendte smerter
Femoralis test
(Testes kun ved sm. s.v.t. L 1-4
eller femurs for-/yderside)
Kendte smerter
Ikke kendte smerter
Abnorm nervetension
syndrom
(mindst 2 test-trin positive)
Myofacielt smerte syndrom
Definition.
Lændesymptomer med eller uden refereret smerte formodentlig forårsaget af et hyperirritabelt
punkt i muskel eller fascie, som ved kompression eller stræk udløser patientens kendte smerte i et
karakteristisk område.
Minimumkriterier:

Palpation af hårdt smertefuldt punkt i et stramt bånd af muskelvæv reproducerer kendte
symptomer i tilhørende henviste udbredelse.
Forekomst: I Tom Petersens klassifikationsprojekt var forekomsten af myofacielt smerte syndrom
61% i kombination med øvrige syndromer og 5% isoleret.
Udførelse af test
Undersøgeren palperer muskler i smerteområdet eller andre muskler som kan henføre smerter til
dette smerteområde. Se figur på næste side.
juli 2015
S i d e | 31
Bilag 6
Figurforklaring: Henvist smertemønster og hyppigst forekommende triggerpunkter i de mest
relevante muskler:
juli 2015
S i d e | 32
Bilag 6
Abnorm smerte syndrom
Definition:
Lændesymptomer og/eller symptomer i UE, som ved kliniske test er ude af proportion med de
øvrige undersøgelsesfund og således kan tilskrives tilsyneladende overdreven smerteadfærd.
Minimumskriterier:
 3 positive ud af 5 mulige non-organiske tegn.
Mulige forklaringer på denne reaktion er:
 Den oprindelige mekaniske vævsskade er trådt i baggrunden, og smerteoplevelsen og
smerteadfærden er patientens væsentligste problem.
 Kognitive forstyrrelser.
 Sensibilisering af centralnervesystemet.
 Psykologiske problemer
 Speciel hensigt hos patienten (f.eks. at opnå pension eller skadeserstatning).
 Anden kulturel baggrund.
 Uopdaget malign lidelse.
Forekomst: I Tom Petersens klassifikationsprojekt var forekomsten af abnorm smerte syndrom 9% i kombination med øvrige
syndromer og 1% isoleret.
Udførelse af test
Overfladisk eller ikke strukturrelateret palpationsømhed.
A) Patienten fremliggende. Undersøgeren foretager med fingrene et let løft af hudfolder med ca. 5
cm’s afstand i området mellem scapulae og glutealfolden.
Testen er positiv, hvis overfladisk ømhed kan udløses i et udbredt hudområde på ryggen.
B) Patienten fremliggende. Undersøgeren palperer med et fast tryk strukturer i området mellem
scapulae og glutealfolden.
Testen er positiv, hvis ømhed udløses ved palpation over et større område, og hvis ømheden ikke
er lokaliseret til en enkelt struktur. Ømheden breder sig ofte til thoracal columna, os sacrum eller
pelvis.
juli 2015
S i d e | 33
Bilag 6
Simulerede test ved axial tryk eller rotation.
A) Patienten stående. Undersøgeren står bag patienten med begge hænder på patientens isse og
foretager et let vertikalt tryk.
Testen er positiv, hvis patientens kendte lændesmerter provokeres ved dette tryk.
B) Patienten stående. Undersøgeren i knætrapstående bag patienten med hænderne på
patientens bækkenkanter. Undersøgeren foretager derefter ca. 30 graders rotation af bækken og
skuldre i samme retning.
Testen er positiv hvis patientens kendte lændesmerter provokeres ved denne manøvre.
juli 2015
S i d e | 34
Bilag 6
Positiv strakt benløft test, der forbedres ved afledning.
Ved provokation af patientens kendte smerter ved liggende strakt benløft test, noterer
undersøgeren sig det gradantal i benløft, som provokationen udløses ved. Testen gentages med
patienten i siddende stilling, mens patienten afledes i form af simuleret Babinski test.
Testen er positiv, hvis strakt benløft forbedres mindst 30 grader i forhold til liggende stilling.
Regional udbredelse af muskelsvækkelse eller sensoriske forstyrrelser (som ofte forekommer i
samme område).
A) Patienten rygliggende. Undersøgeren udfører isometriske tests af styrken i dorsal- og
plantarflexion af foden, flexion og extension af knæet og flexion og extension af hoften.
Testen er positiv hvis disse manøvrer udløser en tandhjulsagtig given efter i flere muskler, som
ikke kan forklares neuroanatomisk.
B) Patienten rygliggende. Undersøgeren foretager cirkulære lette berøringer af huden på det ben,
hvori patienten angiver sine symptomer. Derefter foretages cirkulære lette stik med nål i samme
område.
Testen er positiv, hvis patienten ved mindst en af disse manøvrer angiver sensibilitetsforstyrrelser
i en strømpeformet udbredelse forskellig fra dermatomudbredelse.
juli 2015
S i d e | 35
Bilag 6
Overreaktion ved test.
Denne kan forme sig som overdreven klagen, grimasseren, muskelspænding og tremor, kollaps
eller sveden hos patienten i forbindelse med udførelsen af ovenstående manøvre.
Non-organiske
Tegn
Positiv
Negativ
Cervikal kompression eller
kropsrotation
Hudfoldetest eller palpation af
strukturer
Afledet strakt benløft test (Babinski)
Strømpeformet sensibilitetsforstyrrelse eller regional
muskelsvækkelse
Overreaktion ved tests
Konklusion
Abnorm smertesyndrom
(3 positive ud af 5 tests)
juli 2015
S i d e | 36
Bilag 6
Syndromer under overvejelse
Graviditet-relaterede bækkensmerter
Foreløbige minimumskriterier:
 Aktiv strakt benløft test positiv
 P4 test positiv (Posterior Pelvic Pain Provocation)
 Smerteprovokation ved palpation af det lange posteriore sacroiliaca ligament
 Smerteprovokation ved palpation af symfysen
 Smerteprovokation ved modificeret trendelenburg test
To første og mindst 1 af de følgende positive
Stuge 2004
Segmentær instabilitet
 Passiv lænde ekstenstion test positiv
Kasai 2006
Central Sensibilisering Syndrom
Tre fund i patientens oplysninger:
• Symptomer ud over normal vævshelingstid.
• Sm. karakter og udbredelse ude af proportion.
• Stationært smertebillede.
+ mindst ét fund:
• Føle-, syns- eller temperatur forstyrrelser.
• Dårlige erfaringer med tidligere behandling.
• Fear Avoidance Beliefs.
• Nedtrykthed, modløshed.
Mindst ét fund ved objektiv undersøgelse
• 3 af 5 Non-organiske tegn positive.
• Sm. provokation i enhver bevægeretning.
• Mindst ét tegn på neural sensibilisering:
• Børstetest for allodyni
• Nålestik for hyperalgesi
juli 2015
S i d e | 37
Bilag 6
Referenceliste:
Adams,M.A.; Roughley,P.J. What is intervertebral disc degeneration, and what causes it? Spine.
2006;31:2151-2161.
Adams,M.A.; Stefanakis,M.; Dolan,P. Healing of a painful intervertebral disc should not be confused
with reversing disc degeneration: implications for physical therapies for discogenic back pain. Clin
Biomech, 2010;25:961-971.
Andersson GB and Deyo RA. History and physical examination in patients with herniated lumbar
discs. Spine. 1996;21:10S-8S.
Beattie P. The relationship between symptoms and abnormal magnetic resonance images of lumbar
intervertebral disks. Phys.Ther. 1996;76:601-8.
Bigos SJ, Bowyer ROR, Braen GR, and et al. Acute Low Back Problems in Adults. Clinical Practice
Guidelines No 14. AHCPR Publication No 95-0642. 1994;1-160.
Bogduk N. Clinical anatomy of the lumbar spine and sacrum. New York 1997. Churchill
Livingstone.
Bogduk N. The anatomical basis for spinal pain syndromes. J Manipulative Physiol Ther
1995;18:603-5.
Bro F. Den diagnostiske proces. Månedsskr Prakt Lægegern. 2003;81:527-38.
Coster,S.; de Bruijn,S.F.; Tavy,D.L. Diagnostic value of history, physical examination and needle
electromyography in diagnosing lumbosacral radiculopathy. J Neurol 2010;257,3: 332-37.
de,Graaf I; Prak A.; Bierma-Zeinstra S.; Thomas S.; Peul W.; Koes B. Diagnosis of lumbar spinal
stenosis: a systematic review of the accuracy of diagnostic tests. Spine. 2006; 31:1168-1176
Donelson R, Aprill CN, Medcalf R, and Grant W. A prospective study of centralization of lumbar
and referred pain. A predictor of symptomatic discs and anular competence. Spine. 1997;22:1115-22.
Dreyfuss P, Michaelsen M, Pauza K, McLarty J, and Bogduk N. The value of medical history and
physical examination in diagnosing sacroiliac joint pain. Spine. 1996;21:2594-602.
Fortin JD, Aprill CN, Ponthieux B, and Pier J. Sacroiliac joint: pain referral maps upon applying a
new injection/arthrography technique. Part II: Clinical evaluation. Spine. 1994;19:1483-9.
Foster NE, Thompson KA, Baxter GD, and Allen JM. Management of nonspecific low back pain by
physiotherapists in Britain and Ireland. A descriptive questionnaire of current clinical practice. Spine
1999;24:1332-42.
Fritz JM, Delitto A, Welch WC, and Erhard RE. Lumbar spinal stenosis: a review of current
concepts in evaluation, management, and outcome measurements. Arch.Phys.Med.Rehabil.
1998;79:700-8.
Fritz JM and Wainner RS. Examining diagnostic tests: an evidence-based perspective. Phys Ther
2001;81:1546-64.
juli 2015
S i d e | 38
Bilag 6
Hestbaek L, Leboeuf-Yde C, and Manniche C. Low back pain: What is the long term course? A
review of studies of general patient populations. Eur.Spine J. 2003;12:149-65.
Hellsing AL, Linton SJ, Kalvemar M. A prospective study of patients with acute back and neck pain
in Sweden. PhysTher 1994;74:116-124.
Jenis LG and An HS. Spine update. Lumbar foraminal stenosis. Spine 2000;25:389-94.
Hancock MJ, Maher CG, Latimer J et al. Systematic review of tests to identify the disc, SIJ or facet
joint as the source of low back pain. Eur Spine J 2007;10:1539-50.
Hicks GE, Fritz JM, Delitto A et al. Preliminary development of a clinical prediction rule for
determining which patients with low back pain will respond to a stabilization exercise program.
Arch.Phys.Med.Rehabil. 2005;86:1753-62.
Jensen MC, Brant Zawadzki MN, Obuchowski N, Modic MT, Malkasian D, and Ross JS. Magnetic
resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain. N.Engl.J.Med. 1994;331:69-73.
Karas R, McIntosh G,
Hall H, Wilson L, and Melles T. The relationship between nonorganic signs and centralization of
symptoms in the prediction of return to work for patients with low back pain. Phys.Ther.
1997;77:354-60.
Kasai Y, Morishita K, Kawakita E et al. A new evaluation method for lumbar spinal instability:
passive lumbar extension test. Phys.Ther 2006;86:1661-7.
Kent P and Keating JL. Classification in nonspecific low back pain: what methods do primary care
clinicians currently use? Spine 2005;30,12:1433-1440.
Kilpikoski S, Airaksinen O, Kankaanpaa M, Leminen P, Videman T, and Alen M. Interexaminer
reliability of low back pain assessment using the McKenzie method. Spine 2002;27:E207-E214.
Lacroix JM, Powell J, Lloyd GJ, Doxey NC, Mitson GL, and Aldam CF. Low-back pain. Factors of
value in predicting outcome. Spine. 1990;15:495-9.
Landis JR and Koch GG. The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics
1977;33:159-74.
Laslett M and Williams M. The reliability of selected pain provocation tests for sacroiliac joint
pathology. Spine. 1994;19:1243-9.
Laslett M and van Wijmen PM. Low back and referred pain: Diagnosis and a proposed new system
of classification. New Zealand J Physiother 1999;27:5-14.
Laslett M, Young S, Aprill C, and McDonald B. Diagnosing painful sacroiliac joints. A validity
study of a McKenzie evaluation and sacroiliac provocation tests. Aust J Physiother 2003;49:89-97.
juli 2015
S i d e | 39
Bilag 6
Laslett M, Aprill CN, Young S, and McDonald B. Diagnosis of sacroiliac joint pain: validity of
individual provocation tests and composites of tests. Man ther 2005;10,3:207-218.
Laslett M, Oberg B, Aprill CN, and McDonald B. Clinical predictors of lumbar provocation
discography: a study of clinical predictors of lumbar provocation discography. Eur Spine J
2006;15:1473-1484.
Laslett M, Oberg B, Aprill CN, and McDonald B. Zygapophysial joint blocks in chronic low back
pain: a test of Revel's model as a screening test. BMC.Musculoskelet.Disord. 2004;5:43.
Laslett M, Oberg B, and McDonald B. Centralization as a predictor of provocation discography
results in chronic low back pain, and the influence of disability and distress on diagnostic power.
Spine J 2005;5,4:370-380.
Laslett M, Aprill CN, Tropp H, and McDonald B. Clinical predictors of screening lumbar
zygapophysial joint blocks: development of clinical prediction rules. Spine J 2006;6:370-379.
Leboeuf-Yde C, Klougart N, and Lauritzen T. How common is low back pain in the Nordic
population? Spine 2003;21:1518-25.
Leboeuf-Yde C, Lauritsen JM, and Lauritzen T. Why has the search for causes of low back pain
largely been nonconclusive? Spine. 1997;22:877-81.
Leboeuf-Yde C and Manniche C. Low back pain: Time to get off the treadmill (commentary).
J.Manipulative.Physiol.Ther. 2001;24:63-6.
Long A, Donelson R, and Fung T. Does it matter which exercise? A randomized control trial of
exercise for low back pain. Spine 2004;29:2593-602.
Maigne JY, Aivaliklis A, and Pfefer F. Results of sacroiliac joint double block and value of
sacroiliac pain provocation tests in 54 patients with low back pain. Spine. 1996;21:1889-92.
Manchikanti L, Pampati V, Fellows B, and Ghafoor Baha A. The inability of the clinical picture to
characterize pain from facet joints. Pain Physician 2001;3:158-66.
Manchikanti L, Pampati V, Fellows B, and Bakhit CE. The diagnostic validity and therapeutic value
of lumbar facet joint nerve blocks with or without adjuvant agents. Curr.Rev.Pain 2000;4:337-44.
Manchikanti L, Boswell MV, Singh V, Pampati V, Damron KS, and Beyer CD. Prevalence of facet
joint pain in chronic spinal pain of cervical, thoracic, and lumbar regions.
BMC.Musculoskelet.Disord. 2004;5:15.
Mens JM, Vleeming A, Snijders CJ et al. Reliability and validity of the active straight leg raise test
in posterior pelvic pain since pregnancy. Spine 2001;26:1167-71.
Myburgh C, Larsen AH, Hartvigsen J. A systematic, critical review of manual palpation for
identifying myofascial trigger points: evidence and clinical significance. Arch.Phys.Med Rehabil.
2008;89:1169-76.
Petersen T, Thorsen H, Manniche C, and Ekdahl C. Classification of Nonspecific Low Back Pain. A
review of the literature on classification systems relevant to physiotherapy. Phys.Ther.Rev.
1999;4:265-81.
juli 2015
S i d e | 40
Bilag 6
Petersen T. Diagnostic classification of non-specific low back pain. A new system integrating pathoanatomic and clinical categories. Physiotherapy Theory and Practice 2003;19:213-37.
Petersen T, Olsen S, Laslett M et al. Inter-tester reliability of a new diagnostic classification system
for patients with non-specific low back pain. Aust.J Physiother 2004;50:85-94.
Powell MC, Wilson M, Szypryt P, Symonds EM, and Worthington BS. Prevalence of lumbar disc
degeneration observed by magnetic resonance in symptomless women. Lancet 1986;2:1366-7.
Razmjou H, Kramer JF, and Yamada R. Intertester reliability of the McKenzie evaluation in
assessing patients with mechanical low-back pain. J.Orthop.Sports Phys.Ther. 2000;30:368-83.
Revel M, Listrat VM, Chevalier XJ et al. Facet joint block for low back pain: identifying predictors
of a good response. Arch.Phys.Med.Rehabil. 1992;73:824-8.
Revel M, Poiraudeau S, Auleley GR et al. Capacity of the clinical picture to characterize low back
pain relieved by facet joint anesthesia. Proposed criteria to identify patients with painful facet joints.
Spine 1998;23:1972-7.
Schwarzer AC, Aprill CN, and Bogduk N. The sacroiliac joint in chronic low back pain. Spine
1995;20:31-7.
Schwarzer AC, Aprill CN, Derby R, Fortin J, Kine G, and Bogduk N. Clinical features of patients
with pain stemming from the lumbar zygapophysial joints. Is the lumbar facet syndrome a clinical
entity? Spine 1994;19:1132-7.
Schwarzer AC, Aprill CN, Derby R, Fortin J, Kine G, and Bogduk N. The false-positive rate of
uncontrolled diagnostic blocks of the lumbar zygapophysial joints. Pain 1994;58:195-200.
Schwarzer AC, Aprill CN, Derby R, Fortin J, Kine G, and Bogduk N. The relative contributions of
the disc and zygapophyseal joint in chronic low back pain. Spine 1994;19:801-6.
Schwarzer AC, Aprill CN, Derby R, Fortin J, Kine G, and Bogduk N. The prevalence and clinical
features of internal disc disruption in patients with chronic low back pain. Spine 1995;20:1878-83.
Schwarzer AC, Derby R, Aprill CN, Fortin J, Kine G, and Bogduk N. Pain from the lumbar
zygapophysial joints: a test of two models. J.Spinal.Disord. 1994;7:331-6.
Schwarzer AC, Derby R, Aprill CN, Fortin J, Kine G, and Bogduk N. The value of the provocation
response in lumbar zygapophyseal joint injections. Clin.J.Pain 1994;10:309-13.
Slipman CW, Sterenfeld EB, Chou LH, Herzog R, and Vresilovic E. The predictive value of
provocative sacroiliac joint stress maneuvers in the diagnosis of sacroiliac joint syndrome. Arch Phys
Med Rehabil. 1998;79:288-92
Stuge B, Laerum E, Kirkesola G et al. The efficacy of a treatment program focusing on specific
stabilizing exercises for pelvic girdle pain after pregnancy: a randomized controlled trial. Spine
2004;29:351-9.
Van der Windt DAWM et al. Physical examination for lumbar radiculopathy due to disc herniation
in patients with low back pain. The Cochrane Library 2010, issue 2.
juli 2015
S i d e | 41
Bilag 6
Van der Wurff P, Buijs EJ, Groen GJ. A Multitest Regimen of Pain Provocation Tests as an Aid to
Reduce Unnecessary Minimally Invasive Sacroiliac Joint Procedures. Arch Phys Med Rehabil.
2006;87,1:10-14.
Vroomen PC, de Krom MC; Wilmink JT; Kester AD.; Knottnerus JA. Diagnostic value of history
and physical examination in patients suspected of lumbosacral nerve root compression. J Neurol
Neurosurg Psychiatry. 2002;72:630-634.
Waddell G, Somerville D, Henderson I, and Newton M. Objective clinical evaluation of physical
impairment in chronic low back pain. Spine 1992;17:617-28.
Wiesel SW, Tsourmas N, Feffer HL, Citrin CM, and Patronas N. A study of computer-assisted
tomography. I. The incidence of positive CAT scans in an asymptomatic group of patients. Spine
1984;9:549-51.
Young S and Aprill CN. Characteristics of a mechanical assessment for chronic lumbar facet joint
pain. J Man Manipul Ther 2000;8:78-84.
Young S, Aprill C, and Laslett M. Correlation of clinical examination characteristics with three
sources of chronic low back pain. Spine J. 2003;3:460-5.
juli 2015
S i d e | 42
Mekanisk Diagnostik og Terapi, McKenzie konceptet
Bilag 7
http://www.mckenzie.dk/Information/Hvad-er-MDT/
Mekanisk Diagnostik og Terapi (MDT) også kendt som McKenzie Konceptet er udviklet og
beskrevet af Robin McKenzie, som er fysioterapeut fra New Zealand. Konceptet har været under
kontinuerlig udvikling siden de indledende observationsstudier i 1950´erne. Konceptet er
sammenfattet og beskrevet i følgende bøger: "The lumbar spine" publiceret i 1981,"The Cervical
and Thoracic Spine" publiceret i 1990 og senest " The Human Extremities", publiceret i 2000.
Diagnostikken i MDT er baseret på specifikke diagnoser ud fra symptomrespons frem for
strukturspecifikke diagnoser. Dette i erkendelsen af, at det ikke med non-invasive teknikker er
muligt selektivt at teste de enkelte strukturer. Behandlingsmæssigt fokuseres der specifikt på at
forhindre recidiv. Patientaktiverende behandlingsstrategier er højt prioriteret. Patienten udstyres
med viden og forståelse for sammenhænge mellem symptomer og belastning og der udvikles
under testproceduren et individuelt øvelsesprogram med fokus på symptomrespons. I de tilfælde
hvor det skønnes nødvendigt, suppleres med manuelle teknikker i form af ledmobilisering og
manipulation.





Undersøgelsen
Centraliseringsfænomenet
De tre syndromer
o Derangement syndromet
o Dysfunktions syndromet
o Postural syndrom
Behandling af de tre syndromer
Udvalgt Litteratur
Undersøgelsen:
Subjektiv undersøgelse
Formålet med anamnesen er at opstille en diagnostisk hypotese. Den indeholder en beskrivelse af
patienten, identifikation af symptomerne (somatiske, somatisk refererede, radikulære,
radikulopatiske, psykosomatiske og atypiske), akut - kronisk problematik, biomekanisk analyse af
forværrende og forbedrende faktorer i dagligdagen og identifikation af kontraindikationer i form af
gule og røde flag.
Objektiv undersøgelse
Den objektive undersøgelse tester den diagnostiske hypotese. Det originale og unikke ved den
objektive undersøgelse er introduktionen af standardiserede repeterede testbevægelser eller
statiske stillingstests til end-range. Disse udføres i det sagittale, frontale eller horisontale plan i
både vægtbærende (siddende, stående) og ikke vægtbærende (liggende) stillinger. I
sammenhæng med testene monitoreres symptomerne m.h.t. symptom intensitet og lokalisation
før, under og efter test. Ca. 40 forskellige bevægelser eller bevægelseskombinationer kan indgå i
testen. Derudover indeholder den objektive undersøgelse en vurdering af tab af bevægelighed ,
en holdningsanalyse, en neurologisk undersøgelse samt differential diagnostiske test for andre led
(eks. hofteled eller SI-led) eller andre strukturer (eks. arterie vertebralis insufficiens). Efter
undersøgelsen klassificeres patienten. Uspecifikke columna problemer klassificeres som Postural
syndrom, Dysfunktions syndrom eller Derangement syndrom. Ikke-klassificerbare
columnaproblemer vil kræve yderligere test.
juli 2015
S i d e | 43
Bilag 7
Centraliseringsfænomenet:
Definition af Centralisering
Symptomer , der stammer fra ryggen og er refereret distalt til ekstremiteten, vil som resultat af
repeterede testbevægelser eller statiske stillingstests til yderstilling, forsvinde fra deres mest
perifere lokalisation og progredierende bevæge sig op mod ryggen. Idet centraliseringen foregår
kan der komme en signifikant øgning af den centrale smerte i ryggen. Fænomenet kan ofte
identificeres under den første undersøgelse og er en vigtig prognostisk og terapeutisk faktor.
Centraliseringsfænomenet ses kun ved Derangement syndromet.
De tre syndromer:
Derangement syndromet er ofte forbundet med konstante symptomer. Symptomerne kan være
lokale, men er ofte refererede eller radierende til ekstremiteten. Det er hos Derangement
syndromet man ser de akutte afværge holdninger . Repeterede testbevægelser eller statiske
stillingstests i en given retning vil kunne centralisere symptomerne og give en hurtig blivende
bedring i smerte niveau/-lokalisering og bevægelighed. Bevægelser eller statiske stillinger i den
modsatte retning vil periferisere symptomerne og medføre hurtigt tiltagende symptomer og nedsat
bevægelighed. Denne hurtige ændring i symptomlokalisering og intensitet, som kan ske inden for
minutter, er karakteristisk for derangement syndromet. Hypotesen bag derangement syndromet er,
at smerten opstår som følge af anatomisk brud eller fejlplacering i det intervertebrale ledkompleks.
Mekanisk kompression på discus i èn retning vil øge fejlplaceringen og kompression i modsatte
retning vil reducere fejlplaceringen, hvilket afspejles i patientens symptomatiske og mekaniske
respons (periferisering / centralisering)
Behandlingen af derangement syndromet er opdelt i 4 stadier:
1. Reduktions fasen:
Indledningsvis instrueres patienten i passive mobiliserende øvelser eller statiske stillinger i
den retning, som under undersøgelsen, centraliserede patientens symptomer. Almindeligvis
opnås hurtigt en blivende bedring i smerteniveau og bevægelighed samt en reduktion af
afværge holdninger som eksempelvis kyfose og scoliose .I mange tilfælde vil patienten selv
kunne reducere fejlplaceringen og dermed blive uafhængig af terapeut teknikker. I ca. 2030 % af tilfældene er det nødvendigt i en fase at supplere med øget mekanisk kraft i form af
terapeut overpres, ledmobilisering eller manipulation.
2. Bevare reduktion:
Patienten udfører regelmæssigt den øvelse som centraliserer symptomerne ( eks. hver
anden time). Indtil patientens tilstand er stabiliseret, er det ligeledes vigtigt, at han undgår
bevægelser eller stillinger der vil øge fejlplaceringen igen. Dette opnås gennem
holdningskorrektion og fokus på retningsbestemt ergonomi.
3. Genvinde fuld funktion:
Når patientens symptomer er centraliseret og forsvundet og tilstanden er stabil, skal
patienten genvinde fuld funktion i alle retninger igen. Behandlingsprincippet i denne fase er
som for Dysfunktions syndromet, dog med stor opmærksomhed på at symptomerne ikke
må periferisere.
4. Profylakse:
Gennem de ovenstående tre faser inddrages patienten i alle aspekter. Herved opnås en
forståelse for sammenhænge i problematikken og dermed mulighed for at forhindre recidiv.
juli 2015
S i d e | 44
Bilag 7
Dysfunktions syndromet er karakteriseret ved intermitterende symptomer og nedsat
bevægelighed i columna i en eller flere retninger. Smerten reproduceres straks, patienten er i
yderstilling og forsvinder, når han fjerner sig fra yderstilling. Den samme mekaniske kraft vil hver
gang reproducere den samme smerte. Der ses ingen hurtige blivende ændringer i smerteniveau
eller bevægelighed.
I dysfunktionen er bløddelsvæv indenfor eller omkring det involverede segment forkortet, har
reduceret elasticitet / extensibilitet eller indeholder kontrakt arvæv. Hovedårsagen til udvikling af
dysfunktion er fravær af adækvate bevægelser(specielt i forbindelse med opheling), hvorved der
opstår ændringer i bløddelsvævet. Smerten opstår med andre ord som følge af normalt stress i
yderstilling på forkortet væv.
Formålet med behandlingen er at remodellere de strukturer, der er årsag til nedsat bevægelighed i
ryggen og udløser smerte, når segmentet bringes i yderstilling. Dysfunktion er en langsom
reversibel patologisk tilstand. Behandlingen vil bestå af dynamiske passive bevægelser til
yderstilling af ryggen i den retning, som under undersøgelsen er nedsat og reproducerer smerten.
Effekten af "Continuous Passive Movement (CPM)" på collagen væv angives i litteraturen til at
remodellere og styrke vævet ved intermitterende mekanisk stress. For at opnå en effektiv
remodelleringsproces skal kraften i øvelsen være stor nok til at reproducere en spændingssmerte i
yderstilling. Øvelsen skal udføres ofte (eks. hver anden time) og behandlingen vil strække sig over
over en længere tidsperiode. Behandlingen suppleres sjældent med terapeut teknikker i form af
ledmobilisering og manipulation.
Postural syndrom er karakteriseret ved lokale intermitterende smerter, som kun opstår ved
statisk belastning i yderstilling over længere tid. Patienten har fuld og smertefri bevægelighed i alle
retninger. Smerten kan ikke reproduceres ved dynamiske testbevægelser men kun ved statiske
tests. Smerten opstår med andre ord som følge af abnormt statisk mekanisk stress på normalt
væv. Behandlingen er ofte af mere pædagogisk karakter og applikationen af specifikke manuelle
teknikker er aldrig indiceret.
Udgangspunktet for succes er patientens forståelse og indsigt i problemet. Selve behandlingen vil
ud over information bestå af holdningskorrektion og ergonomi med fokus på at undgå statiske
yderstillinger.
Behandling af de tre syndromer:
Opnåelse af succes med selvbehandlingsprincipperne er naturligvis afhængig af terapeutens evne
til at klassificere patienten korrekt. Postural -, Dysfunktions- og Derangement syndromet er tre
separate, unikke og helt forskellige patient grupper, som kræver hver sin type behandling (se
under beskrivelsen af de tre syndromer). Den type symptomrespons, som indledningsvist ledte
frem til klassificeringen, er også den type respons, der vil guide terapeuten i behandlingen m.h.t.
udgangsstilling, bevægeretning, kraft og dosering.
Adækvat symptomrespons for Dysfunktionssyndromet er en reproducering af symptomerne i
yderstilling, som forsvinder igen, når patienten vender tilbage til neutral stilling. Patienten vil over
uger få tiltagende bevægelighed og aftagende smerte i yderstilling.
Adækvat symptomrespons for Derangement syndromet er reducering af symptomintensitet,
centralisering af symptomer samt øget bevægelighed. Ændringerne opstår hurtigt, ofte inden for
minutter.
Adækvat symptomrespons for Postural syndrom er, når patienten kan indtage alle statiske
stillinger uden at der produceres smerte.
juli 2015
S i d e | 45
Bilag 7
Kraftprogression:
De individuelle uspecifikke mekaniske ryg problematikker vil kræve forskellige grader af mekanisk
kraft/påvirkning for at tilstandene normaliseres. Behandlingsretningen er fundet gennem
diagnostikken. Patientaktiverende behandlingsstrategier prioriteres. Dette sker i form af
mobiliserende øvelser og holdningskorrektion. Såfremt der ikke opnås en symptom- eller
mekanisk respons, som indikerer blivende positiv ændring i tilstanden (se behandling af de tre
syndromer) ændres kraften i behandlingsretningen indtil en hensigtsmæssig symptomatisk og
mekanisk respons opnås (se tabel 1)
Tabel 1.
Kraft progression
Intervention
Patientens egne øvelser
Uafhængig af terapeut/ aktiv
Patientens eget overpres på bevægelserne
Terapeut overpres på bevægelserne
Delvis afhængig af terapeut
Terapeut ledmobilisering
passiv
Afhængig af terapeut /
Terapeut manipulation
Der foreligger i dag en del videnskabelige undersøgelser på MDT, McKenzie konceptet m.h.t
reliabilitet, validitet, prognose og effekt. Der henvises til Med-line med søgeordene: Low back pain;
Centralization phenomenon; prognosis; outcome prediction; rehabilitation; reliability and validity.
Udvalgt litteratur:
Donelson,R, C Aprill, R Medcalf, W Grant, 1997, A prospective study of centralisation of lumbar
and referred pain. A predictor of symptomatic discs and anular competence: Spine, v. 22, p. 11151122.
Donelson,R, K Murphy, G Silva, 1990, Centralisation Phenomenon: Its usefulness in evaluating
and treating referred pain.: Spine, v. 15, p. 211-213.
Long,A, 1995, The Centralisation Phenomenon. Its usefulness as a predictor of outcome in
conservative treatment of chronic low back pain.: Spine, v. 20, p. 2513-2521.
Razmjou,H, J F Kramer, R Yamada, 2000, Intertester reliability of the McKenzie evaluation in
assessing patients with mechanicl low-back pain.: Journal of Orthopaedic and Sports Physical
Therapy, v. 30, p. 368-389.
Stankovic,R, O Johnell, 1995, Conservative Treatment of Acute Low-Back Pain. A 5-Year Followup Study of Two Methods of Treatment: Spine, v. 20, p. 469-472.
Werneke,M, D L Hart, D Cook, 1999, A describtive study of the Centralisation Phenomenon. A
Prospective Analysis: Spine, v. 24, p. 676-683.
juli 2015
S i d e | 46
Bilag 8
Kriterier for nedsat mobilitet
Vi ønsker ved indledende screening at subgruppere patienter med et primært symptomgivende
mobilitetsproblem, ved fund af enten positiv segmentær hypomobilitetstest eller
centralisering/retningspræference ved MDT tests. Disse patienter foreslås primært initialt behandlet med
manipulation eller mobiliserende øvelser.
Fund ved tests
Nedsat segmentær mobilitet: Hypomobil ved manuelle tests; PAIVM, PPIVM.
Nedsat generel mobilitet: Centralisering eller retningspræference.
Segmentær mobilitet
Positiv segmentær symptomgivende hypomobilitetstest indikerer et primært nedsat mobilitetsproblem og
ikke en primær kontroldysfunktion (kan være sekundær).
Generelt er der meget lav grad af reliabilitet for test af segmentær mobilitet. Fritz et al. har udviklet et
klassifikationssystem omfattende 4 kategorier (manipulation, stabilisation, specifikke øvelser, traktion)1.
Tests for segmentær mobilitet viser uacceptabel reliabilitet2;3;4, ikke desto mindre er der acceptabel
reliabilitet for de samlede kriterier og den samlede klassifikation2;5
Test for segmentær mobilitet (hyper- og hypomobilitet), som er valideret i.f.t. røntgen verificeret
vertebral segmentær instabilitet hos vedvarende LBP patienter, udført som PAIVM og PPIVM6, har vist en
lav grad af sensitivitet (0.16-0.45) og høj grad af specificitet (0,89-0,98), hvilket betyder at en positiv test
indebærer et mobilitetsproblem (mest udtalt hvad angår hypomobilitet), men at der er mange – med
mobilitetsproblemer – som vi ikke fanger. Testene er valideret i.f.t. effekt af behandling af Fritz et al., som
fandt 40 % større reduktion i funktionsbesvær ved behandling med high velocity manipulation i.f.t.
stabilitetstræning hos patienter med positiv test for hypomobilitet7 Ligeledes i to randomiserede studier,
som fandt henholdsvist 26 % og 65 % højere succesrate ved behandling med high velocity manipulation i.f.t.
stabilitetstræning eller low velocity mobilisation8,9 (Alle studier havde kun korttidsopfølgning).
Generel mobilitet
Inter-tester reliabilitet for centraliseringsfænomenet er fundet acceptabel (K=0.51-1.00)10 afhængig af
undersøgerens grad af træning.
Det følger logisk af mønsteret for kontroldysfunktion i O’Sullivans klassifikation, at en patient med
bevægeindskrænkning som responderer med centralisering eller blivende bedring af symptomerne ved
indledende MDT tests (i indskrænket bevægeretning), er et eksklusionskriterium på linje med positiv
segmentær hypomobilitetstest.
Centralisering er sammen med retningspræference valideret i.f.t. effekt af behandling i to randomiserede
studier, som fandt 25-28 % større reduktion i funktionsbesvær ved behandling med McKenzie metoden i.f.t.
generelle øvelser11,12 Centralisering alene er i begrænset omfang valideret i.f.t. effekt af behandling i to
randomiserede studier, som fandt 11-12 % bedre langtids-reduktion i funktionsbesvær ved behandling med
McKenzie metoden i.f.t. high velocity manipulation.13,14
I tilfælde af perifelering af symptomerne testes videre med henblik på valg af behandling.
juli 2015
S i d e | 47
Bilag 8
Referencer
1. Fritz JM, Cleland JA, Childs JD. Subgrouping patients with low back pain: evolution of a classification approach to
physical therapy. J Orthop Sports Phys Ther. 2007 Jun;37(6):290-302.
2. Hicks GE, Fritz JM, Delitto A et al. Interrater Reliability of Clinical Examination Measures for identification of
lumbar segmental instability, Arch Phys Med Rehabil. 2003; 84:1858-64.
3. Fritz JM, Piva SR, Childs JD. Accuracy of the clinical examination to predict radiographic instability of the lumbar
spine. Eur Spine, 2005: 14: 743-750.
4. Fritz et al. Factors Related to the Inability of Individuals With Low Back Pain to Improve With a Spinal
Manipulation. Phys Ther 2004;84:173-90
5. Fritz JM, George S. The use of a classification approach to identify subgroups of patients with acute low back
pain. Interrater reliability and short-term treatment outcomes. Spine 2000;25:106-14.
6. Abbott JH, McCane B, Herbison P et al. Lumbar segmental instability: a criterion-related validity study of manual
therapy assessment. BMC.Musculoskelet.Disord. 2005;6:56.
7. Fritz JM, Whitman JM, Childs JD. Lumbar spine segmental mobility assessment: an examination of validity for
determining intervention strategies in patients with low back pain. Arch Phys Med Rehabil. 2005 Sep;86(9):174552.
8. Childs JD, Fritz JM, Flynn TW, Irrgang JJ, Johnson KK, Majkowski GR et al. A clinical prediction rule to identify
patients with low back pain most likely to benefit from spinal manipulation: a validation study. Ann Intern Med.
2004;141:920-928.
9. Cleland JA, Fritz JM, Kulig K, Davenport TE, Eberhart S, Magel J, Childs JD. Comparison of the effectiveness of
three manual physical therapy techniques in a subgroup of patients with low back pain who satisfy a clinical
prediction rule: a randomized clinical trial. Spine (Phila Pa 1976). 2009 Dec 1;34(25):2720-9
10. Aina A, May S, Clare H. The centralization phenomenon of spinal symptoms--a systematic review. Man Ther.
2004;9:134-43.
11. Long A, Donelson R, Fung T. Does it matter which exercise? A randomized control trial of exercise for low back
pain. Spine. 2004;29:2593-602.
12. Browder DA, Childs JD, Cleland JA, Fritz JM. Effectiveness of an extension-oriented treatment approach in a
subgroup of subjects with low back pain: a randomized clinical trial. Phys Ther. 2007;87:1608-18.
13. Kilpikoski S, Alen M, Paatelma M, Simonen R, Heinonen A, Videman T. Outcome comparison among working
adults with centralizing low back pain: Secondary analysis of a randomized controlled trial with 1-year follow-up.
Advances in Physiotherapy. 2009;11:210-217.
14. Petersen T, Larsen K, Nordsteen J, Olsen S, Fournier G, Jacobsen S. The McKenzie method compared with
manipulation when used adjunctive to information and advice in low back pain patients presenting with
centralization or peripheralization. A randomized controlled trial. Spine (Phila Pa 1976 ). 2011;36(24):1999-2010.
juli 2015
S i d e | 48
Bilag 9
Neuro-Muskulær-Kontrol
Columna lumbalis
Undersøgelse - tests
HOLDNING
Fleksion Ekstension Ekstension Lateral shift
Passiv
Aktiv
SYMPTOMTEST A→B
Væsentlig lettelse af kendte smerter, ved korrektion (B),
under udførelse af sædvanlig smertefuld funktion (A).
AROM
Fleksion Ekstension Lateral shift
AFVIGENDE BEVÆGELSE
VED AROM
Ved test af ROM (F, E, LF) vurderes bevægekvaliteten.
ETBENSSTAND
Vurderes i.f.t. lateral komponent, rotation.
SIDDENDE
Vurdering af den siddende stilling:
a. normal b. slump c. opret
STS
At rejse sig fra siddende til stående og retur; den umiddelbare
bevægelse samt ved hold af neutralstilling.
SIDDENDE KNÆEKSTENSION
Test for kontrol af lumbal fleksion
FREMLIGGENDE KNÆFLEKSION
Test for kontrol af lumbal ekstension.
RYGIGGENDE KNÆUDFALD
Test for kontrol af lumbosakral rotation.
BEVÆGEMØNSTER
Fleksion
Ekstension
Passiv
Ekstension
Aktiv
Lateral
shift
Multidirektionel
KONKLUSION
______________________________________________________________________________
juli 2015
S i d e | 49
Bilag 9
Undersøgelse for NMK
BEVÆGEMØNSTER - HOLDNING
O´Sullivan et al. har i deres klassifikationssystem defineret 5 mønstre7,8 som bl.a. afspejler holdningstyper i stående;
fleksion, passiv ekstension (sway), aktiv ekstension, lateral shift (oftest kombineret med fleksion eller ekstension 7).
Det sidste mønster er beskrevet som multidirektionel, men kan ikke umiddelbart aflæses på holdning, da det er en
kombination af ovenstående mønstre.
Holdningstypen er én blandt mange andre faktorer, som er med til at fastlægge et samlet bevægemønster (retning af
dysfunktion).
Intertester-reliabilitet imellem trænede undersøgere for de individuelle mønstre, som indgår i O’Sullivans
klassifikationen, har vist acceptable Kappa-værdier (0.66-0.90)9, ligesom for den samlede klassifikation hos
selekterede lænderygpatienter (= ikke symptomgivende hypomobilt segment) med tegn på muskulær instabilitet og
negativ segmentær test for hypomobilitet (K=0.61-0.96).10
Der foreligger ikke evidens for at den stående stilling har betydning som enkeltstående test, og hvad angår statiske
stillinger omhandler de fleste studier den siddende stilling.
SYMPTOMTEST A → B
SYMPTOMGIVENDE BEVÆGELSE (A), SOM VED KORREKTION (B) GIVER VÆSENTLIG LETTELSE AF
KENDTE SYMPTOMER.
Symptomtest er oprindelig udført ved at korrektionen foregår ved hold af neutralstilling, som beskrevet af Sahrmann
et al. Vi ønsker at benytte testen i bredere forstand, således at også en korrektion kan være en normalisering af
eksempelvis en fleksionsbevægelse, hvor neutralstillingen ikke holdes, men symptomerne reduceres på baggrund af
afspænding af overaktiv muskulatur, så normal fleksion kan udføres.
Sahrmann, Van Dillen et al. har udviklet et klassifikationssystem som i.f.t. kategorier og inddeling minder om
O´Sullivan, og er en kombination af rotation, fleksion og ekstension. Brug af systemet er illustreret i casereports16,17,18.
Evidens for kriterierne for den samlede klassifikation er tvivlsom, men der er demonstreret en acceptabel grad af
reliabilitet for symptomresponsdelen af kriterierne for de enkelte kategorier 14,15.
2 deskriptive studier har vist simpel form for validitet, hvoraf det ene viste at 82 % af patienter med LBP af blandet
varighed rapporterede reduktion af symptomer umiddelbart efter instruktion i ændring af smerteprovokerende
bevægelser eller stillinger14,15.
Udvalgte symptomrespons-tests er tidligere benyttet på RGK for test af NMK. Testene består af primære
retningsspecifikke bevægelser/stillinger, som ved symptomer efterfølges af sekundære tests for at mindske symptomer
(enten ved hold af neutralstilling eller ved modificeret stilling).
Som eksempler på disse kan nævnes: Siddende fleksion, knæ4stående backrock, stående fleksion, opretning fra
fleksion, rygliggende hofteabduktion/lateral rotation, fremliggende knæfleksion, siddende knæekstension,
fremliggende med/uden pude under maven. Testen er positiv når symptomerne reduceres, og giver en
retningspræference for aktuelle dysfunktion16,17,18.
Vi ønsker at bruge symptomresponstest hvor patienten selv udvælger relevant funktion (klarlagt under anamnesen
og PSFS) og hvor en positiv test giver væsentlig lettelse af kendte smerter, efter korrektion af sædvanlig smertefuld
funktion. Behandleren kan udvælge relevant funktion, hvis patienten ikke kan beskrive dette.
Antallet af tests er valgfrit.
ACTIVE RANGE OF MOVEMENT (AROM)
Vurdering af det aktive bevægeudslag sammenholdt med segmentær mobilitet (og afvigende bevægelse ved ROM)
kan give relevant information om hvor vidt der er tale om et bevæge- eller et kontrol problem:


Bevægedysfunktion: Tab af aktiv og passiv bevægelighed i smerteretning.
Kontroldysfunktion: Oftest normal aktiv og passiv bevægelighed.
Symptomrespons under AROM er vigtig at notere. AROM vurderes i retningerne fleksion, ekstension, og lateral
fleksion.
juli 2015
S i d e | 50
Bilag 9
7,8,11,13
Vurderingen af bl.a. AROM baserer sig på kliniske observationer
, som er validerede i et enkelt studie, som hos
patienter med flektionsmønster fandt øget aktivitet i overfladiske Multifidus i.f.t. rygraske og øget posterior
bækkenrotation i.f.t. rygraske og patienter med aktiv ekstensionsmønster ved stående foroverbøjning.21 Hos patienter
med aktivt ekstensionsmønster fandtes øget aktivitet i overfladiske Multifidii i.f.t. patienter med flektionsmønster og
hold af lordosen i.f.t. rygraske og patienter med flektionsmønster ved stående foroverbøjning. 21
AFVIGENDE BEVÆGELSE VED AROM
Ved test af ROM (F, E, LF) vurderes bevægekvaliteten i.f.t.:


Slingrende/rykkende ukoordineret bevægelse
Catch, pludselig smertejag
Smerte kan forekomme i yderstilling, men oftest under bevægelse og undertiden tæt på neutralstilling lumbalt..
Ovenstående baserer sig primært på kliniske observationer, som ikke er validerede11. Dog er umiddelbar validitet
(face-validity) vist i en Delphi undersøgelse omfattende 122 kliniske eksperter13. Desuden fandt en observationel
undersøgelse en begrænset sammenhæng til effekt af stabilitetstræning (LR: 1.6).38
Som eksempler på afvigende bevægelser – udover den ovenstående beskrivelse – kan nævnes:





Shift under fleksion11,13
Hjælp med hænderne på lårene ved opretning fra fleksion (Gower´s sign)13
Fleksionsmønster: smertebue under fleksion og besvær ved opretning uden brug af hænder11
Ekstensionsmønster: Tendens til at holde lænden i lordose under fleksion, med et pludseligt tab af lordosen
midtvejs (undertiden med smertebue som følge). Opretning kan afsløre tendens til hyperlordosering før
tilbagevenden til stående. Tilbagevenden kan være associeret med smerte (evt med hjælp fra hænderne det
sidste stykke)11.
Lateralt mønster: Samme som ovenstående (kan være kombineret med både fleksion eller ekstension), blot
med lateral deviation11.
Fritz et al har udviklet et klassifikationssystem omfattende 4 kategorier (manipulation, stabilization, specific
exercises, traction), baseret på anamnestiske- og kliniske fund1.
Hvad angår kliniske prædiktorer for at skulle behandles med stabilitetsøvelser er én af prædiktorerne afvigende
bevægemønster ved fleksionstest, hvoraf der beskrives følgende 4 observationer29:
1. Instabilitets ”catch”: En pludselig ac- eller deceleration af trunkusbevægelse, eller en bevægelse udenfor det
sagittale plan (lateral fleksion, rotation).
2. Gower sign (som beskrevet ovenfor).
3. Ændret lumbosakral rytme: Ved opretning fra fleksion bøjer patienten sine knæ og bevæger sit bækken
fremad inden oprejst position.
4. Smertebue: Øgede symptomer opleves under fleksion, eller ved opretning, og sker på et bestemt sted i
bevægebanen, hverken før eller efter.
ETBENSSTAND
Etbensstand vurderes i.f.t. lateral komponent i kombination med fleksion eller ekstension. Shift vurderes af bækken
i.f.t. trunkus. Lateral shift af trunkus fremhæves ved stand på samme sides ben10 (ipsilateralt shift til samme side).
Etbensstand er én test ud af et samlet batteri af tests foreslået af O´Sullivan, og baserer sig på kliniske
observationer7,8,11,13. Et studie har undersøgt reliabilitet for de enkeltstående tests19, hvor etbensstand viste god
reliabilitet (kappa > 0.6), men studiet er foretaget på få patienter og kan ikke tillægges stor betydning.
En lateral komponent vil også kunne observeres ved AROM, STS og rygliggende knæudfald.
juli 2015
S i d e | 51
Bilag 9
SIDDENDE
O´Sullivan et al har i adskillige studier haft fokus på den siddende stilling, og set ændringer i denne hos LBP i.f.t.
rygraske.
Flexion Relaxation Phenomenon (FRP) er oprindelig undersøgt ved stående fleksion, hvor normal fleksion (til
yderstilling) viser en inhibitorisk muskelaktivitet i relevante rygmuskler. Således bør der ske en naturlig afslapning i
relevante rygmuskler mod fuld fleksion. Samme fænomen er undersøgt i siddende hos rygraske, hvor FRP ses i
overfladiske multifidus (OM) og obliquus internus (OI) ved slump siddende20.
Hos patienter med længevarende LBP og fleksionsmønster (FM) fandtes højere grad af fleksion i normal siddende og
ingen FRP (høj vedvarende muskelaktivitet) i.f.t. rygraske21,22. Hos patienter med aktivt ekstensionsmønster (AEM)
sås en højere grad af ekstension i siddende og ingen FRP i.f.t. rygraske21,22. Det manglende FRP giver sig bl.a. udtryk
ved øget lordose lumbalt i slump siddende22. Således også mindre bevægelighed ved sakral tilt og nedre lænd ved
bevægelse fra almindelig siddende til slump i LBP gruppen. Hos patienter med AEM fandtes øget anterior tilt og øget
vinkel i nedre lænd i slump siddende i.f.t. FM og rygraske. Desuden reduceret vinkel for posterion tilt i normal
siddende i.f.t. FM.
Den kliniske relevans af ovenstående, at analysere den siddende stilling, antydes af at det var muligt at klassificere
96 % af deltagerne (77) i henholdsvis rygraske, AEM og FM. Dette blev gjort primært ud fra stående stilling,
foroverbøjning og opretning, bagoverbøjning, almindelig siddende samt slump siddende21,22.
Lumbar spine reposition sense (stillingssans = evnen til at finde tilbage til en given udgangsstilling) er blevet
undersøgt i siddende. Hos rygraske har det bl.a. vist sig, at personer som har siddet i slump stilling i 5 minutter har
betydelig nedsat stillingssans (klinisk relevant) i tilbagevenden til udgangsstilling23. Dette påpeger relevansen af at
undgå længere tids siddende i slump, samt måske vigtigheden af korrektion af den siddende stilling.
Nedsat stillingssans er også vist på rygbesvær, hvor LBP gruppen i.f.t. rygraske havde signifikant nedsat
stillingssans på 0.6 cm. i tilbagevenden til neutralstilling i lænden, efter 5 sek placering i slump siddende24. Det er
svært at afgøre om forskellen har betydning klinisk, da der er temmelig stor udsving (2.4-5.5 grader) i rygraskes evne
til reposition.39
Hvor vidt nedsat stillingssans adskiller nedsat NMK fra generelt rygbesvær er ikke vist og det er ligeledes svært at
afgøre ved visuel inspektion i klinisk sammenhæng.
Derfor vælger vi at analysere den siddende stilling som angivet, men uden specifik test for stillingssans.
STS – Siddende til stående, og retur.
Patientens umiddelbare rejsning fra siddende til stående samt ved forsøg på hold af neutralstilling, forudgået af en
fremfældning.
Testen er en vurdering af hvor vidt patienten er i stand til at holde neutralstilling under bevægelse, og i hvilken
retning der i givet fald er nedsat kontrol (ekstension, fleksion, rotation).
Vurderingen af STS baserer sig på kliniske observationer7,8,10,11, som ikke er validerede.
O´Sullivan et al beskriver bl.a. følgende observationer10:
Fleksionsmønster: Ved test af STS ses tab af lav lumbal lordose (ses også typisk ved gang og squat) ofte associeret
med øget lordose i øvre lumbal/nedre thorakal region.
Fleksion/lateral shift mønster: Som ved fleksionsmønster samt en tendens til shift af trunkus med øget vægtbæring på
samme sides ben som shiftet er til.
Aktiv ekstensionsmønster: Ved alle funktionelle bevægelser, som bl.a. STS (og squat, foroverbøjning), er der en
tendens til segmental hyperlordosering ved symptomatiske segment.
I klinisk relation er dette samtidig en test hvor man kan vurdere de tidligere observerede tests i siddende og stående,
som er henholdsvis slut- og udgangsstilling ved STS testen.
Den modsatte bevægelse fra stående til siddende vurderes ligeledes.
juli 2015
S i d e | 52
Bilag 9
SIDDENDE KNÆEKSTENSION
FREMLIGGENDE KNÆFLEKSION
RYGLIGGENDE KNÆUDFALD
På RGK har ovenstående tests været en del af indholdet ved test af NMK; oprindeligt ved 11 primære-sekundære
symptomtests foreslået af Van Dillen et al15 og senere ved 6 tests foreslået af Enoch26 (inspireret fra Sahrmann/Van
Dillen og Kinetic Control).
Vi finder det relevant at reducere de oprindelige tests til de aktuelle 3, dels på baggrund af at de sandsynligvis er de
mest klinisk brugbare (set i lyset af reliabilitet og at der klinisk er tale om rene observationer), og at de skal bruges i
kombination med de øvrige foreslåede tests.
Disse 3 ovenstående tests er blevet brugt gennem mange år og i forskellige sammenhænge. Oprindeligt præsenteret af
S. Sahrmann25. Testene er blevet brugt af Kinetic Control (©) i deres kursusrækker og brugt i diverse studier udført af
undervisere fra samme sted.
Testene bruges i dag i Danmark i kurserne indenfor Dynamisk Stabilitet under Danske Fysioterapeuters regi.
De er blevet udviklet og revideret undervejs, således at testene (2 ud af 3) i dag adskiller sig fra originalen:



Siddende knæekstension udføres på begge ben samtidig (oprindelig et ben ad gangen) for at udelukke
rotationskomponent og fokusere på fleksion lumbalt.
Fremliggende knæfleksion udføres på begge ben samtidig (oprindelig et ben ad gangen) for at udelukke
rotationskomponent og fokusere på ekstension lumbalt.
Rygliggende knæudfald (Bent knee fall out) udføres som originalen med et ben ad gangen, da dette netop er
en test for rotationskontrol af lumbosakrale region.
F. Enoch udførte et studie i forbindelse med sin master i Rehab i 2004, hvor han undersøgte reliabiliteten bl.a. for
ovenstående tests26. Reliabiliteten viste acceptable værdier for alle test (over 80 % overensstemmelse) bortset fra
rygliggende knæudfald til højre side. Senere er testene afprøvet på en større gruppe (2010), hvor resultaterne ser mere
overbevisende ud, men de endelige resultater foreligger endnu ikke. I sidstnævnte studie er brugt laser som objektiv
måling for hvornår neutralstillingen tabes, hvilket skulle give et mere reliabelt resultat. Testene er udført bilateralt
samtidigt, for at undgå eller minimere involvering af rotationskomponent.
Som enkeltstående tests har Van Dillen et al27 og Luomajoki et al28 vist god reliabilitet af siddende knæekstension
(kappa henholdsvis 0.58 og 0.72) og fremliggende knæfleksion (kappa henholdsvis 0.76 og 0.47), dog udført
unilateralt. Testene kan adskille raske fra LBP og tendensen er at der især er positivt resultat ved kronisk LBP i.f.t.
akut og subakut LBP.
Reliabiliteten ved rygliggende knæudfald er indtil videre ikke overbevisende.
juli 2015
S i d e | 53
Bilag 9
Referencer
15. Fritz JM, Cleland JA, Childs JD. Subgrouping patients with low back pain: evolution of a classification approach to
physical therapy. J Orthop Sports Phys Ther. 2007 Jun;37(6):290-302.
16. Hicks GE, Fritz JM, Delitto A et al. Interrater Reliability of Clinical Examination Measures for identification of
lumbar segmental instability, Arch Phys Med Rehabil. 2003; 84:1858-64.
17. Fritz JM, Piva SR, Childs JD. Accuracy of the clinical examination to predict radiographic instability of the lumbar
spine. Eur Spine, 2005: 14: 743-750.
18. Fritz et al. Factors Related to the Inability of Individuals With Low Back Pain to Improve With a Spinal
Manipulation. Phys Ther 2004;84:173-90
19. Fritz JM, George S. The use of a classification approach to identify subgroups of patients with acute low back
pain. Interrater reliability and short-term treatment outcomes. Spine 2000;25:106-14.
20. Abbott JH, McCane B, Herbison P et al. Lumbar segmental instability: a criterion-related validity study of manual
therapy assessment. BMC.Musculoskelet.Disord. 2005;6:56.
21. Dankaerts W, O'Sullivan PB, Burnett AF, Straker LM. The use of a mechanism-based classification system to
evaluate and direct management of a patient with non-specific chronic low back pain and motor control
impairment: a case report. Man Ther. 2005 Nov;10(4):242-55.
22. O'Sullivan P. Diagnosis and classification of chronic low back pain disorders: maladaptive movement and motor
control impairments as underlying mechanism. Manual Therapy 10 (2005) 242–255.
23. Fersum Vibe, O'Sullivan PB, Kvåle A, Skouen JS. Inter-examiner reliability of a classification system for patients
with non-specific low back pain. PM R. 2009 Feb;1(2):117-26. Epub 2008 Dec 27.
24. Dankaerts W, O'Sullivan PB, Straker LM, Burnett AF, Skouen JS. The inter-examiner reliability of a classification
method for non-specific chronic low back pain patients with motor control impairment. Man Ther. 2005
Oct;14(5):555-61.
25. O'Sullivan PB. Lumbar segmental 'instability': clinical presentation and specific stabilizing exercise management.
Man Ther. 2000 Feb;5(1):2-12.
26. O'Sullivan P. Classification of lumbopelvic pain disorders--why is it essential for management? Man Ther
2006;11:169-70.
27. Cook C, Brismée JM, Sizer PS Jr. Subjective and objective descriptors of clinical lumbar spine instability: a Delphi
study. Man Ther. 2006 Feb;11(1):11-21. Epub 2005 Jul 5.
28. Van Dillen LR, Maluf KS, Sahrmann SA. Further examination of modifying patient-preferred movement and
alignment strategies in patients with low back pain during symptomatic tests. Man Ther. 2009 Feb;14(1):52-60.
29. Van Dillen LR, Sahrmann SA, Norton BJ, Caldwell CA, McDonnell MK, Bloom N. The effect of modifying patientpreferred spinal movement and alignment during symptom testing in patients with low back pain: a preliminary
report. Arch Phys Med Rehabil. 2003 Mar;84(3):313-22.
30. Harris-Hayes M, Van Dillen LR, Sahrmann SA. Classification, treatment and outcomes of a patient with lumbar
extension syndrome. Physiother Theory Pract. 2005 Jul-Sep;21(3):181-96.
31. Maluf KS, Sahrmann SA, Van Dillen LR. Use of a classification system to guide nonsurgical management of a
patient with chronic low back pain. Phys Ther. 2000 Nov;80(11):1097-111.
32. Van Dillen LR, Sahrmann SA, Wagner JM. Classification, intervention, and outcomes for a person with lumbar
rotation with flexion syndrome. Phys Ther. 2005 Apr;85(4):336-51.
33. Luomajoki H, Kool J, de Bruin ED, Airaksinen O. Reliability of movement control tests in the lumbar spine. BMC
Musculoskelet Disord. 2007 Sep 12;8:90.
34. O'Sullivan P, Dankaerts W, Burnett A, Chen D, Booth R, Carlsen C, Schultz A. Evaluation of the flexion relaxation
phenomenon of the trunk muscles in sitting. Spine 2006 Sep 1;31(19):E707-12.
35. Dankaerts, O´Sullivan. Discriminating Healthy Controls and Two Clinical Subgroups of Nonspecific Chronic Low Back Pain
Patients Using Trunk Muscle Activation and Lumbosacral Kinematics of Postures and Movements. Spine 2009.34;1610-18.
36. Dankaerts W, O'Sullivan P, Burnett A, Straker L. Altered patterns of superficial trunk muscle activation during
sitting in nonspecific chronic low back pain patients: importance of subclassification. Spine (Phila Pa 1976). 2006
Aug 1;31(17):2009-16.
37. Dolan KJ, Green A. Lumbar spine reposition sense: the effect of a 'slouched' posture. Man Ther. 2006
Aug;11(3):202-7.
38. O'Sullivan PB. Lumbar Repositioning Deficit in a Specific Low Back Pain Population. SPINE Volume 28, Number 10, pp
1074–1079, 2003.
39. Sahrmann S. Diagnosis and treatment of movement impairment syndromes, Mosby 2002.
40. Enoch F. Reliability and validity of diagnostic tests for neuromotor control of the lumbar spine, Syddansk
universitet 2004.
41. Van Dillen LR, Sahrmann SA, Norton BJ et al. Reliability of physical examination items used for classification of
patients with low back pain. Phys.Ther. 1998;78:979-88.
juli 2015
S i d e | 54
Bilag 99
Bilag
42. Luomajoki . Movement control tests of the low back; evaluation of the difference between patients with low back
pain and healthy controls. 2008.
43. Hebert JJ, Koppenhaver SL, Magel JS, Fritz JM. The relationship of transversus abdominis and lumbar multifidus
activation and prognostic factors for clinical success with a stabilization exercise program: a cross-sectional study.
Arch Phys Med Rehabil. 2010 Jan;91(1):78-85.
44. Fritz JM, Whitman JM, Childs JD. Lumbar spine segmental mobility assessment: an examination of validity for
determining intervention strategies in patients with low back pain. Arch Phys Med Rehabil. 2005 Sep;86(9):174552.
45. Childs JD, Fritz JM, Flynn TW, Irrgang JJ, Johnson KK, Majkowski GR et al. A clinical prediction rule to identify
patients with low back pain most likely to benefit from spinal manipulation: a validation study. Ann Intern Med.
2004;141:920-928.
46. Cleland JA, Fritz JM, Kulig K, Davenport TE, Eberhart S, Magel J, Childs JD. Comparison of the effectiveness of
three manual physical therapy techniques in a subgroup of patients with low back pain who satisfy a clinical
prediction rule: a randomized clinical trial. Spine (Phila Pa 1976). 2009 Dec 1;34(25):2720-9
47. Aina A, May S, Clare H. The centralization phenomenon of spinal symptoms--a systematic review. Man Ther.
2004;9:134-43.
48. Long A, Donelson R, Fung T. Does it matter which exercise? A randomized control trial of exercise for low back
pain. Spine. 2004;29:2593-602.
49. Browder DA, Childs JD, Cleland JA, Fritz JM. Effectiveness of an extension-oriented treatment approach in a
subgroup of subjects with low back pain: a randomized clinical trial. Phys Ther. 2007;87:1608-18.
50. Kilpikoski S, Alen M, Paatelma M, Simonen R, Heinonen A, Videman T. Outcome comparison among working
adults with centralizing low back pain: Secondary analysis of a randomized controlled trial with 1-year follow-up.
Advances in Physiotherapy. 2009;11:210-217.
51. Petersen T, Larsen K, Nordsteen J, Olsen S, Fournier G, Jacobsen S. The McKenzie method compared with
manipulation when used adjunctive to information and advice in low back pain patients presenting with
centralization or peripheralization. A randomized controlled trial. Spine (Phila Pa 1976 ). 2011;Publish Ahead of
Print.
52. Hicks GE, Fritz JM, Delitto A, McGill SM. Preliminary development of a clinical prediction rule for determining
which patients with low back pain will respond to a stabilization exercise program. Arch Phys Med Rehabil. 2005
Sep;86(9):1753-62.
53. Dolan KJ, Green A. Lumbar spine reposition sense: the effect of a 'slouched' posture. Man Ther. 2006
Aug;11(3):202-7.
juli 2015
Bilag 10
NAVN:
NMK - Analyse af bevægemønster
Symptomgivende
retning
FLEKSION
S i d e | 55
DATO:
EKSTENSION
ROTATION
ANAMNESE
Fleksion
HOLDNING
SYMPTOMTEST
A→B
Ekstension
passiv
Ekstension
aktiv
A1:
↑Sx
↓Sx
NE
A2:
↑Sx
↓Sx
NE
Fleksion
Ekstension
AKTIV ROM
Sx +
Sx -
Sx +
Sx -
Lateral shift
Lateralfleksion
hø Sx - ve Sx
hø Sx
ve Sx
+
+
Normal
Normal
Normal
AFVIGENDE ROM
hø:
Shift
Trendelenburg
ve:
Shift
Trendelenburg
Normal
ETBENSSTAND
Habituel stilling:
Normal
Slump
Overaktiv
SIDDENDE
Strategi fra flex ↔ ext (fuld slump til fuld oprettet):
Siddende ↔ stående
Normal
STS
Retning
SIDDENDE BILAT
KNÆEKST
FREMLIGGENDE
BILAT
KNÆFLEKSION
RYGLIGGENDE
KNÆUDFALD
RETNING
bevægemønster
fleksion
Benchmark
-10° knæekst
Rating: √√, √x,
xx
Holder neutral
Til benchmark/ROM
Til benchmark
Uden feedback
Norm.resp/ubesværet
Ekstension
Rotation
Fleksion
110°
knæfleksion
45° hofteabdudadrot
Symptomer
ingen

Holder neutral
Til benchmark/ROM
Til benchmark
Uden feedback
Ekstension
passiv
Ekstension
aktiv

ingen

Holder neutral
Til benchmark/ROM
Til benchmark
Uden feedback
uændret
uændret

ingen

uændret

Lateral shift
Multidir.
KONKLUSION
juli 2015
S i d e | 56
Bilag 11
Specifikke muskeltest (O´Sullivan)
Specifikke
muskeltest
Fleksion
Lateral shift/
Fleksion
Ekstension
(passiv)
Ekstension
(aktiv)
Multidirektionel
Bækkenbund
og dybe
abdominale
muskulatur
Global abdominal
kontraktion med
tendens til fleksion af
nedre lumbal col. og
posterior
bækkenrotation (tab af
LM ko-kontraktion)
Som fleksion + lateral
deviation
Asymmetrisk svaghed
Tendens til
Tendens til
hyperekstension af
nedre lumbal col.
Anterior
bækkenrotation
Global bracing
abdominalt
Hold af
vejrtrækning eller
apical vejrtrækning
Varierende
Svært ved kokontraktion af LM
med TrA ved
neutral lordose
Tendens til
hyperekstension af
nedre lumbal col.
med dominerende
ES +/- LM aktivitet
Svært ved kokontraktioner ved
neutral lordose
(ryg- og
sideliggende og
siddende)
fleksion af
thoracal og øvre
lumbal col.
Lumbal
Svært ved at
multifidus
(LM) med
aktivere LM
kokontraktion af Tendens til fleksion af
nedre lumbal col. og
dybe
posterior
abdominale
bækkenrotation
muskulatur i
neutral
lordose
Dominant øvre
abdominal aktivitet
Associeret hold af
vejrtrækning eller
apical vejrtrækning
Asymmetrisk aktivitet
Svært ved at aktivere
LM
LM på og over det
Svaghed på kontralateral instabile segment
side i.f.t. shift
(frem- og
sideliggende,
knæ4stå.,
siddende)
Gluteus
maximus
Bilateral svaghed
Unilateral svaghed
Bilateral svaghed
Svaghed i inderbane Bilateral svaghed
Svaghed i inderbane
Tendens til posterior
bækkenrotation og
fleksion af nedre
lumbal col.
Unilateral svaghed i
inderbane
Overdreven lateral
deviation og rotation på
samme side som shift
Svært ved at holde
øvre lumbale lordose
Over aktiv psoas
Tendens til
hyperekstension af
lumbal col. og
anterior
bækkenrotation
Lange ”korte
hoftefleksorer”
Lange ”korte
hoftefleksorer”
Lange ”korte
hoftefleksorer”
Korte hoftefleksorer Lange ”korte
hoftefleksorer”
(fremliggende)
Ilopsoas
(hofteflex i sidd.)
(anterior
bækkenrotation i
rygliggende og
siddende)
Længde af
hoftefleksorer
Varierende
(Thomas test)
juli 2015
S i d e | 57
Bilag 12
Test for styrke-/udholdenhed
TEST FOR UDHOLDENHED RYGEKSTENSORER
1. Kropsløft: Dynamisk udholdenhedstest for rygekstensorer.
Dynamisk løft fra maveliggende på en 30 graders trekantet pude (fra crista iliaca) med hofter og lægge
fikseret og arme foldet over brystet. Personen foretager overkropsløft til neutralstilling med kadance af
25 gentagelser pr. minut. Antal gentagelser tælles til personen ikke længere kan udføre testen.
Normalværdier er mellem 23 og 103, middelværdi 46 gentagelser (Moreland et al. 1997)
Klinik:
 PT bør som minimum kunne udføre 23 rep gående mod middelværdi på 46 rep.
Dette kan således være en vurdering af kapaciteten i rygmuskulaturen og give et klinisk tegn på om
træning af denne muskulatur er relevant.
 Hvis man benytter ovenstående test som effektmål, beskriver forfatterne at en ændring på ca 25 rep vil
være nødvendig for at være sikker på at der ikke er tale om usikkerhed på testmetoden.
Figur 1. Viser Test 1: Dynamisk udholdenhedstest
for rygekstensorer, udført fra 30° fleksion i hofte-ryg
til neutralstilling.
2. Benløft: Dynamisk udholdenhedstest for rygekstensorer.
Hvis ovenstående ikke kan udføres, kan man overveje at bruge benløft udover briks som alternativ.
Denne er ikke undersøgt i studier hvorfor normal- og middelværdier ikke kan gives. Benløft ud over
briks bruges som træningsøvelse ved holdtræning på RGK og er nemmere at udføre i den daglige
kliniske praksis (hvor man bl.a. undgår at skulle spænde patienten fast ved lægge og hofte). Det er
muligt at opnå flere repetitioner ved benløft, sammenlignet med kropsløft, hvorfor denne test primært
kan benyttes som før/efter registrering.
I et studie af Danneels (Danneels et al 2001) hvor man undersøgte hvilke øvelser som ville være mest
effektiv for at øge tværsnitsarealet (CSA) i lumbale multifidus, blev benløft brugt sammen med
kropsløft, hvor resultat i øvrigt viste at den statiske komponent med hold á 5 sek i disse 2 øvelser gav et
øget CSA.
juli 2015
S i d e | 58
Bilag 12
TEST FOR UDHOLDENHED ABDOMINAL MUSKULATUR
1. Partial curl-up: Dynamisk udholdenhedstest for abdominal muskulatur.
Dynamisk curl-up fra rygkrygliggende med arme langs siden. Tape placeres i afstand af 8 cm (hvis alder
> 40 år) eller 12 cm (hvis alder < 40 år) fra spidsen af tredje finger. Personen foretager curl-up til fingre
rører den relevante linie med kadance af 25 gentagelser pr. minut. Antal gentagelser tælles til personen
ikke længere kan udføre testen. Hvis maksimum er 75 gentagelser: Normalværdier er mellem 0 og 75,
middelværdi 31 gentagelser. (Moreland et al. 1997)
Klinik:
 Minimum kan ikke vurderes i denne test, men middelværdien er 31 rep.
 Hvad angår effektmål, beskriver forfatteren at en ændring på 22 rep er nødvendig, for at være sikker på
at der ikke er tale om usikkerhed på testmetoden.
Figur 2. Viser test 1: Dynamisk udholdenhedstest for
abdominal muskulatur udført ved curl-up indtil fingrene rører
den markerede tape.
2. Fuld curl-up: Dynamisk styrketest for abdominal muskulaturen.
Dynamisk curl-up fra rygliggende med strakte ben. PT foretager en enkelt curl-up – initieret ved cervikal
fleksion og hvor posterior bækkenrotation udføres ved rejsning fra liggende, og skal kunne holdes under
hele bevægelsen - hvor den samlede styrke af abdominal muskulaturen vurderes ud fra følgende (100 %
= normal styrke; som normale rygraske bør kunne udføre):
a) 60 % = der kan foretages en curl-up med armene langs siden.
b) 80 % = der kan foretages en curl-up med armene foran brystet.
c) 100 % = der kan foretages en curl-up med hænderne bag ørerne.
(Kendall 1983; S. Sahrmann 2002).
Figur 3. Dynamisk styrketest for abdominal
muskulatur, her udført med armene langs siden
svarende til 60 % af normal.
juli 2015
S i d e | 59
Bilag 12
3
Benløft: Dynamisk koordinationstest for abdominal muskulaturen med fokus på m.obliquus.
Dynamisk benløft fra rygkrogliggende. PT udfører initialt en let posterior bækkenrotation (som medfører
kontakt til underlaget) og skal forsøge at holde denne under test. Der udføres herefter et enkelt unilateralt
benløft indtil låret er vertikalt. Testen vurderes ud fra følgende:
a) GOD: PT holder den posteriore bækkenrotation og kan løfte benet ned og op i en flydende
bevægelse.
b) MIDDEL: PT holder den posteriore bækkenrotation, men benet løftes ned og op med besvær og i
ryk.
c) DÅRLIG: PT er ikke i stand til at holde den posteriore bækkenrotation.
(Comerford 1995-2002; S. Sahrmann 2002).
Figur 4. Dynamisk koordinationstest for abdominal
muskulatur, hvor der udføres kvalitets-vurdering
i.f.t. god, middel eller dårlig koordination.
Reference List
Biering Sorensen F. Physical measurements as risk indicators for low-back trouble over a one-year period.
Spine 1984;9:106-119.
Latimer J, Maher CG, Refshauge K, Colaco I. The reliability and validity of the Biering-Sorensen test in
asymptomatic subjects and subjects reporting current or previous nonspecific low back pain. Spine
1999;24:2085-2089.
Lygren H, Dragesund T, Joensen J, Ask T, Moe-Nilssen R. Test-retest reliability of the Progressive
Isoinertial Lifting Evaluation (PILE). Spine 2005;30:1070-1074.
Moreland J, Finch E, Stratford P, Balsor B, Gill C. Interrater reliability of six tests of trunk muscle function
and endurance. J Orthop Sports Phys Ther 1997;26:200-208.
Kendall and Kendall. Muscle testing and function, 1983
Sahrmann S. Diagnosis and treatment of movement impairment syndromes, 2002.
Comerford M. Kinetic Control – understanding movement and function, 1995-2002.
juli 2015
S i d e | 60
Bilag 13
Test for kardiovaskulær udholdenhed
KONDITION
Følgende 3 tests kan anbefales til måling af kondition, uden at måle maximal iltoptagelse. Steptesten er den
enkleste at udføre, mens de 2 næste udføres på cykel.
1. Den danske steptest.
2. Borg 15 konditest på cykel (RPE-test).
3. Åstrands cykeltest.
1. Den danske steptest
Den Nye Steptest er en enkel og hurtig konditionstest, der kun kræver en en bænk af en vis højde og et
(gratis) computerprogram til at styre steprytmen.
Beskrivelse:
Testen er en gradvist stigende arbejdstest, hvor der anvendes en 20-35 cm bænk til opstigninger med et
tempo der gives fra et computerprogram. Ved testens start er tempoet så langsomt at der skal trædes op på
bænken hvert 5. sekund. Tempoet øges gradvist og det gælder om at følge rytmen så længe som muligt.
Sluttiden omsættes et kondital.
Instruktion:
1. Indøv stepsekvensen som skal udføres ved højre-venstre kommandoerne (se billederne nederst eller
computeranimationen i programmet)
- Der skal trædes helt op til strakt ben (strakt knæ) hver gang - vigtigt!
- Hele foden skal sættes fladt ind på bænken.
- Man skal stå tæt på bænken og bevægelsen skal være lige op og ned uden fjedrene afsæt.
2. Start computerprogrammet og indtast kropsvægt og bænkhøjde.
3. Hvis der laves en ”fejl”, men man straks efter er i stand til at komme ind i rytmen igen fortsættes testen.
4. Typiske kommentarer undervejs vil være: ”Fang rytmen igen”, ”Op til strakt ben” og ”Hele foden ind”
5. Testen er slut når rytmen ikke længere kan følges (4 opstigninger i træk har været bagefter)
6. Sluttiden omsættes til et kondital
Såfremt der ikke opstår koordinationsproblemer, giver testen giver et rimeligt estimat af
kredsløbskapaciteten op til kondital på ca. 60 ml/kg/min, hvilket svarer til den maksimale testtid på 6
minutter på en 35 cm bænk.
juli 2015
S i d e | 61
Bilag 13
Guidelines for valg af stephøjde:
20 cm: Meget svage personer, evt. ældre med bevægeapparatsproblemer.
25 cm: Konditionssvage personer, evt. ældre, typiske ”Motion på recept”-patienter.
30 cm: Raske kvinder, børn
35 cm: Raske mænd, meget veltrænede kvinder
Testen kan downloades fra http://www.steptest.dk/
2. Borg 15 konditest på cykel.
Denne test går ud på at personen der skal testes kører på en gradvist højere belastning indtil vedkommende
vurderer arbejdet til at være "Anstrengende" (15 på Borg-skalaen). Udfra den belastning der blev nået anslås
konditallet.
Testen har den fordel at den ikke tager udgangspunkt i nogen aldersbestemt maxpuls
og og man kun skal arbejde på en intensitet op til ca. 65 %. Ulempen er at
testresultatet er afhængigt af personens egen (eller testlederens) subjektive opfattelse
af anstrengelse.
Testens gennemførelse:
1.
2.
3.
4.
5.
Kør 2 minutter på kondicyklen uden belastning.
Herefter øges belastningen med 15 watt hvert minut.
I slutningen af hvert minut skal personen pege på en vurdering på Borg-skalaen.
Når personen vurderer belastningen til at være 15 (= anstrengende) er testen slut.
Indtast watt, alder og vægt i nedenstående skema og tryk på beregn.
Indtast de målte værdier.
Belastning ved Borg 15:
120
watt
Alder:
40
År
Vægt
70
Kg
Maximal iltoptagelse
Kondital
l/min
ml/kg/min
Beregn
juli 2015
S i d e | 62
Bilag 13
Find beregningen på http://www.motiononline.dk/konditionstraening/testning/borg_15_konditest_paa_cykel_%28rpe-test%29/
Forbedring af testen:
Vi har fundet at validiteten af testen stiger markant, når man kobler en systematisk snakketest til vurderingen
af hvornår Borg 15 opnås. I slutningen af hvert minut skal personen der testes oplæse en tekst af ca. 10
sekunders varighed. Når denne oplæsning bliver hørbart forstyrret af den øgede respiration, så er Borg 15
nået.
Noter:
Testen kan kun anvendes op til belastninger på ca. 250 watt. Dvs. den bagved liggende formel duer IKKE til
veltrænede atleter
Borg-karakteren skal afgives i forhold til hvor anstrengende arbejdet opleves for benene.
Testen er valideret på 154 mænd i alderen 20-64 år. Den er desværre ikke valideret ift. kvinder.
"RPE" står for Rate of Perceived Exertion, som betyder "graden af oplevet anstrengelse".
1. Åstrands cykeltest.
Den klassiske Åstrand-test, der kun kræver at man arbejder på en enkelt submaximal belastning. Et-punkts
testen er meget populær og vi tilbyder derfor nu, at man gratis kan downloade
testen herfra.
Denne submaximale test har den fordel, at personen der skal testes ikke behøver at
anstrenge sig meget. Dertil er testen nem og hurtig at gennemføre. Testens
bestemmelse af den maximale iltoptagelse er behæftet med nogen usikkerhed (som
ved alle andre submaximale tests), men som et instrument til at måle ændringer i
konditionen over tid er den fremragende.
Du skal bruge en kondicykel der kan vise belastningen i watt. Dertil skal du kunne måle din puls mens du
cykler - helst med et pulsur.
Du skal køre på en af fire nedenstående belastninger: 50, 75, 100 eller 150 watt. Belastningen skal vælges
således, at din puls stabiliseres i området 110-150 slag/min efter ca. 5 minutters cykling. Belastningen må
ikke føles meget hård, men dog give anledning til at man bliver lettere til moderat forpustet.
Indtast værdierne i tilhørende skema og tryk på Beregn!
http://www.motion-online.dk/konditionstraening/testning/et-punkts_test_paa_cykel/
juli 2015
S i d e | 63
Bilag 14
Smerter
Klassifikation og definitioner
Klassifikation
NOCICEPTIV SMERTE
Vævssmerte som skyldes stimulering af nociceptorer i et intakt nervesystem.
 Mekanisk
 Kemisk inflammation
 Kemisk iskæmi
 Termisk
NEUROPATISK SMERTE
Smerte forårsaget af skade i nervesystemet.
 Perifer neuropatisk:
o Nerverodspåvirkning
o Neural sensibilisering: Mekanosensitivitet: Sensibilisering af
perifere nerver, som følge af neural inflammation og/eller
iskæmi i nerven, uden neurologiske udfald. Eventuelt følger efter
prolaps, stenose, osteofytter, spondylolistese, traume på nerven,
inaktivitet.
 Central neuropatisk
o Eksempelvis følger efter rygmarvsskade, apopleksi,
hjernetraume, dissemineret sklerose, transversel myelit.
CENTRAL SENSIBILISERING
Smerte forårsaget uden skade på nervesystemet, ved en sensibilisering af
centrale celler.
BLANDEDE SMERTER
Smerter som kan være forårsaget af ukendt oprindelse. Klinisk karakteriseret
af sensibilisering af det normale smertesignalerende system i nervesystemet,
og resultatet kan være en blanding af de beskrevne mekanismer ved
nociceptiv og neuropatisk smerte.
Kilde: Udarbejdet af RGK på baggrund af TS Jensen; ”Smerter, baggrund evidens behandling” (2013), IASP definitioner på
smerte, J. Nijs et al; ”Applying modern pain neuroscience in clinical practice: criteria for the classification of central
sensitization pain” (2014).
juli 2015
S i d e | 64
Bilag 14
Smerternes udbredning
Somatisk lokal
Smerte svarende til den lokale vævsskade
Somatisk refereret
Smerteimpulser fra strukturer der konvergerer mod samme spinale neuron i
CNS; opfattelse af smerte i en region uden patologi.
Muskuloskeletale strukturer (led, ledkapsel, ligamenter, disci, muskler)
Visceralt refereret
Smerteimpulser fra strukturer der konvergerer mod samme spinale neuron i
CNS; opfattelse af smerte i en region uden patologi.
Indre organer (f.eks. blindtarm, hjerte, nyrer m.m.)
Projiceret = Radikulær
Segmental distal smerte pga. nerverodspåvirkning.
Ekstrasegmentær =
Udbredte
Påvirkning af dura eller sympaticus, som bevirker symptomer over flere
segmentære niveauer; dobbeltsidige eller proksimalt/distalt for navlen,
handske eller strømpe udbredelse, båndfornemmelser.
Kilde: H. Christoffersen ”Fra smerte til SMARTE mål”, dias muskuloskeletal undervisning (2013).
Ovenstående definitioner og centrale begreber danner baggrund for den kliniske ræsonnering. Nedenfor
beskrives de enkelte smertetyper mere detaljeret.
Nociceptiv smerte
Nociceptiv smerte kan være enten lokal eller refereret (somatisk eller visceralt). Den nociceptive smerte
kan yderlige inddeles i mekanisk (tryk/træk), inflammation og iskæmi. Termisk er en anden form, men er
ikke hyppigt forekommende i forhold til LRB.
Nociceptiv mekanisk smerte er den mest almindeligt forekomne ved LRB [www.sundhed.dk].
Generelt er kendetegnet ved nociception, at smerten er proportional med vævspatologi/traume, og derved
også forventet helingstid, og lindrende/provokerende faktorer.
Nociceptiv mekanisk smerte er karakteriseret ved:
Anamnestisk:
 Klart mekanisk mønster
 Klart anatomisk mønster i.f.t. hvilken struktur som genererer smerte
 Smerten er i overensstemmelse med traumet
 Smerten er i eller passer med reference fra området
 Prognose følger vævsheling
 Responderer på NSAID/Paracetamol/analgetika
 Intermitterende smerter
 Kan være associeret med inflammatoriske tegn
Objektivt:
 Klart anatomisk/mekanisk mønster
 Smerten kan lokaliseres, genskabes ved palpation
 Fravær af unormale fund; f.eks. allodynia og sekundær hyperalgesi
 Muligt at forbedre ved hvile eller bevægelse
Således er der klar sammenhæng mellem patientens historie, skadens oprindelse, det forventede forløb,
objektive kliniske fund, med en klar reference til en eller flere anatomiske strukturer.
juli 2015
S i d e | 65
Bilag 14
Nociceptive smerter beskrives ofte som borende, murrende og er let lokaliserbare. De er ofte diffuse og
dybe med udstråling til andre områder, og kan ledsages af kvalme og opkastning [www.sundhed.dk].
Karakteristik
Mekanisk
Inflammation
Iskæmi
Tænd/sluk
Jagende, borende,
stikkende.
PDM og ERP.
Ofte retnings- og
belastningsrelateret
Konstante
Værst om natten
Dyb, bankende,
murrende
”Prik og stik”
Murrende,
brændende, stikkende,
træt, ofte værst sidst
på dagen
Nociceptiv refereret smerte kan opleves forskelligt, afhængig af om de er somatisk eller visceralt refereret.
Somatisk refereret
Visceralt refereret
Dyb, diffus, murrende, nivende,
borende
Voldsomme, ofte med betydelig
autonom respons; kvalme,
koldsved…
Lokalisation
Opleves i dermatom, myotom og
sklerotom indenfor samme
embryologiske segment
Opleves ofte over flere dermatomer
Døgnrytme
Varierende
Afhængig af stadie
Frekvens
Konstant/intermitterende
Cykliske, anfaldsvise, eksempelvis
måltidsrelaterede
Forbedrende/
forværrende
faktorer
Eksempel på
struktur
Følger den primære årsag/driver til
smerten
Karakteristik
Diskus, triggerpunkter i muskler
m.m.
Blindtarm, blære, hjerte, nyre m.m.
juli 2015
S i d e | 66
Bilag 14
Neuropatisk smerte
Neuropatisk smerte inddeles i perifer og central, hvor den perifere smerte kan skyldes enten rodpåvirkning
eller neural sensibilisering.
Central neuropatisk smerte kan medføre central sensibilisering, som således kan være til stede både med
og uden skade i nervesystemet. I klinisk sammenhæng har dette ingen betydning.
Som vist i skemaet over klassifikation af smerter, har vi valgt at central sensibilisering er en selvstændig
smertetype, uden nerveskade, hvorfor oversigten nedenfor, kun omhandler perifer neurogen smerte.
Rodpåvirkning
Karakteristik
Lokalisation
Døgnrytme
Segmental distal smerte (kan føles Skærende, borende, tandpineagtig,
dyb)
forfærdelige, rislende, jagende,
Ofte overfladisk (paræstesier),
brændende, sviende.
radikulær, evt. hypo- eller
”Prik og stik”.
hyperæstesi, nedsat kraft eller
lammelse.
Reflekspåvirkning
”Prik og stik”, brænden, svien,
lyn/jag, elektrisk
Langs hele eller dele af en nerves forløb
Beskrives præcis
??
Konstant/intermitterende, ”lever sit eget liv”
Frekvens
Forbedrende/
forværrende
faktorer
Eksempel på
struktur
Neural sensibilisering
Mekanosensitivitet
Holdningsmæssig kompensation for at undgå stræk på nerven lindrer.
Mekanisk stræk eller kompression af nerven forværrer.
N. Ischiadicus.
Diskusprolaps.
Typisk traume/beskadigelse af
nerve, med neurologiske udfald.
Alle perifere nerver.
Diabetes.
Skade i nerven uden neurologiske
udfald.
Neurodynamisk dysfunktionssyndrom, karpaltunnelsyndrom.
juli 2015
S i d e | 67
Bilag 14
Central sensibilisering
KRITERIER:
 Tegn på neuropatisk smerte er ikke til stede, hverken central eller perifer.
 Kriterie 1 er opfyldt, i kombination med enten kriterie 2 eller kriterie 3:
1. Smerte ude af proportion med skadens natur, omfang og patologi. Der er ikke tilstrækkelig
indikation på at skaden, patologien eller den objektive dysfunktion er i stand til at udløse et
nociceptivt input som kan relateres til patientens oplevede grad af smerte og funktionsbesvær.
2. Mindst ét af følgende mønstre er til stede:
 Bilateral spejlet smerte, et symmetrisk dobbeltsidigt smertemønster
 Varierende smerte i forhold til anatomisk område, udbredt til regioner udenfor den
formodede nociceptive smertekilde, eksempelvis hemilateral smerte, store områder med
ikke segmental distribution (som er neuroanatomisk ulogisk)
 Widespread pain, defineret som smerte på begge sider af kroppen og både over og under
bæltestedet
 Allodyni og/eller hyperalgesi udenfor det formodede primære segmentære niveau for
nociception. Undersøgelsen baseres på lettere børstetest eller kulde (allodyni), samt test
med nålestik eller tryk (hyperalgesi).
3. Hypersensitivitet af sanser uden relation til det muskuloskeletale system. Testes ved Central
Sensitization Inventory (Mayer 2012, Neblett 2013) og er positiv med en score på over 40.
Kommentarer
Det er ikke muligt, på baggrund af den eksisterende evidens, at opstille sikre kriterier for diagnosticering af
central sensibilisering. Studier har endnu ikke formået at nå frem til en ”golden standard”.
Ovenstående kriterier er baseret på Nijs et al 2014, som er i overensstemmelse med en del andre
eksperter (Woolf 2011 og 2014). På trods af at det endnu ikke er muligt at fremvise sikker diagnostisk
validitet af kriterierne, ser det ud til at der er face validitet og acceptabel begrebs validitet (Woolf 2011,
2014 og andre), som viser association mellem henholdsvis allodyni, hyperalgesi og fibromyalgi, WAD og
kronisk lænderygbesvær.
Central sensibilisering kan sameksistere med struktur-specifikke syndromer i den biopsykosociale
klassifikationsmodel, da det er forventeligt at der er en lokal smertegenerator og perifer sensibilisering
involveret.
For at kunne vælge den bedste behandlingsstrategi, er det afgørende at fastlægge den dominerende
smertetype ved hvert enkelt tilfælde af lænderygbesvær (Hansson 2014; Woolf 2014).
(1) Mayer TG, Neblett R, Cohen H, Howard KJ, Choi YH, Williams MJ, et al. The development and psychometric validation of the central
sensitization inventory. Pain Pract 2012 Apr;12(4):276-85.
(2) Neblett R, Cohen H, Choi Y, Hartzell MM, Williams M, Mayer TG, et al. The Central Sensitization Inventory (CSI): establishing clinically
significant values for identifying central sensitivity syndromes in an outpatient chronic pain sample. J Pain 2013 May;14(5):438-45.
(3) Woolf CJ. Central sensitization: Implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain 2011 Oct 18;152(3 suppl):S2-S15.
(4) Woolf CJ. What to call the amplification of nociceptive signals in the central nervous system that contribute to widespread pain? Pain 2014
Oct;155(10):1911-2.
(5) Hansson P. Translational aspects of central sensitization induced by primary afferent activity - What is it and what is it not? Pain
2014;155(10):1932-4.
(6) Haanpaa M, Treede RD. Diagnosis and Classification of Neuropatic pain. Pain - Clinical Updates 2010;XVIII(7).
(7) Nijs J. et al. Applying modern pain neuroscience in clinical practice: criteria for the classification of central sensitization pain. Pain Physician
2014; 17:447-457.
juli 2015
S i d e | 68
Bilag 14
Smerteanamnese - Symptomanamnese
Med fokus på hvilke spørgsmål som er relevante for den kliniske ræsonnering og bestemmelse af
smertetype.
 Symptomernes opståen: Akut (spontant, traume) eller progredierende (gradvist). Varighed. Tidligere
episoder samt effekt af eventuel behandling.
 Symptomudbredelse, inkl. indbyrdes relationer ved symptomer over flere regioner, gerne prioriteret.
Visuelt på et kropsskema (bodychart), indtegnet af behandler eller patient.
 Symptomernes karakter. Beskrivelse af aktuelle symptomer, hvordan smerterne føles.
 Diffus – præcis. Kan symptomerne beskrives præcist som en klar afgrænsning, føles det meget eksakt
eller er symptomerne diffuse, mere som et område, svært at afgrænse.
 Dyb – overfladisk. Fornemmes symptomerne overfladisk som om man næsten kan røre ved smerten
(under huden), eller føles det i dybden, indeni (knogle, ”inde i benet”)
 Smerteintensitet – smerteubehag: Intermitterende – konstant. Er symptomerne tænd/sluk, eller
føles de mere konstante. Det kan være relevant at skelne mellem smerteintensitet og smerteubehag.
Nogle patienter beskriver konstante symptomer, måske uden at have en reel konstant smerte, men
mere et konstant ubehag. Baseline i stående kan godt være 0/10, selvom patienten har beskrevet
konstante symptomer under anamnesen.
Smerteintensitet – og eventuelt smerteubehag – kan registreres ved NRS på en skala fra 0-10.
Forholdet mellem hvile og aktivitet er relevant.
 Døgnrytme. Døgnvariation. Forholdet mellem morgen, dag, aften og nat.
 Smerternes mekaniske betydning. Hvad betyder smerterne for ADL; om smerterne er så
kraftige/ubehagelige at den udløsende aktivitet afbrydes. Om lette belastninger, få repetitioner over kort
tid, medfører lang symptomvarighed, eventuelt forsinkede reaktioner.
Værre – Bedre.
Effekt af medicin.
 Smerternes mentale betydning. Hvad betyder smerterne for ens adfærd, følelsesmæssige reaktion,
eventuelt begrænsende social adfærd. STarT skemaet omhandler også det mere kognitive aspekt
(udover det fysiske aspekt); bekymring, fear avoidance, katastrofetænkning, depressive tanker.
Forventninger.
Familiære dispositioner i forhold til håndtering af smerter og sygdom, kan være relevant.
juli 2015
S i d e | 69
Bilag 14
Smertedefinitioner
Smerte
Ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse forbundet med aktuel eller
potentiel vævsskade eller beskrevet som sådan skade.
Nociceptiv smerte
Smerte som skyldes aktivering af nociceptorer i det perifere væv (akut
smerte).
Hypoalgesi
Nedsat eller ophævet følsomhed for nociceptive stimuli (ofte beskrevet som
dødhedsfornemmelse).
Paræstesi
Abnorm sensibilitet, spontan eller fremkaldt.
Dysæstesi
Ubehagelig, abnorm sensation, spontan eller fremkaldt.
Hyperæstesi
Overfølsomhed for stimulation af alle modaliteter.
Hyperalgesi
Øget smerte efter en nociceptiv stimulus. Fremkaldt smerterespons.
Allodyni
Smerte fremkaldt af ikke-nociceptiv stimulus (berøring, let tryk, varme eller
kulde).
Radikulære smerter
Nerverodssmerter som manifesterer sig ved udstråling til benet, projiceret
smerte.
Radikulopati
Neurologisk udfald af kraft, sensibilitet eller reflekser. +/- smerter.
Kilde: TS Jensen; ”Smerter, baggrund evidens behandling” (2013)
Smertefysiologiske definitioner
Nociceptiv stimulus
Aktiverer specifikke nociceptorer
Noxious stimulus
Vævsskadelig stimulus (som aktiverer nociceptorer)
Nociceptor
Receptor, der specifikt aktiveres af vævsskadelig (noxious) stimuli
Nociceptivt neuron
Et central eller perifer neuron, som kan transmittere noxious stimulation
Sensibilisering
Aktivering af en nerve efter input, som normalt ikke vil være kraftig nok til at
udløse respons, eller et øget respons af en nerve til et uændret input.
Perifer: Øget respons og sænkede aktiveringstærskler af nociceptorer.
Central: Øget respons og synaptisk aktivitet i nociceptive neuroner i CNS
Nociception
De neurale processer (perifert eller centralt), der følger aktivering af
nociceptorer efter et noxious stimulus. Nociception beskriver altså de
fysiologiske mekanismer efter vævsskadelige stimuli, mens smerte er den
subjektive oplevelse af nociception.
Kilde: TS Jensen; ”Smerter, baggrund evidens behandling” (2013)
juli 2015
S i d e | 70
Bilag 15
Vedvarende smerteproblem - checkskema
Afgrænsning af patientgruppen: Kriterierne for kendte syndromer er ikke opfyldt, eller patienten er
undersøgt, diagnosticeret og forsøgt behandlet for disse uden tilstrækkelig effekt. Der er ikke tegn på
alvorlig rygpatologi eller anden alvorlig patologisk tilstand. Ingen tegn på psykisk lidelse.
I. Patientens oplysninger:
Alle tre første punkter samt mindst et af de følgende 4 punkter skal være til stede.
 Symptomer, der vedvarer ud over normal og forventet vævshelingstid.
 Smertens karakter eller udbredelse er ude af proportion med patologi og kliniske fund.
 Stationært smertebillede.
 Anamnestiske tegn på neural sensibilisering.
 Dårlige erfaringer med tidligere behandling.
 Præget af ”fear-avoidance-beliefs”.
 Nedtrykthed, modløshed.
II. Objektiv undersøgelse
Mindst to af følgende fund kan være tegn på vedvarende smerteproblem:
- Non-organiske tegn
- Smerteprovokation ved enhver bevægeretning.
- Mindst eet klinisk tegn på neural sensibilisering
Vejledning til check-skema - Definitioner
I. Patientens oplysninger
Symptomer, der vedvarer ud over normal og forventet vævshelingstid
Vævshelingstid kan variere betydeligt afhængig af belastning og type af skade. Derfor bruges i praksis ofte
denne definition: Mere end 3 måneders varighed.
Smertens karakter er ude af proportion med patologi og kliniske fund
Smerten provokeres nemt, provokeres ved enhver aktivitet, overdramatiseres af patienten eller der er diffuse
ledsagesymptomer (f.eks. varme, kulde, skælven, kløen)
Smertens udbredelse er ude af proportion med patologi og kliniske fund
Smerten dækker flere regioner eller er dobbeltsidig.
Stationært smertebillede
Tilstanden er hverken i bedring (tegn på at patienten er på vej væk fra vedvarende smerteproblem) eller i
forværring (kan være tegn på patologisk tilstand).
Anamnestiske tegn på neural sensibilisering
Patienten svarer bekræftende på mindst to af følgende spørgsmål:
 Føles smerten ofte i huden som en mærkelig ubehagelig følelse? Kan den beskrives med ordene
prikkende, stikkende eller snurrende?
 Bevirker smerten at huden ser anderledes ud i forhold til normalt?
 Bevirker smerten at huden bliver mere følsom for berøring end normalt? Det kan være når du stryger
let henover huden eller når du bærer stramt tøj.
 Kommer smerten ofte i pludselige jag når du er i ro? Kan de beskrives som kommende i stød eller
som elektrisk fornemmelse?

juli 2015
S i d e | 71
Bilag 15

Føles smerten ofte som om hudens temperatur er ændret i forhold til normalt? Kan den beskrives
som varm og brændende?
Dårlige erfaringer med tidligere behandling
Kendetegn:
o Det er terapeutens rolle at få smerterne til at forsvinde.
o Svært ved selv at finde en måde at håndtere problemet på.
o Følelsen af at være blevet forkert eller uretfærdigt behandlet af ”systemet”
(behandler/arbejdsgiver/familie).
Afdækkende spørgsmål:
Hvad har du af tidl. erfaringer omkring behandling/træning/tiltag?
Hvad har andre givet dig af forklaringer omkring dit rygproblem?
Hvordan har din arbejdsplads/arbejdsgiver/familie reageret på/håndteret det, at du har ondt?
Hvad har du af forventninger til, at komme her på centret?
Præget af ”fear-avoidance-beliefs”.
Kendetegn:
o Overdrevent lange hvileperioder
o Drabelige beskrivelser af hvad man tror, er problemet.
o En stor frygt for smerten, der vurderes at fungere som skade-alarm.
o Dårlig føling med hvad man kan og ikke kan.
Hvilke tanker/forestillinger/billeder har du om hvad der er galt med din ryg?
Er der noget du ikke kan foretage dig i din hverdag på grund af smerter?
Hvordan skal du ha det for at kunne vende tilbage til arbejdet/aktiviteten?
Gør smerterne dig bange og hvad er det du frygter når det gør ondt?
Føler du at du i nogen grad kan kontrollere hvor megen smerte du har?
Hvis i tvivl, kan behandleren give patienten den danske version af FAB-spørgeskemaet (SFA) om smerter,
fysisk aktivitet og arbejde med hjem til udfyldelse og udregne patientens score (bilag 1).
Jo højere score des mere er pt. præget af fear-avoidance-belief.
Nedtrykthed, modløshed.
Kendetegn:
o Tilbagetrækning fra almindelige daglige gøremål.
o Tilbagetrækning fra relation til børn, ægtefælle venner, etc.
o Udmattethed grundet manglende nattesøvn.
o Frygt og stress grundet smerter.
o Opgivenhed/håbløshed/tristhed
Hvad tror du selv der skal til for at du får det bedre?
Hvad gør du i øjeblikket for at tackle dine rygsmerter?
Hvordan ser din hverdag ud, nu hvor du har smerter??
Hvad gør du dig af tanker i forhold til smerten?
Er dit humør blevet påvirket af at du har rygproblemer?
Hvilken slags behandling tror du ville være god for dig?
juli 2015
S i d e | 72
Bilag 15
II. Objektiv undersøgelse
Non-organiske tegn
Positiv
Negativ
Cervikal kompression
eller kropsrotation



Hudfoldetest eller
palpation af strukturer



Afledet Strakt
Benløft Test (Babinski)












Strømpeformet
sensibilitetsforstyrrelse
eller regional muskelsvækkelse
Overreaktion ved tests
Konklusion
Ikke
undersøgt
Abnormal Smerte Syndrom ( 3 positive af 5 )
Kliniske tegn på neural sensibilisering
Ved sammenligning med ikke-smertefuldt område er mindst én af følgende tests positive:
 Undersøg patientens svar på let strygning med vatpind henover et ikke-smertefuldt område og
derefter et smertefuldt område. Hvis patienten rapporterer normal følsomhed i ikke-smertefulde
område, men smerte eller ubehag (f.eks. prikken/stikken) i smertefulde område, er test for allodyni
positiv.
 Undersøg patientens svar på let stik med nål eller tandstik i ikke-smertefuldt område og derefter et
smertefuldt område. Hvis patienten rapporterer 1) at kunne mærke normal stikfornemmelse i ikkesmertefulde område, men øget i smertefulde område, eller 2) stigende intensitet i stik-fornemmelsen
ved ca. 20 gentagelser i smertefulde område, er test for nedsat smertetærskel (hyperalgesi) eller
summation (wind-up) positiv.
Litteratur:
Bennett M. The LANSS Pain Scale: the Leeds assessment of neuropathic symptoms and signs. Pain 2001;92:147-157.
Schafer A, Hall T, Briffa K. Classification of low back-related leg pain-A proposed patho-mechanism-based approach. Man Ther
2009;14:222-230.
Staehelin, Dahl, Arendt-Nielsen (red): Smerter - baggrund, evidens og behandling. FADLs Forlag 2010.
Schneider MJ, Brady DM, Perle SM. Commentary: differential diagnosis of fibromyalgia syndrome: proposal of a model and
algorithm for patients presenting with the primary symptom of chronic widespread pain. J Manipulative Physiol Ther
2006;29:493-501.
Fishbain DA, Cole B, Cutler RB, Lewis J, Rosomoff HL, Rosomoff RS. A structured evidence-based review on the meaning of
nonorganic physical signs: Waddell signs. Pain Med 2003;4:141-181.
Arendt-Nielsen. Personlig kommunikation 2011.
juli 2015
S i d e | 73
Bilag 16
STarT Spørgeskemaet
Patientens navn: _______________________________
Dato: _____________
Tænk tilbage på de seneste 2 uger og marker dit svar på følgende spørgsmål:
1
I løbet af de seneste 2 uger har mine rygsmerter bredt sig ned i mit/mine ben
2
Jeg har haft smerter i mine skuldre eller nakke i løbet af de seneste 2 uger
3
Jeg har kun gået korte afstande på grund af mine rygsmerter
4
I løbet af de seneste 2 uger har jeg klædt mig langsommere på end normalt på
grund af rygsmerter
5
Det er egentligt ikke sikkert for en person i min tilstand at være fysisk aktiv
6
Jeg har været bekymret meget af tiden
7
Jeg føler mine rygsmerter er forfærdelige og de bliver aldrig bedre
8
Generelt har jeg ikke nydt alle de ting, som jeg plejede at nyde
Nej
Ja
0
1
□
□
□
□
□
□
□
□
Uenig
Enig
0
1
□
□
□
□
□
□
□
□
9. Overordnet set, hvor generende har dine rygsmerter været de seneste 2 uger?
Slet ikke
Lidt
Middel
Meget
Extremt
□
□
□
□
□
0
0
0
1
1
Total score (alle 9): __________________
9):______________
Sub Score (spr. 5-
juli 2015
S i d e | 74
Bilag 16
The STarT Back Tool Scoring System
Total score
3 or less
4 or more
Sub score Q5-9
3 or less
Low risk
Medium risk
juli 2015
4 or more
High risk
S i d e | 75
Bilag 16
Områder indeholdt i gule flag som er risikofaktorer for dårlig prognose
Gule flag er psykosociale og samfundsøkonomiske betragtninger, der kan medføre, at et
lænderygproblem bliver vedvarende for en patient. Man kan fastslå hvorvidt risikoen for et
vedvarende forløb er større eller mindre.
Evidens ifølge forløbsprogram for Region Syd 2011
Hvis vi holder os til hard core evidens, er den dokumenteret, men beskeden, for følgende faktorer
(disse med stærkest evidens er markeret med kursiv):

Individuelle faktorer:
o Stærke smerter
o Stærkt nedsat aktivitetsniveau
o Mange smerteområder
o Bensmerter
o Alder
o Fysisk form
o Arvelighed
o Nedsat udholdenhed af rygmuskulatur
o Rygning (kirurgi)
o Dårligt helbred
o Lavt uddannelsesniveau
o Lav socialgruppe

Psykosociale faktorer:
o Bekymring
o Depression
o Angst for bevægelser
o Katastrofetænkning
o Dårlig kognitiv funktion
o Lav jobtilfredshed
o Stress

Arbejdsrelaterede faktorer:
o Dårligt arbejdsmiljø
o Mange belastende vrid
o Mange gentagne bevægelser
o Mange helkropsvibrationer
Baseret på:
Pincus et al (2002) A systematic review of psychological factors as predictors of chronicity/disability in prospective cohorts of
low back pain. Spine 27(5) E109-E120
Kent P, Keating J. Can we predict poor recovery from recent-onset nonspecific low back pain? A systematic review. Manual
Therapy 13 (2008) 12-28
juli 2015
S i d e | 76
Bilag 17
juli 2015
S i d e | 77
Bilag 17
Retningslinier for anvendelse af SFA
SFA er et selvrapporteringsspørgeskema med 16 udsagn. Udsagn 2,3,4 og 5 indgår i beregning af
scoren for fear-avoidance beliefs omkring fysisk aktivitet. Udsagn 6,7,9,10,11,12 og 15 indgår i
beregning af scoren for fear-avoidance beliefs omkring arbejde.
Praktisk brug:
 SFA bør kun udleveres til patienter, der er i arbejde eller inden for de sidste dage har været i
arbejde
 Erhvervsarbejde sidestilles med husligt arbejde
 SFA kan udleveres efter første konsultation hos behandler, hvis der ønskes en vurdering af
risikoen for udvikling af kronicitet
 Hvis der midt i et forløb opstår mistanke om fear-avoidance beliefs, kan SFA udleveres
 Hvis smerter ikke har relation til vævsskade
 SFA bør udfyldes selvstændigt af patienten og gerne i enerum
 Der bør afsættes minimum 10 minutter til at udfylde spørgeskemaet
 Behandler bør diskutere resultater fra SFA med patienten, hvorefter der sættes fælles mål for
den videre behandling
Patientinformation:
 Fysisk aktivitet forstås bredt, og kan altså være alle former fra bevægelse såsom rengøring,
gang, bevægelse på arbejdspladsen, det at komme ud af sengen, løb og sportsaktiviteter
 SFA bliver benyttet i forbindelse med et behandlingsforløb. Oplysninger bliver ikke
videregivet til hverken forsikringsselskaber eller offentlige myndigheder, såfremt andet ikke
er angivet
På baggrund af den foreliggende litteratur, er det ikke muligt at fastsætte generelle grænseværdier på
FABQ for høj og lav risiko for vedvarende funktionsbesvær og sygefravær. Jo højere scoring des
større risiko for langvarig besvær og sygefravær, men tolkningen af scorens betydning hos den enkelte
patient må ske ved at sammenholde den med øvrige fund ved klinisk undersøgelse.
juli 2015
S i d e | 78
Bilag 18
Kinesiofobi (bevægeangst)
Tampa skala
(Miller, Kori og Todd 1991)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Jeg er bange for, at jeg skader mig selv, hvis jeg
træner
Hvis jeg alligevel prøvede at træne ville min smerte
forøges
Min krop siger mig, at jeg fejler noget alvorligt
Mine smerter ville muligvis blive mindre, hvis jeg
trænede
Folk tager ikke min fysiske tilstand alvorligt nok
Mine nuværende fysiske problemer gør, at jeg
resten at mit liv vil have øget risiko for tilbagefald
Smerte betyder altid, at jeg har beskadiget min krop
Bare fordi, at noget forværrer min smerte betyder
det ikke, at det er farligt
Jeg er bange for, at jeg ved et uheld kan skade mig
selv
Den sikreste måde, hvorpå jeg kan undgå at mine
smerter bliver værre, er at passe på, at jeg ikke
laver nogen unødvendige bevægelser
Jeg ville ikke have så mange smerter, medmindre
jeg fejler noget alvorligt
Selvom jeg har mange smerter - vil jeg få det
bedre, hvis jeg var fysisk aktiv
Smerten afgør, hvornår jeg skal stoppe med at
træne, så jeg ikke kommer til at skade mig selv
Det er i virkeligheden ikke sikkert for mig, med de
fysiske problemer jeg har, at være fysisk aktiv
Jeg kan ikke gøre de samme ting som andre kan,
fordi at jeg risikerer at få det værre
Selvom noget giver mig mange flere smerter, tror
jeg ikke, at det er farligt
Ingen burde træne, hvis man har smerter
juli 2015
1
2
3
4
1
=
=
=
=
meget uenig
uenig
enig
meget enig
2
3
4
1
2
3
4
1
1
2
2
3
3
4
4
1
1
2
2
3
3
4
4
1
1
2
2
3
3
4
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
S i d e | 79
Bilag 18
Fortolkning af Tampa Skala for Kinesiophobia (TSK)
Dette spørgeskema anvendes til at danne sig et indtryk at patientens angst for bevægelse eller af
frygten for at få en ny skade hos kroniske smertepatienter.
Spørgeskemaet består af 17 spørgsmål som man scorer fra 1-4.
1: meget uenig
2: Uenig
3: enig
4: meget enig.
Når resultatet skal gøres op, skal spørgsmål 4,8,12 og 16 vendes om så 1=4 osv.
Den totale score kan således variere fra 17-68 point.
Scorer man højt på skalaen (TSK) indikerer det en høj grad af kinesiofobi.
Skillelinjen er sat ved 37 point:
Over 37 point indikerer høj grad af kinesiofobi
Under 37 point indikerer lav grad af kinesiofobi.
juli 2015
S i d e | 80
Bilag 19
Depression
ICD - 10
3 Hovedsymptomer



Nedsat stemningsleje
Tab af interesser og glæde
Nedsat energi, træthed og formindsket aktivitet
I alt 7 ledsagesymptomer







A. Nedsat koncentration og opmærksomhed
B. Nedsat selvværd og selvtillid
C. Skyldfølelse
D. Trist, pessimistisk syn på fremtiden
E. Suicidaltanker eller tanker om at skade sig selv
F. Søvnforstyrrelser
G. Appetitnedsættelse
Gradueres efter antallet af hovedsymptomer og ledsagesymptomer
-
Let eller mild depression: 2 hovedsymptomer, 2 ledsagesymptomer.
Moderat depression: 2 hovedsymptomer, 3 eller 4 ledsagesympt.
Svær depression: alle tre hovedsymptomer, mindst 4 ledsagesympt.
For at diagnosticere en depression skal symptomerne have været til stede i mindst 14 dage
juli 2015
S i d e | 81
Bilag 20
Den motivations-afdækkende samtale.
Afdækning af den nuværende situation
1. Hvordan påvirker dine rygproblemer din hverdag.
2. Er der aktiviteter du undlader at gøre grundet rygproblemet?
3. Er der noget du gør nu fordi du har dit rygproblem?
4. Hvad tænker du/forestiller du dig omkring dit rygproblem?
5. Hvad er du bekymret for- hvad kan du frygte i forbindelse med dit rygproblem?
Indeholder faktorer der giver indblik i:
 Nuværende adfærd i hverdagen, er det rationelt og fornuftigt.
 Forholder pt. sig rationel og tænker rationelt om rygproblemet/smerter.
Afdækning af den ønskede situation/tilstand
1. Hvad er det du ønsker at opnå?
2. Hvad skal du mærke i ryggen?
3. Hvad skal du tænke om dit rygproblem?
4. hvordan ved du om målet er nået og dit ønske er opfyldt.
5. hvordan vil din omgivelser kunne se at målet er nået?
6. Hvad kan du gøre for at komme i gang?
7. Hvad skal du selv gøre, hvad skal andre evt. gøre?
8. Er der nogle barrierer eller noget der kan forhindre dig i at nå dit mål?
9. Hvornår ønsker du at nå dit mål?
Indeholder faktorer der giver indblik i:
 Realistisk og rationel forventninger til forandring.
 Egen evne og vilje til forandring. (motivation)
 Aktiv medvirken til problemløsning samt indsigt i barrierer.
Grunden til at du ikke allerede er der, hvor du gerne vil være?
1. Hvad har forhindret dig?, din adfærd, tanker, omgivelser eller andet??
Hvad har du brug for at nå dine mål og overvinde forhindringerne?
Effekten af at nå dine mål?
1. Hvad vil du få ud af at nå dine mål?
2. Er der noget negativt ved at få dine mål opfyldt enten for dig eller andre?
juli 2015
S i d e | 82
Bilag 20
Konklusion på samtalen
Lav motivation





Ønske om bedring der udtrykker lav grad af egen indsats (ex. Den mirakuløse behandler)
Ringe grad af problemløsningsforslag (ved ikke hvad der skal til)
Diffuse ukonkrete svar på konkrete spørgsmål.
Sprogmønster der udtrykker håbløshed, modløshed og opgivenhed.
Ringe grad af realistisk overensstemmelse mellem tidsperspektiv og bedring.
Høj motivation




Ønske om bedring der udtrykker høj grad af aktiv egen indsats.
Høj grad af forslag til problemløsning.
Tydelige konkrete svar der viser refleksion.
Realistisk overensstemmelse mellem tidsperspektiv og realisme.
Mellem motivation

Høj grad af motivation på nogle punkter og lav grad på andre.
Funderinger:
Hvad er standarder for realistisk forventninger, realistisk tidsperspektiv, realistisk udgangspunkt?
Hvad vægter vi højest for at konkluderer at en pt. er motiveret?
Derfor måske bedre at bruge på en skala fra 1-10 hvor det er muligt?
juli 2015

Klassifikation af lænderygbesvær - Ryg

Transcription

Similar documents

Børneafdeling uden smerter!

Allergener oversigt Jensen`s Køkken

Struktureret`miljø og`fysisk`indretning

Det Kardiologiske Syndrom X - Hjertelig velkommen til kardio-x.dk